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安帥副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 骨科 股骨頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定可以有效的保證解剖復(fù)位，保留自己的股骨頭，從而達(dá)到促進(jìn)骨折愈合和功能恢復(fù)的目的。但下列的情況是股骨頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的禁忌癥：（1）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（2）髖關(guān)節(jié)附近的中重度骨關(guān)節(jié)炎、骨密度差，容易出現(xiàn)內(nèi)固定失效（3）預(yù)期壽命有限的患者，內(nèi)固定術(shù)后臥床時間長，容易出現(xiàn)嚴(yán)重臥床并發(fā)癥。（4）由于腫瘤疾患導(dǎo)致的病理性骨折 以上這些患者不建議采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，應(yīng)考慮采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。2021年01月19日
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安帥副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 骨科 股骨頸骨折內(nèi)固定方法很多，但根據(jù)骨折分類、病程長短，年齡不同，可選擇不同的方法。對于青壯年患者，不管哪一類型骨折，首選透視下復(fù)位，經(jīng)皮內(nèi)固定治療，該方法一般用三根空心加壓螺釘固定，伽瑪釘固定、DHS鋼板固定，F(xiàn)NS鋼板螺釘固定等；對于年齡偏大，骨折屬于頭下型、頭頸型、經(jīng)頸型及陳舊性骨折，可以考慮帶血管蒂的骨塊植骨內(nèi)固定；對于年齡在60歲及以上的老年患者，不穩(wěn)定型股骨頸骨折，可采用人工股骨頭置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。2021年01月19日1086
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張弛主任醫(yī)師 鄭大一附院 骨科 如果你的家人出現(xiàn)股頸骨折，你該怎么辦？我的建議是選擇人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。昨天，我的一名股頸骨折的老年患者出院了，他今年81歲，三個月前不慎摔倒，出現(xiàn)右側(cè)股頸骨折?；颊吆图覍俦容^拒絕手術(shù)，選擇保守治療，但是臥床兩個半月以后呢，骨折依然沒有愈合的跡象。 并且出現(xiàn)了移位，無奈之下，家屬找到我選擇手術(shù)，經(jīng)過我們的手術(shù)治療，患者順利出院。當(dāng)老爺子第一次下床的時候，他告訴我張大夫91天了，整整91天了，我又重新站了起來，我想他是幸運(yùn)的，因為他做了一個正確的選擇，重新有了機(jī)會可以獨立生活。那么我建議老年的骨頸骨折患者要盡早的選擇手術(shù)，盡管很多老年人合并有復(fù)雜的內(nèi)科疾病，但是在這種情況下，依然要克服困難，爭取手術(shù)的機(jī)會。因為老年的骨頸骨折，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)是唯一讓這部分人可以重新站起來，重新獨立生活的有效方法。真人真心真本事，關(guān)鍵。 置換，我是專業(yè)的。2021年01月19日1132
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解笑宸主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 專家簡介：解笑宸，北京大學(xué)深圳醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科副主任醫(yī)師，副教授。擅長股骨頭缺血性壞死、股骨頸骨折、髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)炎手術(shù)治療；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)退行性變、膝內(nèi)翻畸形（O型腿）、膝關(guān)節(jié)外翻畸形（X型腿）、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形手術(shù)治療。有這么一類骨折，對老年人傷害性極高，國內(nèi)外的數(shù)據(jù)顯示，這種骨折發(fā)生后一年，老年人的存活率僅有50%，被稱為“人生中最后一次骨折”。一般的骨折最多就是落下后遺癥，運(yùn)動不方便，很少會引起死亡。究竟是什么樣的一種骨折如此之兇險呢？今天就讓我們來了解一下被稱為“人生最后一次骨折”的：老年人髖部骨折。老年人髖部骨折為何如此兇險呢？兇險性一方面來自于它的高發(fā)病率。老年人髖部骨折常見的有兩種：一種是股骨頸骨折，一種是股骨轉(zhuǎn)子間骨折。由于老年人常患有骨質(zhì)疏松癥，又不像年輕人那樣髖關(guān)節(jié)周圍有著堅實的肌肉和韌帶加強(qiáng)。當(dāng)一腳踩空，發(fā)生摔倒、滑倒，身體扭轉(zhuǎn)倒地，股骨近端就很容易受到損傷，造成髖部骨折。我們平時說“老年人拍摔”就是這么一個道理。兇險性的另一方面來自治療難度。一般治療骨折有手術(shù)治療和保守治療兩種?？墒牵@兩中治療方法對于老年人的髖部骨折來書都不是盡善盡美的。首先講講手術(shù)治療。對于年輕人來說，只要不是特別嚴(yán)重的骨折，較多采用的是保守治療的方法。但老年人的髖部骨折不一樣。在符合手術(shù)指征的前提下，老年髖部骨折應(yīng)優(yōu)選手術(shù)治療。另外，來越多的證據(jù)支持老年髖部骨折手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行，在患者入院48小時內(nèi)手術(shù)治療效果更好，可以減輕疼痛、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間，而延遲手術(shù)會增加患者死亡率。但是，由于老年患者往往存在高血壓、高血糖這樣的基礎(chǔ)疾病，大大增加了手術(shù)的難度。再來講講保守治療，對于老年人髖部骨折，保守治療絕對不是一個好的選擇。保守治療的問題：①并發(fā)癥的問題 髖部骨折只能長期臥床，這床上躺久了可不是什么好事情。躺著躺著，肺部感染、深靜脈血栓、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染等一系列并發(fā)癥接種而來。再加上骨折部位的疼痛，簡直是苦不堪言。②護(hù)理問題 由于長期臥床，肯定需要人護(hù)理。這護(hù)理可不僅僅是端茶送水那么簡單。不能下床，大小便只能在床上解決，為了防止褥瘡，還要定時翻身，不是一般人還真做不來。到這里，相信讀者對老年人髖部骨折的危害性已經(jīng)有了初步的認(rèn)識了。我們常說“上醫(yī)治未病”，無論什么疾病，提前采取預(yù)防措施往往是最佳的方法。那么我們可以采取哪些措施來預(yù)防老年人髖部骨折呢？我們之前說到了，患有骨質(zhì)疏松癥的老年人髖部更容易骨折，因此可以采取一些措施來預(yù)防骨質(zhì)疏松。①注意補(bǔ)鈣 骨質(zhì)疏松的主因是缺鈣，因此老年人一定要注意補(bǔ)鈣，WHO推薦老年人每天鈣攝入量為1000-2000mg。但是僅僅補(bǔ)充鈣劑是不夠的，同時還攝入包括維生素D在內(nèi)的多種維生素。補(bǔ)充維生素D最簡單的方法就是——曬太陽。②適當(dāng)運(yùn)動 運(yùn)動可以增加和保持骨量，提高血清的性激素水平、促進(jìn)鈣在骨組織的沉積、提高全身骨骼的應(yīng)力刺激，是維持骨量減緩骨質(zhì)丟失的最好辦法。適合中老年人運(yùn)動鍛煉的方式包括散步、各種運(yùn)動操、游泳鍛煉等。運(yùn)動應(yīng)達(dá)到一定強(qiáng)度但也不應(yīng)過量，推薦的運(yùn)動量是每天半小時左右。③抗骨質(zhì)疏松的藥物 骨組織中存在成骨和破骨兩種細(xì)胞，老年人的骨組織中，破骨作用的活動強(qiáng)于成骨細(xì)胞，所以引起了骨質(zhì)疏松。最近有一種針對破骨細(xì)胞的藥物——地舒單抗。地舒單抗是一種新型破骨細(xì)胞活化因子RANKL抑制劑，通過與人RANKL特異性結(jié)合，可阻止RANKL與破骨細(xì)胞表面的RANK結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞形成、功能和存活，減少骨吸收，增加皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨兩者的骨密度和強(qiáng)度，促進(jìn)骨重建，降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女椎體、非椎體和髖部骨折風(fēng)險。但是一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下合理使用。④防摔 摔跤是造成髖部骨折的直接原因。因此預(yù)防老年人摔倒很重要。雨雪天氣應(yīng)當(dāng)盡量不出門以避免摔倒，在衛(wèi)生間、浴室等光滑的地方放防滑墊等等。2021年01月19日1311
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鄭龍坡主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 專家簡介：鄭龍坡，醫(yī)學(xué)博士、博士后，主任醫(yī)師、教授、國際AO講師團(tuán)講師、英國萊斯特大學(xué)（University of Leicester）榮譽(yù)博導(dǎo)。現(xiàn)任上海市創(chuàng)傷急救中心主任、同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科創(chuàng)傷中心主任、骨科智能化微創(chuàng)診療中心主任。開展各類手術(shù)約8000余臺，擅長復(fù)雜骨盆及髖臼骨折的微創(chuàng)治療；復(fù)雜四肢骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、胸腰椎骨折、骨不連、骨壞死、骨缺損的微創(chuàng)治療；股骨頭無菌性壞死、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療；復(fù)雜髖、膝、肩、肘等人工關(guān)節(jié)置換與翻修；骨盆及四肢腫瘤的切除與功能重建、微創(chuàng)治療；腰腿痛、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)治療；退行性及運(yùn)動性關(guān)節(jié)損傷的微創(chuàng)治療等，在國內(nèi)較早開展了射頻消融技術(shù)微創(chuàng)治療骨與軟組織腫瘤的系列工作。老年髖部骨折常被人稱為“人生最后一次骨折”。為什么稱老年髖部骨折為“人生最后一次骨折”，因為老年人在骨折后多由于各種原因的并發(fā)癥去世。據(jù)統(tǒng)計，發(fā)生髖部骨折老人在一年內(nèi)死亡率超過20％。你可能會好奇，髖部骨折為什么死亡率這么高。這是因為髖部骨折后的患者多必須長期臥床，連起身都比較困難，所以會很容易繼發(fā)呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染，同時還有深靜脈血栓和褥瘡等并發(fā)癥，這其中任何一個并發(fā)癥出現(xiàn)，都會危及病人的生命。所以早發(fā)現(xiàn)，早進(jìn)行手術(shù)治療就是在救命。老年髖部骨折包含股骨頸骨折，股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨轉(zhuǎn)子下骨折。其中股骨頸骨折最為多見。隨著人的壽命延長，其發(fā)病率日漸增高，尤其隨著人口老齡化，已成為嚴(yán)重的社會問題。因此盡早發(fā)現(xiàn)、及時就醫(yī)以及正確的術(shù)后護(hù)理對股骨頸骨折的愈合和保護(hù)患者的生命十分重要。為什么會發(fā)生股骨頸骨折股骨頸骨折與老年人骨質(zhì)疏松、青壯年的車禍或高處跌落等嚴(yán)重?fù)p傷有關(guān)。此外老年人易發(fā)生股骨頸骨折是因為老人的髖關(guān)節(jié)周圍肌肉群退變、反應(yīng)遲鈍，不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力。因此不需要多大的暴力，如平地滑倒、由床上跌下或下肢突然扭轉(zhuǎn)，甚至在無明顯外傷的情況下都可以發(fā)生骨折。居家如何判斷股骨頸骨折1. 髖部（大腿根部）疼痛酸脹、不敢站立和走路。叩擊大腿根部外側(cè)出現(xiàn)疼痛加重。2. 患肢屈髖屈膝及外旋。3. 患肢縮短。4. 患者受到輕微外傷或者外傷導(dǎo)致的髖部疼痛，一定要第一時間進(jìn)行就醫(yī)。股骨頸骨折確診需要做哪些檢查X線檢查: 初步判斷股骨頸骨折。CT檢查：檢查錯位不明顯的股骨頸骨折，指導(dǎo)手術(shù)治療。如何治療股骨頸骨折目前治療方法主要是手術(shù)治療，能耐受手術(shù)的患者都應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療。1.非手術(shù)治療1）適宜人群：身體合并較多基礎(chǔ)疾病，存在麻醉禁忌或手術(shù)禁忌的患者。2）主要治療方法：臥床牽引，”丁“字防旋鞋固定。3）優(yōu)點：避免手術(shù)，一定程度緩解疼痛。4）缺點：無法改變持續(xù)臥床的生活狀態(tài)，易發(fā)生骨不連，股骨頭壞死，下肢短縮，骨折再移位；持續(xù)臥床導(dǎo)致極易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡和血栓等并發(fā)癥從而大大增加患者的死亡率。2.閉合復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定1）適宜人群：中青年患者（<55歲），運(yùn)動功能要求較高的患者。2）主要治療方法：空心螺釘內(nèi)固定，動力髖螺釘。3）優(yōu)點：手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，保留自體股骨頭，減少臥床時間。4）缺點：骨折愈合時間較長，術(shù)后需禁止負(fù)重，可能會出現(xiàn)股骨頭壞死和內(nèi)固定松動導(dǎo)致翻修。對于老年患者，內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合，股骨頭壞死的風(fēng)險增大，長期臥床會帶來一系列并發(fā)癥，骨折不愈合通常需要二次手術(shù)行髖關(guān)節(jié)置換。所以通常選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。3.關(guān)節(jié)置換1）適宜人群：通常老年患者均采用髖關(guān)節(jié)置換。2）主要治療方法：半髖關(guān)節(jié)置換和全髖關(guān)節(jié)置換。3）優(yōu)點：較少出現(xiàn)骨不連和股骨頭壞死等并發(fā)癥，患者可早期負(fù)重（一般術(shù)后第二天），盡早進(jìn)行功能鍛煉，避免長期臥床，降低5年內(nèi)再手術(shù)機(jī)率和3年內(nèi)死亡率。4）缺點：手術(shù)切口相對較大。術(shù)后護(hù)理宜1、早期床上功能的訓(xùn)練：術(shù)后早期活動的目的是保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和肌肉的張力，防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。做法：術(shù)后指導(dǎo)患者做深呼吸運(yùn)動和下肢肌肉收縮活動及膝關(guān)節(jié)的主動/被動運(yùn)動。2、積極預(yù)防并發(fā)癥：應(yīng)積極預(yù)防褥瘡、肺炎、尿路感染、深靜脈血栓等發(fā)生。做法：定時翻身、按摩尾骶部促進(jìn)血液循環(huán)以預(yù)防褥瘡發(fā)生；輕叩后背，鼓勵患者有效咳嗽以預(yù)防肺部感染，多飲水多排尿、保持會陰部清潔以預(yù)防尿路感染；自行做下肢肌肉收縮活動及按摩下肢以預(yù)防深靜脈血栓形成。3、飲食飲食方面應(yīng)吃些能轉(zhuǎn)化為有機(jī)質(zhì)骨膠的食品。做法：高蛋白（瘦肉、魚、雞蛋、牛奶、豆類）、高纖維（新鮮蔬菜、水果）。忌1、忌盲目補(bǔ)鈣。骨折后是否需要補(bǔ)鈣取決于骨折的原因，若是骨質(zhì)疏松引起的骨折，應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)鈣。若是外傷、車禍等引起的非缺鈣性骨折則禁忌補(bǔ)鈣。（盲目補(bǔ)鈣可能引起血鈣增高，弊大于利。）2、忌過量食用骨頭湯。骨的愈合主要靠骨膜、骨髓的作用，而骨膜、骨髓只有在體內(nèi)骨膠原增加的情況下才能更好地發(fā)揮作用。骨頭湯是高脂肪高嘌呤，大量進(jìn)食可引起血脂升高、尿酸升高，弊大于利。2021年01月11日1343
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翟贊京副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 骨科 很多老人在股骨頸骨折后因為懼怕手術(shù)會選擇長期臥床保守治療，但長期臥床對老年人的危害是非常大的，容易產(chǎn)生壓瘡，還會導(dǎo)致肺部的痰無法順利排出，時間一長，非常容易形成墜積性肺炎；同時可能引起全身的感染，比如泌尿系感染、深靜脈血栓。以上并發(fā)癥帶來的危害往往比骨折本身更大，有研究證實，老年人髖部骨折非手術(shù)治療的一年內(nèi)死亡率高達(dá)50%。除此之外，股骨頸的局部血液供應(yīng)差，難以固定，一旦發(fā)生骨折是難以自我愈合的。目前股骨頸骨折手術(shù)技術(shù)成熟，術(shù)后恢復(fù)快，基本可恢復(fù)至術(shù)前的功能狀態(tài)，相比于長期臥床而言可以大幅提升患者的生活質(zhì)量。因此，可以耐受麻醉的股骨頸骨折患者應(yīng)首選接受手術(shù)治療。附注：上海市關(guān)節(jié)外科臨床醫(yī)學(xué)中心位于上海第九人民醫(yī)院骨科，代表上海市及華東地區(qū)關(guān)節(jié)外科最高臨床及研究水平。身為其中一份子，感到自豪的同時也承擔(dān)著一份責(zé)任，愿盡我所能，助您解除病痛。2021年01月05日957
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徐志宏主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 運(yùn)動醫(yī)學(xué)與成人重建外科 一個月前，奶奶在家摔了一跤，去醫(yī)院拍了個片子，診斷為股骨頸骨折，家人考慮年齡太大，在家呆了一個月后，疼痛越來越厲害，重新拍了個片子，發(fā)現(xiàn)一位更厲害了。股骨頭在關(guān)節(jié)內(nèi)，它的血液供應(yīng)主要來源于股骨頸，所以一旦骨折，血宮就斷掉了，后期很難愈合，即使愈合了，也有很高的股骨頭壞死概率。保守臥床治療的風(fēng)險有哪些？主要是長期臥床的并發(fā)癥，如骨折移位、畸形愈合、尿路感染、下肢深靜脈血栓、墜畸性肺炎、褥瘡、費用性骨質(zhì)疏松等等。由于骨膜頸骨折愈合很困難，所以以為避免二次手術(shù)，老年人更建議直接做關(guān)節(jié)置換。關(guān)節(jié)置換手術(shù)有哪些風(fēng)險？包括術(shù)中和術(shù)后的各種難以預(yù)料并發(fā)癥，所以很多時候做不做手術(shù)，醫(yī)生。 或者患者都很難抉擇，最終我們采用了最熟悉的微創(chuàng)前外側(cè)入入，15分鐘裝完了關(guān)節(jié)。手術(shù)后奶奶也很快就不痛了，恢復(fù)了下床活動，由于骨質(zhì)疏松比較嚴(yán)重，所以還不能完全負(fù)重，需要一段時間的恢復(fù)，感覺怎么樣？癥手術(shù)第三天我們要出院回家了，祝新年快樂。2021年01月01日807
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陳雷雷副主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 骨科 股骨頸骨折采取保守治療還是手術(shù)治療更好，這個問題常常困擾患者，很多患者懼怕手術(shù)而選擇保守治療，但同時又對保守治療心存疑慮，覺得萬一不行怎么辦，是否會耽誤病情，影響療效。那么套用一句話，“適合你的才是最好的”，面對這個問題不能一刀切，全部保守或者是全部手術(shù)都是不可取的，治療方式的選擇主要考慮患者年齡和骨折移位的情況。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科陳雷雷保守治療主要針對于不完全骨折，或者有手術(shù)禁忌癥的患者。可以選擇臥床休息、穿丁字鞋、患肢制動等方式讓骨折端慢慢愈合。但是保守治療期間應(yīng)注意臥床并發(fā)癥的發(fā)生，如深靜脈血栓、墜積性肺炎、泌尿道感染、褥瘡、骨折不愈合等情況，可能會嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量和預(yù)期壽命。同時也要定期隨診、復(fù)查，觀察股骨頸骨折的愈合趨勢。手術(shù)治療主要是針對中青年股骨頸骨折及身體情況可以耐受的老年患者。對于中青年的股骨頸骨折，因為暴力較大，高空墜落傷或者是車禍導(dǎo)致的比較多見，一般不考慮保守治療。目前內(nèi)固定方式、內(nèi)固定器械、手術(shù)操作均比較成熟。對于移位比較大的患者，可以考慮閉合或切開復(fù)位，空心螺釘內(nèi)固定的手術(shù)方式是比較合適的。對于陳舊的股骨頸骨折患者，也可以嘗試進(jìn)行股骨頸重建的保髖治療。對于老年人，如果骨折前生活能夠自理，術(shù)前檢查各項指標(biāo)大致正常，通常人工關(guān)節(jié)置換是最好的選擇。主要看患者是否存在內(nèi)科疾病如高血壓、心臟病，還有呼吸系統(tǒng)疾病。如果合并內(nèi)科疾病控制穩(wěn)定，可以考慮手術(shù)治療。現(xiàn)在人工關(guān)節(jié)置換的技術(shù)比較成熟，人工髖關(guān)節(jié)材料的強(qiáng)度和耐磨性一般可以滿足患者15~20年，甚至可以更久，可以滿足大部分老年患者預(yù)期生存的需要，并且術(shù)后可以有效的消除疼痛，第二天即可下地行走，實現(xiàn)快速康復(fù)，避免股骨頸骨折成為人生中“最后一次骨折”。2021年12月27日2642
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 一、股骨頸骨折分型 目前臨床上使用較多的股骨頸骨折分型為 Graden 和 Pauwels 分型。 1、股骨頸骨折 Garden 分型將股骨頸骨折按照骨折塊移位程度分為 4 型， I，不完全骨折或者外翻嵌插骨折； II，完全性骨折，骨折無移位； III，完全性骨折，骨折部分移位； IV，完全性骨折，骨折完全移位。 但事實上，在臨床中很難將四種類型完全區(qū)分開來，所以一般在臨床中基本按照骨折是否有移位進(jìn)行骨折分型，即 I，II 型骨折為無移位股骨頸骨折，III，IV 型骨折為有移位股骨頸骨折。 2、Pauwels 骨折分型基于骨折線和水平面交角大?。?I 型，70 度。 隨著角度增加，骨折的剪切力增大，骨折也趨向不穩(wěn)定。 3、股骨頸骨折的 OTA 分型在臨床實踐中應(yīng)用較少，主要用于研究中。 二、復(fù)位技術(shù) 1、患者平臥于手術(shù)床上，下肢牽引并外旋，（可通過骨科牽引床進(jìn)行牽引操作），以解除骨折斷端的崁插短縮，然后內(nèi)旋下肢15度，內(nèi)收下肢40 – 45°。 2復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：C-B 透視 正位：Shenton's線恢復(fù)；恢復(fù)股骨頸135°以上的頸干角，大粗隆尖端與股頭中心在同一平面；骨折斷端陽性支撐。 側(cè)位：股干、頸、頭的中心排成一條直線。 越近于解剖對位，骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死發(fā)生率越低。 3、如果復(fù)位不滿意可以切開復(fù)位，經(jīng)皮固定標(biāo)準(zhǔn)側(cè)方入路；切開復(fù)位需顯示股骨頸前方，使用Smith-Peterson或Watson-Jones入路. 三、閉合復(fù)位經(jīng)皮固定手術(shù)步驟： 1. 經(jīng)皮沿股骨頸軸線置入空心釘導(dǎo)針，確保導(dǎo)針平行； 2. 標(biāo)準(zhǔn)放置螺釘為倒三角形，其中下方螺釘在股骨矩，后方螺釘在后方骨皮質(zhì)、研究發(fā)現(xiàn)倒三角形平行三枚螺釘能提供最佳的固定強(qiáng)度。 3. 螺釘位于股骨頸四周，特別是后側(cè)及下方，避免低于小轉(zhuǎn)子方向進(jìn)針，可能導(dǎo)致術(shù)后轉(zhuǎn)子下骨折； 4. 兩個平面透視導(dǎo)針位置良好后切開皮膚，空心鉆鉆孔，導(dǎo)針引導(dǎo)下擰入空心釘，空心釘確保所有螺紋位于骨折線近端， 螺釘頭應(yīng)距離軟骨下骨 5mm。 四、術(shù)后功能鍛煉： 根據(jù)復(fù)查骨折愈合情況，骨折固定術(shù)后12周內(nèi)可進(jìn)行腳尖點地負(fù)重鍛煉，12周后開始部分負(fù)重鍛煉。 五、討論： （一）、空心釘固定的三原則：“貼邊、平行、倒品” 1.貼邊是指 3 枚螺釘在股骨頸內(nèi)，盡量靠近外圍皮質(zhì)。這樣 3 枚螺釘作為一個整體，對整個骨折面可形成面狀加壓，如果 3 枚螺釘不夠離散，更趨于點狀加壓，穩(wěn)定性較差，不能較好地對抗扭轉(zhuǎn)和剪切。 有研究顯示，在側(cè)位片上，螺釘?shù)那昂蠓植荚椒稚?，骨折不愈合發(fā)生率越低。J Bone Joint Surg Br. 2005 May;87(5):632-4. 2.倒品有更明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢，CORR 曾發(fā)表美國學(xué)者的一項生物力學(xué)研究，對比兩種固定方式出現(xiàn)再骨折的負(fù)荷大小，發(fā)現(xiàn)倒三角再骨折的平均負(fù)荷 11330N，而正三角僅 7795N，差異明顯，也就是說倒三角形固定可使再骨折的負(fù)荷提升 45%。 3.平行 生物力學(xué)更穩(wěn)定。 （二）、陽性支撐與陰性支撐 陽性支撐是指股骨頸骨折的遠(yuǎn)骨折端突向近側(cè)骨折斷端內(nèi)下緣的內(nèi)側(cè)。 陰性支撐是指近側(cè)骨折斷端（股骨頸、頭）的內(nèi)下緣突向股骨頸遠(yuǎn)骨折端內(nèi)上緣的內(nèi)側(cè)。陰性支撐容易導(dǎo)致復(fù)位的股骨頭移位，繼而發(fā)生內(nèi)翻，內(nèi)固定失敗率高。 六、臨床病例 2020.12.21 冬至2020年12月21日6019
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鄭龍坡主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 專家簡介：鄭龍坡，醫(yī)學(xué)博士、博士后，主任醫(yī)師、教授、國際AO講師團(tuán)講師、英國萊斯特大學(xué)（University of Leicester）榮譽(yù)博導(dǎo)?，F(xiàn)任上海市創(chuàng)傷急救中心主任、同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科創(chuàng)傷中心主任、骨科智能化微創(chuàng)診療中心主任。開展各類手術(shù)約8000余臺，擅長復(fù)雜骨盆及髖臼骨折的微創(chuàng)治療；復(fù)雜四肢骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、胸腰椎骨折、骨不連、骨壞死、骨缺損的微創(chuàng)治療；股骨頭無菌性壞死、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療；復(fù)雜髖、膝、肩、肘等人工關(guān)節(jié)置換與翻修；骨盆及四肢腫瘤的切除與功能重建、微創(chuàng)治療；腰腿痛、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)治療；退行性及運(yùn)動性關(guān)節(jié)損傷的微創(chuàng)治療等，在國內(nèi)較早開展了射頻消融技術(shù)微創(chuàng)治療骨與軟組織腫瘤的系列工作。股骨頸骨折老年髖部骨折常被人稱為“人生最后一次骨折”。為什么稱老年髖部骨折為“人生最后一次骨折”，因為老年人在骨折后多由于各種原因的并發(fā)癥去世。據(jù)統(tǒng)計，發(fā)生髖部骨折老人在一年內(nèi)死亡率超過20％。你可能會好奇，髖部骨折為什么死亡率這么高。這是因為髖部骨折后的患者多必須長期臥床，連起身都比較困難，所以會很容易繼發(fā)呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染，同時還有深靜脈血栓和褥瘡等并發(fā)癥，這其中任何一個并發(fā)癥出現(xiàn)，都會危及病人的生命。所以早發(fā)現(xiàn)，早進(jìn)行手術(shù)治療就是在救命。老年髖部骨折包含股骨頸骨折，股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨轉(zhuǎn)子下骨折。其中股骨頸骨折最為多見。隨著人的壽命延長，其發(fā)病率日漸增高，尤其隨著人口老齡化，已成為嚴(yán)重的社會問題。因此盡早發(fā)現(xiàn)、及時就醫(yī)以及正確的術(shù)后護(hù)理對股骨頸骨折的愈合和保護(hù)患者的生命十分重要。為什么會發(fā)生股骨頸骨折股骨頸骨折與老年人骨質(zhì)疏松、青壯年的車禍或高處跌落等嚴(yán)重?fù)p傷有關(guān)。此外老年人易發(fā)生股骨頸骨折是因為老人的髖關(guān)節(jié)周圍肌肉群退變、反應(yīng)遲鈍，不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力。因此不需要多大的暴力，如平地滑倒、由床上跌下或下肢突然扭轉(zhuǎn)，甚至在無明顯外傷的情況下都可以發(fā)生骨折。居家如何判斷股骨頸骨折1. 髖部（大腿根部）疼痛酸脹、不敢站立和走路。叩擊大腿根部外側(cè)出現(xiàn)疼痛加重。2. 患肢屈髖屈膝及外旋。3. 患肢縮短。4. 患者受到輕微外傷或者外傷導(dǎo)致的髖部疼痛，一定要第一時間進(jìn)行就醫(yī)。如何確診X線檢查:初步判斷股骨頸骨折。CT檢查：檢查錯位不明顯的股骨頸骨折，指導(dǎo)手術(shù)治療。如何治療股骨頸骨折目前治療方法主要是手術(shù)治療，能耐受手術(shù)的患者都應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療。具體的手術(shù)方案應(yīng)考慮到患者的年齡，受傷前活動情況，骨骼質(zhì)量，合并疾病，預(yù)期壽命和患者依從性。1.非手術(shù)治療1）適宜人群：身體合并較多基礎(chǔ)疾病，存在麻醉禁忌或手術(shù)禁忌的患者。2）主要治療方法：臥床牽引，”丁“字防旋鞋固定。3）優(yōu)點：避免手術(shù)，一定程度緩解疼痛。4）缺點：無法改變持續(xù)臥床的生活狀態(tài)，易發(fā)生骨不連，股骨頭壞死，下肢短縮，骨折再移位；持續(xù)臥床導(dǎo)致極易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡和血栓等并發(fā)癥從而大大增加患者的死亡率。2.閉合復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定1）適宜人群：中青年患者（<55歲），運(yùn)動功能要求較高的患者。2）主要治療方法：空心螺釘內(nèi)固定，動力髖螺釘。3）優(yōu)點：手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，保留自體股骨頭，減少臥床時間。4）缺點：骨折愈合時間較長，術(shù)后需禁止負(fù)重，可能會出現(xiàn)股骨頭壞死和內(nèi)固定松動導(dǎo)致翻修。對于老年患者，內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合，股骨頭壞死的風(fēng)險增大，長期臥床會帶來一系列并發(fā)癥，骨折不愈合通常需要二次手術(shù)行髖關(guān)節(jié)置換。所以通常選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。3.關(guān)節(jié)置換1）適宜人群：通常老年患者均采用髖關(guān)節(jié)置換。2）主要治療方法：半髖關(guān)節(jié)置換和全髖關(guān)節(jié)置換。3）優(yōu)點：較少出現(xiàn)骨不連和股骨頭壞死等并發(fā)癥，患者可早期負(fù)重（一般術(shù)后第二天），盡早進(jìn)行功能鍛煉，避免長期臥床，降低5年內(nèi)再手術(shù)機(jī)率和3年內(nèi)死亡率。4）缺點：手術(shù)切口相對較大。病例分享髖關(guān)節(jié)置換年齡大于55歲的股骨頸骨折患者，多合并有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松和一定程度的慢性疾病，如采用內(nèi)固定術(shù)，常伴有骨折不愈合，股骨頭壞死的并發(fā)癥，同時長期臥床會帶來一系列的并發(fā)癥，同時內(nèi)固定術(shù)二次手術(shù)的概率多高于10％，給患者的身體健康，骨折恢復(fù)和財產(chǎn)造成損害，所以常推薦使用髖關(guān)節(jié)置換進(jìn)行治療。髖關(guān)節(jié)置換的患者多能在手術(shù)后第二天進(jìn)行下地活動，同時二次手術(shù)率低，極大地減少臥床時間和術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。上海市第十人民醫(yī)院鄭龍坡教授團(tuán)隊在使用髖關(guān)節(jié)置換治療高齡患者的髖部骨折方面有著豐富的經(jīng)驗，被治愈的高齡患者能在術(shù)后第二天通過輔助下地進(jìn)行活動，盡早的進(jìn)行功能鍛煉，早日達(dá)到生活自理的生活狀態(tài)。90歲老太太，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后第二天通過學(xué)步器輔助下地進(jìn)行行走和功能鍛煉。術(shù)后護(hù)理宜1、早期床上功能的訓(xùn)練：術(shù)后早期活動的目的是保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和肌肉的張力，防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。做法：術(shù)后指導(dǎo)患者做深呼吸運(yùn)動和下肢肌肉收縮活動及膝關(guān)節(jié)的主動/被動運(yùn)動。2、積極預(yù)防并發(fā)癥：應(yīng)積極預(yù)防褥瘡、肺炎、尿路感染、深靜脈血栓等發(fā)生。做法：定時翻身、按摩尾骶部促進(jìn)血液循環(huán)以預(yù)防褥瘡發(fā)生；輕叩后背，鼓勵患者有效咳嗽以預(yù)防肺部感染，多飲水多排尿、保持會陰部清潔以預(yù)防尿路感染；自行做下肢肌肉收縮活動及按摩下肢以預(yù)防深靜脈血栓形成。3、飲食飲食方面應(yīng)吃些能轉(zhuǎn)化為有機(jī)質(zhì)骨膠的食品。做法：高蛋白（瘦肉、魚、雞蛋、牛奶、豆類）、高纖維（新鮮蔬菜、水果）。忌1、忌盲目補(bǔ)鈣。骨折后是否需要補(bǔ)鈣取決于骨折的原因，若是骨質(zhì)疏松引起的骨折，應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)鈣。若是外傷、車禍等引起的非缺鈣性骨折則禁忌補(bǔ)鈣。（盲目補(bǔ)鈣可能引起血鈣增高，弊大于利。）2、忌過量食用骨頭湯。骨的愈合主要靠骨膜、骨髓的作用，而骨膜、骨髓只有在體內(nèi)骨膠原增加的情況下才能更好地發(fā)揮作用。骨頭湯是高脂肪高嘌呤，大量進(jìn)食可引起血脂升高、尿酸升高，弊大于利。2020年11月17日4237
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