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王波副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 關節(jié)外科 專家簡介：王波，上海長征醫(yī)院骨科醫(yī)院關節(jié)外科副主任醫(yī)師，副教授 。在上海長征醫(yī)院關節(jié)外科長期從事關節(jié)外科專業(yè)，主要研究方向為股骨頭壞死保頭治療、髖膝微創(chuàng)關節(jié)置換及人工關節(jié)置換感染與松動。在人工關節(jié)外科，關節(jié)矯形及股骨頭壞死保頭治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，建立股骨頭缺血性壞死“長征分型”。同時擅長于高度脫位先天性髖關節(jié)發(fā)育不良、嚴重膝關節(jié)畸形等復雜初次人工關節(jié)置換及髖關節(jié)翻修等復雜手術。病例介紹：77歲的王老太平時患有高血壓，今年上半年不幸出現(xiàn)腦梗癥狀，雖然及時就診但還是出現(xiàn)左側(cè)肢體力量明顯下降的并發(fā)癥。得益于現(xiàn)在國家分級診療體系的良好布局，王老太可以在家門口社區(qū)醫(yī)院進行康復訓練，左側(cè)肢體的力量也明顯增加，可以拄著拐杖慢慢行走了。但前兩天在鍛煉的時候由于腿腳不靈便被地毯絆倒了，摔倒在地后便感覺左髖部疼痛難忍，不能行走，被緊急送往上海長征醫(yī)院就診。入院檢查，患者左下肢外旋畸形，腹股溝區(qū)壓痛，X線平片檢查確診為明顯移位的左股骨頸骨折。按照治療原則這種明顯移位的股骨頸骨折應該進行關節(jié)置換，但是王老太存在腦梗后遺癥，下肢力量明顯降低，常規(guī)的關節(jié)置換非常容易產(chǎn)生脫位的問題，輾轉(zhuǎn)幾個醫(yī)院都因為擔心術后并發(fā)癥沒有進行手術。最后王老太抱著最后的希望來到了上海長征醫(yī)院，關節(jié)外科王波副主任醫(yī)師與團隊充分討論病情，認為王老太情況特殊，常規(guī)手術術后出現(xiàn)脫位風險極高，最好能進行微創(chuàng)手術盡最大的努力降低術后脫位的風險，最終王波副主任醫(yī)師決定為王老太進行幾乎不會脫位的DAA入路微創(chuàng)髖關節(jié)置換手術。經(jīng)過精心的術前準備，只用了一個多小時就順利完成了手術，術中出血僅約100ml，不需要輸血，患者術后癥狀立即緩解，當天即下地活動，在床上也沒有體位限制，術后3天出院，仍然按照原有的腦?？祻头桨稿憻挘恍枰紤]手術的影響。據(jù)王主任介紹，老年性股骨頸骨折是骨科常見病、多發(fā)病，如果不積極治療，老人長期臥床容易引起各種并發(fā)癥，危及患者生命，人工髖關節(jié)置換手術是最佳治療方法。DAA入路微創(chuàng)髖關節(jié)置換手術創(chuàng)傷小，恢復快、效果好，尤其適用于一些下肢力量較弱存在明顯脫位風險的老年患者。01為什么老年人容易發(fā)生股骨頸骨折？俗話說：“老怕摔”。由于衰老，很多老年人都存在運動的靈活性降低、力量減弱和骨骼質(zhì)量下降等問題。這也導致了哪怕只是緩慢滑倒或者輕微磕碰，也容易造成老人骨折。在種種摔倒造成的損傷中，股骨頸骨折又是極為常見的一種。老年人跌倒后說髖部疼痛，不能站立和走路，應想到股骨頸骨折的可能，并及時將老人送到醫(yī)院檢查和治療。股骨頸骨折長期臥床，容易引發(fā)肺炎、下肢深靜脈血栓、泌尿系感染、褥瘡等嚴重并發(fā)癥，危及患者生命。因此，股骨頸骨折也被稱為“人生最后一次骨折”。02老年股骨頸骨折為什么要進行關節(jié)置換？隨著人口老齡化，股骨頸骨折臨床發(fā)病率升高，由于老年人多數(shù)存在高血壓、心臟病等基礎疾病，無論保守治療，還是切開復位內(nèi)固定手術治療，治療效果均不理想，骨折愈合率低、股骨頭壞死率較高，不能早期從病床上解放出來，并發(fā)癥多，多數(shù)患者會從此臥床不起。人工髖關節(jié)置換可以徹底解決股骨頸骨折常見的骨折不愈合和股骨頭股骨頭缺血性壞死的的問題，避免二次手術。此外，關節(jié)置換可以術后第一天就下地活動，早期活動避免了長期臥床引起褥瘡、肺炎和泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。人工關節(jié)置換術已成為治療老年人股骨頸骨折的首選措施。03髖關節(jié)置換手術入路有哪些？髖關節(jié)置換的手術入路有好幾種，因為只要能到達髖關節(jié)的入路都可以做髖關節(jié)置換：(1)目前最常用的是后外側(cè)入路，這類手術入路的好處就可以充分的暴露髖關節(jié)，將假體裝的比較精確，而且同時可以對于部分比較復雜的髖關節(jié)翻修或者是先天性髖關節(jié)發(fā)育不良這類復雜的病人比較有優(yōu)勢；后外側(cè)入路得缺點是會破壞關節(jié)周圍的肌肉結(jié)構(gòu)，對患者的損傷大，同時由于肌肉對關節(jié)具有重要的穩(wěn)固作用，破壞了肌肉，術后關節(jié)就容易出現(xiàn)后脫位，從而導致手術效果不佳。(2)第二類手術入路叫前外側(cè)入路，從前面外側(cè)進行手術入路，該手術的好處是相對脫位率比較低，但是缺點是可能手術當中要對肌肉分解比較多，術后的創(chuàng)傷比較大，術后可能會出現(xiàn)跛行和力量下降的并發(fā)癥；(3)微創(chuàng)DAA入路，即直接前入路全髖關節(jié)置換術。04什么是DAA 手術？有何優(yōu)點？DAA 手術是近年來發(fā)展的一種微創(chuàng)的手術入路，叫直接前入路全髖關節(jié)置換術，該入路從肌肉的間隙進行手術，創(chuàng)傷非常小，術后幾乎不存在早期脫位的可能性，可以早期的下地活動，甚至可以早期的下蹲。對患者的體位限制比較小，病人的感受也比較舒服。但是這類手術入路對病人有一定的要求，對于部分比較胖、肌肉比較發(fā)達、疾病比較嚴重或者有明顯伴有畸形的患者，不適合直接前入手術入路。由于DAA手術是通過正常的肌肉間隙暴露關節(jié)而進行的手術，對手術器械和醫(yī)生的技術要求都比較高，因此開展的醫(yī)院不多，但相信隨著患者對術后療效越來越高的要求，這種微創(chuàng)手術術式會逐漸得到廣大醫(yī)生和患者的認可。2020年10月27日
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毛玉江主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 作者按：本文內(nèi)容主要與骨科同道，特別是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生分享，也歡迎其它讀者閱讀評論。 股骨頸骨折是一個麻煩的骨折。一直以來，股骨頸骨折幾乎就是人體各個部位骨折里面，總體治療效果最差，并發(fā)癥最多的一個骨折。最近二三十年，隨著對于骨折愈合生物學和力學特性認識的加深，微創(chuàng)理念的深入和普及、手術技術的進步以及以解剖型鎖定鋼板和交鎖髓內(nèi)釘為代表的新型內(nèi)固定物的不斷開發(fā)與應用，很多復雜關節(jié)內(nèi)骨折及關節(jié)周圍、骨干骨折的治療效果均得到了極大的提升，但是股骨頸骨折卻是一個例外。股骨頸骨折上一次治療上的重大進步，發(fā)生在上世紀八九十年代，也就是通過在C型臂X線監(jiān)視下使用骨折牽引床對骨折進行閉合復位，然后采用加壓中空螺絲釘固定骨折端的方法。這種方法相比以往，大大提高了骨折愈合率（在空心釘以前，股骨頸骨折的不愈合率可高達60、70%），同時這還是一個真正的微創(chuàng)手術，因此閉合復位、空心釘內(nèi)固定術是股骨頸骨折治療史上一項無可置疑的里程碑式的進步。但是自此以后至今，股骨頸骨折領域便再也沒有過新的、公認的重大進展了，股骨頸骨折依然存在比其它骨折更高的骨折不愈合率，以及它特有的很高的股骨頭壞死率。對于一個青壯年患者，尤其是十幾、二十幾歲的孩子來說，不幸摔成股骨頸骨折，往往便意味著一個長久災難的開始。 對于創(chuàng)傷骨科醫(yī)生來說，股骨頸骨折的麻煩之處還在于它預后的不確定性。與骨盆、髖臼等那些需要很高的手術技術，需要很多操作積累的骨折不同，股骨頸骨折的手術不算太復雜，但問題是即使你很努力地把手術做得很好，骨折復位和固定都很完美，卻依然不能保證獲得良好的結(jié)果，甚至你也很難判斷哪個會好哪個會不好，最終結(jié)果很大程度上取決于運氣。 作為一名二十幾年來一直專業(yè)治療各種骨折，并對股骨頸骨折及其并發(fā)癥重點關注，也專門做過一些臨床研究、總結(jié)的醫(yī)生，本文想談一談我對股骨頸骨折的一些認識和想法。本文不是嚴謹?shù)膶W術論文，也不作確切的論述，更多想談的是作者對于股骨頸骨折的一些思考和疑惑，希望能拋磚引玉，引來感興趣的同行共同探討。以下是本文將要談及的一些問題 股骨頸骨折的特殊性：力學or血運？ 如何評估股骨頸骨折的嚴重程度：Garden分型及Pauwels分型 一定要解剖復位嗎？ 空心釘內(nèi)固定：滑動加壓與股骨頸短縮 更理想的內(nèi)固定方式 股骨頸不愈合怎么辦？ 股骨頭壞死究竟是怎么發(fā)生的？ 半髖與全髖的選擇？ 1. 股骨頸骨折的特殊性：力學or血運？ 股骨頸連接股骨頭與其下方的股骨大小粗隆部位，是一個兩頭粗大中間細窄的啞鈴狀結(jié)構(gòu)，有點類似人體真正的頸部，細長的脖子連接頭部與胸部，因此其天然就是一個易受損傷的薄弱區(qū)。除了形態(tài)結(jié)構(gòu)細長薄弱，股骨頸另一重要的解剖學特點是股骨頭頸與股骨干之間存在的約125度的頸干角，這個頸干角使得下肢與軀干之間的力量傳導在此發(fā)生轉(zhuǎn)向，如同任何機械裝置一樣，在結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變部位必然形成局部的應力集中，這樣使得股骨頸部位更進一步成為一個力學上的薄弱區(qū)域。 頸干角的存在，使得來自骨盆的重力向股骨傳導的過程中，股骨頸內(nèi)側(cè)承受更多的壓應力，外側(cè)則相應承受更多的張應力。為適應這種應力分布，股骨頸至小粗隆之間的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)異常增厚形成所謂的骨距，以及自股骨頭至大小粗隆之間分布的抗壓力骨小梁束及抗張力骨小梁束（圖1），便是人體直立行走以后逐漸進化出來的產(chǎn)物，這也是下肢與上肢骨結(jié)構(gòu)上的一個明顯區(qū)別。 股骨距及抗壓力骨小梁束結(jié)構(gòu)使得股骨近端可以對抗足夠大的局部彎曲應力（譬如直接的高處墜落較少導致股骨頸骨折），但若同時合并一個下肢相對于軀干的外旋力量，便很容易發(fā)生股骨頸骨折了。軸向的作用力使得股骨頭被緊緊擠壓在髖臼表面，形成一個穩(wěn)定的支點，同時足夠大的下肢外旋力量（或軀干失去平衡后的內(nèi)旋）以及足夠長的下肢長度，制造出一個巨大的杠桿扭轉(zhuǎn)力矩作用于相對薄弱的股骨頸部，這可能便是股骨頸骨折發(fā)生的力學機制與過程。 圖1：股骨距及抗壓力骨小梁束、抗張力骨小梁束 股骨距及抗壓力骨小梁束結(jié)構(gòu)使得股骨近端可以對抗足夠大的局部彎曲應力（譬如直接的高處墜落較少導致股骨頸骨折），但若同時合并一個下肢相對于軀干的外旋力量，便很容易發(fā)生股骨頸骨折了。軸向的作用力使得股骨頭被緊緊擠壓在髖臼表面，形成一個穩(wěn)定的支點，同時足夠大的下肢外旋力量（或軀干失去平衡后的內(nèi)旋）以及足夠長的下肢長度，制造出一個巨大的杠桿扭轉(zhuǎn)力矩作用于相對薄弱的股骨頸部，這可能便是股骨頸骨折發(fā)生的力學機制與過程。（待續(xù)）2020年09月15日2397
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魏秋實主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 關節(jié)骨科 股骨頸骨折常發(fā)生于老年人，隨著人的壽命延長，其發(fā)病率日漸增高，尤其隨著人口老齡化，已成為嚴重的社會問題。其臨床治療中存在骨折不愈合和股骨頭缺血壞死兩個主要難題。至今，股骨頸骨折的治療及結(jié)果等多方面仍遺留許多未解決的問題。患者故事那么，股骨頸骨折應如何治療，是不是一定要做髖關節(jié)置換手術呢？在回答這個問題之前，我們先來看一則相關的患者故事。2020年7月24 - 診斷為股骨頸骨折廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院關節(jié)二病區(qū)，故事的主人公出現(xiàn)了。41歲的藍某某因外傷致右髖部疼痛伴活動受限1天前來我院就診，此患者6年前曾因外傷致右股骨中段骨折，于外院行股骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術，術后一年因再次外傷骨折，行鋼板螺釘內(nèi)固定+髂骨取骨植骨術，術后五年內(nèi)固定裝置仍未取出。此次股骨頸骨折外院建議行人工髖關節(jié)置換術，但由于患者經(jīng)濟條件一般并且考慮髖關節(jié)假體使用壽命問題，日后可能需要行翻修手術，于是患者慕名而來找到我科副主任魏秋實博士，希望能給予其他治療方式?？紤]到患者個人意愿及年齡等因素，給出了兩種治療方案：1 右側(cè)全髖關節(jié)置換術；2 股骨頸骨折閉合復位異體腓骨支撐+空心釘內(nèi)固定術。如果選擇關節(jié)置換手術，患者術后療效確切，可以盡快下地行走；如果選擇第二種手術方式，則需要臥床三個月，而且術后可能繼發(fā)股骨頭壞死及骨折不愈合。插播：病友小知識看到這里，大家心中可能有許多問題，那就讓我們來回答一下吧！股骨頸骨折應如何治療，是不是一定要做髖關節(jié)置換手術呢？股骨頸骨折并非都要做髖關節(jié)置換手術，需視情況而定：1 非手術治療無錯位型骨折的治療：一般采用患肢牽引4～6周的傳統(tǒng)療法。因早期有錯位的可能，因而近來趨于早期內(nèi)固定療法。2 手術治療2.1 股骨頸骨折閉合復位空心釘內(nèi)固定術，主要是用移位不明顯，或患者不愿行人工關節(jié)置換術者。其優(yōu)點是患者創(chuàng)傷小，手術過程快。缺點是術后可能會出現(xiàn)骨折不愈合，遠期可能出現(xiàn)股骨頭壞死。2.2 人工股骨頭置換術，主要適用于股骨頭骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死者。其優(yōu)點是可早期使用患肢，不存在骨折不愈合的問題；其缺點是并發(fā)癥多，如感染、松動、下沉或穿入骨盆等。而且時間越長，并發(fā)癥越多，一般不適于青壯年患者。髖關節(jié)置換術和閉合復位內(nèi)固定術應該怎么選擇？本案例中患者比較年輕（41歲），因人工假體存在一定使用壽命，若進行全髖關節(jié)置換術可能日后需要進行翻修手術。閉合復位內(nèi)固定術術后療效不確定，可能會出現(xiàn)骨折不愈合，遠期可能會出現(xiàn)股骨頭壞死的可能。股骨頸骨折術后都有哪些問題？股骨頸骨折手術后一般要闖三關：第一關是術后感染關，這一關多數(shù)患者能闖過，一般是10天左右；第二關是愈合關，股骨頸部位血運差，困此愈合起來較為緩慢，一般需要3個月至1年左右，年齡越大愈合越難，不愈合率大約可以達到30%左右；第三關是股骨頭壞死關，這一關往往容易被忽視。臨床常見的情況是：股骨頸骨折手術后復位、內(nèi)固定、愈合都很順利，醫(yī)生患者都很滿意，于是不作保護、隨意活動，最終造成股骨頭壞死，留下終身遺憾。2020年7月28日 - 患者決定采取閉合復位，異體腓骨支撐，螺釘內(nèi)固定術魏秋實主任認為，骨折為GARDEN IV型，股骨頭壞死風險極高，手術一方面要固定骨折，另一方面要預防股骨頭壞死后出現(xiàn)塌陷，向患者及家屬溝通后，藍某某及家屬經(jīng)過認真考慮，接受魏主任的治療方案，決定進行“股骨頸骨折閉合復位異體腓骨支撐+空心釘內(nèi)固定+股骨骨折內(nèi)固定裝置拆除術”。2020年7月29日 - 順利完成手術手術按期進行，簽署了一系列同意書后，患者被推進了手術室，魏主任順利完成了手術。病例意義 - 為中青年患者治療提供了新選擇這是我院首例完成的股骨頸骨折閉合復位異體腓骨支撐+空心釘內(nèi)固定術，此種術式可以極大降低患者日后股骨頭壞死的可能，并且壞死后可以對股骨頭起到一定的支撐作用，不至于股骨頭快速塌陷，而且對患者的經(jīng)濟壓力會低于全髖關節(jié)置換術。日后對于中青年患者的股骨頸骨折治療方案就多了一種選擇。溫馨小貼士 - 做好日常防護,遠離股骨頸骨折股骨頸骨折號稱老年人的最后一次骨折，大家日常生活中要注意安全，尤其是防跌倒，老年人骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)強度下降，股骨頸就會變脆弱，老年人髖部周圍肌肉萎縮，不能很好的保護股骨頸，以至于稍微的扭轉(zhuǎn)或者跌倒就會發(fā)生骨折。對于中青年股骨頸骨折的患者因為其年紀較小，若進行髖關節(jié)置換術人工假體使用時間有限，日后需進行翻修手術，閉合復位又可能出現(xiàn)不愈合及股骨頭壞死的可能。所以股骨頸骨折對于無論中青年還是老年人都比較棘手。所日日常防護還是十分重要的。魏秋實博士簡介魏秋實，副主任中醫(yī)師，醫(yī)學博士，骨科博士后，博士研究生導師?，F(xiàn)任廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院關節(jié)科副主任，廣州中醫(yī)藥大學骨傷科研究所辦公室副主任，廣東省杰出青年醫(yī)學人才，師從著名保髖專家何偉教授，致力于股骨頭壞死、膝骨關節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥等骨與關節(jié)疾病的臨床與基礎研究，尤其在股骨頭壞死保髖治療上有較豐富的臨床經(jīng)驗與研究基礎。2020年08月16日2770
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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 高齡與超高齡真是骨科手術禁區(qū)嗎？高齡股骨頸骨折要不要做手術？許多醫(yī)生團隊對高齡病人心存畏懼，但高齡與超高齡決不是直接的手術禁忌證，同樣年齡的病人，其活躍狀態(tài)千差萬別，因此，我們真正應該關心的是病人的活躍年齡，而不是其生理年齡。而且，真實情況是，90歲以上的老人之所以能夠如此長壽，其總體的器官功能狀態(tài)以及家庭的氣氛和支持往往都很好。對于高齡與超高齡的股骨頸骨折病人，手術指證的掌握仍然應該著眼于病人傷前的總體活動能力狀態(tài)，以及各種內(nèi)科合并疾病的可控程度。另外，了解摔倒的原因非常重要，特別要重視因頭暈而摔倒的病人，需要排除腦梗的可能性。長期臥床的病人也有可能從床上摔下而致骨折，這種病人通常就沒有手術的機會了。在管理流程方面，這些病人確實有與年輕病人不同的地方。首先，在手術前，需要合理地評估、處理并控制內(nèi)科合并疾病，比如高血壓、高血糖等等必須快速調(diào)整到能夠耐受手術的范圍；并且對病人的手術風險進行合理的評估，與病人家屬進行有效的溝通，使他們明白手術的必要性及其可能的風險與收益。其次，需要制定合理的手術方案，組建合適的手術團隊，以盡可能小的創(chuàng)傷、短的時間、少的麻醉反應完成手術，以減少手術對機體的干擾；麻醉科的重要性絲毫不遜于主刀醫(yī)生。再次，手術后的管理同樣極為重要，實力強大的監(jiān)護室以及內(nèi)科、康復團隊是良好恢復的有效保障。2020年08月11日4134
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張道儉副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 骨科 大家好，今天我跟大家講一下。 所謂的人生最后一次骨折當中的股骨粗中間骨折的一個診治內(nèi)容。 啊，我們說人生最后一次骨折呢，都是指老年人不慎摔倒以后，引起的一個大胯周圍的骨折。 這其中呢，兩大類的骨折，一類就是一個這個大轉(zhuǎn)子或者大粗龍和這個小粗龍或者小轉(zhuǎn)子。 之間短叫轉(zhuǎn)子肩骨折，也叫粗中間骨折。 還有一大類呢，就是里面的這個從粗龍間到股骨頭之間的這個股骨頸的骨折。 啊，這個粗中間骨折呢，它本身是一個關節(jié)囊外的骨折。 另外它周圍的肌肉附著，附著比較多，而且這個地方呢，松質(zhì)骨比較多，所以它血供非常豐富。 骨折以后呢，腿的畸形會比較嚴重。 疼痛呢，也比較厲害。 還有就是關節(jié)周圍的這個出血也是比較多。 腿大腿根的這個腫脹也比較厲害。 對于這個股骨粗中間骨折，或者叫股骨狀度間骨折的治療原則是什么呢？ 因為它是人生的最后一次骨折，所以他的治療辦法就是應該在身體允許的情況下，盡快的完善檢查，盡快做手術。 通過手術呢，我們做一個髓內(nèi)釘。 把這個骨折復位了以后，從這呢，插一根釘子，把這個骨折呢，給它固定住。 固定住以后，這個髖部的這個地方不疼了2020年08月09日1948
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陳獻韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 但凡涉及股骨頭的病變，因為血運、生物力學、醫(yī)源性技術等方方面面的原因，往往充滿了難以預料的變數(shù)：河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)髖部疾病研究治療中心陳獻韜河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)髖部疾病研究治療中心陳獻韜比如，各種類型的股骨頭壞死結(jié)局大不同，或保守或植骨或置換，或愈或差；比如，股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術后更多驚心動魄的故事發(fā)生，下面的場景常常不期而遇：1. 股骨頸骨折愈合(1) 內(nèi)固定取出后無股骨頭壞死，此事了結(jié)（圓滿結(jié)局）；(2) 內(nèi)固定取出后發(fā)生股骨頭壞死，甚至關節(jié)置換（后悔不迭）；(3) 內(nèi)固定未取出，股骨頭一直沒有壞死（幸免于難）；(4) 內(nèi)固定未取出，股骨頭壞死進而需要取出內(nèi)固定、關節(jié)置換（殊途同歸）；......2. 股骨頸骨折不愈合(1) 釘子尚未松動，延長拄拐保護，服用接骨續(xù)筋中藥，骨折愈合，股骨頭壞死或壞死或未壞死（大命不“死”）；(2)釘子松動，再次行植骨內(nèi)固定術，骨折愈合，股骨頭或壞死或未壞死（亡羊補“牢”）；(3)釘子滑動，折端發(fā)生吸收，經(jīng)局部注射干細胞，輔助沖擊波+藥物，骨折愈合，股骨頭或壞死或未壞死（“死”里逃生）；(4) 釘子松動，各種植骨、更換內(nèi)固定，依然阻擋不了股骨頭壞死，只能行關節(jié)置換（“命”中注定）；......今天的病例，看是一例再平常不過的股骨頸骨折取出空心釘?shù)陌咐?，但其手術中意外情況的出現(xiàn)，改變了股骨頭的結(jié)局，同時也觸動了筆者對股骨頸骨折術后是否取釘、能否取釘、如何取釘?shù)乃伎?，一起來看看。女?5歲，騎車摔傷致股骨頸骨折術后1年：股骨頸骨折術后，骨折愈合、股骨頭壞死很常見的情況，如何？是取釘、植骨，還是繼續(xù)觀察（手足無措）？還是沖擊波打打看？這個病可以等，尤其是拿不準發(fā)展規(guī)律、沒有更好方法的時候。繼續(xù)觀察17個月：正位片所見，紅色剪頭所指部位的軟骨下骨出現(xiàn)了節(jié)裂，這是塌陷的節(jié)奏！蛙位片所見，黃色箭頭所指部位的壞死裂隙似乎模糊了一些。等待，是對未來難測之事的莫名期待，有時揪心，有時忐忑。骨折術后3年：正位片，藍色箭頭所指，原來的關節(jié)面節(jié)裂影再次模糊，骨在頑強修復？蛙位片，白色箭頭所指部位，關節(jié)面死骨塊邊界更加清晰，死骨間的低密度影更加清晰，提示：股骨頭內(nèi)死骨及其隨后的修復，并不能滿足股骨頭內(nèi)穩(wěn)定的生物力學環(huán)境，抑或釘子影響了股骨頭內(nèi)死骨的修復。何去何從，很令人迷茫！歡迎閱讀本文的骨科同行留言討論！患者原來的主治醫(yī)生選擇了取出內(nèi)固定，但“遺憾”的是，由于內(nèi)固定留置時間長，一枚釘尾發(fā)生了滑絲，無法取出，只好留置體內(nèi)！取釘術后5個月的X光片如下：您仔細看好嘍，原來的壞死竟然悄悄修復了！看看患者的功能活動如下：完美結(jié)果核磁共振顯示壞死處于穩(wěn)態(tài)嘮叨幾句，筆者事后諸葛亮式的分析：由于命中注定或者聽天由命的原因，股骨頸骨折術后股骨頭發(fā)生了壞死（難解釋、不解釋），后來取出的那枚釘子螺紋末端，恰好位于股骨頭內(nèi)死骨修復最旺盛的地段。骨、鈦金屬空心釘具有不同的彈性模量，因而具有不同的變形能力。那枚“該死”的釘子，因為在股骨頭壓應力作用下和死骨修復區(qū)不能達到“和諧”共存，導致股骨頭修復困難。取出內(nèi)固定后，股骨頭內(nèi)的力學強度雖然有所下降，但卻意外促成了股骨頭內(nèi)部力學環(huán)境的均勻、一致，所以便有了圓滿結(jié)局。之前筆者把這個有意思的病例發(fā)布在抖音上，引起了我們一個護士長的注意，并以自身的切身體會給筆者提供了很好的意見，如下圖：最后一句話提到的主任是我院上肢損傷科退休老專家王俊頎教授，估摸著是我們尊敬的L護士長急于把經(jīng)驗分享給我而出現(xiàn)了筆誤，但這絲毫不會影響我對王俊頎教授的尊敬和對L護士長的感謝之情幾點建議：1. 股骨頸骨折術后釘子取還是不取，以能否降低股骨頭壞死風險為最大關切；2. 若決心取釘，需要從生物力學角度考慮，有選擇性的、分期取釘有利于骨修復、骨重建，從而降低創(chuàng)傷性股骨頭壞死風險。3. 分期取釘?shù)牧硪粋€好處在于提醒患者：治療仍在繼續(xù)，革命尚未成功。2020年08月04日2167
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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 根據(jù)我國衛(wèi)生部的臨床路徑，對于65歲以上的移位型骨折（Garden Ⅲ型、Ⅳ型），由于內(nèi)固定治療的壞死率很高，為減少二次手術風險，可以首選人工髖關節(jié)置換手術。但是，也有較多的文獻證據(jù)表明，60～65歲之間的移位型骨折，以及75歲以上的非移位型股骨頸骨折，直接進行人工關節(jié)置換手術可能是有益的，如果這些病人原來就存在髖關節(jié)的骨性關節(jié)炎等基礎疾病，則更應該直接采用人工關節(jié)置換的方法。復旦大學附屬中山醫(yī)院骨科邵云潮人工關節(jié)置換手術相對較大，但在以下幾個方面存在巨大優(yōu)勢：（1）可以徹底解決股骨頸骨折常見的骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的問題，其二次手術率遠低于內(nèi)固定手術；（2）早期快速恢復行走能力，如果能采用加速康復的管理模式，手術創(chuàng)傷對病人機體的影響已經(jīng)被控制到相當小的程度，絕大多數(shù)病人可以在手術當天或次日下床行走，高齡與體力差的病人要相對慢幾天，少數(shù)最差的病人，也至少可以采用“一坐二站三走”的策略；（3）中遠期功能狀況優(yōu)良，絕大多數(shù)病人可以忘記這個關節(jié)曾經(jīng)做過手術；④遠期80-90%以上的假體可以正常使用到15年、20年以上。常見的相關并發(fā)癥包括術后脫位、疼痛、下肢深靜脈血栓形成、感染、假體周圍骨折等等，但其總體的發(fā)生率非常之低。由于人工關節(jié)置換手術優(yōu)異的臨床效果，該技術得到了快速的推廣與擴散，在目前的臨床工作中，已經(jīng)成為治療老年人移位型股骨頸骨折的首選措施。人工關節(jié)置換術治療股骨頸骨折，常見的手術方法包括人工股骨頭置換術（半髖置換）和全髖關節(jié)置換術，兩者各有優(yōu)、缺點。半髖置換術的手術創(chuàng)傷、手術時間、出血量等等都相對更小更短更少，適合于傷前活動能力低、全身情況較差、功能要求較差、難以耐受較大手術患者，特別是80歲以上的高齡患者。而全髖關節(jié)置換術后關節(jié)功能的優(yōu)良率要遠高于半髖手術，適合于身體相對健康、對關節(jié)功能要求高、術后要求活動量較大的患者。2020年08月04日4630
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陳獻韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 骨頸骨折，售后是不是確定這是一個很有爭議的問題也是讓人很擔心的問題，這是一個42歲的患者呃，三年前。 骨折以后取完釘都發(fā)生了壞死，這種情況，我們是換關節(jié)還是再等一等呢，其實都沒必要換關節(jié)太激進了，這個等一等呢，又感到?jīng)]有作為我們呢，給病人進行了沖擊波治療，其實很短時間內(nèi)快速期就發(fā)生了明顯的骨密度增高，病人也沒有什么癥狀，我們來看一下患者的功能也是非常好的。 再過來等一下來看一下最近的片子骨密度明顯增高壞死區(qū)較之前有明顯的改善，關節(jié)間隙還可以，那么如果呢進行這個關節(jié)內(nèi)注射營養(yǎng)軟骨藥可能會獲得一個更為長久的。2020年07月22日1217
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李志昌主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 骨關節(jié)科 老年人股骨頸骨折后很多人接受了人工骨頭置換手術，該手術最大的優(yōu)點是股骨頭的直徑與原來一樣，不容易發(fā)生脫位；手術過程比全髖關節(jié)置換術要簡單很多，特別適合高齡、手術風險大的患者，不僅手術時間短，而且手術創(chuàng)傷小，所以很多醫(yī)生會優(yōu)先選擇該手術。但是，原來的股骨頭軟骨面與髖臼軟骨進行摩擦，有著很好的摩擦性能；而人工骨頭手術后，變成了金屬的股骨頭與髖臼軟骨磨損，勢必會對髖臼軟骨帶來影響。因而我們手術醫(yī)生在選擇全髖置換術還是人工股骨頭置換術的時候，往往會權(quán)衡兩者的利弊，給出最優(yōu)的選擇，我們考慮的主要有以下幾點： 1、髖臼側(cè)的狀況：患者在受傷之前是否已經(jīng)出現(xiàn)了髖關節(jié)的疼痛和病變，如果髖臼側(cè)已經(jīng)出現(xiàn)了磨損或者發(fā)育不良等病變，這時就不推薦進行人工股骨頭手術，而建議進行全髖關節(jié)置換術了。 2、患者的年齡和預期生存期：在患者髖臼側(cè)沒有問題的時候，我們手術醫(yī)生會優(yōu)先考慮患者的年齡。 a、如果患者比較年輕，骨折愈合能力好，骨折的位置又發(fā)生在了血運比較好的基底部，則可能會推薦患者進行內(nèi)固定手術，而不是關節(jié)置換術。這一年齡界限一般定在50歲左右，但會結(jié)合患者的其他條件進行全面評估，通常這個界限會在40-60歲這樣一共范圍。 b、如果患者不適合接受內(nèi)固定手術，但預期壽命又比較長，考慮到人工股骨頭手術后髖臼側(cè)磨損要加速，可能會在10-20年左右需要進行髖臼側(cè)的再次手術，則這時我們會推薦患者進行全髖置換手術。這樣的患者往往年齡在60-75歲之間，并存疾病少，身體基本狀況好，對手術的耐受力比較好。 c、如果患者高齡、預期壽命相對短，并且全身條件差，圍手術期風險大，則一般推薦選擇手術風險小的人工股骨頭置換。這一手術不僅手術風險小，而且這樣的老人通常會存在髖關節(jié)周圍軟組織損傷，容易發(fā)生脫位，人工股骨頭又相對全髖置換術來說規(guī)避了這一風險。 但是，兩種手術各有利弊，我們只能是從平衡各種風險的角度來進行最優(yōu)的選擇。我們的病人中也有人工股骨頭手術后使用了30年以上還很好的患者，同樣也存在人工股骨頭手術后發(fā)生脫位的。因而不能一概而論，要綜合考慮，作出最優(yōu)的選擇。2020年07月12日6002
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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 1、哪些股骨頸骨折的病人可以做內(nèi)固定治療呢？目前我國衛(wèi)生部的臨床路徑規(guī)定，對于65歲以下的股骨頸骨折，無論其移位與否、移位程度如何，都應采取內(nèi)固定手術治療；65歲以上的無移位型骨折（GardenⅠ型、Ⅱ型），則仍推薦內(nèi)固定手術為首選，即使是牢固嵌插型骨折，也應該盡早內(nèi)固定，否則嵌插處容易松動，導致骨折移位。復旦大學附屬中山醫(yī)院骨科邵云潮我國臨床路徑并未強調(diào)手術時機。而眾多的國際指南則指出，股骨頸骨折后如果采用內(nèi)固定手術，應盡早進行，以減少股骨頭缺血時間，并應于術中進行關節(jié)囊內(nèi)的減壓，最佳的手術時機為傷后8-12小時以內(nèi)手術，次佳的時間為24-48小時，也就是說，應該要盡可能地急診手術。這些病人若在后期發(fā)生股骨頭壞死，可以再行人工髖關節(jié)置換手術。內(nèi)固定手術相對較小，對身體的創(chuàng)傷打擊亦相對較小，但康復過程較長。按目前的技術，固定后應該可以讓病人很快下床行走，但與之相關的常見并發(fā)癥是骨折不愈合、延遲愈合或者內(nèi)固定失敗，但其總體發(fā)生率很低，后期股骨頭壞死的發(fā)生率可能在10-30%之間。國內(nèi)醫(yī)生對下床活動時間的掌握普遍相對保守，特別是當病人骨質(zhì)疏松較為明顯時，許多醫(yī)院與醫(yī)生仍然會要求病人臥床2-3個月，但床上可以自由活動，可以坐起，只是不能走路。筆者團隊通常采用比較折衷的“一坐二站三走”的方案，即術后第一個月可以坐起與床上自由活動，第二個月可以站起、患肢靜態(tài)負重，第三個月可以練習行走，以期兼顧骨折愈合、骨質(zhì)疏松治療、功能訓練、心理感受、護理工作量等各方面的收益與風險。2、哪些股骨頸骨折的病人需要做人工關節(jié)置換呢？根據(jù)我國衛(wèi)生部的臨床路徑，對于65歲以上的移位型骨折（Garden Ⅲ型、Ⅳ型），由于內(nèi)固定治療的壞死率很高，為減少二次手術風險，可以首選人工髖關節(jié)置換手術。但是，也有較多的文獻證據(jù)表明，60～65歲之間的移位型骨折，以及75歲以上的非移位型股骨頸骨折，直接進行人工關節(jié)置換手術可能是有益的，如果這些病人原來就存在髖關節(jié)的骨性關節(jié)炎等基礎疾病，則更應該直接采用人工關節(jié)置換的方法。人工關節(jié)置換手術相對較大，但在以下幾個方面存在巨大優(yōu)勢：（1）可以徹底解決股骨頸骨折常見的骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的問題，其二次手術率遠低于內(nèi)固定手術；（2）早期快速恢復行走能力，如果能采用加速康復的管理模式，手術創(chuàng)傷對病人機體的影響已經(jīng)被控制到相當小的程度，絕大多數(shù)病人可以在手術當天或次日下床行走，高齡與體力差的病人要相對慢幾天，少數(shù)最差的病人，也至少可以采用“一坐二站三走”的策略；（3）中遠期功能狀況優(yōu)良，絕大多數(shù)病人可以忘記這個關節(jié)曾經(jīng)做過手術；④遠期80-90%以上的假體可以正常使用到15年、20年以上。常見的相關并發(fā)癥包括術后脫位、疼痛、下肢深靜脈血栓形成、感染、假體周圍骨折等等，但其總體的發(fā)生率非常之低。由于人工關節(jié)置換手術優(yōu)異的臨床效果，該技術得到了快速的推廣與擴散，在目前的臨床工作中，已經(jīng)成為治療老年人移位型股骨頸骨折的首選措施。人工關節(jié)置換術治療股骨頸骨折，常見的手術方法包括人工股骨頭置換術（半髖置換）和全髖關節(jié)置換術，兩者各有優(yōu)、缺點。半髖置換術的手術創(chuàng)傷、手術時間、出血量等等都相對更小更短更少，適合于傷前活動能力低、全身情況較差、功能要求較差、難以耐受較大手術患者，特別是80歲以上的高齡患者。而全髖關節(jié)置換術后關節(jié)功能的優(yōu)良率要遠高于半髖手術，適合于身體相對健康、對關節(jié)功能要求高、術后要求活動量較大的患者。3、高齡與超高齡真是骨科手術禁區(qū)嗎？高齡股骨頸骨折要不要做手術？許多醫(yī)生團隊對高齡病人心存畏懼，但高齡與超高齡決不是直接的手術禁忌證，同樣年齡的病人，其活躍狀態(tài)千差萬別，因此，我們真正應該關心的是病人的活躍年齡，而不是其生理年齡。而且，真實情況是，90歲以上的老人之所以能夠如此長壽，其總體的器官功能狀態(tài)以及家庭的氣氛和支持往往都很好。對于高齡與超高齡的股骨頸骨折病人，手術指證的掌握仍然應該著眼于病人傷前的總體活動能力狀態(tài)，以及各種內(nèi)科合并疾病的可控程度。另外，了解摔倒的原因非常重要，特別要重視因頭暈而摔倒的病人，需要排除腦梗的可能性。長期臥床的病人也有可能從床上摔下而致骨折，這種病人通常就沒有手術的機會了。在管理流程方面，這些病人確實有與年輕病人不同的地方。首先，在手術前，需要合理地評估、處理并控制內(nèi)科合并疾病，比如高血壓、高血糖等等必須快速調(diào)整到能夠耐受手術的范圍；并且對病人的手術風險進行合理的評估，與病人家屬進行有效的溝通，使他們明白手術的必要性及其可能的風險與收益。其次，需要制定合理的手術方案，組建合適的手術團隊，以盡可能小的創(chuàng)傷、短的時間、少的麻醉反應完成手術，以減少手術對機體的干擾；麻醉科的重要性絲毫不遜于主刀醫(yī)生。再次，手術后的管理同樣極為重要，實力強大的監(jiān)護室以及內(nèi)科、康復團隊是良好恢復的有效保障4、什么是加速康復關節(jié)置換？對于終末期的髖關節(jié)和膝關節(jié)疾病來說，人工關節(jié)置換手術已經(jīng)是標準的治療方案。在1960年代前后，該領域的偉大先驅(qū)們致力于尋找和優(yōu)化手術入路、假體材料與設計、抗感染、疼痛管理、康復護理等等，終使人工髖膝關節(jié)置換手術日臻成熟，造福無數(shù)病患，被譽為二十世紀最成功的外科手術。作為當代的關節(jié)外科醫(yī)生，我們所追求的目標不應是簡單地“會做”和“做好”手術本身，而是需要著眼于改善和提高病人的整體就醫(yī)體驗，不僅要想法降低手術的并發(fā)癥風險，増增加安全性，更要使病人無痛、舒適、快速地恢復日常功能，同時還要能使假體在病人體內(nèi)“長治久安”。因此，醫(yī)生的工作范圍已經(jīng)從“做一個好的手術”擴展到了整個圍手術期管理。在傳統(tǒng)的管理模式下，有許多的臨床“常規(guī)”操作來源于前輩醫(yī)生的個人經(jīng)驗與感覺，其有效性并沒有經(jīng)過大量病例與其他醫(yī)生的有效驗證，缺乏循證醫(yī)學的證據(jù)，直白地說，是無效的，甚至是起反作用的，非常不利于病人的無痛、舒適、快速康復。加速康復的理念由丹麥哥本哈根大學的Henrik Kehlet教授于1997年提出，用循證醫(yī)學的方法，對許多舊有“常規(guī)”進行了反思與驗證，在全球范圍內(nèi)掀起了整個外科管理的革命，時至今日，已經(jīng)在各個外科亞專業(yè)形成了成體系的管理規(guī)范?？傮w的原則，是通過各種細節(jié)的程序化管理和標準化操作，在手術前調(diào)整病人機體到最佳狀態(tài)，在手術當天減少病人的饑餓、干渴狀態(tài)，手術中優(yōu)化和微創(chuàng)化手術操作，控制手術創(chuàng)傷，以控制病人機體應激和炎癥反應的嚴重程度，才能最終促成病人在手術后的更快更好更舒適的康復。加速康復關節(jié)置換是一整套多學科團隊合作的管理模式，需要協(xié)調(diào)手術醫(yī)師、麻醉科、手術室、監(jiān)護室、營養(yǎng)室、內(nèi)科各科室、護理部、康復科、直至病房護工，建立一整套的管理程序。對病人與家屬進行充分的術前溝通與教育，使患方對住院的整個過程有一個清晰的“導航圖”，盡可能地消除病人的緊張和焦慮情緒。在術前就開始糾正可能存在的貧血狀態(tài)，以減少乃至消除輸血，重視控制原有的內(nèi)科合并疾病，如高血壓、糖尿病等等，合理調(diào)整原有內(nèi)科用藥與本次手術用藥之間的搭配，讓病人睡得好、會洗澡、會鍛煉，增加動物蛋白攝入，通過咳嗽訓練增強肺功能。在手術當日確保病人不餓肚子，在手術開始前2小時喝能量飲料，麻醉用藥與蘇醒管理中強化預防惡心嘔吐反應，采用控制性降壓與限制性輸液策略，術后回到病房后即可開始進食，僅需極少量補液。當然，手術本身的微創(chuàng)、少創(chuàng)化操作，以標準操作程序盡可能縮短手術時間，是減少創(chuàng)傷反應的必不可少的重要環(huán)節(jié)。加速康復程序中的許多管理理念與傳統(tǒng)的外科學與麻醉學做法有非常大的不同，需要從業(yè)者放開胸懷，轉(zhuǎn)變思路，更需要良好的團隊合作精神。5、怎樣才能預防老年人的股骨頸骨折和再骨折呢？老年人的股骨頸骨折本質(zhì)上是骨質(zhì)疏松性病理性骨折，問題在于，發(fā)生過一次骨松骨折的病人，再次發(fā)生骨折的風險是普通病人的三倍，發(fā)生過二次骨松骨折的病人，第三次骨折的風險是普通病人的八倍，因此，預防首次骨折和再骨折是極其重要的。老年人的股骨頸骨折多數(shù)是因行走或起立時跌倒，下肢扭轉(zhuǎn)、內(nèi)翻或外翻造成，跌倒是骨折的外因，而骨質(zhì)疏松則是骨折的內(nèi)因。因此，其預防需要同時從外因和內(nèi)因兩方面來著手。平均而言，大約每8次跌倒會發(fā)生一次骨折。跌倒本身亦有內(nèi)因與外因兩個因素，路滑、路面不平、上下臺階、光照不良、障礙物等等是跌倒的外部誘發(fā)因素，年老體弱、神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)能力低下、平衡能力降低、關節(jié)不靈活、視力不佳、心悸、防御反應下降等則是跌倒的內(nèi)在危險因素。跌倒的預防措施中非常重要的是需要病人自身以及家庭成員建立防跌倒意識，增強體育鍛煉、減緩行動節(jié)奏、及時使用手杖等輔助工具、調(diào)整家庭設施等等，社會的公共設施改進也是很重要的一環(huán)。骨質(zhì)疏松導致骨骼的強度減弱、脆性增加，是老年人骨折的內(nèi)在因素。女性在絕經(jīng)的頭2年中會經(jīng)歷一個快速的骨鈣丟失的過程，大約占此后生命周期中總丟失量的一半，因此，絕經(jīng)后婦女普遍存在骨量減少，而骨質(zhì)疏松的發(fā)病率則隨年齡日益上升。因此，目前主張女性應該在絕經(jīng)前期就開始常規(guī)補充元素鈣劑、維生素D3與牛奶。男性在75歲以后也會面臨骨鈣丟失與骨量減少的過程，但相對并不像絕經(jīng)期婦女那樣快速和明顯。因此，對于圍絕經(jīng)期的婦女，以及75歲以上的男性來說，常規(guī)補充元素鈣劑、維生素D3與牛奶是重要的基礎預防方案，另外，還需要加強體育鍛煉，多曬太陽，以強壯骨骼，預防骨折。對于已經(jīng)發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（比如股骨頸骨折）的病人來說，單純用上述的基礎治療方案顯然已經(jīng)不太夠了，還必須加上諸如密固達、福美加等的抗吸收治療藥物，如果已經(jīng)有兩次以上的骨折，則建議采用促成骨藥物治療，用復泰奧這樣的藥物。無論是內(nèi)固定還是關節(jié)置換，中老年患者骨質(zhì)疏松的后續(xù)治療都是極其重要的管理內(nèi)容，可以幫助病人減少再次骨折的發(fā)生風險。由于藥物治療的有效性，已經(jīng)使得“人生最后一次骨折”的含義發(fā)生了變化，醫(yī)生的任務與職責是幫助病人更好地理解骨質(zhì)疏松的疾病知識與規(guī)律藥物治療的重要性，從而不再發(fā)生骨折，使得這一次骨折成為病人的“人生最后一次骨折”。2020年07月01日4361
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