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孫彤主治醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 骨科 “七十不留宿，八十不留飯”，這是民間廣為流傳的一句俗語。那這句話說的是什么意思呢？說的是，人上了歲數(shù)之后，隨著年齡的增大，身體的各個(gè)器官功能逐漸下降，出門在外特別容易發(fā)生這樣或那樣的意外情況。常見的突發(fā)意外事件多為心腦血管方面的疾病，但也有相當(dāng)多的一部分則是因跌倒而致的骨折發(fā)生，如髖部骨折。骨科醫(yī)生通常會(huì)將這種老年的跌倒骨折劃歸為骨質(zhì)疏松性的低能量脆性骨折。由于這一患者群體年齡較大，幾乎都合并有多種內(nèi)科疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，所以臨床處理起來十分棘手，到底能否進(jìn)行手術(shù)治療確實(shí)是件挺糾結(jié)的事兒。曾經(jīng)有朋友，也有患者家屬舉著片子來找我咨詢：“這七、八十歲的老人，髖部骨折了，連留宿留飯都不敢了，還能接受手術(shù)嗎？”對(duì)于這一困惑，我將自己臨床工作中的一些小體會(huì)歸納總結(jié)出來，希望能夠很好的解答這一問題：“老年髖部骨折患者到底該怎么辦”？一、什么是髖部骨折？那什么是髖部骨折呢？用老百姓的話講就是“胯折了”。骨科醫(yī)生會(huì)按照骨折位置的不同，將髖部骨折細(xì)分為股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折（也叫股骨轉(zhuǎn)子間骨折）。這是老年患者髖部骨折最為常見的類型。其骨折的發(fā)生原因則主要包括以下兩點(diǎn)：1）老齡患者，骨質(zhì)疏松、骨的脆性增加，易發(fā)生骨折，這是內(nèi)在的因素；2）跌倒，低能量輕微的外力即可造成髖部的骨折，這就是外在的誘因?；?990年的人口普查資料，北京地區(qū)髖部骨折發(fā)生率的流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，女性髖部骨折的發(fā)生率僅為88/10萬，而男性則為97/10萬，當(dāng)時(shí)的發(fā)生率并不算高。但據(jù)協(xié)和醫(yī)院的一項(xiàng)研究表明，自1990至2006的十六年間，北京地區(qū)髖部骨折發(fā)生率在50歲以上的男性中增加了1.61倍，而女性則增加了2.76倍！全世界50歲以上的人群中，大約每30秒既有一例骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)測，到2050年全球婦女的髖部骨折將有一半發(fā)生在亞洲地區(qū)。這些數(shù)據(jù)都說明，老年髖部骨折的發(fā)生率在逐年增加，而且增長速度迅猛，應(yīng)該受到我們的格外關(guān)注。二、髖部骨折的危害？髖部發(fā)生骨折的老年患者，由于疼痛、肢體的功能障礙，往往不能下地行走，只能臥床靜養(yǎng)。臥床時(shí)間久了，又不注重加強(qiáng)護(hù)理（或者是家屬不太會(huì)護(hù)理），一些并發(fā)癥就會(huì)接踵而來，如褥瘡、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等。這些并發(fā)癥就是髖部骨折給患者帶來的最大、最為嚴(yán)重的危害。骨折本身并不可怕，但是骨折所致的各種并發(fā)癥卻可以致命！許多老年病人，離世的原因并不是腦梗、也不是心梗等內(nèi)科疾病，而是髖部骨折后的并發(fā)癥。因此，髖部骨折在過去常被稱為“人生的最后一次骨折”。其含義就是，一旦老年人發(fā)生骨折，則性命堪憂！三、 髖部骨折該怎么辦？那老年髖部骨折患者到底該怎么辦呢？我首先還是要先說一下積極的手術(shù)治療。通常來講，有關(guān)疾病診治的講解性文章都會(huì)把保守治療放在前面來說，這似乎更符合常理和治療的原則。但是，髖部骨折的情況比較特殊，保守治療就意味著老年患者需要長期臥床。那這長期是個(gè)什么概念呢？用老百姓常講的一句話說，就是：“傷筋動(dòng)骨一百天”！也就是要臥床靜養(yǎng)三個(gè)月。臥床三個(gè)月，護(hù)理措施又跟不上，肺炎、褥瘡等并發(fā)癥一旦發(fā)生，“人生的最后一次骨折”即可致命。所以，如果老年患者的內(nèi)科疾病穩(wěn)定，心、肺、腎等重要臟器功能還比較滿意，能夠耐受手術(shù)，那么患者手術(shù)后可以早期活動(dòng)、早期下地，其結(jié)果肯定是要優(yōu)于保守治療的。對(duì)于老年髖部骨折的患者，手術(shù)前的評(píng)估甚為重要，它是手術(shù)成功的保障。在后面一個(gè)段落，我將闡述髖部骨折術(shù)前評(píng)估的重要性，這里不再贅述。粗隆間骨折（轉(zhuǎn)子間骨折）的手術(shù)方式多采用鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，或者是髓內(nèi)固定系統(tǒng)。目前，臨床中使用的PFNA髓內(nèi)系統(tǒng)可以對(duì)骨折提供即刻的穩(wěn)定性。而股骨頸骨折，?？蛇x用水泥型或者生物型的關(guān)節(jié)假體進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，其手術(shù)效果都非常的滿意。如果患者的術(shù)前評(píng)估被認(rèn)定不能耐受手術(shù)治療，那臥床保守治療就成為了“華山一條路”。加強(qiáng)患者的護(hù)理，避免骨折并發(fā)癥的發(fā)生就顯得尤為重要了。四、髖部骨折患者的術(shù)前評(píng)估還是回到文章開始的那個(gè)問題上來，老年髖部骨折患者到底該怎么辦，能不能接受手術(shù)治療呢？這就需要對(duì)患者的一般情況、身體條件、心肺情況等進(jìn)行準(zhǔn)確地評(píng)判。北京安貞醫(yī)院骨科在醫(yī)院麻醉科的支持與幫助下，收治了許多從外院轉(zhuǎn)來的髖部骨折患者。這些患者要么心臟支架術(shù)后，要么心臟搭橋、換瓣術(shù)后，都長期服用抗凝藥，心功能比較差。那些術(shù)前評(píng)估可以耐受手術(shù)的患者，手術(shù)效果均非常滿意，手術(shù)治療大大改善了老年髖部骨折患者的生活質(zhì)量。在我印象中，安貞醫(yī)院骨科收治年齡最大的髖部骨折患者為99歲10月12天。附：下方為安貞醫(yī)院麻醉科的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（部分）。 外科手術(shù)的危險(xiǎn)程度 臨床風(fēng)險(xiǎn) 高風(fēng)險(xiǎn) 中等風(fēng)險(xiǎn) 次要風(fēng)險(xiǎn) 心功能差 心功能好 心功能差 心功能好高危(心臟事件發(fā)生率35%)中危(心臟事件發(fā)生率31%，<5%)低危(心臟事件發(fā)生率<1%)取消或延緩手術(shù) 進(jìn)一步檢查 進(jìn)一步檢查 進(jìn)一步檢查 不需檢查可手術(shù)取消或 進(jìn)一步檢查 不需檢查可手術(shù) 不需檢查可手術(shù) 不需檢查可手術(shù)延緩手術(shù)取消或 可能檢查 不需檢查可手術(shù) 不需檢查可手術(shù) 不需檢查可手術(shù)延緩手術(shù)五、髖部骨折的術(shù)后治療老年髖部骨折患者在手術(shù)后還需要有哪些后續(xù)治療呢？最為重要的一點(diǎn)就是抗骨質(zhì)疏松的治療?？构琴|(zhì)疏松的治療不是一蹴而就的，更不是一朝一夕的，它應(yīng)該是一個(gè)長期堅(jiān)持的治療措施，如同內(nèi)科疾病的高血壓、冠心病一樣。有的患者常常會(huì)有一種錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為反正自己也已經(jīng)骨折了，骨質(zhì)疏松也治不好，再治療也沒用。這種觀點(diǎn)需要糾正，治療骨質(zhì)疏松的目的是防止骨折的發(fā)生，尤其是對(duì)那些已經(jīng)歷髖部骨折的患者更需防止再次骨折的發(fā)生。骨質(zhì)疏松的治療 指南是以鈣劑和活性D為基礎(chǔ)，同時(shí)加用抗骨質(zhì)疏松的藥物，如雙磷酸鹽、降鈣素等，這一問題我將在骨質(zhì)疏松的文章里進(jìn)行講解。最后，對(duì)于老年髖部骨折患者，還有一點(diǎn)非常重要，必須強(qiáng)調(diào)，就是防止跌倒的發(fā)生。記得有一張國外的宣傳海報(bào)是這樣寫的：“No Falls, No Fractures-沒有跌倒，就沒有骨折！”總之，老年髖部骨折患者，由于年齡較大，內(nèi)科合并癥較多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)肯定會(huì)相應(yīng)增加。因此，手術(shù)前的綜合評(píng)估尤為重要，它是手術(shù)成功的保障。如果術(shù)前評(píng)估能夠耐受手術(shù)，那么老年髖部骨折患者該怎么辦呢？答案就是手術(shù)治療。手術(shù)后患者的生活質(zhì)量會(huì)顯著改善，這也就應(yīng)了那句話：最美夕陽紅?。?015-3-2 21：15）2015年03月03日
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范豐川主治醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 股骨頸骨折不愈合或愈合后股骨頭缺血壞死，這種情況就需要全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。全髖手術(shù)比較復(fù)雜，在西方國家骨科大夫需要單獨(dú)考證獲取資質(zhì)方能獨(dú)立完成該手術(shù)，在中國由于沒有資質(zhì)限制全髖手術(shù)治療效果就有了不同變化。我建議在這種情況下病人選擇給您手術(shù)的醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)是：這位醫(yī)生每年必須要做幾十例全髖置換手術(shù)，您才能放心地把身體交給他。否則您的全髖關(guān)節(jié)早期不出問題，晚期使用壽命有沒有問題也難說。至于多用于新鮮股骨頸骨折的半髖關(guān)節(jié)，因?yàn)槭中g(shù)相對(duì)簡單，大多數(shù)有些年資的骨科大夫都能做的很好。2014年12月21日5996
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張弛主任醫(yī)師 鄭大一附院 骨科 我在臨床工作中，遇到很多股骨頸骨折治療后的患者，其中有一些是我主治、主刀手術(shù)的患者，有一些是門診遇到的外院復(fù)查患者。這里邊有很多故事，經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。我舉幾個(gè)例子。例一，牛，男，33歲，尉氏人，外傷后出現(xiàn)左側(cè)股骨頸骨折，GardenIII型。受傷當(dāng)天入院?；颊呤中g(shù)意愿強(qiáng)烈，但在選擇做內(nèi)固定手術(shù)還是做關(guān)節(jié)置換手術(shù)上與我有了分歧。我建議患者行復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，而患者和家屬似乎很擔(dān)心內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)股骨頭壞死，患者對(duì)內(nèi)固定術(shù)后需要臥床休息的事實(shí)存在很大的介意，希望早期下床活動(dòng)。如何選擇是最適合這個(gè)患者的呢？例二，侯，女，61歲，杞縣人，2年前摔傷后出現(xiàn)右側(cè)股骨頸骨折，也是GardenIII型。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后2年時(shí)，來到我的門診。術(shù)后持續(xù)出現(xiàn)右髖疼痛，行走困難。我發(fā)現(xiàn)她是股骨頸骨折術(shù)后骨折未愈合，同時(shí)出現(xiàn)了股骨頭壞死。我建議她取出內(nèi)固定，在排除感染的前提下，行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。而她對(duì)一個(gè)“假的”關(guān)節(jié)似乎很排斥，不接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。我問她，復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)你就接受嗎？她說接受。我告訴她，骨折現(xiàn)在不愈合，以后愈合的可能性就更小了或者不可能了。她說還是再等等吧。我問她，手術(shù)后的2年生活是什么情況？她告訴我，哪也沒去，啥也沒干。在家，扶拐。2年前，她應(yīng)該選擇一個(gè)什么樣的手術(shù)治療方法是最適合她的呢？她現(xiàn)在的等待，等待的是希望嗎？例三，楊，男，80歲，杞縣人，外傷后出現(xiàn)左側(cè)尺骨骨折和左側(cè)股骨頸骨折，GardenIV型。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院在區(qū)域阻滯下把尺骨骨折做了內(nèi)固定手術(shù)，因?yàn)榛颊叩穆孕乃ァ㈩l發(fā)房顫，肺炎和糖尿病等內(nèi)科合并疾病，建議轉(zhuǎn)院處理股骨頸骨折。經(jīng)人介紹，我見到了他?；颊咭话闱闆r的確比較差。我積極糾正患者的身體情況，同時(shí)與患者及家屬溝通治療意見。是該讓這個(gè)患者安穩(wěn)的躺在床上保守治療？還是要面對(duì)諸多困難和風(fēng)險(xiǎn)給他做人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)？例一中的患者，最后進(jìn)行了閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定手術(shù)。現(xiàn)在術(shù)后3年，骨折愈合良好，內(nèi)固定已取出，未出現(xiàn)股骨頭壞死情況，髖關(guān)節(jié)功能正常。例二中的患者，現(xiàn)在還是待在家里，啥也不干。她離不開她需要的拐。我認(rèn)為，2年前，她的骨折情況應(yīng)該選擇全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。例三中的老爺子，做了人工關(guān)節(jié)置換，考慮身體情況和使用需求，做了人工股骨頭置換手術(shù)，整個(gè)治療過程可謂充滿風(fēng)險(xiǎn)和困難。現(xiàn)在術(shù)后2年，他還可以騎自行車外出。我們再看治療方向的選擇。股骨頸骨折發(fā)生后，治療上目前有三種選擇：一、保守治療。二、手術(shù)，行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。三、手術(shù)，行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。我想告訴廣大患者朋友，即使都是股骨頸骨折，不同的年齡處理的方法是不一樣的。即使是同樣的年齡，不同的骨折類型，處理也是不一樣的。為什么呢？因?yàn)闆]有一個(gè)絕對(duì)統(tǒng)一的治療公式，絕對(duì)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)讓不同的患者使用，并且讓他們都獲得治療的最大利益。這就需要股骨頸骨折患者選擇個(gè)體化的治療方案。選擇治療方案的目的是什么呢？就是讓患者經(jīng)過治療，收獲最大的治療利益，并且把股骨頸骨折對(duì)患者生活和工作帶來的影響減少到最低。而做出合適的選擇需要參考的因素有哪些呢？主要有患者的骨折類型，發(fā)病年齡，骨折后就診時(shí)間，身體狀況，是否有合并傷，合并疾病等。歡迎股骨頸骨折患者與我交流治療體會(huì)和心得。如果你有疑問，可以向我提問。張弛醫(yī)生介紹姓名：張弛學(xué)歷：博士開診科室：骨科六專業(yè)方向：髖痛、膝痛等關(guān)節(jié)疾病職稱/職務(wù)：副主任醫(yī)師社會(huì)職務(wù)中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)骨科創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)骨科創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化分會(huì)關(guān)節(jié)青年工作委員會(huì)常務(wù)副主席中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科分會(huì)骨壞死專家委員會(huì)委員中國殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)肢殘康復(fù)專業(yè)委員會(huì)青年委員會(huì)委員河南省醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員河南省醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)學(xué)組委員河南省醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨壞死與關(guān)節(jié)修復(fù)重建學(xué)組委員河南省醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科分會(huì)關(guān)節(jié)外科青年委員會(huì)副主任委員河南省殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)肢體康復(fù)專業(yè)委員會(huì)關(guān)節(jié)外科工作委員會(huì)副主任委員河南省殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)肢體康復(fù)委員會(huì)委員河南省中西醫(yī)學(xué)會(huì)骨關(guān)節(jié)病分會(huì)常務(wù)委員河南省股骨頭壞死診治中心核心成員河南省全民健康促進(jìn)會(huì)骨科傷病防治專業(yè)委員會(huì)委員《中國矯形外科雜志》編委會(huì)通訊編委。專業(yè)特長主治：股骨頭壞死、髖膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、滑膜炎等關(guān)節(jié)疾病。擅長人工髖、膝關(guān)節(jié)初次置換術(shù)和翻修術(shù)，股骨頭壞死微創(chuàng)手術(shù)治療等。主要成果發(fā)表論文12篇，著書1部，獲河南省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)1項(xiàng)。業(yè)務(wù)經(jīng)歷2008年在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科工作至今。曾在美國坦帕總醫(yī)院（2018年）、美國賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)院-賓夕法尼亞長老會(huì)醫(yī)學(xué)中心（2017年）、上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院（2016年）、香港瑪麗醫(yī)院（2015年）、臺(tái)灣中正骨科醫(yī)院（2014年）、解放軍301醫(yī)院（2013年）等國內(nèi)外知名醫(yī)院的關(guān)節(jié)外科研習(xí)關(guān)節(jié)置換手術(shù)相關(guān)的專業(yè)技術(shù)。個(gè)人簡介人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)專科醫(yī)生，敬業(yè)專業(yè)，技術(shù)優(yōu)秀。坐診院區(qū)：河醫(yī)院區(qū)門診樓六樓骨科診區(qū)。坐診時(shí)間：周一下午、周二全天2014年06月01日8277
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彭昊主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 骨2科(關(guān)節(jié)外科) 股骨頸骨折是骨科的一種常見病，60歲以上人群發(fā)生率約為30％一40％。傳統(tǒng)的采用內(nèi)固定方法治療老年人股骨頸骨折，其骨不愈合與股骨頭壞死的發(fā)生率均很高。采用人工股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可以較快速地重建髖關(guān)節(jié)功能，是目前治療老年股骨頸骨折比較理想而可靠的方法。現(xiàn)將兩種方法簡要介紹：人工股骨頭置換分為單極人工股骨頭置換和雙極人工股骨頭置換。雙極人工股骨頭經(jīng)過不斷改進(jìn)，應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，它的優(yōu)點(diǎn)在于它有兩個(gè)活動(dòng)中心，第二中心可承受及和全部作用力的 70%.左右，大大減少對(duì)髖臼的撞擊和磨損，因不需要處理髖臼，操作相對(duì)較為簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后功能恢復(fù)較快。因此對(duì)無明顯髖臼病損，無嚴(yán)重骨質(zhì)較疏松，以及年齡較大伴有其他嚴(yán)重內(nèi)科疾患的患者較為適宜。然而人工股骨頭置換術(shù)后必定存在髖臼軟骨的磨損、人工頭的中心性突出位移和假體柄部下沉等問題，尤其是單極人工股骨頭置換。某些單極人工股骨頭置換，出現(xiàn)明顯疼痛及跛行，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。因此術(shù)前應(yīng)針對(duì)每個(gè)病人進(jìn)行嚴(yán)格測量，選擇合適的股骨頭，對(duì)于明顯骨質(zhì)較疏松患者應(yīng)避免使用人工股骨頭置換。人工股骨頭置換術(shù)后髖部疼痛，假體柄的松動(dòng)多于全髖置換術(shù)，髖臼易磨損，不適合于相對(duì)較年輕，活動(dòng)量較大患者，常常由于松動(dòng)、疼痛和髖臼磨損而需翻修改行全髖置換術(shù)。全髖置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)后疼痛少而輕，術(shù)后功能佳，無髖臼磨損，術(shù)后翻修率低。主要并發(fā)癥是術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位，這與老年人軟組織情況較差，對(duì)預(yù)防脫位的意識(shí)相對(duì)較差有關(guān)；另一并發(fā)癥是深靜脈血栓形成，應(yīng)引起重視，并采取措施加以預(yù)防。選用人工股骨頭置換還是全髖置換治療股骨頸骨折，還存在爭議。全髖置換與人工股骨頭置換都是治療老年股骨頸骨折的有效方法，應(yīng)根據(jù)患者年齡、骨折類型、手術(shù)耐受能力及骨質(zhì)疏松程度具體分析。對(duì)于高齡，活動(dòng)量不大，身體條件較差不能耐受較大手術(shù)的患者，不必強(qiáng)求全髖關(guān)節(jié)置換，應(yīng)用雙極人工股骨頭置換術(shù)較全髖置換為好。而對(duì)于無手術(shù)禁忌癥，身體狀況較好的骨折，或陳舊性骨折，可考慮全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。選擇內(nèi)固定抑或人工關(guān)節(jié)置換，不但要考慮患者年齡、骨折類型，同時(shí)還應(yīng)考慮患者的全身健康狀況、骨質(zhì)疏松程度以及自身的醫(yī)療技術(shù)水平、治療費(fèi)用等因素。目前，隨著手術(shù)器械的改進(jìn)，髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)時(shí)間已明顯縮短，假體的設(shè)計(jì)以及骨水泥技術(shù)也取得了長足進(jìn)步，因此，對(duì)于移位明顯的高齡股骨頸骨折，為了早日下床負(fù)重、減少臥床并發(fā)癥、避免二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和痛苦，在技術(shù)力量和患者全身情況許可的條件下，施行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)取得優(yōu)良的臨床效果是不容置疑的。由于股骨頸骨折至今還沒有絕對(duì)合適的治療方法，應(yīng)根據(jù)年齡、骨折部位、移位程度、受傷時(shí)間以及全身情況，家屬的要求而選擇不同的治療方法?？招募訅郝菁y釘方法具有損傷小，內(nèi)固定牢靠，功能恢復(fù)早的優(yōu)點(diǎn)，適合于各類型骨折的治療，但對(duì)于頭下型或有嚴(yán)重移位的經(jīng)頸型骨折，內(nèi)固定治療存在骨不連或頭缺血壞死的可能性，宜采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。2013年10月29日16231
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彭昊主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 骨2科(關(guān)節(jié)外科) 老年人股骨頸骨折的治療有其特殊性與復(fù)雜性。如果治療方法選擇不當(dāng)將會(huì)導(dǎo)致長期臥床并增加并發(fā)癥，而且可能導(dǎo)致死亡率明顯上升。因此，有人稱老年人股骨頸骨折是人生最后一次骨折！有鑒于此，我們必須選擇那些療程短、創(chuàng)傷小、可讓患者早期功能鍛煉及離床活動(dòng)的治療方法。一、老年人股骨頸骨折的特殊性1. 股骨頸骨折使老年患者不能下地行走、 負(fù)重,失去正常生活活動(dòng)能力, 長時(shí)間臥床易引起肺炎、 褥瘡、 泌尿系感染、 癡呆、心腦血管病、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥, 這些并發(fā)癥是造成老年股骨頸骨折患者死亡的主要原因，因此在過去醫(yī)學(xué)不發(fā)達(dá)的年代，老年人股骨頸骨折被喻為人生中的最后一次骨折。2、老年人髖部骨折幾乎都并存骨質(zhì)疏松，若骨折后長期臥床、活動(dòng)減少、可導(dǎo)致更嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。3、有人統(tǒng)計(jì)老年人股骨頸骨折采用保守治療，半年、一年、二年骨折愈合率分別為20％、50％、65％。股骨頭壞死率為20％-40％。4、股骨頸基底及轉(zhuǎn)子間骨折保守治療雖然大多數(shù)能愈合，但由于髖部疼及長時(shí)間固定，可引起關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮，影響功能的恢復(fù)。二、老年人股骨頸骨折的復(fù)雜性1、鑒于老年人臥床時(shí)間越長，并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)越多，我們主張老年人股骨頸骨折不僅需要治療，而且需要早期進(jìn)行手術(shù)治療。2、不同部位的股骨頸骨折治療方法不同療效不同：骨折不愈合、股骨頭壞死率的情況依次是：頭下型>經(jīng)頸型>基底型。牽引治療適應(yīng)于Garde I、Ⅱ型無移位和嵌插穩(wěn)定的外展型骨折。AO空心螺紋釘內(nèi)固定適應(yīng)于Garde I、Ⅱ型骨折、不同程度移位的基底部骨折以及不能耐受關(guān)節(jié)置換患者【見圖一】。人工置換和人工全髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)于嚴(yán)重移位的頭下型和頸中型骨折及GardellI、1V型【見圖二】。Garde I、Ⅱ型骨折在牽引過程中由于患者的不配合，可變成移位型骨折。而對(duì)有移位的頭下型骨折，身體狀況良好的Gardenm～I(xiàn)V型骨折，可選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。3、80歲以上老年患者，手術(shù)成功的關(guān)鍵是嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥。手術(shù)禁忌?。?1)腦血栓后遺癥偏癱患者；(2)嚴(yán)重的糖尿病患者合并酸中毒或肢體壞死：(3)嚴(yán)重心,臟病患者心功能失代償；手術(shù)指征：(1)心肺功能良好或經(jīng)過簡單治療后能夠耐受手術(shù)；(2)傷前生活能處理、能獨(dú)立行走；(3)受傷前6個(gè)月未發(fā)生過心肌梗塞、心衰及心率失常。我們認(rèn)為對(duì)于80歲以上老年人股骨頸骨折不應(yīng)輕易放棄手術(shù)。做到醫(yī)患配合，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，術(shù)中認(rèn)真操作，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥，不僅可以降低死亡率，還可以使患者得到滿意的功能康復(fù)，提高生存質(zhì)量。2013年10月29日9706
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劉東昕主任醫(yī)師 汕大附一院 骨科 老年髖部骨折一般指粗隆間骨折和股骨頸骨折，好發(fā)于老年女性，尤其是粗隆間骨折的發(fā)病年齡更高。主要與骨質(zhì)疏松及肌肉力量差有關(guān)。主要表現(xiàn)是摔傷后髖部疼痛、不能活動(dòng)、患肢外旋等。隨著人口的老年化，發(fā)病率有增高的趨勢。老年髖部骨折首選手術(shù)治療。雖然手術(shù)治療有一定的風(fēng)險(xiǎn)，但大量臨床資料的統(tǒng)計(jì)顯示，非手術(shù)治療有更高的病死率。因?yàn)楸Ｊ刂委熞话阈枰?-8周以上的臥床，由此引起的肺感染、泌尿系感染、褥瘡、深靜脈血栓以及肺、腦、心等重要器官血栓栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥對(duì)老年患者來講有較高的死亡率。另外其潛在的骨折畸形愈合或不愈合、股骨頭壞死等并發(fā)癥也嚴(yán)重的影響了患者的生活質(zhì)量。手術(shù)治療的目的是縮短臥床時(shí)間，盡早恢復(fù)患肢活動(dòng)，降低死亡率及其他并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于粗隆間骨折，一般采用微創(chuàng)方法，使用各種股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定；而對(duì)于老年股骨頸骨折，關(guān)節(jié)置換是較好的選擇。至于具體選用哪種手術(shù)方式，醫(yī)生會(huì)根據(jù)骨科的類型、患者的年齡、身體狀態(tài)選擇，當(dāng)然會(huì)與家屬及患者商量。2012年12月19日3518
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蔡俊豐主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病專科 我們指的高齡是80歲以上的老人，容易跌倒，跌倒后更容易骨折，最常見的是股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折，到醫(yī)院的時(shí)候經(jīng)常會(huì)遇到一個(gè)非常矛盾的選擇，要不要做手術(shù)？不做的理由：家屬擔(dān)心，老人年紀(jì)大了，是不是能經(jīng)受手術(shù)的打擊，而且還有一筆不菲的費(fèi)用，出錢能救命或者有很好的結(jié)果家屬還是愿意的，可是醫(yī)生不可能給你這個(gè)承諾。如果花了錢還因?yàn)槭中g(shù)送了命，那就人財(cái)二空了，家屬不大能接受。而保守治療費(fèi)用較低，風(fēng)險(xiǎn)較小，而且老人活動(dòng)要求不高，所以保守治療也是很多人的選擇。做的理由：家屬認(rèn)為不能接受老人長期臥床，老人也難受，家屬也難受，長痛不如短痛，博一記，成功了，皆大歡喜，失敗了，也認(rèn)命了。蔡大夫根據(jù)十余年的臨床經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)烈建議：高齡股骨頸骨折能做手術(shù)就盡早做手術(shù)?。。±碛桑?.老人住院后，醫(yī)生會(huì)做很多的檢查，包括血液檢查，心電圖，動(dòng)態(tài)心電圖，血?dú)夥治?，心超，下肢B超等來評(píng)估老人的身體情況，還要求麻醉科，監(jiān)護(hù)室常規(guī)會(huì)診，其要求比一般的病人要高，而且在我們醫(yī)院，還需要醫(yī)務(wù)部和院長簽字病人才能做手術(shù)，因此術(shù)前準(zhǔn)備和評(píng)估是相當(dāng)充分的。這就最大程度上減低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。2.手術(shù)相當(dāng)簡單，一般情況是做半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)時(shí)間最多半小時(shí)，出血不會(huì)超過100ml，如果經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生做的話，時(shí)間和出血都可以減半，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小，而風(fēng)險(xiǎn)大的卻是麻醉，所以常規(guī)麻醉科會(huì)診，一個(gè)好的麻醉師才是手術(shù)的關(guān)鍵。3.股骨頸骨折的病人相當(dāng)痛苦，至少在1-2月內(nèi)翻身解二便時(shí)疼痛明顯，給護(hù)理帶來很大的困難，給病人和家屬帶來很大的痛苦，護(hù)理不過關(guān)，病人會(huì)出現(xiàn)臥床四大并發(fā)癥（肺炎、尿路感染、褥瘡、血栓），每個(gè)都可能要命。即使熬過3個(gè)月，也不怎么痛了，肯定會(huì)出現(xiàn)全身骨質(zhì)疏松，肌肉萎縮，骨折畸形愈合后基本也不能行走了。而只要熬過手術(shù)關(guān)，在術(shù)后1周左右就基本上能恢復(fù)傷前的狀態(tài)，傷前能走的術(shù)后就能行走，能在短期內(nèi)改善生活質(zhì)量。傷前不能行走的，術(shù)后也能止疼，護(hù)理方便。那么那些人能做手術(shù)呢？1.平日身體較為健康，能生活自理的，歲數(shù)再大，甚至90幾歲，檢查下來無特別嚴(yán)重的實(shí)質(zhì)性疾病，強(qiáng)烈建議做手術(shù)，這種人的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比不做手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)小很多很多。2.全身麻醉對(duì)肺的影像較大，因此肺功能不行，血?dú)鈾z查不行的人，全身麻醉不能上。半身麻醉對(duì)心血管有影響，因此心臟病嚴(yán)重的不能上半身麻醉，而且腰椎嚴(yán)重增生也不能打半身麻醉。所以同時(shí)伴有肺、心臟和嚴(yán)重腰椎退變的人不能做手術(shù)，但同時(shí)伴有的人畢竟是少數(shù)。3.平時(shí)身體不好的，手術(shù)后不一定能行走，但是只要不伴有嚴(yán)重肺、心臟和腰椎疾病的，也能做手術(shù)，至少術(shù)后疼痛立即消失，在床上的日子也沒那么難過，護(hù)理很方便。4.有人擔(dān)心術(shù)后會(huì)感染、脫位，據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，隨著手術(shù)技術(shù)的提高，我們縮短手術(shù)時(shí)間基本可以杜絕感染，關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)基本可以杜絕脫位。有人擔(dān)心糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病對(duì)手術(shù)有影響，其實(shí)都能在住院期間控制，根本就不是著重考慮的問題。5.家屬和病人的態(tài)度是手術(shù)的絕對(duì)影響因素，因?yàn)檫@種老年人的手術(shù)如果出現(xiàn)并發(fā)癥直接面對(duì)的就是生死，如果病人和家屬?zèng)]有非常積極的態(tài)度，在中國這種醫(yī)療環(huán)境中是不會(huì)有醫(yī)生給你做手術(shù)的，甚至一些醫(yī)生還會(huì)推諉病人。我們有很多成功的病例，都獲得很好的結(jié)果，十幾年來很少有出現(xiàn)過術(shù)后并發(fā)癥死亡的病例。但也因家屬猶豫而放棄了很多可以讓老人重獲新生的機(jī)會(huì)，著實(shí)讓人惋惜。百歲老人，2次骨折2次手術(shù)，現(xiàn)在仍活的神采奕奕，生活自理。90歲股骨頸骨折，有著非常孝順的子女，才能夠在傷后數(shù)天又站了起來。81歲老人股骨頸骨折半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后5天，已能下地扶助行器自行行走。84歲老人股骨頸骨折伴腦出血后遺癥、老慢支、老年癡癥，先后被大會(huì)診多科醫(yī)生和一些骨科醫(yī)生否定手術(shù)。受感動(dòng)于家屬的真誠，集全科之力，在相關(guān)科室的協(xié)助下，完成手術(shù)和康復(fù)?，F(xiàn)為半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后5天，恢復(fù)比預(yù)想的都好，已能下地扶助行器少量行走，家屬和病人都非常的高興。81歲股骨粗隆間骨折伴高血壓、糖尿病、冠心病、老年癡呆癥，行股骨近端髓內(nèi)釘固定后5天，恢復(fù)非常好，已沒有疼痛，除了不能下地負(fù)重走路，已行動(dòng)自如。明天準(zhǔn)備出院。2012年08月23日49725
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歐志學(xué)主任醫(yī)師 桂林市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科 患者： 患者女,67歲,以前身體狀況良好. 此次病情:1.左股骨頸骨折后.2.兩髖關(guān)節(jié)退變.(3月25日浴室滑倒摔傷) 1.在上海市第六人民醫(yī)院做過影像(放射科)診斷,報(bào)告內(nèi)容為: 檢查部位和名稱:左髖關(guān)節(jié);骨盆; 影像學(xué)表現(xiàn):左側(cè)股骨頸見透亮線影，局部小梁結(jié)構(gòu)紊亂，余兩髖關(guān)節(jié)形態(tài)可，骨端邊緣稍尖，關(guān)節(jié)間隙無狹窄，關(guān)節(jié)在位。影像學(xué)診斷：1.左股骨頸骨折后.2.兩髖關(guān)節(jié)退變 1，能否找您看?。?2，您能否給一些治療建議？ 3，是否需要?jiǎng)邮中g(shù)（如更換人工關(guān)節(jié)）廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院骨關(guān)節(jié)病區(qū)歐志學(xué)：根據(jù)報(bào)告結(jié)果看，股骨頸骨折但是沒有移位，愈合機(jī)會(huì)是很大的，擔(dān)心的是在沒有做有效固定的情況下發(fā)生移位，以及有無壞死，可以考慮先做微創(chuàng)經(jīng)皮鈦空心螺釘內(nèi)固定，術(shù)后3月做核磁共振排除股骨頭壞死，每月拍片了解股骨頸愈合情況，根據(jù)骨折愈合情況及有無壞死決定傷肢負(fù)重時(shí)間。術(shù)后可以扶拐患肢不負(fù)重行走。點(diǎn)擊這里查看我的門診時(shí)間患者：非常感謝歐志學(xué)醫(yī)生的金玉良言，對(duì)我和我的家人幫助很大！獻(xiàn)花!廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院骨關(guān)節(jié)病區(qū)歐志學(xué)：大夫?qū)⒒颊呒尤牖加褧?huì)廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院骨關(guān)節(jié)病區(qū)歐志學(xué)：不客氣。2012年03月30日5282
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朱裕昌主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 人工關(guān)節(jié)置換治療老年人股骨頸骨折 隨著人口老齡化，股骨頸骨折臨床發(fā)病率升高，其治療效果不佳，骨折愈合率低、股骨頭壞死率較高，并發(fā)癥較多，且有一定病死率。人工關(guān)節(jié)置換雖然價(jià)格比較貴，但可以徹底解決股骨頸骨折常見的骨折不愈合和股骨頭股骨頭缺血性壞死的的問題，避免二次手術(shù)。此外，早期活動(dòng)避免了長期臥床引起褥瘡，肺炎和泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。隨著人工關(guān)節(jié)材料，工藝及醫(yī)療技術(shù)的成熟和發(fā)展，關(guān)節(jié)置換治療股骨頸骨折日益普及，在目前的臨床工作中，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療老年人股骨頸骨折的首選措施。 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折，常見的手術(shù)方法包括人工股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)即包括更換人工股骨頭與髖臼。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，老年人股骨頸骨折患者全身合并癥多，全身多種臟器功能下降，機(jī)體應(yīng)激代償能力差，手術(shù)耐受力差，因此術(shù)前必須做好充分的手術(shù)準(zhǔn)備，認(rèn)真治療各種合并癥。這兩種手術(shù)方式各有優(yōu)、缺點(diǎn)。人工股骨頭置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)操作時(shí)間短、出血量相對(duì)較少、傷前活動(dòng)能力低、全身情況較差、難以耐受較大手術(shù)患者，特別是80歲以上的高齡患者。而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率遠(yuǎn)高于人工股骨頭置換術(shù)，適合于身體相對(duì)健康、對(duì)關(guān)節(jié)功能要求高、術(shù)后要求活動(dòng)量較大的患者。治療需根據(jù)患者具體情況適時(shí)、合理選擇治療方法，以盡快緩解患者疼痛、減少股骨頸骨折嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，降低死亡率。股骨頸骨折人工關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥：1、高齡病人2、適用于老年合并內(nèi)科疾病但能耐受手術(shù)者，手術(shù)有利于病人早期活動(dòng)，避免長期臥床引起的嚴(yán)重全身并發(fā)癥3、陳舊性股骨頸骨折不愈合，股骨頭壞死或合并髖關(guān)節(jié)炎患者。目前，我們在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人股骨頸骨折方面積累了大量臨床經(jīng)驗(yàn)，患者術(shù)后早期即可下地行走鍛煉，身體情況好的可自行步行出院。2012年02月07日9125
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張立興主任醫(yī)師 石家莊市人民醫(yī)院 骨科 隨著社會(huì)老齡化的到來，老年人越來越多，在老年患者中有很大一部分是股骨頸骨折的患者，如何選擇治療方法是家屬比較困惑的問題，只好聽從醫(yī)生的建議，醫(yī)生的依據(jù)又是什么呢?股骨頸骨折是全身不容易愈合的骨折之一，老年人的股骨頸骨折更是如此，一般情況下如果骨折移位不多，骨折的部位越遠(yuǎn)離股骨頭，患者的年齡越?。?5歲以下），可以考慮采用閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定的方法，這樣經(jīng)過半年的觀察待骨折愈合后方可下地活動(dòng)，手術(shù)后禁止盤腿，禁止側(cè)臥，禁止下地直至骨折愈合，這種治療時(shí)間較長，患者較為不便，生活上有1年時(shí)間受影響，而且有可能會(huì)出現(xiàn)骨折不愈合或股骨頭壞死。如果1、年齡大于65歲，2、骨折位置靠近股骨頭，3、骨折移位較大，骨折即使復(fù)位也極有可能會(huì)出現(xiàn)骨折不愈合和股骨頭壞死，在這種情況下醫(yī)生會(huì)建議選用全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)沒有骨折不愈合的問題，沒有股骨頭壞死的問題，繞過了股骨頸骨折治療最為常見的2個(gè)問題，使治療簡單有效，可以短時(shí)間恢復(fù)患者的生活。全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是較為成熟的手術(shù)。如果患者年齡大于80歲，預(yù)期壽命少于10年，或活動(dòng)度較小，或體質(zhì)較差，無法耐受較復(fù)雜的手術(shù)可以選用人工股骨頭置換手術(shù)，術(shù)后可以明顯改善患者的生活質(zhì)量，生活基本自理。2012年01月11日25820
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