股骨頭壞死又稱股骨頭無(wú)菌性壞死，或股骨頭缺血性壞死，是骨壞死的一種。股骨頭局部血運(yùn)不良，引發(fā)股骨頭血液循環(huán)障礙，從而使得股骨頭進(jìn)一步缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變。今天為大家?guī)?lái)股骨頭壞死的十大要點(diǎn)詳解，值得大家學(xué)習(xí)參考！黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨傷科任樹(shù)軍1、髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)2、股骨頭的血供3、股骨頭壞死的臨床表現(xiàn)4、股骨頭壞死如何檢查？5、股骨頭壞死的原因6、股骨頭壞死的并發(fā)癥7、股骨頭壞死如何治療？

總聽(tīng)髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的患者說(shuō)到“股骨頭沉降法”，卻又很少有人真正說(shuō)清這門絕學(xué)的來(lái)龍去脈，那我就冒天下之大不韙，試著解釋一下我心目中的“股骨頭沉降法”。先來(lái)明確幾個(gè)概念——主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)是依靠患者主動(dòng)意識(shí)控制，完全由相關(guān)動(dòng)力肌肉帶動(dòng)完成的運(yùn)動(dòng)形式。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)則是不依賴患者主動(dòng)意識(shí)，由外力（自己其他部位協(xié)助、外界機(jī)械力、重力）帶動(dòng)進(jìn)行的無(wú)控制運(yùn)動(dòng)。生理運(yùn)動(dòng)和附屬運(yùn)動(dòng)：生理運(yùn)動(dòng)是在關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)允許范圍內(nèi)的運(yùn)動(dòng)，可主動(dòng)或被動(dòng)完成。附屬運(yùn)動(dòng)則是正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)的關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍組織的運(yùn)動(dòng)，這種運(yùn)動(dòng)只能靠外力以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方式實(shí)現(xiàn)。知道了這幾個(gè)概念，“沉降法”的定位就呼之欲出了。所謂沉降法，有一個(gè)目的，兩個(gè)表現(xiàn)形式。其目的在于令股骨頭在運(yùn)動(dòng)中有向后方（仰臥體位則為下方）滑移的趨勢(shì)，緩解各種原因造成的頭頸部撞擊（過(guò)度接觸）。其表現(xiàn)形式之一是，于仰臥位充分放松髖前方肌群，令股骨頭在重力作用下自然下墜，實(shí)現(xiàn)“沉降”。另一種表現(xiàn)形式是，依靠大腿后群肌肉的肌張力和動(dòng)力，在靜態(tài)或運(yùn)動(dòng)中，為減輕撞擊提供約束力。為什么“沉降法”被大家視為玄學(xué)，我想是因?yàn)樵竟晒穷^向后滑移就應(yīng)該被劃分為髖關(guān)節(jié)附屬運(yùn)動(dòng)，而附屬運(yùn)動(dòng)是無(wú)法通過(guò)某一塊或一群肌肉直接帶動(dòng)的。那么我們應(yīng)該怎樣實(shí)現(xiàn)股骨頭的“沉降”，或干脆稱之為“理想的髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)方式”呢？其實(shí)在我看來(lái)并不難，只需要做到兩點(diǎn)——1.對(duì)于髖周肌肉，要會(huì)很準(zhǔn)確的調(diào)動(dòng)肌肉，也會(huì)很自如的放松肌肉，避免代償。2.全面準(zhǔn)確的大腿后方肌群訓(xùn)練：臀部周圍和大腿后群的肌肉都在著重訓(xùn)練之列。說(shuō)來(lái)簡(jiǎn)單，如何實(shí)現(xiàn)可真的需要去付出大量時(shí)間精力學(xué)習(xí)和體驗(yàn)，即便如此，總也是讓這個(gè)方法有了明確的努力方向和具體的可行性，讓大家知道，這并不是玄學(xué)，而就是實(shí)實(shí)在在的實(shí)用技術(shù)。用肌肉實(shí)現(xiàn)有控制的沉降，即有效的約束髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)方向，這才是沉降的真正要義。對(duì)此不解的髖關(guān)節(jié)患友們，不妨一試，看看如此是不是能夠更快的get到感覺(jué)，令關(guān)節(jié)的活動(dòng)更加安全起來(lái)。

股骨頭壞死是由于血液供應(yīng)破壞以后形成股骨頭內(nèi)壓力增高，股骨頭骨小梁丟失，骨細(xì)胞凋亡，形成結(jié)構(gòu)性破壞。由于一部分股骨頭壞死，股骨頭內(nèi)壓力增高，因此病人疼痛比較明確。也有一部分病人，其壓力并不是特別高，會(huì)形成隱痛并且慢慢加重。股骨頭壞死最早的表現(xiàn)是髖部周圍、腹股溝區(qū)域、大粗隆區(qū)域以及后臀部會(huì)出現(xiàn)疼痛。疼痛的發(fā)生有時(shí)比較突然、比較劇烈，比如因?yàn)槟硠?dòng)作突然疼痛加重，疼痛難忍，有時(shí)也很隱匿，時(shí)輕時(shí)重，疼痛的發(fā)生漸漸加重，到一定程度才到醫(yī)院就診。所以股骨頭壞死的疼痛，其表現(xiàn)不完全相同，有急性，也有慢性隱匿發(fā)病。但是到一定程度，這種疼痛會(huì)越來(lái)越重，以至于發(fā)展到晚期，動(dòng)作不對(duì)就可以造成明顯劇烈的疼痛，這時(shí)股骨頭已經(jīng)明顯變形，髖關(guān)節(jié)的破壞也很明確，只能是通過(guò)人工關(guān)節(jié)置換來(lái)挽救這部分病人的髖關(guān)節(jié)，使其能恢復(fù)正常的工作和生活。

股骨頭壞死是難治性的世界性骨科難題，所謂難治，即通過(guò)各種各樣的方法，其治愈率不能夠達(dá)到90%甚至100%，但各種各樣的方法可以使治愈率達(dá)到一定程度。保守治療包括藥物治療和其它的理化治療，會(huì)減慢病變的發(fā)展程度，但是治愈率很低。保守治療的治愈概率不是很高，大概不會(huì)超過(guò)10%-20%。保頭手術(shù)的治療有很多，包括帶血管腓骨移植，帶血管髂骨移植，粗隆間旋轉(zhuǎn)截骨，粗隆間內(nèi)外翻截骨，單純的減壓和減壓植骨，或常采用減壓植骨加上結(jié)構(gòu)性骨支撐，這些手術(shù)方法的治愈率從30%以上一直能達(dá)到80%。隨著時(shí)間的推移，所謂治愈的病人會(huì)繼續(xù)發(fā)展，形成骨性關(guān)節(jié)炎，最終換人工關(guān)節(jié)。

股骨頭壞死是因?yàn)槟承┰蛟斐傻墓墙Y(jié)構(gòu)改變，這些原因包括激素和酒精中毒形成骨壞死，也包括外傷。除外傷以外，包括激素性和酒精性股骨頭壞死，如果性生活不以生育為目的，可以適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行性生活。但如果以生育為目的，一定要在激素停用半年以上，或長(zhǎng)期飲酒一定要戒除飲酒半年以上，再以生育為目的過(guò)性生活。除此以外，可以適當(dāng)正常的過(guò)性生活?？赡茉谶@個(gè)過(guò)程中，因?yàn)橛幸恍﹦?dòng)作會(huì)造成髖部不適，甚至比較劇烈的疼痛，要及時(shí)找骨科醫(yī)生幫助解決這方面的問(wèn)題，其它方面不會(huì)受明顯的影響，即不影響患者適當(dāng)?shù)恼Ｐ陨睢?/p>

我是北京積水潭醫(yī)院矯形骨科的郭曉忠大夫，現(xiàn)在在航空總醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科擔(dān)任主任。今天跟大家交流的話題是：經(jīng)大粗隆單一入路雙孔道減壓植骨+異體腓骨支撐治療早期股骨頭壞死的療效分析。骨壞死是一種骨血流損害的疾病，常見(jiàn)于中青年。骨壞死一旦發(fā)生，將改變病人一生的生活模式。如果早期沒(méi)有得到及時(shí)治療，這種疾病將直接導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的損害。因此，應(yīng)盡早進(jìn)行診斷和治療，以取得最佳療效。這是2013年~2017年，矯形骨科近5年的人工關(guān)節(jié)置換量中骨壞死導(dǎo)致的關(guān)節(jié)置換所占的比率。可以看到，骨壞死導(dǎo)致的關(guān)節(jié)置換量已經(jīng)占到人工關(guān)節(jié)置換量的50%以上。這是2013年~2017年，矯形骨科骨壞死關(guān)節(jié)置換的病人的年齡分布，從中可以看到＜50歲的病人數(shù)量，能占到40%以上。具體看一個(gè)病例，這是一個(gè)30歲的男性病人，罹患激素性的骨壞死，2017年7月他來(lái)看病的時(shí)候，右側(cè)已經(jīng)有塌陷了，左側(cè)還沒(méi)有明顯的塌陷，甚至骨壞死都不明顯。這是他2017年8月份做的核磁，可以看到，骨壞死已經(jīng)非常的明顯了，尤其右側(cè)為重。2018年1月，他再來(lái)復(fù)查的時(shí)候，其左側(cè)的股骨頭已經(jīng)明顯的塌陷了，甚至超過(guò)了右側(cè)。也就是說(shuō)，一旦放棄了早期的治療機(jī)會(huì)，那么骨壞死病情會(huì)進(jìn)展很快。通過(guò)這個(gè)事例，能得出以下結(jié)論：骨壞死一般在發(fā)病1~2年之內(nèi)，絕大部分會(huì)進(jìn)展到Ⅲ期；骨壞死是人工全髖的第一大原因；骨壞死的全髖置換更趨于年輕；如果保頭手術(shù)有效的話，就應(yīng)該進(jìn)行保頭手術(shù)。那么哪種保頭手術(shù)更好呢？是值得商榷和探討的。治療股骨頭壞死的最佳手術(shù)方案是：既有效，又微創(chuàng)。目前，國(guó)內(nèi)、國(guó)際上常用的保頭手術(shù)的方法，往往損傷都比較大，有些甚至需要進(jìn)行外科脫位等操作，而這些操作會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步破壞股骨頭血運(yùn)等問(wèn)題的出現(xiàn)。因此，我們選擇的是經(jīng)大粗隆入路這個(gè)方法，此方法不進(jìn)關(guān)節(jié)不破壞股骨頭血運(yùn)，不影響髖關(guān)節(jié)的功能。其實(shí)骨壞死沒(méi)有必要把壞死區(qū)域的骨徹底清除干凈，因?yàn)樗€有一些休眠、瀕死甚至一些活的骨細(xì)胞。這時(shí)選擇一些適當(dāng)?shù)墓遣牧线M(jìn)行填充，對(duì)骨壞死的恢復(fù)是有很大幫助的。對(duì)于骨壞死，我已經(jīng)做了20年以上的相關(guān)臨床研究，在2005年，我們第一篇描述微創(chuàng)保頭手術(shù)方法的文章就發(fā)表在了《中國(guó)修復(fù)重建外科雜志》上。這可能是我國(guó)最早發(fā)表的該領(lǐng)域的論述，去年我們又發(fā)表了一篇長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果。這是我們一篇文章的臨床資料，這里有11髖因?yàn)檫M(jìn)展到Ⅲ期了，于是就給他置換了人工關(guān)節(jié)。等到隨訪至57髖時(shí)，其中有11髖，也就是說(shuō)占這57髖19%的患者已經(jīng)換了人工關(guān)節(jié)了。換句話說(shuō)，就是有約80%的病人還沒(méi)有換人工關(guān)節(jié)?；颊撸?，47歲，于2003年做手術(shù)，2017年隨訪時(shí)，其關(guān)節(jié)活動(dòng)功能良好。這是他術(shù)前的X光片和核磁，可以明顯看到右側(cè)問(wèn)題比較嚴(yán)重。這是術(shù)后15年，可以看到他雙側(cè)股骨頭的頭型都比較完整，關(guān)節(jié)間隙也良好。雖然有一些囊性變，但是周邊骨硬化更加明顯，所以關(guān)節(jié)沒(méi)有出現(xiàn)塌陷。他術(shù)后的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)得也非常好，能應(yīng)付日常的生活。他當(dāng)時(shí)做的這個(gè)手術(shù)，是單一入路單孔道的。從2011年開(kāi)始，我們針對(duì)單一孔道植骨和支撐相互矛盾的問(wèn)題，又開(kāi)了一個(gè)孔道。也就是說(shuō)，經(jīng)過(guò)大粗隆單一入路，沿著股骨頸減壓至股骨頭內(nèi)側(cè)的一個(gè)壞死區(qū)域，植入大量的松質(zhì)骨，移植到正常的區(qū)域；沿著股骨頸外側(cè)減壓植骨到外側(cè)負(fù)重區(qū)域，植入異體松質(zhì)骨并打?qū)?，測(cè)量減壓孔道的長(zhǎng)度；植入異體腓骨或其他的一些骨支撐材料，即可。這是從2011年3月~2017年3月，我們做的一個(gè)41髖的腓骨移植的臨床資料，這批病人除了有一例已經(jīng)由Ⅱ期進(jìn)展到Ⅲ期，因此在術(shù)后22個(gè)月時(shí)，換了人工全髖；其他的都沒(méi)有換，雖然有兩例出現(xiàn)了進(jìn)展，但是因?yàn)闆](méi)有癥狀，目前還沒(méi)有換人工關(guān)節(jié)，因此這批病人成功率還是比較高的。這批病人術(shù)前Harris評(píng)分優(yōu)良率占12%，術(shù)后能提高到80%。這是術(shù)中操作的過(guò)程，G型臂、牽引床，兩個(gè)人操作即可。這是術(shù)中內(nèi)側(cè)孔道減壓的過(guò)程。這是外側(cè)孔道減壓、植骨和打?qū)嵉倪^(guò)程。這是擴(kuò)減壓孔道，然后植入支撐棒的過(guò)程。王某某，26歲，他是分兩次做的手術(shù)，2016年11月份、12月份分別進(jìn)行了手術(shù)。他2017年12月份隨訪時(shí)，治療效果很好。這是他術(shù)前的核磁和X光片，那么從術(shù)后的X光片（右下圖）可以看到，術(shù)后一個(gè)半月時(shí)，就已經(jīng)有明顯的成骨了。這是雙側(cè)術(shù)后一年以上的X光片，可以看到壞死區(qū)域已經(jīng)有了明確的成骨跡象，也就是說(shuō)病人的病情得到了一個(gè)很好的逆轉(zhuǎn)。而且他術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，也都完全正常。這個(gè)病例提供給了我們?nèi)缦滤伎?，就是：植骨即刻有成骨，說(shuō)明我們所做的支撐已經(jīng)起作用了。另外，既然這個(gè)孔道植骨確實(shí)有效，那我們還要選擇其他的治療方法嗎？在整個(gè)微創(chuàng)保頭手術(shù)中，找到最佳的植骨材料，是最重要的事。李某某，29歲，他也是分兩次做的手術(shù)，2017年12月份隨訪，效果也很好。這是他術(shù)前的X光片和核磁，他是分兩次做的手術(shù)，做完手術(shù)一年多以后，可以看到他的手術(shù)部位已經(jīng)明確有了成骨的跡象，尤其是在負(fù)重區(qū)，有一個(gè)明顯增寬的成骨帶，說(shuō)明他的股骨頭就不會(huì)再繼續(xù)塌陷了。通過(guò)以上的事例，我們可以明顯得出結(jié)論：經(jīng)大粗隆單一入路雙孔道減壓植骨+腓骨移植的手術(shù)方法，有足夠的支撐力，足夠的植骨量，足夠的微創(chuàng)，足夠好的療效，足夠好的可重復(fù)性，足夠好的可操作性。通過(guò)以上事例，我們可以看到微創(chuàng)保頭手術(shù)的諸多優(yōu)勢(shì)，那既然這種手術(shù)方式又簡(jiǎn)單又易于推廣，為什么我們還要選擇比它更復(fù)雜的手術(shù)方式呢？另外，這個(gè)手術(shù)確實(shí)很微創(chuàng)，切口就是1.5cm~2.5cm的長(zhǎng)度，那我們又為什么還要選擇損傷比較大的手術(shù)呢？另外植入異體腓骨這項(xiàng)操作也確實(shí)有效，能使骨壞死進(jìn)程逆轉(zhuǎn)，那我們?yōu)槭裁催€要選擇帶血管的手術(shù)方式呢？如果選擇帶血管的方式，那么將來(lái)帶的這個(gè)血管是否通暢？通了以后，又是否能跟周圍形成血液回路呢？隨訪顯示，使用微創(chuàng)保頭手術(shù)治療的病人的長(zhǎng)期結(jié)果，不比使用其他手術(shù)治療后的療效差，即使是跟帶血管的手術(shù)方式相比，也是效果很好，因此在經(jīng)大粗隆單一入路雙孔道減壓植骨+腓骨移植這項(xiàng)微創(chuàng)保頭手術(shù)方法確實(shí)有效，其他手術(shù)也有效的前提下，我們又為什么要采用更復(fù)雜的手術(shù)方式呢？所以，我們建議大家采用微創(chuàng)保頭手術(shù)，既損傷小，又有效。

有很多原因可以引起股骨頭缺血壞死，其中激素是很重要的原因，當(dāng)服用激素以后，所有病人都有可能形成股骨頭壞死。當(dāng)服用激素?cái)?shù)周至數(shù)月，甚至?xí)r間更長(zhǎng)之后形成髖關(guān)節(jié)周圍，尤其是髖部或膝部，或下肢疼痛時(shí)要引起重視，要考慮到是否有可能形成股骨頭壞死，這時(shí)前期癥狀主要是表現(xiàn)在髖部、腹股溝區(qū)、大粗隆區(qū)域或后方出現(xiàn)隱痛或刺痛。這種疼痛能夠突然發(fā)生，或漸漸加重，形成髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀。另外，有活動(dòng)受限，尤其在前期時(shí)，活動(dòng)受限時(shí)輕時(shí)重，總體是向越來(lái)越重的方向發(fā)展，這時(shí)要考慮有股骨頭壞死的可能。所以建議如果服用激素超過(guò)一星期甚至?xí)r間更長(zhǎng)，出現(xiàn)髖部疼痛和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，要及時(shí)到醫(yī)院找專業(yè)醫(yī)生就診，明確診斷是否患有股骨頭壞死。

股骨頭壞死一旦明確診斷以后，尤其是病變范圍比較大或持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)的病人，不建議病人做大量高強(qiáng)度的鍛煉，只適合日常生活的活動(dòng)，不要做更大的鍛煉。股骨頭壞死是股骨頭內(nèi)血運(yùn)受到破壞以后形成的一系列病變，當(dāng)這種病變的因素沒(méi)去除或去除以后沒(méi)有逆轉(zhuǎn)時(shí)，這時(shí)病變會(huì)漸漸發(fā)展，由早期發(fā)展到晚期。在治療的過(guò)程中強(qiáng)調(diào)病人要減少負(fù)重、減少運(yùn)動(dòng)，所以這時(shí)囑咐病人要扶拐行走，避免股骨頭壞死造成股骨頭應(yīng)力的改變，造成股骨頭塌陷的可能。如果做早期保頭手術(shù)，已經(jīng)證實(shí)有恢復(fù)，可以繼續(xù)鍛煉，或已經(jīng)發(fā)展到晚期，換完人工關(guān)節(jié)以后，可以進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉。

股骨頭壞死形成的原因包括酒精性骨壞死、激素性骨壞死和外傷性骨壞死，針對(duì)這種情況，股骨頭壞死的病人建議戒酒。因?yàn)槿绻^續(xù)喝酒，尤其是喝烈性酒，會(huì)造成股骨頭血運(yùn)的進(jìn)一步破壞、阻斷，加重股骨頭壞死進(jìn)程。因此一旦診斷股骨頭壞死，建議病人戒酒，建議患者不要飲用烈性酒，可以適當(dāng)?shù)娘嬘玫投染疲热缙【?，若酒精度達(dá)到40%以上，則不可飲用，以免導(dǎo)致股骨頭壞死病變進(jìn)一步加重。