股骨頭壞死是常見的骨科疾病，又稱為“股骨頭缺血性壞死、無菌性壞死”等，是導致青壯年髖關(guān)節(jié)殘疾的主要原因之一。盡管早已知曉了一些危險因素，比如使用類固醇激素、過量飲酒、鐮狀細胞性貧血等，但是致病機制目前仍未明確，尚沒有公認的根治性治療方法。上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院骨科于德剛上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院骨科于德剛據(jù)統(tǒng)計，對于未接受治療的病友，有80%左右將會在2-3年內(nèi)進展為股骨頭的塌陷，最終需要接受人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。鑒于對人工髖關(guān)節(jié)置換“一次手術(shù)、能否終生享用”的擔憂，年齡尚輕的病友，如果發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死尚未發(fā)生塌陷，建議盡早嘗試“保頭治療”，以延緩甚至免除關(guān)節(jié)置換。目前，臨床上對股骨頭壞死“保頭治療”的方式眾多，缺乏統(tǒng)一的標準，并且療效各異。那么，病友們該如何選擇呢？接下來，將我們九院骨科團隊幾十年的診療經(jīng)驗，并結(jié)合當前國際領(lǐng)域的應(yīng)用與研究進展，做一簡明分析總結(jié)，幫助朋友們理解和選擇。一、為什么股骨頭壞死難治？1、從解剖學來看，股骨頭的血液供應(yīng)來源在人體結(jié)構(gòu)中是非常特殊的，主要血管是單方向的，而且血管細小脆弱，容易受傷中斷、閉塞或栓塞，不具備代償性的血管網(wǎng)絡(luò)，這樣的話一旦血液供應(yīng)出現(xiàn)問題，就很容易發(fā)生骨壞死，難以修復(fù)。2、從組織病理學方面，“股骨頭壞死”實際上是一個晚期診斷，已不可逆轉(zhuǎn)。骨壞死在發(fā)生過程中沒有明顯癥狀，悄無聲息，也沒有手段來監(jiān)測，一旦出現(xiàn)癥狀，到醫(yī)院就診時，局部血液缺失已經(jīng)很長時間，骨骼組織細胞已經(jīng)壞死，難以逆轉(zhuǎn)；即使屬于臨床分期的壞死早期，還沒有塌陷，骨組織也已經(jīng)完全壞死，這與身體許多其它的疾病不同，可以在疾病發(fā)生發(fā)展過程中及時發(fā)現(xiàn)并進行治療。3、從社會學角度來分析，骨壞死早期階段癥狀較輕，患者容易忽視，不會及時到醫(yī)院就診；即使早期診斷明確，但對正規(guī)醫(yī)學治療存在“戒備、抵觸”，寧愿花費巨多時間錢財“喝藥、理療保守”，也不愿選擇“保頭手術(shù)”，猶豫不決；不負責任的網(wǎng)絡(luò)或民間媒體醫(yī)療廣告眾多，魚龍混雜，“神藥、秘方”等。4、醫(yī)學診斷方面，股骨頭壞死的髖部疼痛癥狀與腰椎疾病、膝蓋疾病存在部分重疊，產(chǎn)生混淆，存在誤診可能。二、關(guān)于股骨頭壞死的臨床分期與分型將股骨頭壞死分期有助于相互交流治療方式的選擇與療效，分期主要依據(jù)于壞死區(qū)域的大小、位置、是否塌陷與塌陷程度。這里要指出，即使是壞死早期，也是已成壞死事實，不可逆轉(zhuǎn)。常用的分期方法包括：法國Ficat??Arlet分期，賓夕法尼亞大學/Steinberg骨壞死分期，國際骨循環(huán)研究協(xié)會（ARCO）分期，以及日本骨壞死學會（JIC）分期。目前國際上多傾向于采用ARCO分期（I期—IV期）：咱們中國分型對于治療方式的選擇和預(yù)后判斷很有幫助。依據(jù)壞死區(qū)占據(jù)股骨頭的不同位置進行分型：M型，壞死灶位于內(nèi)側(cè)柱；C型，壞死灶占據(jù)中央柱、內(nèi)側(cè)柱；L型，壞死灶占據(jù)全部三柱，其中L1型，壞死灶占據(jù)部分外側(cè)柱，尚有部分外側(cè)柱存留；L2型，壞死灶占據(jù)全部外側(cè)柱，部分占據(jù)中央柱，內(nèi)側(cè)柱未受累；L3型，壞死灶占據(jù)整個股骨頭。M，內(nèi)側(cè)柱；C，中央柱；L，外側(cè)柱。 三、可選治療方式：保守治療（非手術(shù)）和手術(shù)治療（保頭手術(shù)、關(guān)節(jié)置換）1、保守治療：（1）限制負重：患者可使用拐杖、助行器行走，甚至臥床完全不負重，以降低股骨頭承受的負荷。（2）口服藥物：包括雙膦酸鹽類、他汀類、前列腺素類、抗凝藥、氧化應(yīng)激類等西藥，以及各種中藥類。（3）物理療法：包括脈沖電磁場、高能體外沖擊波、高壓氧等治療。以上治療方式，已在臨床應(yīng)用多年，然而一直沒有充分證據(jù)來證實它們的有效性，雖然短期內(nèi)可能改善癥狀，但是難以阻斷股骨頭壞死的進展塌陷。因此，在股骨頭壞死的早期階段（ARCO分期 I期、II期），選擇非手術(shù)治療是不合適的。2、需要指出的是，對于極少數(shù)壞死范圍較小（＜15%）或壞死位置居中內(nèi)的病例，可以不需要治療，將來不會進展到股骨頭塌陷而影響關(guān)節(jié)功能。四、保頭（保髖）手術(shù)可用于ARCO分期 I期、II期甚至III期，關(guān)節(jié)軟骨未受累及者。保頭手術(shù)的主要目的是減輕疼痛，延緩股骨頭塌陷，維持髖關(guān)節(jié)的正常功能，延緩甚至避免關(guān)節(jié)置換。目前，國內(nèi)外保頭手術(shù)方式眾多，療效各異。1、保頭治療的原理是什么？當前所有的保髖（保頭）工作實際上是：（1）防止股骨頭壞死區(qū)的塌陷、保住關(guān)節(jié)面光滑形態(tài)，以使髖關(guān)節(jié)能夠順暢旋轉(zhuǎn)、承重，其中的核心工作是將壞死區(qū)域的骨質(zhì)恢復(fù)或替代，為表面的骨軟骨提供支撐。由于股骨頭本身血供的缺陷，骨壞死后難以自行修復(fù)，只有依靠外來手段，這也是目前臨床與研究工作試圖解決的難題。（2）將位于承重位置的壞死區(qū)轉(zhuǎn)移至關(guān)節(jié)的非承重區(qū)，由健康區(qū)域承重。2、微創(chuàng)股骨頭髓芯減壓：手術(shù)方式：常用的傳統(tǒng)的手術(shù)方法，采用克氏針從股骨外側(cè)向股骨頭壞死區(qū)鉆孔（細針多孔或粗針單孔），目的是降低股骨頭內(nèi)壓力，減輕疼痛，促進血管的長入。目前多聯(lián)合應(yīng)用植骨術(shù)。優(yōu)缺點：操作簡單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，國內(nèi)外應(yīng)用廣泛，適用于尚未塌陷的股骨頭；對于范圍小的骨壞死有一定效果，一項匯集了159個研究的分析顯示：如果骨壞死范圍小于30%時，髓芯減壓手術(shù)效果要優(yōu)于保守治療，5年的總體成功率約為65%，這也是德國股骨頭壞死診療共識的推薦。但是，由于骨壞死區(qū)難以修復(fù)再生重建，髓芯減壓對壞死范圍大、位于負重區(qū)者效果不佳。3、骨髓間充質(zhì)干細胞輔助治療：近10余年來，干細胞治療獲得了越來越多的關(guān)注。目前總體認為，髓芯減壓植骨附加骨髓干細胞，能夠促進成骨、增加手術(shù)治療效果。但是，對于細胞的來源、處理和植入方式多種多樣，沒有一致性的操作標準，患者的選擇和手術(shù)方式也不盡相同，因而，臨床療效存在一定差異。4、多孔鉭棒及類似物植入手術(shù)方式：髓芯減壓后，經(jīng)股骨外側(cè)植入到骨壞死區(qū)。目的是為股骨頭提供結(jié)構(gòu)性支撐，防止壞死區(qū)的塌陷。優(yōu)缺點：不能修復(fù)壞死區(qū)；支撐效果有限，臨床效果不理想，不能為患者帶來明顯益處；增加材料費用；失敗后可能增加關(guān)節(jié)置換手術(shù)操作時間與并發(fā)癥；應(yīng)用前景有限。5、各種植骨、支撐技術(shù)手術(shù)方式分為微創(chuàng)手術(shù)和切開手術(shù)；植骨來源包括血管化或非血管化的自體髂骨、腓骨、股骨，同種異體骨或人工合成骨。（1）非血管化骨移植：手術(shù)方式：植骨來源包括不帶血管或肌蒂的自體髂骨、腓骨或股骨，同種異體骨或人工合成骨。采用微創(chuàng)方式經(jīng)股骨外側(cè)通道（Phemister技術(shù)），或切開手術(shù)經(jīng)股骨頭（trapdoor技術(shù)）或頸部開窗（lightbulb技術(shù)），清除股骨頭壞死區(qū)的組織，并填充植骨材料，提供支撐、支架功能，修復(fù)壞死區(qū)。優(yōu)缺點：微創(chuàng)通道植骨技術(shù)的優(yōu)點是創(chuàng)傷與并發(fā)癥低，缺點是難以直視下清除壞死骨，但是隨著當前科技手術(shù)的發(fā)展，正逐步克服這一缺點；后兩者的優(yōu)點是切開手術(shù)有助于清除壞死骨，缺點是切開手術(shù)、手術(shù)操作更復(fù)雜，相對增加創(chuàng)傷與并發(fā)癥。總體上，不同報道的保頭成功率不盡一致，成功率約在40%-90%，壞死范圍越大手術(shù)成功率越低；這些手術(shù)方式可以推遲幾年關(guān)節(jié)置換手術(shù)，但是部分患者仍會癥狀逐步加重、逐漸進展至骨關(guān)節(jié)炎，最終需要關(guān)節(jié)置換手術(shù)。（2）血管化的骨移植：相對非血管化植骨，希望增加移植骨與壞死區(qū)的血液供應(yīng)，促進成骨修復(fù)。手術(shù)方式：可采用帶血管蒂的腓骨、髂骨瓣和大轉(zhuǎn)子骨瓣，股方肌骨瓣、縫匠肌骨瓣和臀中肌骨瓣等。優(yōu)缺點：報道的成功率約在60%-90%，壞死范圍大、年齡輕者，成功率降低。由于此類手術(shù)技術(shù)要求高、手術(shù)操作時間長，各種并發(fā)癥增加；移植骨能否確切的放置于骨壞死關(guān)鍵區(qū)域；血液再通與移植骨的活性難以證實；移植骨對壞死區(qū)的支撐性、壞死骨的清除與填充是否充分存在不確定性。以上因素限制了廣泛應(yīng)用。6、股骨近端截骨術(shù)手術(shù)方式：通過對股骨近端的截骨操作，內(nèi)翻截骨、轉(zhuǎn)子間旋轉(zhuǎn)截骨，將股骨頭壞死區(qū)域轉(zhuǎn)移至髖關(guān)節(jié)的非負重區(qū)，負重區(qū)由健康骨替代。優(yōu)缺點：報道的保頭成功率約40%-90%，成功率差異較大。此類手術(shù)多由日本和歐洲國家操作報道。適用于中小程度的骨壞死、關(guān)節(jié)間隙尚未累及者，開放手術(shù)、創(chuàng)傷較大、操作相對復(fù)雜，并發(fā)癥常見，可能增加失敗后關(guān)節(jié)置換操作難度。7、上海九院骨科推出的特色微創(chuàng)保髖技術(shù)技術(shù)方式：改良Phemister手術(shù)，微創(chuàng)通道下刮除壞死骨、人工骨/異體骨植骨復(fù)合骨髓干細胞富集技術(shù)。優(yōu)勢：①經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，風險低；②壞死骨刮除更充分；③國家發(fā)明專利，骨髓干細胞富集技術(shù)修復(fù)骨缺損，獲CFDA批復(fù)臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用。五、人工髖關(guān)節(jié)置換人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)目前已經(jīng)成熟，效果確切。對于股骨頭壞死已經(jīng)塌陷，伴有疼痛、活動受限，影響日?；顒诱?，尤其是關(guān)節(jié)退變者，關(guān)節(jié)置換是唯一有效的選擇；對于股骨頭壞死范圍大者，即使沒有表觀塌陷，鑒于保頭手術(shù)效果的不確定性，也可以選擇關(guān)節(jié)置換，尤其是年齡較大者。六、治療方案選擇與推薦1、通常根據(jù)醫(yī)生個人經(jīng)驗、病友的年齡，壞死的分期與分型等來選擇合適的手術(shù)方式。2、影響治療計劃和療效的主要因素：（1）是否塌陷：塌陷程度，未塌陷者預(yù)后優(yōu)于已塌陷者；（2）壞死范圍：壞死范圍越大者，預(yù)后越差；（3）壞死位置：外側(cè)壞死者預(yù)后差于內(nèi)側(cè)壞死者；（4）關(guān)節(jié)間隙是否受累：關(guān)節(jié)退變者不適合保頭手術(shù)，需要關(guān)節(jié)置換；（5）年齡：年輕者與年長者不同，對于一個20歲的病友可以嘗試采用保頭手術(shù)，而對于一個60歲的病友則可以選擇關(guān)節(jié)置換手術(shù)，療效更加確切、以免再次手術(shù)風險。3、 基于目前股骨頭壞死治療不同方式的臨床研究證據(jù)，推出以下治療選擇。由于各項方式均存在一定程度的治療效果的不確定性，因而，目前對于保頭手術(shù)首先考慮推薦微創(chuàng)通道下清除壞死骨、植骨或復(fù)合干細胞技術(shù)（髓心減壓+植骨），可以兼顧患者朋友們付出的治療代價與獲益。七、總結(jié)1，雖然骨科醫(yī)生對股骨頭壞死的理解不斷提高，但這種疾病的治療仍然很困難。2，對高危因素者（使用類固醇激素、過量飲酒、鐮刀型紅細胞病等)，要高度懷疑股骨頭壞死診斷，以便在股骨頭壞死的早期階段進行診斷。3，非手術(shù)的治療方式通常對阻斷股骨頭壞死的進展無效。因此，在試圖保髖治療的早期階段，非手術(shù)治療是不合適的。除了極少數(shù)壞死面積較小或病變位置居中內(nèi)的病例可以不用進行手術(shù)治療。4，壞死早期者應(yīng)嘗試保頭手術(shù)，以保存患者自身的股骨頭。由于骨壞死進展迅速，早期診斷和快速的治療對于保頭手術(shù)的成功至關(guān)重要，勿猶豫不決，一旦塌陷則失去良機，不再適合“保頭”技術(shù)。5，目前臨床上針對成人早期股骨頭壞死的保頭手術(shù)方式較多，不同保頭手術(shù)方式之間的療效差異難以比較，均能在一定程度上延緩股骨頭壞死的進展，但又存在一定程度的不確定性，因而，尚無公認的最佳策略。6，干細胞技術(shù)輔助保頭手術(shù)，可改善臨床結(jié)果。采用微創(chuàng)手術(shù)方式：髓心減壓聯(lián)合植骨復(fù)合干細胞技術(shù)，應(yīng)用于塌陷前患者，在緩解癥狀和延緩進展方面顯示出了良好的效果。7，股骨頭壞死已經(jīng)塌陷（尤其是塌陷>2mm），或壞死范圍廣泛者，保頭成功率低。8，股骨頭壞死的治療方案需要綜合考慮，個體化，年齡（預(yù)期壽命）、身體狀況、活動水平。最后，很多病友們歷經(jīng)保頭治療的千辛萬苦，耗費眾多錢財，犧牲了多年寶貴精力，錯過了眾多良辰美景，最終仍需關(guān)節(jié)置換。有些病友在關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)正常生活的幸福中夾雜著感嘆“早知如此，何必當初”。希望本文能夠幫助病友們理解股骨頭壞死，并對治療過程和結(jié)果有一定的心里準備，秉持平穩(wěn)積極樂觀的心態(tài)！祝您早日恢復(fù)幸福生活！

膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)是結(jié)合在一起的有機整體，有時會覺得比較奇怪，為何髖關(guān)節(jié)有問題會導致膝關(guān)節(jié)疼痛，甚至有部分病人以膝關(guān)節(jié)癥狀為主要表現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)反而不是特別痛。臨床上也經(jīng)常碰到有部分病人膝關(guān)節(jié)痛，治療半年甚至一年才發(fā)現(xiàn)原來是髖關(guān)節(jié)的問題，結(jié)果延誤治療。因為控制膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)，尤其膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的神經(jīng)是由髖關(guān)節(jié)發(fā)起，髖關(guān)節(jié)的癥狀在早期，尤其在Ⅰ期、Ⅱ期的時候，髖關(guān)節(jié)的發(fā)病比較隱匿，但骨中可能已經(jīng)出現(xiàn)了部分早期的炎癥表現(xiàn)，部分炎性介質(zhì)刺激髖關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)，尤其是控制膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)，從而會造成膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)疼痛。這類情況如何鑒別，建議到醫(yī)院做相應(yīng)的檢查和處理。實際這類檢查和處理非常簡單，不需要做特別高級的檢查，只要到醫(yī)院讓醫(yī)生做簡單的體檢，檢查膝關(guān)節(jié)活動時是否疼痛，髕骨是否有擠壓痛，髖關(guān)節(jié)的活動度是否受影響，從而可以簡單的判斷到底是髖關(guān)節(jié)的問題還是膝關(guān)節(jié)的疾病引起。確定疾病部位以后，再針對該部位做相應(yīng)處理。只要拍攝簡單的X光或者磁共振檢查，就可以完全明確到底是膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的問題。所以如果病人出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，同時懷疑可能自己髖關(guān)節(jié)有股骨頭壞死，一定要及時到醫(yī)院做相應(yīng)的檢查和處理，防止延誤病情。

關(guān)于股骨頭壞死，目前臨床上該病具體病因和發(fā)病機制不清楚，所以手術(shù)保骨頭治療存在一定失敗的可能性，失敗后處理方法如下：1、多種藥物聯(lián)合物處理；2、通過使用支具進行避免負重；3、通過鉆孔減壓，盡量釋放關(guān)節(jié)骨頭里面的壓力；4、通過干細胞這種生物治療，能夠使整個壞死的過程逆轉(zhuǎn)過來；5、通過上述系列治療，多種治療手段，目前保頭的成功率在80%-90%左右。但是建議一定要在正規(guī)的醫(yī)療單位，對生物治療、干細胞治療和股骨頭壞死有專門研究的醫(yī)院接受正規(guī)治療。如果不幸屬于10%或20%失敗的病人，還有其它的方法，比如通過同種異體骨或者從其它的地方取一塊骨頭，把塌陷的頭墊起來。如果是這類補救的措施還是失敗如何處理，因為現(xiàn)在的髖關(guān)節(jié)置換已經(jīng)是非常成熟、有效的治療手段，而且隨著材料學的進步，使用年限也延長。如果真的不幸所有的治療手段都失敗，建議在出現(xiàn)功能障礙之前進行髖關(guān)節(jié)的置換手術(shù)，盡量恢復(fù)正常的生活狀態(tài)，保障生活質(zhì)量。

股骨頭缺血壞死的治療是一個世界性難題，早期治療以保護股骨頭為目的。骨壞死的保守治療(服用藥物、磁療電療、高壓氧療法、介入治療等)，均無充分證據(jù)證明能夠有效治療骨壞死。針對骨壞死的保頭手術(shù)又有多種術(shù)式，如:股骨頭髓心減壓術(shù)、植骨術(shù)、帶或不帶游離u管蒂腓骨或髂骨移植術(shù)、粗隆間旋轉(zhuǎn)或內(nèi)外翻截骨術(shù)等。這些手術(shù)往往很大，療效也不恒定，并發(fā)癥較高。即使同種手術(shù)治療方法，臨床療效報道效果也不一致。盡管絕大多數(shù)保頭手術(shù)治療有效，但長期隨訪結(jié)果不令人滿意，且各種手術(shù)也存在不同的并發(fā)癥。探尋既微創(chuàng)又有效的手術(shù)方法是目前追求的目標。我們自1998年6月開始，采用髓心減壓異體骨移植+結(jié)構(gòu)性骨支撐手術(shù)治療早期股骨頭缺血壞死?，F(xiàn)將216例296髖結(jié)果報告如下:手術(shù)方法及演示過程：在216例296髖中，采用經(jīng)大粗隆外側(cè)入路，股骨頭髓心減壓，異體松質(zhì)骨植骨+異體腓骨移植術(shù)(圖l),累計99例在216例296髖中，自2012年始，針對前期手術(shù)支撐力強勁、植骨量不足的問題，改進了原手術(shù)方法，首創(chuàng)采用微創(chuàng)的經(jīng)大粗隆單一入路雙孔道減壓植骨+結(jié)構(gòu)性骨支撐手術(shù)(圖3、5),累計完成109例146髖，使保頭手術(shù)更加微創(chuàng);增加了異體骨植骨量，使支撐物支撐力更加強勁有力，植骨和支撐部位更加合理到位。導航引導下減壓植骨手術(shù)的優(yōu)勢:(l)可通過導航器件和減壓植骨工具(減壓鉆)的注冊，使這些工具在視屏上，時可見，避免反復(fù)透視查看減壓工具的位置、方向及深度，減少x線曝光量。(2)注冊后的減壓鉆可精確定位經(jīng)大粗的入鉆點，使切口盡可能地小，做到真正的微創(chuàng)。(3)可適時地監(jiān)控到減壓鉆頭的深度、方向、位置,確保減壓方向和位置準確無誤。(4)可精確測定減壓孔道長度，精確選擇支撐棒長度。隨訪及療效評估： 所有患者分別于術(shù)后1個月、3個月、6個月及此后每年(定期) 來院復(fù)查。術(shù)前及術(shù)后隨訪時采用Harris 評分系充對髖關(guān)節(jié)功能進行評估:優(yōu)，髖關(guān)節(jié)無疼痛，評分≥90分;良，髖關(guān)節(jié)輕度不適，活動基本不受限，評分80~ 89分;可，髖關(guān)節(jié)有輕度疼痛，評分70 ~ 79分;差，髖關(guān)節(jié)嚴重疼痛或活動受限，評分≤69分。 X線影像學評判標準:按ARCO分期法，判定壞死股骨頭的術(shù)前分期和術(shù)后不同時期進展情況，判定骨壞死是否有修復(fù)成進展,塌陷情況);若惠者病情進展，行人工做關(guān)節(jié)置術(shù)，即為保頭手術(shù)失敗。 在216例296髖中，我們對術(shù)后11年以上( 1998年6月一2007年12月)的患者41例72髖進行了電話隨訪、到院隨訪、術(shù)后最后一次隨訪，共隨訪到31例52髖，占72髖的72.22% ;平均隨訪162.8土6.3個月( 119 ~ 232個月)，平均隨訪13.5年。在52髖中，有8例11髖因病情進展最終行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)，占52髖的21.15%，其中I c期4髖、I c期7髖，分別于術(shù)后3.2+0.6年及術(shù)后6.7+0.4年行THA。經(jīng)Fisher精確檢驗，術(shù)前II期患者隨訪時行THA的發(fā)生率為14%，II 期的患者為18%，II 期和II期患者行保頭手術(shù)失敗的概率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.726)。 Haris 評分由術(shù)前的71.6+3.2分提高到術(shù)后91.6+2.8分(P=0.031), 差異有統(tǒng)計學意義。對于術(shù)后10年之內(nèi)的患者，可以在大量的病例中看到骨壞死轉(zhuǎn)化為成骨跡象，即使已經(jīng)出現(xiàn)塌陷，塌陷區(qū)域可以清晰可見硬化成骨征象(圖6-7),這部分的臨床結(jié)果將隨著隨診的不斷開展陸續(xù)報告。術(shù)后10年以上患者影像學表現(xiàn)見圖8。討論： 股骨頭缺血壞死的早期治療是一項世界性難題，有許多利方法治療。各種保守治療方法的有效性缺乏充分的證據(jù)。手術(shù)治療方法有很多，目的是保護股骨頭避免進展到股骨頭塌陷變形，從而避免進行人工全髖置換術(shù)。這些手術(shù)方法包括:股骨頭髓心減壓術(shù)、植骨術(shù)、帶或不帶游離血管蒂腓骨或髂骨移植術(shù)、粗隆間旋轉(zhuǎn)或內(nèi)外翻截骨術(shù)等。但這些手術(shù)往往較大，多數(shù)手術(shù)進入髖關(guān)節(jié)，可能影響髖關(guān)節(jié)功能或造成股骨頭血運進-一步損害，時有并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)效果重復(fù)性不強，療效不一，往往被歸結(jié)為分期標準的不-致。 股骨頭缺血壞死手術(shù)治療遵循五項原則:( 1 )骨壞死區(qū)域減壓;(2)去除壞死骨;(3)用新骨替代壞死骨;(4)對關(guān)節(jié)面軟骨下骨提供結(jié)構(gòu)性骨支撐;(5)提供新的血液供應(yīng)以促進骨內(nèi)血管形成。治療的選擇主要取決于四個因素:( 1 )壞死病變的大小;(2)疾病的嚴重程度(分期);(3)股骨頭塌陷的程度;(4)計劃治療的發(fā)病(展)率。由于骨壞死的病因不明確，致病機制也不清晰，因此，即使充分考慮了上述因素，保頭手術(shù)的療效也具有很大的不確定性。結(jié)論：本研究結(jié)果顯示，經(jīng)大粗隆入路異體骨移植+結(jié)構(gòu)性骨支撐的保頭手術(shù)治療早期股骨頭缺血壞死，是一種手術(shù)切口小、損傷小、微創(chuàng)的手術(shù);手術(shù)不進關(guān)節(jié)，對髖關(guān)節(jié)功能影響小，功能恢復(fù)快;移植骨材料來源充足，沒有供區(qū)并發(fā)癥，手術(shù)簡便易行，很容易推廣應(yīng)用。尤其是經(jīng)大粗隆單-入路 雙孔道減壓植異體松質(zhì)骨+結(jié)構(gòu)性骨支撐手術(shù)，更能提高手術(shù)療效。我們連續(xù)多年的研究結(jié)果顯示，其短、中、長期療效都很肯定，是一種值得推廣應(yīng) 用的微創(chuàng)保頭手術(shù)技術(shù)。

什么是股骨頭缺血壞死？股骨頭缺血壞死是一種由于血液供應(yīng)障礙而導致股骨頭骨組織壞死的疾病，也稱為缺血性骨壞死或無菌性壞死。如果不對壞死股骨頭進行有效治療，股骨頭會逐漸塌陷變形。股骨頭缺血壞死的病因有哪些？引起股骨頭缺血壞死的因素包括創(chuàng)傷性的和非創(chuàng)傷性的，創(chuàng)傷性的因素主要包括“髖關(guān)節(jié)脫位和骨折”，非創(chuàng)傷因素包括“長期使用類固醇（糖皮質(zhì)激素），過度飲酒，服用引起高凝血狀態(tài)的藥物，化療等”，另外一些血液系統(tǒng)疾病和特殊職業(yè)（潛水員）等也是股骨頭壞死的高危因素。

股骨頭壞死被廣大病友們稱之為“不死的癌癥”，讓人聞之色變！以至于大部分人群只要是髖關(guān)節(jié)疼痛，就急于盲目使用股骨頭治療藥物，生怕自己得上股骨頭壞死！那么，關(guān)于股骨頭壞死你了解多少，是不是髖關(guān)節(jié)疼痛就是得了股骨頭壞死呢？不是所有髖關(guān)節(jié)疼痛都叫股骨頭壞死能夠引起髖關(guān)節(jié)疼痛的原因有很多，并不是出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛就是得了股骨頭缺血壞死。許多其它原因和疾病都可能引起髖關(guān)節(jié)疼痛：髖關(guān)節(jié)滑膜炎、髖臼撞擊綜合征、髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎的髖關(guān)節(jié)炎癥、髖關(guān)節(jié)感染后遺癥、扁平髖或股骨頭骨骺滑脫后遺癥、創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎、變態(tài)免疫性疾病引起的髖關(guān)節(jié)病變等等疾病都可以引起髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀。因此，患者一旦出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀，首先需要除外上述疾病后，并且有股骨頭缺血壞死的高危因素，才可以考慮是股骨頭缺血壞死的診斷。是不是股骨頭缺血壞死有哪些臨床表現(xiàn)？股骨頭缺血壞死的最典型表現(xiàn)是髖關(guān)節(jié)疼痛，疼痛可以是突然發(fā)生或漸漸加重，可以有一些誘發(fā)因素如：髖關(guān)節(jié)扭傷（較輕微），也可以沒有任何誘因。初期疼痛持續(xù)一天至數(shù)天或更長時間，休息后疼痛可緩解，有時初次疼痛緩解后，可持續(xù)很長時間疼痛不明顯。其后疼痛可時輕時重，漸漸加重，直至休息后也不能緩解。疼痛往往發(fā)生于髖關(guān)節(jié)周圍：腹股溝區(qū)、大粗隆區(qū)或前上方、大腿部中上部疼痛。有時僅有膝關(guān)節(jié)部位疼痛，這時極容易造成漏診。股骨頭缺血壞死的早期表現(xiàn)是什么？股骨頭缺血壞死的早期表現(xiàn)可以是突然出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛，這種疼痛可以因為某些輕微外傷因素引起，，如：輕微扭傷或高處跳下等引起髖關(guān)節(jié)疼痛；也可以沒有任何原因出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛。疼痛有時較為劇烈，有時隱隱作痛。最初多半通過休息疼痛可以緩解，也可能需服用藥物才能緩解疼痛。這時體檢可能出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動不同程度的受限主要以髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限為主，也可以活動受限不明顯。這時X線片檢查，除非十分有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生，能夠發(fā)現(xiàn)骨壞死的異常征象，其他醫(yī)生往往不能發(fā)現(xiàn)影像的異常改變。這時如果做MRI檢查，往往可以發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血壞死征象，能夠早期診斷出股骨頭缺血壞死。骨頭缺血壞死的晚期表現(xiàn)是什么？股骨頭缺血壞死發(fā)展到晚期，髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀更加明顯，這時病人需要靠服用藥物來緩解髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀，很多時候，服用藥物也不能夠緩解疼痛癥狀。甚至影響病人夜間休息睡眠。體檢時，病人出現(xiàn)特殊的髖關(guān)節(jié)抗痛步態(tài)?；俭y活動受限明顯，嚴重時出現(xiàn)屈髖畸形?；贾霈F(xiàn)不同程度的短縮。這時X線片就可見到股骨頭明顯塌陷變形，股骨頭內(nèi)出現(xiàn)囊性變，關(guān)節(jié)間隙受累變窄，髖臼軟骨受損，出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎征象。得了股骨頭壞死，沒有感覺是不是不需要治療？一旦發(fā)生股骨頭缺血壞死，骨壞死范圍相對固定，一般不會不斷擴大。而病變程度將不斷發(fā)展，也就是說，病變程度將沿著Ⅰ期→Ⅱ期→Ⅲ期→Ⅳ期的方向不斷發(fā)展。這時，不進行干預(yù)性治療，病變很難靜止不發(fā)展，更不太可能逆轉(zhuǎn)回來，也就是說，不太可能見到股骨頭壞死區(qū)域出現(xiàn)硬化成骨的可能。因此，應(yīng)該盡早地對股骨頭缺血壞死進行干預(yù)性治療。而在干預(yù)性治療中，所有通過手術(shù)力圖保留住股骨頭壞死不發(fā)展的方法，稱為保護關(guān)節(jié)的手術(shù)或稱為保頭手術(shù)。早期保頭治療的療效如何,很大程度取決于骨壞死的病變發(fā)展程度，也就是骨壞死的分期和壞死范圍。發(fā)現(xiàn)骨壞死后治療的越早，恢復(fù)的可能性越大。因此，我們主張應(yīng)該盡早采取治療措施，即使沒有出現(xiàn)癥狀，壞死已經(jīng)很明確，也應(yīng)該積極治療，以便最大限度地使骨壞死得到恢復(fù)。目前在各種早期干預(yù)性治療方法中，保頭手術(shù)的療效明顯優(yōu)于各種服用藥物治療的保守方法。能夠引起髖關(guān)節(jié)疼痛不適的疾病很多，切莫病急亂投醫(yī)、亂用藥，以免延誤病情、加重病情！一定要到正規(guī)的醫(yī)院配合相關(guān)醫(yī)生做好臨床鑒別診斷，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早康復(fù)！

股骨頭壞死的治療不外乎四大類：藥物（中藥、西藥）、體外震波、各種保頭手術(shù)（減壓術(shù)、減壓+干細胞植入術(shù)、<帶血管>植骨術(shù)、旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)）、關(guān)節(jié)置換術(shù)。每一種治療方法，通過查閱文獻、專著都能找到經(jīng)典的做法，這似乎不難。股骨頭壞死豈不是太容易了？非也。如何選擇某一種治療方法絕對不是一件簡單的事，需要結(jié)合病情的客觀特點（X線片、CT片、MRI、化驗檢查）、主觀特點（癥狀、體征/關(guān)節(jié)功能）和個人特點（年齡、家庭、婚姻、工作、經(jīng)濟狀況）等綜合考慮。如同房子好買，成家則是另外一回事。今天的病例，頗具有代表性。男，35歲，既往糖尿病病史，無煙酒等嗜好，無激素應(yīng)用史。2018年1月主訴“左髖部疼痛、活動受限1個月”，以雙側(cè)股骨頭壞死為診斷入住我院。磁共振確診如下：▲右側(cè) ▲左側(cè)右側(cè)無癥狀，可定義為1期；左側(cè)疼痛，結(jié)合磁共振影像，至少定義為2期。如何治療？僅僅靠磁共振是遠遠不夠的，繼續(xù)完善各項檢查。

股骨頭壞死的治療方案很多，但是應(yīng)該選擇何種治療方案，以及每種治療方案的成功率、有效率到底是多少主要，還是跟疾病的病程處于什么時期，以及是什么基礎(chǔ)疾病引起的關(guān)系比較密切，尤其是疾病的分期對治療方案的選擇和有效率影響是最大的。對于早期的股骨頭壞死，比如Ⅰ期或者Ⅱ期的早期，此時建議采取保守治療，服用消炎鎮(zhèn)痛藥、骨質(zhì)疏松藥、降脂藥。如果條件允許，還可以使用抗凝藥物，同時使用支具避免髖關(guān)節(jié)過度負重。對于Ⅱ期或者Ⅲ期早期的年輕患者，可以采用鉆孔減壓或者輔助干細胞進行保頭的治療，而對于Ⅲ期已經(jīng)塌陷的患者，如果患者年齡確實非常輕，可以考慮做植骨的支撐或者其它材料的支撐治療。對于Ⅲ期晚期的高齡患者，或者已經(jīng)進入Ⅳ期的患者，就只能采用關(guān)節(jié)置換的方法進行治療了。

一旦發(fā)生股骨頭壞死以后，病變漸漸由輕到重不斷發(fā)展。因為其不同致病因素以及后期治療不同，發(fā)展速度也不同。服用激素的這部分病人，最初服用激素的量以及峰值以及持續(xù)時間，決定是否患股骨頭壞死和股骨頭壞死發(fā)展速度快慢。理論上而言，服用劑量越大，持續(xù)時間越長，患有股骨頭壞死的概率會越大，發(fā)展速度會越快，呈正相關(guān)。另外，酒精性股骨頭壞死，與每次飲酒的飲酒量、飲酒頻率有關(guān)。尤其是飲用時間長，比如超過5年、10年，甚至更長時間，每次飲酒量越大，度數(shù)越高，每周飲次數(shù)越多，持續(xù)時間越長，越容易出現(xiàn)股骨頭壞死。股骨頭壞死出現(xiàn)以后，發(fā)展速度會越快，有時不可控。受外傷以后，無論是否手術(shù)，一般在2年左右能顯現(xiàn)股骨頭是否出現(xiàn)壞死，同時受傷的暴力程度和股骨頭的移位情況，以及固定恢復(fù)情況，也會影響發(fā)展速度?？傮w而言，激素量越大，飲酒越多，持續(xù)時間越長，越容易形成股骨頭壞死，股骨頭壞死一旦形成以后發(fā)展速度會越快。不同原因引起的股骨頭壞死，其發(fā)生和發(fā)展的速率以及預(yù)后不同，需要有經(jīng)驗的大夫給予判斷。

股骨頭壞死的患者如果補鈣，沒有特別大的原則性錯誤，但要通過補鈣來治股骨頭壞死，這種方法沒有充分的依據(jù)，不能夠在股骨頭壞死以后起根本的治療作用。股骨頭壞是由于股骨頭內(nèi)的血運破壞，這種破壞可以是毛細血管阻塞或大血管中斷，比如股骨頸骨折，形成股骨頭血液供應(yīng)的減少，造成細胞凋亡、骨小梁丟失、骨結(jié)構(gòu)改變，造成股骨頭塌陷的病理過程。在這個過程中，補鈣無治療效果，即病因沒消除時，補再多的鈣，其對于股骨頭壞死的恢復(fù)沒有特別的作用。如果作為股骨頭壞死的輔助性的治療，可適當補鈣。