一、 股骨頭壞死問(wèn)答記者問(wèn)：股骨頭壞死的早期典型癥狀會(huì)有哪些？鄭昱新：早期最常見(jiàn)的癥狀就是表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)的疼痛。很多患者可能也會(huì)有誤區(qū)，會(huì)覺(jué)得大腿外側(cè)的疼，或者是老百姓講的屁股疼都認(rèn)為是股骨頭壞死。真正的股骨頭壞死的疼通常情況下都是腹股溝處的疼。記者問(wèn)：了解到股骨頭壞死早期的診斷難度很大、誤診率很高，在目前的臨床上早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷有哪些方法？鄭昱新：股骨頭壞死誤診率很高，這一點(diǎn)我也同意，但它對(duì)于專業(yè)醫(yī)生來(lái)說(shuō)卻不難診斷。股骨頭壞死其實(shí)是一個(gè)比較容易診斷的病，有很多影像學(xué)的手段。為什么容易被誤診呢？因?yàn)楹芏嗳税洋y關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限都?xì)w結(jié)為股骨頭壞死，其實(shí)還有其他病因也會(huì)造成疼痛，比如說(shuō)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，這也是我們中國(guó)人很常見(jiàn)的病。也有很多人從影像學(xué)上只要看見(jiàn)股骨頭里面有變暗，或者密度不均勻，就認(rèn)為是股骨頭壞死。股骨頭壞死很常見(jiàn)，但只是髖關(guān)節(jié)疾病中的一類，只是其中的一部分。而診斷的角度來(lái)講也比較容易，癥狀是髖關(guān)節(jié)疼痛，拍一個(gè)片子，如果拍片子不能診斷，做一個(gè)磁共振，幾乎就可以確定診斷的。記者問(wèn)：股骨頭壞死的治療在目前的醫(yī)療市場(chǎng)上有一些亂像。在股骨頭壞死的規(guī)范診療上有哪些規(guī)范？鄭昱新：怎么樣來(lái)治療股骨頭壞死，我覺(jué)得應(yīng)該從兩個(gè)角度來(lái)切入。第一，髖關(guān)節(jié)疼痛，一個(gè)疼痛的髖關(guān)節(jié)肯定不是一個(gè)好的關(guān)節(jié)。首先患者會(huì)覺(jué)得髖關(guān)節(jié)里面疼，甚至是一天24個(gè)小時(shí)、一個(gè)星期有七天持續(xù)的疼，晚上睡覺(jué)也疼。這個(gè)往往是因?yàn)楣晒穷^里面的動(dòng)脈血液供應(yīng)不上去，靜脈回流隨之也不行了，股骨頭內(nèi)的壓力就會(huì)增高，股骨頭里面的壓力很高，你就會(huì)覺(jué)得疼，而且無(wú)時(shí)無(wú)刻都在疼。正因?yàn)檫@樣，病人很擔(dān)心，其實(shí)這正是疾病可能是在早期。也許經(jīng)過(guò)一段時(shí)間你不疼了，其實(shí)是股骨頭破了，壓力釋放了，很多情況下疼痛的緩解或消失并不是治療的作用，反而是壞死進(jìn)展到了一定階段；又經(jīng)過(guò)相對(duì)長(zhǎng)的一段時(shí)間，患者又開(kāi)始表現(xiàn)出疼痛，這種疼痛往往是病人活動(dòng)以后疼，長(zhǎng)距離行走以后加重，休息以后可以緩解。這種疼通常是由于股骨頭破了、塌陷、變形了，變形以后導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)里面所受的力不均勻，軟骨開(kāi)始磨損，在這個(gè)基礎(chǔ)上繼發(fā)軟骨磨損、關(guān)節(jié)炎；再往后推一段時(shí)間，除了疼痛之外，由于髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，畸形，病人走路跛行，可以導(dǎo)致其他地方都疼了，下腰疼，或者會(huì)表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛。這時(shí)候病情更重了。股骨頭的疼痛在不同階段有不同的特點(diǎn)。第二，看片子。股骨頭壞死從片子上來(lái)看，可以把分成股骨頭塌陷和股骨頭沒(méi)有塌陷。如果股骨頭塌陷了，股骨頭從一個(gè)球形變成了一個(gè)不規(guī)則的形狀，通過(guò)任何辦法，不可能再變圓了，只能采用關(guān)節(jié)置換。如果股骨頭還是圓的，只是股骨頭內(nèi)部有情況，則用另外一種辦法處理。所以，所謂的正規(guī)的治療應(yīng)該是針對(duì)疾病的不同的階段以及患者表現(xiàn)出來(lái)不同的癥狀，根據(jù)這些表現(xiàn)，讓治療個(gè)體化。通常患者來(lái)醫(yī)院，醫(yī)生首先要判斷患者是不是股骨頭壞死，然后要判斷患者股骨頭壞死到什么階段，再者最重要的是醫(yī)生能為患者解決什么問(wèn)題。記者問(wèn)：股骨頭壞死是分期的。它大概分為幾期，分期后的股骨頭壞死，治療有什么差異？鄭昱新：股骨頭壞死有不同的分期，但一般情況下，依據(jù)X光片表現(xiàn)把股骨頭壞死分期。簡(jiǎn)單一點(diǎn)，可分成早期，股骨頭有壞死，但是沒(méi)有明顯的塌陷。而后期就說(shuō)明股骨頭有塌陷了，塌陷的處理不一樣?？傮w來(lái)講，治療要服從整個(gè)疾病的規(guī)律，緩解髖關(guān)節(jié)疼痛、使患者活動(dòng)好，走路也不瘸，想干什么都可以。記者問(wèn)：早期的股骨頭壞死具體的治療是什么樣的？鄭昱新：把早期壞死的股骨頭比作一個(gè)雞蛋的話，雞蛋殼是完好的，但是里面的蛋清都?jí)牧耍瑢?duì)這個(gè)殼沒(méi)有支撐的作用。這時(shí)只要不給雞蛋任何的外力，雞蛋殼不會(huì)碎掉。所以我們以前會(huì)非常嚴(yán)格地限制病人的活動(dòng)，但通常得股骨頭壞死的病人都是青壯年的人，讓病人不要下地，不要上班，不要做家務(wù)，可以防止股骨頭塌陷，但現(xiàn)實(shí)中不活動(dòng)是不現(xiàn)實(shí)的，也是不明智的。因此從這個(gè)角度來(lái)講，我們現(xiàn)在不主張病人柱雙拐杖，而是主張病人不要長(zhǎng)距離的行走，仍然鼓勵(lì)患者維持以前的生活和工作方式，完全沒(méi)有必要得了股骨頭壞死就放棄原來(lái)的工作。但是需要從運(yùn)動(dòng)和生活的方式上進(jìn)行調(diào)整，比如說(shuō)可以騎自行車、游泳，用這種的方式來(lái)替代以前長(zhǎng)跑、爬山。從病人的疼痛角度來(lái)看，如果患者一天24小時(shí)都疼，而且尤其夜間疼比較厲害，說(shuō)明骨內(nèi)壓高，這樣做一個(gè)小的手術(shù)（髓心減壓），把股骨頭里面的壓力釋放，這對(duì)于患者有立竿見(jiàn)影的效果，對(duì)改善病人的血液循環(huán)也可能有一定的幫助。對(duì)于疼痛不是很厲害的病人，我們都不一定非要去做髓心減壓，保守治療（如中藥內(nèi)服、理療等）就行。還有一種情況，病人的股骨頭沒(méi)有塌陷，但是股骨頭壞死的灶比較明顯，但不大而且距離關(guān)節(jié)面比較遠(yuǎn)?，F(xiàn)在可以擰進(jìn)去一個(gè)特殊的材料做的金屬棒，可以跟人的骨頭整合到一起，長(zhǎng)到一塊，用這個(gè)棒去撐住股骨頭壞死的區(qū)域。加一道梁不讓股骨頭塌陷，不讓這個(gè)雞蛋殼碎了并且撐住它。記者問(wèn)：后期的股骨頭壞死應(yīng)該如何治療？鄭昱新：股骨頭壞死有塌陷了，股骨頭變形了，關(guān)節(jié)間隙也沒(méi)有了，而且年齡大于50歲了，這樣的病人最好是做人工關(guān)節(jié)置換。即便間隙還有的病人多半的歸宿，也需要做人工關(guān)節(jié)置換。人工髖關(guān)節(jié)置換，是人類有外科手術(shù)以來(lái)，療效最確切、性價(jià)比最好的一個(gè)外科手術(shù)。對(duì)于小于50歲的年輕病人，建議做股骨頭成形術(shù)，我們采用不破壞股骨頭血供的外科技術(shù)，在股骨頭上開(kāi)個(gè)洞，將自體骨移植進(jìn)去，可以取得較好的效果，60%的患者痊愈，另外30%的患者至少可以延緩病情發(fā)展，等超過(guò)50歲以后再換關(guān)節(jié)。關(guān)于藥物的治療。到目前為止，對(duì)于股骨頭壞死還沒(méi)有特效的藥物，但并不等于說(shuō)我們完全排斥藥物治療。使用藥物治療的目的：第一，止疼；第二，保護(hù)軟骨；第三，調(diào)節(jié)骨代謝，促進(jìn)骨代謝、修復(fù)；第四，改善循環(huán)的藥物。要認(rèn)識(shí)疾病、改善生活方式，學(xué)會(huì)和疾病共生存。同時(shí)，可以吃一些藥物，如果有一天真要做手術(shù)，也不要拒絕手術(shù)的來(lái)臨。記者問(wèn)：股骨頭患者在日常生活中應(yīng)該注意哪些問(wèn)題？鄭昱新：首先要想辦法讓自己不疼，所以病人要在生活中體會(huì)自己做哪些動(dòng)作就疼了，比如：路走多遠(yuǎn)的路程就疼了，則要稍微的縮短一點(diǎn)路程?；颊咭m當(dāng)?shù)目刂企w重，體重越大的人負(fù)荷越大，越容易出問(wèn)題。希望患者能夠進(jìn)行一些活動(dòng)，適合游泳，在水里，因?yàn)樯眢w有浮力，不會(huì)給股骨頭壓力，同時(shí)髖關(guān)節(jié)又能有足夠的活動(dòng)度。從這個(gè)角度來(lái)講，病人是可以上班、可以日常生活，甚至可以從事一點(diǎn)體育活動(dòng)的，但是要找到自己比較切合的方式。記者問(wèn)：剛才您也提到，股骨頭壞死的治療誤區(qū)，很多人不愿意接受手術(shù)，對(duì)手術(shù)有很大的疑慮，對(duì)于這類患者您有什么樣的建議？鄭昱新：股骨頭壞死和很多其他病比起來(lái)，是一個(gè)結(jié)局比較容易預(yù)測(cè)、也是可以很好的干預(yù)的疾病。一般我會(huì)跟我的病人講，即使你什么也不做，你照樣活到100歲。這個(gè)病是一個(gè)可以治得很好，危害不那么大。而且只要經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)闹委?，我認(rèn)為不會(huì)致殘。有的人不愿意做手術(shù)，推遲手術(shù)也是一個(gè)很聰明的選擇，但是這意味著很可能在很長(zhǎng)的一段時(shí)間里面，患者的腿無(wú)論怎么樣精心調(diào)理，都時(shí)不時(shí)仍然會(huì)疼，活動(dòng)也會(huì)時(shí)不時(shí)的受限，有時(shí)候明明很想做的事情做不了。這就要看每個(gè)人對(duì)于生活的期望和態(tài)度了！我個(gè)人一般會(huì)和患者討論，然后決定如何治療以及何時(shí)治療。讓患者去選擇一種更健康的生活方式更有益的，股骨頭壞死既不致死，也不致殘。前提是患者要有一點(diǎn)點(diǎn)勇氣，有一點(diǎn)點(diǎn)知識(shí)。記者問(wèn)：股骨頭壞死可不可以預(yù)防？哪些是高危人群，需要提高警惕的？鄭昱新：股骨頭壞死從很大程度上來(lái)講是可以預(yù)防的，因?yàn)椴∫蚝芮宄?，在中?guó)排在第一第二位的就是酒精和激素。如果老喝酒，量也很大，而且都喜歡喝白的，那就高危人群。因?yàn)槲覀冇刑噙@樣的病人。一問(wèn)病史，他就會(huì)告訴你，我喝酒，每次至少半斤，連早飯都得喝，甚至有病人躺在手術(shù)臺(tái)上還會(huì)問(wèn)我，大夫，我做完這個(gè)手術(shù)之后能接著喝酒嗎？因?yàn)檫@對(duì)他來(lái)講成癮了，很遺憾的是這種人我們國(guó)家很多。第二件事情，你必須對(duì)你吃的藥要有所了解。某些藥物吃完了以后你覺(jué)得疼痛緩解的特別好，一看人也精神了，飯量也大了，每天精神也很愉悅，你吃了這種藥要很小心，多半都含激素。在中國(guó)只要把這兩件事情解決了，大多數(shù)的股骨頭壞死都會(huì)消失的。還有一些其他的疾病，比如說(shuō)外傷，以及某些和職業(yè)相關(guān)的，例如潛水，不能潛太深，要遵循規(guī)則。從這些角度來(lái)講，股骨頭壞死總體還是一個(gè)可以預(yù)防的疾病。記者問(wèn)：您對(duì)我們的網(wǎng)友有哪些寄語(yǔ)？股骨頭壞死與骨質(zhì)疏松有什么樣的關(guān)系？鄭昱新：股骨頭壞死與骨質(zhì)疏松沒(méi)有直接關(guān)系，老年的女性容易得骨質(zhì)疏松。但是總體上來(lái)講，我倒認(rèn)為骨質(zhì)疏松是一個(gè)比股骨頭壞死更可怕的病。因?yàn)樗鼇?lái)得非常隱秘，不知道哪一天就來(lái)了，會(huì)導(dǎo)致骨折，而且這種骨折會(huì)有比較嚴(yán)重的后果。一個(gè)老人如果發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨折，他在一年之內(nèi)死亡的概率增高許多。從這個(gè)角度來(lái)講，骨質(zhì)疏松，它是一個(gè)隱匿疾病、可以累及很多人，可以讓很多老人都有這個(gè)病，而且你很難預(yù)防。反過(guò)來(lái)，股骨頭壞死是可以預(yù)防的。患病后有很多的手段可以去處理。專家介紹鄭昱新上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院骨關(guān)節(jié)病科主任，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，兼任世界中醫(yī)聯(lián)合會(huì)關(guān)節(jié)病分會(huì)常務(wù)理事、中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)骨科專業(yè)委員會(huì)常委、上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科分會(huì)常委、上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)關(guān)節(jié)病分會(huì)委員等。接受過(guò)國(guó)際一流的人工關(guān)節(jié)外科和關(guān)節(jié)鏡外科系統(tǒng)培訓(xùn)，熟練掌握關(guān)節(jié)外科的手術(shù)技術(shù)，成功運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡和人工關(guān)節(jié)外科手術(shù)治療大量高難度復(fù)雜的關(guān)節(jié)傷病。此外，師從我國(guó)骨傷名醫(yī)——石印玉教授，在應(yīng)用中醫(yī)藥治療各種骨傷疾病和關(guān)節(jié)手術(shù)后康復(fù)方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。發(fā)表各類論文120余篇，其中SCI論文11篇，總影響因子達(dá)到22.859分。主持、參加多項(xiàng)國(guó)家及上海市課題，并獲多項(xiàng)殊榮。

ONFH 保髖治療目的是緩解疼痛、重建髖關(guān) 節(jié)功能，避免或延遲行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。因而， ONFH 保髖治療的適應(yīng)癥是相對(duì)的，主要體現(xiàn)在 兩個(gè)方面：（一）早期的 ONFH 更適宜保髖治療； （二）年輕的患者尤其是青少年更適宜保髖治療。 當(dāng) ONFH 范圍非常廣泛、風(fēng)險(xiǎn)因素持續(xù)存在（如 持續(xù)大劑量激素治療）或患者預(yù)期壽命較短時(shí)，需 綜合考慮患者的個(gè)體化因素，全面評(píng)價(jià) “ 保髖 ” 和 “ 換髖 ” 的優(yōu)缺點(diǎn)后，采取合適的治療措施。

股骨頭壞死微創(chuàng)髓芯減壓術(shù)后注意事項(xiàng)1、心理大多數(shù)患者在進(jìn)行手術(shù)之前都會(huì)產(chǎn)生焦慮的心理、會(huì)擔(dān)心手術(shù)影響自身安全和其他不良后果、擔(dān)心預(yù)后不佳，以及刀割創(chuàng)傷的恐懼。在進(jìn)行股骨頭壞死手術(shù)之后預(yù)后大多數(shù)都很理想、要盡早的進(jìn)行治療。2、飲食在進(jìn)行股骨頭壞死術(shù)后應(yīng)多食用活血化瘀、行氣止痛的食物、如山楂桃仁粥、枸杞大棗水、手術(shù)后期則需食用骨頭湯、鴿子湯等。3、戒煙、戒酒、停止應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類、抗病毒等核苷類藥物等，以免股骨頭壞死繼續(xù)加重、祛除股骨頭壞死病因。4、術(shù)后3-4周視情況逐漸坐起，可坐輪椅適當(dāng)活動(dòng)，術(shù)后注意康復(fù)功能鍛煉。繼續(xù)預(yù)防血栓形成措施，如:下肢預(yù)防血栓形成的功能鍛煉;繼續(xù)應(yīng)用。踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌建鍛煉可以預(yù)防血栓、預(yù)防下肢肌肉萎縮。詳見(jiàn)我的科普《骨科下肢手術(shù)后股四頭肌鍛煉方式》5、 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免站起，臥床為主，促使植骨愈合 。6、出院后第1、3、6、9、12個(gè)月視情況門診復(fù)查（復(fù)查骨盆正位、雙髖側(cè)位X線、髖關(guān)節(jié)CT三維重建、髖關(guān)節(jié)核磁），術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)根 據(jù)植骨愈合情況決定是否下地活動(dòng)。 7、 患者開(kāi)始下地活動(dòng)后需拄拐輔助行走或者助行器，直至術(shù)后1年。

保髖策略的藥物治療方案涉及的藥物非常廣泛，目前尚無(wú)一種藥物被廣泛認(rèn)可。從臨床研究報(bào)道看來(lái)，調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞功能的二膦酸鹽類（如阿侖膦酸鈉）、調(diào)節(jié)脂類代謝異常藥物（如阿托伐他?。?、調(diào)節(jié)出凝血功能藥物（如肝素）、參與氧化應(yīng)激類藥物（如維生素 E）、參與骨代謝藥物（如 1，25-（OH）2-D3，維生素 K）等均對(duì)ONFH 有防治作用，部分研究尚在臨床前期試驗(yàn)中。藥物治療對(duì)于 Ficat I/II 期或 Steinberg I/II/III 期 ONFH 具有一定的治療作用，也可作為其他保髖治療方案的補(bǔ)充。中藥對(duì)于 ONFH 的治療作用也日益受到重視。根據(jù)最新的指南，股骨頭壞死的藥物治療：建議選用抗凝、增加纖溶、擴(kuò)張血管與降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用；也可聯(lián)合應(yīng)用抑制破骨和增加成骨的藥物。藥物治療可單獨(dú)應(yīng)用，也可配合保髖手術(shù)應(yīng)用。綜上可以考慮術(shù)后用點(diǎn)低分子肝素皮下注射，抗凝預(yù)防栓塞，還可以改善股骨頭血供，擴(kuò)張血管的藥物可以用點(diǎn)前列地爾注射液改善小動(dòng)脈血管循環(huán)。降血脂的藥物，可以用點(diǎn)降血脂的藥物他汀類：阿托伐他汀鈣片，參與骨代謝的：福善美（阿倫磷酸鈉），蓋三淳膠囊，營(yíng)養(yǎng)軟骨的硫酸氨基葡萄糖膠囊?！久總€(gè)患者病情不一樣。建議在正規(guī)醫(yī)院?？凭驮\治療。僅供參考，希望能幫到廣大患者，祝大家早日康復(fù)?！?/p>

股骨頭壞死術(shù)后康復(fù)鍛煉的目的是可防止股骨頭壞死患者廢用性肌肉萎縮，是促使其早日恢復(fù)功能的有效手段。功能鍛煉應(yīng)以主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔，由小到大，由少到多，逐漸增加；根據(jù)中國(guó)成人股骨頭壞死臨床診療指南（2020）并根據(jù)股骨頭壞死的分期和分型、治療方式、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及步態(tài)分析結(jié)果選擇適宜的鍛煉方法。（1）平臥分腿法：平臥位，雙下肢伸直位緊貼床面，腳尖向上，中立位向外側(cè)展開(kāi)30°再內(nèi)收至中立位，動(dòng)作反復(fù)，每日 200 次，分 3~4 次完成。應(yīng)用于股骨頭壞死各期及術(shù)后的康復(fù)治療始終。重點(diǎn)推薦（2）坐位踢腿法：坐位稍前屈，雙膝關(guān)節(jié)與肩同寬或稍外展，用力將小腿向前上方踢起，直至膝關(guān)節(jié)完全伸直并停留5 s，可逐漸增加負(fù)重踢腿訓(xùn)練，每日 200 次，分 3~4 次完成。應(yīng)用于股骨頭壞死各期及術(shù)后康復(fù)治療始終。（3）臥位抬腿法：平仰臥，抬高患肢，屈髖屈膝90°，再放平患肢，動(dòng)作反復(fù)。每日200次，分3~4 次完成。應(yīng)用于股骨頭壞死保守治療及外科治療術(shù)后半負(fù)重及全負(fù)重期。重點(diǎn)推薦，（4）坐位分合法：坐于椅上，雙手扶膝，雙腳與肩等寬，雙腿同時(shí)充分外展、內(nèi)收。每日300次，分3~4次完成。應(yīng)用于股骨頭壞死保守治療及外科治療術(shù)后可部分負(fù)重期。（5）立位抬腿法：手扶固定物，身體保持豎直，抬高患肢，屈髖屈膝 90°，使身體與大腿成直角，再放下患肢，動(dòng)作反復(fù)。每日 300 次，分 3~4 次完成。應(yīng)用于股骨頭壞死保守治療及外科治療術(shù)后可部分負(fù)重期。（6）扶物下蹲法：手扶固定物，身體直立，雙腳與肩等寬，下蹲后再起立，動(dòng)作反復(fù)。每日300次，分3~4次完成。應(yīng)用于股骨頭壞死保守治療及外科治療術(shù)后可完全負(fù)重期。（7）內(nèi)旋外展法：手扶固定物，雙腿分別做充分的內(nèi)旋、外展、劃圈動(dòng)作。每日 300 次，分 3~4 完成。應(yīng)用于股骨頭壞死保守治療及外科治療術(shù)后可完全負(fù)重期。（8）扶拐步行訓(xùn)練或騎自行車鍛煉：應(yīng)用于股骨頭壞死保守治療及外科治療術(shù)后半負(fù)重或完全負(fù)重期。

股骨頭壞死病因多樣，病機(jī)差異巨大，治療上沒(méi)有統(tǒng)一的模式，哪怕是同樣的分期分型，治療方法也會(huì)有所不同。比如下面這位31歲的股骨頭壞死，右側(cè)股骨頭、股骨頸骨髓水腫，關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液、滑膜增生，應(yīng)該如何治療呢？MRI是診斷股骨頭壞死的金標(biāo)準(zhǔn)，但并不是制定治療方法的金標(biāo)準(zhǔn)，還要參照其他的影像檢查，最重要的就是X光片或CT。下面是患者的X光片，我們可以看到股骨頭密度略有降低，關(guān)節(jié)間隙正常，這樣的病例是否可以進(jìn)行無(wú)創(chuàng)的沖擊波治療呢？或者說(shuō)口服藥物怎么樣？觀察連續(xù)的磁共振影像，有助于對(duì)病情的判斷，可以看到股骨頭全頭壞死，并且骨髓水腫波及到股骨頸，如下：這樣的病例，如果沒(méi)有廣泛的骨質(zhì)缺損，完全可以采用沖擊波治療，而且很快會(huì)收到明顯的效果。來(lái)看一下CT結(jié)果，發(fā)現(xiàn)頭頸交界處已經(jīng)出現(xiàn)了較大的囊性變，如果囊性變繼續(xù)擴(kuò)大，勢(shì)必會(huì)影響整個(gè)股骨頭的穩(wěn)定性，進(jìn)而發(fā)生塌陷：患者欣然接受了手術(shù)治療建議，我們采用的是com入路微創(chuàng)植骨術(shù)，術(shù)中混合陶瓷人工骨進(jìn)行植骨。股骨頸骨折骨折愈合通常在3個(gè)月以上，股骨頭壞死參照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)考慮的話，要拄拐保護(hù)3個(gè)月以上；當(dāng)然，如果骨質(zhì)條件差，骨修復(fù)的時(shí)間要在半年至一年左右。上個(gè)周一坐門診的時(shí)候，該患者來(lái)復(fù)查，居然沒(méi)有拄拐，筆者當(dāng)時(shí)并沒(méi)有認(rèn)出來(lái)，直到他說(shuō)3個(gè)月前做了手術(shù)，我的第一個(gè)反應(yīng)就是很驚訝：你怎么這么短段時(shí)間就丟拐了呢？答曰：沒(méi)什么疼痛?。∨P床休養(yǎng)數(shù)天，一周內(nèi)即可下地行走股骨頭壞死是不幸的，及時(shí)確診并積極采取治療有可能扳回一局，很可惜的是，很多人往往在早期階段錯(cuò)過(guò)了最佳的治療時(shí)間，或者沒(méi)有把握住最佳的治療方式；尤其是心事重重，心理負(fù)擔(dān)過(guò)大的病人，反復(fù)詢問(wèn)醫(yī)生遠(yuǎn)期結(jié)果，并試圖得到一個(gè)“治愈”的承諾，讓醫(yī)生也心存憂慮，不敢放手一搏。其實(shí)，這個(gè)病很難準(zhǔn)確地判斷預(yù)后，但毫無(wú)疑問(wèn)，醫(yī)患雙方的信任和通力合作，有利于本病的恢復(fù)?；颊咝g(shù)后3個(gè)月的功能：更多精彩，戳下面▼▼▼臨床：植骨|

（采訪）郭主任，我們知道長(zhǎng)期使用激素有可能會(huì)導(dǎo)致股骨頭的壞死，但是有一些患者可能因?yàn)槠渌膊。坏貌婚L(zhǎng)期的服用激素，這種情況您有什么好的建議嗎？如果患者因?yàn)槠渌恍┘膊?，比如說(shuō)眼部的疾病、頭部的疾病、皮膚的疾病、腎臟的疾病，或者是結(jié)締組織病，等等這些疾病必須用激素的時(shí)候，要密切的觀察自己的骨骼的變化，一方面出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是出現(xiàn)股骨頭缺血壞死。長(zhǎng)期大量服用激素的病人，不是所有的人都得股骨頭壞死，只有一部分。我們國(guó)家觀察過(guò)這些大量用激素的病人，大概有超過(guò)30%的病人會(huì)出現(xiàn)股骨頭壞死。所以患其他疾病服用激素的患者要重視這個(gè)問(wèn)題，要實(shí)時(shí)的來(lái)跟蹤自己的骨骼的變化，尤其是股骨頭壞死的可能性。當(dāng)然了給激素的同時(shí)，這些各科大夫會(huì)同時(shí)給上一些成骨的藥，防止骨破壞的藥，活血的藥。但是這種藥物對(duì)骨壞死的發(fā)生控制作用是很有限的。換句話說(shuō)，作用是比較微弱的，即使用這些藥，該出現(xiàn)股骨頭壞死的時(shí)候也會(huì)出現(xiàn)股骨頭壞死。一旦你到大夫那里檢查有明確的股骨頭壞死的時(shí)候，就要減少負(fù)重，能夠治好原發(fā)病的時(shí)候，盡早停止服用激素，可能會(huì)對(duì)病情控制有一定的幫助。如果已經(jīng)能夠停用激素建議去找有經(jīng)驗(yàn)的大夫，看看做一些有效的。比如說(shuō)我們的微創(chuàng)保頭手術(shù)，能夠來(lái)保持你的股骨頭在塌陷之前能得到一個(gè)很好的直接干預(yù)，直接的治療，這樣能使很多病人即使是發(fā)生了股骨頭壞死，也能得到一個(gè)很好的有效治療。有很多各種各樣原因，服用激素出現(xiàn)股骨頭壞死的，現(xiàn)在治療了以后得到了很好的恢復(fù)的例子，所以這種治療是非常有效的。當(dāng)然了要及時(shí)盡早的不要把病情拖到很晚的時(shí)候再去治，可能早期保頭手術(shù)的機(jī)會(huì)就沒(méi)有了，恢復(fù)的機(jī)會(huì)也大大的減少了，所以這部分病人能早期干預(yù)，早期手術(shù)最好，如果不早期手術(shù)，那就要定期觀察，看看它的發(fā)生以后的發(fā)展情況，到一定程度，可能就得采取進(jìn)一步的措施了，包括到晚期了就需要換人工關(guān)節(jié)，但是前提是要密切的跟蹤，系統(tǒng)的觀察，看它的轉(zhuǎn)歸是什么樣。但是有一部分病人用了大量激素以后，股骨頭壞死的進(jìn)展非?？欤械臅r(shí)候在幾個(gè)月之內(nèi)，股骨頭整個(gè)都沒(méi)了，消失了，我們叫惡性的骨壞死的進(jìn)展進(jìn)程，這部分病人只能換人工關(guān)節(jié)了。所以服用激素的這部分病人，我們的建議是在原發(fā)病得到很好控制的情況下，盡早停用激素。另外要密切觀察骨骼的改變，尤其是出不出現(xiàn)股骨頭壞死。因?yàn)楣晒穷^壞死在所有的骨骼系統(tǒng)變化里是最嚴(yán)重的一個(gè)并發(fā)癥。密切觀察，及時(shí)的去進(jìn)行干預(yù)，可能對(duì)于病情的逆轉(zhuǎn)是有幫助的。（采訪）其實(shí)不是說(shuō)所有的長(zhǎng)期服用激素的患者都會(huì)得股骨頭壞死，但是也建議這部分病人要更多一些的關(guān)注自己的骨骼情況，也盡早的控制好原發(fā)病的情況下停用激素。是這樣。

股骨頭缺血壞死，多半發(fā)生于服用糖皮質(zhì)激素類藥物幾個(gè)月以后，當(dāng)然也有很早的，一個(gè)月就能捕捉到骨壞死的發(fā)生，但是一般來(lái)講出現(xiàn)癥狀，至少要幾個(gè)月甚至一年以上才出現(xiàn)癥狀，也有的停藥了一年甚至兩年才出現(xiàn)明顯的癥狀。也就是說(shuō)骨壞死可能是在服用糖皮質(zhì)激素類藥物一定時(shí)間它就會(huì)出現(xiàn)骨壞死，但這個(gè)時(shí)候往往病人容易忽略，所以沒(méi)去檢查，沒(méi)有癥狀的時(shí)候不會(huì)去檢查，實(shí)際上可能已經(jīng)發(fā)生了壞死。當(dāng)這種病變漸漸發(fā)生發(fā)展到一定程度，股骨頭內(nèi)的骨細(xì)胞凋亡的太多了，骨小梁有一定的缺失，有一定的斷裂，這個(gè)時(shí)候可能就有一些骨內(nèi)的微骨折，造成股骨頭內(nèi)的壓力有出血，壓力增高等等，出現(xiàn)這些情況的時(shí)候，病人會(huì)感覺(jué)到髖關(guān)節(jié)有一些疼痛。這種疼痛也可能是緩慢地發(fā)生，也可能是有一個(gè)因素刺激突然加重，比如說(shuō)有扭傷或者高處跳下來(lái)等等這些動(dòng)作的時(shí)候突然加重，都有可能，這種情況就反映的是股骨頭內(nèi)骨質(zhì)有一定的改變了，然后有一些骨小梁的骨折造成骨內(nèi)的壓力增高，病人會(huì)出現(xiàn)癥狀。但隨著病情的進(jìn)展，這種骨小梁的斷裂越來(lái)越多，股骨頭承受體重的壓力或者是一些活動(dòng)的壓力的能力越來(lái)越弱，這時(shí)候股骨頭內(nèi)發(fā)生的病變?cè)絹?lái)越重，癥狀會(huì)越來(lái)越明顯。長(zhǎng)期大量服用激素的病人，不是所有的人都得股骨頭壞死，只有一部分。我們國(guó)家觀察過(guò)這些大量服用激素的病人，大概有超過(guò)30%的病人會(huì)出現(xiàn)股骨頭壞死。所以一方面這些患者，患其他疾病服用激素的患者要重視這個(gè)問(wèn)題，要實(shí)時(shí)的來(lái)跟蹤自己的骨骼變化，尤其是股骨頭壞死的可能性。

（采訪）對(duì)于股骨頭壞死非手術(shù)治療方法都有哪些？股骨頭壞死，因?yàn)橐坏┑蒙弦院?，病人心情?huì)很焦慮，因此他會(huì)多方求醫(yī)，目前針對(duì)不愿意手術(shù)的病人，有很多所謂的保守治療方法，也就是不開(kāi)刀，只是吃藥，或者用一些其他措施來(lái)治療股骨頭壞死。包括藥物治療，藥物治療包括中藥治療和西藥治療，中藥包括一些活血化瘀、去腐生肌，生新骨，或者擴(kuò)張血管、促進(jìn)循環(huán)的等等這些藥物，還包括一些活血藥這些藥物。西藥包括擴(kuò)張血管，增加鈣吸收，防止骨吸收的一些藥物。其他的一些方法包括高壓氧，包括超聲波治療，包括磁療、電療等等這些治療方法，包括三氧治療，這些治療方法都是所謂的可能不開(kāi)刀的一些方法。但是綜上所述，這些方法在目前來(lái)講沒(méi)有文獻(xiàn)支持它們有非常有效的作用，也就是說(shuō)換句話說(shuō)，沒(méi)有充分的證據(jù)能證明它們對(duì)股骨頭壞死有確切的治療作用。所以這些治療方法也就是迎合了病人不想開(kāi)刀的想法，但是這些方法如果治療下來(lái)沒(méi)有效果，往往是延誤病人的病情的，使病人從早期拖延到相對(duì)比較晚，錯(cuò)過(guò)了一個(gè)很好的能夠保頭手術(shù)的治療的時(shí)機(jī)。股骨頭壞死從發(fā)生癥狀，發(fā)病以后，到出現(xiàn)塌陷往往是幾個(gè)月、半年、一年，最多是兩三年的時(shí)間就出現(xiàn)股骨頭塌陷了，當(dāng)然了不塌陷的病人是很少發(fā)生的，絕大部分隨著病情的進(jìn)展，漸漸由輕到重是要發(fā)展的。這段時(shí)間如果你不進(jìn)行有效的干預(yù)性治療，僅僅靠一些保守治療方法，往往起不到一個(gè)非常好的滿意的治療作用的，這個(gè)是要提醒股骨頭壞死的患者要注意的。也就是說(shuō)目前來(lái)講沒(méi)有充分的證據(jù)證明這些保守治療對(duì)于股骨頭壞死有效。換句話說(shuō)，它們的效果可能不是特別明顯。（采訪）前一段時(shí)間火療在網(wǎng)上也是一個(gè)比較熱的話題，火療可以來(lái)治療股骨頭壞死嗎？這個(gè)也包括在理療的范疇內(nèi)，包括火療、冰療、鹽療、拔罐等等一些中藥的治療，外用的和內(nèi)服的都是一類的，這類的統(tǒng)稱為保守治療。保守治療結(jié)合著休息，會(huì)對(duì)疼痛癥狀有緩解，但是對(duì)病情的進(jìn)展沒(méi)有更多的幫助。治療的結(jié)果實(shí)際上就是股骨頭壞死的一個(gè)自然發(fā)展的過(guò)程，沒(méi)有辦法來(lái)很有效的干預(yù)它。

（采訪）到醫(yī)院去有什么樣的檢查方法，能夠確診是不是股骨頭壞死？到醫(yī)院以后醫(yī)生會(huì)給他做一個(gè)系統(tǒng)的檢查，包括物理檢查，當(dāng)病人說(shuō)髖部疼痛的時(shí)候，首先給他查一下體征，最早的體征就是屈曲內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)的時(shí)候有受限的情況發(fā)生。另外到一定程度有“4”字試驗(yàn)或者是活動(dòng)受限的情況明顯。如果出現(xiàn)這些問(wèn)題，我們就要給他首先做一個(gè)X線。X線早期有經(jīng)驗(yàn)的大夫可以發(fā)現(xiàn)是否患有股骨頭壞死，但是多半這個(gè)時(shí)候如果病情進(jìn)展不是特別明顯，往往容易漏診和誤診，即使是能看到一些骨壞死的X線征象，但是往往也被一些沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生給漏掉，這時(shí)候容易造成漏診。當(dāng)然了，如果懷疑股骨頭壞死，核磁共振是一個(gè)必要的檢查，核磁共振的檢查既敏感又特異，敏感就是它能夠發(fā)現(xiàn)絕大部分的98%以上的股骨頭壞死的病人。特異就是說(shuō)一旦出現(xiàn)這種股骨頭內(nèi)的一些影像學(xué)征象，診斷為股骨頭壞死的正確率很高，它是特異性的特征性的一些改變，通過(guò)核磁都能夠看到，這時(shí)候診斷股骨頭壞死就相對(duì)比較容易。所以對(duì)于這些出現(xiàn)髖部疼痛的病人，建議去找專科醫(yī)生做系統(tǒng)的檢查，這樣能夠及時(shí)早期的發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血壞死。（采訪）拍出來(lái)的X線還有MRI，就是核磁的片子上面會(huì)有什么樣的特點(diǎn)嗎？首先說(shuō)X線，X線最早的股骨頭壞死的表現(xiàn)是在股骨頭內(nèi)能夠發(fā)現(xiàn)骨的密度是有所降低的。當(dāng)然這種降低如果沒(méi)有一定經(jīng)驗(yàn)，或者是長(zhǎng)期從事診治工作的有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生看，絕大部分的醫(yī)生可能這時(shí)候是看不出來(lái)的。隨著病情的不斷發(fā)展，這種降低甚至有一些股骨頭內(nèi)骨小梁的骨折、缺失，這時(shí)候到一定程度醫(yī)生就能夠看得出來(lái)了，但這個(gè)時(shí)候也就是發(fā)展的相對(duì)比較明顯了。股骨頭內(nèi)的骨小梁看到明顯的有一些斷裂缺失的情況，這時(shí)候就要考慮到有骨壞死發(fā)生的可能性了。再一個(gè)就是再發(fā)展到一定程度以后，在壞死區(qū)域和股骨頸交界的部位，也就是壞死區(qū)域和正常區(qū)域交界的部位，就有一些骨硬化帶的產(chǎn)生，這種產(chǎn)生早期比較模糊，隨著病情的進(jìn)展甚至有塌陷的時(shí)候，這種硬化帶會(huì)漸漸的更加明顯和增寬，密度也會(huì)漸漸的增加，一方面可能是骨壞死區(qū)域的骨組織跟正常組織之間能引起一些組織反應(yīng)，另外一方面是力學(xué)的原因，傳導(dǎo)的力量就傳導(dǎo)到在正常區(qū)域和壞死區(qū)域之間的時(shí)候，作用力可能相對(duì)比較集中，比較大，所以這個(gè)時(shí)候骨的密度有一些增加?？偠灾?，不管是什么原因，在壞死區(qū)域和正常組織之間，有一層硬化帶，出現(xiàn)硬化帶，病情已經(jīng)發(fā)展到一定階段了，這種硬化帶可以出現(xiàn)明顯塌陷之前，或者塌陷之時(shí)，以及塌陷以后一段時(shí)間，都會(huì)見(jiàn)到這種情況，甚至到晚期這種硬化帶有的都存在，這是X線上的一些表現(xiàn)。隨著病情進(jìn)展股骨頭就塌陷了，也就是說(shuō)股骨頭的軟骨面，股骨頭是很圓的，相對(duì)于很圓的來(lái)講，它就有一定的下沉，這種下沉最初從能看得見(jiàn)有軟骨和軟骨下斷裂到下沉漸漸增加到1mm、2mm、3mm、4mm，甚至更多，出現(xiàn)了股骨頭壞死的晚期，相對(duì)比較晚期的Ⅲ期的表現(xiàn)。當(dāng)這種塌陷和股骨頭變形到一定程度以后，它跟髖臼就不適配了，不適配以后就把髖臼的軟骨給磨壞了，髖臼軟骨就會(huì)變薄，變薄以后股骨頭直接就接觸到髖臼的軟骨下骨等這些部位。所以這就是相對(duì)比較晚期，在X線上都能看得到，但是早期發(fā)現(xiàn)比較困難。早期一旦考慮是股骨頭壞死，做核磁是很敏感和很特異的一個(gè)檢查，核磁上就會(huì)發(fā)現(xiàn)有不規(guī)則的信號(hào)影的改變，這種信號(hào)影也可能是低信號(hào)，也可能是高信號(hào)。另外在軟骨和軟骨下骨會(huì)出現(xiàn)一些叫做“新月征”或者“雙線征”這種情況，這個(gè)也都是骨壞死要塌陷的表現(xiàn)，發(fā)展到一定程度就會(huì)出現(xiàn)這些征象。以至于到股骨頭內(nèi)水腫會(huì)很明顯的增加，也就是說(shuō)在核磁影像上往往是水腫的高信號(hào)，這個(gè)時(shí)候也是股骨頭壞死一個(gè)比較特征性的改變。當(dāng)然還需要跟其他一些疾病相鑒別，到晚期的時(shí)候股骨頭也有一些變形，然后投出來(lái)的信號(hào)更加不規(guī)則，有的時(shí)候出現(xiàn)一些低信號(hào)和高信號(hào)相間的情況，發(fā)生發(fā)展的就相對(duì)比較晚了。核磁是比較敏感和特異的一個(gè)檢查，診斷骨壞死的一個(gè)檢查手段，也就是說(shuō)一旦出現(xiàn)骨壞死以后，X線和核磁是非常必要的檢查，能夠幫助我們明確診斷是不是出現(xiàn)了骨壞死，骨壞死到什么程度了，都能幫助我們提供很多有用的信息。（采訪）確診股骨頭壞死有沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)，是不是就您剛才說(shuō)的X線和核磁共振？如果病人出現(xiàn)了髖部的疼痛癥狀，到醫(yī)院去檢查，或者是X線上已經(jīng)能見(jiàn)到一些，剛才我描述的表現(xiàn)、征象，或者是核磁上能明顯看到有不規(guī)則的信號(hào)影的改變，有股骨頭內(nèi)的水腫，股骨頭內(nèi)出現(xiàn)一些特異性的“雙線征”“新月征”等征象的時(shí)候，就能夠明確診斷病人患有股骨頭壞死了，這時(shí)候診斷是比較確切的。（采訪）您剛才提到一個(gè)體征有一個(gè)“4”字試驗(yàn)是什么？“4”字試驗(yàn)就是股骨頭壞死發(fā)展到一定程度的時(shí)候，髖部活動(dòng)就有受限，我們讓病人平臥，屈髖外展，然后往下壓，把腳放在對(duì)側(cè)，然后往下壓髖關(guān)節(jié)，也就讓他屈髖外展的時(shí)候病人出現(xiàn)疼痛，這個(gè)叫“4”字試驗(yàn)，也就像大寫的一個(gè)“4”似的，叫“4”字試驗(yàn)。這時(shí)候病人出現(xiàn)疼痛是它一個(gè)比較明顯和到一定程度的一個(gè)特異性體征。