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任樹軍主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨傷科 1.什么是股骨頭壞死？股骨頭壞死又稱股骨頭缺血性壞死，是由于多種原因?qū)е碌墓晒穷^局部血運(yùn)不良，從而引起骨細(xì)胞進(jìn)一步缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變。股骨頭壞死是一個(gè)病理演變過程，初始發(fā)生在股骨頭的負(fù)重區(qū)，應(yīng)力作用下壞死骨骨小梁結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷即顯微骨折以及隨后針對(duì)損傷骨組織的修復(fù)過程。造成骨壞死的原因不消除，修復(fù)不完善，損傷-修復(fù)的過程繼續(xù)，導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷、變形，關(guān)節(jié)炎癥，功能障礙。股骨頭壞死固然會(huì)引起病痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)和負(fù)重行走功能障礙，但人們不要受“壞和死”文字含義恐怖的影響，股骨頭壞死病變，畢竟局限，累及個(gè)別關(guān)節(jié)，可以減輕，消退和自愈，即便嚴(yán)重，最后還可以通過人工髖關(guān)節(jié)置換補(bǔ)救，仍能恢復(fù)步行能力。2.股骨頭壞死的病因及發(fā)病機(jī)理是什么？股骨頭壞死病因不外有兩種：一種發(fā)生在股骨頸骨折復(fù)位不良的愈合，股骨頭內(nèi)的負(fù)重骨小梁轉(zhuǎn)向負(fù)重區(qū)承載應(yīng)力減低，出現(xiàn)應(yīng)力損傷，所以壞死總是發(fā)生在患者骨折愈合，負(fù)重行走之后。另一種是骨組織自身病變，如最常見的慢性酒精中毒或使用糖皮質(zhì)激素引起的骨壞死，同時(shí)骨組織的再生修復(fù)能力障礙。此外還包括兒童發(fā)育成長期股骨頭生發(fā)中心-股骨頭骨骺壞死，又稱兒童股骨頭壞死，扁平髖。股骨頭缺血是造成壞死的主要發(fā)病機(jī)理。因?yàn)檫M(jìn)入股骨頭的細(xì)小動(dòng)脈血流緩慢，一旦血管發(fā)生堵塞，股骨頭就得不到正常的營養(yǎng)，骨細(xì)胞慢慢死亡，壞死的骨組織疏松變脆，進(jìn)而導(dǎo)致股骨頭塌陷，引起髖關(guān)節(jié)功能障礙。3.什么樣的人容易患上股骨頭壞死？長期使用糖皮質(zhì)激素的患者：隨著激素類藥物的廣泛應(yīng)用，合并激素性股骨頭壞死的病例日漸增多，攝入總劑量超過相當(dāng)強(qiáng)的松總劑量200mg以上時(shí)，其股骨頭壞死發(fā)生率明顯增高。長期大量飲酒者：喝酒能引發(fā)股骨頭壞死。一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，股骨頭壞死與攝入酒精量的多少有關(guān)，每年服用酒精3200g以上，或10年內(nèi)每周服用酒精320g以上者，其股骨頭壞死的發(fā)病率明顯增高。有髖部外傷史者：各種原因造成的股骨頸骨折，髖關(guān)節(jié)脫位及髖關(guān)節(jié)周圍的損傷都可以使股骨頭血運(yùn)受損，繼發(fā)股骨頭壞死。其他：潛水、飛行人員、肥胖癥、糖尿病、接受放療者等，是發(fā)病的高危人群。4.股骨頭壞死的臨床表現(xiàn)是什么？股骨頭壞死患者大多有疼痛的癥狀。其疼痛表現(xiàn)為：活動(dòng)后以胯骨軸周圍，即大腿的根部疼痛為主要癥狀，也可表現(xiàn)為臀部疼痛，放射到大腿及膝關(guān)節(jié)附近。早期時(shí)，疼痛可突然發(fā)作，站立或行走時(shí)加重，休息后可立即緩解。隨著病情的加重，疼痛會(huì)逐漸加重，只要髖部一活動(dòng)，如做下蹲動(dòng)作，就會(huì)引起胯部的疼痛。嚴(yán)重者還可引起跛行，走路一瘸一拐，不能長距離行走。5.股骨頭壞死是不死的癌癥嗎？股骨頭壞死就是不死的癌癥，無法治愈？一些患者對(duì)此深信不疑，從而產(chǎn)生恐懼心理，還未治療就喪失了信心。股骨頭壞死雖然難治，但它不是癌癥，是頑癥而不是絕癥，針對(duì)不同階段的股骨頭壞死，都有很好的治療手段保證患者的功能和療效，完全不需要太過恐懼。2022年04月12日
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何秀明主任醫(yī)師 中山火炬開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院 骨科 股骨頭壞死的病因比較復(fù)雜，有十多種常見的致病因素如下：①創(chuàng)傷導(dǎo)致股骨頭壞死如外力撞擊引起股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、髖關(guān)節(jié)扭挫傷等。創(chuàng)傷是造成股骨頭壞死的主要因素。但創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死發(fā)生與否、范圍大小，主要取決于血管破壞程度和側(cè)支循環(huán)的代償能力。②藥物導(dǎo)致股骨頭壞死如因氣管炎、哮喘、風(fēng)濕、類風(fēng)濕、頸肩腰腿痛、糖尿病、皮膚疾患等，而長期服用激素類藥物(如：強(qiáng)的松、地塞米松之類)，均可造成骨質(zhì)疏松、動(dòng)脈血管阻塞，使骨細(xì)胞、骨髓細(xì)胞逐漸發(fā)生壞死。③酒精刺激導(dǎo)致股骨頭壞死由于長期大量的飲酒而造成酒精在體內(nèi)的蓄積，導(dǎo)致血脂增高和肝功能的損害。血脂的升高，造成了血液粘稠度的增高，血流速度減緩，使血液凝固性改變，因而可使血管堵塞，出血或脂肪栓塞，造成骨壞死。臨床表現(xiàn)為酒后加重、行走鴨子步、心衰、乏力、腹痛、惡心嘔吐等。④減壓病臨床有部分潛水員罹患，因長期在水壓中，出水后體內(nèi)較高的氮含量溢出有關(guān)。⑤血液病性疾病。⑥骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨壞死臨床表現(xiàn)為下肢酸軟無力、困疼、不能負(fù)重、易骨折。⑦扁平髖導(dǎo)致骨壞死臨床表現(xiàn)為行走鴨子步、下肢短、肌肉萎縮，行50米左右疼痛逐漸加重，功能受限等。⑧肥胖癥。還有痛風(fēng)、燒傷、高血壓等病因。在以上諸多因素中，以局部創(chuàng)傷、濫用激素藥、過量飲酒引起的股骨頭壞死多見。其共同的核心問題是各種原因引起的股骨頭的血液循環(huán)障礙，而導(dǎo)致骨細(xì)胞缺血、變性、壞死。2022年02月08日481
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陶可主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 年輕股骨頸骨折患者術(shù)后股骨頭壞死：16%發(fā)生股骨頭壞死，發(fā)生時(shí)間為術(shù)后1~7年，平均3.8年：2020年JOrthopSurgRes一項(xiàng)對(duì)250名患者平均隨訪7.5年的回顧性研究圖A-D典型股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死病例：中年男性，47歲，因2018年4月外傷致左髖部疼痛伴活動(dòng)受限，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示左側(cè)股骨頸骨折（GardenIV型），入院后給予完善相關(guān)檢查，予以閉合復(fù)位空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后未能定期復(fù)診。后于2019年11月22日因患側(cè)髖部行走后站立疼痛，至門診復(fù)診拍片，顯示已發(fā)生股骨頭壞死（ARCOIIIA期-2019版指南）。于2020年04月07日因左股骨頸骨折術(shù)后2年要求取內(nèi)固定經(jīng)門診收入院。入院查體：身高165公分，體重：59千克；跛行步態(tài)。左髖部可見陳舊性手術(shù)疤痕，無紅腫，局部無壓痛，左髖及左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，皮下未及內(nèi)固定物，左下肢遠(yuǎn)端血運(yùn)運(yùn)動(dòng)感覺未及異常。2020-03-30我院X線提示：左股骨頸骨折骨性愈合，左股骨頭無菌性壞死，左髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。2020年04月09日取出內(nèi)固定后復(fù)查拍片，可見股骨頭負(fù)重區(qū)明顯壞死（ARCOIIIA期-2019版指南）股骨頭頸結(jié)合區(qū)有骨贅增生，但關(guān)節(jié)間隙未見明顯狹窄，髖臼側(cè)未見骨贅增生硬化改變。（主診醫(yī)師：黃小華副主任醫(yī)師，贛州市于都縣人民醫(yī)院）作者：FangPei,RuiZhao,FengleiLi,XiangyangChen,KaiJinGuo,LiangZhu.作者單位:DepartmentofOrthopaedicSurgery,MayoClinic,Rochester,Minnesota.譯者：陶可（北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科）摘要目的：探討60歲以下患者股骨頸骨折手術(shù)治療后股骨頭壞死（ONFH）的危險(xiǎn)因素。方法：對(duì)2002年1月至2016年1月在徐州市3家醫(yī)院收治的250例股骨頸骨折病例進(jìn)行研究。隨訪1~15年，回顧性分析股骨頸術(shù)后股骨頭壞死的臨床資料。記錄危險(xiǎn)因素，包括年齡、性別、術(shù)前牽引力、受傷至手術(shù)時(shí)間、復(fù)位方法、復(fù)位類型、BMI、ASA分類和復(fù)位質(zhì)量。采用Logistic回歸分析評(píng)估股骨頸骨折治療后發(fā)生ONFH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果：隨訪時(shí)間1~15年，平均7.5年。250例患者中沒有骨折不愈合，但40例（16%）股骨頭壞死。股骨頭壞死時(shí)間為術(shù)后1~7年，平均3.8年。單因素分析顯示，骨折類型、復(fù)位質(zhì)量、拆除內(nèi)固定物、BMI和ASA分級(jí)是影響股骨頸骨折患者股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素分析顯示，內(nèi)固定治療、骨折類型（移位）、復(fù)位質(zhì)量（不滿意）、BMI（>25）、ASA分級(jí)（III+IV）是影響股骨頸骨折患者股骨頭壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：成人股骨頸骨折空心加壓螺釘術(shù)后存在多種股骨頭壞死的高危因素。內(nèi)固定物的拆除、骨折類型、復(fù)位質(zhì)量、BMI和ASA分級(jí)是影響股骨頭壞死發(fā)生的最重要的危險(xiǎn)因素。在治療過程中，應(yīng)有一些針對(duì)性的措施，降低股骨頭壞死的發(fā)生率。關(guān)鍵詞：股骨頸骨折；內(nèi)固定；股骨頭壞死；風(fēng)險(xiǎn)因素。文獻(xiàn)出處：FangPei,RuiZhao,FengleiLi,XiangyangChen,KaiJinGuo,LiangZhu.Osteonecrosisoffemoralheadinyoungpatientswithfemoralneckfracture:aretrospectivestudyof250patientsfollowedforaverageof7.5years.JOrthopSurgRes.2020Jun29;15(1):238.doi:10.1186/s13018-020-01724-4.Figure1aPreoperativeX-rayfilm.bAt1yearaftertheoperation,X-rayexaminationshowedthatthenecrosisoftherightfemoralhead.cAt2yearsaftertheoperation圖1a術(shù)前X線片。b術(shù)后1年線檢查示右側(cè)股骨頭壞死。c術(shù)后2年Osteonecrosisoffemoralheadinyoungpatientswithfemoralneckfracture:aretrospectivestudyof250patientsfollowedforaverageof7.5years.AbstractObjective:Toinvestigatetheriskfactorsforosteonecrosisofthefemoralhead(ONFH)afterthetreatmentoffemoralneckfractureinpatientsunder60yearsold.Methods:Atotalof250casesoffemoralneckfracturetreatedat3hospitalsinXuzhoufromJanuary2002toJanuary2016werestudied.Thepatientswerefollowedupfor1~15years,andtheclinicaldataonfemoralheadnecrosisafterthefemoralneckoperationwereanalysedretrospectively.Riskfactorswererecorded,includingage,gender,preoperativetraction,timefrominjurytooperation,reductionmethod,typeofreduction,BMI,ASAclassification,andqualityofreduction.LogisticregressionanalysiswasusedtoevaluatetheindependentriskfactorsforONFHaftertreatmentoffemoralneckfracture.Results:Thedurationoffollow-upwas1~15years,withanaverageof7.5years.Noneofthe250patientshadfracturenon-union,but40(16%)hadnecrosisofthefemoralhead.Thetimetonecrosisofthefemoralheadwas1~7yearsaftertheoperation,withanaverageof3.8years.Univariateanalysisshowedthatthetypeoffracture,thequalityofreduction,theremovalofinternalfixation,BMIandASAclassificationwereriskfactorsaffectingnecrosisofthefemoralheadinpatientswithfemoralneckfracture,andthedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Multivariateanalysisshowedthatinternalfixation,fracturetype(displacement),reductionquality(dissatisfaction),BMI(>25),andASAgrade(III+IV)wereindependentriskfactorsaffectingfemoralheadnecrosisinpatientswithfemoralneckfracture.Conclusion:Avarietyofhigh-riskfactorsforfemoralheadnecrosisarepresentaftersurgerywithhollowcompressionscrewsforfemoralneckfractureinadults.Removalofinternalfixation,typeoffracture,qualityofreduction,BMI,andASAclassificationwerethemostimportantriskfactorsinfluencingthedevelopmentoffemoralheadnecrosis.Duringtreatment,thereshouldbesometargetedmeasurestoreducetheincidenceofnecrosisofthefemoralhead.Keywords:Femoralneckfracture;Internalfixation;Osteonecrosisofthefemoralhead;Riskfactors.2022年02月03日696
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張清港副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 股骨頭的特殊性呢，主要就是它解剖，呃，結(jié)構(gòu)的特殊性，呃，我來做個(gè)，呃，比喻啊，人呢，如果髖關(guān)節(jié)是這樣子，這個(gè)拳頭相對(duì)于股骨頭，這個(gè)手呢，相對(duì)于髖臼啊，他這股骨頭呢，它的特殊性就在于這個(gè)股骨頭啊，有一個(gè)長長的脖子，而他這個(gè)頭這個(gè)方向呢，是沒有血管附著的，或者是他的血印呢，主要來說，91%的血印來自于他這個(gè)從這個(gè)下面上來啊，而他有一個(gè)長長的脖子，這個(gè)長長脖子也是沒有血管的，它的血管呢，就來自于比較遠(yuǎn)處的兩根血管，懸骨內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和懸骨外側(cè)動(dòng)脈啊，既然這么遠(yuǎn)，那么越越遠(yuǎn)呢，它越容易發(fā)生缺血啊，越遠(yuǎn)呢，它的到了這個(gè)地方呢，血管變得越細(xì)，越細(xì)呢，越容易就是發(fā)生堵塞，當(dāng)那個(gè)血液當(dāng)中有脂肪顆粒啊，或者是受到傷的時(shí)候啊，這個(gè)血管突出的破壞，股骨頭就會(huì)缺血，股骨頭缺血了，上面又有寬度的擠壓，人體的重量都承受在上面啊，它又缺血，又發(fā)生擠壓，那么就會(huì)容易發(fā)生股骨頭壞死。2022年01月29日577
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吳鵬主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 股骨頭壞死專挑哪些染？第一個(gè)呢，是有這個(gè)長期大量的酗酒，前天的手術(shù)一個(gè)病人就是這樣子，我問他有沒有喝酒，他說沒有啊，那后來我仔細(xì)問了，他說他每天喝二兩酒啊，不多，每天都喝，那么像這種呢，他不過頭壞死，就是因?yàn)殚L期的幾十年啊，每天二兩酒白酒導(dǎo)致的。第二類病人呢，啊，可能有一些內(nèi)科性的疾病啊，比如說這個(gè)系統(tǒng)風(fēng)斑狼瘡啊，需要用這個(gè)啊，長期需要用大量的這個(gè)激素啊，那么這個(gè)激素呢，也會(huì)導(dǎo)致這個(gè)股骨頭呢缺血壞死。那么第三類病人呢，啊，可能以前有過外傷啊，比如說我們啊，車禍導(dǎo)致股骨頸骨折啊，或髖臼骨折，不管你是保守治療，還是啊以前做過手術(shù)，那么他可能日后都會(huì)有這種可能性啊，為他這個(gè)缺血壞死啊，那么第四個(gè)呢，就是由于在這個(gè)減壓工作室的人，由于水壓造成這個(gè)股骨頭的壓力，那么也會(huì)造成股骨頭的壞死。2021年10月20日536
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 股骨頭缺血壞死，多半發(fā)生于服用糖皮質(zhì)激素類藥物幾個(gè)月以后，當(dāng)然也有很早的，一個(gè)月就能捕捉到骨壞死的發(fā)生，但是一般來講出現(xiàn)癥狀，至少要幾個(gè)月甚至一年以上才出現(xiàn)癥狀，也有的停藥了一年甚至兩年才出現(xiàn)明顯的癥狀。也就是說骨壞死可能是在服用糖皮質(zhì)激素類藥物一定時(shí)間它就會(huì)出現(xiàn)骨壞死，但這個(gè)時(shí)候往往病人容易忽略，所以沒去檢查，沒有癥狀的時(shí)候不會(huì)去檢查，實(shí)際上可能已經(jīng)發(fā)生了壞死。當(dāng)這種病變漸漸發(fā)生發(fā)展到一定程度，股骨頭內(nèi)的骨細(xì)胞凋亡的太多了，骨小梁有一定的缺失，有一定的斷裂，這個(gè)時(shí)候可能就有一些骨內(nèi)的微骨折，造成股骨頭內(nèi)的壓力有出血，壓力增高等等，出現(xiàn)這些情況的時(shí)候，病人會(huì)感覺到髖關(guān)節(jié)有一些疼痛。這種疼痛也可能是緩慢地發(fā)生，也可能是有一個(gè)因素刺激突然加重，比如說有扭傷或者高處跳下來等等這些動(dòng)作的時(shí)候突然加重，都有可能，這種情況就反映的是股骨頭內(nèi)骨質(zhì)有一定的改變了，然后有一些骨小梁的骨折造成骨內(nèi)的壓力增高，病人會(huì)出現(xiàn)癥狀。但隨著病情的進(jìn)展，這種骨小梁的斷裂越來越多，股骨頭承受體重的壓力或者是一些活動(dòng)的壓力的能力越來越弱，這時(shí)候股骨頭內(nèi)發(fā)生的病變?cè)絹碓街?，癥狀會(huì)越來越明顯。長期大量服用激素的病人，不是所有的人都得股骨頭壞死，只有一部分。我們國家觀察過這些大量服用激素的病人，大概有超過30%的病人會(huì)出現(xiàn)股骨頭壞死。所以一方面這些患者，患其他疾病服用激素的患者要重視這個(gè)問題，要實(shí)時(shí)的來跟蹤自己的骨骼變化，尤其是股骨頭壞死的可能性。2021年09月16日3504
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楊成林主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 骨科 股骨頭壞死病因眾多，但常見的多為以下幾點(diǎn)，記住他們，調(diào)整生活狀態(tài)，避免各種情況發(fā)生，股骨頭壞死發(fā)生的的幾率就會(huì)大大降低。 一、大劑量應(yīng)用激素所導(dǎo)致的肝臟代謝、周圍血管和骨髓影響的連鎖反應(yīng)，并聯(lián)合體重壓力，最終逐漸引起股骨頭壞死。 二、髖部外傷，一些髖部外傷，如股骨頸骨折，髖關(guān)節(jié)脫位，髖臼骨折等會(huì)損傷到供養(yǎng)股骨頭的血管和股骨頭內(nèi)的血液微循環(huán)，阻斷對(duì)股骨頭的血液供應(yīng)，最終引起股骨頭壞死，所以應(yīng)該避免嚴(yán)重的髖部外傷發(fā)生。 三、長期大量飲酒，乙醇攝入量的閾值尚未明確，但由于飲酒造成的股骨頭壞死病例卻非常多見，所以少喝酒對(duì)人體健康會(huì)很有好處。 四、還有吸煙、肥胖、高血脂以及減壓病等等諸多因素都可以導(dǎo)致股骨頭壞死。2021年08月22日917
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 創(chuàng)傷、激素、酒精、痛風(fēng)、懷孕、HIV、器官移植、狼瘡、SARS、各種過敏狀態(tài)......林林總總的原因到底是如何導(dǎo)致的骨壞死？本號(hào)系列專題將帶您一探究竟。原文來源：Christopher Chang，Adam Greenspan，Javier Beltran，M. Eric Gershwin的作品Osteonecrosis，由河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）股骨頭壞死科凌昊楠翻譯，陳獻(xiàn)韜審校。創(chuàng)傷性壞死的解剖學(xué)考慮股骨頭是全身骨壞死最常見的部位。對(duì)股骨頭解剖的了解可能有助于解釋髖部創(chuàng)傷后為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況。3個(gè)動(dòng)脈網(wǎng)供應(yīng)股骨頭和頸部的血運(yùn)......原文有誤，保存圖片，微信識(shí)別查看血運(yùn)專題解剖學(xué)特點(diǎn)可能使股骨頭特別容易缺血。支持動(dòng)脈被認(rèn)為提供了80%的股骨頭骨骺。這一關(guān)鍵血管系統(tǒng)的損害可能會(huì)導(dǎo)致股骨頭前上部的骨壞死，早期骨壞死的血管造影研究表明，這些動(dòng)脈是不可見的。組織學(xué)上，當(dāng)發(fā)生血管梗塞后，在梗塞區(qū)域的邊緣開始形成骨增厚或硬化邊。如果壞死病灶位于股骨頭負(fù)重區(qū)，就會(huì)發(fā)生軟骨下骨折。隨著反復(fù)的微骨折和持續(xù)的負(fù)重，原來的骨折無法完全愈合，出現(xiàn)新骨折；新骨折沿著軟骨下骨和壞死骨交界區(qū)繼續(xù)延伸；隨著時(shí)間的推移，股骨頭變得扁平，最終塌陷。與髖臼相關(guān)節(jié)的股骨頭會(huì)產(chǎn)生摩擦、侵蝕和軟骨損壞。這種循環(huán)不斷重復(fù)，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)惡化，導(dǎo)致退行性改變，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)完全破壞。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死股骨頭血液供應(yīng)的中斷可通過多種不同的機(jī)制發(fā)生。在創(chuàng)傷性股骨頭壞死中，這種破裂的原因通常被認(rèn)為是完全機(jī)械性的。然而，在非創(chuàng)傷性骨壞死(將在下文中討論)的情況下，可能存在與受損骨組織和周圍軟組織中發(fā)生的免疫和炎癥相關(guān)的破壞。非創(chuàng)傷性骨壞死發(fā)生的免疫變化可能有助于解釋為什么糖皮質(zhì)激素對(duì)髖關(guān)節(jié)血供的損害特別危險(xiǎn)。一些研究人員將骨壞死比作股骨頭的“冠心病”，并提出引起心肌缺血的相同機(jī)制也可能引起股骨頭缺血。機(jī)械和血管考慮在Legg-calve-Perthes病中，靜脈回流障礙會(huì)升高骨內(nèi)壓，從而增加關(guān)節(jié)內(nèi)壓力。在一項(xiàng)對(duì)下肢骨筋膜室綜合征患者的研究中，使用锝99m亞甲基二膦酸鹽(t99m MDP)進(jìn)行骨閃爍掃描，以測(cè)量患病髖部的動(dòng)脈和靜脈血流。雖然動(dòng)脈血流正常，但靜脈血流明顯中斷。這種障礙在一只狗的模型中可重現(xiàn)，在該模型中，使用硅酮注射來阻塞髖關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的靜脈血流。靜脈回流阻塞導(dǎo)致局部缺血，導(dǎo)致骨前骺軟骨和生理板的軟骨內(nèi)骨化停止。關(guān)節(jié)間隙隨后變寬，隨后骨骺血運(yùn)重建和新的未成熟骨沉積。削弱或?qū)е鹿晒枪趋堪宀环€(wěn)定，軟骨下骨易于節(jié)段性塌陷和骨折。減壓性骨壞死的病理機(jī)制尚不清楚。最直觀的解釋是氣泡的形成導(dǎo)致動(dòng)脈閉塞和缺血。然而，真正的機(jī)制可能不那么簡單。多種其他因素可能導(dǎo)致該疾病，包括血栓栓塞事件，如血小板聚集、紅細(xì)胞聚集、脂質(zhì)聚集、由血管外氣泡引起的骨內(nèi)血管壓迫、纖維蛋白血栓的形成以及由氣泡引起的血管內(nèi)膜增厚造成動(dòng)脈管腔狹窄。氣體和血液之間的相互作用會(huì)導(dǎo)致血管閉塞物質(zhì)的形成。所有這些事件都會(huì)導(dǎo)致血流的重新分布。骨對(duì)壓力的易感性有幾個(gè)解釋：骨的相對(duì)剛性不能吸收增加的氣壓、本身骨內(nèi)血管形成困難和脂肪骨髓的氣體過飽和度。已經(jīng)制作了一種綿羊減壓性骨壞死模型。暴露在壓力為2.6至2.9個(gè)大氣壓的壓縮空氣中24小時(shí)會(huì)導(dǎo)致廣泛的骨和骨髓壞死。作者提出，髓內(nèi)壓力升高可導(dǎo)致長骨脂肪骨髓中形成氮?dú)馀?。射線照相顯示髓樣混濁和骨內(nèi)膜增厚。后來，先前缺血的脂肪骨髓出現(xiàn)新血管形成，接著是新骨形成。骨壞死發(fā)生在軟骨下皮質(zhì)骨，伴有骨髓纖維化和骨細(xì)胞丟失。由于受傷或其他疾病引起的炎癥導(dǎo)致的血管系統(tǒng)變化可能會(huì)導(dǎo)致血流受損。包括小動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)性損傷、中膜變性、平滑肌細(xì)胞壞死和內(nèi)部彈性層破裂。這些變化可能導(dǎo)致最終的出血性梗死，這是在一項(xiàng)對(duì)24個(gè)壞死股骨頭的髓芯活檢標(biāo)本的研究中觀察到的，11個(gè)受骨關(guān)節(jié)病影響的股骨頭未出現(xiàn)這些變化。骨免疫學(xué)雖然骨髓是免疫系統(tǒng)的重要組成部分，但骨基質(zhì)本身通常被認(rèn)為只是支撐肌肉骨骼系統(tǒng)的靜態(tài)支架。事實(shí)上，現(xiàn)在已經(jīng)知道骨基質(zhì)是一種不斷自我替換的動(dòng)態(tài)組織。據(jù)估計(jì)，一個(gè)人每年大約有10%的骨骼被替換。骨硬化和骨質(zhì)疏松癥等疾病是骨沉積和骨吸收之間平衡失調(diào)的結(jié)果。調(diào)節(jié)這種體內(nèi)平衡的因素包括骨基質(zhì)細(xì)胞、免疫細(xì)胞、信號(hào)分子、細(xì)胞因子和趨化因子以及維生素和激素。這些調(diào)節(jié)因子中的一些可能存在于骨細(xì)胞和免疫細(xì)胞上，通常具有不同的功能，從而在免疫系統(tǒng)和骨之間提供聯(lián)系。事實(shí)上，骨壞死可能是骨穩(wěn)態(tài)不平衡的結(jié)果。免疫因素可能影響周圍環(huán)境軟組織損傷，導(dǎo)致骨壞死。骨壞死中骨免疫調(diào)節(jié)的研究包括許多以前提出的骨壞死機(jī)制，如細(xì)胞凋亡、氧化應(yīng)激和遺傳易感性。參與骨穩(wěn)態(tài)的免疫因子包括核因子κB受體激活劑(RANK)及其配體(RANKL)、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-10、TGF-β、腫瘤壞死因子、CD80、CD86、CD40、巨噬細(xì)胞集落刺激因子(M-CSF)、活化T細(xì)胞胞質(zhì)核因子(NFA T c)和維生素D(作用和功能見表103-4)。這些眾多因素可以分為兩類，一類誘導(dǎo)破骨細(xì)胞生成，另一類是抑制破骨細(xì)胞生成。此外，參與細(xì)胞存活和凋亡的因子如Blimp-1和Bcl-6也可能發(fā)揮作用。RANKL在成骨細(xì)胞上表達(dá)，對(duì)破骨細(xì)胞的分化和增殖至關(guān)重要。因?yàn)閰⑴c骨穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)的因子的轉(zhuǎn)錄經(jīng)常受到糖皮質(zhì)激素的影響，這種機(jī)制可能開始解釋為什么糖皮質(zhì)激素可能與骨壞死有關(guān)。先天免疫系統(tǒng)的作用最近也開始發(fā)揮作用，因?yàn)檠芯咳藛T報(bào)道了骨壞死動(dòng)物模型中的類膠原受體4信號(hào)通路的上調(diào)，導(dǎo)致破骨細(xì)胞的激活。糖皮質(zhì)激素的作用由糖皮質(zhì)激素受體介導(dǎo)，糖皮質(zhì)激素受體存在于許多細(xì)胞類型中，包括破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞、骨細(xì)胞和軟骨。糖皮質(zhì)激素與其受體的結(jié)合導(dǎo)致抗炎活性，這是已知糖皮質(zhì)激素的功能。這種抗炎作用的一種介導(dǎo)機(jī)制是通過抑制炎癥介質(zhì)合成基因的轉(zhuǎn)錄。2021年08月06日1017
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任樹軍主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨傷科 股骨頭缺血性壞死是一個(gè)世界性難題，在疾病的初期很難發(fā)現(xiàn)，而一旦發(fā)現(xiàn)往往是中晚期，治療難度相當(dāng)大。全世界股骨頭壞死病人有3000萬，我國有500-750萬。80％的患者在出現(xiàn)癥狀后兩年內(nèi)股骨頭發(fā)生塌陷，塌陷后可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者的工作和生活，能夠?qū)е聞趧?dòng)力喪失甚至致殘。01那么，什么是股骨頭壞死？ 股骨頭壞死是一個(gè)病理演變過程，初始發(fā)生在股骨頭的負(fù)重區(qū)，應(yīng)力作用下壞死骨骨小梁結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷即顯微骨折以及隨后針對(duì)損傷骨組織的修復(fù)過程。造成骨壞死的原因不消除，修復(fù)不完善，損傷-修復(fù)的過程繼續(xù)，導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷、變形，關(guān)節(jié)炎癥，功能障礙。股骨頭壞死固然會(huì)引起病痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)和負(fù)重行走功能障礙，但人們不要受“壞和死”文字含義恐怖的影響，股骨頭壞死病變，畢竟局限，累及個(gè)別關(guān)節(jié)，可以減輕，消退和自愈，即便嚴(yán)重，最后還可以通過人工髖關(guān)節(jié)置換補(bǔ)救，仍能恢復(fù)步行能力。02股骨頭壞死的主要原因：股骨頭壞死三大高危因素①股骨頸骨折②激素導(dǎo)致壞死③大量飲酒股骨頸骨折多由突然跌倒或是外來暴力等原因引起的，骨折發(fā)生后，出現(xiàn)髖部（也就是老百姓所說的“胯部”）疼痛、不敢站立、患肢縮短等表現(xiàn)，但是也有一些在傷后仍能走路或騎自行車的情況，所以要仔細(xì)檢查。 長期喝酒導(dǎo)致人體內(nèi)脂肪代謝紊亂，血脂升高，小動(dòng)脈發(fā)生纖維變性和粥樣硬化，細(xì)胞膜嚴(yán)重受損，長期如此就會(huì)使股骨頭的局部缺血。另外，由于血液中脂肪增多，就會(huì)聚集成脂肪球，使股骨頭軟骨下的微血管被栓塞；酒精及其代謝產(chǎn)物又有直接的細(xì)胞毒性作用，會(huì)使缺血缺氧狀態(tài)下的骨細(xì)胞發(fā)生變性壞死等改變，進(jìn)而造成缺血性股骨頭壞死的形成。濫用激素類藥物會(huì)導(dǎo)致股骨頭壞死，激素還會(huì)產(chǎn)生血栓導(dǎo)致股骨頭壞死，因此要謹(jǐn)慎使用激素。外用激素類藥物一般不會(huì)引起股骨頭壞死。03股骨頭壞死的分期一期二期：靜默期，基本無癥狀，隱約疼痛，髖部旋轉(zhuǎn)受限。內(nèi)旋腳尖自測(cè)，有無隱約疼痛感三期四期：疼痛期、塌陷期，疼痛由輕加重，或突發(fā)性劇烈疼痛，髖部以及腿部活動(dòng)明顯受限。出現(xiàn)疼性步態(tài)的跛行是股骨頭壞死嚴(yán)重的最明顯特征04股骨頭壞死的自查：可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行自我檢查，判斷自己是否患有股骨頭壞死癥：(1)髖關(guān)節(jié)疼痛向腹股溝區(qū)或臀后側(cè)、外側(cè)或膝內(nèi)側(cè)放射。(2)髖關(guān)節(jié)僵硬、無力、活動(dòng)受限，抬腿不靈活，早期出現(xiàn)的癥狀是盤腿或向外撇腿以及下蹲困難。(3)跛行：即走起路來患肢不敢用力負(fù)重，象踮腳樣走路。(4)骨折、脫位或髖關(guān)節(jié)扭傷愈合后，又逐漸或突然出現(xiàn)髖部間歇性或持續(xù)性疼痛。行走活動(dòng)后加重，有時(shí)為休息痛，疼痛多為針刺樣或酸痛，并出現(xiàn)上述反應(yīng)。(5)長期或短期大量使用激素或經(jīng)常酗酒者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛，多為隱痛、鈍痛，常位于腹股溝，活動(dòng)時(shí)明顯，休息后減輕。（6）寒濕：天氣寒冷時(shí)，髖關(guān)節(jié)酸困、疼痛加重，功能受限。（7）炎癥：感冒發(fā)燒時(shí)，血沉加快，白血球升高，患側(cè)髖關(guān)節(jié)則疼痛加重。2021年07月24日658
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