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尹紀(jì)光主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 關(guān)節(jié)骨科 2月初，收入院一例96歲老奶奶，股骨頸骨折，已經(jīng)在家保守治療一月余，家屬雖然盡心伺候，想通過(guò)牽引，貼膏藥等保守治療的方法，治療好，可是病人病情沒(méi)有好轉(zhuǎn)，仍然疼痛，不能活動(dòng)，尤其大小便的時(shí)候，更是如此，于是二次到醫(yī)院就診，專門找到我。詢問(wèn)家屬，得知病人受傷前能夠在室內(nèi)活動(dòng)，平常身體也可以。我看病人面色有光澤，肌肉有彈性，脈搏跳動(dòng)有力，血壓基本正常，但是肺內(nèi)感染，血氧飽和低。評(píng)估完這一切后，決定收入院系統(tǒng)查體后再說(shuō)。入院后進(jìn)一步系統(tǒng)查體（住院號(hào)608**7），給予白蛋白，血漿，抗生素，心血管藥物等改善心肺功能和綜合身體素質(zhì)后，于2月22日，實(shí)行了人工股骨頭置換術(shù)，手術(shù)中病人平穩(wěn)，術(shù)后也沒(méi)有常規(guī)進(jìn)ICU觀察，術(shù)后第二天坐起至30°，第三天坐至70°，改變體位術(shù)天肺炎也得到了有效控制。通過(guò)近幾天的治療和護(hù)理。體溫等生命體征平穩(wěn)，今天已經(jīng)下地行走了。作為手術(shù)大夫，看到96歲病人又能夠“腳踏實(shí)地”，心里由衷高興。這是近幾年來(lái)第一例歲數(shù)大，如期下地的病人。我想在以后的工作中，這種“90后”、“100后”的會(huì)越來(lái)越多，隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，長(zhǎng)壽人口的增加，遇到這種困難困惑的家庭也會(huì)越來(lái)越多。對(duì)關(guān)節(jié)科大夫來(lái)說(shuō)，這種挑戰(zhàn)也會(huì)越來(lái)越頻繁。如何正確評(píng)估病人，如何進(jìn)行圍手術(shù)期綜合治療，選擇合適的“時(shí)間窗口”手術(shù)，是保障這種手術(shù)成功的關(guān)鍵。2011年02月26日
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郝迎春主任醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 骨科 【引子】去年立冬后的第一周，一晚紛紛揚(yáng)揚(yáng)大雪鋪天蓋地而來(lái)，轉(zhuǎn)眼間銀裝素裹，樹(shù)壓彎了，空氣新鮮了。老王一家祖孫三代院內(nèi)堆雪人，歡聲笑語(yǔ)好不熱鬧。太滑了！6歲外孫、兒子、兒媳、多次跌到、爬起，引來(lái)全家人開(kāi)心大笑。，老王兩口盡管小心翼翼還是摔倒了。老王“左股骨粗隆間骨折”，其夫人“左股骨頸骨折”。 醫(yī)院建議手術(shù)。但家屬考慮到老王已73歲，僅其夫人行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)；老王住院保守治療（牽引）。老王住院60天期間反復(fù)調(diào)整骨折，骨折復(fù)位不好，想手術(shù)又有褥瘡出現(xiàn)，直到出院仍不能行走。而老王妻子第二天就下了床，術(shù)后15天出院，50天可以照顧老王了。 老王夫妻髖部骨折多源于老年骨質(zhì)疏松，當(dāng)?shù)够蛲蝗晦D(zhuǎn)身扭動(dòng)髖部而導(dǎo)致股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折。 【積極手術(shù)好】 老年患者由于年老體衰，并存疾病多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，病死率高，家屬和患者本人已往都認(rèn)同非手術(shù)治療；但隨著內(nèi)固定物和與治療方法不斷改進(jìn)，國(guó)內(nèi)、外對(duì)髖部骨折的老年人越來(lái)越傾向于手術(shù)治療。 (1)有統(tǒng)計(jì)表明，老年髖部骨折由過(guò)去的非手術(shù)治療病死率3.6%~35%下降到現(xiàn)在手術(shù)治療病死率0.8%~09%。后者有明顯優(yōu)勢(shì)。(2) 而且髖部骨折手術(shù)患者住院時(shí)間也明顯少于非手術(shù)患者。這對(duì)生逢生活壓力增大、工作節(jié)奏加快的家屬和患者也具有很強(qiáng)的誘惑力。 (3) 髖部骨折后，患者不能下地行走、負(fù)重、失去正?；顒?dòng)和生活能力，長(zhǎng)時(shí)間臥床易引起肺炎、壓瘡、深靜脈栓塞的栓子脫落至肺栓塞，泌尿系統(tǒng)感染、癡呆、心肺血管病等并發(fā)癥。而這些疾病是造成老年人死亡主要原因。同時(shí)，髖部骨折將使患者臟器進(jìn)一步衰退。全身情況惡化。手術(shù)危險(xiǎn)性增加，甚至失去手術(shù)機(jī)會(huì)。 有資料表明：髖部骨折手術(shù)患者圍手術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，通過(guò)手術(shù)技巧改進(jìn)和自體免疫力增加以及手術(shù)后能早日離床活動(dòng)而明顯降低。 (4) 老年人髖部骨折后，往往當(dāng)時(shí)及短時(shí)間內(nèi)身體狀況為最佳狀態(tài)。一旦臥床時(shí)間長(zhǎng)，易產(chǎn)生并發(fā)癥。經(jīng)研究表明；老年髖部骨折延遲手術(shù)3天或3天以上，手術(shù)后一年病死率升高約一倍。（5）手術(shù)后，可早日離床活動(dòng)，進(jìn)行正常活動(dòng)和提高生活能力。（6）精確計(jì)算，手術(shù)花費(fèi)不高于非手術(shù)治療。 【手術(shù)適應(yīng)證】 老年髖部骨折平均年齡66~76歲，體質(zhì)差、合并癥多。如北京醫(yī)院王福權(quán)報(bào)道106例粗隆間骨折中有三種以上并存癥40例（38%）。并存癥中以心血管疾病為主，其次是糖療病、腦血管病、肺氣腫給麻醉和手術(shù)及術(shù)后處理帶來(lái)難度。 因此，要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，應(yīng)按以下標(biāo)準(zhǔn)選擇手術(shù)(此標(biāo)準(zhǔn)一般病例能順利通過(guò)手術(shù)關(guān))：（1） 心臟功能 1）心機(jī)梗死病情穩(wěn)定至少3個(gè)月; 2)心功能衰竭病情穩(wěn)定至少超過(guò)6個(gè)月； 3）無(wú)嚴(yán)重心律失常，心律失常《6次/min；4）傷前可步行上樓。（2） 肺功能 1）屏氣時(shí)間》30s; 2)吹蠟距離》50cm 3)無(wú)咳漱，哮喘，氣促。 4）動(dòng)脈血?dú)?，PO2>60mmHg, PCO2>45mmHg FVT1<70%< p="">（3） 高血壓 血壓《160/90mmHg 有腦缺血，腦栓塞時(shí)病情穩(wěn)定至少超過(guò)6個(gè)月。（4） 腎功能：；尿蛋白《++，尿量》1ml/(kg.h), BUN<80mmol/L（5） 肝功能轉(zhuǎn)氨酶不超過(guò)正常值一倍。（6） 糖尿?。嚎崭寡恰?.0mmol/L 【術(shù)后早活動(dòng)】 老年人髖部骨折早期手術(shù)的目的是為了早期活動(dòng)，以使患者早期擺脫被迫臥床、制動(dòng)的困境，樹(shù)立信心。因而術(shù)后早期活動(dòng)，循序漸進(jìn)地指導(dǎo)患者功能鍛煉尤為重要，常規(guī)作法是：只要術(shù)中內(nèi)固定牢固，術(shù)后第二天即可應(yīng)用CPM機(jī)，也就是使用下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，除患肢要求特殊體位外，不應(yīng)過(guò)多限制活動(dòng)，應(yīng)鼓勵(lì)患者早期全身活動(dòng)，如起坐、上肢牽拉，下肢踩蹬及肌肉收縮等鍛煉，如此可促進(jìn)新陳代謝、預(yù)防并發(fā)癥，減輕患者的心理壓力，增強(qiáng)病人的體質(zhì)及信心，即使其不能離床活動(dòng)，也可早期行床上相對(duì)自由的活動(dòng)，從而使患者的生活質(zhì)量明顯提高，再者要正確指導(dǎo)患者扶拐或助行器下床部分負(fù)重功能鍛煉，防止意外摔倒。 【曲終人未了】 因此，高齡不是手術(shù)禁忌癥，只要條件允許，老年股骨粗隆間骨折及股骨頸骨折應(yīng)以盡早手術(shù)治療為主。延遲手術(shù)正當(dāng)理由僅是為了進(jìn)一步調(diào)整、治療內(nèi)科合并癥。而所謂條件允許是指：（1）患者及其家屬同意手術(shù)治療；（2）有手術(shù)適應(yīng)癥而無(wú)手術(shù)禁忌癥。 手術(shù)應(yīng)本著最小創(chuàng)傷、最短時(shí)間、對(duì)機(jī)體干擾最小、最佳效果為原則。應(yīng)把骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和患者早期活動(dòng)作為標(biāo)準(zhǔn)治療方法。2010年11月10日7116
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毛遠(yuǎn)青主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 骨科 患者：化驗(yàn)、檢查結(jié)果： 最后一次就診的醫(yī)院：上海市第九人民醫(yī)院骨科毛遠(yuǎn)青：您好：你的股骨頸骨折屬于比較嚴(yán)重的類型，已行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。但股骨頭是否會(huì)發(fā)生壞死現(xiàn)在尚無(wú)法回答，因?yàn)樗艿挠绊懸蛩刂T多，沒(méi)有一種方法可以提前預(yù)判。你現(xiàn)在需要做的是：1，避免患肢負(fù)重；2，定期門診復(fù)診攝片（術(shù)后1個(gè)月，3個(gè)月，半年），具體復(fù)診時(shí)間要根據(jù)每次的具體情況而定；3，如受傷的一側(cè)髖關(guān)節(jié)以后出現(xiàn)疼痛不適，立即到醫(yī)院就診，以排除壞死；4，如果懷疑壞死，而且您的內(nèi)固定螺釘?shù)牟牧显试S的話，可進(jìn)行MRI檢查。祝您早日康復(fù)！患者：謝謝毛大夫。上海市第九人民醫(yī)院骨科毛遠(yuǎn)青：不客氣，有問(wèn)題隨時(shí)聯(lián)系患者：毛大夫；您好,我會(huì)定期檢查，感謝您告訴我。請(qǐng)問(wèn)；如果發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死了，能夠治療嗎？上海市第九人民醫(yī)院骨科毛遠(yuǎn)青：當(dāng)然可以治療。具體治療方案要根據(jù)壞死的情況：早期可采用體外震波治療，此為無(wú)創(chuàng)療法，效果較好，我們已治療了數(shù)百例患者。如果壞死發(fā)展，可采用髓心減壓等方法對(duì)于晚期壞死，可采用表面置換，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。具體情況請(qǐng)閱讀我的文章：《什么情況下需要接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)》http://bdsjw.cn/zhuanjiaguandian/maoyuanqing_109298707.htm另外提醒您，請(qǐng)不要輕易相信所謂有特效的廣告，以免不必要的開(kāi)銷。祝早日康復(fù)！患者：謝謝您！我知道了?；颊撸赫?qǐng)問(wèn)毛大夫；我手術(shù)一個(gè)月了，現(xiàn)在還在臥床，是否可以拄拐行走？上海市第九人民醫(yī)院骨科毛遠(yuǎn)青：可以拄拐下地，但做手術(shù)一側(cè)不能負(fù)重，一點(diǎn)兒也不能，一定注意患者：謝謝毛大夫，您真好！2010年02月10日19153
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