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2024年04月26日
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安帥副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 骨科 股骨頸骨折容易導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死，如何早期預(yù)測股骨投壞死塌陷，這對預(yù)防髖關(guān)節(jié)功能障礙是非常重要的，也是指導(dǎo)下一步治療的重要依據(jù)。（1）預(yù)測可能發(fā)生壞死塌陷的時間：通常至少半年攝片一次，動態(tài)觀察至少五年。（2）是否固定釘發(fā)生移動：如果股骨頸骨折術(shù)后固定釘發(fā)生移動，可以看作股骨頭將要塌陷的標(biāo)志。比如：緊貼釘子邊緣的松質(zhì)骨形成硬化線，在釘子發(fā)生移動時，硬化線離開釘緣。這個方法比明確的臨床上出現(xiàn)癥狀、X片股骨頭變平等判斷方法，能夠早1年發(fā)現(xiàn)塌陷可能。（3）股骨頭高度的改變：可以通過測量雙髖正位X光片。如果股骨頭相應(yīng)的高度和比值發(fā)生了改變，可以考慮股骨頭出現(xiàn)了壞死塌陷。2021年01月21日1463
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鄭龍坡主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 專家簡介：鄭龍坡，醫(yī)學(xué)博士、博士后，主任醫(yī)師、教授、國際AO講師團(tuán)講師、英國萊斯特大學(xué)（University of Leicester）榮譽(yù)博導(dǎo)?，F(xiàn)任上海市創(chuàng)傷急救中心主任、同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科創(chuàng)傷中心主任、骨科智能化微創(chuàng)診療中心主任。開展各類手術(shù)約8000余臺，擅長復(fù)雜骨盆及髖臼骨折的微創(chuàng)治療；復(fù)雜四肢骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、胸腰椎骨折、骨不連、骨壞死、骨缺損的微創(chuàng)治療；股骨頭無菌性壞死、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療；復(fù)雜髖、膝、肩、肘等人工關(guān)節(jié)置換與翻修；骨盆及四肢腫瘤的切除與功能重建、微創(chuàng)治療；腰腿痛、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)治療；退行性及運(yùn)動性關(guān)節(jié)損傷的微創(chuàng)治療等，在國內(nèi)較早開展了射頻消融技術(shù)微創(chuàng)治療骨與軟組織腫瘤的系列工作。老年髖部骨折常被人稱為“人生最后一次骨折”。為什么稱老年髖部骨折為“人生最后一次骨折”，因?yàn)槔夏耆嗽诠钦酆蠖嘤捎诟鞣N原因的并發(fā)癥去世。據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)生髖部骨折老人在一年內(nèi)死亡率超過20％。你可能會好奇，髖部骨折為什么死亡率這么高。這是因?yàn)轶y部骨折后的患者多必須長期臥床，連起身都比較困難，所以會很容易繼發(fā)呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染，同時還有深靜脈血栓和褥瘡等并發(fā)癥，這其中任何一個并發(fā)癥出現(xiàn)，都會危及病人的生命。所以早發(fā)現(xiàn)，早進(jìn)行手術(shù)治療就是在救命。老年髖部骨折包含股骨頸骨折，股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨轉(zhuǎn)子下骨折。其中股骨頸骨折最為多見。隨著人的壽命延長，其發(fā)病率日漸增高，尤其隨著人口老齡化，已成為嚴(yán)重的社會問題。因此盡早發(fā)現(xiàn)、及時就醫(yī)以及正確的術(shù)后護(hù)理對股骨頸骨折的愈合和保護(hù)患者的生命十分重要。為什么會發(fā)生股骨頸骨折股骨頸骨折與老年人骨質(zhì)疏松、青壯年的車禍或高處跌落等嚴(yán)重?fù)p傷有關(guān)。此外老年人易發(fā)生股骨頸骨折是因?yàn)槔先说捏y關(guān)節(jié)周圍肌肉群退變、反應(yīng)遲鈍，不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力。因此不需要多大的暴力，如平地滑倒、由床上跌下或下肢突然扭轉(zhuǎn)，甚至在無明顯外傷的情況下都可以發(fā)生骨折。居家如何判斷股骨頸骨折1. 髖部（大腿根部）疼痛酸脹、不敢站立和走路。叩擊大腿根部外側(cè)出現(xiàn)疼痛加重。2. 患肢屈髖屈膝及外旋。3. 患肢縮短。4. 患者受到輕微外傷或者外傷導(dǎo)致的髖部疼痛，一定要第一時間進(jìn)行就醫(yī)。股骨頸骨折確診需要做哪些檢查X線檢查: 初步判斷股骨頸骨折。CT檢查：檢查錯位不明顯的股骨頸骨折，指導(dǎo)手術(shù)治療。如何治療股骨頸骨折目前治療方法主要是手術(shù)治療，能耐受手術(shù)的患者都應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療。1.非手術(shù)治療1）適宜人群：身體合并較多基礎(chǔ)疾病，存在麻醉禁忌或手術(shù)禁忌的患者。2）主要治療方法：臥床牽引，”丁“字防旋鞋固定。3）優(yōu)點(diǎn)：避免手術(shù)，一定程度緩解疼痛。4）缺點(diǎn)：無法改變持續(xù)臥床的生活狀態(tài)，易發(fā)生骨不連，股骨頭壞死，下肢短縮，骨折再移位；持續(xù)臥床導(dǎo)致極易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡和血栓等并發(fā)癥從而大大增加患者的死亡率。2.閉合復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定1）適宜人群：中青年患者（<55歲），運(yùn)動功能要求較高的患者。2）主要治療方法：空心螺釘內(nèi)固定，動力髖螺釘。3）優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，保留自體股骨頭，減少臥床時間。4）缺點(diǎn)：骨折愈合時間較長，術(shù)后需禁止負(fù)重，可能會出現(xiàn)股骨頭壞死和內(nèi)固定松動導(dǎo)致翻修。對于老年患者，內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合，股骨頭壞死的風(fēng)險增大，長期臥床會帶來一系列并發(fā)癥，骨折不愈合通常需要二次手術(shù)行髖關(guān)節(jié)置換。所以通常選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。3.關(guān)節(jié)置換1）適宜人群：通常老年患者均采用髖關(guān)節(jié)置換。2）主要治療方法：半髖關(guān)節(jié)置換和全髖關(guān)節(jié)置換。3）優(yōu)點(diǎn)：較少出現(xiàn)骨不連和股骨頭壞死等并發(fā)癥，患者可早期負(fù)重（一般術(shù)后第二天），盡早進(jìn)行功能鍛煉，避免長期臥床，降低5年內(nèi)再手術(shù)機(jī)率和3年內(nèi)死亡率。4）缺點(diǎn)：手術(shù)切口相對較大。術(shù)后護(hù)理宜1、早期床上功能的訓(xùn)練：術(shù)后早期活動的目的是保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和肌肉的張力，防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。做法：術(shù)后指導(dǎo)患者做深呼吸運(yùn)動和下肢肌肉收縮活動及膝關(guān)節(jié)的主動/被動運(yùn)動。2、積極預(yù)防并發(fā)癥：應(yīng)積極預(yù)防褥瘡、肺炎、尿路感染、深靜脈血栓等發(fā)生。做法：定時翻身、按摩尾骶部促進(jìn)血液循環(huán)以預(yù)防褥瘡發(fā)生；輕叩后背，鼓勵患者有效咳嗽以預(yù)防肺部感染，多飲水多排尿、保持會陰部清潔以預(yù)防尿路感染；自行做下肢肌肉收縮活動及按摩下肢以預(yù)防深靜脈血栓形成。3、飲食飲食方面應(yīng)吃些能轉(zhuǎn)化為有機(jī)質(zhì)骨膠的食品。做法：高蛋白（瘦肉、魚、雞蛋、牛奶、豆類）、高纖維（新鮮蔬菜、水果）。忌1、忌盲目補(bǔ)鈣。骨折后是否需要補(bǔ)鈣取決于骨折的原因，若是骨質(zhì)疏松引起的骨折，應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)鈣。若是外傷、車禍等引起的非缺鈣性骨折則禁忌補(bǔ)鈣。（盲目補(bǔ)鈣可能引起血鈣增高，弊大于利。）2、忌過量食用骨頭湯。骨的愈合主要靠骨膜、骨髓的作用，而骨膜、骨髓只有在體內(nèi)骨膠原增加的情況下才能更好地發(fā)揮作用。骨頭湯是高脂肪高嘌呤，大量進(jìn)食可引起血脂升高、尿酸升高，弊大于利。2021年01月11日1337
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鄭龍坡主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 專家簡介：鄭龍坡，醫(yī)學(xué)博士、博士后，主任醫(yī)師、教授、國際AO講師團(tuán)講師、英國萊斯特大學(xué)（University of Leicester）榮譽(yù)博導(dǎo)?，F(xiàn)任上海市創(chuàng)傷急救中心主任、同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科創(chuàng)傷中心主任、骨科智能化微創(chuàng)診療中心主任。開展各類手術(shù)約8000余臺，擅長復(fù)雜骨盆及髖臼骨折的微創(chuàng)治療；復(fù)雜四肢骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、胸腰椎骨折、骨不連、骨壞死、骨缺損的微創(chuàng)治療；股骨頭無菌性壞死、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療；復(fù)雜髖、膝、肩、肘等人工關(guān)節(jié)置換與翻修；骨盆及四肢腫瘤的切除與功能重建、微創(chuàng)治療；腰腿痛、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)治療；退行性及運(yùn)動性關(guān)節(jié)損傷的微創(chuàng)治療等，在國內(nèi)較早開展了射頻消融技術(shù)微創(chuàng)治療骨與軟組織腫瘤的系列工作。股骨頸骨折老年髖部骨折常被人稱為“人生最后一次骨折”。為什么稱老年髖部骨折為“人生最后一次骨折”，因?yàn)槔夏耆嗽诠钦酆蠖嘤捎诟鞣N原因的并發(fā)癥去世。據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)生髖部骨折老人在一年內(nèi)死亡率超過20％。你可能會好奇，髖部骨折為什么死亡率這么高。這是因?yàn)轶y部骨折后的患者多必須長期臥床，連起身都比較困難，所以會很容易繼發(fā)呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染，同時還有深靜脈血栓和褥瘡等并發(fā)癥，這其中任何一個并發(fā)癥出現(xiàn)，都會危及病人的生命。所以早發(fā)現(xiàn)，早進(jìn)行手術(shù)治療就是在救命。老年髖部骨折包含股骨頸骨折，股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨轉(zhuǎn)子下骨折。其中股骨頸骨折最為多見。隨著人的壽命延長，其發(fā)病率日漸增高，尤其隨著人口老齡化，已成為嚴(yán)重的社會問題。因此盡早發(fā)現(xiàn)、及時就醫(yī)以及正確的術(shù)后護(hù)理對股骨頸骨折的愈合和保護(hù)患者的生命十分重要。為什么會發(fā)生股骨頸骨折股骨頸骨折與老年人骨質(zhì)疏松、青壯年的車禍或高處跌落等嚴(yán)重?fù)p傷有關(guān)。此外老年人易發(fā)生股骨頸骨折是因?yàn)槔先说捏y關(guān)節(jié)周圍肌肉群退變、反應(yīng)遲鈍，不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力。因此不需要多大的暴力，如平地滑倒、由床上跌下或下肢突然扭轉(zhuǎn)，甚至在無明顯外傷的情況下都可以發(fā)生骨折。居家如何判斷股骨頸骨折1. 髖部（大腿根部）疼痛酸脹、不敢站立和走路。叩擊大腿根部外側(cè)出現(xiàn)疼痛加重。2. 患肢屈髖屈膝及外旋。3. 患肢縮短。4. 患者受到輕微外傷或者外傷導(dǎo)致的髖部疼痛，一定要第一時間進(jìn)行就醫(yī)。如何確診X線檢查:初步判斷股骨頸骨折。CT檢查：檢查錯位不明顯的股骨頸骨折，指導(dǎo)手術(shù)治療。如何治療股骨頸骨折目前治療方法主要是手術(shù)治療，能耐受手術(shù)的患者都應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療。具體的手術(shù)方案應(yīng)考慮到患者的年齡，受傷前活動情況，骨骼質(zhì)量，合并疾病，預(yù)期壽命和患者依從性。1.非手術(shù)治療1）適宜人群：身體合并較多基礎(chǔ)疾病，存在麻醉禁忌或手術(shù)禁忌的患者。2）主要治療方法：臥床牽引，”丁“字防旋鞋固定。3）優(yōu)點(diǎn)：避免手術(shù)，一定程度緩解疼痛。4）缺點(diǎn)：無法改變持續(xù)臥床的生活狀態(tài)，易發(fā)生骨不連，股骨頭壞死，下肢短縮，骨折再移位；持續(xù)臥床導(dǎo)致極易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡和血栓等并發(fā)癥從而大大增加患者的死亡率。2.閉合復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定1）適宜人群：中青年患者（<55歲），運(yùn)動功能要求較高的患者。2）主要治療方法：空心螺釘內(nèi)固定，動力髖螺釘。3）優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，保留自體股骨頭，減少臥床時間。4）缺點(diǎn)：骨折愈合時間較長，術(shù)后需禁止負(fù)重，可能會出現(xiàn)股骨頭壞死和內(nèi)固定松動導(dǎo)致翻修。對于老年患者，內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合，股骨頭壞死的風(fēng)險增大，長期臥床會帶來一系列并發(fā)癥，骨折不愈合通常需要二次手術(shù)行髖關(guān)節(jié)置換。所以通常選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。3.關(guān)節(jié)置換1）適宜人群：通常老年患者均采用髖關(guān)節(jié)置換。2）主要治療方法：半髖關(guān)節(jié)置換和全髖關(guān)節(jié)置換。3）優(yōu)點(diǎn)：較少出現(xiàn)骨不連和股骨頭壞死等并發(fā)癥，患者可早期負(fù)重（一般術(shù)后第二天），盡早進(jìn)行功能鍛煉，避免長期臥床，降低5年內(nèi)再手術(shù)機(jī)率和3年內(nèi)死亡率。4）缺點(diǎn)：手術(shù)切口相對較大。病例分享髖關(guān)節(jié)置換年齡大于55歲的股骨頸骨折患者，多合并有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松和一定程度的慢性疾病，如采用內(nèi)固定術(shù)，常伴有骨折不愈合，股骨頭壞死的并發(fā)癥，同時長期臥床會帶來一系列的并發(fā)癥，同時內(nèi)固定術(shù)二次手術(shù)的概率多高于10％，給患者的身體健康，骨折恢復(fù)和財(cái)產(chǎn)造成損害，所以常推薦使用髖關(guān)節(jié)置換進(jìn)行治療。髖關(guān)節(jié)置換的患者多能在手術(shù)后第二天進(jìn)行下地活動，同時二次手術(shù)率低，極大地減少臥床時間和術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。上海市第十人民醫(yī)院鄭龍坡教授團(tuán)隊(duì)在使用髖關(guān)節(jié)置換治療高齡患者的髖部骨折方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，被治愈的高齡患者能在術(shù)后第二天通過輔助下地進(jìn)行活動，盡早的進(jìn)行功能鍛煉，早日達(dá)到生活自理的生活狀態(tài)。90歲老太太，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后第二天通過學(xué)步器輔助下地進(jìn)行行走和功能鍛煉。術(shù)后護(hù)理宜1、早期床上功能的訓(xùn)練：術(shù)后早期活動的目的是保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和肌肉的張力，防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。做法：術(shù)后指導(dǎo)患者做深呼吸運(yùn)動和下肢肌肉收縮活動及膝關(guān)節(jié)的主動/被動運(yùn)動。2、積極預(yù)防并發(fā)癥：應(yīng)積極預(yù)防褥瘡、肺炎、尿路感染、深靜脈血栓等發(fā)生。做法：定時翻身、按摩尾骶部促進(jìn)血液循環(huán)以預(yù)防褥瘡發(fā)生；輕叩后背，鼓勵患者有效咳嗽以預(yù)防肺部感染，多飲水多排尿、保持會陰部清潔以預(yù)防尿路感染；自行做下肢肌肉收縮活動及按摩下肢以預(yù)防深靜脈血栓形成。3、飲食飲食方面應(yīng)吃些能轉(zhuǎn)化為有機(jī)質(zhì)骨膠的食品。做法：高蛋白（瘦肉、魚、雞蛋、牛奶、豆類）、高纖維（新鮮蔬菜、水果）。忌1、忌盲目補(bǔ)鈣。骨折后是否需要補(bǔ)鈣取決于骨折的原因，若是骨質(zhì)疏松引起的骨折，應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)鈣。若是外傷、車禍等引起的非缺鈣性骨折則禁忌補(bǔ)鈣。（盲目補(bǔ)鈣可能引起血鈣增高，弊大于利。）2、忌過量食用骨頭湯。骨的愈合主要靠骨膜、骨髓的作用，而骨膜、骨髓只有在體內(nèi)骨膠原增加的情況下才能更好地發(fā)揮作用。骨頭湯是高脂肪高嘌呤，大量進(jìn)食可引起血脂升高、尿酸升高，弊大于利。2020年11月17日4235
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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 1 、什么是股骨頸骨折？老年人和青年人有何不同？股骨頸骨折是指股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折。老年人群和青年人群的股骨頸骨折在暴力機(jī)制、內(nèi)在原因、處理原則等方面都有很大的不同，所以有必要區(qū)分開來談?wù)摗Ｇ鄩涯甑墓趋缽?qiáng)壯，需要強(qiáng)大的外力才會發(fā)生骨折，其股骨頸骨折往往緣于車禍或高處跌落等高能量損傷，治療上注重的是復(fù)位內(nèi)固定，促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)自身股骨頭與髖關(guān)節(jié)的功能，減少后期繼發(fā)股骨頭壞死的可能性，不幸壞死時，還可以進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)來恢復(fù)功能。而老年人的骨骼強(qiáng)度已有下降，較小的外力就可能會引起骨折，股骨頸骨折通常由跌倒等低能量損傷所致，其本質(zhì)上是與內(nèi)在的骨質(zhì)疏松有關(guān)。另外，老年人通常合并有心臟病、高血壓、糖尿病等多種內(nèi)科疾病，難以耐受長期治療，因此，治療的核心是要盡快恢復(fù)其活動能力，減少多次手術(shù)的風(fēng)險，人工髖關(guān)節(jié)置換因其手術(shù)簡單、安全、短期恢復(fù)快、長期效果良好而成為首選的治療方案。另一方面，還要注重跌倒風(fēng)險教育與骨質(zhì)疏松長期治療的安排，以減少其再次跌倒與骨折的風(fēng)險。因此，青年人群與老年人群的股骨頸骨折有很大的不同，中國社會的老齡化程度日益嚴(yán)重，老年人股骨頸骨折已經(jīng)成為一個重大的醫(yī)療衛(wèi)生問題，所以我們今天重點(diǎn)來討論老年人群的股骨頸骨折，以后有機(jī)會再來討論青年人群的股骨頸骨折。2、老年人股骨頸骨折有什么癥狀特點(diǎn)？如何診斷股骨頸骨折？中老年人在不慎跌倒后感覺髖部疼痛，影響站立和走路，應(yīng)該要想到股骨頸骨折的可能，如果伴有明顯的肢體畸形、無法活動并有嚴(yán)重的疼痛時，一般不會被忽視。疼痛、畸形和功能障礙是所有骨折共有的三大征象，在股骨頸骨折時，則表現(xiàn)為以下這些特點(diǎn)：(1)疼痛：受傷髖部的疼痛是股骨頸骨折最為明顯的癥狀，移位的骨折當(dāng)然會伴有嚴(yán)重的疼痛，靜止時會有脹痛和跳動痛感，在移動患肢時則疼痛更為明顯地加重。無移位與輕微移位的骨折疼痛相對較輕，需要注意的是嵌插型的股骨頸骨折，可以僅有輕微疼痛甚至沒有疼痛，往往容易被忽視而造成漏診。(2)腫脹：往往并不明顯。髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)的骨折，因?yàn)橛嘘P(guān)節(jié)囊的限制，出血量并不多。囊外骨折出血量相對較多，但周圍有厚實(shí)的軟組織封套包裹，初期時外表也很難看到腫脹的跡象。(3)畸形：當(dāng)股骨頸骨折存在移位時，骨骼的力學(xué)方向發(fā)生偏斜，外觀上就會出現(xiàn)肢體畸形的形態(tài)，通常表現(xiàn)為傷肢的外旋與短縮畸形。(4)功能障礙：股骨頸骨折后，受傷的髖關(guān)節(jié)都會失去正常功能，不能活動，更不能站起與行走。但有很少一小部分骨質(zhì)量與體力相對較好、嵌插穩(wěn)定結(jié)實(shí)的嵌插型股骨頸骨折患者，可以不痛或僅有微痛，甚至仍然可以走路或騎自行車。股骨頸骨折的診斷，需要病史、體格檢查、影像學(xué)檢查三個方面的證據(jù)。病史方面，跌倒外傷史與髖部的疼痛和功能障礙，是重要的提示線索。體格檢查時，如果患肢已經(jīng)有短縮、外旋等畸形表現(xiàn)時，通常不再需要觸摸、搬動、叩擊等檢查的動作。如果畸形不明顯，可以按壓傷髖前方，了解有無壓痛，或者叩擊足底，了解有無間接叩擊痛。當(dāng)間接叩擊痛陰性時，可以輕輕旋轉(zhuǎn)患側(cè)下肢，旋轉(zhuǎn)痛是許多無癥狀的輕微嵌插型股骨頸骨折患者的唯一體征。影像學(xué)檢查首先采用X光攝片，片子上看到有骨折線時，就可以確立診斷、對骨折類型進(jìn)行分類，并制定治療方案。當(dāng)X光片上表現(xiàn)不清時，而臨床高度懷疑時，還可以進(jìn)一步行CT、和核磁共振檢查（MRI），以明確診斷，CT和MRI對骨折的檢測敏感性要遠(yuǎn)高于X光片，但若X光片可以明確診斷與分型時，通常就沒有必要做CT和MRI了。3、股骨頸骨折分幾種類型？對任何一種疾病進(jìn)行分類的目的，就是為了制定合適的治療方案，但是治療方案與手段會隨歷史發(fā)展出現(xiàn)進(jìn)步，當(dāng)治療策略發(fā)生變化的時候，就會催生出新的分型或分類的方法。在不同的歷史時期，股骨頸骨折分類方法同樣出現(xiàn)過多種思路，根據(jù)其分類的依據(jù)可以分為以下幾種：（1）根據(jù)骨折的解剖部位；（2）根據(jù)骨折線的方向；（3）根據(jù)骨折移位的程度。1）按解剖部位分型：股骨頸骨折可以分為頭下型、經(jīng)頸型和基底型。其中頭下型和經(jīng)頸型屬于關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，而基底型則屬于關(guān)節(jié)囊外骨折。由于股骨頭頸部的血供來源必須沿著軟組織的附著部進(jìn)入骨骼內(nèi)部，如果骨折部位完全位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，就意味著骨折近端的股骨頭頸部完全失去了來自遠(yuǎn)端的血液供應(yīng)，僅剩余近端的股骨頭韌帶內(nèi)的小凹動脈供應(yīng)很少的血供，因此，骨折線越靠近股骨頭，則后期股骨頭壞死的可能性就越大。按照解剖部位分型的方法可以提供一定程度的股骨頭壞死可能性的判斷，但由于股骨頭壞死的影響因素很多，因此該分型方法目前已很少應(yīng)用。2）按骨折線方向分型（Pauwels分型）：由Pauwels于1928年提出，根據(jù)股骨頸骨折線的方向與水平面的夾角將股骨頸骨折分為3型：I型骨折線相對水平，穩(wěn)定性較高，骨折不愈合發(fā)生率較低；Ⅱ型骨折線有中等程度的傾斜；Ⅲ型骨折線較為垂直，力學(xué)上很不穩(wěn)定。Pauwels認(rèn)為，夾角越大，則骨折線越垂直，骨折端受到剪切應(yīng)力越大，骨折越不穩(wěn)定，不愈合率隨之增加，內(nèi)固定的失敗率也會隨之增加。Pauwels的這一思想后來被骨折內(nèi)固定學(xué)會吸收，至今仍對內(nèi)固定手術(shù)有很大的指導(dǎo)意義。3）按骨折移位程度分型（Garden分型）：Garden根據(jù)骨折移位程度，將股骨頸骨折分為4型。Ⅰ型為不完全的嵌插型骨折，股骨頸外側(cè)方的骨質(zhì)斷裂后相互嵌插，但內(nèi)下方的骨質(zhì)仍保持完整；Ⅱ型為完全骨折，但無移位；Ⅲ型為完全骨折，部分移位，該型骨折X線片上可以看到骨折遠(yuǎn)端上移、外旋，股骨頭常后傾，骨折端尚有部分接觸；Ⅳ型為完全骨折，完全移位。該型骨折X線片上表現(xiàn)為骨折端完全無接觸，而股骨頭與髖臼相對關(guān)系正常。Garden分型中自Ⅰ型至Ⅳ型，股骨頸骨折嚴(yán)重程度遞增，而不愈合率與股骨頭缺血壞死率也隨之增加。Garden分型是目前臨床最常用的股骨頸骨折分型方法，通常會將之與病人的年齡相結(jié)合來指導(dǎo)手術(shù)方案。4、為什么股骨頸骨折后易發(fā)生股骨頭缺血壞死？股骨頸骨折后容易發(fā)生股骨頭缺血壞死的原因在于以下幾個方面：（1）股骨頭頸部特有的血液供應(yīng)模式：股骨頭近端約5/1區(qū)域的血供來自股骨頭韌帶內(nèi)的小凹動脈，這一動脈在股骨頸骨折時通常不會受損，但其供應(yīng)區(qū)域太小；股骨頭大部分區(qū)域的血供來自于從股骨頸基底部關(guān)節(jié)囊附著部進(jìn)入的血管分支，這些分支在股骨頸的松質(zhì)骨內(nèi)向近端進(jìn)入股骨頭，但當(dāng)股骨頸骨折時，所有這些血管都會受損折斷，囊內(nèi)骨折時尤其嚴(yán)重。（2）股骨頸骨折后關(guān)節(jié)內(nèi)出血，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增加，當(dāng)壓力大于小凹動脈的壓力時，該動脈的血供也隨之終斷，其他剩余未受損動脈亦如此，從而加重了缺血程度；關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力升高后，還阻礙了靜脈血的回流，引起骨髓腔內(nèi)壓升高，同樣會加重缺血程度。（3）骨細(xì)胞的代謝非常緩慢，血供受損并不會導(dǎo)致骨細(xì)胞馬上壞死，因此在內(nèi)固定后的數(shù)月內(nèi)可以看到骨折處“正?！钡赜狭?，但是骨折愈合并不表示血管的再通，股骨頭就會處于長期缺血的狀態(tài)，慢慢就會壞死。（4）股骨頸骨折后股骨頭壞死的發(fā)生率雖然相當(dāng)高，但畢竟還有很大部分的股骨頭并未壞死，那么，是什么在起決定作用呢？很可惜，人體的結(jié)構(gòu)與機(jī)制太過復(fù)雜，我們目前對這一問題仍然只是一知半解，還有太多的“不知道”。2020年06月08日4239
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雪原主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 骨科 股骨頸沒有骨膜，股骨頸沒有感覺神經(jīng)分布，骨折移位較輕的股骨頸骨折甚至不會引起疼痛。外傷后，如果感覺髖關(guān)節(jié)有些不舒服，就應(yīng)該拍x線片或者CT，除外股骨頸骨折。股骨頭移位較嚴(yán)重，髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊受到刺激或者損傷，會產(chǎn)生痛感。因?yàn)闆]有骨膜、沒有感覺神經(jīng)，股骨頭血運(yùn)較差。股骨頸骨折后不僅骨折不愈合率較高，而且容易發(fā)生股骨頭壞死。一旦發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折，應(yīng)當(dāng)聽骨科醫(yī)生的建議是否需要手術(shù)治療。2020年03月27日2069
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馮明利主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 骨科 股骨頸骨折常發(fā)生于老年人，隨著人的壽命延長，其發(fā)病率日漸增高，尤其隨著人口老齡化，已成為嚴(yán)重的社會問題。股骨頸骨折移位不嚴(yán)重的或患者相對年輕，大多采用閉合復(fù)位內(nèi)固定。內(nèi)固定術(shù)后注意事項(xiàng)包括：1、臥床期的主要訓(xùn)練內(nèi)容包括 A）患側(cè)下肢肌肉的等長收縮；B）患側(cè)下肢即關(guān)節(jié)的主被動運(yùn)動；C）正常肢體的功能活動；2、術(shù)后3月內(nèi)不宜完全負(fù)重，根據(jù)復(fù)位及固定情況決定是否負(fù)重及負(fù)重程度，以免發(fā)生內(nèi)固定失效。3、骨折部位：股骨頸骨折越靠近股骨頭，發(fā)生不愈合和股骨頭壞死的機(jī)率越高；4、年齡：中老年患者的股骨頸骨折易發(fā)生不愈合，而青壯年股骨頸骨折易發(fā)生股骨頭壞死；5、術(shù)后3個月的負(fù)重：因?yàn)楣晒穷i骨折容易并發(fā)股骨頭壞死，所以負(fù)重訓(xùn)練的開始時間與強(qiáng)度需要主管醫(yī)生根據(jù)骨痂生長情況而決定，不宜過早負(fù)重；股骨頸骨折單純從骨折愈合的角度講12周以后基本上就可以負(fù)重，但因?yàn)楣晒穷^壞死發(fā)生較晚，減少負(fù)重應(yīng)一直堅(jiān)持到1~1.5年，過早棄拐活動是導(dǎo)致股骨頭壞死的普遍原因；6、勤復(fù)查X線片，即使骨折愈合，也要追蹤3~5年。研究表明約85%的股骨頭壞死發(fā)生在骨折后3年內(nèi)，98%發(fā)生在5年以內(nèi)。對于股骨頸骨折的治療和療效的評價，不能僅僅觀察到骨折愈合，而應(yīng)隨診至傷后5年。如發(fā)股骨頭高度遞減和硬化透明帶等現(xiàn)象，表明股骨頭已有壞死先兆，應(yīng)積極采取措施，防止其進(jìn)一步發(fā)展。2019年07月15日6277
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