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戴士峰主任醫(yī)師 唐山市第二醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 引起股骨頭壞死的原因股骨頸骨折、扭傷、摔傷、髖關(guān)節(jié)脫位、髖臼發(fā)育不全容易發(fā)生股骨頭壞死，發(fā)生率一般在75%-95％引起股骨頭壞死的原因有很多種，最常見的是下面四個方面。 股骨頭壞死的原因一、外傷：股骨頸骨折、扭傷、摔傷、髖關(guān)節(jié)脫位、髖臼發(fā)育不全容易發(fā)生股骨頭壞死，發(fā)生率一般在75%-95%，骨折手術(shù)后大部分均可發(fā)生骨壞死。髖部損傷（包括髖關(guān)節(jié)脫位、股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子骨折等）直接影響局部的血運供給，尤其是股骨頭的供血不足，而致股骨頭壞死。髖關(guān)節(jié)脫位合并骨折，壞死率高達(dá)90%。如超過24小時未整復(fù)的骨折脫位，股骨頭會100%發(fā)生壞死。 股骨頭壞死的原因二、激素類藥物：長期大量使用腎上腺皮質(zhì)類固醇(如:強的松、地塞米松之類），均可造成骨質(zhì)疏松、動脈血管阻塞，使骨細(xì)胞、骨髓細(xì)胞逐漸發(fā)生壞死。 股骨頭壞死的原因三、風(fēng)濕：一半多發(fā)生于氣候寒冷潮濕地區(qū)，在我國普遍存在，華南較少，往北逐漸增多，常與強直性脊柱炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并。 股骨頭壞死的原因、慢性酒精中毒：酒精中毒可致脂類代謝異常，臨床資料證實，長期大量飲酒者，股骨頭壞死率明顯升高。其原因在于酒精可致血液粘滯度增加造成骨微循環(huán)障礙而壞死。2012年09月26日
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王呈主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科及運動醫(yī)學(xué)科 股骨頭壞死全稱股骨頭無菌性壞死，或股骨頭缺血性壞死（ANFH），是由于多種原因?qū)е碌墓晒穷^局部血運不良，從而進(jìn)一步骨缺血、骨內(nèi)壓升高，正常骨質(zhì)結(jié)構(gòu)變性壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變，可發(fā)生于任何年齡段，以31-60歲最多。根據(jù)病變的不同類型可分為:溶骨型股骨頭壞死、崩解型股骨頭壞死、硬化型股骨頭壞死、增生肥大型股骨頭壞死、僵直型股骨頭壞死、超微結(jié)構(gòu)變異型股骨頭壞死。1988年日本當(dāng)年有2500～3000例發(fā)病，美國1992年約有1.5～2萬新病人。我國雖無全國性統(tǒng)計資料，但文獻(xiàn)報道逐步增多。由于其較高的發(fā)病率和不容樂觀的的預(yù)后，已引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。目前隨著對ANFH的發(fā)病機制和治療愈來愈廣泛和深入的研究，人們對其已經(jīng)基本形成了較為明確的認(rèn)識，但是依舊有許多細(xì)節(jié)和具體病變的生物機理未能為人所知。1.ANFH發(fā)生的高危因素股骨頭無菌性壞死的病因很復(fù)雜，其發(fā)病機理涉及骨細(xì)胞因素、動脈因素、靜脈因素、骨內(nèi)血管外因素、神經(jīng)血管因素。除創(chuàng)傷為較為明顯的原因外，近年來人們又發(fā)現(xiàn)服用激素、過量飲酒、吸煙，高血脂等因素在ANFH的發(fā)生中也起著極為重要的作用。近年來有統(tǒng)計資料表明ANFH的高危人群包括：1.1長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者 自1957年由Pietrogrand首次報告以來，因大量、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素而導(dǎo)致股骨頭缺血壞死的病例數(shù)在所有股骨頭缺血壞死中已攀升至首位「1」。據(jù)報載2003年SARS一戰(zhàn)后，相當(dāng)一部分感染SARS的醫(yī)護(hù)人員在接受大劑量激素治療后出現(xiàn)了不同程度的ANFH癥狀。下列疾病會導(dǎo)致病人長期大量服用糖皮質(zhì)激素：1.1.1膠原性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：Ono K 等報道「2」:用激素治療紅斑狼瘡，每天潑尼松30mg，5年后62個病人中9人出現(xiàn)ANFH（14.1%）；Zabinski等「3」報道每天潑尼松8mg治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的507例病人中有66例發(fā)生ANFH（12.1%） 皮肌炎、結(jié)節(jié)性動脈硬化、硬皮病等用激素治療發(fā)生股骨頭壞死率各不相同。1.1.2皮膚疾病 天皰瘡、 濕疹、 蕁麻疹、 牛皮癬、 剝脫性皮炎1.1.3血液病1.1.4代謝性疾病 痛風(fēng)1.1.5呼吸性疾病 肺間質(zhì)纖維化 哮喘等1.1.6泌尿性疾病 腎小球腎炎、腎移植術(shù)后等Fink「4」等報告43例腎移植病人移植后激素治療3個月，4人6髖股骨頭壞死，壞死率9.3%1.1.7神經(jīng)系統(tǒng)疾病 如多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，流腦，周圍神經(jīng)炎。1.1.8內(nèi)分泌系統(tǒng) 如垂體功能減退 腎上腺皮質(zhì)機能減退等。1.1.9網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病 如惡網(wǎng)、惡性淋巴瘤。Enrici RM「5」等報道用激素治療Hodgkin’s病的784人中，隨訪平均35個月，9人患ANFH，發(fā)病1.15%1.1.10其它 如過敏性鼻炎，急性感冒，腰腿痛等疾病亦存在一定風(fēng)險1.2長期大量飲酒、吸煙者 隨著社會的發(fā)展，人們的交往日益頻繁，長期大量的飲酒有時在所難免，而嗜酒者則對酒情有獨鐘，飲酒沒有節(jié)制。以上這些因素導(dǎo)致酒精性ANFH的患者越來越多。而嗜煙者也與日增多，研究表明吸煙與ANFH亦有密切關(guān)系。1.3有髖部外傷史者 交通事業(yè)的飛速發(fā)展，交通工具有日新月異，交通事故的發(fā)生率也在逐年增加，生活、工作、運動中不慎而造成的股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位或無骨折脫位的髖部外傷均可造成供應(yīng)股骨頭的血管受到損傷，為以后的股骨頭壞死埋下了很大的隱患。1.4其他 潛水、飛行人員、肥胖癥、高血壓、糖尿病、動脈硬化、痛風(fēng)、需接受放化療者、燒傷后、血紅蛋白病等，也是容易發(fā)生ANFH的高危人群2.病理機制2.1髖部外傷以股骨頸骨折并發(fā)股骨頭壞死者最為多見，約占到該類骨折的30%。K.E.Nikolopoulos等「6」報道在84例股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后的病人中，平均隨訪4.7年后發(fā)現(xiàn)46名無移位骨折的病人中9人發(fā)生ANFH，2人發(fā)生骨不連；35名有骨折移位的的病人中15人發(fā)生ANFH，6人發(fā)生骨不連。自從法國人Welfling于1951年首先提出非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的概念以來，人們對于由創(chuàng)傷以外的因素導(dǎo)致的股骨頭壞死的研究愈來愈廣泛。2.2激素 經(jīng)過多年的動物實驗和臨床研究，已形成多種學(xué)說和假說，其中脂栓學(xué)說、骨內(nèi)高壓學(xué)說、骨細(xì)胞脂肪沉積學(xué)說、微血管損傷學(xué)說、骨質(zhì)疏松學(xué)說、細(xì)胞毒作用學(xué)說、血管和血液動力學(xué)說等在一定程度上已被人們所接受。2.2.1脂肪栓塞學(xué)說Phemister「7」首先提出脂肪栓塞學(xué)說可能是骨缺血的原因，Jones「7」，TakuakiYamamoto「8」國內(nèi)王坤正「9」、黃公怡「10」、李子榮「11」等都在臨床病人壞死股骨頭內(nèi)或在動物實驗性股骨頭壞死骨質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)了大量的脂肪栓子，栓子位于終末動脈，也可以因為血管內(nèi)壓力通過毛細(xì)血管進(jìn)入小靜脈一側(cè)「12」，由于骨的微循環(huán)是半閉合的，堅硬殼內(nèi)的管道系統(tǒng)，不像其他組織的的微循環(huán)有擴張余地，血管舒縮受骨組織的限制而失去代償能力，所以當(dāng)脂肪栓子形成時，血管壓力增高堵塞。2.2.2 骨細(xì)胞脂肪變性壞死學(xué)說使用皮質(zhì)激素后股骨頭內(nèi)骨細(xì)胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)脂質(zhì)沉著，脂質(zhì)增多后逐漸融合成大的脂滴，形成細(xì)胞內(nèi)占位，壓迫細(xì)胞核及其它細(xì)胞器，干擾細(xì)胞的正常生理功能，最后出現(xiàn)核固縮、邊聚、裂解直至細(xì)胞凋亡。Moran「13」認(rèn)為骨細(xì)胞脂肪變性時ANFH的主要因素。在高倍電鏡下觀察，骨細(xì)胞的脂質(zhì)沉積可分為三個階段：1.早期 骨細(xì)胞外間質(zhì)脂肪沉積，可看到細(xì)胞的偽足。2.中期 骨細(xì)胞內(nèi)外同時出現(xiàn)脂質(zhì)沉著，是由于骨細(xì)胞對細(xì)胞外逐漸增多的脂質(zhì)進(jìn)行主動吞噬、包裹的結(jié)果 3.后期 骨細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)沉積。高脂血癥患者亦易發(fā)ANFH，然而關(guān)于脂質(zhì)是怎樣跨越細(xì)胞膜而進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)確切機制仍不為人們確切了解。2.2..3骨內(nèi)高壓及靜脈瘀滯學(xué)說Larson等「14」早在1938年便報道了骨內(nèi)壓增高與骨壞死有密切的聯(lián)系。Ficat等「15」報道Ⅰ、Ⅱ期的股骨頭壞死病人經(jīng)減壓術(shù)后平均7.9年隨訪，91.7％的病人股骨頭停止壞死和好轉(zhuǎn)。Wang G J等人「16」在激素性兔股骨頭壞死模型中發(fā)現(xiàn)8周后股骨頭內(nèi)壓由25cmH2O升至60cmH2O。并用放射性微粒技術(shù)測量實驗組和對照組股骨頭血流速度，發(fā)現(xiàn)二者有顯著性差異。并且股骨頭的微循環(huán)解剖構(gòu)造表明靜脈數(shù)量超過動脈數(shù)量數(shù)倍，血液易于瘀滯。這些進(jìn)一步說明骨內(nèi)高壓和血流變慢確實與激素性股骨頭缺血壞死有著必然的聯(lián)系。2.2.4微血管損傷學(xué)說激素使用引起體內(nèi)高血脂，脂肪分解，血中游離脂肪酸(FFA)增多，同時合并血內(nèi)，骨內(nèi)前列腺素E2，增多「17」，導(dǎo)致血管炎癥和損傷「18，另外由于自身免疫性疾病引起抗原－抗體復(fù)合物在血管壁沉積，同樣可引起血管壁損傷和炎癥。股骨頭內(nèi)的小動脈為終末動脈，一旦損害則側(cè)枝循環(huán)難以代償，由此造成缺血而導(dǎo)致ANFH.動物實驗和臨床上切除的標(biāo)本都顯示骨壞死標(biāo)本中軟骨下骨和松質(zhì)骨內(nèi)小動脈結(jié)構(gòu)破壞「19,20」，主要表現(xiàn)為動脈中層退行性變，平滑肌細(xì)胞壞死、彈性纖維斷裂和內(nèi)膜增生。Jones「21」認(rèn)為由于骨髓內(nèi)脂肪細(xì)胞代謝和形態(tài)學(xué)改變，堵塞終末動脈，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，PGE2與TXA2升高引起血小板活性增高，致使血管內(nèi)發(fā)生凝血，繼發(fā)纖溶，發(fā)生缺血再灌注損傷，氧自由基損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成骨髓細(xì)胞之間的微細(xì)出血及紅細(xì)胞外滲，并伴有含鐵血黃素的沉積。短期內(nèi)攝入大量激素可引起血液流變學(xué)異常。表現(xiàn)為全血粘度血漿粘度及紅細(xì)胞聚集性明顯增高，血液呈高凝滯狀態(tài)。致使局部缺血低氧及酸中毒，血小板聚集，發(fā)生血管內(nèi)凝血（IC），在不伴有血栓存在的情況下即可引起血管閉塞導(dǎo)致ANFH.2.2.5骨質(zhì)疏松學(xué)說激素能夠降低卵巢、睪丸、腎上腺的性激素合成與分泌，減少腸胃鈣吸收，增加腎臟鈣排泄，間接刺激甲狀旁腺功能亢進(jìn)，造成體內(nèi)高血鈣，使腸道吸收鈣障礙，從而使骨質(zhì)進(jìn)一步減少。同時激素能夠直接抑制成骨細(xì)胞的功能，并直接刺激破骨細(xì)胞的活動，增加骨組織對PTH和1，25－（OH）2-D3 的敏感性，在總體上致使骨鹽丟失、骨質(zhì)疏松，骨小梁發(fā)生輕微骨折。長期負(fù)重下，受力區(qū)會出現(xiàn)塌陷，骨髓細(xì)胞和毛細(xì)血管被壓，導(dǎo)致ANFH「22」2.2.6 細(xì)胞毒作用Warner等「23」認(rèn)為激素誘導(dǎo)的ANFH是激素對股骨頭骨細(xì)胞的直接細(xì)胞毒作用。2.3過量飲酒酒精性骨壞死發(fā)生機制目前仍不確切主要有以下幾種學(xué)說：2.3.1脂肪栓塞學(xué)說飲酒可導(dǎo)致高脂血癥，當(dāng)周圍循環(huán)中的脂肪物質(zhì)增多聚集成脂肪球，使血流變滯緩，栓塞于股骨頭微循環(huán)動脈導(dǎo)致ANFH.另外,脂質(zhì)可以跨越細(xì)胞膜而進(jìn)入骨細(xì)胞質(zhì)，造成骨細(xì)胞的壞死，然而具體機制還不是很清楚。2.3.2脂質(zhì)代謝紊亂 酒精代謝產(chǎn)物在體內(nèi)增多可使自由基增多導(dǎo)致自由基的主要清除劑之一的SOD活性下降。而自有基具有強烈的引發(fā)之脂質(zhì)過氧化作用，使LPO的發(fā)應(yīng)增強，膜受體，蛋白酶和離子通道的功能障礙。細(xì)胞膜和亞細(xì)胞器是過氧化質(zhì)的主要損傷部位，通過影響細(xì)胞膜的通透性導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，小動脈發(fā)生纖維變性和粥樣硬化，導(dǎo)致ANFH。同時由于血中FFA及前列腺素均升高，這兩種物質(zhì)致使血管通透性發(fā)生改變，亦可加速ANFH的發(fā)生。2.3.3脂肪細(xì)胞增殖肥大和骨細(xì)胞的脂肪變性2.2.4長期飲酒會產(chǎn)生一種類似夏科氏關(guān)節(jié)病的作用，使正常的保護(hù)性疼痛反應(yīng)減弱，當(dāng)有骨質(zhì)疏松時，易造成負(fù)重關(guān)節(jié)的塌陷壞死；另長期飲酒亦可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。2.4 吸煙研究表明吸煙對骨壞死有正向作用，有以下幾種機制：2.4.1低纖溶吸煙會降低激活血纖溶酶原活化劑的活性，若伴有家族性低纖溶和凝血功能異常則更易導(dǎo)致ANFH，同時，成人主動吸煙還可以通過凝血酶原通路促使血小板凝集和血紅蛋白羧基化。2.4.2骨質(zhì)疏松2.4.3自由基增多吸煙時攝入體內(nèi)大量自由基（NO化物等）加快了體內(nèi)氧化和抗氧化的過程，使V-C V-E,β－CAR消化增加，紅細(xì)胞自過氧化物歧化酶活性降低，過氧化質(zhì)含量增高，導(dǎo)致體內(nèi)氧化和過氧化平衡失調(diào)。自由基反應(yīng)加劇。2.4.4過敏性反應(yīng)吸煙可引起人體的變態(tài)反應(yīng)性疾病，導(dǎo)致血管內(nèi)凝血，易發(fā)生ANFH2.5減壓?。撍。?隧道或沉箱工作者、海軍潛水員及貝類潛水員中的發(fā)病率約為20%。深水工作時吸入壓縮空氣后，血液中及組織內(nèi)含高濃度氮，當(dāng)潛水員快速上浮而迅速減壓時，可使髓內(nèi)血管發(fā)生阻塞而導(dǎo)致骨缺血壞死。同樣，高空飛行員從正常大氣壓迅速上升至低氧壓環(huán)境時，亦可發(fā)生類似情況。2.6 放、化療 女性宮頸癌行放療時，盆腔附近為多次放射集中區(qū)。大劑量照射可直接殺傷骨髓細(xì)胞和骨細(xì)胞，還能引起骨內(nèi)動脈炎，后期可出現(xiàn)動脈管腔狹窄或閉塞而導(dǎo)致骨壞死。A. G. Macdonald 和J. D. Bissett曾報道前列腺癌病人接受去乙酰環(huán)丙氯地孕酮醋酸鹽和放射治療后發(fā)生ANFH的病例「24」2.7 鐮狀細(xì)胞病 因血紅細(xì)胞畸形并失去其柔軟性和變形性，以致無法通過毛細(xì)血管和血管竇交界處，導(dǎo)致血管內(nèi)梗塞，此外還因血粘稠度增加、血流停滯、骨髓纖維化、髓腔變窄而出現(xiàn)廣泛的壞死。2012年03月20日5954
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程文俊主任醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 Steinberg等擴展Ficat分期為六期，其主要貢獻(xiàn)在于增加了定量分析，該作者認(rèn)為股骨頭壞死的范圍與治療和預(yù)后密切相關(guān)．他們把受侵范圍分為輕度(小于15%)、中度(15%—30％)、重度(大小30％)O期：正?；虿荒茉\斷I期：正常X線，異常核素骨掃描和（或）MRI A(輕度)：＜15%的股骨頭受累 B(中度)：15%－30%的股骨頭受累 C重度）：＞30%股骨頭受累II期：X線片顯示囊性變和硬化A(輕度)：＜15%的股骨頭受累B(中度)：15%－30%的股骨頭受累C（重度）：＞30%股骨頭受累III期：骨下塌陷（新月征），無股骨頭變扁 A(輕度)：＜15%的關(guān)節(jié)面受累 B(中度)：15%－30%的關(guān)節(jié)面受累 C（重度）：＞30%關(guān)節(jié)面受累IV期： 股骨頭變扁 A(輕度)：＜15%的關(guān)節(jié)面和＜2mm下沉B(中度)：15%－30%的關(guān)節(jié)面和2－4mm下沉C（重度）：＞30%關(guān)節(jié)面和＞4mm下沉V期：關(guān)節(jié)間隙變窄或髖臼改變VI : 晚期退行性改變2011年12月15日2717
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曹光磊主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 保膝外科 股骨頭壞死是一種主要影響青壯年的髖關(guān)節(jié)毀損性疾病，多見于40歲左右的男性。這種病最大的問題是，如果不能夠在早期發(fā)現(xiàn)并且及時的正確治療，大約有80%左右的患者不可避免的要進(jìn)行關(guān)節(jié)置換。因此早期診斷就成了這種疾病的診療關(guān)鍵點。就目前而言，核磁共振檢查是能夠發(fā)現(xiàn)早期股骨頭壞死的最有價值手段，敏感性和特異性均非常高。但有一種病，在核磁共振表現(xiàn)和股骨頭壞死非常相似，經(jīng)常容易被誤診為股骨頭壞死，這就是一過性髖部骨質(zhì)疏松（Transient osteoporosis of the hip.TOH）。這種病是一種自限性疾病，病因不明，主要多見于中年男性和進(jìn)入妊娠期后期（28周后）的女性，表現(xiàn)為髖部的疼痛，普通X光片往往在發(fā)病2個月左右開始表現(xiàn)出廣泛的骨質(zhì)疏松。從核磁共振檢查上發(fā)現(xiàn)，股骨頭、頸甚至是大小粗隆范圍廣泛的骨髓水腫信號，但這種病多只影響單側(cè)，而且不會出現(xiàn)股骨頭壞死所表現(xiàn)出來的負(fù)重區(qū)軟骨下骨典型的“線樣征或者是雙線征”等特征性信號。再有非創(chuàng)傷性的股骨頭壞死在核磁共振中往往是雙側(cè)受累及，這也是鑒別的要點之一。TOH這種病是一種自限性疾病，一般會在發(fā)現(xiàn)后2-9個月左右逐漸自愈，這個過程中除了服用一些鎮(zhèn)痛類的藥物及適當(dāng)?shù)谋苊饣贾?fù)重等措施之外，不需要特殊的治療，尤其是不需要手術(shù)治療。經(jīng)常會有一些江湖術(shù)士利用這種病的自愈特點來欺騙患者它們治療股骨頭壞死的藥物效果有多好。而股骨頭壞死這種病早期診斷之后，必須要進(jìn)行積極地保頭手術(shù)，才可能避免股骨頭塌陷，因此，要準(zhǔn)確的鑒別這兩種疾病是非常重要的，一旦患者髖髖部癥狀，進(jìn)行核磁共振檢查后發(fā)現(xiàn)異常時，一定要到正規(guī)的醫(yī)院找有這方面經(jīng)驗的醫(yī)生就醫(yī)，明確診斷后再進(jìn)行正確的治療，這樣才不至于被誤診。2011年12月10日8267
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朱錫彰副主任醫(yī)師 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 骨科中心 骨科專科門診在為病者治療軟組織慢性損傷時，經(jīng)常碰到一些局部疼痛的病人，他（她）們要求醫(yī)生不要給他們打“封閉針”，不愿意接受封閉治療。但問他們什么是“封閉針”時，他們又說不出，他們誤以為，帶有激素類藥物的針就叫“封閉針”，其實這是一種誤解?！胺忾]”是一種治療方法，凡是將藥物（針劑）作痛點或神經(jīng)通道局部注射就叫封閉，而與用何種藥物無關(guān)。當(dāng)然，局部封閉時醫(yī)生多數(shù)會加入一些激素類藥物，如強的松龍、康寧克通A或得寶松等。但也有時會不加的，如臨床上經(jīng)常使用維生素B1或B12作封閉治療。封閉療法也叫“局封”，實際上是通過局部（痛點）注射藥物來進(jìn)行治病，是由局部麻醉演變而來的一種治療疼痛的方法。封閉療法是醫(yī)生通過對病人的臨床檢查，找到局部壓痛點后，將藥物注射于疼痛的部位，達(dá)到消炎、止痛的目的，并有緩解局部肌肉緊張的作用。這是一種對癥治療措施，對消除局部的疼痛癥狀有較好的效果。因此，封閉治療是一種簡單、安全、療效可靠的治療患者疼痛或不適的方法。 軟組織慢性損傷是人體對長期、反復(fù)、持續(xù)的姿勢或職業(yè)動作在局部產(chǎn)生的有害應(yīng)力，導(dǎo)致慢性輕微損傷累積、遷延而形成的。好發(fā)于手工業(yè)和半機械化產(chǎn)業(yè)工人、體育工作者、戲劇和雜技演員、伏案工作者及家庭婦女，常見的有網(wǎng)球肘、彈響指、腱鞘炎、肌腱炎或筋膜炎等。網(wǎng)球肘多因長期勞損，伸腕肌起點反復(fù)受到牽拉刺激，引起前臂伸肌總腱部分撕裂、扭傷、鈣化或瘢痕形成。橈骨莖突腱鞘炎是因橈骨莖突部有外展拇長肌和伸拇短肌的共同腱鞘，管腔狹小無彈力，當(dāng)兩個肌腱在同一狹窄堅硬的腱鞘內(nèi)行走，反復(fù)牽拉，相互摩擦，滑膜呈水腫增厚、滲出等炎癥性變化，使纖維鞘壁增厚，致腱鞘狹窄，出現(xiàn)疼痛、功能障礙等癥狀。軟組織慢性損傷的病理變化多為局限性、慢性、損傷性及無菌性炎癥反應(yīng)，在炎癥介質(zhì)的刺激下產(chǎn)生局部疼痛。其臨床特點為病史長、癥狀重、體征少、輔助檢查陰性。其主要表現(xiàn)是：①軀干肢體某部位長期慢性疼痛,多數(shù)無明顯外傷史；②特定部位有一局限性壓痛點，常伴有某種特殊體征；③局部炎癥不明顯；④近期有與疼痛部位相關(guān)的過度活動史；⑤有產(chǎn)生慢性損傷的職業(yè)或工種史。軟組織慢性損傷的治療關(guān)鍵是限制致傷動作、糾正不良姿勢、增強肌力、維持關(guān)節(jié)的不負(fù)重活動和定時改變姿勢，使有害應(yīng)力分散。傳統(tǒng)的治療方法有使用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、局部熱敷、針灸、推拿、中草藥、膏藥、拔火罐和手術(shù)等，均因療程長、副作用多、效果差、易感染和復(fù)發(fā)等，不易被患者接受。封閉治療的藥物配方多由麻醉藥和少量激素類藥組成。麻醉藥為局麻藥物，如普魯卡因、利多卡因等，激素類藥物有醋酸強的松龍、康寧克通及得寶松等。局麻藥的作用為暫時阻斷局部神經(jīng)傳導(dǎo)，使這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，從而緩解疼痛。利多卡因有局部注射神經(jīng)阻滯作用好、藥效作用快、組織穿透性強、彌散范圍廣、毒性低、不需做皮試等優(yōu)點。激素類藥物局部注射是治療軟組織慢性損傷最常用的行之有效的方法，國內(nèi)使用這一療法已40余年。該藥能調(diào)節(jié)糖代謝，具有抗炎、抗毒和抗變態(tài)反應(yīng)作用。其主要功能有：①降低毛細(xì)血管和細(xì)胞膜的通透性，減少局部充血和體液的外滲，加速炎癥吸收，消除水腫，促進(jìn)損傷組織的修復(fù)和再生；②調(diào)節(jié)體液和細(xì)胞免疫，阻止結(jié)締組織異常增生和肉芽組織形成；③改善局部血液循環(huán)，提高新陳代謝能力，有利于局部自我調(diào)節(jié)和修復(fù)，維持局部微環(huán)境的穩(wěn)定。有人擔(dān)心使用激素類藥物會對人體造成副作用，其實由于局封治療時激素使用的劑量少、間隔時間長（4周以上），所以局封治療產(chǎn)生不良反應(yīng)是很少的。有人擔(dān)心，局部封閉使用激素類藥物后會引起骨質(zhì)壞死，所以不愿作封閉治療。臨床醫(yī)學(xué)證明，短期內(nèi)大劑量使用激素是有引起骨質(zhì)壞死的可能，但與是否作封閉治療關(guān)系不大，靜脈注射或肌注，甚至口服也同樣會引起。我們知道，2003年治療非典時，很多病人經(jīng)靜脈內(nèi)注射使用了較大劑量的激素類藥物，結(jié)果后來有些病人出現(xiàn)了股骨頭壞死。而?？漆t(yī)生每次為病人作封閉治療時，使用激素類藥物的劑量比靜脈注射或肌肉注射都要小，而且規(guī)定每次有一定的間隔期，且不主張連續(xù)多次使用，所以這種擔(dān)心是不必要的。總之，局部封閉治療軟組織慢性損傷有不住院、療程短、效果好、價格低、副作用少、患者易于接受等優(yōu)點，有些疾病經(jīng)封閉治療可以獲痊愈。但封閉治療應(yīng)注意無菌操作、注射部位準(zhǔn)確、用藥選擇恰當(dāng)?shù)葐栴}。2011年11月14日13974
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趙亮主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 骨關(guān)節(jié)科 股骨頭壞死的病因多種多樣(約60多種)，比較復(fù)雜，難以全面系統(tǒng)地分類，這與發(fā)病機理不清有關(guān)，雖然病因不同，但其共同的病理表現(xiàn)是股骨頭缺血，比較一致公認(rèn)的理論是血液供應(yīng)受阻， ①創(chuàng)傷導(dǎo)致股骨頭壞死，如外力撞擊引起股骨頸骨折，髖關(guān)節(jié)脫位，髖關(guān)節(jié)扭挫傷等，創(chuàng)傷是造成股骨頭壞死的主要因素，但創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死發(fā)生與否，范圍大小，主要取決于血管破壞程度和側(cè)支循環(huán)的代償能力，無疑，由于各種外傷導(dǎo)致骨內(nèi)血管或股骨頭血管的破裂管及扭曲或受壓均可引起股骨頭壞死，臨床表現(xiàn)為痕跡骨折，頭呈半脫位，下肢肌肉萎縮，跛行，負(fù)重疼痛加重等。 ②藥物導(dǎo)致股骨頭壞死，如因氣管炎，哮喘，風(fēng)濕，類風(fēng)濕，頸肩腰腿痛，糖尿病，皮膚疾患等，而長期服用激素類藥物，由于大量或長期使用激素，導(dǎo)致了激素在機體內(nèi)的積蓄而發(fā)病，這是早期的一種說法，近期認(rèn)為股骨頭壞死的發(fā)生與激素使田的種類，劑型，給藥途徑有直接關(guān)系，與敷素的總量及時間并不成正比，但長期大量使用激素或日量過大，劑量增減突變也是發(fā)生股骨頭壞死的原因之一，激素性股旨頭壞死雙側(cè)同時發(fā)病多見，且一半以上均患者先一側(cè)發(fā)病，經(jīng)數(shù)月或數(shù)年后，另一剛才發(fā)病，臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛，浮腫，久暈，胸悶，下肢功能受限等。 ③酒精刺激導(dǎo)致股骨頭壞死，在各種可能引起股骨頭壞死的病因中，慢性酒精中毒是一個重要因素，由于長期大量的飲酒而造成酒精在體內(nèi)的蓄積，導(dǎo)致血脂增高和肝功能的損害，血脂的升高，造成了血液粘稠度的增高，血流速度減緩，使血液凝固性改變，因而可使血管堵塞，出血或脂肪栓塞，造成骨壞死，臨床表現(xiàn)為酒后加重，行走鴨子步，心衰，乏力，腹痛，惡心嘔吐等。 ④風(fēng)，寒，濕導(dǎo)致股骨頭壞死，臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛，寒濕為甚，下蹲困難。 ⑤肝腎虧虛導(dǎo)致股骨頭壞死，表現(xiàn)為全身消瘦，面黃，陽萎，早泄，多夢，遺精，乏力等。 ⑥骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨壞死，臨床表現(xiàn)為下肢酸軟無力，困疼，不能負(fù)重，易骨折。 ⑦扁平髖導(dǎo)致骨壞死，臨床表現(xiàn)為行走鴨子步，下肢短，肌肉萎縮，行50米左右疼痛逐漸加重，功能受限等。 ⑧骨髓異常增生導(dǎo)致骨壞死，表現(xiàn)為患肢寒冷，酸痛，不能負(fù)重，易骨折，骨明顯萎縮等。 ⑨骨結(jié)核合并骨壞死，表現(xiàn)為結(jié)核試驗陽性，午后低燒，疼有定處，消瘦，盜汗，乏力等。 ⑩手術(shù)后骨壞死，在臨床中骨移植，血管移植三年后，骨血供應(yīng)不足而發(fā)生骨壞死。 此外，還有氣壓性，放射性，血液病性，血管疾病性。 在以上諸多因素中，以局部創(chuàng)傷，濫用激素藥，過量飲酒引起的股骨頭壞死多見，其共同的核心問題是各種原因引起的股骨頭的血液循環(huán)障礙，而導(dǎo)致骨細(xì)胞缺血，變性，壞死。2011年10月13日10514
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戴慶生主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 骨傷科 前一段時間網(wǎng)上披露美國網(wǎng)球名將大威廉姆斯可能因服用避孕藥，導(dǎo)致肺栓塞，聽起來與股骨頭壞死沒什么關(guān)系。其實不然，如栓塞發(fā)生在股骨頭，就會發(fā)生股骨頭缺血壞死，大威的網(wǎng)球職業(yè)生涯很可能將結(jié)束。近來我們又再見大威馳騁在網(wǎng)球場上，為大威祝福！ 避孕藥導(dǎo)致的股骨頭壞死其發(fā)病機制不明，假說機制是由脂肪栓塞血管所致，其發(fā)病率也不清楚。我國無此方面流行病學(xué)報道。避孕藥導(dǎo)致的股骨頭壞死很少見，廣大已婚婦女不必緊張，據(jù)國外報道服用避孕藥物連續(xù)2年以上的婦女可發(fā)生股骨頭壞死，據(jù)分折，這可能與避孕藥引起肝損害和高脂血癥有關(guān)。建議長期服用避孕藥的婦女應(yīng)按期到醫(yī)院化驗檢查血脂、肝功能，血液流變學(xué)，如有改變，建議改用其他避孕方法，并給予積極治療。如感髖部不適，治療效果不好，請與我們聯(lián)系，歡迎垂詢！2011年08月14日2573
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