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葉樹楠主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 骨科 新冠肺炎正在全球肆虐，截止目前國內(nèi)累計感染nCOVID-19病毒患者達(dá)到82079例，全球確診超過40萬例。當(dāng)年SARS疫情流行時的悲慘情形還記憶猶新，那么新冠肺炎會像當(dāng)年SARS一樣，疫情過后出現(xiàn)大量股骨頭壞死后遺癥嗎？首先，要回答這個問題之前需要了解，不管是nCOVID-19還是SARS病毒本身都不會引起股骨頭壞死，真正導(dǎo)致骨壞死的是危重病例搶救時使用的大劑量皮質(zhì)類固醇激素。然而，激素性股骨頭壞死一般發(fā)生在使用激素后半年到兩年之間，所以目前我們只能根據(jù)新冠肺炎和SARS的各自特點和治療方式進(jìn)行推斷。新冠肺炎nCOVID-19病毒和SARS病毒都屬于冠狀病毒，冠狀病毒有4大家族，它們分別是：1號α阿爾法家族；2號β貝塔家族；3號γ伽馬家族；4號δ德爾塔家族。其中，對人類危害最大的就是β貝塔家族，堪稱冠狀病毒界的邪派高手、魔教宗師。因為，曾經(jīng)讓全世界聞風(fēng)喪膽的非典（SARS）、中東呼吸綜合征（MERS）都來源于β貝塔家族。在β貝塔家族里又分為A、B、C、D 四個分舵，其中SARS病毒的堂口屬于β貝塔家族B分舵（β CoV B），而中東呼吸綜合征的堂口屬于β貝塔家族C分舵（β CoV C）。而本次的新冠肺炎nCOVID-19病毒，根據(jù)最新研究公布的基因組測序結(jié)果，它和浙江舟山蝙蝠類SARS病毒最接近，相似程度達(dá)到了88%。所以，它的堂口也屬于β貝塔家族B分舵（β CoV B），算是SARS病毒的同門師兄弟。一、相同之處1、患上兩種疾病的患者，主要的癥狀都是上呼吸道癥狀，主要表現(xiàn)是咳嗽、高熱，還伴有全身癥狀。2、兩者都會出現(xiàn)發(fā)熱、疲勞乏力、呼吸困難、血氧降低的癥狀。3、兩者影像學(xué)上的改變相同，可能都會出現(xiàn)白肺的現(xiàn)象。4、兩者都會因為呼吸衰竭或者多器官衰竭而死亡。5、兩者都會出現(xiàn)淋巴細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計數(shù)減少。二、不同之處1、SARS患病的多為青壯年，新冠肺炎重癥患者多為老年人和有基礎(chǔ)病的患者。2、SARS患病即為重癥，死亡率10%左右。新冠肺炎存在大量無癥狀或者輕癥患者，10-20%重癥率，死亡率2%左右。3、兩者的雖然都是侵害肺組織，但是，專家研究發(fā)現(xiàn)新冠肺炎患者的肺組織細(xì)胞的損害程度比SARS要小。通過研究發(fā)現(xiàn)這兩種疾病都可以導(dǎo)致II型肺泡上皮增生，但程度上有很大的差別，SARS增生之后會直接在肺泡里面脫落，而且脫落的比例非常大，但是新冠肺炎脫落的比例相對更小一些。兩者都會出現(xiàn)肺部的纖維化變化，但是新冠肺炎比SARS的變化更輕一些。4、新型冠狀病毒不僅僅攻擊患者的肺，還有心臟，腎臟也會受累。最終發(fā)展成為呼吸衰竭，心臟、腎臟等器官都會出問題，導(dǎo)致多器官功能衰竭。5、對于SARS患者的治療一直沒有特效藥物，主要是要用大量的激素來控制癥狀。而對于新冠肺炎人們已經(jīng)找到可以有效治療的方法和藥物。SARS患者中，接受吸氧、抗病毒、抗生素、皮質(zhì)類固醇或免疫球蛋白治療的患者比例分別為62.0%、99.3%、78.3%、50.3%和0%。新冠肺炎患者上述比例分別為47.0%、60.7%、45.9%、21.2%和12.2%。綜上所述，新冠肺炎nCOVID-19病毒雖然與SARS病毒師出同門，但是特點不一樣。新冠肺炎發(fā)生重癥的比例遠(yuǎn)低于SARS，絕大部分患者不需要大劑量激素沖激治療，所以新冠肺炎患者后期發(fā)生股骨頭壞死的幾率會遠(yuǎn)低于SARS患者。但是，由于新冠肺炎傳播力強，預(yù)防困難，其患病人數(shù)遠(yuǎn)高于SARS，甚至變?yōu)榧竟?jié)性流行疾病。所以新冠肺炎后期發(fā)生股骨頭壞死的總數(shù)可能不會比SARS少。激素性股骨頭壞死一般發(fā)生于使用激素后半年到兩年左右。為了早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療股骨頭壞死，避免對新冠肺炎患者造成二次傷害，我們建議曾經(jīng)使用過皮質(zhì)類固醇激素治療的重癥新冠肺炎病人：1.在全身情況恢復(fù)正常以后，可以考慮服用一些預(yù)防股骨頭壞死的藥物。2.最好每半年復(fù)查一次髖關(guān)節(jié)磁共振。3.如果髖關(guān)節(jié)有癥狀應(yīng)該引起警惕，請及時到關(guān)節(jié)骨科就診。早期預(yù)防和早期治療股骨頭壞死的藥物有很多，一般都會選擇中西醫(yī)聯(lián)合治療，同時會使用抗凝藥物和擴血管藥物改善股骨頭血供。具體藥品名稱和使用方法請咨詢關(guān)節(jié)骨科醫(yī)生。2020年03月27日
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 作者：Michelle J Lespasio機構(gòu)：美國馬薩諸塞州波士頓醫(yī)學(xué)中心摘要在這篇文章里，我們將對股骨頭壞死的最新研究做一簡明扼要的綜述。本病是一種由于血液供應(yīng)暫時或永久性中斷造成的病理性、以疼痛為主要特點的高致殘性疾病。本文將討論流行病學(xué)（疾病分布）、發(fā)病機理（發(fā)展機制）、病因?qū)W（相關(guān)的危險因素、病因和相關(guān)疾?。?、臨床表現(xiàn)（癥狀和體格檢查）、診斷和分類以及治療選擇。簡介本文介紹股骨頭壞死的最新研究情況以及如何對成年患者進(jìn)行最佳治療。具體來說，該報告包括流行病學(xué)、病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷和分類以及治療選擇。股骨頭壞死也稱為股骨頭缺血性壞死、無菌性壞死或缺血性骨壞死，與許多疾病和危險因素有關(guān)，這些疾病和危險因素會導(dǎo)致骨細(xì)胞死亡，從而導(dǎo)致骨破壞（如塌陷）或終末期骨性關(guān)節(jié)炎。這種情況可以發(fā)生在身體的任何骨骼中（例如上肢，膝蓋，肩膀和腳踝），或在不同時間出現(xiàn)在不止一處的骨骼，但最常見的部位是髖關(guān)節(jié)。當(dāng)最初在髖部以外的區(qū)域診斷出骨壞死時，應(yīng)立即對髖部進(jìn)行臨床評估，并進(jìn)行放射線照相和其他影像學(xué)檢查。股骨頭壞死的原因分為創(chuàng)傷性（與外傷有關(guān)）或非創(chuàng)傷性（與外傷無關(guān)）。準(zhǔn)確的診斷和分類對指導(dǎo)治療方案很重要。識別相關(guān)的危險因素和患者教育對于成功處理骨壞死至關(guān)重要。針對相關(guān)的風(fēng)險因素，進(jìn)行藥物管理和/或外科手術(shù)（保髖手術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)），在骨壞死患者的臨床護(hù)理中也起著重要作用。左，正常髖關(guān)節(jié) 右，塌陷期股骨頭壞死股骨頭壞死流行病學(xué)目前尚不清楚股骨頭壞死的確切患病率，據(jù)估計，美國每年新增20,000至30,000名患者。因骨壞死行THA的患者約占美國全髖關(guān)節(jié)置換總數(shù)的10％。任何年齡段的人都可能罹患骨壞死，以30至65歲的患者最常見，平均年齡通常小于50歲。男女比例根據(jù)合并癥而變化：酒精性骨壞死在男性中更為常見，而與系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）相關(guān)的骨壞死則以女性為主。每年有超過20,000人因髖部骨壞死需要住院治療，大部分病例都是雙側(cè)壞死。股骨頭壞死的發(fā)病機理股骨頭壞死的發(fā)生機制尚不清楚。在大多數(shù)情況下，人們認(rèn)為股骨頭壞死是由遺傳易感性、代謝因素和影響血液供應(yīng)的局部因素（包括血管損傷、骨內(nèi)壓升高和機械應(yīng)力）共同作用所致。大多數(shù)專家都認(rèn)同股骨頭和骨髓（產(chǎn)生干細(xì)胞和血小板）血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致骨細(xì)胞（成熟骨骼內(nèi)的細(xì)胞）和/或間充質(zhì)細(xì)胞（形成軟骨、骨骼和脂肪的干細(xì)胞）死亡。結(jié)果是新的但較脆弱的骨質(zhì)脫鈣或骨吸收（骨小梁變細(xì)薄），隨后導(dǎo)致軟骨下骨折和股骨頭塌陷。引起骨壞死的其他機制包括血管收縮引起的變化，這種變化與過量的糖皮質(zhì)激素直接影響骨骼和靜脈內(nèi)皮細(xì)胞，以及激素相關(guān)性血脂升高、微動脈脂肪栓塞相關(guān)。股骨頭壞死的病因創(chuàng)傷因素和非創(chuàng)傷因素共同導(dǎo)致股骨頭壞死（請參見下表）?？v向隊列研究和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，直接危險因素在骨壞死的發(fā)生中起決定性作用。但是，相關(guān)風(fēng)險因素是導(dǎo)致骨壞死最終發(fā)展的大部分原因。Etiologic Factors Associated with Osteonecrosis骨壞死相關(guān)病因Traumatic-associated risk factors創(chuàng)傷相關(guān)的病因Femoral neck fracture股骨頸骨折Dislocation or fracture-dislocation脫位或骨折脫位Sickle cell disease鐮狀細(xì)胞貧血Hemoglobinopathies血紅蛋白病Caisson disease (dysbarism)沉箱病(減壓病)Gaucher disease高雪氏?。ǜ曛x病）Radiation放射Atraumatic-associated risk factors非創(chuàng)傷性病因Corticosteroid administration皮質(zhì)類固醇激素應(yīng)用Alcohol use酗酒Systemic lupus erthyematosus系統(tǒng)性紅斑狼瘡Cushing disease庫欣病Hypersecretion of cortisol 皮質(zhì)醇分泌過多Chronic renal failure/hemodialysis慢性腎功能衰竭/血液透析Pancreatitis胰腺炎Pregnancy懷孕Hyperlipidemia高脂血癥Organ transplantation器官移植Intravascular coagulation血管內(nèi)凝血Thrombophlebitis血栓性靜脈炎Cigarette smoking抽煙Hyperuricemia/gout高尿酸癥/痛風(fēng)HIV艾滋病Other potential risk factors其他潛在致病因素Idiopathic causes特發(fā)性原因創(chuàng)傷性股骨頭壞死股骨頭壞死的外傷原因包括股骨頸骨折或脫位以及骨髓成分骨直接損傷（例如放射損傷、減壓病或沉箱?。?。股骨頸骨折或脫位所涉及的機制是骨外血管的損傷，這導(dǎo)致了受影響區(qū)域的血液供應(yīng)中斷。髖關(guān)節(jié)脫位是另一種創(chuàng)傷性損傷，約占創(chuàng)傷相關(guān)骨壞死患者的20％。沉箱?。ɡ?，潛水中的減壓）導(dǎo)致形成氮氣泡，該氮氣泡阻塞小動脈從而導(dǎo)致骨壞死。出現(xiàn)癥狀的患者在暴露于此過程后數(shù)年內(nèi)可能會發(fā)生股骨頭壞死。壓力的深度、持續(xù)時間以及暴露的次數(shù)是該疾病進(jìn)展的重要因素。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死大量研究報告稱，長期使用皮質(zhì)類固醇（糖皮質(zhì)激素）導(dǎo)致股骨頭壞死與藥物持續(xù)時間和總劑量關(guān)系密切。長期、大劑量糖皮質(zhì)激素治療的患者似乎最有可能發(fā)生骨壞死；但是，這些患者通常有多個其他危險因素。糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨壞死在接受長期治療的患者中占9％至40％，而在接受短期激素治療的患者中發(fā)生頻率低得多。一項薈萃分析和系統(tǒng)評價表明，使用≤2g皮質(zhì)類固醇的患者有近7％的骨壞死發(fā)生率。根據(jù)這項薈萃分析，接受潑尼松劑量低于15mg/d至20mg/d的治療患者，骨壞死的風(fēng)險較低。一項對98,390例患者的人群研究顯示，接受單次短期、小劑量甲基強的松龍治療的患者股骨頭壞死的發(fā)生率為0.13% ，而未接受甲基強的松龍治療的患者發(fā)生率為0.08% 。酒精與大約31％的股骨頭壞死患者有關(guān)。過度飲酒導(dǎo)致骨壞死的原因，被認(rèn)為是過多的脂質(zhì)形成和細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)沉積增加，導(dǎo)致骨生成減少，進(jìn)而骨細(xì)胞死亡和骨壞死。高劑量皮質(zhì)類固醇和過量飲酒共同構(gòu)成股骨頭壞死發(fā)生的最大、直接相關(guān)危險因素，占非創(chuàng)傷性股骨頭壞死病例的80％以上。一項研究將168例對照組與112例特發(fā)性股骨頭壞死且無皮質(zhì)類固醇使用史的患者進(jìn)行了比較。與對照組相比，經(jīng)常飲酒者的壞死風(fēng)險增加，表明與酒精有明顯的量效關(guān)系：相關(guān)風(fēng)險分別為3.3、9.8和17.9(消耗少于400毫升 / 周、400毫升 / 周至1000毫升 / 周和超過1000毫升 / 周的酒精)。股骨頭壞死在鐮狀細(xì)胞病患者中很常見，因為它容易引起紅細(xì)胞鐮狀增生和骨髓增生。大約50%的患者在35歲左右開始發(fā)病。鐮狀細(xì)胞血紅蛋白病可直接導(dǎo)致血管阻塞和骨壞死。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者中有3％至30％會出現(xiàn)股骨頭壞死，最危險的是常規(guī)服用糖皮質(zhì)激素大于20毫克/天的患者。戈謝病/高雪氏?。ㄟz傳性疾病）由于其能夠直接阻塞血管供應(yīng)的能力，此類患者股骨頭壞死發(fā)生率高達(dá)60％。高雪氏病是一種常染色體隱性遺傳性代謝疾病，其中一種稱為糖腦苷的脂肪（脂質(zhì)）無法充分降解。通常，人體會產(chǎn)生一種稱為葡萄糖腦苷脂酶（細(xì)胞膜的正常部分）的酶，該酶會分解并回收葡萄糖腦苷脂。其他與股骨頭壞死較不常見但明顯相關(guān)的疾病包括：抗磷脂抗體綜合征，庫欣病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。急性淋巴細(xì)胞白血病、慢性粒細(xì)胞白血病和急性髓細(xì)胞性淋巴瘤這些疾病需要進(jìn)行類固醇治療，導(dǎo)致骨壞死風(fēng)險增加。胰腺炎(通常與使用皮質(zhì)類固醇有關(guān))、妊娠、化療、吸煙、血管炎、胸膜炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素，如炎癥反應(yīng)導(dǎo)致交感神經(jīng)纖維數(shù)量減少(如在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、克羅恩病、脊柱炎足和炎癥性腸病中所見)與骨壞死有關(guān)。有證據(jù)表明，股骨頭壞死可能具有相關(guān)危險因素的遺傳基礎(chǔ)。例如，當(dāng)過度飲酒是相關(guān)危險因素時，男人受影響的程度是女人的三倍之多。但是，當(dāng)狼瘡或皮質(zhì)類固醇是相關(guān)危險因素時，女性受累的程度比男性高。SLE在女性中的發(fā)病率約為男性的9倍。這種易感性的增加至少在一定程度上可能與激素和性染色體的差異有關(guān)?；加醒和肝?、高尿酸血癥/痛風(fēng)，HIV感染，高脂血癥、器官移植和血管內(nèi)凝血患者的，慢性腎衰竭或終末期腎臟疾病也與骨壞死的發(fā)生有關(guān)。盡管存在許多可能的關(guān)聯(lián)或聯(lián)系，但估計至少有20％的骨壞死病例被認(rèn)定為特發(fā)性或病因不明。股骨頭壞死的臨床表現(xiàn)疼痛是晚期股骨頭壞死最常見的癥狀，盡管一小部分患者可能沒有癥狀。腹股溝疼痛是最常見的癥狀，其次是大腿和臀部疼痛。負(fù)重或關(guān)節(jié)活動時可能出現(xiàn)疼痛。大約三分之二的股骨頭壞死患者會出現(xiàn)靜息疼痛，而大約三分之一的患者會出現(xiàn)夜間疼痛。身體多個部位的疼痛很少見，提示多灶性過程。股骨頭壞死物理檢查通常是非特異性的，但可能導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)的活動范圍減小、活動痛、鴨步和/或關(guān)節(jié)摩擦聲。股骨頭壞死的臨床評估1）回顧患者的病史；2）必要的影像學(xué)檢查；3）確定病情的階段；4）制定治療計劃。當(dāng)評估病人的狀況時，問題應(yīng)該針對疼痛史、藥物使用(特別是皮質(zhì)類固醇)、外科手術(shù)、懷孕、創(chuàng)傷、慢性疾病(特別是鐮狀細(xì)胞病、戈謝病、自體免疫性疾病和白血病)、吸煙和 / 或酒精使用情況。當(dāng)問及傷害 / 疾病時，仔細(xì)探究與髖關(guān)節(jié)骨折、脫臼或潛水有關(guān)的傷害是很重要的，因為這種疾病是非創(chuàng)傷性的。股骨頭壞死的診斷與分類在疾病的初始階段確診壞死對于治療非常重要；在最初階段，疾病可能不會進(jìn)展。在大多數(shù)情況下，早期階段的患者通常沒有癥狀，并且是偶然發(fā)現(xiàn)的; 不幸的是，大多數(shù)患者直到進(jìn)入晚期階段才進(jìn)行評估。雖然目前還沒有確切的治療方法可以永久阻止進(jìn)展到后期階段，但是有一些治療方法，比如降脂藥，抗凝劑，雙磷酸鹽類藥物等。當(dāng)患者有癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)相符并且不太可能是或已排除其他引起疼痛和骨異常的原因時，可以準(zhǔn)確地診斷為骨壞死。除了臨床和物理檢查以外，還可使用諸如放射線照片和磁共振成像（MRI）掃描等成像技術(shù)進(jìn)行診斷。首先進(jìn)行X線平片評估，然后進(jìn)行MRI。據(jù)報道，MRI對檢測早期骨壞死的特異性和敏感度均>99％。MRI圖像還可以定量評估病變區(qū)域或受累骨的范圍大小。MRI的變化包括在T1加權(quán)圖像上劃定的均勻局灶性病變，其單信號線將正常和缺血骨分開，第二高信號線在T2-加權(quán)圖像（雙線征）代表血管過度肉芽組織。受影響的骨病變的大小和范圍很重要，因此此級別的成像細(xì)節(jié)很有用，可以幫助制定治療計劃。但是，對于晚期疾病，可能會限制骨壞死期患者使用MRI的必要性。通常使用Ficat和Arlet 四期分類法對股骨頭壞死進(jìn)行分期。在出現(xiàn)腹股溝疼痛（I期）等癥狀后，X線平片可以保持正常數(shù)月。最早的影像學(xué)檢查通常是輕度的密度變化，然后是硬化和囊腫（II期）。結(jié)果進(jìn)一步發(fā)展為股骨頭軟骨下塌陷（III期）導(dǎo)致的軟骨下放射性骨折征(見于股骨頭近端前外側(cè)面，即蛙位新月征) ，以及隨后的球形喪失(圓度測量)或股骨頭塌陷關(guān)節(jié)間隙變窄和髖臼退行性改變（IV期）。關(guān)鍵放射影像學(xué)特征包括：1）塌陷前期與塌陷后期，2）病變的大小，3）塌陷的程度。X射線計算機斷層成像掃描三維成像具有中等靈敏度，但不具有特異性。大多數(shù)臨床醫(yī)生在沒有計算機斷層掃描的情況下，可以確定診斷，而計算機斷層掃描通常是用來區(qū)分塌陷前和塌陷后的表現(xiàn)。股骨頭壞死的鑒別診斷有癥狀的股骨頭壞死患者可以表現(xiàn)出與許多其他髖部病理類似的癥狀，因此在最終診斷之前應(yīng)充分排除這些疾病。骨髓水腫綜合征和軟骨下骨折是許多潛在診斷中的兩個，需要重點考慮。骨髓水腫綜合癥，也稱為髖關(guān)節(jié)暫時性骨質(zhì)減少癥，可能單獨發(fā)生或與損傷有關(guān)（特別是那些導(dǎo)致神經(jīng)損傷的外傷）。在后一種情況下，慢性疼痛和暫時性骨質(zhì)減少是復(fù)雜的局部疼痛綜合征(也稱為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，致痛，和其他術(shù)語)的特征。骨髓水腫綜合征可以根據(jù)組織學(xué)和MRI的表現(xiàn)進(jìn)行鑒別。股骨頭軟骨下骨折股骨頭的軟骨下骨折通常發(fā)生在已有骨質(zhì)疏松癥的患者身上，通常被認(rèn)為是不全性骨折。這些骨折可能很難用X射線平片進(jìn)行可視化，早期病變有時會出現(xiàn)微小的扁平，而股骨頭的塌陷是進(jìn)行性的。股骨頭壞死的臨床管理制定股骨頭壞死最佳治療方法，應(yīng)該著眼于壞死的階段和程度、骨受累的程度和位置、癥狀的有無以及患者的并發(fā)癥等因素進(jìn)行考量。治療的目標(biāo)是盡可能長時間地保存自身髖關(guān)節(jié)，同時考慮到生活質(zhì)量問題，如患者年齡、活動能力、職業(yè)和生活方式。主要治療選擇有三類: 1)非手術(shù)治療; 2)保頭手術(shù); 3)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死應(yīng)該引起特別關(guān)注。對于67%沒有癥狀的患者，最終仍可能會出現(xiàn)股骨頭塌陷。許多無癥狀的中型、尤其是大面積壞死的患者，其自然病程總是不斷惡化，直至終末期塌陷。對于那些有癥狀的病人，大約80％至85％的病例將在2年內(nèi)股骨頭塌陷。因此，對股骨頭壞死的早期診斷可能會提供早期治療的機會，這可以預(yù)防塌陷，并最終避免全關(guān)節(jié)置換。但是，大多數(shù)患者一經(jīng)確診即處于晚期，因此對于具有已知或可能危險因素的患者，尤其是大劑量使用皮質(zhì)類固醇的患者，必須提高警惕。同樣，對于無癥狀股骨頭壞死的患者，應(yīng)考慮影響股骨頭壞死病變的大小、程度和位置。一般而言，壞死面積小于15％的病例最好進(jìn)行非手術(shù)治療。面積在15％至30％之間的病例應(yīng)通過外科手術(shù)處理；盡管有手術(shù)干預(yù)，但壞死面積超過30％的股骨頭壞死很可能進(jìn)展為塌陷，并最終需要全髖關(guān)節(jié)置換（THA）。股骨頭壞死的非手術(shù)治療物理治療可以緩解癥狀，但一般不會阻止股骨頭壞死進(jìn)展到晚期。同樣地，使用拐杖或手杖等輔助器具限制負(fù)重可能有助于控制疼痛、虛弱和無力步態(tài)的癥狀。如果治療的目標(biāo)是防止髖關(guān)節(jié)置換，那么物理治療是不合適的。迄今為止，沒有證據(jù)表明限制負(fù)重有助于防止疾病進(jìn)展到末期。非甾體類抗炎藥和對乙酰氨基酚可減輕患者的疼痛。阿片類藥物可明智地使用，并在考慮手術(shù)選擇的情況下、在其他藥物無法有效控制中度至重度疼痛時短時間使用。當(dāng)前可供選擇的藥物包括但不限于：1）抗凝劑，2）雙膦酸鹽抗骨吸收劑，3）降膽固醇他汀類藥物，4）高壓氧。早期股骨頭壞死的手術(shù)選擇髓芯減壓髓芯減壓是一種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，用于在病情的早期階段（塌陷前）緩解癥狀（例如，F(xiàn)icat和Arlet階段I和II期）。該手術(shù)在股骨頭上鉆孔以減輕壓力并為新血管爬行創(chuàng)造通道以滋養(yǎng)患處。髓芯減壓術(shù)報道的成功率從40％到100％不等，具體取決于患者人群的選擇。在疾病分期越早的患者，髓芯減壓術(shù)的成功率更高。成功完成髓芯減壓的患者通常會在幾個月后恢復(fù)到無助行走狀態(tài)，并且可以完全緩解疼痛。植骨術(shù)髓芯減壓可與植骨術(shù)相結(jié)合，以幫助再生健康的骨骼并支撐股骨頭的軟骨。骨移植物是被移植到壞死或死骨區(qū)域的健康骨組織。自體移植是從身體的一個部位獲取骨骼并將其轉(zhuǎn)移到身體的另一部位。從供體或尸體獲取的骨移植物稱為同種異體移植物，通常通過骨庫獲得。骨髓抽吸濃集髓芯減壓、骨髓穿刺液注射是使用濃集骨髓注射到死骨中。這項研究技術(shù)從患者的骨髓中提取干細(xì)胞，并將其注射到骨壞死區(qū)域。這一技術(shù)是假定進(jìn)行骨髓抽吸濃縮技術(shù)可防止疾病進(jìn)一步發(fā)展并刺激新骨生長。經(jīng)皮多針鉆孔另一個外科手術(shù)是經(jīng)皮鉆孔。這個手術(shù)操作是經(jīng)皮從股骨頸鉆孔至股骨頭壞死區(qū)。一個45髖平均隨訪24個月的研究，報告30例Ficat和Arlet I期的30髖中有24例（80％）具有成功的預(yù)后（定義為Harris Hip Score<70）。一項最新的比較多針鉆孔與標(biāo)準(zhǔn)髓芯減壓術(shù)的研究表明，更傾向于選擇多針減壓。晚期股骨頭壞死的手術(shù)選擇帶血運的骨移植帶血運的腓骨移植是一種更復(fù)雜的外科手術(shù)，從自身腓骨中截取一段具有血液供應(yīng)的骨，將其移植到在股骨頸和頭部形成的孔中，然后重新連接動脈和靜脈以幫助愈合骨壞死區(qū)域。截骨術(shù)髖關(guān)節(jié)截骨術(shù)可以將壞死的骨頭移出原來的負(fù)重區(qū)。這個手術(shù)對于特發(fā)性股骨頭壞死輕度塌陷或早期塌陷的患者是最有用的，可能會延遲關(guān)節(jié)置換手術(shù)。然而，截骨術(shù)的一個后果是，它們使隨后的關(guān)節(jié)置換手術(shù)更具挑戰(zhàn)性，而且通常增加截骨端骨折不愈合的風(fēng)險。非血管化骨移植非血管化骨移植手術(shù)有3種：1）活板門技術(shù)，2）燈泡技術(shù)和3）Phemister技術(shù)?；畎彘T技術(shù)是利用自體松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨移植治療中小病灶的Ficat-Arlet III期股骨頭壞死的成功方法。一項對23例30髖Ficat-Arlet III期或IV期股骨頭壞死活板門技術(shù)的研究回顧，取得了股骨頭壞死Harris評分優(yōu)或良的結(jié)果。作者：Michael A. Mont燈泡技術(shù)是在股骨頸的前側(cè)鑿一皮質(zhì)窗，經(jīng)此窗將壞死骨取出，隨后用不帶血管的骨移植物填充。Wang等人對110例（138髖）進(jìn)行了燈泡植骨術(shù)的患者進(jìn)行了評估。平均隨訪25個月，Harris Hip評分從62分提高到79分。在最近的隨訪中，總共94髖（68％）被認(rèn)為具有成功的預(yù)后。根據(jù)ARCO分期，影像改善率分別為IIa期患者100％，IIb期77％，IIc和IIIa期51%。作者：Cemil Yildiz在 phemister 技術(shù)中，環(huán)鉆穿過股骨頸在壞死區(qū)形成一個通道。然后鉆入第二個環(huán)鉆，以便在這個部位再建立一個通道，最后在壞死區(qū)植入皮質(zhì)支撐物。最近的一篇綜述報道該手術(shù)的臨床成功率從36%到90%不等。作者：Thorsten M. Seyler全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨頭嚴(yán)重塌陷后，髖關(guān)節(jié)置換是唯一可行的手術(shù)選擇，對晚期股骨頭壞死提供最可靠的疼痛緩解。THA可成功緩解大多數(shù)患者的疼痛并恢復(fù)其功能。在THA中，用金屬和塑料制成的人工植入物代替了構(gòu)成髖關(guān)節(jié)患病的軟骨和骨骼。人工髖關(guān)節(jié)通常可使用15年左右，后期因磨損需要進(jìn)行翻修。對于較年輕的患者，由于人工關(guān)節(jié)活動范圍的限制，THA可能不是最佳的選擇。此外，由于假體的壽命受到限制（部件在長期使用后會磨損），這些患者可能在以后的生活中需要多次進(jìn)行關(guān)節(jié)翻修術(shù)。因此，關(guān)節(jié)置換必須謹(jǐn)慎考慮，權(quán)衡生活質(zhì)量，但這并不是年輕患者的絕對禁忌癥。股骨頭壞死的患者教育預(yù)防股骨頭壞死對患者進(jìn)行有關(guān)危險因素、治療和疾病管理的教育，使患者對病情做出更明智的決策至關(guān)重要。骨壞死教育的過程涉及與骨壞死密切相關(guān)的個人疾病和危險因素。無癥狀患者可能會發(fā)展為有癥狀的股骨頭塌陷。對無癥狀患者進(jìn)行教育是預(yù)防的當(dāng)務(wù)之急，以確保改變危險因素和優(yōu)化護(hù)理。預(yù)防非創(chuàng)傷性股骨頭壞死需要：1）避免過量飲酒，男性<15杯/周，女性<8杯（原文如此，并無具體酒精度、體積的說明，譯者按）；2）避免吸煙；3) 將皮質(zhì)醇激素用量盡可能降到最低。告知患者皮質(zhì)類固醇的使用與骨壞死發(fā)展之間的潛在相關(guān)性至關(guān)重要。預(yù)防股骨頭壞死的進(jìn)展早期診斷為股骨頭壞死的患者應(yīng)注意上述預(yù)防措施，避免關(guān)節(jié)過多受壓，保持健康飲食，保持適當(dāng)?shù)捏w重以減輕股骨頭壞死的發(fā)展。盡管健康飲食本身并不能直接減輕患者關(guān)節(jié)的壓力，但減肥（如果超重/肥胖）會減少髖關(guān)節(jié)的軸向負(fù)荷，從而減少股骨頭/頸部（張力和壓力側(cè)）的應(yīng)變。結(jié)論骨壞死是一種經(jīng)常引起受累組織疼痛的病理性改變，可影響身體的任何骨關(guān)節(jié)。髖關(guān)節(jié)是骨壞死的最常見部位，如果在其他身體部位診斷出骨壞死時，應(yīng)該經(jīng)常使用放射線攝影和核磁共振掃描，對其進(jìn)行正確評估。診斷為股骨頭壞死越早，無需手術(shù)干預(yù)或采用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)就可以更好地挽救髖關(guān)節(jié)。診斷為股骨頭壞死后，病變的大小、范圍和位置以及分期是制定最佳治療方案的關(guān)鍵。在此過程中，是否存在癥狀很重要。治療的目標(biāo)包括盡可能長時間地保留自身髖關(guān)節(jié)，以及考慮病人的生活方式和生活質(zhì)量問題。迄今為止，髖關(guān)節(jié)治療的兩個主要選擇包括保頭手術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對患者進(jìn)行有關(guān)潛在危險因素和骨壞死發(fā)生發(fā)展的教育對于預(yù)防疾病和/或潛在地預(yù)防或阻止早期疾病發(fā)展到晚期至關(guān)重要。延伸閱讀：搜索關(guān)注微信公眾號“股骨頭壞死不換關(guān)節(jié)”，查看歷史信息。2020年03月26日2459
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劉萬軍主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關(guān)節(jié)外科 股骨頭壞死是骨科的一種常見病、多發(fā)病，也是人們耳熟能詳?shù)囊环N疾病。今天這篇文章就來講一講這種疾病。1、什么是股骨頭壞死呢？首先，什么是股骨頭壞死呢？股骨頭壞死，又稱缺血性壞死或無菌性壞死，是指股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，引起患者關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)功能障礙的疾病，是造成青壯年髖關(guān)節(jié)殘疾的最常見原因。2、股骨頭壞死是怎么造成的呢？股骨頭壞死是怎么造成的呢？它可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。前者主要是由股骨頸骨折等髖部外傷愈合不良引起，后者主要是因為皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用、慢性酒精中毒等引起。股骨頭壞死的臨床表現(xiàn)可總結(jié)為以下三點：（1）疼痛：這種疼痛是間歇性或持續(xù)性的，在行走或者活動后加重。多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適，時常伴有麻木感。疼痛常向腹股溝區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)、臀部后側(cè)及膝內(nèi)側(cè)放射。（2）關(guān)節(jié)僵直及活動受限：患髖關(guān)節(jié)屈伸不利，下蹲困難，不能久站或久坐，行走緩慢，早期外展、外旋活動受限。（3）跛行：早期由于疼痛導(dǎo)致間歇性跛行，中晚期股骨頭塌陷導(dǎo)致癥狀加重，兒童更為明顯。3、股骨頭壞死是如何檢查診斷的？那么，股骨頭壞死是如何檢查診斷的呢？典型的股骨頭壞死的診斷要基于病史、癥狀以及輔助檢查的結(jié)果。（1）病史:詢問病史即是確定是否有上面講到過的病因，例如創(chuàng)傷性股骨頭壞死多有股骨頸骨折、股骨頭骨折或髖關(guān)節(jié)脫位病史，而非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的最常見誘因即為使用糖皮質(zhì)激素和酗酒。此外，與股骨頭壞死相關(guān)的病史可能還包括:鐮刀細(xì)胞性貧血、妊娠、紅斑狼瘡、高脂血癥、凝血功能異常等。（2）輔助檢查:股骨頭壞死的輔助檢查主要是基于影像學(xué)方法。X光、CT對股骨頭壞死的診斷和鑒別診斷具有重要價值。而MRI是目前診斷早期股骨頭壞死的金標(biāo)準(zhǔn)，早期可見股骨頭內(nèi)水腫信號。其他影像學(xué)方法還包括骨掃描、超聲檢查等。4、得了股骨頭壞死怎么辦？得了股骨頭壞死怎么辦？治療方法主要有非手術(shù)治療及手術(shù)治療兩種。非手術(shù)治療在Mont MA等的治療建議中，被歸類為證據(jù)不足，但其作為補充治療方式，值得嘗試。這里大致介紹如下：（1）生活方式改變:主要包括控制體重、戒酒、減少激素使用、治療與骨代謝異常有關(guān)的原發(fā)病等。（2）藥物治療:目前尚無一種藥物被廣泛認(rèn)可。從臨床研究報道看來，調(diào)節(jié)脂類代謝異常藥物(如阿托伐他汀)、參與骨代謝藥物(如維生素K)等均對股骨頭壞死有防治作用。（3）生物物理治療方式:目前應(yīng)用較廣泛的主要有體外高能震波和高壓氧，可作為較早期股骨頭壞死的保髖治療方式。5、股骨頭壞死有哪些治療方式？該如何選擇？股骨頭壞死的手術(shù)治療可分為保頭手術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。那么，這兩種治療方式應(yīng)當(dāng)如何選擇呢？除了患者某些具體情況外，主要是根據(jù)股骨頭壞死的分期（ARCO分期）來選擇。保頭的適應(yīng)癥主要適合中青年股骨頭壞死患者，股骨頭壞死范圍大但未塌陷，或股骨頭塌陷早期(ARCOⅡ期和Ⅲ期)，常用術(shù)式包括髓芯減壓、多孔金屬棒植入術(shù)、腓骨支撐術(shù)、帶血管蒂骨瓣移植術(shù)、游離髂骨瓣植入術(shù)等，最近幾年還比較流行自體干細(xì)胞移植。各種保頭手術(shù)做法不同，例如植骨手術(shù)是通過清除壞死骨，然后植骨，促進(jìn)骨壞死的修復(fù)，從而延緩股骨頭壞死進(jìn)展，推遲甚或避免人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。此外，根據(jù)手術(shù)方法不同又可將保頭手術(shù)分為微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)，但所有的手術(shù)的目的都是為了阻止髖關(guān)節(jié)疾病進(jìn)展，使關(guān)節(jié)保持相對正常解剖結(jié)構(gòu)和功能。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)又稱人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，顧名思義，就是使用人工的髖關(guān)節(jié)材料替換不堪使用的人體髖關(guān)節(jié)，幫助病人解除疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，極大改善和提高了生活質(zhì)量。其理想的手術(shù)適應(yīng)癥是中老年股骨頭壞死晚期患者，此時關(guān)節(jié)軟骨退變嚴(yán)重，關(guān)節(jié)活動受限，只有通過人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)才能獲得滿意的療效。由于年輕患者活動量大，人工關(guān)節(jié)會發(fā)生磨損，壽命有限，手術(shù)通常不用于青年。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，通過康復(fù)訓(xùn)練，患者基本上都可以恢復(fù)到正常人的活動水平。術(shù)后要注意避免假體脫位（如避免蹺二郎腿），避免屈髖超過90°（如避免蹲便），避免做劇烈運動，避免過度旋轉(zhuǎn)患肢等。2020年03月17日5052
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吳濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 骨病科 股骨頭壞死是一個病理演變過程，初始發(fā)生在股骨頭的負(fù)重區(qū)，應(yīng)力作用下壞死骨骨小梁結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷即顯微骨折以及隨后針對損傷骨組織的修復(fù)過程。造成骨壞死的原因不消除，修復(fù)不完善，損傷-修復(fù)的過程繼續(xù)，導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷、變形，關(guān)節(jié)炎癥，功能障礙。股骨頭壞死固然會引起病痛，關(guān)節(jié)活動和負(fù)重行走功能障礙，但人們不要受“壞和死”文字含義恐怖的影響，股骨頭壞死病變，畢竟局限，累及個別關(guān)節(jié)，可以減輕，消退和自愈，即便嚴(yán)重，最后還可以通過人工髖關(guān)節(jié)置換補救，仍能恢復(fù)步行能力。病因股骨頭壞死病因不外有兩種：一種發(fā)生在股骨頸骨折復(fù)位不良的愈合，股骨頭內(nèi)的負(fù)重骨小梁轉(zhuǎn)向負(fù)重區(qū)承載應(yīng)力減低，出現(xiàn)應(yīng)力損傷，所以壞死總是發(fā)生在患者骨折愈合，負(fù)重行走之后。另一種是骨組織自身病變，如最常見的慢性酒精中毒或使用糖皮質(zhì)激素引起的骨壞死，同時骨組織的再生修復(fù)能力障礙。此外還包括兒童發(fā)育成長期股骨頭生發(fā)中心-股骨頭骨骺壞死，又稱兒童股骨頭壞死，扁平髖。臨床表現(xiàn)股骨頭壞死的癥狀和體征多種多樣，病痛出現(xiàn)的時間，發(fā)作的程度也不盡相同，但都是以病理演變作為基礎(chǔ)。而各種臨床表現(xiàn)都不是股骨頭壞死所特有的，許多髖關(guān)節(jié)疾患都可以發(fā)生，換句話說，難以通過患者的主觀癥狀和臨床檢查做出股骨頭壞死的診斷來。例如髖和骶髂關(guān)節(jié)許多病變可表現(xiàn)為“4”字試驗陽性，（即屈膝并使髖關(guān)節(jié)屈曲外展外旋，擺成“4”字形狀放在對側(cè)伸直下肢上，一手按壓對側(cè)髂嵴上，另一手放在膝內(nèi)側(cè)手同時下壓，引起臀髖痛）因此也不是診斷股骨頭壞死特定體征。最常見的癥狀就是疼痛，疼痛的部位是髖關(guān)節(jié)、大腿近側(cè)，可放射至膝部。疼痛可以因壞死組織-修復(fù)的炎癥病變或炎癥病灶內(nèi)的高壓引起，可表現(xiàn)為持續(xù)痛，靜息痛。骨軟骨塌陷變形導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，或有髖關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶附著部位慢性損傷性疼痛。髖部活動受限，特別是旋轉(zhuǎn)活動受限，或有痛性和短縮性跛行。檢查早期X線片可沒有陽性發(fā)現(xiàn)，隨進(jìn)展，于負(fù)重區(qū)出現(xiàn)骨小梁紊亂，中斷，以后股骨頭軟骨下骨囊性變、夾雜硬化。隨病變進(jìn)展，修復(fù)障礙，病變區(qū)出現(xiàn)線性透亮區(qū)，圍以硬化骨，呈現(xiàn)新月征。晚期出現(xiàn)塌陷，變形，半脫位，關(guān)節(jié)間隙變窄。X線可以確定病變的范圍，排除骨的其他病變，具有簡單、方便、經(jīng)濟和應(yīng)用范圍廣泛等優(yōu)點，仍作為股骨頭壞死的基本檢查方法。同樣在股骨頭壞死的早期，CT片可表現(xiàn)為正常。CT掃描對判斷股骨頭內(nèi)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變優(yōu)于MRI，對明確股骨頭壞死診斷后塌陷的預(yù)測有重要意義，因此CT檢查也是常用的方法。早期：股骨頭負(fù)重面骨小梁紊亂，部分吸收，雜以增粗、融合，囊性吸收、部分硬化。CT可顯示新月征為三層結(jié)構(gòu)：中心為死骨，且被一透亮的骨吸收帶所環(huán)繞，最外圍則是新生骨硬化骨，晚期：股骨頭出現(xiàn)塌陷變形，中心有較大低密度區(qū)，關(guān)節(jié)軟骨下出現(xiàn)殼狀骨折片，髖臼盂唇化突出，可有關(guān)節(jié)變形。MRI可早期發(fā)現(xiàn)骨壞死灶，能在X線片和CT片發(fā)現(xiàn)異常前做出診斷。股骨頭壞死MRI的多樣信號改變反映不同層面病變組織的代謝水平。T2加權(quán)像呈高信號的病理特征是骨和骨髓的壞死引起的修復(fù)反應(yīng)，以骨髓水腫、局部充血，滲出等急性炎癥病理改變?yōu)橹饕卣鳌1加權(quán)像多為低信號。T2加權(quán)像顯示為混合信號，高信號提示炎癥充血，水腫，低信號的病變組織多為纖維化，硬化骨。T1加權(quán)為新月形邊界清楚的不均勻信號。如果T2加權(quán)像顯示中等稍高信號，周圍不均勻稍低信號環(huán)繞，則呈典型的雙線征，位置基本與CT的條狀骨硬化一致。放射性核素骨掃描（ECT）也是能做到早期診斷的檢測手段。診斷診斷股骨頭壞死要依據(jù)影像學(xué)，股骨頭壞死的影像學(xué)表現(xiàn)與病變的輕重及病理進(jìn)程相關(guān)，病理改變決定影像學(xué)多樣化。臨床上有很多根據(jù)影像，病理進(jìn)程和臨床表現(xiàn)的分期，但這樣的分期不能被割裂看待。治療病因治療是終止病變進(jìn)展，使之有可能進(jìn)入良性轉(zhuǎn)歸的軌道上的關(guān)鍵。例如針對酒精和激素中毒，采取戒酒和終止使用糖皮質(zhì)激素措施。通過生物學(xué)反應(yīng)促進(jìn)骨再生和病變組織修復(fù)，盡可能使之修復(fù)完善，有效，恢復(fù)承重能力，防止股骨頭變形塌陷。因此第二個關(guān)鍵治療在于減少負(fù)重，行走，降低股骨頭負(fù)重區(qū)的載荷，避免減弱的骨組織發(fā)生顯微骨折，塌陷。主張病人少量分次行走，切忌蹦跳，在壞死病變進(jìn)展期宜靠扶持助行。鼓勵病人做減負(fù)式運動，如騎自行車、游泳。在急性進(jìn)展期宜臥床，避免負(fù)重?？稍囉么龠M(jìn)骨和軟骨營養(yǎng)和生長的藥物。對于頻臨塌陷或已塌陷變形，長久疼痛功能障礙者可行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，該手術(shù)技術(shù)成熟，效果肯定，成功率高。預(yù)后股骨頭壞死累及髖關(guān)節(jié)，引起功能障礙的程度取決于病因能否終止和病理改變和修復(fù)的結(jié)果。病因消除是股骨頭壞死病變停止進(jìn)展和逆轉(zhuǎn)創(chuàng)造先決條件，一般而言，股骨頭沒有塌陷變形或變形輕微，病變修復(fù)到重獲得承重能力，股骨頭壞死可以治愈，保持髖關(guān)節(jié)功能。只有長久反復(fù)疼痛影響負(fù)重行走，才考慮人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。預(yù)防避免酗酒，盡可能不使用糖皮質(zhì)激素。在股骨頸骨折內(nèi)固定手術(shù)時力爭做到解剖復(fù)位。2020年02月21日2641
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吳濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 骨病科 股骨頭壞死又稱股骨頭缺血性壞死、股骨頭無菌性壞死。顧名思義，指的就是人體的股骨頭因缺血的緣故而導(dǎo)致骨壞死，通常來說這種疾病往往會使得患者股骨頭引發(fā)功能性障礙，從而影響到患者的正常工作、生活。 哪些人易患股骨頭壞死 1、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者 。 2、長期大量飲酒者。 3、近半年，有過髖部外傷史者。 4、患有風(fēng)濕性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕等）者。 5、愛吸煙、高脂血癥和肥胖人群。 股骨頭壞死分期（ARCO分期） 1期——X線和CT看不出毛病，但是核磁共振可以。這個階段股骨頭內(nèi)部已經(jīng)開始發(fā)生變化，很多病人也有髖部隱痛不適的癥狀。屬于疾病的初期，非常容易漏診。 2期——X線片開始能看出異常，股骨頭有些硬化或囊變，但是頭的形態(tài)還沒變，還是圓的。這個時候患者的癥狀一般較1期為重，開始有走路時的痛感。 3期——此期較為復(fù)雜，也是大部分股骨頭壞死患者開始確診自己病情的階段，因為癥狀已經(jīng)發(fā)展到走路時候明顯疼痛，甚至躺著也疼的地步。4期——此期為股骨頭壞死的晚期，患者往往癥狀已經(jīng)非常重甚至只能做輪椅，或者被疼痛折磨的非常痛苦。這個階段X片上就算不是醫(yī)生，也能一眼看出股骨頭變形了。此期關(guān)節(jié)間隙也變窄了，髖關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)了。 病癥情況不同，治療方式也會有所不同 【早期】 股骨頭壞死早期治療主要有兩個目的，一改善疼痛；二保髖。股骨頭壞死時骨髓腔內(nèi)壓力增高，可以采用微創(chuàng)鉆孔減壓術(shù)，進(jìn)而緩解疼痛，延緩病情發(fā)展，推遲髖關(guān)節(jié)置換時間。 【中期】 股骨頭壞死病情復(fù)雜，中期常常合并多種并發(fā)癥，對癥治療是關(guān)鍵，可通過藥物儀器、生活調(diào)節(jié)等改善循環(huán)、減少負(fù)重，達(dá)到消除疼痛的目的。 【晚期】 股骨頭壞死晚期，如果患者疼痛癥狀明顯，嚴(yán)重影響正常生活，出現(xiàn)功能受限，建議行關(guān)節(jié)置換手術(shù)。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)在國內(nèi)做的已經(jīng)非常多了，積累了大量的臨床經(jīng)驗，效果一般都非常好。是目前治療股骨頭壞死最有效的方式，但并不是唯一的方式。2020年02月21日1173
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吳濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 骨病科 在骨科疾病中“股骨頭壞死”是一種較為常見的疾病，但這種疾病的具體情況卻少有人了解。所謂知彼知己,百戰(zhàn)不殆。股骨頭壞死是一種由多種因素導(dǎo)致股骨頭供血不足，引發(fā)骨細(xì)胞與骨髓細(xì)胞死亡，逐漸進(jìn)展到股骨頭塌陷進(jìn)而形成髖關(guān)節(jié)炎的病理過程，屬于骨傷科常見疑難病。該病常見于中青年患者，起病隱匿性較強，主要臨床表現(xiàn)為病變髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，嚴(yán)重者生活難以自理，致殘率極高。目前我國患病人數(shù)已有500-750萬人，每年新發(fā)病例可達(dá)15-20萬人。股骨頭壞死的原因1. 長期使用激素有一些患有免疫性疾病的患者，比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等，在某些情況下必須使用激素才能控制病情，這時激素的使用是不可避免的。但是，有一些朋友盲目地相信街頭巷尾所謂的「偏方」或者「祖?zhèn)髅胤健梗@些藥物中很可能就含有激素，用了之后可能會暫時緩解癥狀，但因為激素的用量及用法不正確，就可能導(dǎo)致激素性的股骨頭壞死。所以，平時用激素或者含激素藥物的時候一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用，當(dāng)然，更不能輕信所謂的「偏方」或者「祖?zhèn)髅胤健埂?. 長期酗酒適量的飲酒可以促進(jìn)血液循環(huán)，緩解精神緊張。但是如果長期、大量酗酒，就會對我們的健康產(chǎn)生極大的危害，比如脂肪肝、胰腺炎、記憶力減退等，還有酒精性的股骨頭壞死。酒精會增加血液粘滯度，造成骨微循環(huán)障礙，最終導(dǎo)致股骨頭壞死。所以為了大家的健康，建議酗酒的朋友最好戒酒。 3. 髖部創(chuàng)傷 其中最常見的是股骨頸骨折，可以直接影響股骨頭局部的血運供給，從而導(dǎo)致股骨頭壞死。如果不及時治療，股骨頸骨折的患者中有 1∕3 的人會發(fā)生股骨頭壞死。所以發(fā)生了股骨頸骨折的患者一定要及時到正規(guī)的醫(yī)院進(jìn)行處理，不可拖延，以免錯過了骨折復(fù)位的最佳時機。尤其對 60 歲以上的老人，如果發(fā)生跌倒，而且髖部有不適感，去附近的醫(yī)院拍個髖關(guān)節(jié)的片子是非常必要的，以免延誤診斷，錯失最佳治療時機。股骨頭壞死的手術(shù)治療：1.關(guān)節(jié)成形術(shù)：應(yīng)用于關(guān)節(jié)面塌陷的病人，可行金屬杯關(guān)節(jié)成形術(shù)、關(guān)節(jié)表面置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。2.保留股骨頭的治療適用于早期骨壞死。鉆孔減壓術(shù):可降低骨內(nèi)壓,促進(jìn)靜脈回流,解除滋養(yǎng)血管痙攣,使新生血管能順骨孔長入缺血區(qū)。主要用于早期無關(guān)節(jié)節(jié)面塌陷的病人,是治療股骨頭壞死最簡單的手術(shù)方法。植骨術(shù):既有鉆孔減壓,植骨提供機械支撐,又有帶肌蒂骨移植増加股骨頭的血供。截骨術(shù):通過改變股骨頭與股骨干間的對應(yīng)位置關(guān)系,達(dá)到增加股骨頭的負(fù)重面積,減少股骨頭所受壓力,將股骨頭壞死病灶移出負(fù)重區(qū),從而減少局部承受的應(yīng)力,同時截骨術(shù)使髓腔開放,可降低骨內(nèi)壓,改善股骨頭的血循環(huán)。3.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：股骨頭一旦塌陷較重，選擇人工關(guān)節(jié)置換可改善關(guān)節(jié)功能，減輕或消除疼痛。2020年02月21日1495
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李天宇副主任醫(yī)師 固鎮(zhèn)縣人民醫(yī)院 骨科 股骨頭壞死，又稱股骨頭缺血性壞死，為常見的骨關(guān)節(jié)病之一，在大家眼中股骨頭壞死被稱為是“不死的癌癥”，更有不少人認(rèn)為這個病是十病九癱。 一、病因 股骨頭壞死的原因包括長期飲酒、激素類藥物以及不明原因引發(fā)等。 酒精性股骨頭壞死：長期大量的飲酒而造成酒精在體內(nèi)的蓄積，導(dǎo)致血脂增高和肝功能的損害。血脂的升高，造成了血液粘稠度的增高，血流速度減緩，使血液凝固性改變，因而可使血管堵塞，出血或脂肪栓塞，造成骨壞死 二、激素性股骨頭壞死： 長期服用或大量使用糖皮質(zhì)激素，激素應(yīng)用可使血液循環(huán)系統(tǒng)及股骨頭內(nèi)干細(xì)胞代謝發(fā)生障礙，進(jìn)而導(dǎo)致股骨頭壞死 三、外傷性股骨頭壞死： 由于創(chuàng)傷引起的，創(chuàng)傷多見于股骨頭下方的股骨頸，比如股骨頸發(fā)生骨折，尤其是錯位骨折，會導(dǎo)致附著在股骨頸表面的動脈網(wǎng)發(fā)生不同程度的破壞，從而導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死 四、臨床癥狀 1 、股骨頭壞死的患者早期可以完全沒有任何癥狀，所以髖關(guān)節(jié)受到過外傷、骨折、長期服用大量激素類藥物的患者以及長年酗酒的人，最好每半年檢查一次股骨頭的核磁共振，有助于早期診斷股骨頭壞死。 2 、疼痛。疼痛可為間歇性或持續(xù)性，行走活動后加重，有時為休息痛。疼痛多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適等，常向腹股溝區(qū)，大腿內(nèi)側(cè)，臀后側(cè)和膝內(nèi)側(cè)放射，并有該區(qū)麻木感。 3 、關(guān)節(jié)僵硬與活動受限?；俭y關(guān)節(jié)屈伸不利、下蹲困難、不能久站、行走鴨子步。早期癥狀為外展、外旋活動受限明顯。 4 、跛行。為進(jìn)行性短縮性跛行，由于髖痛及股骨頭塌陷，或晚期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)半脫位所致。早期往往出現(xiàn)間歇性跛行，兒童患者則更為明顯。 五、如何預(yù)防 1 、注意飲食，少吃辛刺激的食物，增加補充鈣的攝入量 2 、少吃或不吃激素類藥物 3 、忌煙酒，改掉長期酗酒的不良習(xí)慣，清除酒精的化學(xué)毒性 4 、加強髖部自我保護(hù)意識，走路是要注意腳下，防止摔倒，特別是雨天、雪天路面濕滑。 5 、在扛、背重物時，要避免髖部扭傷，盡量不要干過重的活 六、如何治療 非手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括密切觀察、避免負(fù)重及藥物治療等。 七、手術(shù)治療。 1、髓芯減壓術(shù)，可降低骨內(nèi)壓、減輕疼痛、改善靜脈回流，有助于血管長入。 2、帶血管蒂骨移植，常用帶血管蒂髂骨移植，結(jié)合顯微手術(shù)操作。 3、截骨術(shù)，常見的術(shù)式為經(jīng)轉(zhuǎn)子間截骨術(shù)，及其改良術(shù)式。 4、關(guān)節(jié)融合術(shù)，臨床目前已經(jīng)較少應(yīng)用。 5、關(guān)節(jié)置換術(shù)。對于髖臼及股骨頭均受累，出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)、明顯影響病人生活質(zhì)量者，可考慮行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)2020年02月19日1259
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耿碩主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 關(guān)節(jié)外科 在新型冠狀病毒肺炎患者的治療過程中，本著優(yōu)先搶救生命的原則，有些時候醫(yī)生會用到激素，談到激素大家可能會想到2003年“非典”流行期間，臨床一線治療重癥患者時，為了搶救患者生命，不得不給患者應(yīng)用大量激素，將患者從死亡線拉了回來的同時，也出現(xiàn)了許多副作用，但非典時期由于治療手段有限，激素治療是無奈之舉。在本文中，我們將對生活中常見的與激素有關(guān)的問題進(jìn)行詳盡的討論。相比非典時期長期、大劑量使用激素，本次肺炎疫情的治療，激素應(yīng)用指征十分嚴(yán)格，查閱第五版新型冠狀病毒肺炎診療方案，我們可以看出激素治療只作為危重癥病例的其他治療措施，且根據(jù)患者呼吸困難、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情短期（3-5天）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍1-2mg/kg/d，是非典時期常規(guī)用量的一半，所以您完全不必?fù)?dān)心大量副作用的出現(xiàn)。那么激素到底是什么？真的有那么可怕嗎？激素其實不是一種藥，是人體內(nèi)分泌腺體自然分泌的。不同的器官分泌不同的激素，由血液循環(huán)運輸?shù)綑C體其他組織，發(fā)揮特殊生理作用。在臨床疾病治療上，激素應(yīng)用非常廣泛。但是，激素是一把雙刃劍，在療效顯著的同時也的確存在不少副作用。那么激素的副作用都有哪些呢？我們用一張圖來說明：對于骨科來說，激素的常見副作用之一即股骨頭壞死。為什么激素會導(dǎo)致股骨頭壞死呢？首先我們簡單介紹下我們的股骨頭：股骨頭，簡而言之就是股骨的“頭端”，位于髖關(guān)節(jié)內(nèi)。人的直立行走、活動、勞動都依靠股骨頭的支撐作用。所以股骨頭也是最容易受傷的部位。如此負(fù)重大，活動大的股骨頭血供卻比較少。股骨頭的血供主要依靠一個叫做旋股內(nèi)側(cè)動脈的血管供應(yīng)。如果它受損或者不能很好地供應(yīng)血液和營養(yǎng)，即發(fā)生股骨頭的供血障礙，股骨頭就會開始出現(xiàn)壞死。而激素一方面通過導(dǎo)致脂肪栓塞、血液高凝狀態(tài)、引起血管炎從而影響股骨頭血供，使股骨頭缺少血液供應(yīng)；另一發(fā)面引起骨質(zhì)疏松，使骨小梁強度下降，造成股骨頭塌陷。最終導(dǎo)致了股骨頭壞死的發(fā)生。文獻(xiàn)中提到：股骨頭壞死的病因構(gòu)成比中，創(chuàng)傷性股骨頭壞死約占六分之一，激素性股骨頭壞死約占四分之一，酒精性股骨頭壞死占百分之三十?？梢娂に貙晒穷^造成的傷害甚至超過了創(chuàng)傷?？吹竭@里，您是否捏了一把汗呢？自己曾用過激素，鼻噴過、皮膚涂抹過、甚至吃過激素，會不會患上股骨頭壞死啊？其實您不必過于擔(dān)心，因為并不是使用激素就會造成股骨頭壞死，股骨頭壞死的發(fā)生與攝入激素的種類、途徑和劑量都有關(guān)系，也與每個人各體差異和敏感性有關(guān)。而在眾多激素中，糖皮質(zhì)激素類才是造成股骨頭壞死的罪魁禍?zhǔn)?。對于糖皮質(zhì)激素攝入途徑，關(guān)節(jié)腔注射壞死率大于靜注、口服，而局部使用的，如鼻噴劑、外用藥膏，您不必?fù)?dān)心，這些只會造成局部反應(yīng)，不會影響你的股骨頭。而長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素，才容易發(fā)生股骨頭壞死。大部分研究都認(rèn)為，應(yīng)用皮質(zhì)激素總量>2000 mg者，骨壞死的發(fā)生率明顯升高。而小劑量應(yīng)用幾乎不會造成壞死。對于骨科來說，糖皮質(zhì)激素主要應(yīng)用于各種運動系統(tǒng)慢性損傷時的封閉治療和急性脊髓損傷的治療。封閉治療用藥間隔長、次數(shù)少、用量少。通常每次間隔7—10天或1個月，一般連續(xù)不超過3—4次；使用的劑量也很小，一般為5-10 mg，幾乎不會出現(xiàn)副作用。急性脊髓損傷一般使用甲潑尼龍，但總劑量不超過2000 mg，也不足以造成股骨頭壞死。如果您患有類風(fēng)濕、腎病等相關(guān)疾病，不得不長期使用激素，需要擔(dān)心么？查閱文獻(xiàn)后我們發(fā)現(xiàn)，患激素性股骨頭壞死的患者中，47%的原發(fā)病為自身免疫病。以自身免疫病中的系統(tǒng)性紅斑狼瘡為例，長期使用激素的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者股骨頭壞死率為5.91%。至于其他疾病，如長期使用激素的腎病綜合征患者，股骨頭壞死發(fā)生率僅為2.1%。而大多數(shù)情況下，激素只會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松（30%-50%），可以持續(xù)關(guān)注"耿碩說骨"的相關(guān)文章進(jìn)行預(yù)防及治療。所以即使您長期使用激素也不必過于擔(dān)心股骨頭壞死的發(fā)生，只需保持適當(dāng)?shù)木瑁坏┌l(fā)現(xiàn)異常應(yīng)盡早就診，爭取早診斷、早治療。壞死的股骨頭X線表現(xiàn)如果不幸患上了股骨頭壞死，有哪些表現(xiàn)呢？該如何治療？股骨頭壞死患者的早期臨床癥狀不明顯，也無明顯X線表現(xiàn)，多數(shù)患者僅出現(xiàn)髖部疼痛不適，應(yīng)與腰部疾病相鑒別。此階段，股骨頭內(nèi)壞死，壓力升高，逐漸出現(xiàn)空洞及硬化。這時可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行保守治療。保守治療包括去除可能導(dǎo)致股骨頭壞死的原因、限制負(fù)重（比如臥床休息，減少上下樓梯和借助拐杖行走等）、藥物治療（抗凝藥物、降脂藥物、抗骨質(zhì)疏松類藥物等）和高壓氧治療等。隨著病情進(jìn)展，股骨頭逐漸塌陷，患者出現(xiàn)疼痛、活動受限、跛行、局部壓痛、患肢短縮、肌肉萎縮等癥狀。對于股骨頭尚未塌陷或輕度塌陷的患者，可以選擇保頭治療。如髓芯減壓、帶血運的骨移植（腓骨頭移植）、經(jīng)轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)（Ganz入路）等。而對于股骨頭嚴(yán)重塌陷、并發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者。那就應(yīng)該行關(guān)節(jié)置換術(shù)了！什么是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)呢？作為21世紀(jì)最成功的手術(shù)，人工髖關(guān)節(jié)通過醫(yī)療器械打造的人造仿真關(guān)節(jié)代替壞死的股骨頭，以此來提高患者生活質(zhì)量。置換完的髖關(guān)節(jié)可以使用20-30年，超過使用壽命后還可以繼續(xù)更換。而對于患者來說，最關(guān)心的就是術(shù)后功能。不夸張的說，正常生活完全不受影響?；颊哳A(yù)后十分良好，通常情況下術(shù)后6-8小時在拐杖或?qū)W步車輔助下下地行走，術(shù)后6-8周步行與常人無異，蹲、坐不受影響。雖然激素具有一定的副作用，但我們不要談“激素”色變，激素造成的股骨頭壞死并不可怕。如今的醫(yī)療發(fā)展迅速，對于股骨頭壞死的治療愈驅(qū)成熟，且預(yù)后十分良好。只要我們早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，就能有效控制病情、提高生活質(zhì)量。新年伊始，一場突如其來的肺炎疫情席卷華夏大地，嚴(yán)重威脅人民群眾的身體健康。面對這場災(zāi)難，無數(shù)醫(yī)務(wù)工作者奮戰(zhàn)在一線，與病毒展開殊死斗爭。每個時代都有不同的“英雄”。此時此刻，不顧自我安危戰(zhàn)斗在一線、救死扶傷、迎難而上的醫(yī)務(wù)工作者就是偉大的英雄，讓我們向他們致敬！至于髖關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)、骨質(zhì)疏松預(yù)防及治療的內(nèi)容，持續(xù)關(guān)注耿碩說骨，在后續(xù)的科普文章我們會為大家講解。相信一定會對您有所幫助！文中部分圖片來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請聯(lián)系我們刪除。2020年02月19日2849
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田明波副主任醫(yī)師 鄭州人民醫(yī)院 骨科一病區(qū)(創(chuàng)傷中心） 大家好，我是鄭州人民醫(yī)院骨科的田醫(yī)生今天呢跟大家聊一聊股骨頭壞死是怎么回事兒。 呃，在平常的門診上呢，經(jīng)常會碰到很多病人來講寬附近疼痛啊，考慮是不是得了股骨頭壞死，因為很多人擔(dān)心得了股骨頭壞死，這是一個薄之爭啊，非常麻煩。 那么骨頭壞死到底是怎么回事兒呢，實際上它是股骨頭一個缺血壞死的一個狀態(tài)。 他的原因呢，主要有創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性。 創(chuàng)傷性的主要是股骨頸骨折和髖關(guān)節(jié)脫位。 那么在所有的股骨頸骨折和髖關(guān)節(jié)脫位中有大約30%可能會出現(xiàn)骨頭壞死。 那么非創(chuàng)傷性的呢，主要是酒精性激素性以及減壓病。 呃，有統(tǒng)計表明了，如果一個人每周累計的飲酒量超過400毫升，那么他的股骨頭壞死。 幾率非常高。 如果說應(yīng)用激素累計達(dá)到2000毫克以上。 那么發(fā)生股骨頭壞死的幾率也是非常高的。 當(dāng)然，對于檢驗并來講比較陌生啊，主要在于這個潛水員和喜歡潛水的這個職業(yè)或者人群中。 那么股骨頭壞死呢，最常見的癥狀主要是髖關(guān)節(jié)的疼痛。 跛行。 以及活動障礙。 那么這種疼痛呢，可能是附睪，我們大腿前側(cè)的這個疼痛也可能是放射到膝關(guān)節(jié)的疼痛，也可。 臀部的一些放射痛2020年02月13日1183
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股骨頭壞死相關(guān)科普號
張民醫(yī)生的科普號
張民 主任醫(yī)師
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楊勇 副主任醫(yī)師
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