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耿碩主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 關(guān)節(jié)外科 高齡老人骨折特別是股骨頸骨折，常被稱之為“人生最后一次骨折”。為什么說是人生最后一次骨折呢？因為老年人愈合能力差，一旦發(fā)生這種骨折，很難愈合，甚至引起并發(fā)癥，嚴(yán)重還可導(dǎo)致死亡，就再沒有機(jī)會骨折了。所以被稱為“人生最后一次骨折”。股骨頸骨折，股骨頸是什么樣的？首先提到股骨頸就不得不說一下股骨，股骨是人體中最大的長管狀骨。近端朝向內(nèi)上方，末端膨大呈球形，就是我們常說的股骨頭，和髖臼一起構(gòu)成了球窩關(guān)節(jié)。股骨頭再到遠(yuǎn)端外下側(cè)逐漸縮細(xì)部分稱股骨頸。一看它這么細(xì)，就知道了，股骨頸骨折是髖部最常見的損傷，該骨折是指股骨頭下到股骨頸基底的骨折，好發(fā)于中、老年人，尤其以老年女性多見，且發(fā)病率逐年增長。為什么股骨頸骨折多見于中、老年人？人老了，我們身體各器官系統(tǒng)的功能也會有退化，特別是對于女性來說，雌激素、腎上腺皮質(zhì)激素、降鈣素等分泌均有不同程度變化，這就使骨質(zhì)的新骨形成減少。再加上老年人新陳代謝率降低，骨質(zhì)中鈣磷的排出增多，就會使骨質(zhì)發(fā)生脫鈣，骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄，由此以來人體的骨骼就像是“木頭”逐漸變朽了，變得非常脆，從而使骨對力的支持耐受極限降低，容易發(fā)生骨的纖維疲勞斷裂，往往輕度外傷即導(dǎo)致骨折。老年人股骨頸比較細(xì)，持重大，而且耐受彎曲力矩較差，如不慎摔倒，暴力傳導(dǎo)至股骨頸，就容易折斷，加之老年人神經(jīng)系統(tǒng)功能降低，行動不靈活，又多有不服老的心理特點，總覺得自己干活沒問題，走路不愿拄拐杖，這就更增加了摔倒引起骨折的機(jī)會。而青壯年就很少出現(xiàn)股骨頸骨折，若出現(xiàn)骨折大多是由于強(qiáng)大的暴力所傷，如車輛撞擊、從高處墜落等。為什么股骨頸骨折更難愈合？為什么要特殊介紹股骨頸骨折呢，因為與其他很多地方不同，股骨頸骨折的發(fā)生率本身就比較高，而且一旦發(fā)生就比較難以愈合，這與它的血供薄弱有極大的關(guān)系。接下來我簡要給大家講講股骨近端的營養(yǎng)來自哪里呢？①股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動脈，占股骨頭血供的5%。主要提供股骨頭凹部的血液循壞。②股骨干滋養(yǎng)動脈升支，占股骨頭血供的25%。股骨干中部有1~2小孔，其中有滋養(yǎng)動脈進(jìn)入，此路血運僅達(dá)股骨頸基底部，小部分與關(guān)節(jié)囊的小動脈有吻合支脈，該動脈供應(yīng)股骨頭小部分血運，沿股骨頸進(jìn)入股骨頭。③旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支，占股骨頭血供的70%。是股骨頭、頸的重要營養(yǎng)動脈。了解了血供我們可以看出，股骨頸本身作為上下肢應(yīng)力轉(zhuǎn)換的重要樞紐，雙側(cè)股骨頸幾乎承擔(dān)了全部上肢的重量，固然十分重要。然而由于它的特殊生理位置，導(dǎo)致它的血供極其薄弱，所以一旦發(fā)生損傷，非常難以愈合。對于中、老年人，由于骨質(zhì)疏松的發(fā)生，導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降，而且中樞運動神經(jīng)的退化，各個關(guān)節(jié)及脊柱的退行性改變，都可能導(dǎo)致動作的不協(xié)調(diào)，應(yīng)激的遲鈍，因此更容易摔倒，摔倒后也更容易骨折。有一些骨質(zhì)疏松非常嚴(yán)重的患者，甚至在無明顯外傷的情況下，也可能發(fā)生股骨頸骨折。發(fā)生股骨頸骨折，該怎么治療？前面給大家介紹了老年股骨頸骨折的相關(guān)知識，想必大家對此有了初步的了解。接下來我從以下兩個方面為大家講解如何治療股骨頸骨折。1.保守治療VS手術(shù)治療基本大部分的患者及其家屬都會問醫(yī)生一個問題：“這么大年齡能做手術(shù)嗎？保守治療可以嗎？能不手術(shù)就不手術(shù)?！闭f到這里，首先讓我們了解一下什么是保守治療。所謂保守治療就是通過臥床、牽引治療、石膏固定，“丁”字防旋鞋固定，等待骨折自己愈合等一系列治療。乍一看感覺很安全，又不用做手術(shù)，費用也相對較低。不過需要特殊說明的是，股骨頸骨折并不推薦保守治療，因為保守治療的效果差，而且對于老年人骨折本身并不可怕，可怕的是臥床引起的并發(fā)癥，比如長期臥床容易產(chǎn)生褥瘡；還會導(dǎo)致肺部的分泌物（痰）無法順利排出，時間一長，非常容易形成墜積性肺炎；同時可能引起全身的感染，比如泌尿系感染、深靜脈血栓等。如此一來，高齡老人骨折后長期臥床，很有可能便因此走到了生命的盡頭，這也是髖部骨折也被稱為“人生最后一次骨折”的原因，不是說這次骨折完就再也不會骨折了，而是可能再也沒機(jī)會骨折了。其實評價老年人是否能承受手術(shù)創(chuàng)傷，不是看生理年齡有多大，而是綜合全身各系統(tǒng)的狀態(tài)。一般只有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病、不耐受手術(shù)、身體狀況極差或者患者及家屬強(qiáng)烈拒絕手術(shù)治療，才會選擇保守治療。所以，高齡老人股骨頸骨折應(yīng)首選手術(shù)治療，而且要盡快手術(shù)。2.手術(shù)方式：內(nèi)固定VS髖關(guān)節(jié)置換對于股骨頸骨折的手術(shù)方式，選擇合適的手術(shù)方式可有效的降低術(shù)后死亡率、并發(fā)癥的發(fā)生率、改善患者的生存質(zhì)量。目前最常用的手術(shù)類型有兩種，一種是內(nèi)固定術(shù)，另一種是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。那么這兩種術(shù)式有什么區(qū)別呢？接下來我來為你娓娓道來……內(nèi)固定術(shù)，有很多種手術(shù)方案，但是現(xiàn)在通常用三枚螺釘固定。通俗來講就是用三枚螺釘將骨折兩端，也就是股骨頭和股骨固定住，避免其再次移位，然后慢慢等待骨折愈合。這種術(shù)式常用于年紀(jì)較輕，骨折基本沒有移位，能獲得良好復(fù)位與固定，無髖關(guān)節(jié)伴發(fā)疾病且能夠耐受手術(shù)的股骨頸骨折。上述條件任何一項不滿意，該術(shù)式的術(shù)后失敗風(fēng)險都會劇增。不過好處就是，這種手術(shù)方式的手術(shù)時間相對較短，損傷也較小，術(shù)中出血少，相應(yīng)的住院時間及醫(yī)療費用少。但是由于股骨頸血運薄弱，這種手術(shù)方式的骨折愈合率并不是很高，而且患者無法早期下地活動，術(shù)后鋼釘斷裂，骨折移位，骨折不愈合的風(fēng)險都很高，所以二次手術(shù)的風(fēng)險也很高。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，簡單來說就是換一個關(guān)節(jié)，之前的髖關(guān)節(jié)出問題了，無法正?；顒?，采用人工髖關(guān)節(jié)置換部分或全部的髖關(guān)節(jié)，以重建關(guān)節(jié)運動功能的一種手術(shù)。這種手術(shù)方式適用于幾乎全部健康狀況能夠耐受手術(shù)的老年人，無論術(shù)前是否存在影響關(guān)節(jié)功能的病變，如股骨頭壞死、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等。它的優(yōu)勢是術(shù)后可以早期下地康復(fù)訓(xùn)練（術(shù)后第一天即可），臥床時間較短，能夠避免因臥床導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。人工髖關(guān)節(jié)功能良好，基本可恢復(fù)至術(shù)前的功能狀態(tài)，被譽(yù)為二十一世紀(jì)最成功的手術(shù)。該術(shù)式可能出現(xiàn)脫位，感染等并發(fā)癥，但隨著醫(yī)療水平和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，上述并發(fā)癥的風(fēng)險已經(jīng)非常低（<1%）。內(nèi)固定術(shù)與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，兩者術(shù)中出血量、手術(shù)時間差距不大。對于高齡老人，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好、術(shù)后臥床時間短、翻修手術(shù)率低，它最大的優(yōu)勢就是患者術(shù)后可以早期負(fù)重，并避免術(shù)后股骨頭壞死和骨關(guān)節(jié)炎造成的二次手術(shù)。因此在臨床上對于能耐受手術(shù)的高齡老年患者應(yīng)首選髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。在古代常把高齡老人比作“風(fēng)燭殘年”，意思是像風(fēng)中的蠟燭一樣，隨時可能熄滅。因為絕大多數(shù)老人的各個器官功能都已經(jīng)整體衰退，經(jīng)不起風(fēng)吹草動，所以高齡老人股骨頸骨折應(yīng)盡快手術(shù)治療。最后對于股骨頸骨折，具體應(yīng)用什么方案處理，骨科醫(yī)生會結(jié)合患者的年齡，身體狀況，骨折的程度，家庭經(jīng)濟(jì)狀況等綜合因素，制定出適合患者的最佳治療方案?！保ㄎㄡt(yī)骨科原創(chuàng)文章）2019年07月14日
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呂松岑主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 關(guān)節(jié)疾病微創(chuàng)外科、運動醫(yī)學(xué)科 股骨頸骨折是老年人容易得的骨折，由于骨質(zhì)疏松引起股骨頸的強(qiáng)度下降，加上股骨頸特殊的結(jié)構(gòu)，所以老年人跌倒容易發(fā)生股骨頸骨折。由于致死率和致殘率非常高。有人統(tǒng)計骨折后三年存活率50%。所以說是”人生最后一次骨折”。 那么股骨頸骨折后到底是髖關(guān)節(jié)置換還是股骨頸固定呢？ 這個問題我認(rèn)為要看骨折類型，年齡等情況綜合考慮。骨折的情況主要看骨折的部位，穩(wěn)定程度，移位程度來看，有不同的分型，這里不細(xì)說了。 如果病人年齡不大50—60，骨折部位在基底部，無移位，穩(wěn)定?？梢钥紤]空心釘骨折。但是有骨折不愈合，頭壞死，二次手術(shù)的風(fēng)險。 如果頸骨折移位較大，骨折不穩(wěn)定，在頭下或者經(jīng)頸，病人年齡較大，考慮到愈合和病人盡早下地，建議選擇關(guān)節(jié)置換，病人可以盡早下地，避免后遺癥。 老年人骨折后首要任務(wù)是盡早下地，離開床，避免并發(fā)癥的發(fā)生。關(guān)節(jié)置換可以盡早下地行走。 股骨頸骨折后不愈合，8個月后重新關(guān)節(jié)置換手術(shù)前后片 股骨頸骨折后直接關(guān)節(jié)置換，病人手術(shù)后第一天下地，可以自己去衛(wèi)生間。2019年07月10日3496
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姚京輝主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 兒童骨科 9歲的小虎子沒來上學(xué)，老師打電話到家里問情況，媽媽說清早就出門了啊。孩子去了哪里呢？一陣急促的救護(hù)車聲傳到我病房，一個孩子高處摔下疑似骨折……小虎子清晨上學(xué)途中，為了冒著大雨扶老奶奶過馬路，不小心摔倒了一個3米多深的坑里，慶幸的是水坑里水不深沒淹到，卻股骨頸骨折了。兒童型的股骨頸骨折較成人少見，但依然每月能遇到幾個，空心拉力螺釘或者克氏針固定保頭毫無疑問是首選。但依然存在股骨頭缺血性壞死的可能性。通常65歲以上的老人出現(xiàn)股骨頸骨折移位明顯的，都建議做關(guān)節(jié)置換了，因為長期臥床容易導(dǎo)致多種并發(fā)癥的出現(xiàn)，而孩子呢？因為年齡小，生存年限長，所有無論如何首選都是保頭為第一。2019年06月12日1838
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王凱主治醫(yī)師 陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院 骨科 患者男，40歲，摔傷致右髖部疼痛伴活動受限2小時為主訴入院，完善相關(guān)檢查，于2015年8月份行手術(shù)治療，給予閉合復(fù)位三枚空心拉力釘固定，手術(shù)順利，術(shù)后愈合可。2018年2月份，骨折術(shù)后2年余，要求取出內(nèi)固定再次住院，完善相關(guān)檢查，行三枚空心釘取出術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。1.受傷當(dāng)時的影像學(xué)檢查：2.術(shù)后的影像學(xué)檢查示：3.骨折愈合后取出內(nèi)固定后的影像學(xué)檢查示：股骨頸骨折一般多見于老年人，多有骨質(zhì)疏松，脆性較大，輕微的外力可能就導(dǎo)致股骨頸骨折或者是粗隆間骨折，年輕人股骨頸骨折的還是比較少見，本病例就是一例中年男性。股骨頸骨折常用的分型：是Garden分型，AO分型，按解剖部位分型，Pauwels分型等，該病人為股骨頸頭下型骨折伴移位，對于頭下型骨折，后期發(fā)生股骨頭壞死的幾率非常高，一旦發(fā)生股骨頭壞死，肯定還是要做手術(shù)的。治療方法：對于股骨頸骨折的治療方法有很多，比如保守治療，空心釘固定，髓內(nèi)釘固定，鋼板固定，關(guān)節(jié)置換。那么現(xiàn)在比較常用的治療方法是三枚空心釘固定和關(guān)節(jié)置換術(shù)。關(guān)于空心釘固定術(shù)：一般說來，對于年輕患者，首選的還是空心釘固定，空心釘固定的好處在于，花費相對較少，畢竟還是自己的骨頭；缺點是：后期發(fā)生股骨頭壞死了，仍然還要再次手術(shù)，行關(guān)節(jié)置換術(shù)，不能早期下地活動，需臥床一段時間，尤其對于老年人，發(fā)生臥床并發(fā)癥的風(fēng)險較高，如肺部感染，下肢深靜脈血栓，尿道感染，褥瘡等危及老人的生命；關(guān)于關(guān)節(jié)置換術(shù)：對于老年人來說，一般首選的還是關(guān)節(jié)置換，一步到位，可早期下地活動，減少臥床并發(fā)癥等，但是花費可能相對高一些，但是相比較空心釘固定，下地時間晚，臥床并發(fā)癥，如果后期發(fā)生股骨頭壞死，生活質(zhì)量下降，再次手術(shù)的費用等，也是必須權(quán)衡的。那么對于股骨頸骨折行三枚空心釘固定是否需要再次手術(shù)取出內(nèi)固定呢，目前還沒有明確的定論，一些人認(rèn)為取出內(nèi)固定發(fā)生股骨頭壞死的風(fēng)險會增加，如果患者術(shù)后有不適的感覺，如酸痛，釘子松動退出等情況，那么還是建議取出內(nèi)固定，如果沒有明顯不適，可以不取出，后期若發(fā)生股骨頭壞死，再行關(guān)節(jié)置換術(shù)。本文系王凱醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年05月27日14788
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萬斌副主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 骨科關(guān)節(jié)病區(qū) 最近全國較大范圍內(nèi)出現(xiàn)降雪，老年人出行時摔倒的幾率明顯增高。髖部的骨質(zhì)疏松是最為多見的部位之一，跌倒可能導(dǎo)致髖部骨折，髖部骨折分為兩種，股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折。 這二種骨折的預(yù)后不盡相同。股骨頸骨折后，股骨頭的血供遭受破壞，骨折愈合困難，甚至出現(xiàn)骨折不愈合。有時即使骨折愈合了，1-2年后可能出現(xiàn)股骨頭壞死，所以股骨頸骨折采用內(nèi)固定的治療方法，預(yù)后存在很大不確定性。股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后不能早期負(fù)重，骨折開始愈合后逐漸負(fù)重才是安全的?；贾回?fù)重行走需要使用雙拐或助行器，要求患者有較好的平衡能力和較強(qiáng)的上肢力量，很多老年患者做不到，因此老年患者臥床時間較長，容易出現(xiàn)各種長期臥床的并發(fā)癥，如壓瘡、肺炎、下肢深靜脈血栓和尿路感染等，每個并發(fā)癥的出現(xiàn)都會促使其他并發(fā)癥的出現(xiàn)，處理不及時都會導(dǎo)致死亡。同時需要護(hù)理的工作量比較繁重。如果出現(xiàn)骨折愈合延遲或骨折不愈合，再出現(xiàn)股骨頭壞死，這種比較高強(qiáng)度的護(hù)理需要持續(xù)1-2年，一方面給家庭帶來很大的負(fù)擔(dān)，另一方面患者痛苦，生活質(zhì)量較差。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種非常成熟的手術(shù)，無特殊情況，術(shù)后第一天開始患肢負(fù)重行走，逐漸自行上衛(wèi)生間，大大減少臥床時間和護(hù)理強(qiáng)度，并且有長期的使用壽命。老年人有生之年已經(jīng)不長久了，因此對于老年股骨頸骨折的治療，必須能夠早期恢復(fù)行走，有明確的預(yù)期效果。而人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠滿足這種要求。 對于老年人的年齡劃分還有爭議，對于老年股骨頸骨折是否行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)一般要參考三個方面。 一、年齡，如果小于60歲，即使骨折移位明顯，一般建議內(nèi)固定手術(shù)。 二，受傷前的身體情況，如果患者受傷前活動量很大，比如可以進(jìn)行一些高強(qiáng)的運動，比如打球、長距離游泳和跑步，即使年齡大于60歲，內(nèi)固定手術(shù)可能是一個更好的選擇。 三、骨折的移位程度，移位程度越大意味著股骨頭血供破壞越嚴(yán)重，骨折愈合越困難，股骨頭越容易出現(xiàn)缺血性壞死。一般來說，年齡越大，越傾向于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。有一種情況例外，身體情況極差的老年病人，不能耐受較大手術(shù)，退而求其次，只能行內(nèi)固定手術(shù)。 人工髖關(guān)節(jié)置換分為全髖關(guān)節(jié)置換和人工股骨頭置換。人工股骨頭只置換股骨部分，因此手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小以及出血少。人工全髖關(guān)節(jié)適合于年紀(jì)較輕、活動量較大的老年患者，人工股骨頭置換適合高齡、活動量小和身體情況較差的老年病人。 本文系萬斌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年01月26日10964
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李嘉副主任醫(yī)師 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 在日常生活中，我們經(jīng)?？梢钥吹交蚵牭嚼夏耆怂さ够蜃矀篌y部疼痛，有的當(dāng)即就不能站立及行走，有的忍著疼痛還可拐著走，但2、3天后發(fā)現(xiàn)不能下床，來醫(yī)院就診拍X線后被診斷為：髖部骨折（主要包括股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)間骨折兩大類）。為什么老年人易發(fā)生髖部骨折呢？1、老年人骨量丟失、骨強(qiáng)度下降、合并骨質(zhì)疏松。2、髖部肌群退變，不能有效抵擋有害應(yīng)力。3、活動能力減低，機(jī)體協(xié)調(diào)能力下降。4、多合并高血壓、糖尿病、心腦血管疾病，認(rèn)知障礙等，易昏厥摔倒。老年股骨頸骨折有什么特點呢？1、具有較高的發(fā)病率，我國目前的老齡人口中，髖部骨折約達(dá)660萬，其中超過20%骨折一年后死亡。50~70歲的男性髖部骨折發(fā)生率為18%,女性為27%,而 >78歲男性上升到30%,女性上升為40%。2、不愈合率高，10%-20%。3、股骨頭壞死率高，20%-40%。如何診斷股骨頸骨折呢？1、明確外傷史；2、疼痛、患肢壓痛、縱向叩擊痛；3、髖部腫脹、瘀斑；4、肢體外旋短縮畸形；5、X線、CT改變。股骨頸骨折分型：如何選擇治療方案?目前對于老年股骨頸骨折，除伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病或無法耐受手術(shù)者，一般均主張手術(shù)治療。非手術(shù)治療雖然避免手術(shù)風(fēng)險，但易發(fā)生骨不連、股骨頭壞死、下肢短縮，此外、臥床時間長、褥瘡、血栓并發(fā)癥發(fā)生率高。1、對于年齡＜50歲的，即使移位股骨頸骨折，建議選擇內(nèi)固定手術(shù)，將來發(fā)生股骨頭壞死 在考慮關(guān)節(jié)置換。2、對于55歲—80歲的移位股骨頸骨折患者，建議選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可以早期下床活動，此外，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)使用約20~30年左右，使用時間長。3、對于年齡＞80歲的老年人，不管骨折是否移位，都可以選擇人工股骨頭置換術(shù)治療，創(chuàng)傷相對較小，手術(shù)時間短，但假體使用年限一般10年左右。本文系李嘉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月06日6785
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任強(qiáng)副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 骨科 人生最后一次骨折？聽著好嚇人。所謂人生最后一次骨折，意思就是指骨折后由于各種原因?qū)е禄颊呷ナ?。呵呵，明白最后一次的意思了吧?，F(xiàn)實生活中，除了少數(shù)嚴(yán)重的創(chuàng)傷，骨折很少導(dǎo)致患者直接的死亡。這里所說的人生最后一次骨折一般特指容易導(dǎo)致老年人死亡的髖部骨折。 老年人的髖部骨折常見的有兩種：一個是股骨頸骨折，一個是股骨轉(zhuǎn)子間骨折。為什么老年人的髖部骨折會要了患者的命？別急，聽我慢慢道來。 最容易理解的就是手術(shù)風(fēng)險。手術(shù)，你懂的。不管割包皮還是切個脂肪瘤，認(rèn)真的主刀大夫都會講個半天，各種風(fēng)險，各種并發(fā)癥，甚至連麻醉藥過敏這種比中五百萬大獎的概率還要低的事情都要說到。對于各種臟器都在走下坡路的老年人，手術(shù)風(fēng)險可想而知。 看到這兒，您是不是會說，手術(shù)風(fēng)險太高了，老人家還是不要手術(shù)了，保守治療吧。保守治療真的好嗎？錯，錯，錯，大錯特錯！根據(jù)國內(nèi)外臨床統(tǒng)計，老年人的髖部骨折，一年后的生存率大概是50%，也就是說，骨折一年后，有一半的老年人會永遠(yuǎn)離開我們。通俗地說，200個髖部骨折的老年人，100個做手術(shù)，100個不做手術(shù)，一年后，總共大約只有100個老年人可以幸福地沐浴在陽光下。而去世的100個老年人中，只有少數(shù)患者是因為麻醉、手術(shù)及其相關(guān)的并發(fā)癥去世，大多數(shù)患者是因為采用了保守治療而去世的。怎么樣？真相是不是難以置信！ 為什么保守治療比手術(shù)治療更危險？ 先說說最常見的肺部感染。是的，你沒有看錯，就是肺部感染，也就是肺炎。想不通？肺部感染也會死人？想一想每次流感爆發(fā)，都會有那么多人犧牲，是不是就比較容易接受這個現(xiàn)實了。重點是為什么會有肺部感染，好好的人，為什么骨折后就會出現(xiàn)肺部感染？簡單地說，但凡老年人臥床，尤其是長期臥床，肺部的分泌物（就是痰）無法順利排出，時間一長，積在肺部的分泌物非常容易導(dǎo)致肺部感染。說到這兒，您是不是明白了？做了手術(shù)之后，雖然不是所有的病人都可以早期下地活動，但是起碼術(shù)后所有的病人都可以在病床上輕松地翻身或者坐起來吃飯。這些病床上的活動雖然簡單，卻可以有效促進(jìn)肺部分泌物排出。通俗地說，就是痰更容易吐出來了。而保守治療的病人，由于沒有做手術(shù)，骨折部位稍有活動就會有劇烈的疼痛。無論翻身還是坐起來吃飯，都會因為疼痛顯得特別困難。顯而易見，經(jīng)過手術(shù)治療的病人，排痰容易，肺炎發(fā)生率更低，死亡率也就下來了。 再來說說最兇險的血栓。骨折出血多，加上手術(shù)出血，失血量往往都比較大。那么問題來了，手術(shù)后是不是要應(yīng)用一些止血藥？什么？要用止血藥？恭喜你，答錯了！是的，術(shù)后用的是抗凝的藥物，而不是止血藥。很奇怪是不是？以前包括骨科大夫在內(nèi)的手術(shù)大夫，和你想的一樣，術(shù)后用的是止血藥。后來，大夫們發(fā)現(xiàn)一些病人在手術(shù)后的某個時間點，甚至馬上就要出院了，卻莫名其妙地犧牲了，起病急，癥狀重，甚至都沒有搶救的機(jī)會。經(jīng)過包括尸體解剖在內(nèi)的研究分析，發(fā)現(xiàn)這些病人的死亡是由于下肢靜脈血栓脫落堵在肺部血管引發(fā)的致命性肺栓塞所導(dǎo)致。下肢深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生，原因非常復(fù)雜。簡單地說，為了預(yù)防這樣的事情發(fā)生，除了應(yīng)用一些抗凝藥物外，病人的下肢最好能多活動。和前面提到的原因相同，手術(shù)治療的病人術(shù)后下肢活動自由，肺栓塞發(fā)生的概率也明顯降低。 說了這么多，長期臥床引發(fā)的壓瘡——也就是褥瘡——可以由于創(chuàng)面感染導(dǎo)致病人死亡是不是就不用太多的解釋了。 類似的因素比較多，也比較復(fù)雜。一般來說，病人如果可以早期活動雙側(cè)下肢，能下地最好，即便不能下地，在病床上活動也很好，就可以明顯降低髖部骨折的老年人的死亡率。 總而言之，雖然老年人髖部骨折很有可能是老年人人生中最后一次骨折，但是如果選擇對了合適的治療方案，重新下地走路將不只是單純的夢想。 本文系任強(qiáng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月12日14057
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郇松瑋副主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科與運動醫(yī)學(xué)中心 在臨床工作和我們的生活中，經(jīng)常會遇到這樣的情況：老年人由于道路濕滑、走路不穩(wěn)等原因突然不慎摔倒，立即感到髖部疼痛、下肢不敢活動，到醫(yī)院拍片發(fā)現(xiàn)髖部骨折（股骨頸骨折或股骨轉(zhuǎn)子間骨折），怎么辦？往往醫(yī)生會建議手術(shù)治療，但老人家年紀(jì)大，往往合并有高血壓、糖尿病、冠心病等老年病，老人本人和家屬都對手術(shù)提心吊膽，害怕年紀(jì)太大經(jīng)不起手術(shù)，又怕不做手術(shù)老人以后不能下地走路，只能在輪椅上度過余生，到底怎么辦？現(xiàn)在我就針對老年人摔倒后股骨頸骨折的診療，進(jìn)行分析，到底老年人股骨頸骨折該如何選擇。1、 什么是股骨頸骨折？股骨頸骨折是指股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，是臨床的常見病、多發(fā)病，可見于各個年齡段，以中老年患者發(fā)病率最高。在臨床中，根據(jù)骨折線位置的不同，多分為：頭下型、經(jīng)頸型和基底型。2、 為什么老年人容易股骨頸骨折？一般來說，造成老年人發(fā)生股骨頸骨折主要有兩個因素：一是老年人，尤其是老年女性，都存在不同程度的骨質(zhì)疏松，一般其疏松程度與年齡成正比。老年人骨質(zhì)強(qiáng)度下降，加之股骨頸上區(qū)滋養(yǎng)血管孔密布，均可導(dǎo)致股骨頸自身生物力學(xué)結(jié)構(gòu)減弱，股骨頸脆弱，骨質(zhì)疏松，在外力的作用下（如摔倒），容易導(dǎo)致股骨頸骨折，這是老年人發(fā)生股骨頸骨折的主要因素。 其二，因老年人髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量降低，肌群退變，反應(yīng)遲鈍，不能有效地抵消髖部瞬時爆發(fā)的有害應(yīng)力，加之髖部受到應(yīng)力較大（體重2～6倍），局部應(yīng)力復(fù)雜多變，因此不需要多大的暴力，如平地滑倒、由床上跌下或下肢突然扭轉(zhuǎn)，甚至在無明顯外傷的情況下都可以發(fā)生骨折。3、 老年人股骨頸骨折后有什么臨床表現(xiàn)？1）癥狀：老年人跌倒后立即感到髖部疼痛，不敢站立和走路。2）體征： a.畸形：患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形。b.疼痛：髖部除有自發(fā)疼痛外，移動患肢時疼痛更為明顯。在患肢足跟部或大粗隆部叩打時，髖部也感疼痛，在腹股溝韌帶中點下方常有壓痛。c.功能障礙：大多數(shù)病人在傷后不能坐起或站立，但也有一些無移位的線狀骨折或嵌插骨折，在傷后仍能走路，甚至還可以騎自行車。對這些病人要特別注意，不要因“活動良好”而延誤就診，因為這種無移位的骨折隨著活動，會逐步變成移位骨折，在某次活動后產(chǎn)生劇痛、活動障礙。4、 老年人股骨頸骨折為什么不建議保守治療？所謂保守治療，是指采用皮牽引等方式，或者僅臥床休息，制動患肢，讓股骨頸骨折端自行愈合。有些老年人，認(rèn)為自己年紀(jì)太大，平時身體不好，或者對手術(shù)本身存在抗拒，怕自己承受不了手術(shù)，傾向于選擇這種保守治療方式。殊不知，老年人自身由于骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)情況下降，骨折愈合能力較差，老年人股骨頸骨折存在較高的不愈合率；且股骨頸骨折會影響股骨頭的血液供應(yīng)，老年人股骨頸骨折存在更高的股骨頭壞死發(fā)生率。另外，如果保守治療，老年人需要絕對臥床休息至少3個月，對于老年人來說，長時間的臥床，極易發(fā)生墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，對于本來就體弱多病的老年人，這些并發(fā)癥無疑都存在致命的危險，因此，老年人股骨頸骨折，只要身體條件允許，我們建議手術(shù)治療。5、 老年人股骨頸骨折應(yīng)采取何種手術(shù)方式？股骨頸骨折的手術(shù)方式很多，如空心螺釘固定、鋼板螺釘固定以及人工髖關(guān)節(jié)置換。對于老年人，由于骨質(zhì)疏松，鋼板及螺釘把持力不足，鋼板或螺釘固定效果較差，存在骨折不愈合和股骨頭壞死的風(fēng)險。因此，對于65歲以上的老年人完全型股骨頸骨折，我們建議進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，并根據(jù)患者年齡、髖臼發(fā)育情況、骨質(zhì)疏松程度等選擇全髖關(guān)節(jié)置換或人工股骨頭置換術(shù)。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前最成功的手術(shù)之一，是利用人工材料，替換已病損的髖關(guān)節(jié)，充分模擬正常的髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)特點，恢復(fù)其運動功能。其治療效果經(jīng)過三十多年的臨床實踐，已經(jīng)得到充分的肯定，可有效的緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)的運動功能，快速消除上述疾病給患者帶來的痛苦，明顯提高患者的生活質(zhì)量?；颊咝g(shù)后第1天就可以下地活動，有效的避免了長期臥床給老年人帶來的并發(fā)癥。因此，老年人股骨頸骨折千萬不要在家遷就，年齡不是問題（我科目前經(jīng)治的最大年齡患者為102歲），只要患者骨折之前能夠自主下地活動，沒有特別嚴(yán)重的多系統(tǒng)疾病，均可行人工髖關(guān)節(jié)置換治療。 102歲患者股骨頸骨折于我科行人工股骨頭置換，2周后出院后可獨立行走本文系郇松瑋醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年03月12日20277
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李偉主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科 很多股骨頸骨折的老年患者及家屬常常會困惑，到底是該選擇置換關(guān)節(jié)呢還是選擇打釘子、內(nèi)固定呢？有時候咨詢不同的大夫，會有這個推薦打釘子、內(nèi)固定，那個推薦換關(guān)節(jié)的不同建議，到底該如何選擇？其實這個問題曾經(jīng)在創(chuàng)傷骨科和關(guān)節(jié)外科的大夫之間也有較長時間的爭議，爭議的焦點來自于人工關(guān)節(jié)的使用壽命，如果人工關(guān)節(jié)有足夠長的使用壽命，比如30年、40年以上的使用壽命，那么55歲以上的患者完全都可以選擇關(guān)節(jié)置換。隨著材料科學(xué)的發(fā)展，世界范圍內(nèi)關(guān)節(jié)領(lǐng)域的工程師們更多的將研究的重點放在人工關(guān)節(jié)摩擦界面的改進(jìn)上。上世紀(jì)80-90年代的金屬-聚乙烯界面的磨損每年在0.1mm左右，使用壽命在15-20年左右；最近十幾年出現(xiàn)的陶瓷-陶瓷界面，尤其是第四代陶瓷，每年的磨損極其輕微，甚至低于0.01mm，這就使得人工關(guān)節(jié)的使用壽命大大提高，當(dāng)然這首先要有嫻熟的技術(shù)保證，才會有這樣的效果。如果技術(shù)不過關(guān)、安裝的標(biāo)準(zhǔn)達(dá)不到，再好的關(guān)節(jié)也不會有好的效果。因此55歲以上的股骨頸患者如果選擇專業(yè)的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生、選擇耐磨的陶瓷界面，直接選擇人工關(guān)節(jié)置換完全是可以的，手術(shù)后第二天就可以下地扶助行器走路，術(shù)后1月丟掉拐杖，2-3月就會走路比較自如，甚至可以干家務(wù)活及簡單的工作等，從而獲得比較好的生活質(zhì)量。當(dāng)然55歲以下的股骨頸患者我們還是推薦先行內(nèi)固定再說。（個人觀點，僅供參考）本文系李偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年02月20日8268
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