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梁篤主任醫(yī)師 廣州市正骨醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 人的一生充滿了意外，很多人都曾遭遇意外骨折，當(dāng)然也有幸運(yùn)兒一生都沒(méi)有骨折過(guò)。很多老年人年紀(jì)大了，行動(dòng)也比較遲緩，身體素質(zhì)大不如前，有時(shí)候不小心一摔，就容易造成髖骨骨折，這種骨折也被比喻為"人生最后一次骨折"。今天我們來(lái)聊聊老年髖部骨折。股骨頸骨折股骨頸骨折是臨床上比較常見(jiàn)的疾病，這種疾病的診斷不難。股骨頸骨折分型目前常用的有兩種，第一種是根據(jù)骨折端的穩(wěn)定程度來(lái)劃分，可分為PauwelsⅠ-Ⅲ型。PauwelsⅢ型意味著骨折線與股骨干垂直線所成的角度＞50°，骨折端極不穩(wěn)定，簡(jiǎn)單的空心釘抗剪切力不足，此時(shí)該考慮DHS加空心釘內(nèi)固定。第二種則是根據(jù)骨折移位程度來(lái)劃分，可以分為GardenⅠ-Ⅳ型。Garden分型有助于預(yù)判術(shù)后股骨頭的壞死的發(fā)生，理論上移位越明顯，股骨頭壞死率越高，但Garden分型僅僅是基于骨盆正位照片的評(píng)估，而忽略了側(cè)位的移位，即所謂的股骨頭的后傾。我們可以參考Palm在2009年提出了股骨頭后傾測(cè)量方法。Palm等提出的股骨頭后傾測(cè)量方法：在側(cè)位片上，股骨頸最窄處畫(huà)一條垂線，在該線遠(yuǎn)近端5mm處分別畫(huà)一條平行線，這三條線的中點(diǎn)的連線作為股骨頸的中軸線（mid-collum line, MCL)，再按股骨頭的輪廓畫(huà)一圓圈，圓圈與股骨頸中軸線形成一交點(diǎn)，交點(diǎn)與股骨頭中心的連線為股骨頸的半徑線（radius collum line, RCL)，MCL與RCL的夾角為股骨頭的后傾角。后傾角的提出完善了我們對(duì)Garden分型的認(rèn)識(shí)，近期多篇薈萃分析文獻(xiàn)報(bào)道提出老年無(wú)移位的股骨頸骨折一年內(nèi)仍可以出現(xiàn)15%的死亡率和14%的再手術(shù)率。這可能和我們以往對(duì)側(cè)位股骨頭后傾認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。股骨頸骨折年輕患者和老人患者如何選擇最佳治療方法？對(duì)于年輕患者，使用內(nèi)固定的治療方法作為首選，在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)我們不僅要評(píng)估正位的骨折移位程度，同時(shí)對(duì)于后傾角大于20°并且骨折端存在不穩(wěn)定的患者，這時(shí)就不適用于空心釘內(nèi)固定而要選擇DHS加空心釘內(nèi)固定?？蛇x用辛迪斯公司研制的新型內(nèi)固定材料。而對(duì)于大于70歲的無(wú)移位且后傾角大于20°的股骨頸骨折患者，為避免二次手術(shù)建議行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。對(duì)于老年移位的股骨頸骨折，人工關(guān)節(jié)置換作為首選。手術(shù)無(wú)論是半髖置換還是全髖置換，難度都不大，大家關(guān)注的重點(diǎn)仍然是下肢靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的發(fā)生?；颊咴谑中g(shù)前服用了藥物該怎么辦？對(duì)于術(shù)前服用氯吡格雷的患者，予停用氯吡格雷改用依諾肝素至術(shù)前12小時(shí)；術(shù)前服用阿司匹林患者不停用藥物直至術(shù)前12小時(shí)；術(shù)前無(wú)藥物服用史，予阿斯匹林服用或依諾肝素至術(shù)前12小時(shí)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，觀察術(shù)中出血情況，如術(shù)中觀察凝血功能較差，術(shù)后僅用氣壓泵物理抗凝，如術(shù)中觀察凝血功能正常，術(shù)后12小時(shí)后常規(guī)療程抗凝。股骨轉(zhuǎn)子間骨折隨著人口老齡化，股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床上非常常見(jiàn)，其臨床分型超過(guò)十種，我們用的比較的是AO分型和Evans-Jensen分型。目前熱點(diǎn)話題主要有：外側(cè)壁的完整性對(duì)骨折內(nèi)固定術(shù)后穩(wěn)定性的影響、手術(shù)時(shí)機(jī)的把握、內(nèi)固定的選擇、尖頂距、復(fù)位手術(shù)技巧、人工關(guān)節(jié)置換是否可選、早期功能鍛煉和失敗后的翻修等話題。國(guó)際內(nèi)固定學(xué)會(huì)（AO）目前非常重視外側(cè)壁的完整性，專門調(diào)整了最新的31A2 分型為: Femur, proximal end segment, trochanteric region, multifragmentary pertrochanteric, lateral wall incompetent (≤ 20.5 mm) fracture。外側(cè)壁的定義最早是由中國(guó)臺(tái)灣榮民總醫(yī)院的黃揆洲教授提出。外側(cè)壁的厚度：牽引中立位正位片上從無(wú)名結(jié)節(jié)下3cm的股骨外側(cè)皮質(zhì)處向骨折線呈135°角的連接長(zhǎng)度。國(guó)際內(nèi)固定學(xué)會(huì)認(rèn)為外側(cè)壁厚度不足或骨折粉碎是骨折內(nèi)固定獨(dú)立的失敗因素。當(dāng)外側(cè)壁不足或外側(cè)壁粉碎后，盡量選擇髓內(nèi)固定。AAOS老年髖部骨折診治指南指出：非醫(yī)學(xué)原因的手術(shù)延遲超過(guò)48小時(shí)，將明顯增加患者并發(fā)癥和死亡率。因此有條件的醫(yī)院髖部骨折盡可能走綠色通道，入院48小時(shí)內(nèi)手術(shù)效果更好，共同管理患者的模式優(yōu)于傳統(tǒng)的骨科病房收治會(huì)診模式。對(duì)于穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折推薦髓外固定（DHS），因其費(fèi)-效比更高，不穩(wěn)定型、反轉(zhuǎn)子間骨折、轉(zhuǎn)子下骨折推薦隨內(nèi)固定，雖然目前髓內(nèi)固定大都選用微創(chuàng)切口，但隱形失血問(wèn)題仍需重視，術(shù)后常規(guī)連續(xù)三天復(fù)查血常規(guī)。尖頂距(TAD)最早是用于評(píng)估DHS螺釘位置的，故并不適合髓內(nèi)固定，相比較而言，股距尖頂距（Cal-TAD）更適合用做于預(yù)測(cè)頭頸螺釘切出的因素。正位片Cal-TAD的測(cè)量：T點(diǎn)是拉力螺釘尖點(diǎn)，A點(diǎn)是正位片的股骨頭頸中軸線與股骨頭軟骨面的交點(diǎn)，B點(diǎn)是正位片上貼近股骨距作l條直線平行于股骨頭頸中軸線與股骨頭軟骨面的交點(diǎn)，AT=XAP，BT=CalXAP，Dtrue為拉力螺釘?shù)恼鎸?shí)直徑，DAP為正位片所測(cè)拉力螺釘?shù)闹睆剑珼true／DAP即正位片上需校正的放大倍數(shù)；Cal-TAD=CalXAP×(Dtrue／DAP)，Cal-TAD為股距尖頂距。側(cè)位片Cal-TAD的測(cè)量：T點(diǎn)是拉力螺刊尖點(diǎn)，C點(diǎn)是側(cè)位片的股骨頭頸中軸線與股骨頭軟骨面的交點(diǎn)，Dlat為側(cè)位片上拉力螺釘直徑，CT=Xlat；Cal-TAD=CalXAP×(Dtrue／DAP)+XLat×(Dtrue／DLat)，Cal-TAD為股距尖頂距（圖片引自中華創(chuàng)傷骨科雜志2016）（圖片引自中華創(chuàng)傷骨科雜志2016）轉(zhuǎn)子間骨折絕大多數(shù)都是比較好復(fù)位的，但其中有種AO 分型31A1骨折，雖然分型簡(jiǎn)單但屬高能量損傷，小轉(zhuǎn)子附著在近端，暴力導(dǎo)致骨折近端下沉、屈曲、外旋，骨折遠(yuǎn)端向近端移位明顯。 難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前術(shù)后我們復(fù)位的技巧是在髖關(guān)節(jié)前方增加一個(gè)五公分左右的DAA切口，用以輔助復(fù)位和方便穿過(guò)鋼絲，復(fù)位前盡量外旋股骨遠(yuǎn)端以幫助解鎖，可以用寬骨剝插入骨折斷端將骨折近端翹起，此時(shí)牽引并內(nèi)旋、內(nèi)收股骨遠(yuǎn)端，殘余移位可以通過(guò)一條鋼絲，利用過(guò)鋼絲器將鋼絲從髂腰肌與股骨矩之間繞過(guò)股骨捆扎復(fù)位。股骨轉(zhuǎn)子間骨折因局部血運(yùn)豐富，絕大多數(shù)患者經(jīng)治療后骨折愈合良好，因此內(nèi)固定作為首選。但轉(zhuǎn)子間骨折粉碎合并股骨頸骨折或術(shù)前已有髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)也可以作為一種選擇。股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后康復(fù)方案應(yīng)個(gè)性化，應(yīng)根據(jù)骨折類型、手術(shù)方式、內(nèi)固定穩(wěn)定情況、患者骨質(zhì)疏松程度而定?？偟脑瓌t是早活動(dòng)、晚負(fù)重，既可盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥，也避免cut-out或cut-through的發(fā)生，同時(shí)也避免進(jìn)一步骨質(zhì)疏松的加劇。股骨轉(zhuǎn)子間骨折雖然愈合率高，但我們?cè)谂R床上仍不時(shí)可以看見(jiàn)一些失敗的病例，總結(jié)原因無(wú)非以下幾方面因素：內(nèi)固定選擇不當(dāng)、患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、股骨頭血運(yùn)破壞、感染、手術(shù)技術(shù)、內(nèi)固定設(shè)計(jì)缺陷、術(shù)后康復(fù)計(jì)劃不合理。對(duì)于內(nèi)固定失敗后，如果患者年輕、股骨頭血運(yùn)良好、髖臼和股骨頭形態(tài)沒(méi)有缺損，我們也可以行內(nèi)固定翻修術(shù)。我們的經(jīng)驗(yàn)是使用更長(zhǎng)的髓內(nèi)釘，盡可能將頭頸釘植入更深（也就是降Cal-TAD值），將粉碎的大小轉(zhuǎn)子用螺釘和股骨干固定在一起，以增加骨折端的穩(wěn)定性，同時(shí)我們可以取帶縫匠肌骨瓣來(lái)填充骨折端以增加血運(yùn)，促進(jìn)骨折愈合。股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后內(nèi)固定斷裂2020年06月10日
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 家長(zhǎng)們注意，開(kāi)學(xué)的青少年千萬(wàn)小心這件事！隨著各大校園陸續(xù)開(kāi)學(xué)，“神獸歸籠”，突然增大的運(yùn)動(dòng)量，容易導(dǎo)致青少年出現(xiàn)股骨頸骨折。青少年股骨頸骨折多由直接暴力損傷所致，如車禍或高處墜落致傷。直接暴力導(dǎo)致股骨頸骨折時(shí)多有嚴(yán)重復(fù)合傷，這是與老年人股骨頸骨折的明顯不同，治療困難，并發(fā)癥多，療效不如老年股骨頸骨折。青少年股骨頸骨折后，一般以髖部腫痛伴活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形。疫情期間，全民響應(yīng)國(guó)家號(hào)召“宅家抗疫”，以往“天地任我遨游”的孩子們能參與的體育鍛煉有限，返校后，突然增大的運(yùn)動(dòng)量讓青少年們?nèi)菀讓?dǎo)致股骨頸骨折的發(fā)生。所以在此建議各位學(xué)生，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要循序漸進(jìn)，切不可盲目從高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)開(kāi)始。青少年股骨頸骨折應(yīng)該做哪些檢查？如何治療？最近遇到這樣一位患者：20歲的小李是一位大學(xué)生，騎電瓶車不慎摔倒傷左髖部伴腫痛、活動(dòng)受限近一天后到醫(yī)院就診。檢查后診斷為“股骨頸骨折”。小李聽(tīng)到自己股骨頸骨折后特別緊張，騎電瓶車摔一跤怎么就骨折了呢？那么多人都騎車，沒(méi)見(jiàn)骨折呀，自己騎個(gè)車咋就骨折了呢? 是因?yàn)樽藙?shì)不對(duì)？其實(shí)青少年股骨頸骨折大多是由直接暴力損傷所致，如車禍或高處墜落致傷。股骨頸骨折后，一般以髖部腫痛伴活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形。那么青少年股骨頸骨折應(yīng)該做哪些檢查呢？X光檢查：可以在X片上看見(jiàn)明顯的骨折線。MR、CT：有些無(wú)移位的骨折在傷后立即拍攝的X線片上看不見(jiàn)骨折線，或者說(shuō)僅僅是非常模糊的骨折線，這時(shí)需要結(jié)合MR或CT檢查。青少年股骨頸骨折如何治療？青少年股骨頸骨折與老年人股骨頸骨折的明顯不同，治療困難，并發(fā)癥多，治療效果不如老年股骨頸骨折。青少年的股骨頸治療原則：股骨頸骨折治療的基本原則是爭(zhēng)取早期復(fù)位，適當(dāng)內(nèi)固定，定期復(fù)查，避免負(fù)重。青少年骨質(zhì)堅(jiān)硬致密，可以采用螺釘內(nèi)固定治療：當(dāng)Pauwels小于70°時(shí)，一般采用3根空心釘固定。2020年06月05日2363
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余可誼主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科 大家好，我是北京協(xié)和醫(yī)院骨科于奎醫(yī)生，有網(wǎng)友啊，在評(píng)論區(qū)給我提問(wèn)，他姥姥呢，就九九十二歲啊，摔摔了一跤呢胯骨呢骨折了問(wèn)我怎么辦，在這種情況下呢，我們現(xiàn)在骨科醫(yī)生的觀點(diǎn)是在你姥姥這種身體老年人啊，身體條件允許的情況下，對(duì)高齡的這種髖部的骨折的病人，我們應(yīng)該積極的手術(shù)治療。 為什么呢，這種老人呢，如果以往采取保守治療，要臥床兩到三個(gè)月啊，這種容易呢，出現(xiàn)了下肢深靜脈血栓甚至肺栓塞非常危險(xiǎn)，還有呢，容易得肺部的炎癥，肺炎，最近型肺炎褥瘡呀，泌尿系感染反而呢，這種保守治療的死亡率要高于我們的手術(shù)治療。 所以現(xiàn)在我們對(duì)這種高齡老人呢，要采取一個(gè)積極的治療的態(tài)度，我們醫(yī)院的這個(gè)記錄呢，我印象當(dāng)中是100歲，甚至我看到外院的106歲，這樣的一種呃，高齡老人的髖部骨折以后。 這個(gè)做了手術(shù)也獲得很好的效果，這樣的話他就可以早期的，哪怕是做起來(lái)的話就減少肺部啊，這種炎癥啊，肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。2020年05月11日874
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高福強(qiáng)主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 骨科·關(guān)節(jié)外科 來(lái)自本中心公眾號(hào)“股骨頭壞死” 兒童髖部骨折很少發(fā)生，其大部分是由機(jī)動(dòng)車事故或高處墜落的高能量創(chuàng)傷造成。但兒童髖部骨折的并發(fā)癥發(fā)生率高，包括骨折不愈合、髖內(nèi)翻、骨骺早閉以及最嚴(yán)重的后果——股骨頭缺血性壞死（ON）。 兒童髖部骨折的 Delbet 分型 兒童發(fā)生股骨頭壞死在高能量創(chuàng)傷后引起的股骨頸骨折導(dǎo)致的股骨頭壞死并不稀奇！ Delbet 分型可以很好地預(yù)測(cè)兒童髖部骨折后股骨頭缺血性壞死。Delbet I 型或經(jīng)骨骺的髖部骨折雖然并不常見(jiàn)，但其 ON 的發(fā)生率很高，甚至高達(dá) 100%！ 再來(lái)看這個(gè)III型的患者（男，7歲）：車禍傷，左側(cè)股骨干骨折+右側(cè)股骨頸骨折 24小時(shí)內(nèi)行切開(kāi)復(fù)位+內(nèi)固定手術(shù)。 術(shù)后4年，雖然是24小時(shí)以內(nèi)就行切開(kāi)復(fù)位并行內(nèi)固定治療，但是還是發(fā)生了股骨頭壞死： 兒童股骨頸骨折占小兒骨折的1％以下，但是股骨頭壞死是該骨折類型的破壞性并發(fā)癥之一。 那么兒童的股骨頸骨折的早期治療和延遲治療是否與股骨頭壞死發(fā)生率相關(guān)呢？ 國(guó)外2018年6月在線出版了這樣一篇文獻(xiàn)對(duì)這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了meta分析： https://doi.org/10.1007/s00264-018-3998-4 從1966年1月到2017年11月，通過(guò)搜索幾個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)（PubMed，Embase和Cochrane圖書(shū)館），用于比較早期（ 24小時(shí)）治療小兒股骨頸骨折的比較研究。并且分析了經(jīng)歷早期治療與延遲治療，切開(kāi)與閉合復(fù)位，移位與非移位以及不同Delbet分型股骨頸骨折的兒童之間與股骨頭壞死的關(guān)系。這篇文章發(fā)現(xiàn)不管切開(kāi)或者閉合復(fù)位方法并沒(méi)有減少股骨頭壞死的發(fā)生率。 與延遲（> 24 h）治療相比，早期（2020年05月11日3407
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梁篤主任醫(yī)師 廣州市正骨醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 股骨轉(zhuǎn)子下骨折是指股骨小轉(zhuǎn)子以下5cm以內(nèi)的股骨上端骨折，發(fā)生率約占髖部骨折的10%～34%，大部分為高能量損傷，近來(lái)也可見(jiàn)長(zhǎng)期服用阿侖膦酸鹽藥物的低能量損傷的病例。轉(zhuǎn)子下骨折后，骨折近端受髂腰肌、臀肌和短外旋肌群的牽拉而呈屈曲、外展、外旋移位；遠(yuǎn)端則受內(nèi)收肌群和下肢重力的影響而向上、向內(nèi)、向后移位。此處為皮質(zhì)骨，骨折對(duì)位困難，愈合慢， 應(yīng)力大，常產(chǎn)生畸形愈合及內(nèi)固定失效。臨床常用的有AO分型，Russell-Taylor分型以及Seinsheimer分型，我們習(xí)慣使用Seinsheimer分型。2020年04月26日1550
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廖威明主任醫(yī)師 中山一院 關(guān)節(jié)外科 老年人骨質(zhì)疏松性髖部骨折如何治療？什么是骨質(zhì)疏松癥？骨質(zhì)疏松的特征是骨量減少，骨的微小結(jié)構(gòu)破壞，其后果就是骨骼強(qiáng)度降低，脆性增加，發(fā)生骨折危險(xiǎn)性增加，發(fā)生了髖部骨折有可能致殘、甚至致死，嚴(yán)重影響人們晚年生活質(zhì)量。骨質(zhì)疏松癥是一個(gè)受到全世界日益關(guān)心的重要的公眾健康問(wèn)題和社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥已成為人類最常見(jiàn)的疾病。骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生比心臟病發(fā)作、中風(fēng)和乳腺癌發(fā)病率的總和還要高，它是對(duì)所有絕經(jīng)后婦女和老年人的健康和獨(dú)立生活能力的主要威脅。骨質(zhì)疏松癥在女性中較男性多見(jiàn)，發(fā)病年齡也較男性早。骨質(zhì)疏松癥及骨折的發(fā)病率隨年齡而增加。骨質(zhì)疏松常常無(wú)聲無(wú)息地發(fā)生，常在骨折時(shí)才被認(rèn)識(shí)，被稱為無(wú)聲殺手。骨質(zhì)疏松的一般表現(xiàn)包括骨骼疼痛、駝背、身高變矮。容易發(fā)生骨折的部位包括三大主要部位骨折：椎體、髖部和橈骨骨折，肱骨近端骨折也不少見(jiàn)。骨折一旦發(fā)生，給病人、家庭和社會(huì)帶來(lái)負(fù)擔(dān)增加。骨質(zhì)疏松癥的診斷：包括了病史與臨床表現(xiàn)(癥狀與體檢)：是否曾有骨折？常表現(xiàn)為輕微摔倒后發(fā)生腕部、髖部和椎骨的骨折。骨質(zhì)疏松性骨折應(yīng)作鑒別診斷。骨密度測(cè)定是診斷和評(píng)估骨質(zhì)疏松癥的重要檢查，當(dāng)骨密度低于成人平均值2.5SD時(shí)診斷為骨質(zhì)疏松癥，當(dāng)BMD低于1-2.5SD可診斷為骨量丟失。絕經(jīng)后婦女骨量降低1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，骨折危險(xiǎn)性成倍增加，如降低大于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，骨折危險(xiǎn)性將增加4倍。骨質(zhì)疏松性骨折危險(xiǎn)因素及評(píng)價(jià)：（1）年齡：>65歲；（2）有髖部、腕部骨折(45歲后的非暴力骨折)的病史；母親髖部骨折史；（3）身材瘦??；（4）骨密度低或X線顯示骨質(zhì)疏松；（5）某些不良生活習(xí)慣：平時(shí)活動(dòng)少、吸煙、厭食、低鈣飲食；（6）使用皮質(zhì)激素藥物；（7）駝背、身高變矮明顯；（8）經(jīng)常腰痛；（9）雌激素缺乏，絕經(jīng)早(<45歲)，長(zhǎng)期繼發(fā)閉經(jīng)(>1年)，卵巢切除；（1）原發(fā)性性腺功能減退；（11）某些疾病或狀態(tài)：吸收不良、肝臟疾病、甲亢、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、酒精中毒、腎疾病和長(zhǎng)期制動(dòng)等。一般來(lái)說(shuō)。具有2個(gè)以上危險(xiǎn)因素，骨折的危險(xiǎn)性將增加30%。 骨質(zhì)疏松癥的治療目標(biāo)：緩解疼痛、促進(jìn)成骨、改善骨質(zhì)量、降低骨折率、減少傷殘。 做好預(yù)防很重要，骨質(zhì)疏松的預(yù)防：獲得理想的骨峰值和減少骨量丟失，包括避免高危因素，并盡量加以矯正，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，足量的鈣和維生素D，合理營(yíng)養(yǎng)，防止跌倒。 治療藥物包括抑制骨吸收藥物，例如：雌激素、降鈣素、孕激素、二磷酸鹽、維生素D；促進(jìn)骨形成藥物：甲狀旁腺素等；骨礦化藥物：維生素D、鈣；改善骨質(zhì)量：降鈣素、維生素D、二磷酸鹽類藥物等。 防治人群包括：骨質(zhì)疏松癥患者、骨質(zhì)疏松性骨折患者、骨質(zhì)疏松癥高危人群。骨質(zhì)疏松骨折治療包括：藥物治療，并發(fā)癥治療，骨折的非手術(shù)處理，以及手術(shù)治療。髖部骨折，即股骨頸骨折和粗隆間骨折，對(duì)于股骨頸骨折，根據(jù)病人的年齡、身體狀況、骨折類型，選擇復(fù)位內(nèi)固定，或者人工關(guān)節(jié)置換。對(duì)于股骨粗隆間骨折，主要選擇復(fù)位內(nèi)固定方式，少數(shù)患者可以根據(jù)具體情況選擇人工關(guān)節(jié)置換。髖部骨折選擇手術(shù)治療的好處是，避免老年人骨折后長(zhǎng)期臥床，由于長(zhǎng)期臥床容易發(fā)生各種并發(fā)癥，威脅生命，經(jīng)過(guò)手術(shù)，患者可以早起在床上活動(dòng)，可以早期下地，早日恢復(fù)到骨折前的生活狀態(tài)。 關(guān)于股骨頸骨折的內(nèi)固定與人工關(guān)節(jié)的選擇，患者年齡是影響治療選擇的重要因素之一。年輕的股骨頸骨折患者基礎(chǔ)疾病較輕微，骨質(zhì)良好，往往要求較好的功能恢復(fù)。目前臨床上對(duì)股骨頸骨折年輕患者仍主要選擇骨折復(fù)位內(nèi)固定治療，對(duì)老年股骨頸骨折患者則往往需要在復(fù)位內(nèi)固定和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)之間進(jìn)行權(quán)衡。老年患者骨質(zhì)較差，研究發(fā)現(xiàn)老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者接受內(nèi)固定治療有一定并發(fā)癥發(fā)生率，例如不愈合率達(dá)到30％，有部分病例肢體短縮，而下肢短縮常伴隨有髖關(guān)節(jié)功能受損。而人工髖關(guān)節(jié)置換可以使病人早期下地行走，但也有一些相應(yīng)的并發(fā)癥。但總體上，如果合理選擇手術(shù)方式，能夠獲得規(guī)范的手術(shù)治療，大多數(shù)股骨頸骨折患者可以獲得良好療效。 對(duì)于股骨粗隆間骨折，主流的治療方法是復(fù)位內(nèi)固定，根據(jù)骨折類型合理選擇內(nèi)固定的類型，同時(shí)手術(shù)需要良好的復(fù)位，以及規(guī)范的內(nèi)固定置入。只有少數(shù)股骨粗隆間骨折的患者需要人工關(guān)節(jié)置換。 無(wú)論是股骨頸骨折或者是股骨粗隆間骨折，這些患者多數(shù)是老年人，很多都伴有心血管疾病、肺部疾病，肝腎疾病、高血壓、糖尿病等各種各樣的疾病，因此，對(duì)于這些病人的治療并不僅僅是手術(shù)治療的問(wèn)題，還包括了對(duì)這些疾病的治療，減低圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，常常需要內(nèi)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、ICU等相關(guān)?？频呐浜?，才能獲得良好的手術(shù)安全性。2020年04月18日1257
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雪原主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 骨科 股骨頸沒(méi)有骨膜，股骨頸沒(méi)有感覺(jué)神經(jīng)分布，骨折移位較輕的股骨頸骨折甚至不會(huì)引起疼痛。外傷后，如果感覺(jué)髖關(guān)節(jié)有些不舒服，就應(yīng)該拍x線片或者CT，除外股骨頸骨折。股骨頭移位較嚴(yán)重，髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊受到刺激或者損傷，會(huì)產(chǎn)生痛感。因?yàn)闆](méi)有骨膜、沒(méi)有感覺(jué)神經(jīng)，股骨頭血運(yùn)較差。股骨頸骨折后不僅骨折不愈合率較高，而且容易發(fā)生股骨頭壞死。一旦發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折，應(yīng)當(dāng)聽(tīng)骨科醫(yī)生的建議是否需要手術(shù)治療。2020年03月27日2069
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梁篤主任醫(yī)師 廣州市正骨醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 人的一生充滿了意外，很多人都曾遭遇意外骨折，當(dāng)然也有幸運(yùn)兒一生都沒(méi)有骨折過(guò)。很多老年人年紀(jì)大了，行動(dòng)也比較遲緩，身體素質(zhì)大不如前，有時(shí)候不小心一摔，就容易造成髖骨骨折，這種骨折也被比喻為"人生最后一次骨折"。今天我們來(lái)聊聊老年髖部骨折。股骨頸骨折股骨頸骨折是臨床上比較常見(jiàn)的疾病，這種疾病的診斷不難。股骨頸骨折分型目前常用的有兩種，第一種是根據(jù)骨折端的穩(wěn)定程度來(lái)劃分，可分為PauwelsⅠ-Ⅲ型。PauwelsⅢ型意味著骨折線與股骨干垂直線所成的角度＞50°，骨折端極不穩(wěn)定，簡(jiǎn)單的空心釘抗剪切力不足，此時(shí)該考慮DHS加空心釘內(nèi)固定。第二種則是根據(jù)骨折移位程度來(lái)劃分，可以分為GardenⅠ-Ⅳ型。Garden分型有助于預(yù)判術(shù)后股骨頭的壞死的發(fā)生，理論上移位越明顯，股骨頭壞死率越高，但Garden分型僅僅是基于骨盆正位照片的評(píng)估，而忽略了側(cè)位的移位，即所謂的股骨頭的后傾。我們可以參考Palm在2009年提出了股骨頭后傾測(cè)量方法。2020年03月23日1995
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莫志生副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院 骨科 68歲的謝阿姨，夜里自己起床上洗手間，一下沒(méi)站穩(wěn)摔倒了，當(dāng)時(shí)就起不來(lái)了。趕緊叫來(lái)了老伴兒，給子女打電話，叫救護(hù)車，送到了我們醫(yī)院，檢查結(jié)果顯示股骨頸骨折。 因?yàn)殡S著年紀(jì)增長(zhǎng)，骨頭的鈣質(zhì)流失會(huì)加大，很多老年人，特別是絕經(jīng)后的婦女，會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、體質(zhì)虛弱、髖部周圍肌肉萎縮等癥狀。此外老年人腿腳不便、身體控制能力較差，本身就比較容易摔倒。有時(shí)候不小心一摔，很容易造成股骨頸骨折，這種骨折也被比喻為"人生最后一次骨折"。 股骨頸骨折的治療常采用Garden分型評(píng)估骨折的穩(wěn)定性和移位程度。老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折推薦盡早手術(shù)治療，包括閉合或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。對(duì)于骨折移位不明顯的穩(wěn)定型骨折或合并內(nèi)科疾病無(wú)法耐受手術(shù)者，可以酌情采用外固定架或非手術(shù)治療。 人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)選擇人工股骨頭置換還是人工全髖關(guān)節(jié)置換，主要根據(jù)患者的年齡、全身狀況、預(yù)期壽命等因素來(lái)決定。對(duì)高齡、全身情況較差、預(yù)期壽命不長(zhǎng)者，可考慮行人工股骨頭置換，以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，滿足基本的日常生活要求；否則行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。2020年03月19日1234
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楊立文副主任醫(yī)師 蘇州市第九人民醫(yī)院 骨科 （一）定義股骨頸骨折是指發(fā)生在股骨頸處的骨小梁連續(xù)性中斷。（老年人一般指75歲以上） 如下圖所指位置。 股骨頸骨折示意圖（二）老年人股骨頸骨折發(fā)病特點(diǎn)：1）老年人； 2）常見(jiàn)誘因：骨質(zhì)疏松、骨強(qiáng)度下降，高齡患者髖部肌肉群力量下降相關(guān)等； 3）致病原因：由于上述因素，股骨頸骨折不需要多大的暴力，如平地滑倒、由床上跌下或下肢突然扭轉(zhuǎn)，甚至在無(wú)明顯外傷的情況下都可以發(fā)生骨折。 股骨頸骨折攝X片的表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn)及體征1）髖部疼痛 2）不能站立或行走（部分嵌插型可行走，往往被忽視或漏診，需特別注意?。?3）患肢外旋短縮畸形 4）縱向叩擊或旋轉(zhuǎn)患肢導(dǎo)致疼痛加重 5）局部可有淤血，腫脹多不明顯，由于髖部肌肉和關(guān)節(jié)囊較深的原因 6）功能障礙，即受傷關(guān)節(jié)不能活動(dòng) （四）骨折類型骨折按移位程度的Garden分型骨折按部分分型（五）檢查X線檢查作為首選檢查，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片；有些無(wú)移位的骨折X線片上可以看不見(jiàn)骨折線，需行CT、磁共振檢查，或2～3周后，因骨折處部分骨質(zhì)發(fā)生吸收現(xiàn)象，骨折線才清楚地顯示出來(lái)。凡在臨床上懷疑股骨頸骨折的，雖X線片上暫時(shí)未見(jiàn)骨折線，仍應(yīng)按嵌插骨折處理，2～3周后再拍片復(fù)查。 （六）診斷受傷史、影像檢查，結(jié)合臨床癥狀和特征查體，可明確診斷，必要時(shí)行CT、MRI磁共振檢查。 （七）并發(fā)癥1）骨折不愈合、股骨頭壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 2）長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致肺部感染、尿道感染、胃腸功能紊亂 3）深靜脈血栓、肺栓塞等，甚至死亡。 （八）老年人如何選擇治療1: 股骨頸骨折空心螺釘內(nèi)固定治療空心螺釘內(nèi)固定治療失敗股骨頭壞死2: 人工股骨頭置換治療（九）保守或內(nèi)固定治療的弊端老齡患者股骨頸骨折保守治療面臨長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致肺部感染、尿道感染、胃腸功能紊亂；深靜脈血栓、肺栓塞等，甚至死亡。再次由于股骨頸骨折保守或內(nèi)固定治療發(fā)生不愈合比較常見(jiàn)，其不愈合率為7%～15%，而且股骨頭缺血壞死是股骨頸骨折常見(jiàn)的并發(fā)癥，導(dǎo)致部分患者面臨二次行人工股骨頭置換術(shù)或失去二次手術(shù)機(jī)會(huì)，終身致殘或危機(jī)生命可能。 對(duì)于不能耐受人股骨頭置換患者可行骨折內(nèi)固定，減輕疼痛感，改善護(hù)理和適度減少臥床并發(fā)癥。 （十）人工股骨頭置換對(duì)老年患者的益處人工股骨頭置換是目前比較成熟的手術(shù)，該手術(shù)能有效解決患者疼痛，改善患者生活質(zhì)量，早期下床活動(dòng)，減少患者臥床并發(fā)癥，減少致殘率和病死率。2020年03月11日4730
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股骨頸骨折相關(guān)科普號(hào)
李嘉醫(yī)生的科普號(hào)
李嘉 副主任醫(yī)師
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萬(wàn)斌醫(yī)生的科普號(hào)
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