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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 股骨頭壞死是由于血液供應(yīng)破壞以后形成股骨頭內(nèi)壓力增高，股骨頭骨小梁丟失，骨細(xì)胞凋亡，形成結(jié)構(gòu)性破壞。由于一部分股骨頭壞死，股骨頭內(nèi)壓力增高，因此病人疼痛比較明確。也有一部分病人，其壓力并不是特別高，會(huì)形成隱痛并且慢慢加重。股骨頭壞死最早的表現(xiàn)是髖部周圍、腹股溝區(qū)域、大粗隆區(qū)域以及后臀部會(huì)出現(xiàn)疼痛。疼痛的發(fā)生有時(shí)比較突然、比較劇烈，比如因?yàn)槟硠?dòng)作突然疼痛加重，疼痛難忍，有時(shí)也很隱匿，時(shí)輕時(shí)重，疼痛的發(fā)生漸漸加重，到一定程度才到醫(yī)院就診。所以股骨頭壞死的疼痛，其表現(xiàn)不完全相同，有急性，也有慢性隱匿發(fā)病。但是到一定程度，這種疼痛會(huì)越來(lái)越重，以至于發(fā)展到晚期，動(dòng)作不對(duì)就可以造成明顯劇烈的疼痛，這時(shí)股骨頭已經(jīng)明顯變形，髖關(guān)節(jié)的破壞也很明確，只能是通過(guò)人工關(guān)節(jié)置換來(lái)挽救這部分病人的髖關(guān)節(jié)，使其能恢復(fù)正常的工作和生活。2021年05月08日
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 有很多原因可以引起股骨頭缺血壞死，其中激素是很重要的原因，當(dāng)服用激素以后，所有病人都有可能形成股骨頭壞死。當(dāng)服用激素?cái)?shù)周至數(shù)月，甚至?xí)r間更長(zhǎng)之后形成髖關(guān)節(jié)周圍，尤其是髖部或膝部，或下肢疼痛時(shí)要引起重視，要考慮到是否有可能形成股骨頭壞死，這時(shí)前期癥狀主要是表現(xiàn)在髖部、腹股溝區(qū)、大粗隆區(qū)域或后方出現(xiàn)隱痛或刺痛。這種疼痛能夠突然發(fā)生，或漸漸加重，形成髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀。另外，有活動(dòng)受限，尤其在前期時(shí)，活動(dòng)受限時(shí)輕時(shí)重，總體是向越來(lái)越重的方向發(fā)展，這時(shí)要考慮有股骨頭壞死的可能。所以建議如果服用激素超過(guò)一星期甚至?xí)r間更長(zhǎng)，出現(xiàn)髖部疼痛和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，要及時(shí)到醫(yī)院找專業(yè)醫(yī)生就診，明確診斷是否患有股骨頭壞死。2021年05月07日781
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孫偉主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 骨科·關(guān)節(jié)外科 剛才提到這個(gè)膝蓋這種是非常常見(jiàn)的，因?yàn)槲覀兊捏y膝這個(gè)關(guān)節(jié)支配疼痛的啊，這個(gè)神經(jīng)是11根，尤其我們股骨頭壞死發(fā)生的病變，它從上往下傳導(dǎo)的傳導(dǎo)到我們的膝蓋周圍的疼痛，其實(shí)這時(shí)候你的并在上面啊，但是容易造成誤診，這個(gè)對(duì)我們臨床醫(yī)生確實(shí)是要有引起警惕好多的主訴和他的病癥并不是一致的，并不是說(shuō)頭痛醫(yī)痛，腳痛醫(yī)腳，有膝蓋疼，有時(shí)候要想到骨頭壞死的這個(gè)病，有時(shí)候腰痛，我們也要想到可能是髖部疾病引起的。2021年04月29日924
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袁林副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科 股骨頭壞死全稱股骨頭無(wú)菌性壞死，或稱為股骨頭缺血性壞死，疼痛部位可在髖關(guān)節(jié)周圍，大腿內(nèi)側(cè)、前側(cè)、外側(cè)或膝部，開(kāi)始為隱痛、鈍痛、間歇痛，特別是活動(dòng)多了疼痛加重，休息可緩解或減輕，也有呈持續(xù)性疼痛的。到晚期，行走活動(dòng)后加重，動(dòng)則即痛，靜則痛止。疼痛讓患者苦不堪言，疼痛使得患者寸步難行，那么引起疼痛的原因有哪些?1、股骨頭內(nèi)壓增加伴隨著股骨頭壞死出現(xiàn)的還有股骨頭壞死區(qū)域壓力的增加，因?yàn)楣晒穷^缺血性壞死的病變發(fā)展過(guò)程中股骨頭內(nèi)的骨內(nèi)壓是非常高的，骨內(nèi)壓增加之后會(huì)引起人的持續(xù)的疼痛感覺(jué)。也因此骨內(nèi)壓增加是股骨頭缺血性壞死的疼痛的基本因素之一2021年04月28日1034
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袁林副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科 股骨頭壞死是骨科里難纏的疾病，為了能夠減輕這種疾病對(duì)人們的危害，就應(yīng)該全面去了解骨壞死的診斷方法并能及時(shí)地發(fā)現(xiàn)該病并給予治療!股骨頭壞死是什么原因造成的?外傷導(dǎo)致股骨頸骨折、扭傷、摔傷、髖關(guān)節(jié)脫位、髖臼發(fā)育不全容易發(fā)生股骨頭壞死，發(fā)生率一般在75%-95%，骨折手術(shù)后大部分均可發(fā)生骨壞死。髖部損傷(包括髖關(guān)節(jié)脫位、股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子骨折等)直接影響局部的血運(yùn)供給，尤其是股骨頭的供血不足，而致股骨頭壞死。髖關(guān)節(jié)脫位合并骨折，壞死率高達(dá)90%。如超過(guò)24小時(shí)未整復(fù)的骨折脫位，股骨頭會(huì)100%發(fā)生壞死。激素類藥物導(dǎo)致長(zhǎng)期大量使用腎上腺皮質(zhì)類固醇(如:強(qiáng)的松、地塞米松之類)，均可造成骨質(zhì)疏松、動(dòng)脈血管阻塞，使骨細(xì)胞、骨髓細(xì)胞逐漸發(fā)生壞死。脊髓異?？斩窗Y其它病所致如腦膜炎等。在臨床中見(jiàn)到脊髓空洞癥，行走無(wú)力，肌肉萎縮、雙髖疼痛加重，有時(shí)會(huì)發(fā)生骨壞死。外傷所致病毒性感冒發(fā)燒骨質(zhì)疏松因骨組織的內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，骨小梁部分病變，骨的血液循環(huán)受阻，易致股骨頭壞死髖臼先天性發(fā)育不良及扁平由于髖臼發(fā)育不良，頭臼不對(duì)稱，使股骨應(yīng)力分布異常，長(zhǎng)期作用導(dǎo)致髖臼壞死。慢性酒精中毒酒精中毒可致脂類代謝異常，臨床資料證實(shí)，長(zhǎng)期大量飲酒者，股骨頭壞死率明顯升高。其原因在于酒精可致血液粘滯度增加造成骨微循環(huán)障礙而壞死。股骨頭壞死的癥狀早期癥狀主要癥狀為側(cè)臀部或腹股溝或腰部疼痛、膝關(guān)節(jié)部位牽拉性疼痛、下肢畏寒、無(wú)力、酸、麻感。這些癥狀不一定同時(shí)出現(xiàn)，可能僅表現(xiàn)一兩個(gè)癥狀，這些癥狀可能持續(xù)存在，也可能短期內(nèi)消失。中期癥狀主要表現(xiàn)有跛行、行走疼痛、髖關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收、功能發(fā)生障礙。拍X線片時(shí)，會(huì)看到硬化骨形成、囊狀改變、骨小梁部分消失、股骨頭軟骨塌陷、斷裂。晚期癥狀股骨頭壞死患者跛行更加嚴(yán)重，行走困難、疼痛、下肢肌肉明顯痿縮、下肢無(wú)力、畏寒，下蹲困難、外展內(nèi)收困難;這時(shí)拍X線片會(huì)看到股骨頭扁平、關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失、囊狀改變明顯、硬化骨面積較大、股骨頭軟骨完全斷裂、關(guān)節(jié)面高低不平、這時(shí)即是股骨頭壞死晚期。針對(duì)股骨頭壞死而言，多數(shù)患者屬于繼發(fā)性，也就是由于股骨頭骨折未接受科學(xué)的治療、合理的營(yíng)養(yǎng)攝入、積極適量的運(yùn)動(dòng)而引起。針對(duì)這一疾病，最好的辦法便是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。股骨頭壞死還能治好嗎?股骨頭壞死的治療目標(biāo)在于預(yù)防股骨頭塌陷，盡可能長(zhǎng)時(shí)間地保留生物髖關(guān)節(jié)。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況制定出最佳的個(gè)體化治療方案。常用的治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。其中，非手術(shù)治療適用于股骨頭壞死范圍較小且未出現(xiàn)股骨頭塌陷的患者，治療過(guò)程中需要嚴(yán)格隨訪，控制體重，避免負(fù)重，規(guī)范治療等。需要注意的是，這些措施可能有助于緩解疾病進(jìn)展，但很少會(huì)扭轉(zhuǎn)病變的結(jié)局，常需和其他治療聯(lián)合使用。一般治療停止服用激素、戒酒等針對(duì)發(fā)病原因的治療。保護(hù)性負(fù)重，避免撞擊性和對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。對(duì)早、中期患者，可減輕疼痛，建議應(yīng)用雙拐，不主張使用輪椅。高壓氧治療通過(guò)提高氧分壓，改善骨細(xì)胞缺氧從而促進(jìn)股骨頭修復(fù)。通過(guò)適當(dāng)能量標(biāo)準(zhǔn)的沖擊波治療股骨頭壞死的原理，可能是刺激血管再生、誘導(dǎo)骨生長(zhǎng)和改變組織結(jié)構(gòu)及骨重建。藥物治療由于個(gè)體差異大，用藥不存在絕對(duì)的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個(gè)人情況選擇最合適的藥物。手術(shù)治療股骨頭壞死進(jìn)展較快，非手術(shù)治療往往效果不佳，多數(shù)患者會(huì)面臨手術(shù)治療。手術(shù)治療主要分為保髖手術(shù)和換髖手術(shù)(人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù))。保髖治療目的是緩解疼痛、重建髖關(guān)節(jié)功能，試圖恢復(fù)股骨頭血供，避免或延遲行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)于早期股骨頭壞死(ARCO Ⅰ～Ⅱ期)以及年輕的患者尤其是青少年更適宜保髖治療。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨頭塌陷嚴(yán)重或繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，保髖治療無(wú)效可考慮行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，包括股骨頭置換和全髖關(guān)節(jié)置換等。全髖關(guān)節(jié)置換是目前最成熟的、效果肯定持久的人工關(guān)節(jié)手術(shù)。雖然人工關(guān)節(jié)有一定的使用壽命，到時(shí)可能會(huì)磨損、需要翻修，但隨著技術(shù)的不斷提高以及假體材料的不斷進(jìn)步，股骨頭壞死患者接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的關(guān)節(jié)功能和假體壽命愈發(fā)令人滿意，年齡已經(jīng)不再是關(guān)節(jié)置換手術(shù)的禁忌。2021年04月28日889
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胡春華副主任醫(yī)師 常德市第一中醫(yī)醫(yī)院 疼痛康復(fù)科 執(zhí)筆整理：中日醫(yī)院 李子榮 通訊作者：中日醫(yī)院 李子榮 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 王坤正 北京協(xié)和醫(yī)院 翁習(xí)生 股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH ）系骨科常見(jiàn)且難治性疾病。我國(guó)是ONFH患者人數(shù)的大國(guó)，從事該病診治的醫(yī)務(wù)人員涉及各級(jí)各類醫(yī)院，各種資質(zhì)及水平的醫(yī)師。更有特色的是，從事傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的人員診治ONFH患者的數(shù)量可觀。因此，制訂符合臨床，可較準(zhǔn)確預(yù)測(cè)預(yù)后，可操作性強(qiáng)，能較準(zhǔn)確指導(dǎo)科學(xué)選擇符合患者實(shí)際及較經(jīng)濟(jì)的治療方案的診療規(guī)范在我國(guó)尤為重要。 ONFH的診治已經(jīng)歷了數(shù)十年。近20年來(lái)，對(duì)其臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)，特別是先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用，使ONFH的診斷與治療均有顯著改觀。上述兩方面都促使我們制訂符合臨床及影像的診治方案，將已用的分期進(jìn)行修訂，以使進(jìn)一步提高ONFH的診治水平。 2014年底，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組召集國(guó)內(nèi)從事ONFH臨床和研究的20多位多專業(yè)專家討論，并與參會(huì)的300余位醫(yī)務(wù)人員互動(dòng)，制訂了《股骨頭壞死診斷和治療規(guī)范》。 此規(guī)范的鮮明特點(diǎn)有： 1.提出部分ONFH患者的高危人群的概念和范圍，并敘述了對(duì)高危人群盡早行MRI檢查，以獲早期（Ⅰ期）診斷的可能和必要。 2.對(duì)亞臨床及臨床前期ONFH的范圍進(jìn)行了界定。 3.強(qiáng)調(diào)了圍塌陷期的概念及診斷方法。 4.對(duì)壞死面積和體積測(cè)定提出了可操作性的方法。 5.制訂了中國(guó)分期和分型。 6.對(duì)保髖手術(shù)方案及方法的選擇提出了有臨床證據(jù)的方案。 筆者期望，從事ONFH臨床、影像及相關(guān)研究人員認(rèn)真閱讀和實(shí)施此規(guī)范。更渴望在實(shí)踐時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出修正意見(jiàn)，以便在再次修正時(shí)納入。 股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH）又稱缺血性股骨頭壞死（avascular necrosis, AVN），系骨科常見(jiàn)且難治性疾病。由于非創(chuàng)傷性O(shè)NFH病理機(jī)制尚未完全明了，因此從源頭上防治此病尚不可能，但目前國(guó)內(nèi)外專家對(duì)診療主要方面存在共識(shí)[1~3]，國(guó)內(nèi)發(fā)表的專家建議（2007）[4]和專家共識(shí)（2012）[5]對(duì)股骨頭壞死規(guī)范化的診療起了重要作用。為更規(guī)范股骨頭壞死的診療技術(shù)，提高療效，合理使用醫(yī)療資源,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組召集國(guó)內(nèi)骨壞死研究及診療專家討論，制定了《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范》，供臨床醫(yī)師參考。 隨研究的深入及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，本《規(guī)范》將及時(shí)修訂。本《規(guī)范》不具強(qiáng)制性，不具法律效力，不能用作解決醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。 一、定義 ONFH分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。ONFH系指股骨頭血供受損或中斷，導(dǎo)致骨髓成分及骨細(xì)胞死亡，緊接發(fā)生隨后的修復(fù)并導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，甚至塌陷的系列病理改變與臨床表現(xiàn)[1,2,6]。 二、ONFH的高危人群 ㈠髖部創(chuàng)傷：股骨頭、頸骨折；髖臼骨折；髖關(guān)節(jié)脫位；髖部嚴(yán)重扭傷或挫傷（無(wú)骨折，有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫）[7]。 ㈡大劑量長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids, GCs）[8~11]。 ㈢長(zhǎng)期大量飲酒[12]。 ㈣高凝低纖溶傾向和自體免疫性病，使用GCs[13~15]。 ㈤有減壓艙工作史[16]。 三、診斷 (一)臨床表現(xiàn)（按中國(guó)分期）[17~19] 1.臨床前期（Ⅰ期）：無(wú)癥狀和體征。 2.早期（Ⅱ期）：無(wú)癥狀或僅有輕度髖部不適，包括腹股溝部或大轉(zhuǎn)子部不適，強(qiáng)力內(nèi)旋出現(xiàn)髖部疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯障礙。 3.塌陷前期（中期，Ⅲ期）：出現(xiàn)較重的髖部疼痛，跛行，內(nèi)旋受限，強(qiáng)力內(nèi)旋疼痛加重。 4.塌陷期（中晚期，Ⅳ期）疼痛中重度，跛行明顯，關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋及外展均中度受限。 5.骨關(guān)節(jié)炎期（晚期，Ⅴ期）：疼痛中或重度，跛行重度，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限（屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋），關(guān)節(jié)畸形（屈曲外旋、內(nèi)收）。 (二)診斷方法：重視病史、臨床癥狀及體征。輔助檢查建議按下述程序[20~26] 1.X線片：推薦雙髖正位及蛙式位。出現(xiàn)新月征（crescent sign）；或壞死灶被硬化骨包繞及節(jié)段性塌陷，則可診斷。X線片可排除骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等源自軟骨的髖部病變。 2.MRI：診斷ONFH的金標(biāo)準(zhǔn)[27]。其特異性及敏感度均在99%以上，推薦的序列為T(mén)1WI、T2WI及T2WI抑脂冠狀位及軸位掃描。典型ONFH的圖像為T(mén)1WI：帶狀低信號(hào)包繞脂肪（中、高信號(hào)）或壞死骨（中信號(hào)），T2WI：雙線征（double line sign），T2WI抑脂：病灶邊緣的高信號(hào)帶。對(duì)T1WI顯示帶狀低信號(hào)，T2WI抑脂顯示股骨頭頸部除病灶區(qū)外骨髓水腫及關(guān)節(jié)積液（Ⅰ°—Ⅲ°）者，應(yīng)視病變已進(jìn)展到塌陷前期或塌陷期。 3.CT掃描[28]：CT掃描雖不能對(duì)ONFH作出Ⅰ期診斷，但可清楚顯示軟骨下骨板斷裂，壞死灶范圍及修復(fù)情況等，建議行冠狀位及軸位二維重建。 4.核素骨掃描：可對(duì)Ⅰ期診斷提供線索，敏感度高，特異性不高。顯示熱區(qū)中有冷區(qū)提示ONFH，但需MRI證實(shí)。 5.股骨頭數(shù)字減影造影（DSA）：為侵入性檢查，不建議常規(guī)應(yīng)用。 6.組織病理學(xué)檢查：為侵入性操作，建議在作髓芯減壓及關(guān)節(jié)置換時(shí)并用，以證實(shí)診斷[20，26~28]。ONFH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為骨小梁內(nèi)骨細(xì)胞空陷窩>50%，累及鄰近多根骨小梁和骨髓組織。 (三)診斷標(biāo)準(zhǔn)：有或無(wú)高危因素，有或無(wú)臨床癥狀和體征，符合下述之一即可診斷 1.X線片：壞死灶被硬化帶包繞；節(jié)段性塌陷；新月征；股骨頭塌陷但關(guān)節(jié)間隙維持。 2.MRI：T1WI：帶狀低信號(hào)，T2WI：雙線征，T2WI抑脂：壞死灶周緣高信號(hào)帶；T2WI抑脂：股骨頭頸除病灶區(qū)外骨髓水腫且T1WI帶狀低信號(hào)。 3.CT：輪廓清晰的壞死灶；軟骨下骨折。 (四)臨床前期（Ⅰ期）的診斷 [15,17~19,29] 1.對(duì)ONFH的高危人群，不論有無(wú)臨床癥狀和體征，建議在髖部外傷后（包括內(nèi)固定術(shù)后）；大劑量GCs用藥后（從用藥日起算）；3月~12月內(nèi)行MRI掃描。 2.對(duì)高凝低纖溶及減壓工作史者就診時(shí)行MRI，必要時(shí)每6月復(fù)查一次。 3.一側(cè)髖已明確診斷為ONFH，若無(wú)對(duì)側(cè)影像則應(yīng)作雙髖MRI。 4.對(duì)大量飲酒者目前尚無(wú)確切早期診斷措施。 (五)骨梗死的診斷[27] MRI示長(zhǎng)骨骨干或干骺端骨髓呈地圖樣改變，晚期CT及X線片可顯示骨髓鈣化或骨化影。 四、鑒別診斷 典型的ONFH診斷不難，但應(yīng)與下述疾病作出鑒別 。 (一)MRI顯示股骨頭頸部骨髓水腫的髖部疼痛性疾病[30,31] 1.暫時(shí)性骨質(zhì)疏松癥?，F(xiàn)統(tǒng)稱為骨髓水腫綜合征（bone marrow edema syndrome, BMES）。原因尚不明。與ONFH鑒別的要點(diǎn)是單髖發(fā)病占90%以上，MRI的T1WI無(wú)帶狀低信號(hào)，T2WI抑脂頭頸部呈均勻的高信號(hào)，而ONFH的骨髓水腫T1WI有帶狀低信號(hào)，T2WI抑脂高信號(hào)不均勻，壞死病灶區(qū)常呈低信號(hào)。BMES可自行或治療后3~12月可完全消散。 2.骨軟骨病變（osteochondrsis lesion, OCL）。過(guò)去稱為剝脫性骨軟骨炎，現(xiàn)統(tǒng)稱為OCL。多見(jiàn)于青少年，髖部有反復(fù)撞傷史，單側(cè)，MRI示T1WI股骨頭低信號(hào)區(qū)無(wú)帶狀低信號(hào)，CT掃描示骨軟骨碎塊，有硬化邊緣，與ONFH明顯不同。 3.軟骨下不全骨折（subchondral insufficient fracture, SIF）。常見(jiàn)于老年骨質(zhì)疏松者，女性多見(jiàn)。髖部無(wú)明顯外傷史，突發(fā)單髖劇烈疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。MRI的T1WI為軟骨下骨低信號(hào)，T2WI抑脂示片狀高信號(hào)，與ONFH鑒別不易。 4.股骨頭內(nèi)腫瘤。孤立性病灶可發(fā)生在股骨頭內(nèi)，良性以軟骨母細(xì)胞常見(jiàn)，MRI示T2WI片狀高信號(hào)，T1WI無(wú)帶狀低信號(hào)，CT掃描示不規(guī)則的溶骨性破壞，不難與ONFH鑒別。惡性腫瘤如：低級(jí)別中心型骨肉瘤等，有時(shí)鑒別較困難，應(yīng)仔細(xì)鑒別。 (二)與原發(fā)于軟骨的髖部疾病鑒別[19,20,30] 1.中青年特發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。此病極易與ONFH混淆，特別是關(guān)節(jié)間隙未發(fā)生明顯變窄之前。鑒別的要點(diǎn)為患者無(wú)明顯ONFH的誘因，MRI的T1WI無(wú)帶狀低信號(hào)，但常有位于股骨頭關(guān)節(jié)面中部的低信號(hào)區(qū)。CT掃描可見(jiàn)軟骨下骨囊性變，與ONFH易于區(qū)分。 2.髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。鑒別容易。X線片示髖臼發(fā)育淺，股骨頭包含不全，關(guān)節(jié)間隙變窄，有繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎者更易鑒別。 3.強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)。常見(jiàn)于青少年男性，雙骶髂關(guān)節(jié)受累，HLA-B27陽(yáng)性。股骨頭保持圓形但關(guān)節(jié)間隙變窄。 4.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為全身多關(guān)節(jié)病變。累及髖關(guān)節(jié)早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼與股骨頭軟骨及軟骨下骨有侵蝕，CT掃描可清楚顯示。 (三)髖部滑膜病變 1.色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pigmented villonodular synovitos, PVNS）。早期常誤診為ONFH，MRI示T1WI彌散性低信號(hào)，CT示股骨頭與髖臼皮質(zhì)骨均被侵蝕。單髖發(fā)病，與ONFH改變完全不同。 2.滑膜骨軟骨瘤病。青少年多見(jiàn)，有關(guān)節(jié)絞鎖癥狀，MRI顯示T1WI彌散性低信號(hào)，T2WI抑脂示滑膜水腫，關(guān)節(jié)積液且內(nèi)有多個(gè)低信號(hào)影。CT可清楚顯示關(guān)節(jié)內(nèi)鈣化的游離體。 五、分期 股骨頭壞死一經(jīng)診斷，則應(yīng)分期。分期的目的是用于指導(dǎo)制定治療方案，判斷預(yù)后，評(píng)估療效。國(guó)際上常用的有Ficat分期[32]、ARCO分期[33]、Pennsylvania大學(xué)分期[34]、Marcus等分期[35]、日本骨壞死調(diào)查班（JIC）分期[36]等，都有一定的應(yīng)用價(jià)值。根據(jù)近年來(lái)的臨床實(shí)踐，提出以Pennsylvania大學(xué)分期為基礎(chǔ)，并作改良，制訂中國(guó)分期。見(jiàn)表1 表1. 股骨頭壞死：中國(guó)分期 說(shuō)明： 1.壞死面積的估計(jì)：Ⅰ、Ⅱ期需作壞死面積估計(jì)，方法是選用MRI或CT冠狀位正中層面評(píng)估壞死面積，?。?0%。通過(guò)壞死累及的層面數(shù)評(píng)估壞死體積[37,38]。 2.Ⅲ期需對(duì)即將發(fā)生塌陷危險(xiǎn)評(píng)估，方法是蛙式位或正位X線片顯示的新月征占關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度，輕：30%。 3.Ⅳ期需對(duì)塌陷程度評(píng)估，方法是按正位或蛙式位X線片，按關(guān)節(jié)面塌陷深度測(cè)量，輕：4mm。 4.對(duì)X線片未顯示股骨頭塌陷但出現(xiàn)髖部疼痛的患者，需進(jìn)一步作MRI與CT檢查。出現(xiàn)骨髓水腫或軟骨下骨板斷裂的改變，提示壞死已進(jìn)展到將塌陷（Ⅲ期）[25]。 5.已發(fā)生塌陷，髖部疼痛已超過(guò)6個(gè)月，提示關(guān)節(jié)軟骨已發(fā)生明顯退變（Ⅴ期）[25] 。 六、分型 依據(jù)壞死灶占據(jù)的股骨頭部位分型。分型對(duì)預(yù)后的估計(jì)及股骨頭塌陷的預(yù)測(cè)，選擇合理的保髖治療方案有重要價(jià)值 ，每一例擬行保髖治療的患者都應(yīng)分型。國(guó)際上有日本骨壞死調(diào)查班（JIC）分型[36]和中日醫(yī)院（CJFH）分型[39,40]，本規(guī)范選用CJFH分型。 以股骨頭三柱結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，以壞死灶占據(jù)的三柱結(jié)構(gòu)情況，選用MRI或CT掃描冠狀位正中層面，分為： M型（內(nèi)側(cè)型）壞死灶占據(jù)內(nèi)側(cè)柱；C型（中央型）壞死灶占據(jù)中央柱；L1型（次外側(cè)型）壞死灶占據(jù)外、中及內(nèi)側(cè)柱，但外側(cè)柱部分存留；L2型（極外側(cè)型）壞死灶占據(jù)外側(cè)柱，中央、內(nèi)側(cè)柱存留；L3型（全股骨頭型）壞死灶占據(jù)全股骨頭。 七、治療 ONFH的治療方法很多，都有不同程度的療效，應(yīng)作出個(gè)體化選擇。ONFH的治療可分為三部分。 (一)非手術(shù)治療[1,4,5] 1.保護(hù)性負(fù)重，避免撞擊性和對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。對(duì)早、中期患者，可減輕疼痛，建議應(yīng)用雙拐，不主張使用輪椅。 2.藥物治療。包括中、西藥。 1)西藥：對(duì)早期壞死可選用抗凝，增加纖溶，擴(kuò)張血管等藥物[13]，如低分子肝素、前列地爾等。應(yīng)用抑制破骨和增加成骨的藥物，如磷酸鹽制劑[41,42]、美多巴[43]等。視壞死情況，藥物可單獨(dú)使用，也可配合保髖手術(shù)應(yīng)用。 2)中醫(yī)藥治療[44,45]：中醫(yī)藥防治股骨頭壞死強(qiáng)調(diào)早診早治和整體調(diào)節(jié)，根據(jù)中醫(yī)證候遣方用藥。以活血祛瘀為基本防治大法，輔以通絡(luò)止痛、補(bǔ)腎健骨、健脾利濕等，根據(jù)患者的不同臨床證候表現(xiàn)而選擇具體的防治方法。已有淫羊藿、木豆葉等中藥制劑在臨床使用。對(duì)未塌陷無(wú)癥狀或有癥狀但未累及股骨頭外側(cè)柱的股骨頭壞死可以使用中藥，中藥也可用于配合保髖手術(shù)，有助于提高保髖療效。 3.物理治療：包括體外沖擊波[64]、電磁場(chǎng)、高壓氧等。 (二)保髖手術(shù)治療 保髖手術(shù)治療包括髓芯減壓或聯(lián)合自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞植入；病灶清除，帶或不帶血運(yùn)的骨移植；截骨術(shù)三大類。 1.髓心減壓術(shù)[1,47]。對(duì)減輕疼痛有效，建議應(yīng)用細(xì)鉆（3.5mm），股骨頭內(nèi)多處鉆孔。 2.自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞植入[48,49]。應(yīng)取髂骨骨髓血200ml以上，體外分離出單個(gè)核細(xì)胞（不加培養(yǎng)基），單純注入或由載體植入。目前尚在試驗(yàn)階段，謹(jǐn)慎采用。 3.壞死病灶清除，帶或不帶血運(yùn)的骨移植[50~52]。病灶清除的入路包括有經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子下，前路經(jīng)股骨頭、頸交界處開(kāi)窗及經(jīng)股骨頭軟骨瓣（trap-door），各有優(yōu)缺點(diǎn)，可選擇應(yīng)用。減壓的同時(shí)應(yīng)植骨。 4.游離血管腓骨移植[1,53~55]。療效確切，技術(shù)要求較高。 5.帶血管骨移植[50]。包括帶旋髂深、淺動(dòng)靜脈髂骨移植，帶旋股外側(cè)分支大轉(zhuǎn)子骨，帶臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨等。 6.帶肌蒂骨移植。帶股方肌骨移植為常用方法[56]。 7.同種異體或自體腓骨移植,人工骨制品支撐植骨[57,58]。 8.打壓植骨術(shù)。自體骨、異體骨加或不加人工骨及BMP2[59]。 9.截骨術(shù)。目前應(yīng)用較多的有經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子股骨頭頸旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)[60,61]，經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子下內(nèi)翻截骨術(shù)[62]等。 10.選用鉭棒宜慎重，不建議經(jīng)血管單純介入治療[63]。 (三)人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 相當(dāng)部分ONFH患者最終要接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。隨人工關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)、材料及工藝改進(jìn)，技術(shù)普及及提高，保髖手術(shù)適應(yīng)范圍在縮小，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)范圍在逐漸擴(kuò)大[64~66]。 可供ONFH患者選擇的人工關(guān)節(jié)種類有： 1.表面置換術(shù)。適應(yīng)范圍有限，壞死體積大者不適用，金對(duì)金承重面的并發(fā)癥使應(yīng)用量下降。 2.股骨頭置換術(shù)。因不能預(yù)測(cè)術(shù)后是否發(fā)生疼痛和髖臼磨損，至適應(yīng)證有限。 3.短柄股骨假體的全髖置換術(shù)。正在發(fā)展中。 4.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。此是最經(jīng)典，最成熟的，效果肯定持久的人工關(guān)節(jié)手術(shù)，適用于絕大多數(shù)Ⅳ、Ⅴ期ONFH患者，對(duì)中、青年患者，建議用耐磨承重面（陶對(duì)陶、陶對(duì)高交鏈聚乙烯），生物骨長(zhǎng)入型假體。 (四)治療選擇原則 對(duì)ONFH選擇治療方案，應(yīng)根據(jù)病變分期、分型、年齡、職業(yè)及對(duì)保髖手術(shù)的依從性、醫(yī)院條件、醫(yī)師技術(shù)等全面考慮，個(gè)體化選擇。 對(duì)無(wú)臨床癥狀的ONFH（靜息髖）也應(yīng)遵循下述選擇原則[17,18]。 1.Ⅰ、Ⅱ期，M型。隨訪、觀察或安慰性治療。 2.Ⅰ、Ⅱ期，C型。體外沖擊波，髓心減壓或病灶清除，自體骨髓移植或打壓植骨術(shù)，藥物治療。 3.Ⅰ、Ⅱ期，L1型。病灶清除，帶血管或帶血運(yùn)植骨術(shù)，或打壓植骨術(shù)，藥物治療。﹤35歲，可選擇內(nèi)翻截骨術(shù)。 4.Ⅰ、Ⅱ期，L2、 L3型。病灶清除支撐植骨（帶血管或帶血運(yùn)骨移植）或打壓植骨，L2型，﹤35歲，可選擇經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨。 5.Ⅲ期。﹤50歲，以保髖為主，方法同4。﹥50歲，疼痛重，關(guān)節(jié)功能差，可選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。 6.Ⅳa、b期。﹤40歲，嘗試保髖。﹥40歲，疼痛重，關(guān)節(jié)功能差，可選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。 7.Ⅳc、Ⅴ期。如疼痛重，關(guān)節(jié)功能差，可選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。 八、療效評(píng)定及預(yù)后預(yù)測(cè) (一)療效評(píng)定 應(yīng)對(duì)臨床和影像分別評(píng)定[5,68,69]。 臨床評(píng)定可應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定[69]、UCLA髖關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)定、歐洲評(píng)定（merle ?Aubigne & Post）。 影像學(xué)評(píng)定以X線片為主，觀察股骨頭的外形，有否塌陷，關(guān)節(jié)間隙改變等。 臨床和影像學(xué)評(píng)分有時(shí)不對(duì)等，特別是青年人，應(yīng)以臨床評(píng)定為主要參照。 (二)預(yù)后預(yù)測(cè)[22,26] 1.下述患者可望獲得較好的保髖療效[17,18]。 1)塌陷前獲得診斷（Ⅰ、Ⅱ期），治療方案選擇恰當(dāng)，技術(shù)應(yīng)用規(guī)范。 2)M型，C型可望預(yù)后良好。 3)L1型，治療選擇恰當(dāng)，預(yù)后良好。 2.處于塌陷前期患者應(yīng)及時(shí)治療，預(yù)后較好，如塌陷時(shí)間較長(zhǎng)（>6月）再治療的患者，預(yù)后難以預(yù)料[20,25]。 3.同期同型的ONFH，青年（2021年04月24日758
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 腰疼、膝蓋疼很常見(jiàn)，很多時(shí)候膝蓋、腰疼痛一般我們都會(huì)考慮本身膝關(guān)節(jié)或者腰椎有問(wèn)題，或者是膝關(guān)節(jié)、腰椎周圍的肌肉軟組織出現(xiàn)了問(wèn)題。但是其實(shí)還有部分的膝蓋、腰疼痛，是因?yàn)槠渌胤匠霈F(xiàn)了問(wèn)題而引起的，這個(gè)元兇可能在一個(gè)常被忽略的部位如：股骨頭壞死。為什么股骨頭壞死會(huì)導(dǎo)致腰疼、膝蓋疼這是因?yàn)?，一般引起股骨頭壞死的神經(jīng)根，都會(huì)在腰椎的三四節(jié)上，而這兩個(gè)的反射區(qū)域會(huì)在腰部以及膝蓋的部位，股骨頭壞死刺激周圍神經(jīng)，放射到大腿內(nèi)側(cè)和髖關(guān)節(jié)、臀外側(cè)及膝關(guān)節(jié)，特別是閉孔神經(jīng)的作用較大，傳導(dǎo)股內(nèi)收肌疼痛、股四頭肌及膝關(guān)節(jié)疼痛，所以會(huì)引起膝關(guān)節(jié)疼痛；放射到腰部就會(huì)“感覺(jué)”腰痛，其實(shí)是神經(jīng)傳導(dǎo)給人的錯(cuò)覺(jué)。所以腰疼和膝蓋疼也是，股骨頭壞死的重要癥狀之一。股骨頭壞死的癥狀表現(xiàn)股骨頭壞死早期癥狀有髖關(guān)節(jié)不靈活，臀部、腹股溝酸脹疼痛不適（大腿根部），中期主要表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛和膝部疼痛。這種髖病膝痛，又稱異位性疼痛或放射性疼痛。因其“遠(yuǎn)離”原發(fā)病灶常被忽視，易被誤診膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)損傷。這種疼痛可因勞累、外傷、大量飲酒、過(guò)度運(yùn)動(dòng)、上下樓梯等誘因而加重。膝蓋疼不一定是膝關(guān)節(jié)本身病變所致。因此提醒患有膝關(guān)節(jié)慢性疼痛的病人，必須注意和警惕患有其他疾病的可能。隨著病情的發(fā)展疼痛會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重，患者就會(huì)出現(xiàn)跛行，和髖部活動(dòng)受限的癥狀，比如不能翹二郎腿，內(nèi)旋受限，大腿不能旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)和活動(dòng)髖關(guān)節(jié)時(shí)疼痛加重，而且在腹股溝正中點(diǎn)出現(xiàn)一陣一陣的刺痛，刺痛時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，如果有這些癥狀必須想到是股骨頭壞死的可能。股骨頭壞死如果不及時(shí)治療的話，病情發(fā)展到了晚期就會(huì)導(dǎo)致患者終身性的殘疾或者殘廢。因此股骨頭壞死早期治療很關(guān)鍵，建議大家出現(xiàn)膝蓋疼痛的癥狀時(shí)，及時(shí)就醫(yī)，綜合考慮各種病因的可能性。誘發(fā)股骨頭壞死的原因哪些原因?qū)е铝斯晒穷^壞死？您知道嗎？經(jīng)常喝酒的朋友注意了，喝酒與股骨頭壞死大有關(guān)系！每周250ml,飲酒20年以上或每周500ml，飲酒10年以上，容易患股骨頭壞死這個(gè)病。如何預(yù)防股骨頭壞死對(duì)于股骨頭壞死的預(yù)防，關(guān)鍵要做到“戒酒、防摔倒、慎用激素”。1）改變長(zhǎng)期持續(xù)大量喝酒習(xí)慣；2）避免應(yīng)用超劑量或長(zhǎng)期不正當(dāng)使用激素類藥物；3）在扛、背重物時(shí)，要避免髖部扭傷，盡量不要干過(guò)重的體力活；4）中老年人運(yùn)動(dòng)健身時(shí)量力而行，避免劇烈超負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)，盡量避免髖關(guān)節(jié)損傷；5）股骨頸骨折病人術(shù)后要早鍛煉，晚負(fù)重。2021年04月22日1151
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 1.股骨頭壞死日常生活16字方針隨著社會(huì)的發(fā)展，人類疾病譜也在發(fā)生變化，很多病都是吃出來(lái)的。比如說(shuō)高血脂、高血壓、高血糖，當(dāng)然還有第四高：高尿酸。而股骨頭壞死這個(gè)在20年前很罕見(jiàn)的疾病，現(xiàn)在也變得越來(lái)越常見(jiàn)了，其中有一條重要的原因就是與不良的生活習(xí)慣有關(guān)。比如說(shuō)長(zhǎng)期吸煙、喝酒，飲食過(guò)于油膩，過(guò)于肥胖、缺乏室外運(yùn)動(dòng)。因此。股骨頭壞死患者日常生活要注意16字方針：戒煙戒酒、粗茶淡飯、控制體重、陽(yáng)光運(yùn)動(dòng)。煙草中的尼古丁可刺激交感神經(jīng)和嗜鉻細(xì)胞釋放腎上腺活性因子，導(dǎo)致毛細(xì)血管痙攣、收縮，靜脈回流障礙、骨組織血氧供應(yīng)不足；酒精導(dǎo)致的股骨頭壞死更是不勝枚舉，粗茶淡飯可以降低血脂，有利于改善血粘度和微循環(huán)狀態(tài)，控制體重可減少股骨頭的負(fù)擔(dān)，多曬太陽(yáng)可促進(jìn)鈣的吸收，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于刺激骨小梁修復(fù)。戒煙戒酒、粗茶淡飯、控制體重、陽(yáng)光運(yùn)動(dòng)，十六個(gè)字，您收好嘍！2.股骨頭壞死治療方案為什么不斷變化經(jīng)常有股骨頭壞死患者問(wèn)：以前找您就診時(shí)，您說(shuō)吃藥、拄拐治療，現(xiàn)在怎么建議我做手術(shù)呢？這是一個(gè)很簡(jiǎn)單的道理，萬(wàn)事萬(wàn)物總是在發(fā)展變化的，而股骨頭壞死這個(gè)疾病更是變幻莫測(cè)。剛開(kāi)始發(fā)病的時(shí)候，可能沒(méi)有任何癥狀，這個(gè)時(shí)候限制負(fù)重、藥物調(diào)整就可以達(dá)到很好的治療效果。當(dāng)發(fā)展到嚴(yán)重骨髓水腫，甚至股骨頭出現(xiàn)空洞以后，就要考慮髓芯減壓或者沖擊波、或者手術(shù)植骨了。到了發(fā)展的最后階段，關(guān)節(jié)置換就成了唯一最理想的治療方法。因此，在股骨頭壞死的治療過(guò)程中，一定要定期復(fù)查，根據(jù)病情發(fā)展的不同階段進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。而不同年齡、不同病因的病人，發(fā)展的規(guī)律也不盡相同。所以，根據(jù)股骨頭壞死的具體特點(diǎn)，選擇不同的治療方法，才是實(shí)事求是的做法。3.大腿根疼痛與股骨頭壞死的恩恩怨怨大腿根疼痛并不見(jiàn)得就是股骨頭壞死，只要是髖關(guān)節(jié)的疾病，比如說(shuō)髖關(guān)節(jié)滑膜炎、髖關(guān)節(jié)盂唇軟骨損傷、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)感染等，都可能會(huì)導(dǎo)致大腿根疼痛。但是股骨頭壞死可不一定出現(xiàn)大腿根疼痛，比如說(shuō)有的股骨頭壞死會(huì)出現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)疼痛、膝關(guān)節(jié)上方疼痛或者是臀部疼痛、也有人會(huì)出現(xiàn)大腿根周圍疼痛，還有有人出現(xiàn)下腰部疼痛。所以，出現(xiàn)大腿根疼痛不要緊張，要依據(jù)是否飲酒、抽煙、應(yīng)用激素等病史，結(jié)合疼痛的特點(diǎn)、影像檢查、體格檢查進(jìn)行綜合分析，以確定疼痛的根源。但無(wú)論如何，大腿根的疼痛還是要提高警惕，以免出現(xiàn)股骨頭壞死的誤診、漏診。4.當(dāng)心腰痛、膝蓋痛是股骨頭壞死的先兆早期的股骨頭壞死病人常無(wú)明顯的臀部癥狀，大多數(shù)病人只偶爾感到下腰部、大腿根周圍或膝關(guān)節(jié)上方有酸脹不適感，長(zhǎng)距離行走、長(zhǎng)時(shí)間負(fù)重后癥狀加重，甚至出現(xiàn)跛行，但一般休息后可緩解。正是因?yàn)樘弁床课徊欢?、時(shí)輕時(shí)重、變化多端，造成很多股骨頭壞死病人漏診、誤診，留下遺憾。股骨頭壞死引起的疼痛信號(hào)會(huì)向上報(bào)告給腰3和腰4神經(jīng)根，而這兩個(gè)節(jié)段的神經(jīng)支配區(qū)域一個(gè)在腰部，一個(gè)在大腿，所以股骨頭壞死等髖關(guān)節(jié)疾病引起的疼痛信號(hào)會(huì)上傳到腰椎，但中樞神經(jīng)會(huì)誤判為大腿閉孔神經(jīng)支配區(qū)域如大腿內(nèi)收肌、股四頭肌及膝關(guān)節(jié)疼痛；放射到腰部就會(huì)“感覺(jué)”腰痛，所以很多人會(huì)誤把股骨頭壞死的疼痛當(dāng)成腰椎間盤(pán)突出癥。因此，膝蓋疼和腰疼可能屬于股骨頭壞死的癥狀之一，一定要提高警惕、仔細(xì)觀察。5.股骨頭壞死疼痛為什么會(huì)時(shí)輕時(shí)重？要搞清楚這個(gè)問(wèn)題，一定要先了解一下股骨頭壞死疼痛原因的復(fù)雜性。比如說(shuō)關(guān)節(jié)積液、骨髓水腫、股骨頭內(nèi)骨小梁斷裂、股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)軟骨退變剝脫。在股骨頭發(fā)展的不同階段，疼痛的原因不盡相同。比如說(shuō)在早期，如果出現(xiàn)大量的關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高自然會(huì)引起疼痛；抽取積液以后，疼痛就會(huì)迅速減輕。股骨頭骨髓水腫也會(huì)引起酸困疼痛，通過(guò)使用拐杖、藥物、沖擊波治療、或者髓芯減壓以后，骨髓水腫緩解、骨內(nèi)壓降低，疼痛也隨之減輕。如果病情繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)股骨頭內(nèi)骨小梁斷裂、關(guān)節(jié)面節(jié)裂等，這時(shí)候的疼痛就來(lái)源于細(xì)微的骨折。發(fā)展到后期，出現(xiàn)關(guān)節(jié)面的塌陷、關(guān)節(jié)功能受限，這個(gè)末期的疼痛就會(huì)一直持續(xù)，只有通過(guò)關(guān)節(jié)置換才能消除。因此，股骨頭壞死的疼痛要根據(jù)壞死的發(fā)展階段做出分析，千萬(wàn)不能認(rèn)為疼痛減輕就萬(wàn)事大吉，一定要有影像學(xué)上的證據(jù)方可下結(jié)論。6.股骨頭壞死拄拐多長(zhǎng)時(shí)間拐杖是治療股骨頭壞死的重要措施和手段之一，但是拐杖會(huì)影響個(gè)人的形象。因此，很多人非常迫切地希望盡早丟掉拐杖。但別忘了，人類正常行走時(shí)，當(dāng)一條腿離開(kāi)地面的一瞬間，負(fù)重的股骨頭將承受高達(dá)1.5到2倍的體重。因此，要依據(jù)病情的穩(wěn)定程度回答這個(gè)問(wèn)題。如果股骨頭的生物力學(xué)強(qiáng)度足以支撐體重，我們就可以考慮丟拐。反之，如果股骨頭內(nèi)存在廣泛的骨髓水腫，或者關(guān)節(jié)面下有新月征，再或者手術(shù)植骨還沒(méi)有達(dá)到一個(gè)很好的修復(fù)，骨小梁還沒(méi)有形成規(guī)則的形狀，即便是沒(méi)有疼痛，也堅(jiān)決不能丟拐。當(dāng)X光片、磁共振顯示股骨頭修復(fù)良好，長(zhǎng)距離行走無(wú)明顯疼痛加重的時(shí)候，才可以嘗試慢慢丟拐，但為了安全起見(jiàn)，一定要有1~2個(gè)月的過(guò)渡期。7.股骨頭壞死做了磁共振為什么還不夠？地球人都知道磁共振是確診股骨頭壞死的金標(biāo)準(zhǔn)。但是很多患者會(huì)經(jīng)常納悶：既然確診了，為何還要做CT、拍X光片？回答這個(gè)問(wèn)題，要結(jié)合股骨頭壞死的復(fù)雜性來(lái)考慮。當(dāng)股骨頭壞死合并要大量的關(guān)節(jié)積液或者骨髓水腫的時(shí)候，有可能在內(nèi)部出現(xiàn)了很大的空洞。但是在磁共振上，空洞和關(guān)節(jié)積液、骨髓水腫的影像特點(diǎn)非常接近。這就好比草地上有一灘水，它可能就是一個(gè)小水坑，但也可能是一個(gè)深不可及的泥潭。所以對(duì)CT的目的就是為了把骨髓水腫和關(guān)節(jié)積液的假象揭開(kāi)，顯露股骨頭內(nèi)部的真相。就好比相親不能只看照片，一定要見(jiàn)到真人，通過(guò)一段時(shí)間的接觸和交往才能從各個(gè)方面相互了解。另外，股骨頭壞死需要長(zhǎng)期進(jìn)行定期復(fù)查，如果每次都做磁共振，成本上是非常高的。在疾病的開(kāi)始階段做X光片，一可以了解髖關(guān)節(jié)的大體形態(tài)、骨密度；二來(lái)也為后續(xù)的復(fù)查準(zhǔn)備對(duì)比資料，減少后續(xù)的治療成本。8.股骨頭壞死什么情況不用手術(shù)在很多人眼里，股骨頭壞死意味著一定要做手術(shù)。其實(shí)，任何事情都是一分為二的。如果股骨頭壞死剛剛開(kāi)始，完全可以通過(guò)探究原因、阻斷發(fā)展，通過(guò)限制負(fù)重、使用藥物來(lái)控制病情。我們提出過(guò)邊緣硬化性股骨頭壞死的概念，很多病例也可以通過(guò)中西醫(yī)藥物、體外沖擊波綜合治療得到很好的結(jié)果。另外，有些病人通過(guò)打太極拳、騎車、游泳、控制體重等康復(fù)鍛煉，使得病情發(fā)展處于穩(wěn)定或靜止，此時(shí)，也不需要急急忙忙做手術(shù)。另外，經(jīng)常見(jiàn)到很多穩(wěn)定的股骨頭壞死患者，股骨頭壞死病灶非常局限，很多年也么怎么發(fā)展，患者也沒(méi)有明顯的疼痛或者嚴(yán)重的功能受限，這個(gè)情況也完全不用手術(shù)?？傊痪湓挘鶕?jù)病情需要，該手術(shù)的不含糊，無(wú)需手術(shù)的也不用急著開(kāi)刀。9.股骨頭壞死什么情況必須手術(shù)凡是通過(guò)保守治療很難控制的股骨頭壞死，都需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。比如說(shuō)，關(guān)于內(nèi)大量的滑膜增生、關(guān)節(jié)積液，通過(guò)手術(shù)切除滑膜，就能很快控制病情的發(fā)展。再比如，股骨頭內(nèi)出現(xiàn)明顯的空洞、甚至不斷擴(kuò)大，逐漸影響了股骨頭的生物力學(xué)強(qiáng)度，塌陷風(fēng)險(xiǎn)不斷增加時(shí)，也需要手術(shù)進(jìn)行死骨的清除、改善局部血供和進(jìn)行負(fù)重區(qū)力學(xué)重建。當(dāng)然，股骨頭出現(xiàn)了塌陷，造成嚴(yán)重功能受限和疼痛時(shí)，更需要進(jìn)行手術(shù)治療，只是這可能是最好一招了，那就是人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)。10.股骨頭壞死國(guó)外怎么治療無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，股骨頭壞死治療都是分成兩大類，要么是保頭，要么是換頭。在剛剛過(guò)去的15年，國(guó)外是怎么進(jìn)行治療呢？美國(guó)95%的股骨頭壞死患者采用關(guān)節(jié)置換，日本則超過(guò)90%的患者初次確診以后即采用關(guān)節(jié)置換?，F(xiàn)階段在西方國(guó)家，各種植骨、截骨手術(shù)應(yīng)用越來(lái)越少。這主要有兩方面的原因：一、人工關(guān)節(jié)材料學(xué)已經(jīng)非常成熟，假體使用壽命越來(lái)越長(zhǎng)；而且關(guān)節(jié)置換的手術(shù)效果立竿見(jiàn)影，一個(gè)月或稍長(zhǎng)時(shí)間即可完全恢復(fù)正常工作生活。二、國(guó)外有穩(wěn)定工作的，醫(yī)療報(bào)銷之后花費(fèi)很低，但長(zhǎng)期請(qǐng)假就意味著失業(yè)，所以為了有口飯吃，關(guān)節(jié)置換就成了首選。網(wǎng)友留言提問(wèn)，可以有續(xù)集哈。2021年04月12日3620
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2021年04月11日763
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病外科 目前，股骨頭壞死的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，主要從以下幾個(gè)方面診斷。（1） 有特殊的病史、病因，如激素使用史、酒精過(guò)量飲用史、髖部外傷史、骨質(zhì)疏松、其他代謝性疾病等。（2） 有典型的股骨頭壞死癥狀和體征。（3） 股骨頭在病理上有缺血傾向或缺血性改變。（4） 有典型的X、CT、MRI等影像學(xué)改變，如骨小梁斷裂、囊性區(qū)形成、股骨頭塌陷等。（5） 除外髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常、腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎間管狹窄、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)結(jié)核、髖關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、髖關(guān)節(jié)腫瘤、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等易誤診的疾病。2021年03月24日920
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