目前，股骨頭壞死的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，主要從以下幾個(gè)方面診斷。（1） 有特殊的病史、病因，如激素使用史、酒精過量飲用史、髖部外傷史、骨質(zhì)疏松、其他代謝性疾病等。（2） 有典型的股骨頭壞死癥狀和體征。（3） 股骨頭在病理上有缺血傾向或缺血性改變。（4） 有典型的X、CT、MRI等影像學(xué)改變，如骨小梁斷裂、囊性區(qū)形成、股骨頭塌陷等。（5） 除外髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常、腰椎間盤突出癥、腰椎間管狹窄、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)結(jié)核、髖關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、髖關(guān)節(jié)腫瘤、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等易誤診的疾病。

40多歲的李先生愛酒如命，一頓不喝酒飯都吃不下去，一喝就是10多年。近半年來，他感覺到腹股溝、髖關(guān)節(jié)周圍疼痛，走路困難，最終被確診為“雙側(cè)股骨頭壞死"。 這個(gè)消息對于張先生來說 真是晴天霹靂 后悔莫及！ 股骨頭股骨頭是人體關(guān)節(jié)的一個(gè)組成部分，呈圓形，也就是我們通常所說的“胯骨軸子”，位于大腿的根部，我們能夠下蹲、彎腰、行走、坐臥都依靠股骨頭的支撐作用。 股骨頭壞死股骨頭壞死，又稱“無菌性股骨頭壞死”或“缺血性股骨頭壞死”。壞死的主要原因就是股骨頭缺血，導(dǎo)致股骨頭壞死，所以股骨頭壞死是梗死性疾病的一種。 股骨頭壞死會引起病人疼痛、關(guān)節(jié)活動受限，腿不能向內(nèi)向外活動，下蹲、抬腿都有困難、上下樓梯腿部不能彎曲等，嚴(yán)重者還會引起殘疾。 為什么喝酒會誘發(fā)股骨頭壞死？酒精的攝入，會導(dǎo)致脂類代謝出現(xiàn)問題，從而導(dǎo)致股骨頭血管內(nèi)的垃圾變多，對股骨頭的血液供應(yīng)會造成影響，從而誘發(fā)股骨頭壞死。 病程發(fā)展到中后期，會出現(xiàn)股骨頭劇烈疼痛、塌陷等現(xiàn)象，嚴(yán)重時(shí)會直接導(dǎo)致殘疾。 臨床研究證明，如果每天飲白酒半斤以上，連續(xù)五年，股骨頭壞死發(fā)病率高于正常人3倍，如果每天飲白酒一斤以上，連續(xù)兩年就有患上股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)。 股骨頭壞死如何處理？【保守方式】： 讓病人依靠手杖、腋杖等支具，嚴(yán)格限制負(fù)重，可使缺血組織恢復(fù)血液供應(yīng)，并免受壓力作用，以控制病變發(fā)展，預(yù)防塌陷，促使缺血壞死的股骨頭自行愈合。 但一般認(rèn)為，限制負(fù)重并不能挽救股骨頭壞死的病情發(fā)展，此法主要適用于不宜手術(shù)的老年、一般情況差、缺血性壞死進(jìn)展期及預(yù)后不良的病人。 【手術(shù)方式】： 主要應(yīng)用于關(guān)節(jié)面塌陷的股骨頭壞死病人，可行關(guān)節(jié)表面置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。 如果股骨頭沒有發(fā)生塌陷的病人，想要保留股骨頭，可以進(jìn)行鉆孔減壓、植骨術(shù)、截骨術(shù)等，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力，改變股骨頭與股骨干之間的對應(yīng)位置關(guān)系，改善股骨頭的血循環(huán)。

股骨頭壞死每一個(gè)分期是有時(shí)間段的，并不能決定其預(yù)后好壞，即使是二期也會在不久的將來進(jìn)展到三期、甚至四期，活血化瘀這類中藥可以改善局部血液循環(huán)，輔助其修復(fù)，但不能過度依賴藥物來避免進(jìn)展塌陷，更不可以在早期使用抗骨質(zhì)疏松藥物簡單的理解來治療，股骨頭除了中央型局灶性壞死，幾乎都會走到塌陷的那一天，但壞死類型好，或者修復(fù)穩(wěn)定，再塌陷風(fēng)險(xiǎn)低的壞死，是可以吃藥等非手術(shù)保髖成功的，所以除了分期還要關(guān)注壞死的類型等精確診斷，個(gè)性化治療不可一概以分期而論。

這個(gè)問題很有代表性，股骨頭塌陷后只要沒有死骨存在，且頭臼關(guān)系及軟骨良好，短時(shí)間內(nèi)是不需要置換的，遠(yuǎn)期如果出現(xiàn)了嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎可能還是需要置換來解決。避免長時(shí)間行走，尤其是爬山、上下樓等類似的劇烈運(yùn)動，經(jīng)常游泳等非負(fù)重鍛煉維持好肌力，關(guān)節(jié)還是可以使用很長一段時(shí)間的。

股骨頭壞死了是換“頭”還是保“頭”對于股骨頭壞死，究竟該保頭“還是"換頭“？這取決于股骨頭壞死的階段、壞死類型以及個(gè)人工作、生活需求。髖關(guān)節(jié)活動功能良好、壞死類型偏內(nèi)側(cè)的患者，一般采用活血化瘀藥物治療,絕大多數(shù)患者是能夠保住股骨頭。而早中期髖關(guān)節(jié)功能已經(jīng)出現(xiàn)影響的患者，如能及時(shí)、選擇合適的治療方式，使骨壞死不再發(fā)展，可以保留髖關(guān)節(jié)大部分功能，保住股骨頭的希望也是很大的。而當(dāng)股骨頭壞死導(dǎo)致股骨頭塌陷變形，出現(xiàn)嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎，一活動就疼，嚴(yán)重影響到日常生活時(shí)，就應(yīng)考慮做人工關(guān)節(jié)置換治療。但人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)后有其不可避免的臨床局限性，因此如何實(shí)現(xiàn)保髖不置換成為患者首選的理想治療目標(biāo)。目前對于早中期的患者我們多采用保髖治療方法，可以避免人工關(guān)節(jié)置換。股骨頭壞死患者治愈標(biāo)準(zhǔn)如何判斷從臨床上來說，股骨頭壞死治愈的標(biāo)準(zhǔn)是指股骨頭壞死病人臨床疼痛癥狀明顯緩解或消失，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正?；蚧菊＃ㄓ绕涫乔旃δ芰己茫?0°）。x光片檢查死骨消失，骨小梁形成，骨密度較均勻,股骨頭骨組織部分修復(fù)，股骨頭形態(tài)不再繼續(xù)塌陷與繼續(xù)破壞。通俗來說，患者只需要關(guān)注髖關(guān)節(jié)活動是否不受限了，疼痛癥狀是否明顯緩解了。對于影像學(xué)的變化，患者們也不需要過多關(guān)注，因?yàn)閄線片的變化不是主要的；不管怎樣治療，股骨頭都不會長成原來好腿股骨頭那樣了。只要癥狀消除了、功能恢復(fù)了、生活能自理或者恢復(fù)了勞動能力，也就達(dá)到了治療的目了。周博士說對壞死類型不好的大范圍壞死患者，不論疼痛是否明顯，功能受限嚴(yán)重與否，病情都一直處于發(fā)展期，不接受系統(tǒng)治療就只能坐等病情惡化。希望各位患者們也不要抱著僥幸心理，股骨頭壞死早期可無任何癥狀，出現(xiàn)疼痛意味著塌陷的發(fā)生，且塌陷類型復(fù)雜，需要專業(yè)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專科醫(yī)生診斷，逃避治療，就給疾病進(jìn)展有機(jī)可乘，及早接受正規(guī)科學(xué)針對治療，才能保證“保髖”的滿意效果！

臨床分期（ARCO分期）：以X片、CT、MRI影像學(xué)形態(tài)為主要依據(jù)。1期活檢結(jié)果符合壞死，其余檢查正常。臨床可無明顯癥狀。1期骨掃描或/和磁共振陽性。A磁共振股骨頭病變范圍小于15%。B磁共振股骨頭病變范圍15%30%。C磁共振股骨頭病變范圍大于30%。臨床表現(xiàn)分析：可有下肢酸軟乏力、畏寒和髖關(guān)節(jié)隱隱作痛，可伴臀部、腹股溝及膝關(guān)節(jié)無規(guī)律性疼痛，有時(shí)則無明顯癥狀，關(guān)節(jié)活動基本正常；足跟叩擊實(shí)驗(yàn)（+），“4”字試驗(yàn)（+）；X片、CT表現(xiàn)為外形正常，不能以此準(zhǔn)確診斷；MRI可見股骨頭邊緣有帶狀彎曲低密度影，能夠發(fā)現(xiàn)較多關(guān)節(jié)積液。

股骨頭壞死(osteonecrosis of femoralhead，ONFH)是由于各種病因?qū)е鹿晒穷^血供受損或中斷，繼而發(fā)生骨髓成分及骨細(xì)胞死亡、軟骨下骨折、關(guān)節(jié)面塌陷等一系列病理改變，從而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙。河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)髖部疾病研究治療中心陳獻(xiàn)韜國內(nèi)對成人非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的保頭治療主要有髓芯減壓（或同時(shí)干細(xì)胞移植）、帶/不帶血運(yùn)的骨移植、股骨頸基底部旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)等方式。手術(shù)常見的問題有：（1）髓芯減壓的治療時(shí)機(jī)、減壓范圍難以把握，鋼針最佳直徑一直存在爭議；臺灣學(xué)者的研究認(rèn)為體外沖擊波治療早期股骨頭壞死比髓芯減壓聯(lián)合非血管化腓骨移植更有效；我們的系列研究認(rèn)為微創(chuàng)鈦棒支撐和鉭棒支撐、或生物陶瓷棒填充都能取得很好的治療效果(Chen et al. 2019, Lu et al. 2018, 梁大偉等，2020)，問題的關(guān)鍵在于如何選擇適應(yīng)癥。（2）各種帶血運(yùn)的骨瓣移植術(shù)創(chuàng)傷大、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥高，因總體成功率與不帶血運(yùn)的骨移植差別不大而很難在臨床推廣應(yīng)用，而且存在骨瓣血運(yùn)不恒定、適應(yīng)癥把握的困難(Chen et al. 2016, Zhang et al. 2019)。股骨頸基底部截骨術(shù)難度高，失敗后關(guān)節(jié)置換難度加大，手術(shù)適應(yīng)癥被嚴(yán)格掌握，僅少數(shù)醫(yī)院開展。西方國家由于關(guān)節(jié)置換的性價(jià)比遠(yuǎn)高于植骨手術(shù)，保頭治療的比例急劇下降：日本近15年來各種植骨、截骨手術(shù)日益萎靡，關(guān)節(jié)置換比例接近90%(Kaneko et al. 2020)；美國2009年至2015年219,371例ONFH患者中，超過95%的進(jìn)行了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Sodhi.2020)。如此思路看上去合情合理、無懈可擊，其實(shí)表現(xiàn)出保頭治療的困惑與無奈：缺乏有效的、微創(chuàng)或無創(chuàng)治療手段。而股骨頭壞死保頭手術(shù)無論具體方式如何，其核心不外乎“挖除死骨、重植新骨”，當(dāng)然這其中涉及的血運(yùn)重建、代謝平衡是另外一個(gè)問題。無論何種手術(shù)，都需要注意減少股骨頭血供的醫(yī)源性損傷、增加股骨頭力學(xué)強(qiáng)度。手術(shù)技術(shù)固然能影響治療效果，但前提條件是：手術(shù)適應(yīng)癥的合理選擇。以案說法：男性，45歲，特發(fā)性雙側(cè)股骨頭壞死，左側(cè)(L)2C期，右側(cè)1B期?！覀?cè) 左側(cè)▲黃色標(biāo)注區(qū)即為壞死病灶磁共振檢查：右側(cè)尚無癥狀，僅磁共振可以確診；左側(cè)頭頸部彌漫骨髓水腫，關(guān)節(jié)腔無明顯積液。CT檢查：右側(cè)股骨頭CT可見密度降低，這也是無癥狀股骨頭壞死治療的必要性所在；左側(cè)股骨頭基本算得上全頭壞死，面積巨大，且已經(jīng)出現(xiàn)了空洞，即將塌陷，采取手術(shù)治療是最靠譜的選擇。采取何種治療？如上述分析，陶瓷棒植入是個(gè)不錯(cuò)的選擇：微創(chuàng)，刀口約2cm；不用考慮金屬植入物的取出；手術(shù)工具非常方便。我們是這樣設(shè)計(jì)手術(shù)方案的：術(shù)后片：術(shù)后3個(gè)月來復(fù)查時(shí)，居然沒有拄拐，問了一下，沒有明顯不適，趕緊讓病人去拍片：術(shù)后3個(gè)月的片子：嗯，還好，陶瓷棒手術(shù)常規(guī)是不允許病人三個(gè)月之內(nèi)丟拐的。比較一下手術(shù)前后3個(gè)月的X光片：如黃色單箭頭所示，最早植骨區(qū)呈“顆粒狀高密度影”，經(jīng)過3個(gè)月變成了“云絮狀高密度影”——植骨成活；但是，最下方黃色單箭頭區(qū)域的陶瓷棒頂端變得如白色箭頭清晰——表明活動過多、頭內(nèi)不穩(wěn)，需要繼續(xù)減少負(fù)重，但不影響騎車等功能鍛煉。股骨頭不是想象的一轱轆硬骨頭，而是具有彈性的，如同汽車彈簧鋼板會變形，過多負(fù)重會造成植骨區(qū)反復(fù)松動，最終植骨不愈合、吸收、股骨頭塌陷、失敗。股骨頭如汽車彈簧鋼板，承重會變形，但反彈就難了丟拐時(shí)間還需要再等待時(shí)日，不能如此著急。幾條有限的經(jīng)驗(yàn)：1. 無明顯滑膜增生、大量積液者；2. 壞死病灶局限，關(guān)節(jié)面無節(jié)裂；3. 年輕就是資本，不推薦年齡過大者。