鑒于網(wǎng)友經(jīng)常留言查閱沖擊波療法指南，為方便閱讀，現(xiàn)將中國研究型醫(yī)院學(xué)會沖擊波醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會會制定的《中國骨肌疾病體外沖擊波療法指南（2019年版）》轉(zhuǎn)換為文字版推出，以饗讀者。本稿著作權(quán)歸《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）》所有。1制定背景體外沖擊波療法（extracorporealshockwavetherapy，ESWT）具有非侵入、安全、有效的特點，已在骨肌疾病臨床治療領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[1]。然而，ESWT臨床治療關(guān)鍵技術(shù)和治療方案不統(tǒng)一，使其無法更好地推廣應(yīng)用。為此，中國研究型醫(yī)院學(xué)會沖擊波醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會組織專家參考國內(nèi)外最新文獻(xiàn)，結(jié)合國內(nèi)實際情況，經(jīng)多次討論先后發(fā)布了《骨肌疾病體外沖擊波療法專家共識》第1版[2]和第2版[3]，共識為規(guī)范該療法在國內(nèi)的推廣應(yīng)用發(fā)揮了良好作用。近年來，ESWT快速發(fā)展，中國研究型醫(yī)院學(xué)會沖擊波醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會積累了大量新的治療經(jīng)驗和研究成果，為適應(yīng)學(xué)科發(fā)展需求，專委會再次組織專家以上述兩版共識為藍(lán)本，遵照國際循證臨床實踐指南制定方法[4]，制定了中國骨肌疾病體外沖擊波療法指南（2019年版）（簡稱指南）。2目標(biāo)人群骨肌疾病患者及相關(guān)亞健康人群。3目標(biāo)用戶骨肌疾病臨床治療領(lǐng)域相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)教育以及研究人員。4證據(jù)級別及推薦等級標(biāo)準(zhǔn)指南制定委員會參考2009年版牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心（OxfordCentreforEvidence-BasedMedicine，OCEBM）證據(jù)級別及推薦等級標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于治療/預(yù)防/病因/危害部分（表1）。在使用時，指南制定委員會結(jié)合本專業(yè)實際情況，采用名義群體法對推薦等級進(jìn)行調(diào)整。5體外沖擊波療法的物理學(xué)特性及生物學(xué)效應(yīng)沖擊波是一種通過振動、高速運動等導(dǎo)致介質(zhì)快速或極速壓縮而聚集產(chǎn)生能量的具有力學(xué)特性的聲波，可引起介質(zhì)的壓強(qiáng)、溫度、密度等物理性質(zhì)發(fā)生跳躍式改變。沖擊波物理學(xué)特性包括：①機(jī)械效應(yīng)，即當(dāng)沖擊波進(jìn)入人體后，在不同組織的界面處所產(chǎn)生的加壓和撤壓后牽張效應(yīng)；②空化效應(yīng)，即存在于組織間液體中的微氣核空化泡在沖擊波作用下發(fā)生振動，當(dāng)沖擊波強(qiáng)度超過一定值時，發(fā)生的生長和崩潰所產(chǎn)生的效應(yīng)；③熱效應(yīng)，即沖擊波在生物體內(nèi)傳播過程中，其振動能量不斷被組織吸收所產(chǎn)生的效應(yīng)[5]。沖擊波生物學(xué)效應(yīng)包括：①組織損傷修復(fù)重建作用[6-14]；②組織粘連松解作用[6]；③擴(kuò)張血管和血管再生作用[15,16]；④鎮(zhèn)痛及神經(jīng)末梢封閉作用[17-19]；⑤高密度組織裂解作用[20,21]；⑥炎癥及感染控制作用[22-26]。5.1描述沖擊波常用的物理參數(shù)沖擊波壓力分布的測量需要不同的物理參數(shù)，主要包括：沖擊波能量、壓力場及能流密度。①沖擊波能量是對每一個壓力場特定位置內(nèi)的壓力/時間函數(shù)進(jìn)行時間積分后，再進(jìn)行體積積分后計算出的，單位為毫焦（mJ）；②壓力場是環(huán)繞治療頭的對稱軸區(qū)域，不同類型的沖擊波治療機(jī)壓力場也不同，液電式?jīng)_擊波場呈橢圓形，電磁式?jīng)_擊波場呈紡錘形，壓電式?jīng)_擊波場呈圓形，單位為兆帕（MPa），1MPa＝10bar；③能流密度（energy?uxdensity，ED）是描述沖擊波能量的最常用參數(shù)，描述單位面積能量的集中度，計量單位以毫焦/平方毫米（mJ/mm2）表示。5.2沖擊波波源的產(chǎn)生方式?jīng)_擊波波源有4種產(chǎn)生方式：①液電式?jīng)_擊波源；②壓電晶體沖擊波源；③電磁式?jīng)_擊波源；④氣壓彈道式?jīng)_擊波源。5.3沖擊波波源的傳遞形式?jīng)_擊波波源能量的傳遞形式可分為聚焦式、發(fā)散式、平波式、水平聚焦式等。6體外沖擊波療法適應(yīng)證、禁忌證及不良反應(yīng)6.1體外沖擊波療法適應(yīng)證6.1.1標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)證①骨組織疾?。汗钦垩舆t愈合及骨不連、成人股骨頭壞死、膝骨關(guān)節(jié)炎；②慢性軟組織損傷性疾?。衡}化性岡上肌腱炎、肱骨外上髁炎、足底筋膜炎、跟腱炎、肱二頭肌長頭肌腱炎、股骨大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征；③其他骨骼肌肉功能障礙：腦卒中后肌痙攣、皮膚潰瘍等。6.1.2臨床經(jīng)驗性適應(yīng)證應(yīng)力性骨折、距骨骨軟骨損傷、腱鞘炎、髕腱炎、骨髓水腫、脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎、扳機(jī)點痛（僅限于發(fā)散式體外沖擊波）等。6.1.3專家建議適應(yīng)證肱骨內(nèi)上髁炎、肩峰下滑囊炎、髕前滑囊炎、腕管綜合征、骨壞死性疾?。ㄔ鹿菈乃馈⒕喙菈乃?、舟狀骨壞死）、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、彈響髖、肩袖損傷、肌肉拉傷、骨質(zhì)疏松癥等。6.2體外沖擊波療法禁忌證禁忌證根據(jù)患者情況分為全身因素禁忌證和局部因素禁忌證。6.2.1全身因素6.2.1.1禁忌證①出血性疾病：凝血功能障礙患者可能引起局部組織出血，未治療、未治愈或不能治愈的出血性疾病患者不宜行ESWT；②治療區(qū)域存在血栓：該類患者禁止使用ESWT，以免造成血栓栓子脫落，引起嚴(yán)重后果；③嚴(yán)重認(rèn)知障礙和精神疾病患者。6.2.1.2相對禁忌證下列疾病在使用高能聚焦式?jīng)_擊波治療機(jī)時為相對禁忌證，而低能量沖擊波治療機(jī)不完全受下列禁忌證限制：①嚴(yán)重心律失?；颊?；②嚴(yán)重高血壓且血壓控制不佳患者；③安裝心臟起搏器患者；④惡性腫瘤已多處轉(zhuǎn)移患者；⑤妊娠女性；⑥感覺功能障礙患者；⑦痛風(fēng)急性發(fā)作患者。6.2.2局部因素禁忌證：①肌腱、筋膜斷裂及嚴(yán)重?fù)p傷患者；②體外沖擊波焦點位于腦及脊髓組織者、位于大血管及重要神經(jīng)干走行者、位于肺組織者；③關(guān)節(jié)液滲漏患者：易引起關(guān)節(jié)液滲出加重；④治療部位存在骺板。6.3體外沖擊波療法不良反應(yīng)①治療部位局部血腫、瘀紫、點狀出血；②治療部位疼痛反應(yīng)短時間增強(qiáng)；③治療部位局部麻木、針刺感、感覺減退；④高能量體外沖擊波可能導(dǎo)致局部神經(jīng)、血管損傷；⑤接觸性皮炎。7體外沖擊波療法能量選擇和定位方法7.1體外沖擊波療法能量選擇沖擊波治療的關(guān)鍵是將適宜的能量作用于準(zhǔn)確的部位。采用的能量和選擇的部位直接決定治療效果。能量過低達(dá)不到治療效果，而能量過高則產(chǎn)生不良反應(yīng)。按能量等級將沖擊波劃分為低、中、高3個能級：低能量范圍為0.06～0.11mJ/mm2，中能量范圍為0.12～0.25mJ/mm2，高能量范圍為0.26～0.39mJ/mm2，可根據(jù)設(shè)備制造商提供的不同能量參數(shù)范圍、換算方式換算為能流密度[5]。按照ESWT能量劃分，低能量和中能量多用于治療慢性軟組織損傷性疾病、軟骨損傷性疾病及位置淺表的骨不連；高能量多用于治療位置較深的骨不連及骨折延遲愈合和股骨頭壞死等成骨障礙性疾病。按照ESWT波源傳遞方式劃分：聚焦式?jīng)_擊波和水平聚焦式?jīng)_擊波多用于治療骨不連及骨折延遲愈合、股骨頭壞死等成骨障礙性疾病和位置較深的骨軟骨損傷性疾??；發(fā)散式?jīng)_擊波多用于治療慢性軟組織損傷性疾病、淺表的骨及軟骨損傷疾病及緩解肌肉痙攣；平波式?jīng)_擊波多用于治療位置表淺的慢性軟組織損傷性疾病、傷口潰瘍及瘢痕等。7.2體外沖擊波療法定位方法準(zhǔn)確定位是ESWT取得良好療效的前提，常用的定位方法包括體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點定位、X線定位、超聲定位及磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）。定位時，治療點應(yīng)避開腦及脊髓組織、大血管及重要神經(jīng)干、肺組織，同時應(yīng)避免內(nèi)固定物遮擋。（1）體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點定位是根據(jù)患者痛點及局部解剖標(biāo)志進(jìn)行定位的方法，常用于慢性軟組織損傷性疾病的定位，如肱骨外上髁炎、肱骨內(nèi)上髁炎等。（2）X線定位是通過X線機(jī)將治療點與聚焦式?jīng)_擊波治療機(jī)第二焦點耦合，主要用于骨組織疾病定位，如骨不連、股骨頭壞死等。（3）超聲定位是通過超聲檢查確定治療部位的定位方法，可用于骨、軟組織疾病定位，如肱二頭肌長頭肌腱炎、跟腱炎、鈣化性岡上肌腱炎等。（4）MRI結(jié)合體表解剖標(biāo)志定位是根據(jù)患者M(jìn)RI影像學(xué)表現(xiàn)及局部解剖標(biāo)志進(jìn)行定位的方法，常用于骨、軟骨疾病定位，如股骨頭壞死、距骨骨軟骨損傷、骨髓水腫、應(yīng)力性骨折等。8骨肌疾病體外沖擊波療法證據(jù)級別及推薦等級8.1骨不連及骨折延遲愈合8.1.1體外沖擊波療法治療骨不連及骨折延遲愈合（證據(jù)級別1a，A級推薦）8.1.1.1適應(yīng)證適用于大多數(shù)骨不連及骨折延遲愈合。8.1.1.2禁忌證除全身禁忌證外，急性感染性骨不連、病理性骨不連、骨折斷端嚴(yán)重營養(yǎng)不良性骨不連、內(nèi)固定不穩(wěn)定者。8.1.1.3定位方法推薦使用X線定位，也可結(jié)合彩色多普勒超聲定位。使用聚焦式?jīng)_擊波治療時，通過X線機(jī)將治療點與聚焦式?jīng)_擊波治療機(jī)第二焦點耦合；使用發(fā)散式?jīng)_擊波治療淺表部位骨不連時，根據(jù)超聲或X線定位結(jié)果于體表做好標(biāo)記。選擇治療點時，如有內(nèi)固定物應(yīng)避開。每次治療的治療點最好不重復(fù)，以免損傷皮膚。每更換一個治療點前，應(yīng)進(jìn)行X線定位。8.1.1.4治療方法患者體位以舒適、方便治療為原則，一般采取坐位或臥位。反射體或治療頭一般放置在肢體血管神經(jīng)較少的一側(cè)，同時應(yīng)避開內(nèi)固定物，如病變特殊，可根據(jù)病變部位及臨床經(jīng)驗選擇反射體或治療頭的位置，以有利于病變部位吸收最大能量沖擊波為原則。治療區(qū)域必須涂抹耦合劑，不能有空氣存在，以免損傷皮膚。通常采取適量多次法，根據(jù)骨折部位不同，選擇不同的能流密度，疼痛敏感者可從低能量沖擊波開始、以患者能夠耐受為原則，在后續(xù)治療過程中逐步增強(qiáng)沖擊波能量。位置較深的骨不連多采用聚焦式?jīng)_擊波治療機(jī)，治療參數(shù)設(shè)定為中、高能量；位置較淺的骨不連也可采用發(fā)散式?jīng)_擊波治療機(jī)，治療參數(shù)為中、高能量。每次治療至少選擇2～4個治療點，共沖擊2000～4000次，每次治療間隔1～7d，5～10次為一療程。建議治療3～5個療程，間隔2～3個月，分別于治療前及治療后3、6、12個月，攝正側(cè)位X線片或行CT檢查，了解骨折愈合情況[28-35]。8.1.2體外沖擊波療法聯(lián)合自體間充質(zhì)干細(xì)胞治療骨不連及骨折延遲愈合（證據(jù)級別2b，B級推薦）患者治療前簽署手術(shù)同意書，適應(yīng)證、禁忌證、注意事項同8.1.1。自體間充質(zhì)干細(xì)胞（humanautologousmesench-ymalstemcell，hBMSC）治療方法：自髂骨提取hBMSC，分離純化。X線精準(zhǔn)定位骨不連及骨折延遲愈合部位，確定進(jìn)針點，注意避開重要的神經(jīng)、血管，嚴(yán)格消毒，待局部麻醉顯效后，透視下將穿刺針準(zhǔn)確引導(dǎo)至待治療部位，拔出針芯，將hBMSC懸液注入治療部位，拔出穿刺針后以無菌敷料包扎。3d后進(jìn)行ESWT治療，ESWT治療方法同8.1.1。分別于治療前及治療后3、6、12個月，攝正側(cè)位X線片或行CT檢查，了解骨折愈合情況[14,29]。8.1.3體外沖擊波療法聯(lián)合富血小板血漿治療骨不連及骨折延遲愈合（證據(jù)級別4，C級推薦）患者治療前簽署手術(shù)同意書，適應(yīng)證、禁忌證、注意事項及ESWT治療方法同8.1.1。富血小板血漿（plateletrichplasma，PRP）制備方法：采集患者自體靜脈血50ml，進(jìn)行第1次離心，離心完畢后抽取最下層紅細(xì)胞層棄掉，搖勻離心管內(nèi)剩余血液后進(jìn)行第2次離心，棄掉大部分上清液，剩余部分震蕩搖勻，即為PRP。在肌骨超聲或X線引導(dǎo)下，將獲得的PRP注射入骨折斷端。每周注射1次。分別于治療前及治療后3、6、12個月，攝正側(cè)位X線片或行CT檢查，了解骨折愈合情況[36]。8.2股骨頭壞死8.2.1體外沖擊波療法治療股骨頭壞死（證據(jù)級別1b，A級推薦）8.2.1.1適應(yīng)證成人早中期股骨頭壞死（ARCOⅠ期、Ⅱ期、Ⅲa期）。相對適應(yīng)證：ARCOⅢb期及部分Ⅳ期股骨頭壞死，不愿或不能手術(shù)者；股骨頭壞死伴有髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者；髖臼骨折、股骨頭骨折可能發(fā)生股骨頭血運障礙者。8.2.1.2禁忌證除全身禁忌證外，局部治療區(qū)域有急性軟組織感染或皮膚破損。8.2.1.3定位采用X線及超聲定位，但需結(jié)合MRI檢查所示壞死區(qū)域確定治療部位，要求沖擊波治療點與X線及MRI檢查顯示的股骨頭壞死部位準(zhǔn)確耦合。治療中應(yīng)隨時監(jiān)視定位，及時糾正治療點漂移。8.2.1.4治療方法患者取臥位，反射體置于髖關(guān)節(jié)側(cè)方或前方，注意避開重要血管和神經(jīng)組織，如有內(nèi)固定物應(yīng)避開，治療應(yīng)由低能級開始，根據(jù)患者對疼痛的敏感度逐漸增加至所需能級，能流密度為中、高級，在治療過程中，應(yīng)定時使用X線透視或超聲進(jìn)行準(zhǔn)確定位。通常采用適量多次法，以股骨頭壞死部及其邊緣為治療點，每次治療一般選3～5個治療點，每個點沖擊500～1000次，每天或隔1d治療1次，5次為一療程，沖擊總量為8000～15000次?？筛鶕?jù)病情適量增加?；俭y3個月內(nèi)不負(fù)重，6個月內(nèi)減少負(fù)重。建議治療5～8個療程，間隔2～3個月，分別于治療前及治療后3、6、12個月，攝股骨頭頸正側(cè)位X線片及雙髖MRI檢查，了解股骨頭壞死變化情況[37-45]。8.2.2體外沖擊波療法聯(lián)合自體間充質(zhì)干細(xì)胞治療股骨頭壞死（證據(jù)級別3b，B級推薦）患者治療前簽署手術(shù)同意書，適應(yīng)證、禁忌證、注意事項及ESWT治療方法同8.2.1。ESWT進(jìn)行5次后進(jìn)行自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù)，3個月后復(fù)查，并行ESWT鞏固治療1～2個療程。hBMSC治療方法：先采集患者髂后上嵴骨髓血60ml，肝素抗凝，實驗室無菌操作下進(jìn)行自體骨髓干細(xì)胞分離提純。患者手術(shù)時取仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，在患側(cè)股骨大粗隆下方、股骨外側(cè)軸線上以3～5枚直徑2mm克氏針在C型臂X線機(jī)透視定位下依次向股骨頭方向鉆孔，透視下見克氏針鉆至股骨頭關(guān)節(jié)面下壞死區(qū)域，再以克氏針為引導(dǎo)鉆入2枚空心鉆以擴(kuò)大骨孔，退出克氏針，向鉆好的骨孔內(nèi)注入備好的自體骨髓基質(zhì)干細(xì)胞后注入醫(yī)用蛋白膠封閉骨道[38,42]。8.3膝骨關(guān)節(jié)炎8.3.1體外沖擊波療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎（證據(jù)級別1b，A級推薦）8.3.1.1適應(yīng)證成人早中期膝骨關(guān)節(jié)炎，Kellg-ren-Lawrence（K-L）分期Ⅰ期、Ⅱ期及Ⅲ期。8.3.1.2禁忌證除全身禁忌證外，局部治療區(qū)域有急性軟組織感染或皮膚破損、既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、既往3個月有膝關(guān)節(jié)腔注射史。8.3.1.3定位預(yù)先在患膝伸直和屈曲位確定并標(biāo)記痛點，包括膝關(guān)節(jié)屈伸活動時、韌帶被動牽拉時以及按壓時的痛點，并結(jié)合X線及MRI表現(xiàn)。8.3.1.4治療方法將治療頭按壓至標(biāo)記的痛點，避開重要的血管和神經(jīng)，能流密度為低、中級。單側(cè)膝關(guān)節(jié)沖擊4000次，每次治療間隔1～7d，共4次[46,47]。治療時可同時兼顧解除膝關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣。8.3.2體外沖擊波療法聯(lián)合富血小板血漿治療治療膝骨關(guān)節(jié)炎（證據(jù)級別5，D級推薦）患者治療前簽署手術(shù)同意書，適應(yīng)證、禁忌證、注意事項及ESWT治療方法同8.3.1。ESWT進(jìn)行4次后進(jìn)行PRP治療。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP3～8ml，注射3～4周，每周注射1次。嚴(yán)格無菌操作，避免膝關(guān)節(jié)腔感染。8.4鈣化性岡上肌腱炎（證據(jù)級別1a，A級推薦）8.4.1適應(yīng)證確診為鈣化性岡上肌腱炎者。8.4.2禁忌證局部明顯肩袖肌腱斷裂、上盂唇撕裂、骨折、感染、腫瘤及全身禁忌證者。8.4.3定位患者可取坐位或仰臥位，上臂中立位或輕度內(nèi)旋，使岡上肌腱朝向肩關(guān)節(jié)上方，采用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點定位或超聲定位，有明顯鈣化者可結(jié)合X線定位。以觸痛點為中心作為治療點，避開重要的血管和神經(jīng)。8.4.4治療方法按沖擊能量由低到高微調(diào)，以患者能夠耐受為宜，能流密度為低、中級。每次治療選定1個中心治療點，沖擊1500～3000次，有鈣化灶者，可選擇較高的能流密度和沖擊次數(shù)，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程，可行多療程治療[48-51]。8.5肱骨外上髁炎（證據(jù)級別1a，A級推薦）8.5.1適應(yīng)證確診為肱骨外上髁炎者。8.5.2定位一般用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點定位，患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲，臂部旋前，觸診肱骨外上髁壓痛點及前臂激痛點并標(biāo)記治療區(qū)。8.5.3治療方法患者取坐位，按沖擊能量由低到高微調(diào)，以患者能夠耐受為宜，能流密度為低、中級，至少沖擊1500次，在沖擊波治療后一定要注意休息，疼痛得到緩解后方能再次進(jìn)行治療[52-54]。8.6跖筋膜炎（證據(jù)級別1a，A級推薦）8.6.1適應(yīng)證確診為跖筋膜炎者。8.6.2定位采用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點定位或超聲定位，在足跟部觸摸壓痛點，以壓痛點為治療點，如有2個以上痛點，則分別給予治療。8.6.3治療方法患者取下肢伸直坐位或俯臥位，能流密度為中級，每次沖擊1500～3500次，每次治療間隔1～7d，3～6次為一療程[55,56]。8.7慢性跟腱炎（證據(jù)級別1b，A級推薦）8.7.1適應(yīng)證確診為慢性跟腱炎者，以腱上部位炎癥為主。8.7.2禁忌證肌腱體部曾用激素治療患者。8.7.3定位一般用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點定位；也可用肌骨超聲，對壓痛點進(jìn)行標(biāo)記，應(yīng)用肌骨超聲在痛點尋找病灶區(qū)，并探測病變深度、范圍及是否有鈣化。8.7.4治療方法患者取俯臥位，膝關(guān)節(jié)伸直位，踝關(guān)節(jié)放松位，能流密度為中、高級，每次沖擊1500～2000次，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程[57]。8.8肱二頭肌長頭肌腱炎（證據(jù)級別1b，A級推薦）8.8.1適應(yīng)證確診為肱二頭肌長頭肌腱炎者。8.8.2禁忌證局部明顯肌腱斷裂、嚴(yán)重肩袖損傷、骨折、感染、腫瘤及全身禁忌證者。8.8.3定位患者取坐位或仰臥位，通過屈肘及外旋上臂，使肱骨結(jié)節(jié)間溝及其內(nèi)的肱二頭肌長頭肌腱朝向肩關(guān)節(jié)前方，采用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點定位或超聲定位。以觸痛點為中心作為治療點，避開重要的血管和神經(jīng)。8.8.4治療方法按沖擊能量由低到高微調(diào)，以患者能夠耐受為宜，能流密度為低、中級。每次治療選定1個中心治療點，沖擊1000～2000次，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程，可行多療程治療[58,59]。8.9股骨大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征（證據(jù)級別1b，A級推薦）8.9.1適應(yīng)證股骨大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征。8.9.2禁忌證局部明顯肌腱斷裂、骨折、感染、腫瘤及全身禁忌證者。8.9.3定位患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，采用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點定位或超聲定位。避開重要的血管和神經(jīng)。8.9.4治療方法按沖擊能量由低到高微調(diào)，以患者能夠耐受為宜，能流密度為低、中級。每次治療選定1個中心治療點，沖擊1000～2000次，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程，可行多療程治療[60,61]。8.10腦卒中后肌肉痙攣（證據(jù)級別1a，A級推薦）8.10.1適應(yīng)證腦卒中后存在肌肉痙攣的患者。8.10.2定位痙攣肌群的肌腹、骨間肌、肌肉肌腱連接處。8.10.3治療方法能流密度為低、中級，每次沖擊800～4000次，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程[62-64]。8.11皮膚潰瘍（證據(jù)級別1a，A級推薦）8.11.1適應(yīng)證確診為皮膚潰瘍者。8.11.2禁忌證局部活動性出血、竇道、蜂窩織炎、膿性滲出物、淋巴水腫、2個月內(nèi)接受化療、骨髓炎及全身禁忌證者。8.11.3定位采用體表解剖標(biāo)志定位。以潰瘍?yōu)橹行淖鳛橹委燑c，避開重要的血管和神經(jīng)。8.11.4治療方法按沖擊能量由低到高微調(diào)，以患者能夠耐受為宜，能流密度為低、中級。傷口表面涂抹適量無菌超聲耦合劑，治療頭表面以無菌套覆蓋。每個治療點沖擊500～1000次，每次治療間隔2～4d，3～5次為一療程，可行多療程治療[65,66]。8.12髕腱炎（證據(jù)級別2b，B級推薦）8.12.1適應(yīng)證確診為髕腱炎者。8.12.2定位一般用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點定位；也可用超聲定位，在痛點尋找脛骨結(jié)節(jié)處，探測病變深度和范圍，并進(jìn)行標(biāo)記。8.12.3治療方法患者取坐位，患肢屈曲，能流密度為中級，每次沖擊1000～2000次，沖擊次數(shù)可根據(jù)病情增減，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程[67]。8.13腱鞘炎（證據(jù)級別2b，B級推薦）8.13.1適應(yīng)證手（指）屈肌腱鞘炎、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎、尺側(cè)腕屈肌腱鞘炎等。8.13.2定位一般用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點定位。8.13.3治療方法能流密度為低、中級，每次沖擊1000～2000次，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程[68,69]。8.14骨髓水腫（證據(jù)級別3b，B級推薦）8.14.1適應(yīng)證經(jīng)MRI檢查，證實為骨髓水腫患者。8.14.2禁忌證骨感染、骨腫瘤、血液系統(tǒng)疾病造成的骨髓水腫。8.14.3定位骨髓水腫只能依靠MRI檢查發(fā)現(xiàn)，根據(jù)MRI影像結(jié)合體表標(biāo)志確定水腫區(qū)域，同時注意避開重要的血管和神經(jīng)。8.14.4治療方法根據(jù)水腫區(qū)域大小，選取2～5個治療點，根據(jù)患者對疼痛的敏感度，由低能級逐漸增加至所需能級，能流密度為中級，每個點沖擊800～1500次。間隔3～5d治療1次，5次為一療程。療程結(jié)束后3個月行MRI檢查，了解病變進(jìn)展，可行多療程治療。治療期間避免其他可能導(dǎo)致骨髓水腫加重的因素刺激[70,71]。8.15距骨骨軟骨損傷（證據(jù)級別2b，B級推薦）8.15.1適應(yīng)證踝關(guān)節(jié)疼痛及其功能障礙，MRI診斷為尚未發(fā)生距骨塌陷，HeppleⅠ～Ⅲ期的距骨骨軟骨損傷，軟骨下骨局限性水腫和（或）壞死，無巨大囊性變患者。8.15.2禁忌證除全身禁忌證外，距骨急性損傷、感染或巨大骨囊性變。8.15.3定位采用MRI結(jié)合解剖標(biāo)志定位，患者取坐位或仰臥位，患足固定于支架或枕頭上，充分暴露治療部位。以MRI所示損傷區(qū)域在體表對應(yīng)部位為定位點，壓痛點作為附加定位點。8.15.4治療方法治療應(yīng)以定位點為中心，根據(jù)患者對疼痛的敏感度，由低能級逐漸增加至所需能級，能流密度為中級。通常采用多次治療法，每次治療選擇2～3個治療點，每個點沖擊1000次，共沖擊2000～3000次。間隔1d，治療5次為一療程。建議治療3～5個療程，間隔2個月。分別于治療前及治療后6、12個月，行踝關(guān)節(jié)MRI檢查，了解病變情況[72-74]。8.16應(yīng)力性骨折（證據(jù)級別3b，B級推薦）8.16.1適應(yīng)證診斷為應(yīng)力性骨折，或存在明確過度勞損病史，出現(xiàn)明顯骨痛患者，經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)有局部骨膜反應(yīng)者也可適用。8.16.2禁忌證病理性骨折、骨折明顯移位、局部軟組織損傷。8.16.3定位根據(jù)X線或MRI檢查結(jié)果，結(jié)合痛點定位確定體表治療位置。使用發(fā)散式?jīng)_擊波治療時，治療前根據(jù)X線定位結(jié)果于體表做好標(biāo)記；使用聚焦式?jīng)_擊波治療時，通過X線機(jī)將治療點與聚焦式?jīng)_擊波治療機(jī)第二焦點耦合。8.16.4治療方法患者體位以舒適且方便治療為原則，一般采取坐位或臥位。治療頭一般應(yīng)放置在肢體血管神經(jīng)較少的一側(cè)。治療區(qū)域涂抹耦合劑，避免損傷皮膚。治療參數(shù)為低、中級。每次治療選擇2～3個治療點，每個點沖擊800～1000次，共沖擊2000～3000次，每次治療間隔1d，4～6次為一療程。治療后2個月行X線或MRI檢查，觀察骨折愈合情況，必要時可行多療程治療。治療期間避免骨折部位過度負(fù)重[75-77]。8.17脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎（證據(jù)級別4，C級推薦）8.17.1適應(yīng)證確診為脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎的患者。8.17.2禁忌證局部骨感染、骨腫瘤、皮膚破損、髕韌帶撕裂。8.17.3定位一般采用X線定位結(jié)合痛點定位。8.17.4治療方法患者取仰臥位，患肢伸直。一般建議使用發(fā)散式?jīng)_擊波治療，使用聚焦式?jīng)_擊波治療時，應(yīng)注意避免焦點作用于生長骨骺。根據(jù)患者對疼痛的敏感度逐漸增加能級，能流密度為低、中級，以痛點為中心進(jìn)行治療，每次治療沖擊1000～2000次，間隔3～5d治療1次，5次為一療程?？尚卸喁煶讨委?，治療期間避免患肢過度活動[78]。9證據(jù)檢索及篩選檢索策略式為體外沖擊波和疾病名稱的主題詞，檢索數(shù)據(jù)庫為PubMed、WebofScience、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence，NICE）、美國國家指南文庫（U.SNationalGuidelineClearinghouse，NGC）及WHO官網(wǎng)。檢索優(yōu)先順序為臨床實踐指南、系統(tǒng)評價/薈萃分析、臨床隨機(jī)對照試驗、觀察性研究、質(zhì)性研究、專業(yè)共識、專家意見、案例分析。剔除質(zhì)量較低或存在方法學(xué)錯誤的文獻(xiàn)后，獲得文獻(xiàn)作為本指南制定的證據(jù)依據(jù)。10總結(jié)與展望由于科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，疾病治療技術(shù)的整體發(fā)展趨勢是在精準(zhǔn)的基礎(chǔ)上向微創(chuàng)及無創(chuàng)化發(fā)展，骨肌疾病ESWT正是這一趨勢的產(chǎn)物。鑒于ESWT具有非侵入性、高效、費用低廉、易于被患者接受等顯著優(yōu)勢，相信該療法必將成為治療此類疾病的重要手段及首選方案。近年來，隨著ESWT基礎(chǔ)和臨床研究不斷深入，該療法已逐漸應(yīng)用于心內(nèi)科（用于治療陳舊性心肌梗死[79,80]）、泌尿外科（用于治療慢性盆腔疼痛[81]、勃起功能障礙[82]）、燒傷整形外科（用于軟化瘢痕[83]）、腫瘤科（用于腫瘤靶向治療[84]）、口腔科（用于治療牙周、頜骨病變[85]）等，ESWT已展現(xiàn)出廣泛的應(yīng)用前景。由中國研究型醫(yī)院學(xué)會沖擊波醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會制定的《中國骨肌疾病體外沖擊波療法指南（2019年版）》將進(jìn)一步規(guī)范ESWT的臨床應(yīng)用與研究，促進(jìn)沖擊波醫(yī)學(xué)在中國的傳播與發(fā)展。然而，在指南制定過程中，發(fā)現(xiàn)我國的ESWT證據(jù)相對匱乏，亟需開展多中心、大樣本的臨床研究，從組織、細(xì)胞及分子水平闡明沖擊波發(fā)揮臨床療效的生物學(xué)機(jī)制，不斷拓展沖擊波的臨床應(yīng)用范圍，如沖擊波促進(jìn)藥物靶向釋放、腫瘤精準(zhǔn)治療及組織再生修復(fù)等方面的研究，ESWT從業(yè)人員的規(guī)范化認(rèn)證培訓(xùn)和治療機(jī)構(gòu)的等級認(rèn)證等均應(yīng)提上日程。相信在不遠(yuǎn)的未來，ESWT必將發(fā)展成為一門新的學(xué)科——沖擊波醫(yī)學(xué)，造福廣大患者。指南制定委員會（以姓氏拼音為序）：陳捷福建省立醫(yī)院康復(fù)科陳獻(xiàn)韜河南省洛陽正骨醫(yī)院股骨頭壞死科陳亞平首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院康復(fù)科段小軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科馮智英浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院疼痛科何永正祥和康復(fù)產(chǎn)業(yè)技術(shù)研究院黃崇俠廣州市正骨醫(yī)院康復(fù)科黃振俊中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心康復(fù)科賈學(xué)文寧波市第一醫(yī)院骨科李培沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨科李衛(wèi)哈爾濱工業(yè)大學(xué)附屬哈爾濱市第一醫(yī)院骨科李先承大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科李玉軍北京積水潭醫(yī)院矯形外科李云霞復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科李眾利中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科林建南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院疼痛科劉惠林中國康復(fù)研究中心康復(fù)科劉榮國福建省立醫(yī)院疼痛科劉亞軍北京積水潭醫(yī)院脊柱外科滿立波北京積水潭醫(yī)院泌尿外科彭小文佛山市第一人民醫(yī)院康復(fù)科尚游錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉疼痛科宋林廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院康復(fù)科宋一平陸軍第71集團(tuán)軍醫(yī)院骨科孫偉中日友好醫(yī)院骨科孫建華江蘇省中醫(yī)院針灸康復(fù)科孫銀娣西安市紅會醫(yī)院康復(fù)中心王剛北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院康復(fù)科王德全新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院疼痛科吳非大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院沖擊波（碎石）中心謝青上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院康復(fù)科邢更彥中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心骨科中心許卓吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療中心楊東華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院疼痛科楊柳陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科殷繼超西安市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科曾憲濤武漢大學(xué)中南醫(yī)院循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心張奉琪河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院足外科張利恒吉林省人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科張小梅昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科張志杰河南省洛陽正骨醫(yī)院康復(fù)院區(qū)周云安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科指南起草、修改、修訂者（執(zhí)筆）：邢更彥中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心骨科中心張浩沖中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心骨科中心劉水濤武警特色醫(yī)學(xué)中心骨科趙喆中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心骨科中心參考文獻(xiàn)：略

激素用量多大會導(dǎo)致股骨頭壞死？：2015年：大劑量激素的使用和股骨頭壞死的風(fēng)險：薈萃分析和系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧作者：MichaelAMont,RobertPivec,SamikBanerjee,KimonaIssa,RandaKElmallah,LynneCJones作者單位:CenterforJointPreservationandReplacement,RubinInstituteforAdvancedOrthopedics,SinaiHospitalofBaltimore,Baltimore,Maryland.譯者：陶可（北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科）摘要不同激素方案對髖關(guān)節(jié)股骨頭壞死發(fā)生率的影響仍不清楚。我們進(jìn)行了薈萃分析和系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧，以確定以不同平均和累積劑量和治療持續(xù)時間服用激素的患者發(fā)生股骨頭壞死，以及醫(yī)學(xué)診斷是否影響股骨頭壞死發(fā)生率。審查了57項研究（23561名患者）?；貧w分析確定了激素使用與股骨頭壞死發(fā)生率之間的顯著相關(guān)。激素治療＞2g（潑尼松等效）時，股骨頭壞死發(fā)生率為6.7%。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的劑量與骨壞死發(fā)生率呈正相關(guān)。每增加10mg/d與股骨頭壞死率增加3.6%相關(guān)，＞20mg/d導(dǎo)致更高的股骨頭壞死發(fā)生率。臨床醫(yī)生必須警惕高糖皮質(zhì)激素治療患者的股骨頭壞死，尤其是系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。關(guān)鍵詞：皮質(zhì)類固醇（激素）；股骨頭壞死；薈萃分析；髖關(guān)節(jié)；風(fēng)險因素。Osteonecrosisofthehipoccursinthefemoralhead,whichistheballofball-and-sockethipjoint.https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/osteonecrosis-of-the-hip正常髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)是由球窩狀的髖臼與圓球體狀的股骨頭形成的球窩關(guān)節(jié)。OsteonecrosisoftheHip-OrthoInfo–AAOS股骨頭壞死是由于股骨頭骨組織壞死而引發(fā)的以髖關(guān)節(jié)疼痛為臨床表現(xiàn)的疾病。https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/osteonecrosis-of-the-hipSteroid-inducedosteonecrosisofthefemoralheadrevealsenhancedreactiveoxygenspeciesandhyperactiveosteoclasts:InternationalJournalofBiologicalSciences激素誘導(dǎo)的股骨頭壞死顯示活性氧增強(qiáng)和破骨細(xì)胞過度活躍：國際生物科學(xué)雜志Riskfactorsforosteonecrosisofthefemoralheadinbraintumorpatientsreceivingcorticosteroidaftersurgery|PLOSONE腦腫瘤術(shù)后糖皮質(zhì)激素患者股骨頭壞死的危險因素|PLOSONE雜志發(fā)表于《中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志》的激素?fù)Q算方法：2g波尼松龍=1.6g甲潑尼龍=0.3g地塞米松。股骨頭壞死可是影響髖、膝、肩和其他關(guān)節(jié)的破壞性關(guān)節(jié)疾病，并且最常見于40歲之前。在美國和歐洲，股骨頭壞死占整個髖關(guān)節(jié)需要進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的2%到10%，但在韓國和日本可能高達(dá)50%至60%。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的病理生理機(jī)制較多，且意見尚不同意。已經(jīng)報道的股骨頭壞死的原因主要包括：血管損傷、異常細(xì)胞修復(fù)過程和基因點突變。而風(fēng)險因素包括直接原因，如創(chuàng)傷、輻射暴露、血液疾病（鐮狀細(xì)胞?。┖蜏p壓?。–aisson疾?。约霸S多間接相關(guān)因素，如風(fēng)濕病或代謝疾病、激素、酒精和/或吸煙。Heimann和Freiberger是最早報告接受高劑量激素治療的患者出現(xiàn)股骨頭壞死病例的人之一。此后的多項研究表明，長期、高劑量激素的使用是與股骨頭壞死相關(guān)的獨立因素，據(jù)報道，三個月內(nèi)超過2g的劑量存在發(fā)生股骨頭壞死的風(fēng)險。然而，研究之間的患者人口統(tǒng)計學(xué)和流行病學(xué)差異存在顯著的異質(zhì)性。此外，很少有報告以不同醫(yī)學(xué)診斷功能差異來區(qū)分股骨頭壞死發(fā)生率。本文進(jìn)行了系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧和薈萃分析，以研究大劑量皮質(zhì)類固醇（激素）治療與股骨頭壞死發(fā)生率的關(guān)系。主要研究問題是：（1）服用大劑量皮質(zhì)類固醇（激素）的患者的總體股骨頭壞死發(fā)生率是多少；(2)使用皮質(zhì)類固醇（激素）的基礎(chǔ)疾病是否會影響股骨頭壞死的發(fā)生率；(3)平均劑量、累積劑量或治療持續(xù)時間是否與發(fā)病率相關(guān)；(4)脈沖療法是否影響發(fā)病率。結(jié)果股骨頭壞死的發(fā)生率系統(tǒng)評價表明，服用大劑量皮質(zhì)類固醇（激素）的患者的總體骨壞死發(fā)生率為6.7%（范圍為0.3%至52%）。兩項I級研究證明累積劑量與股骨頭壞死發(fā)生率之間存在顯著正相關(guān)，而5項II級研究未能證明這一點。股骨頭壞死的疾病和發(fā)病率SARS的股骨頭壞死發(fā)生率為21.8%，SLE為15.7%，腎移植為14.7%，骨髓移植BMT為6.6%（圖2）。在所有診斷中，我們觀察到平均皮質(zhì)類固醇（激素）劑量與股骨頭壞死之間呈正相關(guān)（圖3）。這與基礎(chǔ)疾病無關(guān)，因為對具有不同醫(yī)學(xué)診斷（SLE、嚴(yán)重急性呼吸綜合征、骨髓移植、腎移植）的患者之間股骨頭壞死發(fā)生率的方差分析表明診斷類別之間沒有差異（P=0.16）?；貧w分析顯示SLE患者呈顯著正相關(guān)（r=0.81；R2=0.67；P<0.05），但在腎移植受者中不顯著（r=0.32；R2=0.09；P>0.05）。還注意到，與年齡較大的患者相比，腎移植受者和SLE患者如果年齡小于35歲，則更容易發(fā)生骨壞死（22對13%；P=0.04，33對7%；P=0.02，分別）。對每天服用超過20mg皮質(zhì)類固醇（激素）的患者進(jìn)行股骨頭壞死的薈萃分析表明，使用皮質(zhì)類固醇（激素）的患者發(fā)生股骨頭壞死的幾率顯著高于每天服用少于20mg的皮質(zhì)類固醇（激素）（OR9.1；95%置信區(qū)間，4.6至19.8）（圖4A）。對于接受高累積皮質(zhì)類固醇劑量（激素）（大于10g）治療的患者，發(fā)生股骨頭壞死的優(yōu)勢比為2.4（95%CI.0.8至6.4），較低的給藥方案與較低的股骨頭壞死發(fā)生率相關(guān)（OR0.4；95%，置信區(qū)間0.25到0.54）（圖4B）。此外，我們觀察到每天增加10毫克的劑量會導(dǎo)致骨壞死率增加3.6%。由于缺乏數(shù)據(jù)和對照組，無法進(jìn)行薈萃分析比較其他給藥方案或治療持續(xù)時間對股骨頭壞死風(fēng)險的影響。累積劑量和治療持續(xù)時間與SLE和腎移植患者的發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)。在SLE患者中，累積劑量和治療持續(xù)時間與股骨頭壞死發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)（分別為r=-0.85，R2=0.65和r=-0.53，R2=0.29），但均無顯著性意義（P>0.05），并且可能不代表真正的趨勢。在腎移植受者中，沒有證據(jù)表明累積劑量與股骨頭壞死發(fā)生率之間存在顯著相關(guān)性（r=0.31；R2=0.42；P>0.05）。脈沖皮質(zhì)類固醇激素治療和股骨頭壞死的發(fā)生率在根據(jù)系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)評估脈沖皮質(zhì)類固醇激素效果的20項研究中，平均股骨頭壞死發(fā)生率為33%。討論我們的目的是評估現(xiàn)有文獻(xiàn)，并利用統(tǒng)計方法評估皮質(zhì)類固醇激素與髖關(guān)節(jié)股骨頭壞死之間的關(guān)聯(lián)。特別是，我們評估了給藥方案和治療持續(xù)時間的效果，以及不同疾病的作用。本研究建立在已證明股骨頭壞死的獨立危險因素的個別報告的基礎(chǔ)上，這些報告在早期研究中未觀察到。我們的結(jié)果表明，股骨頭壞死發(fā)生率受到皮質(zhì)類固醇激素治療、皮質(zhì)類固醇激素劑量、和患者年齡影響。具體而言，接受大劑量皮質(zhì)類固醇激素治療的患者發(fā)生股骨頭壞死的可能性可能高達(dá)十倍，與累積劑量小于10g相比，大于10g的累積劑量可能會使發(fā)生股骨頭壞死的可能性增加兩倍。此外，在回歸分析中觀察到皮質(zhì)類固醇激素劑量與股骨頭壞死發(fā)生率之間的相關(guān)性在SLE患者中最為明顯。然而，使用方差分析沒有發(fā)現(xiàn)診斷之間的差異，需要進(jìn)一步研究才能得出更強(qiáng)有力的結(jié)論。多項研究表明，皮質(zhì)類固醇激素是股骨頭壞死的獨立危險因素。Shibatani等在一項對150名患者的研究中指出，在腎移植后的頭兩個月內(nèi)，皮質(zhì)類固醇激素的總劑量與患者的股骨頭壞死發(fā)生率之間存在顯著關(guān)聯(lián)（OR=4，P=0.02）[60]。Nakamura等報道了SLE患者發(fā)生股骨頭壞死的幾率為10.3，這與本研究的結(jié)果相似（OR=9.1）[73]。我們還觀察到平均每日皮質(zhì)類固醇激素劑量、累積劑量和治療持續(xù)時間與股骨頭壞死發(fā)生率之間的強(qiáng)相關(guān)性(R2>0.8)。然而，沒有單一因素可以預(yù)測股骨頭壞死發(fā)生率的變異性，這表明所有三個因素之間可能存在協(xié)同效應(yīng)。潛在的診斷可能會影響發(fā)生股骨頭壞死的風(fēng)險。然而，尚不清楚哪種疾病起主導(dǎo)作用、潛在疾病或皮質(zhì)類固醇激素的作用，與其他疾病相比，皮質(zhì)類固醇激素可能對某些疾病具有更強(qiáng)的負(fù)面協(xié)同作用。Shigemura等的一項前瞻性磁共振成像(MRI)研究表明，SLE患者的股骨頭壞死風(fēng)險(RR2.1)明顯高于非SLE患者（37%vs21%；P=0.001）。然而，由于死亡率較高，他們排除了器官移植受者，并主要依賴其他全身性炎癥性疾病（例如炎癥性腸病、血管炎、皮膚自身免疫性疾病）作為對照組。此外，Leiberman等報道了在肝移植后平均31個月內(nèi)通過MRI診斷出的股骨頭壞死的發(fā)生率較低(3%)[47]。目前，潛在疾病對股骨頭壞死發(fā)病率的真正影響仍有待確定，需要更多的前瞻性研究。除了診斷上的差異外，重要的是要強(qiáng)調(diào)人口因素和種族對股骨頭壞死發(fā)展的影響。盡管很難確定整個人群的股骨頭壞死率，但一些研究評估了亞洲人群的股骨頭壞死并顯示出較高的疾病發(fā)病率，特別是在那些患有皮質(zhì)類固醇激素依賴癥的人群中。例如，Yamaguchi等證明了日本患者非創(chuàng)傷性股骨頭核酸的發(fā)病率呈上升趨勢，特別是在那些患有皮質(zhì)類固醇激素依賴癥的患者中，在使用大劑量皮質(zhì)類固醇激素的SLE患者中的發(fā)病率高達(dá)44%。然而，這是一種真正的趨勢，還是僅僅是診斷能力的提高，尚無定論。此外，F(xiàn)ukushima等觀察到，根據(jù)日本特發(fā)性股骨頭壞死研究委員會的數(shù)據(jù)，每年約有2200名新患者被診斷為股骨頭壞死。相比之下，美國的研究表明股骨頭壞死率要低得多，SLE患者的股骨頭壞死患病率約為15%。已被報道基因突變的種族特異性差異，例如因子VLeiden和凝血酶原，然而，股骨頭壞死發(fā)病率差異的確切原因仍不清楚，也可能是特發(fā)性的或歸因于生活方式。盡管如此，仍然重要的是要強(qiáng)調(diào)某些患者對皮質(zhì)類固醇激素的反應(yīng)方式可能存在根本差異。過去二十年發(fā)表的幾項研究表明，高劑量皮質(zhì)類固醇激素與股骨頭壞死發(fā)生率之間存在關(guān)聯(lián)，盡管其他研究沒有這種趨勢。與本薈萃分析中觀察到的結(jié)果相似，先前的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)類固醇激素劑量每天每增加10mg，股骨頭壞死率增加4.6%（圖2；本研究每10mg/天增加10%）[67]。此外，平均每日劑量超過40毫克/天（潑尼松當(dāng)量）與發(fā)生股骨頭壞死的風(fēng)險較高有關(guān)。一項前瞻性研究表明，接受平均每日皮質(zhì)類固醇激素劑量大于40mg的患者的股骨頭壞死發(fā)生率高出4倍（P<0.05）。Nagasawa等在一項對45名診斷為SLE并接受口服潑尼松龍（40mg/天）治療的患者進(jìn)行的研究中，觀察到5年內(nèi)與股骨頭壞死的劑量-反應(yīng)關(guān)系。根據(jù)每年的MRI掃描，他們發(fā)現(xiàn)在早期股骨頭壞死患者中使用高劑量皮質(zhì)類固醇（>1000mg/天）的頻率高于沒有股骨頭壞死的患者（87%對37%；P<0.01）。研究之間的差異可能是由于最近增加了MRI用于診斷早期股骨頭壞死，而這在放射學(xué)X線片評估中可能無法檢測到。多項研究還報告了累積皮質(zhì)類固醇激素劑量與股骨頭壞死之間的關(guān)聯(lián)。例如，先前的報告表明，接受大于2g累積皮質(zhì)類固醇激素劑量的患者發(fā)生股骨頭壞死的風(fēng)險較高。然而，尚不清楚這是否代表患者以相同比率發(fā)生股骨頭壞死的上限與總劑量或下限無關(guān)，在該下限以上，股骨頭壞死的風(fēng)險會隨著累積劑量的增加而增加。此外，Nakamura等對201名SLE患者進(jìn)行了13年以上的評估，并觀察到股骨頭壞死風(fēng)險與皮質(zhì)類固醇激素累積劑量增加有關(guān)，15%的患者由于增加皮質(zhì)類固醇激素劑量而發(fā)展為股骨頭壞死[39]。Shibatani及其同事評估了經(jīng)歷多個排斥周期的腎移植受者，他們證明了股骨頭壞死和累積皮質(zhì)類固醇激素劑量之間的關(guān)聯(lián)（OR4.2；P=0.008），但與排斥事件數(shù)無關(guān)，這暗示了更高累積劑量的可能性，而不是與宿主抗移植物疾病的全身效應(yīng)相比，可能與股骨頭壞死發(fā)病機(jī)制有關(guān)[60]。然而，難以準(zhǔn)確區(qū)分平均每日皮質(zhì)類固醇激素劑量和累積劑量對股骨頭壞死風(fēng)險的影響，因為具有最高累積劑量的患者通常接受更高的平均每日劑量和/或接受更長的治療時間。治療持續(xù)時間也被認(rèn)為是發(fā)生骨壞死的獨立危險因素。Nakamura等評估了201名SLE患者（537個關(guān)節(jié)），這些患者接受了每天超過40mg的潑尼松治療。在537個關(guān)節(jié)中，238個（44%）發(fā)生了骨壞死。他們得出結(jié)論，骨壞死的進(jìn)展與更高劑量的皮質(zhì)類固醇治療時間更長有關(guān)。據(jù)報道，脈沖皮質(zhì)類固醇激素治療與股骨頭壞死之間的關(guān)聯(lián)是可變的。Oinuma等對72名SLE患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)在接受甲潑尼龍脈沖治療和每天40毫克最低皮質(zhì)類固醇激素劑量聯(lián)合治療的患者中，骨壞死發(fā)生率沒有差異。在32名發(fā)生ON的患者中，17名接受了脈沖皮質(zhì)類固醇治療，而在40名未發(fā)生骨壞死的患者中，18名接受了脈沖皮質(zhì)類固醇治療。然而，這項研究沒有具體說明脈沖皮質(zhì)類固醇的劑量。然而，在Ce等的一項研究中，60名沒有任何骨壞死危險因素的多發(fā)性硬化癥患者接受了脈沖皮質(zhì)類固醇治療，并與未接受皮質(zhì)類固醇治療的一組患者進(jìn)行了比較。治療組接受的累積脈沖糖皮質(zhì)激素劑量大于10g，他們只接受脈沖糖皮質(zhì)激素，脈沖之間沒有任何維持劑量。據(jù)觀察，與非皮質(zhì)類固醇治療組（0%）相比，經(jīng)MRI診斷的治療患者股骨頭壞死的發(fā)生率（15.5%；P<0.05）顯著更高。在一項對498名腎移植患者的研究中觀察到了類似的結(jié)果，該研究表明，與接受非脈沖治療的患者（3%；P<0.01）相比，接受脈沖治療的患者（11%）的骨壞死發(fā)生率顯著更高（3%；P<0.01）。這項研究有幾個局限性。缺乏前瞻性隨機(jī)對照試驗可能導(dǎo)致研究設(shè)計和個別報告中的報告偏倚，這可能會扭曲觀察到的結(jié)果。盡管雙盲、前瞻性隨機(jī)對照試驗是循證醫(yī)學(xué)的金標(biāo)準(zhǔn)，但在某些情況下，例如腎移植或SLE，一線治療是皮質(zhì)類固醇，設(shè)計拒絕治療的研究是不道德的。因此，我們主要依靠病例對照研究。骨壞死診斷方法也缺乏一致性。1990年之后發(fā)表的研究使用了MRI，而早期的研究依賴于患者癥狀、放射學(xué)檢查結(jié)果、活檢和骨掃描，由于診斷敏感性低[78]可能低估了真正的骨壞死發(fā)生率。此外，由于統(tǒng)計分析的自由度不足，對腎移植或SLE以外的醫(yī)學(xué)診斷的低質(zhì)量研究阻礙了多變量分析。這在對骨髓移植受者、心臟移植和SARS的研究中很明顯。然而，我們能夠分析兩個常見的患者組（SLE和腎移植）。此外，幾乎所有研究都報告使用高累積皮質(zhì)類固醇劑量。該研究沒有考慮偶然的皮質(zhì)類固醇劑量，例如使用通常與骨壞死無關(guān)的最小劑量的劑量包或皮質(zhì)類固醇。我們專注于接受最低累積劑量為2g或30mg每日劑量少于2個月的患者。因此，這些結(jié)果可能并不表明患者在與骨壞死沒有直接關(guān)系的醫(yī)療條件下給予低累積劑量（<2g）的皮質(zhì)類固醇。這些對現(xiàn)有文獻(xiàn)的薈萃分析和評估表明，大劑量皮質(zhì)類固醇激素治療可能會使發(fā)生股骨頭壞死的風(fēng)險增加10倍。接受每日劑量>40mg治療的患者風(fēng)險更高，劑量每增加10mg，發(fā)病率增加3.6%。累積皮質(zhì)類固醇激素劑量和治療持續(xù)時間的影響不太清楚，但可能與每日劑量和潛在診斷具有協(xié)同關(guān)系。脈沖治療對增加骨壞死風(fēng)險有影響。隨著這種疾病的分子和遺傳基礎(chǔ)的發(fā)展，通過基于MRI的前瞻性研究進(jìn)一步了解骨壞死的危險因素將有助于醫(yī)生對患者進(jìn)行教育。目前，我們建議謹(jǐn)慎行事并使用盡可能低的皮質(zhì)類固醇激素劑量，同時仍保持臨床療效并將風(fēng)險降至最低。?High-DoseCorticosteroidUseandRiskofHipOsteonecrosis:Meta-AnalysisandSystematicLiteratureReview.AbstractTheeffectofvaryingcorticosteroidregimensonhiposteonecrosisincidenceremainsunclear.Weperformedameta-analysisandsystematicliteraturereviewtodetermineosteonecrosisoccurrencesinpatientstakingcorticosteroidsatvaryingmeanandcumulativedosesandtreatmentdurations,andwhethermedicaldiagnosesaffectedosteonecrosisincidence.Fifty-sevenstudies(23,561patients)werereviewed.Regressionanalysisdeterminedsignificancebetweencorticosteroidusageandosteonecrosisincidence.Osteonecrosisincidencewas6.7%withcorticosteroidtreatmentof>2g(prednisone-equivalent).Systemiclupuserythematosuspatientshadpositivecorrelationsbetweendoseandosteonecrosisincidence.Each10mg/dincreasewasassociatedwitha3.6%increaseinosteonecrosisrate,and>20mg/dresultedinahigherosteonecrosisincidence.Cliniciansmustbewaryofosteonecrosisinpatientsonhighcorticosteroidregimens,particularlyinsystematiclupuserythematosus.Keywords:corticosteroid;hip;meta-analysis;osteonecrosis;riskfactors.?Osteonecrosiscanleadtodestructivearthropathiesaffectingthehip,knee,shoulder,andotherjoints,anditoccursmostcommonlyinthefirstfourdecadesoflife1.,2.,3..Thisdiseaserepresents2%to10%oftotalhiparthroplastiesperformedintheUnitedStatesandEurope,butmaybeashighas50%to60%inKoreaandJapan1.,4.,5.,6..Theetiologyofatraumaticosteonecrosisremainsmultifactorial,andnoconsensusexistsoncommonpathophysiologicmechanisms.Vascularimpairment,abnormalcellularreparativeprocesses,andgeneticpointmutationshavebeenimplicated7.,8.,9.,10..Riskfactorsincludedirectcausessuchastrauma,radiationexposures,hematologicdiseases(sicklecell),anddysbarism(Caissondisease),aswellasnumerousindirectassociatedfactors,suchasrheumatologicormetabolicdiseases,corticosteroids,alcohol,and/orsmoking1.,2.,3.,7..HeimannandFreiberger[11]wereamongtheearliesttoreportcasesofosteonecrosisinpatientstreatedwithhighcorticosteroiddoses.Multiplestudiessincethenhaveimplicatedprolonged,high-dosecorticosteroiduseasanindependentfactorassociatedwithosteonecrosis,andithasbeenreportedthatdosesgreaterthan2gwithinthree-monthspresentariskfordevelopingosteonecrosis3.,12..However,therearemarkedheterogeneitiesinpatientdemographicsandepidemiologicvariabilitiesbetweenstudies.Furthermore,fewreportshaveexamineddifferencesinosteonecrosisincidencesasfunctionsacrossdifferentmedicaldiagnoses.Asystematicliteraturereviewandameta-analysiswereconductedtoinvestigatetheassociationofhigh-dosecorticosteroidtherapywithosteonecrosisincidences.Primaryresearchquestionswere:(1)whatweretheoverallosteonecrosisincidencesinpatientstakinghigh-dosecorticosteroids;(2)doestheunderlyingdiseaseforwhichcorticosteroidsareusedaffectosteonecrosisincidences;(3)whethermeandoses,cumulativedoses,ortreatmentdurationswereassociatedwithincidences;and(4)whetherpulsedtherapiesaffectedincidences.ResultsIncidenceofOsteonecrosisThesystematicreviewdemonstratedoverallosteonecrosisincidenceof6.7%(range,0.3%to52%)inpatientstakinghigh-dosecorticosteroids.TwolevelIstudiesprovedasignificantpositivecorrelationbetweencumulativedoseandtheincidenceofosteonecrosis,whereas,fivelevelIIstudiesfailedtoshowit.DiseaseandIncidenceofOsteonecrosisOsteonecrosisincidenceforSARSwas21.8%,SLE15.7%,renaltransplant14.7%,andBMT6.6%(Fig.2).Acrossalldiagnoses,weobservedpositiveassociationsbetweenmeancorticosteroiddosesandosteonecrosis(Fig.3).Thiswasirrespectiveofunderlyingdisease,asanalysisofvarianceofosteonecrosisincidencebetweenpatientswithdifferentmedicaldiagnoses(SLE,severeacuterespiratorysyndrome,bonemarrowtransplantation,renaltransplantation)demonstratednodifferencesbetweendiagnosticcategories(P?=0.16).TheregressionanalysisdemonstratedasignificantpositivecorrelationinSLEpatients(r=0.81;R2?=0.67;P?<0.05),however,thiswasnotsignificantinrenaltransplantrecipients(r=0.32;R2?=0.09;P?>0.05).ItwasalsonotedthatrenaltransplantrecipientsandSLEpatientsweremorelikelytodeveloposteonecrosisiftheywereyoungerthan35yearscomparedtothosewhowereolder(22versus13%;P?=0.04,and33versus7%;P?=0.02,respectively).Meta-analysisofosteonecrosisinpatientstreatedwithgreaterthan20mgperdaydemonstratedsignificantlyhigheroddsthanlessthan20mgperdaycorticosteroidusers(OR9.1;95%confidenceinterval,4.6to19.8)(Fig.4A).Forpatientstreatedwithhighcumulativecorticosteroiddoses(greaterthan10g),theoddsratiofordevelopingosteonecrosiswas2.4(95%CI.0.8to6.4),andlowerdosingregimenswereassociatedwithalowerosteonecrosisincidence(OR0.4;95%,confidenceinterval0.25to0.54)(Fig.4B).Additionally,weobservedthat10mgperdaydoseincreasesresultedina3.6%increaseintherateofosteonecrosis.Duetothelackofdataandcontrolgroups,themeta-analysiscouldnotbeperformedcomparingotherdosingregimensortreatmentdurationeffectsonosteonecrosisrisks.?Fig.2Box-plotofpooledosteonecrosisincidenceinpatientstreatedwithcorticosteroidscomparedacrossmultipledifferentprimarymedicaldiagnosesbasedonsystematicreviewdata.Nosignificantdifferenceisobservedbetweengroups(ANOVA;P=0.158).SLE:systemiclupuserythematosus;SARS:severeacuterespiratorysyndrome;BMT:bonemarrowtransplant.圖2基于系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)的多個不同初級醫(yī)學(xué)診斷的皮質(zhì)類固醇(激素)治療患者合并股骨頭壞死發(fā)生率的箱線圖。組間未觀察到顯著差異（ANOVA；P=0.158）。SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；SARS：嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥；BMT：骨髓移植。?Fig.3Scatterplotofosteonecrosisincidenceasafunctionofmeandailycorticosteroiddose,irrespectiveofunderlyingmedicaldiseaseordiagnosisbasedonsystematicreviewdata.Blacklinerepresentsthelinearregressionmodel;graylinesrepresentthe95%confidenceintervalofthemodel.MeanDose,CumulativeDose,DurationofTreatmentandOsteonecrosisIncidence圖3股骨頭壞死發(fā)生率的散點圖作為平均每日皮質(zhì)類固醇（激素）劑量的函數(shù)，與基于系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)的潛在內(nèi)科疾病或診斷無關(guān)。黑線代表線性回歸模型；灰線代表模型的95%置信區(qū)間。平均劑量、累積劑量、治療時間和股骨頭壞死發(fā)生率?Fig.4(AandB)Comparisonstudiesofosteonecrosisincidenceincludedinthemeta-analysis:(A)patientswhodidnotreceiveanycorticosteroidsandthosereceivinggreaterthan2gofcorticosteroids;and(B)patientstreatedwithlessthan10gofcumulativecorticosteroidtreatment(allpatientsreceivedatleast2gofcorticosteroid).Horizontalerrorbarsrepresentthe95%confidenceintervaloftheoddsratioforeachindividualstudy.Thediamondrepresentsthepooledoddsratioforallthestudieswithacorrespondinghorizontalbarrepresentingthe95%confidenceinterval.Apooledoddsratio>1representshigher-oddsofhavingosteonecrosisiftreatedwithgreaterthan2gofcorticosteroid(A)whileanoddsratiooflessthan1isassociatedwithloweroddsofhavingosteonecrosisiftreatedwithlessthan10gofcorticosteroid(B).圖4（A和B）薈萃分析中股骨頭壞死發(fā)生率的比較研究：（A）未接受任何皮質(zhì)類固醇激素的患者和接受大于2g皮質(zhì)類固醇激素的患者；(B)接受少于10g累積皮質(zhì)類固醇激素治療的患者（所有患者接受至少2g皮質(zhì)類固醇激素）。水平誤差條代表每個單獨研究的優(yōu)勢比的95%置信區(qū)間。菱形代表所有研究的匯總優(yōu)勢比，相應(yīng)的水平條代表95%置信區(qū)間。合并優(yōu)勢比>1表示如果使用大于2g的皮質(zhì)類固醇激素(A)治療發(fā)生股骨頭壞死的幾率較高，而如果使用少于10g的皮質(zhì)類固醇激素治療，小于1的優(yōu)勢比與發(fā)生骨股骨頭壞死的幾率較低相關(guān)（B）。CumulativedosesandtreatmentdurationshadnegativeassociationswithincidenceforbothSLEandrenaltransplantpatients.InSLEpatients,cumulativedoseandthedurationoftreatmentshowednegativetrends(r=?0.85,R2?=0.65andr=?0.53,R2?=0.29,respectively)withtheincidenceofosteonecrosis,butthesewerenotsignificant(P?>0.05)andmaynotrepresentatruetrend.Inrenaltransplantrecipients,therewasnoevidenceofasignificantcorrelationbetweencumulativedosesandincidenceofosteonecrosis(r=0.31;R2?=0.42;P?>0.05).PulsedCorticosteroidTherapyandIncidenceofOsteonecrosisMeanosteonecrosisincidencewas33%intwentystudiesevaluatingtheeffectsofpulsedcorticosteroidsbasedondatafromthesystematicreview.DiscussionOuraimwastoevaluatetheavailableliteratureandtoassesstheassociationbetweencorticosteroidsandhiposteonecrosis,utilizingstatisticalmethodologies.Inparticular,weassessedtheeffectofdosingregimensandtreatmentdurations,aswellastheroleofdifferentdiseaseentities.Thisstudybuildsuponindividualreportsthathavedemonstratedindependentriskfactorsforosteonecrosis,whichwerenotobservedinearlierstudies2.,20.,66.,72..Ourresultsshowedthatosteonecrosisincidenceswereaffectedbytreatmentwithcorticosteroids,corticosteroiddoses,andpatientage.Specifically,patientstreatedwithhigh-dosecorticosteroidsmaybeuptotentimesaslikelytodeveloposteonecrosis,andcumulativedosesgreaterthan10gmayincreasethelikelihoodofdevelopingosteonecrosisbytwo-fold,comparedtocumulativedoseslessthan10g.Inaddition,itwasobservedintheregressionanalysisthatthecorrelationbetweencorticosteroiddoseandosteonecrosisincidencewasmostevidentinSLEpatients.However,nodifferencesbetweendiagnoseswerenotedusingtheanalysisofvariance,andfurtherstudyisneededbeforeastrongerconclusioncanbedrawn.Multiplestudieshavedemonstratedthatcorticosteroidsareindependentriskfactorsforosteonecrosis.Shibatanietal,inastudyof150patients,notedasignificantassociationbetweenthetotaldoseofcorticosteroidsandosteonecrosisincidenceinpatientsduringthefirsttwomonthsfollowingrenaltransplantation(OR=4,P?=0.02)[60].Nakamuraetalreporteda10.3oddsratioofdevelopingosteonecrosisinSLEpatients,whichcomparedsimilarlywiththeresultsofthepresentstudy(OR=9.1)[73].Wealsoobservedstrongcorrelations(R2?>0.8)betweenmeandailycorticosteroiddoses,cumulativedoses,andtreatmentdurationsandosteonecrosisincidences.However,nosinglefactorpredictedvariabilityinosteonecrosisincidences,whichpointedtopossiblesynergisticeffectsbetweenallthreefactors.Theunderlyingdiagnosesmaypotentiallyaffecttheriskfordevelopingosteonecrosis.However,itisunclearwhichplaysthedominantrole,theunderlyingdiseaseortheeffectsofcorticosteroids,whichmayhavestrongernegativesynergisticeffectsforsomedisorderscomparedtoothers.Aprospectivemagneticresonanceimaging(MRI)studybyShigemuraetaldemonstratedthatSLEpatientshadsignificantlyhigherrisk(RR2.1)ofosteonecrosisthannon-SLEpatients(37versus21%;P?=0.001)[66].However,theyexcludedorgantransplantrecipientsduetohighermortalityrates,andreliedprimarilyonothersystemicinflammatorydiseases(e.g.inflammatoryboweldiseases,vasculitides,dermatologicautoimmunediseases)ascomparisongroups.Furthermore,Leibermanetalreportedlowincidences(3%)ofosteonecrosisdiagnosedwithMRIatameanof31monthspost-livertransplantation[47].Presently,thetrueeffectofunderlyingdiseaseonosteonecrosisincidenceremainstobedetermined,andadditionalprospectivestudiesareneeded.Inadditiontodifferencesindiagnosis,itisimportanttohighlighttheeffectsofdemographicfactorsandraceonthedevelopmentofosteonecrosis.Althoughitisdifficulttospecifyosteonecrosisratesinawholepopulation,somestudieshaveevaluatedosteonecrosisinAsianpopulationsandhaveshownhigherdiseaseincidence,particularlyinthosewhohavecorticosteroid-dependentconditions.Forexample,YamaguchietaldemonstratedarisingtrendintheincidenceofnontraumaticONinJapanesepatients,particularlyinthosewhohadcorticosteroid-dependentconditions,withratesofupto44%inSLEpatientswhowereonhigh-dosecorticosteroids[74].However,itwasinconclusivewhetherthiswasatruetrendorjustanimprovementindiagnosticcapabilities.Inaddition,FukushimaetalobservedthataccordingtotheResearchCommitteeonIdiopathicOsteonecrosisoftheFemoralHeadinJapan,roughly2200newpatientsperyearwerediagnosedwithON.Comparatively,UnitedStates-basedstudieshaveshownmuchlowerONrates,withroughlya15%ONprevalenceinSLEpatients[75].Race-specificdifferencesingenemutations,suchasfactorVLeidenandprothrombin,havebeenimplicated,however,definitivecausesfordisparitiesinincidenceremainunclear,andmayalsobeidiopathicorattributedtolifestyle[76].Nevertheless,itisstillimportanttohighlightthattheremaybefundamentaldifferencesinthewaycertainpatientsrespondtocorticosteroids.Severalstudiespublishedinthelasttwodecadeshavedemonstratedassociationsbetweenhighcorticosteroiddosesandosteonecrosisincidences,althoughothersdidnothavethistrend12.,42.,50..Similartoresultsobservedinthismeta-analysis,apriorsystematicreviewfounda4.6%increaseintherateofosteonecrosisforevery10mgperdayincreaseincorticosteroiddoses(Fig.2;presentstudyhad10%increaseper10mg/day)[67].Inaddition,meandailydosesofgreaterthan40mgperday(prednisone-equivalent)havebeenassociatedwithahigherriskfordevelopingosteonecrosis.Oneprospectivestudydemonstrated4-foldhigherincidencesofosteonecrosisinpatientstreatedwithmeandailycorticosteroiddosesofgreaterthan40mg(P?<0.05)[66].Nagasawaetal,inastudyof45patientsdiagnosedwithSLEandtreatedwithoralprednisolone(40mg/day),observeddose–responserelationshipswithosteonecrosisoverfiveyears[77].BasedonyearlyMRIscans,theyfoundthatadministrationofhighcorticosteroiddoses(>1000mg/day)wasmorefrequentlyfoundinpatientswithearlystageosteonecrosisthanthosewithoutosteonecrosis(87%versus37%;P?<0.01).ItispossiblethatdiscrepanciesbetweenstudiesmaybeattributedtorecentincreasesinMRIuseforthediagnosisofearly-stageosteonecrosis,whichmayhaveotherwisebeenundetectableonradiographicassessment.Multiplestudieshavealsoreportedontheassociationbetweencumulativecorticosteroiddosesandosteonecrosis.Forexample,previousreportssuggestthatpatientsreceivinggreaterthan2gofcumulativecorticosteroiddosesareatahigherriskfordevelopingosteonecrosis1.,3..However,itisunclearwhetherthisrepresentsaceilingabovewhichpatientsdeveloposteonecrosisatthesameratesirrespectiveoftotaldoses,orafloor,abovewhichriskforosteonecrosisincreaseswithhighercumulativedoses.Additionally,Nakamuraetalevaluated201patientswithSLEover13yearsandobservedthatosteonecrosisriskwasassociatedwithincreasingcumulativecorticosteroiddoses,with15%ofpatientsrequiringincreasedcorticosteroiddosesdevelopingthedisease[39].Shibataniandcolleaguesevaluatedrenaltransplantrecipientswhounderwentmultiplerejectioncycles,andtheydemonstratedassociationsbetweenosteonecrosisandcumulativecorticosteroiddoses(OR4.2;P?=0.008),butnotwithrejectionepisodenumbers,whichalludetothelikelihoodthathighercumulativedoses,ratherthansystemiceffectsofhost-versus-graftdisease,maybeimplicatedinosteonecrosispathogenesis[60].However,accuratedifferentiationbetweeneffectsofmeandailycorticosteroiddosesandcumulativedosesontheosteonecrosisriskisdifficult,sincepatientswiththehighestcumulativedosesoftenreceivehighermeandailydosesand/oraretreatedforlongerdurations.Treatmentdurationshavealsobeenimplicatedasindependentriskfactorsfordevelopingosteonecrosis.Nakamuraetalevaluated201patients(537joints)withSLEwhoweretreatedwithprednisonedosesofgreaterthan40mgperday[39].Ofthe537joints,238(44%)developedosteonecrosis.Theyconcludedthatprogressionofosteonecrosiswasassociatedwithhigherdosesofcorticosteroidtreatmentforlongerdurations.Theassociationbetweenpulsedcorticosteroidtherapyandosteonecrosishasbeenreportedtobevariable.Oinumaetal,studying72patientswithSLE,foundnodifferencesinosteonecrosisincidencesinpatientstreatedwithpulsedmethylprednisolonetherapyincombinationwithminimumdailycorticosteroiddosesof40mg/day[38].Ofthe32patientswhodevelopedON,17weretreatedwithpulsedcorticosteroidswhileofthe40patientswhodidnotdeveloposteonecrosis,18weretreatedwithpulsedcorticosteroids.However,thisstudydidnotspecifypulsedcorticosteroiddosages.However,inastudybyCeetal,60multiplesclerosispatients,whodidnothaveanyriskfactorsforosteonecrosis,weretreatedwithpulsedcorticosteroidsandwerecomparedtoamatchedgroupofpatientswhodidnotreceivecorticosteroids[72].Cumulativepulsedcorticosteroiddosesreceivedbythetreatmentgroupwasgreaterthan10g,andtheyonlyreceivedpulsed-corticosteroidsandwerenottreatedwithanymaintenancedosesbetweenpulses.ItwasobservedthattreatmentpatientshadsignificantlyhigherincidencesoffemoralheadosteonecrosisasdiagnosedonMRI(15.5%;P?<0.05)comparedtothenon-corticosteroidgroup(0%).Similarresultswereobservedinastudyof498renaltransplantpatients,whichdemonstratedasignificantlygreaterincidenceofosteonecrosisinthosereceivingpulsedtherapies(11%)comparedtopatientsreceivingnon-pulsedtherapy(3%;P?<0.01)[55].Therewereseverallimitationsofthisstudy.Thelackofprospectiverandomized–controlledtrialsmayhavecontributedtobothstudy-designandreportingbiasinindividualreports,whichmayhaveskewedtheobservedoutcomes.Althoughdouble-blinded,prospectiverandomized–controlledtrialsaregoldstandardsforevidence-basedmedicine,incertainsituations,suchasrenaltransplantationorSLE,wherethefirst-linetherapyiscorticosteroids,itwouldhavebeenunethicaltodesignstudiesdenyingtreatment.Thus,wereliedprimarilyoncase–controlstudies.Therewasalsoalackofconsistencyinosteonecrosisdiagnosticmethods.Studiespublishedafter1990utilizedMRI,whileearlierstudiesreliedonpatientsymptoms,radiographicfindings,biopsies,andbonescanning,whichduetolowdiagnosticsensitivity[78]mayhaveunderestimatedthetrueosteonecrosisincidence.Inaddition,lowerqualitystudiesonmedicaldiagnosesotherthanrenaltransplantationorSLEpreventedmultivariateanalysisduetoinsufficientdegreesoffreedominthestatisticalanalyses.Thiswasevidentinstudiesonbonemarrowtransplantrecipients,cardiactransplants,andSARS.However,wewereabletoanalyzetwocommonpatientgroups(SLEandrenaltransplantation).Furthermore,almostallstudiesreportedusinghighcumulativecorticosteroiddoses.Thisstudydidnotconsiderincidentalcorticosteroiddoses,suchastheuseofdose-packsorcorticosteroidsinminimaldosesthataretypicallynotassociatedwithosteonecrosis.Wehavefocusedonpatientswhoreceivedminimumcumulativedosesof2gor30mgdailydosesforlessthan2months.Thus,theseresultsmaynotbeindicativeofpatientsgivenlowcumulativedoses(<2g)ofcorticosteroidsformedicalconditionsthatwerenotdirectlyassociatedwithosteonecrosis.Thesemeta-analysisandassessmentoftheavailableliteraturedemonstratedthathigh-dosecorticosteroidtreatmentsmayincreaseriskfordevelopingosteonecrosisuptoten-fold.Patientstreatedwithdailydoses>40mgwereathigherrisk,with3.6%increaseinincidencesforevery10mgincreaseindoses.Effectsofcumulativecorticosteroiddosesandtreatmentdurationsarelessclear,butarelikelytohavesynergisticrelationshipswithdailydosesandunderlyingdiagnoses.Pulsed-therapyhaseffectsonincreasingosteonecrosisrisk.Asmolecularandgeneticbasesforthisdiseaseevolves,furtherknowledgeofriskfactorsforosteonecrosiswithprospectiveMRI-basedstudieswillassistmedicalpractitionersineducatingpatients.Presently,wewouldadviseerringonthesideofcautionandusingthelowestpossiblecorticosteroiddoses,whilestillmaintainingclinicalefficacyandminimizingrisks.文獻(xiàn)出處：MichaelAMont,RobertPivec,SamikBanerjee,KimonaIssa,RandaKElmallah,LynneCJones.High-DoseCorticosteroidUseandRiskofHipOsteonecrosis:Meta-AnalysisandSystematicLiteratureReview.ReviewJArthroplasty.2015Sep;30(9):1506-1512.e5.doi:10.1016/j.arth.2015.03.036.Epub2015Apr8.

股骨頭壞死的病因?qū)W/病理生理學(xué)機(jī)制研究進(jìn)展：2021年作者：PGuggenbuhl,FRobin,SCadiou,JDAlbert作者單位:UniversitédeRennes,INSERM,CHURennes,institutNUMECAN(NutritionMetabolismsandCancer),UMR1241,35000Rennes,France.Electronicaddress:pascal.guggenbuhl@chu-rennes.fr.譯者：陶可（北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科）摘要股骨頭（ONFH）缺血性骨壞死是臨床醫(yī)生需要了解的髖關(guān)節(jié)疼痛的原因之一。在許多情況下，出于其他原因進(jìn)行骨盆X線拍照時，偶然發(fā)現(xiàn)了股骨頭壞死ONFH。在其他情況下，疼痛提示可能存在股骨頭壞死ONFH。對于風(fēng)濕病學(xué)家（骨科醫(yī)生）而言，工作的主要部分是尋找原因。在大約70％的股骨頭壞死ONFH病例中，可以明確病因。其中一些是顯而易見的，背景可以診斷（皮質(zhì)類固醇激素，酗酒……）。但是，在許多情況下，需要進(jìn)行其他的影像學(xué)檢查以進(jìn)行病因診斷。在某些情況下，針對病因治療可以防止股骨頭壞死ONFH的復(fù)發(fā)。關(guān)鍵詞：酒精；缺血性骨壞死；股骨頭缺血性骨壞死；皮質(zhì)類固醇；骨壞死。??介紹股骨頭（ONFH）缺血性骨壞死是臨床醫(yī)生需要了解的髖關(guān)節(jié)疼痛的原因之一。在許多情況下，出于其他原因進(jìn)行骨盆X線拍照時，偶然發(fā)現(xiàn)了股骨頭壞死ONFH。在其他情況下，疼痛提示可能存在股骨頭壞死ONFH。髖關(guān)節(jié)疼痛最常見于腹股溝區(qū)和大腿前方，用力或髖關(guān)節(jié)位置變動后髖關(guān)節(jié)疼痛突然出現(xiàn)。最初疼痛可能很強(qiáng)烈，伴隨有炎癥性夜間覺醒的痛感。然而，通常情況下，疼痛會迅速變成機(jī)械性的，表現(xiàn)為當(dāng)患者將足部放在地板上，而當(dāng)負(fù)重解除或限制髖關(guān)節(jié)活動幅度時（尤其是內(nèi)旋），疼痛得以消失。這是對所有髖關(guān)節(jié)疾病的鑒別診斷，尤其是關(guān)節(jié)炎或骨關(guān)節(jié)炎，以及其他骨骼系統(tǒng)疾病。本文及所有影像學(xué)檢查（在本期的另一章中）有助于獲得診斷。對于風(fēng)濕病學(xué)家而言，工作的主要部分是尋找原因，在某些患者中，這是發(fā)現(xiàn)未知疾病的機(jī)會。對于其他人來說，這是一種已知的疾病的并發(fā)癥。在本文中，我們將著重回顧一下最主要原因的常見部分以及針對病因治療的可考慮因素。術(shù)語“缺血性”骨壞死表明生理血管形成的中斷。股骨頭血供系統(tǒng)是終末循環(huán)，就像在心臟或大腦中，動脈阻塞或中斷會導(dǎo)致器官壞死，在這種情況下，會發(fā)生股骨頭骨壞死[1]。然而，股骨頭壞死ONFH生理病理學(xué)更為復(fù)雜，公認(rèn)的股骨頭壞死ONFH是血管損害與骨細(xì)胞的改變，尤其是這些骨細(xì)胞是機(jī)械感知細(xì)胞和一些尚未闡明的遺傳因素之間的相互作用的結(jié)果[2]。兩種機(jī)制可以導(dǎo)致股骨頭壞死ONFH：創(chuàng)傷，包括局部或系統(tǒng)性原因。在第一種情況下，缺血通常繼發(fā)于巨大創(chuàng)傷（如骨折或完全的股骨頭血管系統(tǒng)的破壞）。有時，也可能繼發(fā)于較小的創(chuàng)傷。在第二種情況下，血管病變可能來自病理性血管內(nèi)阻塞物（脂質(zhì)體或氣態(tài)微栓塞；高凝狀態(tài)），血管外壓力（骨髓脂肪細(xì)胞肥大，骨髓水腫，骨髓異常增殖癥）或骨質(zhì)破壞（骨細(xì)胞損傷）（酒精或藥物細(xì)胞毒性反應(yīng)）[3]。股骨頭是骨壞死最常見位置。這可能是由于其特定的血管構(gòu)成。大多數(shù)股骨頭血液供應(yīng)來源于股骨頭上外側(cè)負(fù)重區(qū)域的滋養(yǎng)管動脈[2][4]。?股骨頭壞死的危險因素臨床醫(yī)生必須檢查危險因素，尤其是那些可以改進(jìn)或處理的危險因素。必須說，許多機(jī)制都是所有原因共同的原因，最常見的往往又是復(fù)雜的。在少數(shù)情況下，不是很好估計（約15％至30％）原因不明，也無法查找原因[3][5][6]（圖1）。?Figure1Progressivediagnosisdiagramtodeterminethemaincausesofosteonecrosisofthefemoralheadfromthemostfrequentcauses(1)totherarestcauses(3).圖1漸進(jìn)式診斷圖確定了股骨頭壞死的主要原因，從最常見原因（1）到最罕見原因（3）。Osteonecrosisinchildrenwithacutelymphoblasticleukemia|Haematologica兒童急性淋巴細(xì)胞白血病的骨壞死|血液學(xué)Generalrecommendationforassessmentandmanagementontheriskofglucocorticoid-inducedosteonecrosisinpatientswithCOVID-19評估和管理新冠COVID-19患者糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的股骨頭壞死風(fēng)險的一般建議?最常見的風(fēng)險因素在超過80％的病例中，（皮質(zhì)類固醇）激素和酒精是主要原因[7]。皮質(zhì)類固醇激素這是非創(chuàng)傷性股骨頭壞死ONFH的最常見原因。在一項納入3000例非創(chuàng)傷性股骨頭壞死病例中，在30％的病例曾使用過激素，其次是20％的患者曾有酒精攝入。在系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的情況下，激素似乎更有害，這是股骨頭壞死ONFH的另一個潛在原因[8]。而且風(fēng)險隨著劑量增加和治療持續(xù)時間的增加而增加，且無法在文獻(xiàn)中找到閾值（即最小的可能導(dǎo)致股骨頭壞死的劑量）。在包括23561例患者在內(nèi)的57項研究meta分析中，Mont等人發(fā)現(xiàn)，如果激素治療超過2g潑尼松等效劑量時，股骨頭壞死ONFH發(fā)病率為6.7％，且每10mg/d增加發(fā)病率3.6％。高于20mg/d的閾值增加了風(fēng)險，而<15mg/d，則閾值相對較低[9]。即使以相對較低劑量的短期治療也會增加股骨頭壞死的風(fēng)險。Dilisio在一個非常大的美國病例隊列中發(fā)現(xiàn)，與未接受激素治療的患者相比，接受了超過6天、每天4mg（一盒21片）甲潑尼松龍片的患者的股骨頭壞死風(fēng)險增加了1.6倍[10]。已經(jīng)有許多機(jī)制來解釋激素導(dǎo)致股骨頭壞死ONFH的發(fā)生原因。①在骨重塑水平上，已經(jīng)描述了骨細(xì)胞凋亡和/或成骨細(xì)胞自噬的增加。②與酒精毒性情況下相似，脂肪細(xì)胞的分化增加從而導(dǎo)致成骨細(xì)胞分化的剝奪。這會引起脂肪細(xì)胞數(shù)量和體積的增加，從而導(dǎo)致骨組織壓力升高、骨膜間微循環(huán)破壞和股骨頭骨結(jié)構(gòu)變化。③激素會誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和復(fù)雜的凝血病變，引發(fā)血栓形成。④微生物組學(xué)，氧化應(yīng)激，遺傳和表觀遺傳和mi-RNA也有潛在的作用，該作用將間充質(zhì)干細(xì)胞向成脂肪細(xì)胞分化而非成骨祖細(xì)胞分化。⑤最后，從Kenzora和Glimcher[11]出現(xiàn)了“多次打擊假說”的概念，這表明單一機(jī)制不足以誘導(dǎo)股骨頭壞死。例如，激素誘導(dǎo)的股骨頭壞死患者在SLE病例中比健康患者或其他病理狀況的患者更常見[8]。?濫用酒精/酗酒過度使用酒精已與約20-30％患有股骨頭壞死患者有關(guān)。相較于激素誘發(fā)的股骨頭壞死ONFH，已經(jīng)提出了幾種機(jī)制，例如骨形成減少，骨細(xì)胞凋亡或過量的脂質(zhì)沉積，酒精所致的股骨頭壞死也存在類似情況。最近有研究表明，在酒精誘導(dǎo)的股骨頭的骨壞死中，mi-RNA具有異常表達(dá)，骨或血管基因靶標(biāo)（包括IGF2，PDGFA，RUNX2，PTEN，PTEN，PTEN和VEGF）可能會異常表達(dá)。這些觀察結(jié)果可能具有生理病理學(xué)和診斷價值[12]。?其他經(jīng)典風(fēng)險因素Gaucher病Gaucher病是股骨頭壞死ONFH的經(jīng)典病因，通常在多發(fā)性骨壞死病例中。這是由于溶酶體酶（β-葡萄糖神經(jīng)酰胺酶）的缺乏，導(dǎo)致葡萄糖神經(jīng)酰胺在單核巨噬細(xì)胞的溶酶體中蓄積，主要發(fā)生在肝臟、脾臟和骨髓中。骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)通常最早，并導(dǎo)致主要出現(xiàn)Gaucher病相關(guān)的發(fā)病率和殘疾率[13][14]。?系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE在3-30％的SLE病例中會發(fā)生股骨頭壞死[15]，如前所述，激素似乎是主要危險因素。然而，SLE病例對激素誘導(dǎo)的股骨頭壞死的敏感性似乎比其他疾病強(qiáng)[8]。最近，已經(jīng)提出了NOS3，COL2A1和CR2基因中某些單核苷酸變異（SNV）的遺傳傾向，分別參與骨骼或軟骨形成，以及自身免疫性中的CR2基因表達(dá)[16]。股骨頭壞死是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的復(fù)雜且多因素并發(fā)癥。然而，SLE患者發(fā)生股骨頭壞死的病理生理學(xué)和危險因素尚未完全確定。在這里，我們回顧了糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)股骨頭壞死的流行病學(xué)、危險因素、診斷和治療方案，特別關(guān)注SLE患者。減壓病性股骨頭壞死（caisson?。17]這是另一個非常經(jīng)典但罕見的股骨頭壞死ONFH病因，在海底潛水員和工人呼吸壓縮空氣或氣體之外。最公認(rèn)的理論是，這是由于亞臨床減壓疾?。―CS）的長期表現(xiàn)。減壓導(dǎo)致血液中的氣體不能溶解而在骨微循環(huán)中形成氣泡和栓塞，并激活凝血途徑。結(jié)果導(dǎo)致骨組織內(nèi)壓力和股骨頭壞死增加。股骨和脛骨骨干的骨壞死時有發(fā)生，有時會在行走負(fù)荷下出現(xiàn)疼痛，有時疼痛會非常強(qiáng)烈，骨折的危險很大。?器官移植和慢性腎衰竭/血液透析器官移植中股骨頭壞死ONFH的患病率估計在3％至41％之間。腎移植患者的研究最多。大多數(shù)研究都是回顧性的，具有不同的激素和免疫抑制療法方案和影像學(xué)檢查方式。在一項前瞻性研究中，在11％髖關(guān)節(jié)中存在股骨頭壞死[18]。在腎移植后的2周內(nèi)，患者接受的激素總劑量與股骨頭壞死的發(fā)生有關(guān)[19]。在最近的一項回顧性研究中，腎臟移植受體中股骨頭壞死ONFH的發(fā)病率降低（移植后十年時為4.1％）歸因于過去十年中他克莫司替代環(huán)孢素。男性患者是股骨頭壞死的獨立危險因素。竊取性缺血綜合征的假說認(rèn)為由于同種異體移植腎臟導(dǎo)致了同種異體移植側(cè)的早期股骨頭壞死[20]。在現(xiàn)代腎移植管理中，激素劑量的降低也可能與腎臟移植受體的股骨頭壞死ONFH減少有關(guān)。?高脂血癥高脂血癥是股骨頭壞死的經(jīng)典原因。但是，很少有研究解決了這一主題。在112例患有急性淋巴細(xì)胞白血病的患者（兒童和年輕人）中，有22例出現(xiàn)癥狀性股骨頭壞死。在這一人群中，高脂血癥主要是甘油三酸酯和膽固醇水平升高與股骨頭壞死風(fēng)險增加有關(guān)。較高的HDL膽固醇和股骨頭壞死之間存在反比關(guān)系的趨勢。但是，LDL膽固醇與股骨頭壞死無關(guān)[21]。高血清甘油三酸酯水平似乎也是系統(tǒng)性紅斑狼瘡中股骨頭壞死ONFH的危險因素[22]。?血液學(xué)障礙鐮狀細(xì)胞性貧血癥這篇評論的一章專門針對該病因。由于與紅細(xì)胞形態(tài)有關(guān)的血管內(nèi)阻塞，因此在這種情況下會經(jīng)常出現(xiàn)股骨頭壞死ONFH。臨床化驗通常有助于診斷。?白血病和淋巴瘤在急性淋巴細(xì)胞白血病，、性髓樣白血病和急性髓樣淋巴瘤中，股骨頭壞死的風(fēng)險增加。激素似乎是主要的危險因素[15][23]。高劑量的激素是主要原因。股骨頭壞死也是成人和兒童中骨髓移植和移植物抗宿主反應(yīng)的并發(fā)癥。移植后3年估計股骨頭壞死發(fā)生率在6％至19％之間。激素和免疫抑制劑是主要危險因素[24]。?少見原因[3]在較少見的病例中已經(jīng)描述或發(fā)表了許多其他原因，可能與以前描述的股骨頭壞死機(jī)制有關(guān)：糖尿病[25]，庫欣Cushing病[26]，胰腺炎，血管內(nèi)凝血[1]，高尿素/痛風(fēng)，HIV[27]，血色素沉著癥[28]，輻射病[29]，吸煙等。?結(jié)論在大多數(shù)情況下可以找到股骨頭壞死的原因。其中一些是顯而易見的，背景可以診斷（激素，酗酒……）。但是，在許多情況下，需要進(jìn)行影像學(xué)檢查以進(jìn)行病因診斷。我們提出了一種從最常見原因開始的診斷方法。關(guān)節(jié)外癥狀和病史應(yīng)重點考慮（圖1）。在某些情況下，病因的治療可以防止疾病復(fù)發(fā)。?IntroductionAvascularosteonecrosisofthefemoralhead(ONFH)isoneofthecausesofhippainthatcliniciansneedtoknowabout.Inmanycases,itisafortuitousdiscoverywhenpelvicX-raysisperformedforanotherreason.Intheothercases,itispainthatrevealsthedisease.Hippainismostcommonlypainfeltinthegroinandanteriorthigh,ofsuddenappearanceafteraneffortorachangeofposition.Paincanbeinitiallystrongwithnocturnalawakeningsmimickinganinflammatorypain.However,rapidlyandtypically,thepainbecomemechanical,occurswhenthepatientputhisfootontheflooranddisappearindischargewithafunctionalimpotenceandvariablejointlimitationamplitudes,notablyinternalrotation.Itisadifferentialdiagnosisofallhipdiseases,especiallyarthritisorosteoarthritisbutalsobonediseases.Thecontext,andaboveallimaging(whichiscoveredinanotherchapterofthisissue)makethediagnosis.Fortherheumatologist,amajorpartofthejobistolookforacauseandinsomepatients,itistheopportunitytodiscoveranunknowndisease.Forothersitisacomplicationofanalreadyknowndisease.Inthispaper,wewillreviewthemaincausesofONFHemphasizingthemostfrequentonesandthoseforwhichanetiologicaltreatmentcanbeconsidered.Theterm“avascular”osteonecrosissuggestsaninterruptionofthephysiologicalvascularization.Thefemoralheadvasculatureisaterminaloneandasinheartorbrain,anarterialobstructionorinterruptionleadstoorgannecrosis,inthiscaseosteonecrosis[1].However,ONFHphysiopathologyismorecomplexanditisadmittedthatitistheresultofaninteractionbetweenvesselsdamages,alterationofbonecells,especiallyosteocyteswhicharemechanosensorycellsandsomenon-well-knowngeneticfactors[2].TwokindsofmechanismscanresultinONFH:traumatisms,whichconstitutelocalcausesorsystemicconditions.Inthefirstcase,ischemiaissecondarytogenerallyahugetraumatismfollowedbyafractureoraluxationandvasculaturedamages.Itcanbesometimessecondarytomicrotraumatisms.Inthesecondcase,thevascularlesionscancomefrompathologicintravascularobstruction(lipidsorgaseousmicroemboli;hypercoagulabilitystate),extravascularcompression(medullaryadipocyteshypertrophy,intra-medullaryedema,intra-medullaryproliferation)orbonedamagesespeciallyofosteocytes(drugsoralcoholcytotoxicity)[3].Femoralheadisthemorefrequentlocationofosteonecrosis.Itmaybeduetoitsparticularvascularization.Themajorityofthebloodsupplyoriginatesfromtheretinaculaarteriessupplyingthesuperolateralweight-bearingportionofthefemoralhead[2],[4].AvascularosteonecrosisofthefemoralheadriskfactorsClinicianshavetocheckforriskfactors,especiallythose,few,whichcanbemodifiedortreated.Itmustbesaidthatmanymechanismsarecommontoallcauses,mostoftenintricate.Inafewcases,notverywellestimated(approximately15to30%),nocauseisidentifiedandnocauseisfound[3],[5],[6](Fig.1).ThemostfrequentsriskfactorsCorticosteroidsandalcoholarethecausalagentsinmorethan80%ofthecases[7].CorticosteroidsThisisthemostfrequentcauseofnon-traumaticONFH.Inaseriesof3000casesofnon-traumaticosteonecrosis,corticosteroidswereinquestionin30%ofthecases,followedbyalcohol,in20%.Corticosteroidsseemedtobemoredeleteriousincaseofsystemiclupuserythematosus(SLE),anotherpotentialcauseofONFH[8].Iftheriskincreaseswiththeincreasingdosesandthetreatmentduration,itisnotpossibletofoundthresholdsintheliterature.Inameta-analysisofFifty-sevenstudiesincluding23,561patients,MontetalfoundthatONFHincidencewas6.7%ifcorticosteroidtreatmentexceeded2gprednisone-equivalentwitha3.6%increasewitheach10mg/dincrease.Athresholdsuperiorto20mg/dincreasedtherisk,whichwaslowerif<15mg/d[9].Evenshortperiodsoftreatmentwithrelativelylowdosesincreasetherisk.DilisiofoundinahugeUScohortthatpatientswhoreceivedone21-tablet,4-mgmethylprednisolonetaperpacktakenover6dayshadanincreasedriskof1.6comparedtopatientswhodidnothadthistreatment[10].ManymechanismshavebeenevokedtoexplaintheoccurrenceofasteroidinducedONFH.Attheboneremodelinglevel,osteocytesapoptosisand/orincreaseofosteoblastautophagyhavebeendescribed.Adipocytesdifferentiationincreaseatthedetrimentofosteoblastsdifferentiation,whichissimilarincaseofalcoholtoxicity.Thisincreaseofadipocytesnumberandsizewithintracellularaccumulationoflipidscauseanincreaseinbonepressureanddisruptionininterosseousmicrocirculationandbonestructuralchangesinthefemoralhead.Steroidsinducevascularendothelialcellsdamagesandacomplexcoagulopathyleadingtovesselsthrombosis.Thereisalsoapotentialroleforthemicrobiome,oxidativestress,geneticandepigeneticandmi-RNAs,whichregulatethedifferentiationofmesenchymalstemcellsintoadipogenicorosteogenicprogenitorcells.Finallytheconceptof“multi-hithypothesis”asemergedfromKenzoraandGlimcher[11],suggestingthatasinglemechanismisnotsufficienttoinduceosteonecrosis;forexamplecorticosteroidsinducedONFHismorefrequentinpatientswithSLEthaninhealthypeopleorpatientswithotherpathologicalconditions[8].AlcoholabuseOveruseofalcoholhasbeenassociatedtoapproximatively20-30%ofthepatientswhodevelopedahiposteonecrosis.AsforsteroidinducedONFH,severalmechanismshavebeensuggestedsuchasdecreasedboneformation,osteocyteapoptosisorexcesslipiddeposition;manyofthemseemlikelytobeshared.Inanoriginalway,ithasrecentlybedescribedthatmi-RNAScouldbeaberrantlyexpressedinalcohol-inducedosteonecrosisoffemoralhead,withboneorvesselgenestargetsincludingIGF2,PDGFA,RUNX2,PTEN,andVEGF.Theseobservationscouldbeofphysiopathologicalanddiagnosisinterest[12].TheotherclassicriskfactorsGaucherdiseaseGaucherdiseaseisaclassicetiologyofONFH,veryofteninacontextofmultipleosteonecrosis.Itisduetoadeficiencyinthelysosomalenzymeβ-glucocerebrosidase,whichleadstoaccumulationofgluco-cerebrosideinthelysosomesofmononuclearphagocytes,predominantlyintheliver,spleen,andbonemarrow.OsteoarticularmanifestationsareofteninauguralandcontributesignificantlytothemorbidityanddisabilityassociatedwithGaucherdisease[13],[14].SystemiclupuserythematosusOsteonecrosisinLupushasbeenreportedin3-30%ofthecases[15]andassaidbefore,corticosteroidsseemedtobeamajorriskfactor.However,thesusceptibilitytosteroidsinducedosteonecrosisseemstobestrongerthanforotherdiseases[8].VeryrecentlyageneticpredispositionhasbeensuggestedwithsomeSingleNucleotideVariations(SNVs)inNOS3,COL2A1,andCR2genes,respectivelyinvolvedinboneorcartilageformationandforCR2inautoimmunity[16].Dysbaricosteonecrosis(caissondisease)[17]Itisanotherveryclassic,butrareetiologyofONFH,outsideofunderseadiversandworkersbreathingcompressedairorgas.Themostacceptedtheoryisthatitisduetoalong-termmanifestationofsub-clinicaldecompressionsickness(DCS).Decompressionleadtodissolutionofgasinbloodwithgasbubbleformationandemboliinbonemicrocirculationwithactivationofcoagulationprocess.Theconsequenceisanincreaseinintraosseouspressureandosteonecrosis.Diaphysisosteonecrosisofthefemurandthetibiacanoccursometimes,withpainunderload,sometimesveryintensewithasignificantriskoffracture.Organtransplantationandchronicrenalfailure/hemodialysisTheprevalenceofONFHinorganstransplantationhasbeenestimatedbetween3to41%.Patientswithrenaltransplanthavebeenthemoststudied.Mostofthestudiesareretrospective,withdifferentsteroidsandimmunosuppressivetherapiesregimenandimagingmodalities.Inaprospectivestudy,theincidencewaslowerwithanosteonecrosisofthefemoralheadin11%ofthehips[18].Thetotaldoseofsteroidreceivedbythepatientsinthe2weeksfollowingrenaltransplantationisrelatedtoosteonecrosisdevelopment[19].Inarecentretrospectivestudy,thedecreaseoftheincidenceofONFHinkidneytransplantrecipients(4.1%attenyearsafterthetransplantation)wasattributedtothereplacementofcyclosporinebytacrolimusoverthelastdecade.Maleswereindependentlyassociatedtoosteonecrosis.Thehypothesisofanischemicstealsyndromeduetotheallograftkidneyleadingtoanearlyosteonecrosisattheallograftsidehasbeenproposed[20].ItisprobablethatthedecreaseofsteroidsdosesinthemodernmanagementofkidneytransplantationisalsoimplicatedinthedecreaseofONFHinkidneytransplantrecipients.HyperlipidemiaHyperlipidemiaisaclassiccauseofosteonecrosis.However,fewstudieshaveaddressedthistopic.In112patients(childrenandyoungadults)withacutelymphoblasticleukemia,22experiencedsymptomaticosteonecrosis.Inthispopulation,hyperlipidemiawasassociatedwithanincreasedriskofdevelopingosteonecrosiswithincreasedtriglyceridesandcholesterollevels.TherewasatendencyofaninverserelationshipbetweenhigherHDLcholesterolandosteonecrosis.However,prolongedincreaseofLDLcholesterolwasnotassociatedwithosteonecrosis[21].HighserumtriglyceridelevelseemsalsotobeariskfactorforONFHinsystemiclupuserythematosus[22].HematologicaldisordersSicklecelldiseaseAchapterofthisreviewisspecificallydedicatedtothisetiology.TheONFHisfrequentinthiscontextduetotheintravascularobstructionlinkedtotheredglobulesshape.Theclinicalcontextgenerallyhelpinthediagnosis.LeukemiaandlymphomaInacutelymphoblasticleukemia,chronicmyeloidleukemiaandacutemyeloidlymphomathereisanincreasedriskofosteonecrosis.Steroidsseemstobethemajorriskfactor[15],[23].Highdosesofcorticosteroidsarethemainexplanation.Osteonecrosisisalsoacomplicationofbonemarrowtransplantationandgraftversushostreactioninadultsandchildren.Thefrequencyhasbeenestimatedbetween6%and19%,3yearsaftertransplantation.ONFHisthemostcommonlocalization.Steroidsandimmunosuppressantsarethemajorriskfactors[24].Lessfrequently[3]Agreatnumberofothercauseshavebeendescribedorpublishedinsmallerseries,potentiallyrelatedtoosteonecrosismechanismsdescribedbefore:diabetes[25],Cushingdisease[26],pancreatitis,intravascularcoagulation[1],hyperuricemia/gout,HIV[27],hemochromatosis[28],radiation[29],smoking…ConclusionAcausetoONFHcanbefoundinalargenumberofcases.Someofthemareevidentandthecontextgivethediagnosis(corticosteroids,alcoholabuse…).However,inmanycases,additionalteststoimagingarerequiredtomakethecausaldiagnosis.Weproposeapragmaticapproachbeginningbythemostfrequentcauses.Extra-articularsymptomsandanamnesisareveryimportanttoconsider(Fig.1).Insomecases,thetreatmentofthecausecanpreventtherecurrenceofthedisease.EtiologyofavascularosteonecrosisofthefemoralheadAbstractAvascularosteonecrosisofthefemoralhead(ONFH)isoneofthecausesofhippainthatcliniciansneedtoknowabout.Inmanycases,itisafortuitousdiscoverywhenpelvicX-raysisperformedforanotherreason.Intheothercases,painrevealsthedisease.Fortherheumatologist,amajorpartofthejobistolookforacause.AnetiologycanbefoundtoONFHinabout70%ofthecases.Someofthemareevidentandthecontextgivethediagnosis(corticosteroids,alcoholabuse…).However,inmanycases,additionalteststoimagingarerequiredtomakethecausaldiagnosis.Insomecases,thetreatmentofthecausecanpreventtherecurrenceofthedisease.Keywords:Alcohol;Avascularosteonecrosis;Avascularosteonecrosisofthefemoralhead;Corticosteroids;Osteonecrosis.文獻(xiàn)出處：PGuggenbuhl,FRobin,SCadiou,JDAlbert.Etiologyofavascularosteonecrosisofthefemoralhead.ReviewMorphologie.2021Jun;105(349):80-84.doi:10.1016/j.morpho.2020.12.002.Epub2021Jan12.

沖擊波能量的突然釋放而產(chǎn)生的高能量壓力波，具有壓力瞬間增高和高速傳導(dǎo)的特性。沖擊波在穿越人體組織時，直達(dá)深部組織。??沖擊波作用于人體后，通過力---化學(xué)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，促進(jìn)生長激素釋放，引起微血管新生及組織再生與修復(fù)。高能體外沖擊波治療股骨頭壞死股骨頭分區(qū)高能體外沖擊波治療股骨頭壞死體位高能體外沖擊波自帶X光定位沖擊波治療股骨頭壞死是不流血的手術(shù)刀誘導(dǎo)神經(jīng)再生減少細(xì)胞凋亡抑制急性炎癥誘導(dǎo)血管生成附：體外沖擊波的最新治療進(jìn)展1.骨不連、骨折延遲愈合及末端病仍是體外沖擊波治療最佳適應(yīng)癥?????體外沖擊波起初最早應(yīng)用于碎石治療，隨著對沖擊波物理學(xué)及生物學(xué)效應(yīng)的不斷認(rèn)識，人們發(fā)現(xiàn)沖擊波能夠促進(jìn)局部成骨，并將這種成骨效應(yīng)應(yīng)用于臨床疾病的治療中。其中體外沖擊波成功應(yīng)用于骨折和骨不連的治療中，并取得了比較滿意的臨床效果。2016年ISMST最新診療共識指出，骨不連、骨折延遲愈合及末端病仍是體外沖擊波治療最佳適應(yīng)癥。骨不連是骨折治療過程中比較難處理的問題。體外沖擊波對長骨骨折不愈合和延遲愈合的作用研究發(fā)現(xiàn)，達(dá)到骨性愈合的的成功率為50%-85%。Wang等報道用沖擊波治療72例長骨骨折骨不連的患者，在6個月的隨訪中骨性愈合的成功率為82.4%。Rompe等報道臨床研究中沖擊波治療骨折延遲愈合的成功率為50%，AlkhawashkiHM等用沖擊波治療44例骨折后骨不連患者，骨折的愈合率達(dá)到75.5%，平均愈合時間是10.2個月（3-19月），其選擇沖擊波治療失敗的主要包括骨折移位超過5mm，骨折不穩(wěn)定，血管損傷嚴(yán)重以及深部感染等。研究發(fā)現(xiàn)形成假關(guān)節(jié)的患者進(jìn)行適當(dāng)脈沖沖擊波治療的愈合率可達(dá)60.4%-75%。因此，利用沖擊波的成骨效應(yīng)對骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松性骨折局部進(jìn)行治療來改善骨質(zhì)骨量也是可行的。體外沖擊波治療骨不連的效果幾乎可以與外科手術(shù)相媲美，其無創(chuàng)、簡單而廉價，能避免手術(shù)帶來的疼痛和風(fēng)險，無需承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險，并發(fā)癥少。一些基礎(chǔ)研究證實，兔股骨骨折后采用體外沖擊波后骨量、骨癡、鈣含量及骨密度均明顯增加，且體外沖擊波與骨量和骨強(qiáng)度間呈現(xiàn)出劑量一時間依賴效應(yīng)。體外沖擊波亦可促進(jìn)松質(zhì)骨和密質(zhì)骨合成，可用于易骨折處以防止骨折。???腱止點末端病主要表現(xiàn)為肌腱或肌腱-骨連接處的疼痛、壓痛，甚至斷裂，從而產(chǎn)生肢體活動的障礙。體外沖擊波誘導(dǎo)筋膜炎侵襲的組織發(fā)生微創(chuàng)傷，從而刺激機(jī)體產(chǎn)生組織愈合反應(yīng)，愈合過程引起血管生成和增加局部營養(yǎng)供應(yīng)，因而刺激修復(fù)過程，最終緩解癥狀。同時體外沖擊波對痛覺神經(jīng)感受器過度刺激，使后續(xù)向心沖動無法傳遞，從而緩解疼痛。Wang等利用動物實驗證明沖擊波可加速骨與肌腱連接部位的血管新生化，從而達(dá)到良好的治療效果。體外沖擊波治療腱止點末端病雖有較封閉更好的效果。但在適應(yīng)證的掌握、劑量、頻次、能流密度等參數(shù)的設(shè)置方面尚需進(jìn)一步的研究。2.高能體外沖擊波成為治療股骨頭壞死的有效手段????近20年來，臨床上一直沒有建立體外沖擊波治療股骨頭壞死的適應(yīng)證，對于其療效也沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為體外沖擊波對早期股骨頭壞死的療效較好。2016年ISMST最新診療共識首次基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)批準(zhǔn)推薦ESWT成為治療早期股骨頭壞死的有效手段。股骨頭缺血性壞死（AVN）又稱股骨頭壞死（ONFH）是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。多項研究表明，高能體外沖擊波能顯著緩解和改善早期骨壞死患者的疼痛和功能，并能延緩或阻止早期病程進(jìn)展。其主要基于骨壞死的發(fā)生機(jī)制，學(xué)者提出利用沖擊波促進(jìn)新生血管化效應(yīng)干預(yù)早期骨壞死的進(jìn)展。GaoF等用高能量ESWT治療早期股骨頭壞死335病人（528髖），在治療后3、6、12個月進(jìn)行隨訪。結(jié)果發(fā)現(xiàn)大部分患者（83.9%髖）疼痛癥狀明顯緩解，髖關(guān)節(jié)活動度增加。磁共振成像結(jié)果顯示沖擊波治療后股骨頭骨髓水腫顯著減少，而且壞死區(qū)域有減少趨勢。????Vulpiani等對36例骨壞死患者進(jìn)行沖擊波治療，隨訪2年，發(fā)現(xiàn)高能體外沖擊波治療Ⅰ、Ⅱ期骨壞死療效確切，而Ⅲ期患者中有66.7%因疼痛及功能受限最終選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但未行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者Harris評分較治療前有明顯改善。多數(shù)研究認(rèn)為，沖擊波對骨壞死Ⅰ、Ⅱ期的治療效果優(yōu)于Ⅲ期，但也有報道顯示了對Ⅲ期患者治療的滿意效果。有研究報道認(rèn)為高能體外沖擊波通過提高患者的疼痛閾值以及促進(jìn)壞死股骨頭的新生血管形成改變股骨頭的病理生理狀態(tài)，從而達(dá)到緩解疼痛，減輕癥狀改善關(guān)節(jié)功能的臨床效果。體外沖擊波可增加壞死股骨頭軟骨下骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(BMP-2)的合成量，上調(diào)vEGF的表達(dá)水平。vEGF對病變股骨頭新生血管及骨量的合成意義重大，但個體差異和沖擊波強(qiáng)度的不同可能會造成研究結(jié)果不同。3.良性骨髓水腫效果明確????2016年ISMST最新診療共識指出，ESWT成為治療骨髓水腫的經(jīng)驗性推薦。研究表明，引起骨髓水腫的原因復(fù)雜，包括骨關(guān)節(jié)炎、缺血性壞死、應(yīng)力骨折、感染、炎癥性關(guān)節(jié)病、良惡性腫瘤，以及單獨存在的骨髓水腫綜合征等，必須仔細(xì)鑒別。目前臨床上ESWT主要治療良性骨髓水腫。骨髓水腫綜合征（bonemarrowedemasyndrome，BMES）是骨科并不少見的疾病。最重要的是應(yīng)鑒別骨髓水腫是可逆的還是不可逆的。BMES的骨髓水腫屬于可逆的，而股骨頭壞死、軟骨不全骨折等引起的骨髓水腫常是不可逆的。體外沖擊波用于治療良性骨髓水腫具有顯著的優(yōu)勢，可以在短時間內(nèi)緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀，改善患肢功能，而其可促進(jìn)MRI骨髓水腫征象在3-6月內(nèi)完全消散，改變良性骨髓水腫如BMES的自然病程。目前研究發(fā)現(xiàn)解釋BMES的發(fā)病機(jī)制主要包括微血管損傷，靜脈阻塞和繼發(fā)性局部充血，異常機(jī)械應(yīng)力，代謝，神經(jīng)源性壓迫，內(nèi)分泌等。體外沖擊波可以激活新生血管形成和組織細(xì)胞再生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。動物實驗研究表明，體外沖擊波誘導(dǎo)與血管生成生長因子（包括內(nèi)皮一氧化氮合酶（eNOS），血管內(nèi)皮生長因子（VEGF），BMP-2和增殖細(xì)胞核抗原（PCNA））表達(dá)增加相關(guān)的新血管形成的向內(nèi)生長，促進(jìn)細(xì)胞增殖和成骨。VEGF是血管內(nèi)皮細(xì)胞的特異性促有絲分裂因子，刺激內(nèi)皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)新血管形成和增加血管通透性。Tischer等證明ESWT刺激新生骨量直接取決于應(yīng)用的能流密度。對于沖擊波應(yīng)用，能流密度太低或太高對于新骨形成都是不利的。因此，選擇合適的能流密度治療良性骨髓水腫是非常重要的，它可以提高沖擊波的功效，盡可能減少其局部副作用。沖擊波技術(shù)具有非侵入性、組織損傷小、并發(fā)癥少、治療風(fēng)險低、治愈率高、疼痛緩解迅速、治療周期短、費用低廉等諸多優(yōu)勢，已成為一種全新的非手術(shù)治療方法。

股骨頭壞死是股骨頭靜脈淤滯、動脈血供受損使骨細(xì)胞及骨髓成分死亡引起骨組織壞死，導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷，引起髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病。股骨頭壞死是骨科常見的難治性疾病，曾被稱為股骨頭缺血性壞死或者股骨頭無菌性壞死。因為疾病的名字中存在一個“死”字，容易造成老百姓心中的恐懼。因此，需要科普疾病的知識，引導(dǎo)患者科學(xué)準(zhǔn)確地對待股骨頭壞死。股骨頭壞死可以按誘發(fā)原因分為四類，分別是激素性、酒精性、創(chuàng)傷性、以及特發(fā)性股骨頭壞死，前三個名字清楚地表達(dá)了致病原因，而特發(fā)性在醫(yī)學(xué)上則表示原因不明確。激素性股骨頭壞死的病人先前曾有大劑量或者長時間激素使用的病史；酒精性股骨頭壞死與長期大量飲酒有關(guān)，特別是劣質(zhì)白酒更多見；創(chuàng)傷性股骨頭壞死與股骨頸骨折或脫位，股骨頭骨折等髖部外傷有關(guān)。存在相關(guān)病史的病人，如果出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的疼痛與不適時，需要高度警惕股骨頭壞死的可能，宜及早就診。股骨頭壞死的早期癥狀多為髖關(guān)節(jié)疼痛或酸痛，癥狀大多不典型，有的患者存在夜間痛。少數(shù)病人表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛。疼痛間斷發(fā)作并逐漸加重，可由負(fù)重或運動誘導(dǎo)產(chǎn)生。雙側(cè)病變可呈交替性疼痛。查體多存在腹股溝區(qū)深部壓痛其次為臀部或大腿疼痛，髖關(guān)節(jié)活動受限，內(nèi)旋及外展活動受限最明顯。早期行走時可能沒有癥狀，嚴(yán)重者可有跛行，行走困難。股骨頭壞死早期疼痛的初發(fā)癥狀可以緩慢發(fā)生，逐漸加重，也可能是突然急性發(fā)作，一下子就伴有嚴(yán)重疼痛，并且難以緩解。癱瘓通常是指自主運動功能的減低或喪失，是神經(jīng)系統(tǒng)常見的癥狀，由神經(jīng)或肌肉疾病所致，是肌肉力量的喪失。而在股骨頭壞死患者，髖關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)肌肉功能仍保持正常，只是骨與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的功能失效，其所引起的行動障礙并不是我們通常所說的癱瘓，并且即使是晚期最嚴(yán)重的股骨頭壞死也可以通過人工關(guān)節(jié)置換來重建關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，恢復(fù)功能。做個簡單的比喻，癱瘓相當(dāng)于汽車發(fā)動機(jī)出了故障，而股骨頭壞死只是輪子爆胎了。所以如果只有爆胎，換個輪子就好了。股骨頭壞死治療方案的選擇根據(jù)MRI表現(xiàn)、疾病的分期、關(guān)節(jié)功能及患者年齡、職業(yè)等因素綜合考慮的?；颊吣昙o(jì)較輕、分期較早并且壞死面積較小，一般會選擇保髖治療，如髓芯減壓術(shù)、帶或不帶血運的骨移植術(shù)或者截骨術(shù)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療晚期股骨頭壞死，出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙時的首選治療方式。目前，直接前方入路（DAA微創(chuàng)入路）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是微創(chuàng)的手術(shù)治療，通過肌間的間隙顯露髖關(guān)節(jié)，避免了髖關(guān)節(jié)周圍肌肉的損傷，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。一般采取平臥位，術(shù)中更容易評估髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和下肢長度差異。術(shù)中不需要輸血，術(shù)后第1天患者就可以下地，患者可以很快地恢復(fù)正常的日常生活。參考文獻(xiàn)：中國成人股骨頭壞死臨床診療指南(2020)中華骨科雜志2020【免責(zé)聲明】本文配圖部分來源于網(wǎng)絡(luò)，版權(quán)歸創(chuàng)作人所有。本文非商業(yè)用途，如涉及版權(quán)爭議，請著作權(quán)人告知我方刪除，謝謝。?

通常來講，成人股骨頭壞死一旦形成局限性空洞，首選植骨手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)（本號主頁菜單“治療技術(shù)/微創(chuàng)技術(shù)”有專題介紹），否則空洞進(jìn)一步擴(kuò)大、關(guān)節(jié)面塌陷，就只能進(jìn)行關(guān)節(jié)置換了（本號主頁菜單“治療技術(shù)/人工關(guān)節(jié)”有專題介紹）。比如下面的圖片鏈接，就是股骨頭發(fā)生壞死空洞后進(jìn)行的植骨修復(fù)：今天介紹一位大學(xué)生股骨頭壞死患者，股骨頭發(fā)展到空洞階段，但我們一直拒絕為病人做手術(shù)，最后卻達(dá)到了手術(shù)的效果，一起來看看。男，22歲2020年1月訴2年前無誘因出現(xiàn)右髖部疼痛，未到醫(yī)院就診，休息后自行緩解；3個月前運動后突感右髖部疼痛，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、盜汗，在徐州某醫(yī)院予髖關(guān)節(jié)MR檢查回示右側(cè)股骨頭骨髓水腫，囑其臥床制動，患者未嚴(yán)格遵醫(yī)囑；1個月前感右髖部疼痛較前加重，伴活動受限，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抽血化驗回示：HLA-B27陽性、CRP輕度升高、ESR正常，MR示右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫。今為求進(jìn)一步診治，以“強(qiáng)直性脊柱炎”入住我院風(fēng)濕科，入院時輪椅推入病房，神志清、精神差，飲食、二便可，睡眠差。2020年1月入院時的MRI檢查提示：股骨頭及股骨近端骨髓水腫、關(guān)節(jié)面塌陷，關(guān)節(jié)腔積液、滑膜大量增生：妥妥滴一個股骨頭壞死嗎？看似另有隱情。如上述病史簡介里紅色字體，患者既往無明顯原因出現(xiàn)過髖關(guān)節(jié)的癥狀，且3個月前確診股骨頭骨髓水腫病史，從這些是否可以推斷：骨髓水腫可能已經(jīng)很長時間了！繼續(xù)追問病史，病人是在校大學(xué)生，拄拐難以接受，股骨頭如何保護(hù)妥當(dāng)？所以，長期的骨髓水腫、缺乏保護(hù)，導(dǎo)致了股骨頭關(guān)節(jié)面下塌陷——這樣的推理和上述磁共振圖像更加吻合。化驗提示HLAB27偏高，強(qiáng)直性脊柱炎可能不排除，與既往腰部癥狀、髖關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生、關(guān)節(jié)積液存在合理性。本次住院期間復(fù)查的骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫已經(jīng)消失?；谏鲜龇治?，筆者堅定地認(rèn)為，2020/1/8磁共振應(yīng)解讀為：長期股骨頭骨髓水腫缺乏拄拐保護(hù)導(dǎo)致的局部關(guān)節(jié)面塌陷，也就是局部的“壞死”，與傳統(tǒng)意義上的股骨頭壞死迥然有別。眾所周知，典型的股骨頭壞死如這樣：典型的股骨頭骨髓水腫綜合征是這樣的：感興趣的網(wǎng)友可以在本號主頁上方搜索欄，鍵入“股骨頭壞死”或“骨髓水腫”，查看更多詳細(xì)介紹；或點擊頭像，查看近期發(fā)布的幾篇關(guān)于股骨頭壞死和骨髓水腫的文章，進(jìn)行對比體會。問題來了，如果是骨髓水腫綜合征繼發(fā)的關(guān)節(jié)面下局部壞死，那么，應(yīng)用積極措施治療骨髓水腫，所謂的壞死空洞就可能會自然愈合。病人在我院第一階段治療強(qiáng)脊炎后復(fù)查片如下：本案，在我院初始治療階段沒有X線片。從X線片及下面CT看，這個時候的表現(xiàn)已經(jīng)符合典型的股骨頭壞死了：這樣的股骨頭壞死進(jìn)行植骨修復(fù)極其困難，預(yù)后也是不樂觀的。插句題外話，很多病人，甚至一些醫(yī)生盲目崇拜磁共振，認(rèn)為磁共振一做，什么X線、CT統(tǒng)統(tǒng)可以全免——最好的檢查都做了，再做其他檢查安的什么心？遇到這樣的病人，如果不能兩三句話說服對方，我會果斷終止問詢及進(jìn)一步建議——從一開始就充滿質(zhì)疑和不信任，沒必要進(jìn)行后續(xù)治療。這個案例，從一開始拍攝X線片就已經(jīng)塌陷了，不能不說早早地留下遺憾。出院3個月復(fù)查磁共振：絕大部分骨髓水腫區(qū)域已經(jīng)消散，典型的股骨頭壞死會這么利索？骨髓水腫可以告一段落，但對于這樣的塌陷如何進(jìn)行有效治療就是一個巨大挑戰(zhàn)了：X線片：現(xiàn)實的困難在于：22歲，已經(jīng)塌陷；毗鄰負(fù)重區(qū)關(guān)節(jié)面下骨吸收；關(guān)節(jié)發(fā)育欠佳；反復(fù)在強(qiáng)脊炎治療和股骨頭壞死之間糾結(jié)；在校大學(xué)生；溝通存在困難，信任度有欠缺，依從性較差；盡管其本人及母親多次請求進(jìn)行植骨手術(shù)，考慮到上述病情問題及社會因素，以及原發(fā)病可能來自于骨髓水腫，筆者認(rèn)為保守治療更合適，原則絲毫不能動搖。實踐證明最初的判斷是正確的，后期在我科門診及住院治療效果還不錯，以下是每4個月一次的X線復(fù)查片：功能也不錯：讓人深感痛心的是，該例股骨頭早早地發(fā)生了塌陷，后續(xù)再怎么治療都是亡羊補(bǔ)牢。病人結(jié)束2021年底在院治療后，很快大學(xué)畢業(yè)就職于某直轄市企業(yè)，就一直再也沒有來復(fù)查。直到前段日子筆者翻閱病歷檔案時想起了他，微信督促其再次復(fù)查，昨日（2022.7.23）拍攝了X線片發(fā)給我：病輕的時候總是工作忙，病重時都有時間去養(yǎng)病對于本病而言，治療基本告一段落，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)未結(jié)束后期的隨訪治療，靈魂三問：強(qiáng)脊炎炎性指標(biāo)是否能維持正常？股骨頭軟骨是否繼續(xù)加速退變？壞死骨的重建能否繼續(xù)改善？