前兩期我們講解了Stulberg分級、分析了Perthes病為什么不能延誤治療。那么問題來了，哪些病例任由發(fā)展股骨頭容易變形呢？有沒有在疾病早期時就能確定下來的“警示”指標呢？根據(jù)這些指標，我們才可以把那些危險度相對高、股骨頭容易變形的髖關(guān)節(jié)確定下來，及時進行積極治療。臨床上，管這些指標叫“預(yù)測因素”（prognostic factor）。百度百科的解釋是：在儲存一定信息的前提下，個體可能根據(jù)一定的規(guī)則、方法、規(guī)律等，做出判斷、預(yù)測。說的很玄乎，其實也沒那么復(fù)雜……我們看到天變陰沉了，打雷了，閃電了，就知道很快就要下雨了，“打雷”、“閃電”這些就是“要下雨”的預(yù)測因素。根據(jù)這些預(yù)測因素，天氣預(yù)報既可以提前告訴未來一周甚至更長時間的空氣質(zhì)量、生活指數(shù)、交通天氣等，也可以精準到未來1小時內(nèi)局部天氣情況。對于Perthes這樣發(fā)生率很低的疾病，要想總結(jié)出規(guī)律其實并不那么容易。從一百多年前開始，很多醫(yī)生做了大量的分析，希望能總結(jié)Perthes病的一些“規(guī)律”，提出了大量的“預(yù)測因素”。雖然，現(xiàn)在看來不少都存在一定的局限性，但是，把前人的這些規(guī)律匯總起來，我們還是可以逐漸拼出來“大象”的全貌。都有哪些“預(yù)測因素”發(fā)病時年齡越小結(jié)果越好，小于4歲外側(cè)柱A或B型，99%的概率可以得到相當理想的Stulberg1或2級結(jié)果。Salter-Thompson分型：Salter、Thompson根據(jù)缺血期“軟骨下骨折影”評估股骨頭缺血受累范圍，分為A型（不足1/2）和B型（超過1/2），缺血范圍越大，預(yù)后相對差。股骨頭突出/extrusion是進展的表現(xiàn)（Extrusion is a progressive phenomenon—Joseph）Herring外側(cè)柱分型與Catterall分型：來自美國TSRH醫(yī)院的Herring醫(yī)生以及英國Royal National Orthopaedic Hospital 的Catterall醫(yī)生分別基于股骨頭外側(cè)柱形態(tài)及正位-蛙式位頭受累范圍提出的這兩種分型，很長一段時間被認為可以很好指導(dǎo)治療。不過，需要闡明的是，兩種經(jīng)典分型均基于碎裂晚期時股骨頭形態(tài)。還有其它獨立的影像學(xué)“危險因素”，例如干骺端囊性變、Gage征、髖臼呈“雙間室”改變等等。除此之外，還有研究認為性別、體重、骨齡、家族史、運動方式等等也與結(jié)果有關(guān)。什么是好的“預(yù)測因素”那么，這么多的“預(yù)測因素”，哪些是更重要的、優(yōu)先級更高的指標呢？能不能提取到最核心的指標呢。我們需要回歸到“預(yù)測因素”的本質(zhì)，我們確定可信的預(yù)測指標的目的：為了臨床醫(yī)生選擇出“危險”的病人采取“及時、有效”的干預(yù)，以降低不良結(jié)果的風(fēng)險。特別是對于Perthes病這樣一旦結(jié)果不良會導(dǎo)致嚴重不良結(jié)果的情況，早期識別極其關(guān)鍵。所以，一個好的“預(yù)測因素”需要滿足這幾個條件：1）一致性要好并且普遍出現(xiàn)（Can the prognostic factor be reproducibly and consistently identified? ）2）預(yù)測要準，可以準確預(yù)測潛在的不良預(yù)后（Does the prognostic factor reliably predict a potentially adverse outcome? 3）要盡可能早的被確認，以利臨床醫(yī)生有足夠的干預(yù)時機（Can the prognostic factor be recognized sufficiently early in the course of the disease for any intervention to be effective in preventing the adverse outcome ?）例如，Herring和Catterall兩種經(jīng)典分型雖然一致性和預(yù)后價值都不錯，然而都是基于碎裂晚期時股骨頭形態(tài)，不符合Perthes病干預(yù)需在“2a期及以前”的治療理念。總結(jié)對大量預(yù)測因素進行綜合評估，總結(jié)出來這幾個最核心的“指標”：發(fā)病時年齡、基于X線片或灌注核磁的股骨頭缺血范圍、頭骺是否突出及Gage征等獨立危險因素。Benjamin Joseph、Harry Kim等基于這些核心“預(yù)測因素”提出符合如下條件的需要積極干預(yù)治療。對于Perthes病等病情復(fù)雜、病程較長的情況，遠比“骨折了復(fù)位固定”等一目了然的臨床情況要復(fù)雜得多。需要及早做出盡可能準確的預(yù)判，選擇出“風(fēng)險高”的病例，及早采取有效的治療，而不能用傳統(tǒng)的“等著瞧”（wait and see）的診療思路。就像下面這個病例一樣，就在“wait and see”的過程中，一點點的變嚴重，直至最后得到很不好的結(jié)果。7歲10個月男孩，右側(cè)腹股溝區(qū)疼痛伴跛行3個月，診斷右側(cè)Perthes病。（注：本文部分圖片源自于網(wǎng)絡(luò)）

（采訪）微創(chuàng)保頭手術(shù)治療股骨頭壞死，術(shù)后有沒有需要注意的地方？股骨頭缺血壞死術(shù)后有這么幾個方面需要注意。一方面術(shù)后馬上會給他用一天的抗菌素。另外一方面我們要鼓勵病人早期的活動，這種活動在床上是抬腿和伸屈關(guān)節(jié)的活動。到第二天的時候就鼓勵病人下床活動，當然這個時候活動要扶著拐，雖然在股骨頭內(nèi)打了一個支撐，但是我們還希望能夠借助一個外支撐，也就是雙拐，使他的股骨頭負重減弱，這樣避免一個是癥狀還存在，或者是持續(xù)加重，另外一方面使它提供更好的股骨頭內(nèi)的，植骨以后的恢復(fù)的時機。第二天下床以后，我們就鼓勵病人盡量多活動，這樣對病人的病情恢復(fù)也有好處。扶拐一般要扶半年到一年，我們對他進行一個系統(tǒng)的隨診，會建議他什么時候扔掉拐杖，是起輔助的治療作用。術(shù)后我們就不建議病人用其他的一些藥物來治療，因為術(shù)前的藥物治療也是不起關(guān)鍵作用的，術(shù)后也不起關(guān)鍵作用，通過我們長時間的臨床研究，很多病人能夠得到很有效的救治和恢復(fù)。（采訪）在飲食上有沒有需要忌口的？如果要是有飲酒習(xí)慣，或者是由于酒精性造成的股骨頭壞死，術(shù)后是不能飲酒的。如果要是服用激素，術(shù)后激素在萬不得已來治療原發(fā)病的必須的情況下，是不建議病人用激素的。也就是說針對骨壞死的原因，對我們來講是一個相對禁忌的，如果有一些病人不聽從醫(yī)生的建議，繼續(xù)飲酒，有可能繼續(xù)加重他自己的病情，對我們的手術(shù)可能是非常不利的。（采訪）您提到股骨頭壞死的患者做完微創(chuàng)保頭手術(shù)之后，他需要拄拐大概半年的時間，除了要拄拐半年，還有沒有其他在生活上需要注意的地方？這個時候就是除了拄拐以外，就不要特別劇烈的活動，因為這個時候雖然植完骨頭了，雖然打了一個支撐，但是他離恢復(fù)還有一段時間，這時候我們不建議病人有大量的活動。即使病人做完手術(shù)以后癥狀明顯緩解，甚至癥狀完全消失了，我們也不建議病人做大量的活動，得有一個恢復(fù)期，這個恢復(fù)期一般是幾個月到一年以上的時間，然后這段時間我們要做一個系統(tǒng)的觀察隨訪。病人如果恢復(fù)得好，我們會建議他適時地恢復(fù)正常活動，如果恢復(fù)得慢一些，我們還會建議他繼續(xù)扶一段時間拐。我們根據(jù)病人病情恢復(fù)的情況，會給他一些具體的建議。（采訪）在扶拐的這段期間需不需要做一些康復(fù)鍛煉？這種康復(fù)鍛煉，我們要做下肢肌肉的練習(xí)，這種肌肉的練習(xí)，包括躺在床上伸直了練抬腿和功能的練習(xí)，比如說伸屈關(guān)節(jié)，因為這個手術(shù)很微創(chuàng)，不進關(guān)節(jié)，所以對病人的術(shù)后功能影響相對比較小。一般來講，一個星期之內(nèi)，或者再多一點，兩三個星期之內(nèi)就完全恢復(fù)到術(shù)前的功能了，所以這個病人可以練一些功能，練肌肉，練功能，多活動，減少負重，不是絕對不負重，可以負一部分重，但是減少負重，這樣對病人是一個有利的康復(fù)治療。

（采訪）做了微創(chuàng)保頭手術(shù)治療股骨頭壞死之后，患者多久可以下地走路？多久可以出院？做完這個手術(shù)，因為這個手術(shù)是一個微創(chuàng)手術(shù)，所以損傷很小。目前來講，做完手術(shù)包括指導(dǎo)他的康復(fù)，包括讓他下地，第二天就下地，包括讓他扶拐部分負重行走，一般讓他一個星期之內(nèi)出院，然后三個月、半年、一年定期復(fù)查，來看他的病情變化。所以恢復(fù)時間雖然相對比較長，但是讓他住院的期間，因為恢復(fù)的比較快，很快恢復(fù)到術(shù)前的程度，所以很快就會讓他出院，一般一個星期之內(nèi)就讓他出院回家休養(yǎng)。（采訪）病人出院回家之后需要臥床休息嗎？不需要，做完這個手術(shù)，因為很微創(chuàng)，對病人的關(guān)節(jié)干擾也很小，基本上很快就能恢復(fù)到術(shù)前，甚至比術(shù)前更好的狀態(tài)，因此完全不用臥床。只是術(shù)后第一天因為麻醉的關(guān)系我們不讓他下床以外，剩下第二天就可以鼓勵他下床，來部分負重行走，所以不用特意讓他臥床休息，直接就可以讓他下床繼續(xù)功能鍛煉就可以。

（采訪）微創(chuàng)保頭手術(shù)治療股骨頭壞死，手術(shù)之前患者需要做一些什么準備？股骨頭缺血壞死的病人，術(shù)前只要做好接受手術(shù)的心理準備，而且已經(jīng)明確診斷是股骨頭壞死，在Ⅱ期或者是Ⅲ期的早期，這時候就可以來找我們咨詢和了解手術(shù)的相關(guān)事宜，我們會跟他做一個詳細的交流，把我們手術(shù)的一些方法和一些預(yù)期的結(jié)果跟他做一個交代。如果病人接受這種手術(shù)，就可以來找我們做這方面的手術(shù)。（采訪）術(shù)前需不需要吃藥或者說禁食禁水？術(shù)前所謂的服用藥物我們是不建議病人服用的，如果是針對骨壞死的藥物，他來就醫(yī)以后，我們會實事求是地詳細跟他做一些說明，術(shù)前我們會有一些圍手術(shù)期的藥物，比如鎮(zhèn)靜藥，甚至抗菌素這些藥會給他用。另外術(shù)前常規(guī)的都要禁飲食，這些也都會安排病人。除了這個以外，術(shù)前我們還要全面的給他查身體，如果身體沒有特別的禁忌證，我們會給他安排手術(shù)，如果要是發(fā)現(xiàn)一些比骨壞死還要嚴重的一些禁忌證，我們可能就不給他做了，比如說突然發(fā)現(xiàn)哪個地方有腫瘤，或者是心臟有什么大的問題，影響到他的生命的時候，我們會終止這種手術(shù)，讓他以更嚴重的疾病治療為主。

（采訪）主任，當股骨頭壞死之后，會出現(xiàn)什么樣的癥狀？股骨頭缺血壞死，因為它影響的是股骨頭，也就是我們所謂的髖關(guān)節(jié)。因此病人首先的癥狀是髖部的疼痛，這種疼痛可以很明確，就是在腹股溝區(qū)域前方出現(xiàn)一些疼痛，也可以放散到髖部的一些周圍，比如大粗隆，甚至可以放散到后方，也可以放散到膝關(guān)節(jié)。因此有許多病人來了，當他不能明確說是髖部疼痛的時候，他就說我腿疼。這種腿疼的描述有的時候，尤其是描述到膝關(guān)節(jié)或者是后臀部的時候，就會造成一些大夫認為他是膝關(guān)節(jié)的病或者是腰椎的病，漏掉了對髖關(guān)節(jié)的注意和對髖關(guān)節(jié)的進一步檢查，因此這部分病人基本來了以后，有10%左右的是按膝關(guān)節(jié)的問題，拍了膝關(guān)節(jié)的片子，沒有診斷出來，有百分之三四十的按腰椎的問題，拍了腰椎的片子，也漏掉了髖關(guān)節(jié)的診斷。因此股骨頭壞死發(fā)生以后是很容易漏診誤診的一個疾病，它的漏診誤診率還是相對比較高的。因此主要是出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)周圍的一些不舒服、疼痛，無論是急性的或者是隱性的，都要常規(guī)去找?？拼蠓虿橐幌麦y關(guān)節(jié)，這樣能最早的、最及時的發(fā)現(xiàn)是不是患有股骨頭壞死，這是他的癥狀。另外就是這種癥狀剛才說了，也可能是一個比較隱匿的、漸漸的發(fā)展的，疼一會好一會，疼幾天好幾天，斷斷續(xù)續(xù)的，但是總的發(fā)展是會漸漸加重，也可能是因為某一個動作或者是突然出現(xiàn)了一個明顯的疼痛，這時候可能也更能引起一些重視。最重要的癥狀就是髖部的周圍的疼痛，當然了它也有一定的體征，這種髖關(guān)節(jié)的活動受限，尤其是在屈曲內(nèi)旋的時候受限更加比較明顯一些。但隨著病情的不斷發(fā)展，活動受限會越來越重，而且負重、跑跳這種疼痛都會加重，這時候就要引起重視了，就要到醫(yī)院去做一些X線或者是核磁等等這些檢查來明確?？纯词遣皇怯泄晒穷^壞死的發(fā)生。

（采訪）微創(chuàng)保頭手術(shù)治療股骨頭壞死之后，會出現(xiàn)哪些常見的不良反應(yīng)？不良反應(yīng)是相對比較少的。比如說我們有一些病人，因為我們植的是異體骨，如果反應(yīng)稍微劇烈點，他會覺得有一段時間，髖關(guān)節(jié)覺得脹，甚至有一些不舒服疼痛的感覺。但隨著時間的推移這種癥狀會漸漸消失。另外就是異體骨最大的一個并發(fā)癥就有感染的可能，我們碰到過感染的，但是處理以后，病人的病情也得到了控制，發(fā)生率也很低，跟其他手術(shù)感染的發(fā)生率基本上差不多。另外要注意不要劇烈活動，活動太多的時候，病人沒完全康復(fù)的時候，有些病人會出現(xiàn)一些，比如說有可能有局部骨折的概率，雖然這種發(fā)生可能會跟外傷有關(guān)系，但是也確實不要太劇烈的活動，要注意適量的活動。其他的并發(fā)癥并沒有特別多的這種情況，有一些如果凝血機制不好的，術(shù)后可能會有一些出血，我們最多的出血就幾百毫升，這是非常個別的例子，通過一段時間休養(yǎng)也得到了很好的恢復(fù)，都沒有問題。（采訪）如果出現(xiàn)排異或者感染這種情況，有沒有辦法可以預(yù)防？術(shù)后都要常規(guī)給抗菌素，主要是為了預(yù)防，雖然用的時間很短，一般1到3天，但是我們也都給他用抗菌素。另外就是我們在術(shù)中的時候采取了一些必要的措施，來降低術(shù)后感染的發(fā)生率。比如說我們對移植的骨材料做一些必要的處理，都能大大降低骨感染。雖然骨感染發(fā)生率本身就不高，但是我們采取這些措施以后，基本上就杜絕了感染，沒有再發(fā)生感染的。早期的時候我們有一例，處理以后沒有再發(fā)生，這是我們采取的一些必要措施，也是非常有效的。

1、是如何做的？（采訪）主任，今天講的微創(chuàng)保頭手術(shù)治療股骨頭壞死是怎么樣做的？我們這個方法如果要按學(xué)術(shù)名稱是這樣的，微創(chuàng)的經(jīng)大粗隆單一入路雙孔道減壓植骨+結(jié)構(gòu)性骨支撐，這么一個手術(shù)。為什么說它微創(chuàng)，因為它是一個很小的切口，一般的就一公分半到兩公分半的這么一個切口，把整個手術(shù)都做完了。它是經(jīng)過髖關(guān)節(jié)的外側(cè)的結(jié)構(gòu)，叫大粗隆，在它的遠端切開打一個孔，進到股骨頭內(nèi)，股骨頭又分負重區(qū)，負重區(qū)又分內(nèi)側(cè)和外側(cè)的負重區(qū)。我們沿著內(nèi)側(cè)的負重區(qū)就打一個孔道，這個孔道用于大量的植骨。我們有一些骨材料，最主要的是異體骨，植大量的骨材料，骨材料就替代已經(jīng)壞死的骨組織，另外植的骨材料，我們用的是異體骨，用異體骨它有一些抗原性，植骨以后能引起局部的一個無菌性炎性反應(yīng)，這種炎性反應(yīng)以后，它就會有大量的炎性細胞聚集，細胞聚集多了，骨頭有一定識別和炎癥去除的作用，這個過程就會造成股骨頭的內(nèi)環(huán)境得到一定的改變。這種改變炎性細胞聚集多了，有的時候就能夠帶進去一些新生的毛細血管。如果毛細血管形成多了以后，這個地方的血運就有可能重建。另外細胞植進去以后，對休眠的細胞和瀕死的細胞有一些刺激作用，這些炎性細胞來來去去的要排除這些組織，或者對組織有反應(yīng)的時候，就可能使局部血運得到重建，使局部的細胞得到刺激，恢復(fù)的這么一個過程，這是我們植骨的目的。另外就是在負重區(qū)的外側(cè)，除了植一部分骨頭，因為孔道是有限的，植一部分也是異體骨，給它打?qū)嵰酝?，主要的就是一個骨支撐的支撐棒。最早的時候用的是腓骨，后來用了一段時間鉭棒，到現(xiàn)在用生物材料羥基磷灰石聚酯這么一個生物材料植進去，最重要的作用就是在負重區(qū)的外側(cè)，因為股骨頭壞死以后承受能力下降，很快就塌陷了。這樣給它一個物理性的結(jié)構(gòu)性的支撐，讓它在短期內(nèi)不塌陷，給我們植骨恢復(fù)提供很有利的時間的保障，在這段時間就任由植骨起到一定的作用，起到刺激的作用以后，有很多病人把局部環(huán)境改變以后，有可能把整個壞死的病程靜止了，甚至壞死得到修復(fù)，向恢復(fù)的方向發(fā)展，最終能見到很多病人，有明確的成骨的可能性，這是手術(shù)的原理，這也就是我們所說的微創(chuàng)手術(shù)的整個過程。（采訪）微創(chuàng)保頭手術(shù)是用全麻還是用局麻就可以？目前來講，用腰麻或者是硬膜外麻醉，針對有一些其他疾病的，需要用全麻的時候，我們才給病人全麻。現(xiàn)在一般是用硬膜外和腰麻這種方式就能解決麻醉的問題了。（采訪）術(shù)后會不會有發(fā)生血栓的風(fēng)險？因為手術(shù)很微創(chuàng)，術(shù)后病人很快就能下床活動，術(shù)后蘇醒以后就能做下肢的康復(fù)鍛煉。所以目前來講基本上沒有發(fā)生血栓的情況。另外這部分病人多半相對比較年輕，不像換人工關(guān)節(jié)的很多老年的病人，所以他的活動能力和血管都相對比較好，很少發(fā)生血栓的情況。2、最佳手術(shù)時機是什么時候？（采訪）這個患者發(fā)現(xiàn)了股骨頭壞死之后，他應(yīng)該選擇什么樣的時機進行手術(shù)，是不是盡早做是越好？對。這個問題非常好，因為股骨頭壞死從發(fā)生到發(fā)展，到發(fā)展到晚期，它是有一定的時限的。我們所謂的保頭手術(shù)治療，是指的針對股骨頭壞死的早期，也就是說在股骨頭沒塌陷之前，我們要給他做一些保頭手術(shù)，這個時候療效會更好。如果一旦出現(xiàn)塌陷，我們再給他保頭的話，這個時候時間就相對比較晚，保頭的效果就不如早期的好。因此從我們的經(jīng)驗角度來講，從病人出現(xiàn)癥狀，幾個月之內(nèi)，最晚到一年之內(nèi)是最佳的保頭時期。也就是說有很多病人因為超過幾個月，半年以后就出現(xiàn)股骨頭塌陷了，所以這個時候如果不干預(yù)，按照自然的轉(zhuǎn)歸，或者不論采用什么樣的保守治療的方法，股骨頭就會漸漸出現(xiàn)塌陷的癥狀，這種塌陷發(fā)生于半年到一年以后。在塌陷之前，也就是有這幾個月、半年到一年之間，這個是最佳的保頭時機，這個時候保頭，保頭的成功率會更高。如果這個時候不保頭，股骨頭內(nèi)的骨細胞死亡的越來越多，骨小梁會丟失的越來越多，以至于發(fā)展到骨小梁都完全缺失的時候，股骨頭就承受不了身體的重量就會出現(xiàn)塌陷，這個時候再去做保頭手術(shù)就相對比較晚了，效果也要大打折扣。雖然能保住一些人的股骨頭，但比早期及時的治療保住的可能性就要大大下降。也就是說我們在還尚存一些骨小梁，還有一些骨細胞，因為這個病處于一個瀕死狀態(tài)或者一個休眠狀態(tài)的時候，這個時候我們給他做干預(yù)，就會有可能激活瀕死的骨細胞，刺激休眠的骨細胞進一步的復(fù)活，這個時候可能會能夠使一些骨細胞的壞死進程得到一些改變，修復(fù)壞死組織，使壞死組織向恢復(fù)的方向發(fā)展。3、哪些患者不適合做這個手術(shù)？（采訪）有沒有哪些股骨頭壞死的患者是不適合做微創(chuàng)保頭手術(shù)的？股骨頭壞死因為從它的診斷，到發(fā)展到晚期要有一定時限，不做保頭手術(shù)的治療的，就是發(fā)展得相對比較晚期了，就是Ⅲ期了，Ⅲ期如果有一些剛開始塌陷，塌陷范圍不太大的時候，做保頭手術(shù)還是有效的。但是如果壞死范圍大，而且塌陷很明顯，比如說超過了兩三毫米，這個時候再做保頭手術(shù)效果就要大打折扣，這時候就不給病人做保頭手術(shù)了。另外一個如果發(fā)現(xiàn)壞死范圍很小，也就是直徑不超過1cm，這樣的病人，我們也不給他做保頭手術(shù)，因為這種壞死的進展很緩慢，它不會造成進一步更大的危害。另外就是身體有一些其他的手術(shù)禁忌證，就是做不了手術(shù)，比如說心臟已經(jīng)很不好了，或者有其他的一些疾病，甚至能威脅到他自身生命的時候，我們是不給他做這種保頭手術(shù)的。除了這些情況以外，早期的我們是建議病人盡早的做這種保頭手術(shù)，越早效果可能越明顯，效果越好。4、術(shù)后需要吃抗排異藥物嗎？（采訪）微創(chuàng)保頭術(shù)后患者需不需要吃一些抗排異的藥物？微創(chuàng)保頭手術(shù)，術(shù)后不用服用任何其他藥物。在治療股骨頭壞死的過程中，實際上是用的經(jīng)過特殊處理的異體骨。這種異體骨為什么說特殊處理，它是把異體骨對人體的抗原性明顯的大大的下降，但是還想要用它的這一部分抗原性，用它的抗原性最主要的是植骨以后，它會引起一些炎性反應(yīng)，這種炎性反應(yīng)要比自體骨要來的強烈一點，但這種反應(yīng)也是可控的，我們做了這么多病人里，沒有很強烈的異體排異反應(yīng)，造成病人的不舒服或者病情突然加重，這種情況沒有。我們也是有意識的要用它的這種抗原性來增加局部炎性細胞浸潤的程度，炎性細胞浸潤多了，就有可能造成局部的毛細血管再生。如果毛細血管真有再生了，形成網(wǎng)了就有可能恢復(fù)局部的血液供應(yīng)，就有可能使局部壞死區(qū)域的瀕死的和休眠的骨細胞得到刺激和康復(fù)，也就是說有可能刺激進一步成骨，如果一旦發(fā)生骨壞死區(qū)域的成骨了，這個骨壞死就得到了非常好的修復(fù)，甚至是逆轉(zhuǎn)的過程，在我們的醫(yī)療實踐里能見到很多這樣的病例。5、植入體內(nèi)的異物需要取出嗎？（采訪）股骨頭壞死的患者做了微創(chuàng)保頭手術(shù)之后，植入體內(nèi)的異物不需要取出來嗎？目前來講植入的體內(nèi)的，除了異體骨以外，還有一個仿生的材料。這種材料經(jīng)過基礎(chǔ)實驗和臨床試驗，能夠跟人體很好地結(jié)合為一體，因此不用單獨取這個材料，它會在病人體內(nèi)存留很長時間，不會發(fā)生任何的一個排異或者不好的一些反應(yīng)。異體骨慢慢經(jīng)過塑形，經(jīng)過跟周邊的組織重塑，它就跟自己骨頭能融為一體。（采訪）也就是說可以在體內(nèi)放很長的時間也不需要更換？對，我們做完這個手術(shù)以后，不需要再取出或者是做什么其他的手術(shù)了。6、手術(shù)效果怎么樣？（采訪）對于股骨頭壞死進行微創(chuàng)保頭手術(shù)治療，可不可以保住患者的髖關(guān)節(jié)？股骨頭缺血壞死的保頭手術(shù)，有許多文獻報道，這種文獻報道是關(guān)于保頭手術(shù)能保住關(guān)節(jié)是有很好的作用的，雖然各個文獻報道的不一樣，但是多半是相對比較中短期的觀察，長期的觀察我們還在繼續(xù)做。我從1998年開始做的這批病人，到現(xiàn)在超過10年的大概已經(jīng)有將近一百人。我們前一段時間也系統(tǒng)地觀察了這部分病人的療效。我們統(tǒng)計10年以上的，平均14年的，這種微創(chuàng)保頭手術(shù)的方法，有70%左右的病人在平均14年的時候，是沒有換人工關(guān)節(jié)的，比例是相對比較高的，也是高于其他那些保頭手術(shù)，所以這種手術(shù)方法又微創(chuàng)又有效，我就覺得值得為廣大的股骨頭壞死的病人，尤其是早期病人值得給他們推廣，讓他們來接受這個手術(shù)。

股骨頭壞死病因眾多，但常見的多為以下幾點，記住他們，調(diào)整生活狀態(tài)，避免各種情況發(fā)生，股骨頭壞死發(fā)生的的幾率就會大大降低。 一、大劑量應(yīng)用激素所導(dǎo)致的肝臟代謝、周圍血管和骨髓影響的連鎖反應(yīng)，并聯(lián)合體重壓力，最終逐漸引起股骨頭壞死。 二、髖部外傷，一些髖部外傷，如股骨頸骨折，髖關(guān)節(jié)脫位，髖臼骨折等會損傷到供養(yǎng)股骨頭的血管和股骨頭內(nèi)的血液微循環(huán)，阻斷對股骨頭的血液供應(yīng)，最終引起股骨頭壞死，所以應(yīng)該避免嚴重的髖部外傷發(fā)生。 三、長期大量飲酒，乙醇攝入量的閾值尚未明確，但由于飲酒造成的股骨頭壞死病例卻非常多見，所以少喝酒對人體健康會很有好處。 四、還有吸煙、肥胖、高血脂以及減壓病等等諸多因素都可以導(dǎo)致股骨頭壞死。

新型冠狀病毒肺炎相關(guān)股骨頭壞死防治的快速建議中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)學(xué)組 制訂背景 1新型冠狀病毒流行病學(xué)及診治特點 新型冠狀病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia, NCP）,2019年底在湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)冠狀病毒性肺炎病例，現(xiàn)世界衛(wèi)生組織（WHO）將新型冠狀病毒命名為COVID-19。COVID-19是以前從未在人體中發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒新毒株[1]。截至2020年2月11日的報道，新冠狀病毒肺炎總體呈現(xiàn)暴發(fā)流行模式，粗病死率為2.3%。60歲及以上的死亡病例占比達81%，有合并癥患者的死亡率高出很多[2]。而冠狀病毒是一個大型病毒家族，可引起感冒、嚴重急性呼吸綜合征（SARS）和中東呼吸綜合征（MERS）等嚴重呼吸系統(tǒng)疾病[3, 4]?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案（試行第六版）》中推薦的治療方案包括：休息、氧療、抗病毒治療、呼吸支持治療等。其中提到對于氧合指標進行性惡化、影像學(xué)進展迅速、機體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的患者，酌情短期內(nèi)（3-5日）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當于甲潑尼龍1-2mg/kg/日?？梢妼τ贜CP的治療中，糖皮質(zhì)激素的使用是非常謹慎的，這與治療SARS有很大的不同之處。目前，對冠狀病毒理化特性及診治的認識多來自對SARS和MERS的研究?；诩韧鵖ARS治療后發(fā)生股骨頭壞死的經(jīng)驗，NCP的治療及治愈后的相關(guān)干預(yù)就顯得特別重要。 2間質(zhì)性、難治性肺炎相關(guān)股骨頭壞死的潛在原因 股骨頭壞死是指股骨頭靜脈淤滯、動脈血供受損或中斷使骨細胞及骨髓成分部分死亡及發(fā)生隨后的修復(fù)，繼而引起骨組織壞死，導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷，引起髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病[5-7]。 冠狀病毒本身所致股骨頭壞死：治療SARS使用激素并發(fā)股骨頭壞死的病理變化大致表現(xiàn)為早期非特異性股骨頭、髖關(guān)節(jié)等炎性細胞滲出、水腫；中后期出現(xiàn)增生的纖維組織、壞死骨塊、新生骨帶等。其本身可能引發(fā)股骨頭壞死的機制包括：1、管狀病毒引起強烈的全身炎癥反應(yīng)，釋放大量的炎癥介質(zhì)，致股骨頭的血流動力學(xué)異常；2、患者體內(nèi)海豹導(dǎo)型-氧化碳自由基合成酶及黃嘌呤氧化酶活性增高，產(chǎn)生過量自由基分子；3、低氧血癥導(dǎo)致循環(huán)所提供的氧供和股骨頭的氧需之間出現(xiàn)不平衡[8, 9]；4、人體血管內(nèi)皮細胞的ACE2受體表達可能參與了SARS引起病理過程[10]。 激素所致股骨頭壞死：以SARS為例，糖皮質(zhì)激素盡管挽救了SARS患者的生命，但部分患者相繼出現(xiàn)了骨壞死的病理現(xiàn)象，發(fā)生率為5%-33%，以股骨頭壞死多見[11, 12]。SARS所致的股骨頭壞死中，絕大多數(shù)患者接受了大劑量強的松龍靜脈注射及強的松口服治療[11, 13]，并認為激素用量越大（總量>2000mg的甲基潑尼松龍）、用藥時間越長（>18天）、沖擊劑量大且時間長是發(fā)生股骨頭壞死的高危因素。但并非使用不同劑量皮質(zhì)激素的SARS患者均發(fā)生股骨頭壞死，股骨骨壞死受累時間多為6個月以內(nèi)，多數(shù)可以3個月時發(fā)現(xiàn)[12, 14]。激素性股骨頭壞死的發(fā)生具有個體差異性，有時盡管應(yīng)用較低劑量的激素，仍有風(fēng)險發(fā)生骨壞死的風(fēng)險。鑒于SARS使用激素合并骨壞死患者血液常出現(xiàn)高凝與低纖溶狀態(tài)[15]，與在處理NCP時近20%患者會出現(xiàn)凝血功能異常。另外，對于急重癥間質(zhì)性肺炎患者必要時需使用糖皮質(zhì)激素，均提示在NCP也有出現(xiàn)激素性股骨頭壞死的可能。 3制訂本建議的目的和意義 基于上述對NCP治療中直接或間接導(dǎo)致股骨頭壞死可能原因的分析，我們參考國內(nèi)外已經(jīng)發(fā)布的有關(guān)股骨頭壞死相關(guān)指南以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合既往國內(nèi)外治療間質(zhì)性肺炎所致股骨頭壞死的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床經(jīng)驗等，組織國內(nèi)關(guān)節(jié)外科、循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專家，共同撰寫了本建議。本建議用于NCP患者痊愈后股骨頭壞死的風(fēng)險評估、預(yù)防和臨床診治參考。對于這類患者尤其是治療中曾使用過激素類藥物的，更要突出早診斷、早治療的特點，降低股骨頭塌陷的發(fā)生率。 臨床問題及快速建議 以下為快速建議的具體內(nèi)容： 臨床問題1：發(fā)生NCP后，哪些人群需要警惕股骨頭壞死的發(fā)生？（風(fēng)險因素） 建議內(nèi)容：推薦曾感染過COVID-19病毒的患者應(yīng)警惕股骨頭壞死的發(fā)生，尤其是重癥NCP且使用過糖皮質(zhì)激素的患者。 證據(jù)總結(jié)：中國成人股骨頭壞死診療指南[16]指出：作為非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，我國股骨頭壞死患者的發(fā)病風(fēng)險包括：激素使用、酗酒、減壓病、鐮狀紅細胞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、化療、輻射、沉箱病、胰腺炎，Gaucher病和抽煙等。COVID-19可能引起細胞因子風(fēng)暴綜合征，其臨床特點表現(xiàn)為全身性炎癥、血流動力學(xué)改變以及多器官功能衰竭等[17]。其病理表現(xiàn)是一種不受控制的或功能失調(diào)的免疫反應(yīng)，免疫細胞大量激活，分泌大量細胞因子，導(dǎo)致細胞因子風(fēng)暴出現(xiàn)。這種炎性介質(zhì)的釋放本身就會造成全身多組織、多器官損傷，這里也包括血管組織。此外，應(yīng)用激素也會導(dǎo)致股骨頭壞死的發(fā)生，一篇系統(tǒng)評價[18]總結(jié)了激素性股骨頭壞死發(fā)生的五個理論：1、血脂代謝異常；2、骨髓間充質(zhì)干細胞的成骨活性降低；3、股骨頭血流中斷；4、炎癥與細胞凋亡；5、個體的基因易感性。另外，國際骨循環(huán)研究會《非創(chuàng)傷性股骨頭壞死病因?qū)W分類標準（2019）》[19]提到，激素性股骨頭壞死的發(fā)生還與遺傳背景、激素持續(xù)時間、劑量有關(guān)。綜上，NCP患者發(fā)生股骨頭壞死的潛在原因可能包括：1、可能病毒本身引起的免疫反應(yīng)對血管內(nèi)皮細胞的損傷[10]；2、激素使用導(dǎo)致激素性股骨頭壞死[20]；3、遺傳因素或家族史；4、其他未知原因，例如艾滋病毒也與其有關(guān)，但目前尚不清楚它是否來自疾病的特定機制、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物或其他混雜的危險因素[21]。 建議說明：COVID-19病毒可能通過免疫調(diào)節(jié)參與了血管內(nèi)皮的損傷過程，故感染者需要警惕股骨頭血管損傷導(dǎo)致的骨壞死出現(xiàn)。此外，在出現(xiàn)嚴重間質(zhì)性肺炎的患者中，可能存在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的情況，對于這類人群尤其需要警惕股骨頭壞死的發(fā)生。同時，還需要詢問患者是否有股骨頭壞死的家族史、是否應(yīng)用過抗病毒藥物等特殊情況。因此，此類患者中無論使用過激素治療還是未使用過激素治療均需警惕股骨頭壞死。 臨床問題2：發(fā)生NCP且有激素使用史的患者，如何警惕股骨頭壞死的發(fā)生？（預(yù)防） 建議內(nèi)容：抗COVID-19病毒期間使用過激素者，應(yīng)定期復(fù)查髖關(guān)節(jié)影像學(xué)指標，主要包括：核磁共振、骨盆正位X片及蛙式位片，隨訪周期建議每3個月一次，1年后每年1次，直至治療后5年。 證據(jù)總結(jié)：眾所周知，多數(shù)早期股骨頭壞死患者起病隱匿，無特殊臨床癥狀，故未及時就醫(yī)。Oinuma等[22]一項前瞻性研究中提到，在不考慮癥狀僅通過追蹤患者核磁成像的情況下，發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死會在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用后3-12個月內(nèi)發(fā)生。李子榮等[23]研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)股骨頭壞死發(fā)生在從應(yīng)用激素開始起的6個月-1年內(nèi)，最短者可在2個月時檢出。1991年國際骨循環(huán)研究會（Association Research Circulation Osseous, ARCO）分期在以往Ficat分期等的基礎(chǔ)上做了修訂，強調(diào)了MRI對早期診斷股骨頭壞死的必要性[24]。ARCO在2019年修訂版《股骨頭壞死協(xié)會研究循環(huán)骨性分期系統(tǒng)》[25]中，也明確強調(diào)了股骨頭壞死I期時表現(xiàn)為X線正常，但核磁或骨掃描均陽性。 建議說明：激素的使用可能增加了病毒感染者發(fā)生股骨頭壞死的風(fēng)險，因此對于這類患者需要格外警惕。早期需要對這類患者進行定期篩查，通過MRI診斷股骨頭壞死是必不可少的，具有較高的檢出率。對于已經(jīng)確診股骨頭壞死的患者，為了給治療提供依據(jù)，可拍攝骨盆平片及蛙式位片。 臨床問題3：NCP治愈后的患者，為快速篩查股骨頭壞死，臨床醫(yī)生需要特別注意哪些癥狀和體征？（快速篩查） 建議內(nèi)容：NCP治愈后的患者每次復(fù)查應(yīng)詳細詢問病史，包括患者日常生活中髖關(guān)節(jié)等部位有無酸脹、疼痛等不適，體格檢查時注意核查有無腹股溝區(qū)、大粗隆外側(cè)區(qū)、臀后區(qū)等壓痛。 證據(jù)總結(jié)：我國《成人股骨頭壞死診療標準專家共識》、日本厚生省骨壞死研究會 (Japanese Investigation Committee. JIC) [26, 27]及 Etienne等[28]都明確指出臨床癥狀、體征和病史，在診斷早期股骨頭壞死方面至關(guān)重要，尤其是非創(chuàng)傷性股骨頭壞死。如糖皮質(zhì)激素的使用史、使用量、持續(xù)時間、遺傳背景等方面都是重要依據(jù)。而在臨床體征、體格檢查方面，以腹股溝區(qū)、臀部和大腿外側(cè)為主的關(guān)節(jié)周圍痛，疼痛表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性，行走活動后加重，有時為靜息痛。疼痛多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適等，常向腹股溝區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)、臀部后側(cè)和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)放射，可伴有該區(qū)麻木感、關(guān)節(jié)僵硬或活動受限。體格檢查還可以出現(xiàn)患髖關(guān)節(jié)屈伸不利、下蹲困難、不能久站、久坐、鴨步行走。早期的關(guān)節(jié)功能表現(xiàn)為外展、外旋活動受限。 建議說明：臨床醫(yī)生對于NCP治愈后的患者需要仔細詢問病史，注意對于隱匿癥狀的詢問。體格檢查時需要規(guī)范髖關(guān)節(jié)查體方法，關(guān)注相關(guān)區(qū)域是否出現(xiàn)陽性或可疑陽性體征。 臨床問題4：NCP治愈后的患者，為預(yù)防股骨頭壞死需要給予患者哪些生活建議？（生活建議） 建議內(nèi)容：對NCP治愈后的患者日常生活建議，包括：提高健康素養(yǎng)、在病情允許的前提下停用或正規(guī)使用激素及抗病毒藥物、重視自身病情、按時隨訪觀察，做到對股骨頭壞死的早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。生活中注意控制體重，鍛煉身體提高自身免疫力，戒煙酒，適當補充維生素D、補鈣及理療等。 證據(jù)總結(jié)：Mont等[29]的一篇Meta分析，詳細論述了激素使用量以及停止和合理使用激素對股骨頭壞死的影響，建議保持臨床療效和最小化風(fēng)險的同時，謹慎使用盡可能低劑量的激素?！吨袊扇斯晒穷^壞死專家共識》[16]在保護性負重、藥物治療、中醫(yī)治療、物理治療、制動與牽引等方面闡述了一些股骨頭壞死早期預(yù)防及干預(yù)的措施。Pritchett JW等[30]提出，降脂藥物和抗凝藥物在預(yù)防股骨頭壞死方面具有一定的作用。患者需要提高對激素、抗病毒藥物及消炎鎮(zhèn)痛藥物的認識。平時要限制煙酒攝入，將血脂控制在正常范圍。如果一側(cè)確診股骨頭壞死應(yīng)對另一側(cè)定期檢查。注意天氣變化、風(fēng)寒濕邪、再次損傷，腋下架雙拐減輕負重，加強室內(nèi)功能鍛煉（如內(nèi)旋、外旋、空蹬等）。多曬太陽、可補鈣加服維生素D (醫(yī)生指導(dǎo)下服用)，多食用新鮮蔬菜和水果，控制飲食、減輕體重、防止骨關(guān)節(jié)面塌陷。鍛煉身體、提高自身免疫力，可適當選擇高壓氧、磁療等物理干預(yù)，這些對股骨頭壞死都有預(yù)防作用。 建議說明：為了預(yù)防股骨頭壞死的發(fā)生，從患者生活方式的改變著手可能會有重大的收效。給患者合理建議，在日常生活中預(yù)防股骨頭壞死的發(fā)生。因此，醫(yī)生可建議患者從飲食、運動、健康、用藥、理療等方面給予合理關(guān)注。 臨床問題5：NCP治愈后的患者，股骨頭壞死的早期診斷推薦哪些？（早期診斷） 建議內(nèi)容：推薦仔細詢問病史和專業(yè)的髖關(guān)節(jié)體格檢查。尤其推薦髖關(guān)節(jié)核磁（MRI）檢查，特別是聯(lián)合使用過糖皮質(zhì)激素的患者。 證據(jù)總結(jié)：股骨頭壞死的發(fā)生與進展取決于其所處的階段[31]。其早期階段的非明顯特異性癥狀和體征以及髖關(guān)節(jié)的正常X線表現(xiàn)可能會延遲診斷，仔細詢問病史、詳細的體格檢查和最佳的影像診斷方式選擇是識別危險因素和早期診斷的基本保證[32]。癥狀方面往往伴有髖關(guān)節(jié)活動不適，這取決于股骨頭壞死的階段，也可伴有臀部、腹股溝、大腿及膝關(guān)節(jié)處疼痛不適，早期的癥狀缺乏特異性，需謹慎鑒別[33]。有關(guān)影像學(xué)檢查，Mitchell 等[34]認為，X線和CT在股骨頭壞死早期不敏感，CT在診斷股骨頭壞死后期判斷軟骨下骨折有一定優(yōu)勢，可在之后的病情隨訪中發(fā)揮指導(dǎo)性作用。MRI具有最高的敏感性和特異性，被公認為目前診斷股骨頭壞死的金標準模式，對高?；颊哌M行定期的髖關(guān)節(jié)MRI監(jiān)測有助于早期壞死的診斷[35]。Manenti G等[36]在一篇綜述中鑒別了相關(guān)影像學(xué)檢查后認為核素掃描和MRI可及時反映出病變局部骨髓的改變，但核素掃描沒有特異性，并推薦MRI作為診斷早期股骨頭壞死的金標準，壞死區(qū)T1WI顯示帶狀低信號或T2WI顯示雙線征即可診斷為股骨頭壞死。綜上所述，推薦將MRI作為股骨頭壞死早期診斷的唯一影像學(xué)檢查。 建議說明：股骨頭壞死早期修復(fù)不明顯，或僅有骨髓改變，無硬化帶形成，X線檢查仍是常規(guī)檢查，但早期缺乏敏感性，而MRI可及時反映骨髓改變和局部骨硬化，同時可以指導(dǎo)后續(xù)治療，是首選方法。CT容易描述晚期變形，可以減少MRI在檢測軟骨下骨折中的假陽性結(jié)果。 臨床問題6：NCP治療中或治療后，若診斷為早期股骨頭壞死，非手術(shù)治療是否有效？（非手術(shù)治療） 建議內(nèi)容：未出現(xiàn)股骨頭塌陷且壞死面積小于30%，股骨頭前外側(cè)壁累及程度較輕（JIC分型的A、B、C1型）的患者，對于病程進展至ARCO ⅢA期或ⅢB期（塌陷≤4mm），但股骨頭前外側(cè)壁保留者可推薦非手術(shù)治療。推薦扶雙拐避免負重的同時聯(lián)合藥物治療，如抗血小板聚集藥、降脂藥、雙磷酸鹽藥、擴血管藥、中藥等，亦可輔助其他物理治療，如體外振波、高壓氧或電磁刺激等。 證據(jù)總結(jié)：股骨頭壞死面積和前外側(cè)壁累及程度（即壞死位置）對其保守治療結(jié)局至關(guān)重要[37]。幾篇綜述性研究[38-40]認為，避免負重可以緩解疼痛但可能不足以減緩疾病的進展，因此建議聯(lián)合其他治療。1篇系統(tǒng)評價[41]，總結(jié)了現(xiàn)有預(yù)防或治療股骨頭壞死藥物的有效性，結(jié)果顯示，抗血小板聚集藥、降脂藥、雙磷酸鹽藥、擴血管藥等雖然臨床應(yīng)用多年，但其逆轉(zhuǎn)或減緩疾病進程的作用常存爭議。1篇綜述性研究[42]認為，藥物在預(yù)防或治療股骨頭壞死中的作用是針對特定的病因?qū)W機制，在適應(yīng)癥選擇合適的前提下可能可以減緩疾病的進程。 1項病例系列研究[43]顯示，體外振波聯(lián)合高壓氧可能短期減緩SARS相關(guān)性股骨頭壞死的進展。1項12年回顧性研究[44]再次顯示，體外振波聯(lián)合高壓氧可以減緩SARS相關(guān)性股骨頭壞死的進展。 建議說明：目前非手術(shù)治療方式（免負重、藥物、輔助治療）在早期股骨頭壞死防治中的作用尚存爭議，但相信其對減緩疾病進展會起一定的輔助作用。因此，在權(quán)衡風(fēng)險與獲益、在考慮經(jīng)濟學(xué)因素后，仍然推薦保守治療。 臨床問題7：NCP治愈后后，若診斷為早、中期股骨頭壞死，保留股骨頭的相關(guān)手術(shù)治療是否有效？（手術(shù)治療） 建議內(nèi)容：推薦股骨頭壞死進展至塌陷之前采用相應(yīng)的保頭手術(shù)治療。根據(jù)其前外側(cè)壁受累及程度采用不同類型的保頭手術(shù)，較小面積壞死可行股骨頭髓芯減壓術(shù)；單純前或外側(cè)壁受累、塌陷