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袁宏副主任醫(yī)師 廣安門(mén)醫(yī)院濟(jì)南醫(yī)院 骨科 在我義診以及門(mén)診的時(shí)候，很多患者都拿著一大疊影像資料+以往就診病歷，剛落座就問(wèn)： 1、為什么疼痛的部位有時(shí)候會(huì)在膝、大腿或者腰部？ 2、MRI顯示有關(guān)節(jié)積液，這是怎么回事？ 2個(gè)痛點(diǎn)1次解答⒈ 為什么疼痛的部位有時(shí)候會(huì)在膝、大腿或者腰部？ 股骨頭壞死會(huì)刺激到神經(jīng)，疼痛放射到膝部；腰部的疼痛是因?yàn)椴糠止晒穷^壞死患者骨盆傾斜，反射到腰部疼痛。 有些患者可能會(huì)因?yàn)檠康奶弁慈メt(yī)院就診，常常會(huì)忽視是股骨頭壞死引起的病變，以至于被誤診為腰椎間盤(pán)突出，耽誤了治療時(shí)機(jī)。 ⒉ MRI顯示有關(guān)節(jié)積液，這是怎么回事？ 關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境本身就有關(guān)節(jié)液存在，股骨頭壞死有血運(yùn)微循環(huán)的障礙，造成動(dòng)態(tài)平衡的失調(diào)，對(duì)關(guān)節(jié)液的吸收小于產(chǎn)生，從而造成關(guān)節(jié)液“多了”，就是所謂的關(guān)節(jié)積液，這對(duì)股骨頭壞死患者來(lái)說(shuō)屬于常見(jiàn)的情況，患者們不必恐慌。2019年10月06日
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劉儻主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 一、什么是股骨頭壞死? 股骨頭壞死又稱(chēng)股骨頭無(wú)菌性壞死，或股骨頭缺血性壞死。骨壞死是由于多種原因?qū)е碌墓亲甜B(yǎng)血管受損，進(jìn)一步導(dǎo)致骨質(zhì)的缺血、變性、壞死。 股骨頭壞死是由于多種原因?qū)е碌墓晒穷^局部血運(yùn)不良，從而進(jìn)一步缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變，這種疾病可發(fā)生于任何年齡但以20-60歲最多，無(wú)性別差異，開(kāi)始多表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)或其周?chē)P(guān)節(jié)的隱痛、鈍痛，活動(dòng)后加重，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力，若治療不及時(shí)，還可導(dǎo)致終身殘疾。 二、股骨頭壞死的病因是什么? 創(chuàng)傷性: 由于髖部外傷后，股骨頭或股骨頸頸骨折，髖關(guān)節(jié)骨折或脫位，或既沒(méi)有骨折，又沒(méi)有脫位的血管支損傷，均可造成股骨頭局部缺血，進(jìn)一步發(fā)展為壞死。 非創(chuàng)傷性 ： (1)長(zhǎng)期或大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素占43％ 。 (2)酒精中毒。 (3)減壓病、潛水、飛行人員在高壓情況下，血液和組織中溶解的氮增加，環(huán)境壓力降低時(shí)，已溶解的超量氮需逐漸經(jīng)由肺部排出，若壓力降低過(guò)快，氮?dú)鈦?lái)不及排出，即在體內(nèi)游離出來(lái)，形成氣泡，產(chǎn)生氣體栓塞，氣體栓塞在血管，血流受阻，股骨頭局部血供變差，缺血壞死。 其他 ：高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化、肥胖癥、痛風(fēng)、放射治療、燒傷后，也可造成股骨頭壞死。 三、股骨頭壞死的主要癥狀? 1、患側(cè)疼痛。疼痛可為間歇性或持續(xù)性，間歇時(shí)無(wú)任何癥狀，但間歇時(shí)長(zhǎng)可達(dá)一年以上。行走活動(dòng)后加重，有時(shí)為休息痛。疼痛多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適等，常向腹股溝區(qū)，大腿內(nèi)側(cè)，臀后側(cè)和膝內(nèi)側(cè)放射，并有該區(qū)麻木感，但時(shí)有找不到痛點(diǎn)。 2、關(guān)節(jié)僵硬與活動(dòng)受限?；俭y關(guān)節(jié)屈伸不利、下蹲困難、不能久站、行走鴨子步、髖關(guān)節(jié)發(fā)出響聲甚至伴隨腿肚抽筋現(xiàn)象。早期癥狀為外展、外旋活動(dòng)受限明顯。 3、跛行。為進(jìn)行性短縮性跛行，由于髖痛及股骨頭塌陷，或晚期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)半脫位所致。早期往往出現(xiàn)間歇性跛行，兒童患者則更為明顯。 4、患側(cè)臀部皮膚溫度低于正常溫度，個(gè)別患者患肢畏寒。 四、股骨頭壞死有何臨床表現(xiàn)? 股骨頭壞死以髖關(guān)節(jié)疼痛，跛行為主要臨床表現(xiàn)。疼痛多呈漸進(jìn)性。早期可以沒(méi)有任何臨床癥狀，只是在拍攝ct片或x線(xiàn)片時(shí)發(fā)現(xiàn)的，也可以最先出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)疼痛，在髖部又以?xún)?nèi)收肌痛(腿根痛)出現(xiàn)較早。疼痛可呈持續(xù)性或間歇性，如雙側(cè)病變可出現(xiàn)交替性疼痛。疼痛常因長(zhǎng)久站力、活動(dòng)而加重，服用止痛劑、臥床休息后可以減輕。 患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，以外展和內(nèi)旋受限為主，所以患者可表現(xiàn)為不能盤(pán)腿，上下自行車(chē)?yán)щy，但騎自行車(chē)尚可，嚴(yán)重者髖關(guān)節(jié)屈伸也受限，表現(xiàn)為不能下蹲，如果治療不及時(shí)或治療不當(dāng)可引起嚴(yán)重殘廢而喪失勞動(dòng)能力。 五、為什么股骨頭壞死應(yīng)早治療? 股骨頭壞死是一種進(jìn)展性疾病，如不經(jīng)特殊治療，70％～80％病人在x線(xiàn)片及臨床上有病程進(jìn)展的表現(xiàn)。股骨頭壞死的自然病程包括兩方面，即股骨頭漸進(jìn)性塌陷和髖關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。如果發(fā)展到嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎，只能行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。由于該病多發(fā)于青壯年，治療目的除改善臨床癥狀外，更主要的是在塌陷前盡可能保留股骨頭，延緩人工關(guān)節(jié)置換的時(shí)間。 反之，因?yàn)閼峙率中g(shù)而服用各種活血止痛藥，或口服一些特效藥物，貽誤了手術(shù)時(shí)機(jī)，等股骨頭發(fā)展到塌陷期或骨性關(guān)節(jié)炎期，治療起來(lái)會(huì)更加困難。如果得不到及時(shí)正規(guī)的治療，將會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，再加上負(fù)重(比如走路、爬樓、扛東西等)引起股骨頭塌陷，形成骨性關(guān)節(jié)炎，最終的結(jié)果是患者致殘。2019年09月28日1258
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黃必軍副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 骨科 股骨頭壞死（ONFH）是骨科常見(jiàn)且難治性疾病。使更多的患者獲得早期及準(zhǔn)確診斷是提高保存自身關(guān)節(jié)（joint-preserving）療效的先決條件，也對(duì)節(jié)省醫(yī)療資源，減輕患者負(fù)擔(dān)起重要作用。必須強(qiáng)調(diào)，ONFH為股骨頭血供障礙引起的一系列病理改變，各種原因引起的ONFH其病理改變類(lèi)似。國(guó)際骨循環(huán)學(xué)會(huì)（ARCO）及美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）對(duì)ONFH的定義為：股骨頭壞死系股骨頭血供中斷或受損，引起骨髓成分及骨細(xì)胞死亡，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，部分發(fā)生股骨頭塌陷及關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。目前在我國(guó)存在擴(kuò)大診斷及錯(cuò)誤診斷的傾向，主要原因系部分專(zhuān)業(yè)醫(yī)師對(duì)ONFH的特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)其診斷標(biāo)準(zhǔn)了解較少。當(dāng)然，少數(shù)所謂專(zhuān)治股骨頭壞死的醫(yī)院的商業(yè)利益，故意擴(kuò)大診斷，過(guò)度治療，也應(yīng)引起注意。1、早期股骨頭壞死（0、Ⅰ期）一般無(wú)癥狀和體征少數(shù)患者可主訴有輕度髖部不適，體檢時(shí)強(qiáng)力內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)可誘發(fā)股骨溝部疼痛。因此Ⅰ期ONFH的診斷主要依賴(lài)于對(duì)高危人群（髖部外傷、長(zhǎng)期大量應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇、長(zhǎng)期大量飲酒等）行MRI檢查，以及對(duì)一側(cè)髖關(guān)節(jié)診斷為ONFH的患者行雙髖MRI檢查，依此，相當(dāng)數(shù)量的ONFH患者可在Ⅰ期得到明確診斷。MRI對(duì)Ⅰ期ONFH的診斷具有很高的特異性（96%~99%）和敏感度（99%）。典型ONFH的MRI表現(xiàn)為T(mén)1WI低信號(hào)帶包繞脂肪信號(hào)，T2WI出現(xiàn)雙線(xiàn)征（double line sign），T2WI抑脂像或STIR序列出現(xiàn)片狀或帶狀高信號(hào)（圖1），此異常信號(hào)改變多數(shù)位于閉合的骨骺線(xiàn)以近，但部分ONFH的壞死信號(hào)帶可穿透骨骺線(xiàn)至股骨頭遠(yuǎn)端，少數(shù)可穿透股骨頸部。約20%的ONFH不出現(xiàn)T2WI的雙線(xiàn)征。如在股骨頭頸及轉(zhuǎn)子部出現(xiàn)骨髓水腫，提示壞死病灶進(jìn)展到圍塌陷期。2、診斷早期ONFH最可靠的MRI圖像具體表現(xiàn)為T(mén)1WI蜿蜒曲折的低信號(hào)帶。北京市SARS骨壞死專(zhuān)家診療組依據(jù)上述圖像診斷的176例ONFH以及否定ONFH診斷的363例的應(yīng)用皮質(zhì)激素的SARS患者，經(jīng)7年隨訪，至今仍未發(fā)現(xiàn)一例過(guò)度診斷，也未發(fā)現(xiàn)一例漏診，證明此圖像對(duì)ONFH診斷的特殊價(jià)值。MRI顯示股骨頭信號(hào)非同質(zhì)改變，只要無(wú)帶狀低信號(hào)，就不應(yīng)診斷為股骨頭壞死。3、CT掃描對(duì)Ⅰ期ONFH的診斷作用有限MRI出現(xiàn)陽(yáng)性改變到CT掃描清楚顯示病灶的間隔多數(shù)患者為6月~1年。CT可清楚顯示Ⅱ期ONFH病灶，典型的改變?yōu)橛不瘞О@壞死灶，部分ONFH的壞死灶內(nèi)顯示斑點(diǎn)狀或片狀骨化。Ⅲ期ONFH的CT掃描可顯示股骨頭病灶皮質(zhì)骨斷裂（冠狀位、矢狀位、或軸位重建）。因此，CT掃描對(duì)清楚顯示病灶范圍、部位、修復(fù)情況及鑒別Ⅱ、Ⅲ期有重要作用。X線(xiàn)片的陽(yáng)性改變較CT掃描還要延遲，多數(shù)病例X線(xiàn)片出現(xiàn)陽(yáng)性改變?cè)贛RI確診后的1年，少數(shù)患者可晚到2~3年，而且X線(xiàn)片的病灶顯示均不清楚。因此，普通X線(xiàn)片對(duì)Ⅰ、Ⅱ期ONFH的診斷價(jià)值有限。但蛙式位X線(xiàn)片對(duì)顯示新月征有其特殊價(jià)值。類(lèi)似股骨頭壞死MRI圖像改變的髖部疾病。髖關(guān)節(jié)有多種疾病的臨床及MRI圖像與ONFH類(lèi)似，結(jié)合臨床及其它影像檢查，可作出鑒別。1、暫時(shí)性骨質(zhì)疏松癥（ITOH）此病多見(jiàn)于中青年，男、女均可發(fā)病，多見(jiàn)單髖受累。典型的臨床特點(diǎn)為無(wú)明顯誘因的突發(fā)性髖關(guān)節(jié)疼痛和跛行，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限。2、軟骨下不全骨折（SIF）此病多見(jiàn)于中老年，女性多見(jiàn)，常伴股骨頭骨質(zhì)疏松。臨床特點(diǎn)是在行走時(shí)無(wú)明顯誘因突發(fā)髖部劇痛，不敢負(fù)重行走，體檢可見(jiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限，部分患者可出現(xiàn)屈曲活動(dòng)受限。3、軟骨病變（OCL）多見(jiàn)于青少年，髖部有反復(fù)撞擊或輕中度創(chuàng)傷史，無(wú)明顯ONFH的誘因。髖部中度疼痛，位于腹股溝部。內(nèi)旋活動(dòng)受限。4、中青年的骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生在中青年的骨性關(guān)節(jié)炎并不少見(jiàn)，部分系股骨髖臼撞擊癥（FAI）所致，部分患者無(wú)明顯原因，系原發(fā)。此類(lèi)患者常主訴髖部疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，休息后緩解，疼痛常位于臀部，大轉(zhuǎn)子或腹股溝部。體檢常發(fā)現(xiàn)內(nèi)旋活動(dòng)稍受限，強(qiáng)力內(nèi)旋疼痛。MRI示關(guān)節(jié)面中部偏內(nèi)側(cè)T1WI低信號(hào)區(qū)，T2WI亦為中或低信號(hào)區(qū)，常誤診為ONFH。鑒別要點(diǎn)為無(wú)明顯誘因（創(chuàng)傷、激素、酒精等），MRI低信號(hào)區(qū)位關(guān)節(jié)面中部且無(wú)帶狀低信號(hào)，此與ONFH完全不同，ONFH的病灶位于關(guān)節(jié)面偏外（冠狀位），偏前（矢狀位、軸位）且有低信號(hào)帶。如再作CT掃描，則兩者影像完全不同，OA的囊性變周?chē)怯不袂腋旅?，常為多囊，部分患者相?yīng)的髖臼緣硬化，而ONFH的改變?yōu)閱文遥瑑H有硬化帶而無(wú)致密骨包繞。5、軟骨母細(xì)胞瘤此良性腫瘤好發(fā)于10~20歲之間的青少年，多位于股骨骨端（股骨頭、股骨髁）及脛骨上端，此腫瘤位于骨骺?jī)?nèi)，決不穿透骨板。早期無(wú)癥狀或輕度不適，如病灶穿透關(guān)節(jié)面，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛加重，發(fā)生關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。MRI的T1WI示邊緣清晰的低或中信號(hào)，T2WI高信號(hào)，決不穿透骨骺板但可穿透關(guān)節(jié)面，CT掃描顯示分界清晰的溶骨性改變，此特異圖像與ONFH鑒別不難。6、股骨頭挫傷髖部扭傷或撞擊傷后髖部疼痛，且同時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及跛行，多見(jiàn)中青年，疼痛較重。MRI的T1WI顯示股骨頭內(nèi)片狀低信號(hào)，T2WI片狀高信號(hào)，位于股骨頭內(nèi)，有時(shí)伴有關(guān)節(jié)積液。與ONFH的帶狀低信號(hào)鑒別容易。7、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎發(fā)生在髖關(guān)節(jié)的PVNS較膝關(guān)節(jié)少得多，患者多為青少年，常為單發(fā)，髖部中、輕度疼痛伴明顯關(guān)節(jié)功能障礙，X線(xiàn)攝片可見(jiàn)股骨頭、頸及髖臼皮質(zhì)骨侵襲，囊性變，關(guān)節(jié)間隙變窄，此與ONFH不同，后者早、中期時(shí)關(guān)節(jié)間隙不變窄。應(yīng)用MRI檢查，則鑒別不難。MRI示廣泛滑膜病變（T1WI、T2WI均為低信號(hào)），病變侵犯廣泛（股骨頭頸、髖臼）是其特點(diǎn)，CT掃描可見(jiàn)骨皮質(zhì)侵蝕，累及髖臼和股骨頭、頸部，與ONFH鑒別不難8、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎類(lèi)患者多見(jiàn)于女性，關(guān)節(jié)疼痛及行走乏力，跛行，MRI的T1WI顯示股骨軟骨下骨低信號(hào)，部分專(zhuān)科醫(yī)師有時(shí)也將其診斷為ONFH，此是不對(duì)的，鑒別不難。拍攝雙髖正位及蛙式位X線(xiàn)片示髖臼發(fā)育淺，股骨頭包含不良等即可鑒別。9、強(qiáng)直性脊柱炎累及雙髖關(guān)節(jié)此病多累及青少年男性，雙髖關(guān)節(jié)間隙變窄但股骨頭仍呈圓形。此類(lèi)患者常應(yīng)用激素治療，即使伴有股骨頭壞死，股骨頭塌陷仍較少見(jiàn)。化驗(yàn)檢查HLA-B27?，X線(xiàn)片示骶髂關(guān)節(jié)變窄或消失，脊柱強(qiáng)直，因此鑒別不難。10、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎此病多發(fā)生于中青年女性，關(guān)節(jié)間隙變窄在先，繼而出現(xiàn)股骨頭變形，增生。RF（+），常伴有腕、肘、手指變形，功能障礙，因此鑒別也不難。上述三種病變均為軟骨病變，而ONFH為骨病變，故在病變發(fā)生的早、中期臨床表現(xiàn)，X線(xiàn)片、MRI等均有明顯差異，前者出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，而后者待股骨頭塌陷晚期才會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)間隙變窄。因此只要把概念搞清則鑒別不難。股骨頭壞死為髖部常見(jiàn)疾病，自MRI應(yīng)用以后早期診斷變得可能，但髖部有多種疾病類(lèi)似ONFH，故在作出診斷之前應(yīng)仔細(xì)鑒別，結(jié)合臨床，采用多種序列的MRI及多方位的CT掃描，確切診斷是可能的。確診后應(yīng)針對(duì)不同病因與病理改變進(jìn)行個(gè)體化治療選擇，以提高臨床療效，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，盡可能延緩或避免人工關(guān)節(jié)置換。11、中青年早期骨關(guān)節(jié)炎（OA）此良性腫瘤好發(fā)于10~20歲之間的青少年，多位于股骨骨端（股骨頭、股骨髁）及脛骨上端，此腫瘤位于骨骺?jī)?nèi)，決不穿透骨板。早期無(wú)癥狀或輕度不適，如病灶穿透關(guān)節(jié)面，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛加重，發(fā)生關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。此良性腫瘤好發(fā)于10~20歲之間的青少年，多位于股骨骨端（股骨頭、股骨髁）及脛骨上端，此腫瘤位于骨骺?jī)?nèi)，決不穿透骨板。早期無(wú)癥狀或輕度不適，如病灶穿透關(guān)節(jié)面則出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛加重，發(fā)生關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。MRI的T1WI示邊緣清晰的低或中信號(hào)，T2WI高信號(hào)，決不穿透骨骺板但可穿透關(guān)節(jié)面，CT掃描顯示分界清晰的溶骨性改變，此特異圖像與ONFH鑒別不難。2019年09月06日1406
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丑克主任醫(yī)師 長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 一般情況下，疾病都可根據(jù)病情的發(fā)展分為早中晚期或更多的階段，股骨頭壞死也不例外。由于股骨頭壞死的初期癥狀不明顯，因此不易引起患者的關(guān)注。所以，患者往往錯(cuò)過(guò)最佳治療期，最后導(dǎo)致病情的延誤。為避免這種情況，我們應(yīng)該及時(shí)了解股骨頭壞死的早期癥狀，防患于未然。一、股骨頭壞死的早期癥狀1、疼痛股骨頭壞死的首發(fā)癥狀是疼痛，疼痛可以是間歇性或持續(xù)性的。通常情況下，股骨頭壞死早期患者的疼痛癥狀在行走后加重。疼痛可由壞死組織修復(fù)炎性病灶或高壓灶中的高壓引起，多表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛和靜息痛。骨軟骨塌陷和變形導(dǎo)致的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，或髖關(guān)節(jié)周?chē)∪忭g帶附著的慢性損傷會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限，特別是局部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)會(huì)明顯異于常人。這種疼痛大多數(shù)為針刺狀疼痛或鈍痛，經(jīng)常輻射到腹股溝區(qū)域（臀部周?chē)?、大腿?nèi)側(cè)、臀部后部和膝蓋內(nèi)側(cè)。并且，疼痛時(shí)多會(huì)在這一區(qū)域有極強(qiáng)的麻木感。2、跛行股骨頭壞死，由于髖關(guān)節(jié)疼痛和股骨頭塌陷或髖關(guān)節(jié)半脫位而呈現(xiàn)漸進(jìn)性縮短跛行。這種情況會(huì)隨著股骨頭壞死的病情加重而愈發(fā)嚴(yán)重，早發(fā)間歇性跛行癥狀兒童比成年人的患病比例更高。3、髖關(guān)節(jié)功能障礙髖關(guān)節(jié)功能障礙的主要癥狀是外展、內(nèi)收、屈曲伸展困難、下蹲困難、交叉腿困難、關(guān)節(jié)僵硬、腿部不靈活抬起、四肢短縮和肌肉萎縮等。二、股骨頭壞死早期的治療股骨頭壞死的治療和大多數(shù)疾病的治療原則是相近的，只有根據(jù)病因進(jìn)行對(duì)癥治療，才是終止疾病進(jìn)展的關(guān)鍵。對(duì)于酒精和激素的股骨頭壞死早期患者，可及時(shí)采取終止使用糖皮質(zhì)激素的措施進(jìn)行控制，這種方式經(jīng)過(guò)多年的臨床檢驗(yàn)已經(jīng)成為一種慣例。除此之外，還可通過(guò)生物反應(yīng)促進(jìn)骨再生和病理組織修復(fù)，盡可能對(duì)早期的股骨頭壞死病變部位進(jìn)行修復(fù)和功能改善使其恢復(fù)承載力，防止股骨頭變形和塌陷。治療股骨頭壞死的第二個(gè)關(guān)鍵原則是減輕患者負(fù)重，減少股骨頭加載區(qū)的負(fù)荷，避免弱化的骨組織的微骨折和塌陷。此外，建議患者盡量減少行走次數(shù)，避免跳躍。人工髖關(guān)節(jié)置換只在長(zhǎng)期反復(fù)疼痛，嚴(yán)重影響行走時(shí)才會(huì)進(jìn)行考慮。2019年09月05日1335
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 下肢不等長(zhǎng)，俗稱(chēng)“長(zhǎng)短腿”在兒童是比較常見(jiàn)的情況，治療方法因病因不同而治療各異，預(yù)后也千差萬(wàn)別。要得到正確的治療，首先要分清肢體不等長(zhǎng)的原因。肢體不等長(zhǎng)大體可以分為兩大類(lèi)，真性不等長(zhǎng)和假性不等長(zhǎng)。 下面我們分別說(shuō)明。 真性肢體不等長(zhǎng)，即雙側(cè)下肢骨性長(zhǎng)度確實(shí)不相等，一般情況下我們正常人的兩側(cè)下肢也不完全等長(zhǎng)，不過(guò)一般相差不超過(guò)1cm，在成人即使相差2cm也是可以接受的。在兒童由于年齡不同，會(huì)引起臨床癥狀的差異值尚不確定，一般情況下超過(guò)1.5cm就會(huì)出現(xiàn)跛行步態(tài)了。 引起真性不等長(zhǎng)的原因主要有以下幾個(gè)方面： 1、骨骺板損傷引起的肢體生長(zhǎng)停滯或減慢，如骨髓炎累及骨骺板、骨骺板損傷引起骺板早閉、各種腫瘤及腫瘤樣病變累及骨骺板(多發(fā)骨軟骨瘤、Ollier病、骨囊腫等); 2、骨骼缺損，如各種損傷或炎癥引起的骨壞死、吸收、骨不連等; 3、單側(cè)肢體肥大癥; 4、股骨頭缺血性壞死所致骨骺壞死、塌陷。對(duì)于真性肢體不等長(zhǎng)除進(jìn)行對(duì)因治療外，都可采用Ilizarov技術(shù)延長(zhǎng)肢體到雙下肢等長(zhǎng)。 假性肢體不等長(zhǎng)主要包括幾種情況: 一是關(guān)節(jié)脫位，主要是髖關(guān)節(jié)脫位，如兒童的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位。 二是骨盆傾斜，引起骨盆傾斜的原因很多，往往不太容易找出確切原因而治療無(wú)從入手，常見(jiàn)引起骨盆傾斜的原因有脊柱側(cè)彎、骨盆骨折、臀部腫瘤、臀部外傷臀肌筋膜攣縮，特別是單側(cè)臀肌攣縮時(shí)，由于期癥狀及體征完全不同于雙側(cè)臀肌攣縮，常常難于確診。 三是關(guān)節(jié)積液，大量髖關(guān)節(jié)積液也可出現(xiàn)雙側(cè)肢體不等長(zhǎng)情況。 總之，肢體不等長(zhǎng)的治療是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，需要醫(yī)生有充足的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)去去偽存真找出原因，才能獲得良好的治療效果。2019年08月31日3025
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張昊華主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 股骨頭壞死又稱(chēng)股骨頭缺血性壞死、股骨頭無(wú)菌性壞死，因其病因多樣、發(fā)病隱匿、治療周期長(zhǎng)、致殘率高的特點(diǎn)，又被稱(chēng)為“不死的癌癥”。骨頭壞死早期表現(xiàn)有哪些特點(diǎn)？1、早期癥狀易被忽視股骨頭壞死的早期表現(xiàn)為活動(dòng)后髖部疼痛或靜息時(shí)脹痛，患者會(huì)發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)的不適，休息后可以減輕，因此患者會(huì)誤以為只是活動(dòng)過(guò)多過(guò)量導(dǎo)致肌肉勞損、腰椎間盤(pán)突出癥，并不在意，尤其是不會(huì)改變可能引起股骨頭壞死的行為：比如大量飲酒和大劑量使用激素。2、發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已發(fā)生股骨頭塌陷股骨頭壞死發(fā)展快，多在出現(xiàn)髖部疼痛后數(shù)月至2年內(nèi)發(fā)生股骨頭塌陷，此時(shí)疼痛加重，并且因?yàn)楣晒穷^塌陷導(dǎo)致肢體短縮，多數(shù)患者此時(shí)才來(lái)醫(yī)院就診。隨著股骨頭塌陷程度逐漸加重、骨關(guān)節(jié)炎逐漸明顯，關(guān)節(jié)疼痛加劇，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，此時(shí)患者往往伴有跛行和行走困難。3、易與膝關(guān)節(jié)病、腰椎病混淆股骨頭壞死有時(shí)疼痛可放射至膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)活動(dòng)長(zhǎng)時(shí)間受限可繼發(fā)下腰椎骨關(guān)節(jié)炎（髖-腰綜合征）?；颊咄诩怪饪茩z查了脊柱、關(guān)節(jié)外科檢查了膝關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)沒(méi)問(wèn)題，等到拍髖關(guān)節(jié)的片子時(shí)才發(fā)現(xiàn)股骨頭已經(jīng)塌陷、變形，甚至髖關(guān)節(jié)都已經(jīng)發(fā)展成骨性關(guān)節(jié)炎了。股骨頭壞死怎樣診斷？有些人，即使已經(jīng)出現(xiàn)了股骨頭壞死的癥狀，可一查平片顯示正常，就放任不管。實(shí)際上，平片雖然作為股骨頭壞死的基本檢查方法，但在準(zhǔn)確性及特異性上都不及MRI核磁共振檢查，股骨頭壞死早期容易漏診、誤診，建議早期便做MRI，做到早診早治。哪些人離股骨頭壞死很近？1.長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者 ；2.長(zhǎng)期大量飲酒者；3.近半年，有過(guò)髖部外傷史者；4.患有風(fēng)濕性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕等）者。股骨頭壞死，別慌！因?yàn)楣晒穷^壞死的部位在髖關(guān)節(jié)，是人體較大、較重要的承重關(guān)節(jié)，得了股骨頭壞死后會(huì)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、行走障礙、走路跛行。所以很多人就覺(jué)得股骨頭壞死非常可怕，導(dǎo)致有病亂投醫(yī)。其實(shí)骨股頭壞死本身并不可怕，得了股骨頭壞死也不要覺(jué)得自己就是一個(gè)殘疾人。因?yàn)楣晒穷^壞死經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)闹委?，是完全可以獲得良好治療效果的，是骨科病里治療效果比較好的典范。很多做過(guò)股骨頭置換的患者可以達(dá)到一點(diǎn)都不疼的效果，還可以干一些體力活，重返職場(chǎng)完全不是問(wèn)題。股骨頭壞死，需要理性治療人工髖關(guān)節(jié)置換，是目前治療股骨頭壞死最有效的方式，但并不是唯一的方式，更不是每位患者的“標(biāo)配”。每一位股骨頭壞死患者的病情、家庭情況、個(gè)人體質(zhì)都是不盡相同的，需要醫(yī)生根據(jù)患者股骨頭壞死的分期，結(jié)合患者的實(shí)際情況，選擇最合適的治療方式?！驹缙凇抗晒穷^壞死早期治療主要有兩個(gè)目的，一改善疼痛；二保髖。股骨頭壞死時(shí)骨髓腔內(nèi)壓力增高，可以采用微創(chuàng)鉆孔減壓術(shù)，向病變區(qū)域微創(chuàng)鉆孔減壓，在骨缺損的部位植入新骨，進(jìn)而緩解疼痛，延緩病情發(fā)展，推遲髖關(guān)節(jié)置換時(shí)間?！局衅凇抗晒穷^壞死病情復(fù)雜，中期常常合并多種并發(fā)癥，對(duì)癥治療是關(guān)鍵，可通過(guò)藥物儀器、生活調(diào)節(jié)等改善循環(huán)、減少負(fù)重，達(dá)到消除疼痛的目的?！就砥凇抗晒穷^壞死晚期，如果患者疼痛癥狀明顯，嚴(yán)重影響正常生活，出現(xiàn)功能受限，建議行關(guān)節(jié)置換手術(shù)。從目前的情況看，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)在國(guó)內(nèi)做的已經(jīng)非常多了，積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，效果一般都非常好。通過(guò)肌肉、關(guān)節(jié)的康復(fù)鍛煉，幾乎可以恢復(fù)正常人的功能活動(dòng)。藥物及理療藥物治療或理療雖然在股骨頭壞死治療領(lǐng)域不是主流治療方式，但可以在股骨頭壞死全程治療中起到減輕疼痛、緩解癥狀作用。所以，任何所謂的治療股骨頭壞死的“神藥”都是不靠譜的，患者要當(dāng)心有些不正規(guī)的醫(yī)療單位或個(gè)人，利用患者害怕手術(shù)的心理，宣傳可以通過(guò)藥物治療股骨頭壞死，這些都是不靠譜的。2019年08月26日2124
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2019年08月23日3772
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劉儻主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 股骨頭壞死之后，首先一定要積極的避免引起股骨頭壞死的因素，在中國(guó)比較常見(jiàn)的就是過(guò)量的飲酒同時(shí)含有激素類(lèi)的藥物使用過(guò)多。要積極的避免這些不良的生活習(xí)慣，同時(shí)可以拄拐杖行走，可以以車(chē)代步，減輕體重，減少股骨頭受到的壓力， 必要時(shí)可以進(jìn)行手術(shù)治療，進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)。 一、股骨頭壞死有什么癥狀？ 1、股骨頭壞死病人大多有股骨頸骨折或髖關(guān)節(jié)損傷史，或有過(guò)量使用激素史，或有酗酒史。 2、髖關(guān)節(jié)疼痛。開(kāi)始多表現(xiàn)為隱痛、酸痛、鈍痛，呈間歇性發(fā)作或進(jìn)行性加重，過(guò)多活動(dòng)后疼痛會(huì)加重，夜間疼痛也較明顯，疼痛還可沿大腿內(nèi)側(cè)放射到膝部。由于疼痛，病人會(huì)出現(xiàn)跛行、下蹲困難。后期還可以繼發(fā)骨盆傾斜、脊柱側(cè)彎畸形等病變。 3、患側(cè)髖關(guān)節(jié)周?chē)袎和?，如腹股溝中點(diǎn)、大腿根部?jī)?nèi)側(cè)、髖關(guān)節(jié)后方等處。 4、髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍受限，以?xún)?nèi)旋、外展受限出現(xiàn)較早和比較明顯。 二、股骨頭壞死需要做什么檢查？ 1、拍X線(xiàn)片檢查。臨床上可分為四期：Ⅰ期，骨質(zhì)略疏松；Ⅱ期，股骨頭外形正常，可見(jiàn)頭內(nèi)囊變區(qū)，邊緣骨硬化；Ⅲ期，股骨頭塌陷、變形，股骨頭不圓滑或呈扁平狀；Ⅳ期，在Ⅲ期的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)增生。但Ⅰ期的X線(xiàn)改變不明顯，臨床確診往往在Ⅱ期以后。 2、CT檢查、核磁共振檢查以及同位素掃描，能更早、更準(zhǔn)確的提供診斷依據(jù)。 3、血液生化檢查，常常提示患者血脂增高。 三、股骨頭壞死如何治療？ (一) 非手術(shù)療法： 1、限制負(fù)重?？蓽p輕對(duì)股骨頭的壓力，緩解疼痛，避免股骨頭塌陷和塌陷加重 2、牽引療法?？删徑廛浗M織的痙攣，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，改善血液循環(huán)，減輕疼痛；并能矯正部分畸形，如認(rèn)真子軟組織攣縮導(dǎo)致的關(guān)節(jié)畸形。 3、靜脈滴注丹參注射液等。丹參具有調(diào)節(jié)脂代謝、降低血脂、改善血液的高粘滯狀態(tài)，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、抑制凝血，擴(kuò)張外周血管、增加血容量、改善微循環(huán)作用，從而達(dá)到改善股骨頭內(nèi)的血循環(huán)、治療股骨頭缺血性壞死的目的。 4、中藥辨證施治。通過(guò)中藥三期辨證施治，可以滿(mǎn)足不愿意手術(shù)患者的需求。 (二) 手術(shù)療法： 1、鉆孔減壓術(shù)和/或髖關(guān)節(jié)沖洗術(shù)。是一種微創(chuàng)手術(shù)，痛苦小，恢復(fù)快，不用逢針，不影響髖關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)，可較好減輕疼痛，控制壞死的發(fā)展，改善生活質(zhì)量，適用于股骨頭壞死Ⅰ期、Ⅱ期患者的治療。 2、髓芯減壓術(shù)加人工骨植骨術(shù)。植骨分為自體骨植骨和人工骨植骨。通過(guò)導(dǎo)航系統(tǒng)，對(duì)股骨頭進(jìn)行減壓，并刮除死骨，然后將骨塊、骨粒植入、填塞，起到機(jī)械支撐、促進(jìn)新生骨爬行作用，有利于股骨頭壞死的修復(fù)、重建, 適用于股骨頭壞死Ⅰ期、Ⅱ期患者。人工骨植骨者不用另行取骨術(shù)，并可避免異體排斥反應(yīng)的發(fā)生。 3、血管移植術(shù)。血管移植可很好的提供股骨頭血運(yùn)，但對(duì)于股骨頭的機(jī)械支撐因素欠佳。適用于股骨頭壞死Ⅰ期、Ⅱ期患者的治療。 4、帶血管蒂的骨移植術(shù)。帶血管的骨移植可以有效提供股骨頭的血供,同時(shí)降低了股骨頭內(nèi)部壓力，去除死骨，植入新鮮的松質(zhì)骨可以起到骨誘導(dǎo)的作用，同時(shí)提供了股骨頭的機(jī)械支撐作用。適應(yīng)Ⅱ、Ⅲ期患者。 5、股骨頭或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是要采用人工材料代替已壞死、變形、增生的股骨頭和髖臼，使其改善功能的治療方法。適應(yīng)Ⅳ期、關(guān)節(jié)功能障礙患者的治療。 四、股骨頭壞死患者生活上要注意什么？ 1、禁止飲酒！ 2、盡可能停止使用激素等藥物（特別情況除外）。 3、避免患側(cè)髖關(guān)節(jié)負(fù)重。應(yīng)拄拐走路，以免加快股骨頭塌陷，加重病情。 4、可做不負(fù)重狀態(tài)下的髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。如平躺床上，雙腿做向上蹬車(chē)動(dòng)作。 5、可用中醫(yī)傳統(tǒng)手法做適度治療。 6、合理的戶(hù)外活動(dòng)，適當(dāng)?shù)墓庹??？纱龠M(jìn)維生素D的合成和鈣的吸收、代謝。 7、飲食調(diào)護(hù)。吃含鈣豐富的食物。 8、及早找醫(yī)生診治。2019年08月22日1544
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2019年08月11日2838
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符培亮主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 股骨頭壞死為股骨頭內(nèi)血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓壞死、修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，引起股骨頭塌陷，表現(xiàn)為患者關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)功能受限，是骨科常見(jiàn)的難治性疾病之一。 股骨頭壞死病因？創(chuàng)傷性因素：1.股骨頸骨折；2.髖關(guān)節(jié)外傷性脫位；3.股骨頭骨折；等非創(chuàng)傷性因素：1.長(zhǎng)期或大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；2.過(guò)度飲酒；3.減壓?。坏裙晒穷^壞死的癥狀有哪些？早期：髖關(guān)節(jié)疼痛、腹股溝中點(diǎn)或偏下方有壓痛，臀部外側(cè)叩擊痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，偶伴有膝關(guān)節(jié)疼痛。 晚期：疼痛劇烈，行走困難，下肢肌肉萎縮，髖關(guān)節(jié)各個(gè)活動(dòng)方向嚴(yán)重受限，有痛性和短縮性跛行。有關(guān)股骨頭壞死的分期：Ⅰ期（軟骨下溶解期）：股骨頭外形完整，關(guān)節(jié)間隙正常，此期X片無(wú)明顯的壞死表現(xiàn)，診斷需要磁共振MRI。Ⅱ期（股骨頭修復(fù)期）：股骨頭外形完整，關(guān)節(jié)間隙正常，軟骨下骨質(zhì)密度增高，常見(jiàn)一密度增高硬化帶。診斷需要結(jié)合X片和MRI。Ⅲ期（股骨頭塌陷期）：股骨頭局部塌陷，失去圓而光滑的外形，關(guān)節(jié)間隙仍然保持正常。Ⅳ期（股骨頭骨關(guān)節(jié)炎期）：股骨頭負(fù)重區(qū)嚴(yán)重塌陷，股骨頭變扁平。股骨頭向外上方移位，關(guān)節(jié)間隙變窄，髓臼外上緣骨贅形成。是否有保守治療可治愈股骨頭壞死？ 如果您是年輕的早期股骨頭壞死患者，癥狀剛開(kāi)始不是很?chē)?yán)重，先建議保守治療方案。首先應(yīng)終止大量飲酒和終止糖皮質(zhì)激素的使用；盡可能減少負(fù)重行走，降低股骨頭負(fù)重區(qū)的載荷，避免減弱的骨組織發(fā)生顯微骨折，塌陷；如果疼痛明顯可以服用對(duì)癥治療的止痛藥物。 但是所有的這些非手術(shù)治療只是“對(duì)癥治療”，暫時(shí)緩解疼痛，這并不是“對(duì)根治療”，并沒(méi)有徹底根除股骨頭壞死的病因。目前還沒(méi)有一種特效藥物可以治愈這個(gè)疾病。 如果患者出現(xiàn)明顯的長(zhǎng)短腿，走路跛行，強(qiáng)烈建議采用墊高鞋跟的辦法，保持雙下肢的等長(zhǎng)，否則雙下肢跛行將會(huì)導(dǎo)致腰椎的嚴(yán)重畸形，出現(xiàn)腰椎間盤(pán)突出，腰椎管狹窄等癥狀。股骨頭壞死的手術(shù)治療方法有哪些？1. 對(duì)于早期(I期/II期)尚未塌陷的股骨頭壞死患者可采用的手術(shù)方式有：?jiǎn)渭兯栊緶p壓術(shù)、髓芯減壓+骨移植、各類(lèi)截骨術(shù)等等。2.對(duì)于晚期(III期/IV期)頻臨塌陷或已塌陷變形，長(zhǎng)久疼痛功能障礙的股骨頭壞死患者可行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，該手術(shù)技術(shù)成熟，效果肯定，成功率高。 髓芯減壓+打壓植骨 腓骨移植 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)2019年08月11日6521
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