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李寧主治醫(yī)師 湘雅常德醫(yī)院 骨科 一、為什么叫“人生最后一次骨折“？股骨頸骨折被稱為老年人“人生最后一次骨折“，并非危言聳聽。數(shù)據(jù)顯示：65歲以上患者保守治療1年內(nèi)死亡率高達50%，而及時手術(shù)可將生存率提升至80%以上。這個特殊部位就像房屋的承重墻，一旦斷裂將直接喪失站立能力。二、手術(shù)治療的黃金法則1.72小時黃金窗口期：就像新鮮雞蛋裂縫更好修補，早期手術(shù)（傷后24-72小時）能最大限度保留股骨頭血供，術(shù)后即可坐起，顯著降低并發(fā)癥風險。2.個體化治療方案：-骨折內(nèi)固定術(shù)（小于60歲適用）：類似用鋼筋加固墻體，適合骨質(zhì)較好患者-關(guān)節(jié)置換術(shù)（60歲以上首選）：如同更換損壞的軸承，術(shù)后次日即可下床三、保守治療的五大隱患1.臥床魔咒：平均需臥床3-6個月，期間：-每臥床1周肌肉流失10%-肺部感染風險增加15%-下肢血栓發(fā)生率高達50%2.骨折不愈合率達40%，股骨頭壞死率超60%3.褥瘡發(fā)生率30%（II期以上）4.泌尿系統(tǒng)感染風險提升5倍5.營養(yǎng)不良發(fā)生率超80%四、打破認知誤區(qū)1.“年紀大經(jīng)不起手術(shù)“：現(xiàn)代麻醉技術(shù)可使90歲以上患者安全手術(shù)2.“手術(shù)后更遭罪“：數(shù)據(jù)顯示術(shù)后疼痛持續(xù)時間比保守治療縮短70%3.“骨頭自己長更好“：股骨頸特殊解剖位置決定其自愈率不足20%4.“手術(shù)費錢“：綜合計算護理費用，手術(shù)方案總花費反降低40%五、康復路線圖-術(shù)后第1天：床邊坐起+呼吸訓練+助行器輔助站立-1周后：每日步行100-300步階梯遞增-1個月：生活基本自理-3個月：恢復日?；顒幽芰o家屬的特別提示1.選擇具備關(guān)節(jié)置換資質(zhì)的二級以上醫(yī)院2.術(shù)前準備：血常規(guī)+凝血功能+心臟彩超（3項必備檢查）3.術(shù)后營養(yǎng)：每日保證1.2g/kg蛋白質(zhì)攝入（例如60kg老人需72g蛋白，相當于10個雞蛋清）4.防跌倒措施：衛(wèi)生間裝扶手（降低跌倒風險60%）、穿防滑鞋（減少滑倒概率45%）醫(yī)生寄語作為骨科醫(yī)生，我們理解您對手術(shù)的擔憂，但更清楚保守治療背后的風險?，F(xiàn)代骨科技術(shù)已能讓90歲老人安全手術(shù)，您要做的，就是在黃金時間內(nèi)給我們一個守護健康的機會。拒絕臥床，重獲新生，從正確認識股骨頸骨折開始。02月24日
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 臨床上對于年輕患者或者骨骼質(zhì)量好的中老年患者，可使用3枚6.5mm或7.0mm或7.3mm的空心松質(zhì)骨螺釘固定。應(yīng)用導向器使3枚空心釘保持平行，以便于骨折滑動加壓。在股骨頸內(nèi)，螺釘應(yīng)該沿邊緣擰入，注意螺釘?shù)穆菁y都要進入股骨頭而不應(yīng)該跨越骨折線，只有這樣才能獲得骨折端間加壓。術(shù)中螺釘都要擰緊并反復確認。如使用牽引床，必須放松牽引?？招穆葆斠部梢越?jīng)皮置入。必須作正位、側(cè)位及45°斜位透視，以確保螺釘不會穿透髖關(guān)節(jié)。1、具體手術(shù)操作技術(shù)：以臨床上普遍應(yīng)用的“倒三角”置釘為例：首先在透視下，使用X線在兩個平面透視確定中下部導針布局。做一個可向近端延伸2-3cm的皮膚切口。沿切口分離筋膜層，使用Cobb分離器沿股外側(cè)肌縱行纖維分離。將導針放置于兩個平面都完美的位置。沿股骨頸前方放置1枚導針有助手確定前傾角。第1枚導針固定后，使用平行導向器確定后上和前上導針獲得股骨頸內(nèi)后方和前方皮質(zhì)支撐。具體方法是于小轉(zhuǎn)子之上沿股骨頸遠端皮質(zhì)經(jīng)股骨距置入一枚導針；接著以平行的方式置入近端的2枚導針，其位置應(yīng)盡可能靠上，且距前后皮質(zhì)5mm；然后調(diào)整導針進入的深度，使其深達軟骨下5mm處；最后擴孔、測深、擰入加壓空心螺釘。確定不要低于小粗隆進針，沿著股骨距向近端走行。使螺紋導針位于關(guān)節(jié)面面下方。勿使導針穿破關(guān)節(jié)面。確定合適的螺釘長度，測量導針長度后誠去5mm。通常使用自攻自鉆螺釘，但有時對骨質(zhì)厚的忠者需要在外側(cè)皮質(zhì)預鉆孔。如果空間允許，可使用墊片。對手后方嚴重的粉碎性骨折的忠者，可能有必要使用第4枚螺釘（菱形排列）。2、注意事項：放置導針時必須特別小心，因為不恰當?shù)膶п樛ǖ溃ǘ喾N嘗試或試圖在小轉(zhuǎn)子下方進針）可能會造成股骨粗隆下骨折。生物力學模型證明，螺釘?shù)奈恢脮绊懝晒谴致∠鹿钦鄣陌l(fā)生。股骨頸骨折的模型使用遠頂端螺釘或近頂端螺釘配置固定。遠頂端配置比近頂端配置可展現(xiàn)出更強的負荷（在股骨粗隆下骨折出現(xiàn)之前)。最近也有臨床研究報道了粗隆下骨折和不愈合率升高的問題。盡可能使用墊片，墊片的應(yīng)用可能能增加壓力?？招尼敼潭ㄖ荒茉讷@得滿意復位的情況下再置入。盡管目前空心螺釘治療股骨頸骨折已經(jīng)非常普遍，但在手術(shù)置入空心螺釘?shù)臄?shù)量以及構(gòu)型等方面仍存在不同意見，通常取決于術(shù)者的偏好；同時患者的骨密度、螺釘強度、治療成功與否等因素也對其有所影響。1、空心螺釘?shù)臄?shù)目：股骨頸骨折一般采用2-4枚空心螺釘進行固定。多數(shù)情況下采用3枚，因其可承受較強的前方應(yīng)力，增加了穩(wěn)定性，能減少骨折斷端移位。對于Pauwells角＞50°的股骨頸骨折，采用2枚更為合理。而伴有股骨頸后方嚴重粉碎性骨折的患者，有學者主張采用4枚空心螺釘。但是，目前比較主流的做法仍是采用3根空心螺釘進行固定。2、空心螺釘?shù)臉?gòu)型：采用3枚空心螺釘進行股骨頸骨折內(nèi)固定時，一般認為應(yīng)遵循“滑動加壓”的理論，使植入的3枚螺釘正位片上彼此平行、側(cè)位片上呈現(xiàn)三角形構(gòu)型。采用這種方式時，3枚平行的空心螺釘既可提供很好的力學支撐，又可形成可滑動式軌道，在髖部肌群的收縮作用下，骨折塊可沿股骨頸軸線方向滑動，在骨折斷端形成壓力，促進骨折愈合。但3枚空心螺釘是以正三角構(gòu)型還是倒三角構(gòu)型布局一直存在爭議。許多研究證實，相比于正三角構(gòu)型，倒三角構(gòu)型能提供更好的機械穩(wěn)定性，其原理為：在倒三角構(gòu)型中，3根空心螺釘盡量垂直于骨折線置入，使斷端軸向加壓，對抗強大的剪切力；遠端為1枚螺釘，沿股骨頸遠端皮質(zhì)經(jīng)股骨矩置入，尖端深達于軟骨下5mm左右，可確保固定的牢固性；近端為另外2枚螺釘，分別平行于第1枚由股骨頸前后側(cè)皮質(zhì)置入，因為股骨頭中央和上方骨小梁較下方更密集，把持效果更好，所以這2枚空心螺釘位于上方，能比正三角構(gòu)型提供更好的把持力以及抗拉力作用。近年來，F(xiàn)ilipov提出了一種新的空心螺釘內(nèi)固定置釘方法——“強斜”置釘（“F”形置釘技術(shù)）。該方法通過2枚以不同傾斜度、不同平面經(jīng)股骨距置入的空心螺釘來提供良好的皮質(zhì)支撐力和縱向穩(wěn)定性，另外1枚位于近端，平行于近端皮質(zhì)置入，用以提供抗拉力作用，防止骨折端分離。研究證實，相比于普通螺釘植入方式，這種置釘方式能在患者活動時提供持續(xù)穩(wěn)定性，且骨折越不穩(wěn)定，其優(yōu)勢越明顯。2024年07月01日1444
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 閉合復位還是切開復位一般認為，股骨頸骨折復位不良是骨折愈合并發(fā)癥（不愈合、延遲愈合、畸形愈合）、功能恢復受限、二期翻修手術(shù)的高危因素。因此，對擬接受內(nèi)固定手術(shù)治療的股骨頸骨折，應(yīng)必須盡量做到解剖復位；若閉合復位無法達到可以接受的解剖復位，則應(yīng)行切開復位。骨折復位質(zhì)量可以通過C型臂X線機進行評估。嘗試閉合復位時避免使用暴力，復位次數(shù)應(yīng)控制在2—3次。傳統(tǒng)的可供選擇的切開入路包括：前方的Smith—Peterson入路、前外側(cè)的Watson—Jones入路。直接前方入路（directanteriorapproach，DAA）創(chuàng)傷更小，顯露更直接。2024年04月26日103
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 早期處理在等待手術(shù)期間，保持患肢于傷后自然狀態(tài)。已證實，股骨頸骨折患者傷后關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓增高，繼而影響股骨頭血供，即“填塞效應(yīng)”。當髖關(guān)節(jié)伸直和內(nèi)旋位時，髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓最大；而髖關(guān)節(jié)屈曲及外旋位時，關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓最小。對于老年股骨頸骨折，不建議術(shù)前給予牽引。老年股骨頸骨折術(shù)前評估建議參考《中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導意見》。2024年04月26日153
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折的優(yōu)點為：①避免了股骨頸骨折不愈合及股骨頭壞死問題；②降低并發(fā)癥的發(fā)生率；③治療時間短；④提高患者的生活質(zhì)量。但另一方面，假體置換的并發(fā)癥，如松動、感染、假體斷裂、髖臼磨損、關(guān)節(jié)周圍異位骨化等也暴露出來。特別對于中青年患者，因關(guān)節(jié)活動強度較大，使髖關(guān)節(jié)置換術(shù)出現(xiàn)較高的手術(shù)失敗率。近年來，多釘內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用，良好的復位和堅強的內(nèi)固定已解決早期下床活動和負重的問題。基于以上的優(yōu)點和缺點，針對有移位的關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折應(yīng)選擇假體置換的治療應(yīng)符合下列條件：(1)生理年齡應(yīng)在65歲以上。(2)髖關(guān)節(jié)原伴發(fā)疾病，如骨性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、股骨頭無菌性壞死等。(3)惡性腫瘤病理性骨折。(4)陳舊性股骨頸骨折。(5)伴有股骨頭脫位的股骨頸骨折，因為這種損傷環(huán)境下，必定會發(fā)生缺血性壞死。假體的選擇：人工假體有單極股骨頭、雙極股骨頭和全髖置換術(shù)。單極半髖假體置換可產(chǎn)生持續(xù)性疼痛和突破髖臼的并發(fā)癥。隨著雙極假體的發(fā)展，單極假體使用日漸減少。Hasan等通過隨訪認為雙極人工股骨頭置換在平均6.1年隨訪后雖無髖臼的破壞，但遠期療效仍不及全髖置換。對體質(zhì)較弱的高齡(大于80歲)病人，估計存活期較短。采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的耐受性差可選用雙極人工股骨頭置換。由于第4代骨水泥技術(shù)(髓腔沖洗，負壓下攪拌骨水泥，使用隨腔塞，骨水泥由骨水泥槍加壓注入及中置器使用)，使股骨骨水泥柄假體松動與非骨水泥柄無差別，因此老年患者股骨頸骨折仍采用骨水泥固定為主。而髖臼側(cè)，Kavanagh等報道術(shù)后15年骨水泥翻修為14%，Poss等報道非骨水泥術(shù)后11年翻修為3.1%，因此，對骨質(zhì)疏松不是非常明顯者，仍主張選用非骨水泥。2024年04月26日246
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