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韋標(biāo)方主任醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 骨科 點(diǎn)擊上方藍(lán)字，獲得更多精彩內(nèi)容股骨頭壞死病專(zhuān)科一、正確認(rèn)識(shí)股骨頭壞死01什么是股骨頭壞死股骨頭壞死，又稱(chēng)股骨頭無(wú)菌性壞死或股骨頭缺血性壞死，是骨壞死的一種。骨壞死是由于多種原因?qū)е碌墓亲甜B(yǎng)血管受損，進(jìn)一步導(dǎo)致骨質(zhì)的缺血、變性、壞死。股骨頭壞死也是由于多種原因?qū)е碌墓晒穷^局部血運(yùn)不良，從而進(jìn)一步缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變，這種疾病可發(fā)生于任何年齡，但以31—60歲最多，無(wú)性別差異，開(kāi)始多表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)或其周?chē)P(guān)節(jié)的隱痛、鈍痛，活動(dòng)后加重，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力，若不及時(shí)治療，還可導(dǎo)致終身殘疾。02?股骨頭壞死的病因股骨頭壞死的病因多種多樣比較復(fù)雜，難以全面系統(tǒng)地分類(lèi)，這與發(fā)病機(jī)理不清有關(guān)。我們?cè)陂L(zhǎng)期的理論研究和臨床診治中歸納出了十種常見(jiàn)的致病因素：1、創(chuàng)傷導(dǎo)致股骨頭壞死：如外力撞擊引起髖周軟組織損傷、股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、髖關(guān)節(jié)扭挫傷等。創(chuàng)傷是造成股骨頭壞死的主要因素。2、藥物導(dǎo)致股骨頭壞死：由于大量或長(zhǎng)期使用激素類(lèi)藥物，導(dǎo)致了激素在機(jī)體內(nèi)的積蓄而發(fā)病。3、酒精刺激導(dǎo)致股骨頭壞死：由于長(zhǎng)期大量的飲酒而造成血脂增高和肝功能的損害，進(jìn)而可使血管堵塞，出血或脂肪栓塞，造成骨壞死。4、風(fēng)、寒、濕導(dǎo)致股骨頭壞死：臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛、寒濕為甚、下蹲困難。5、肝腎虧虛導(dǎo)致股骨頭壞死：表現(xiàn)為全身消瘦、面黃、陽(yáng)痿、早泄、多夢(mèng)、遺精、乏力等。6、骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨壞死：臨床表現(xiàn)為下肢酸軟無(wú)力、困疼、不能負(fù)重、易骨折。7、扁平髖導(dǎo)致骨壞死：臨床表現(xiàn)為行走鴨子步、下肢短、肌肉萎縮，行50米左右疼痛逐漸加重，功能受限等。8、骨髓異常增生導(dǎo)致骨壞死：表現(xiàn)為患肢寒冷、酸痛、不能負(fù)重、易骨折、骨明顯萎縮等。9、骨結(jié)核合并骨壞死：表現(xiàn)為結(jié)核試驗(yàn)陽(yáng)性，午后低燒、痛有定處、消瘦、盜汗、乏力等。10、手術(shù)后骨壞死：在臨床中，髖關(guān)節(jié)手術(shù)致髖關(guān)節(jié)囊、髖周軟組織內(nèi)瘢痕性血供受損，及骨移植、血管移植三年后、骨血供應(yīng)不足而發(fā)生骨壞死。此外，還有氣壓性、放射性、血液病性疾病造成的股骨頭壞死。在以上諸多因素中，以局部創(chuàng)傷、濫用激素藥、過(guò)量飲酒引起的股骨頭壞死多見(jiàn)。其共同的核心問(wèn)題是各種原因引起的股骨頭的血液循環(huán)障礙，而導(dǎo)致骨細(xì)胞缺血、變性、壞死。03股骨頭壞死的分型二、股骨頭壞死的癥狀癥狀分期骨壞死的發(fā)生、演變和結(jié)局有其規(guī)律性病理過(guò)程，即壞死發(fā)生→死骨被吸收→新骨形成。X線(xiàn)表現(xiàn)不管壞死范圍大小，單發(fā)或多發(fā)，都是這一過(guò)程的縮影。股骨頭壞死的X線(xiàn)分期方法很多，但我們一般采用Arlet，F(xiàn)icat和Hageffard的5期分法：Ⅰ期（前放射線(xiàn)期）此期約有50%的患者可出現(xiàn)輕微髖痛，負(fù)重時(shí)加重。查體：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，以?xún)?nèi)旋活動(dòng)受限最早出現(xiàn)，強(qiáng)力內(nèi)旋時(shí)髖關(guān)節(jié)疼痛加重。X線(xiàn)顯示：可為陰性，也可見(jiàn)散在性骨質(zhì)疏松或骨小梁界限模糊。Ⅱ期（壞死形成期/股骨頭變扁前期）臨床癥狀明顯，且較Ⅰ期加重。X線(xiàn)片顯示：股骨頭廣泛骨質(zhì)疏松，散在性硬化或囊性變，骨小梁紊亂、中斷，部分壞死區(qū)，關(guān)節(jié)間隙正常。Ⅲ期（移行期）臨床癥狀繼續(xù)加重。X線(xiàn)片顯示：股骨頭輕度變扁，塌陷在2mm以?xún)?nèi)，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。Ⅳ期（塌陷期）臨床癥狀較重。下肢功能明顯受限，疼痛多緩解或消失，患肢肌肉萎縮。X線(xiàn)片顯示：股骨頭外輪廓和骨小梁紊亂、中斷，有半月征，塌陷大于2㎜，有死骨形成，頭變扁，關(guān)節(jié)間隙變窄。Ⅴ期（骨關(guān)節(jié)炎期）臨床癥狀類(lèi)似骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，疼痛明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍嚴(yán)重受限。X線(xiàn)片顯示：股骨頭塌陷，邊緣增生，關(guān)節(jié)間隙融合或消失，髖關(guān)節(jié)半脫位。癥狀表現(xiàn)早期癥狀主要癥狀為側(cè)臀部、腹股溝區(qū)或腰骶部疼痛、膝關(guān)節(jié)部位牽拉性疼痛、下肢畏寒、無(wú)力、酸、麻感。這些癥狀不一定同時(shí)出現(xiàn)，可能僅表現(xiàn)一兩個(gè)癥狀，這些癥狀可能持續(xù)存在，也可能短期內(nèi)消失。中期癥狀主要表現(xiàn)有跛行、行走疼痛、髖關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收、功能發(fā)生障礙。拍X線(xiàn)片時(shí)，會(huì)看到硬化骨形成、囊狀改變、骨小梁部分消失、股骨頭軟骨塌陷、斷裂。晚期癥狀患者跛行更加嚴(yán)重，行走困難、疼痛、下肢肌肉明顯痿縮、下肢無(wú)力、畏寒，下蹲困難、外展內(nèi)收困難；這時(shí)拍X線(xiàn)片會(huì)看到股骨頭扁平、關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失、囊狀改變明顯、硬化骨面積較大、股骨頭軟骨完全斷裂、關(guān)節(jié)面高低不平，這時(shí)即是股骨頭壞死晚期。三、股骨頭壞死的日常保健知識(shí)病要三分治療，七分調(diào)養(yǎng)，尤其是對(duì)于療程很長(zhǎng)的慢性疾病來(lái)說(shuō)，日常的護(hù)理很重要，股骨頭壞死就是慢性的骨科頑疾，而且治療的難度很大，因此日常的保健措施對(duì)于股骨頭壞死的康復(fù)有著至關(guān)重要的作用，那么股骨頭壞死日常保健要注意什么？對(duì)股骨頭壞死患者日常的保健要從生活中的飲食起居等細(xì)節(jié)入手，特別需要注意以下幾點(diǎn)：1、情緒：病后患者會(huì)不可避免地出現(xiàn)抑郁情緒，很多患者甚至有一個(gè)消極的抵抗疾病的心情。股骨頭壞死日常保健要注意什么？這段時(shí)間來(lái)樹(shù)立信心、活動(dòng)性疾病患者的治療，從陰影中走出來(lái)，可以去面對(duì)生活。2、飲食：不管是什么病，飲食護(hù)理是非常重要的，良好的飲食患者身體恢復(fù)快速功能，提高病人的免疫能力。股骨頭壞死日常保健要注意什么？治療股骨頭壞死的股骨頭，應(yīng)該多吃些高蛋白、維生素和鈣、鐵豐富的食物，高。3、功能：股骨頭壞死日常保健要注意什么？對(duì)于骨科疾病的患者來(lái)說(shuō)，功能鍛煉是非常重要的，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，減少脊柱畸形，髖關(guān)節(jié)屈曲，如每天早晚各1次，為腰椎和髖部伸展運(yùn)動(dòng)，有利于健康的恢復(fù)。4、環(huán)境衛(wèi)生：股骨頭壞死患者不能長(zhǎng)期處在寒冷和濕潤(rùn)的環(huán)境中，在潮濕的環(huán)境中，除了適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，洗衣服和被褥，保持工作和生活環(huán)境的干燥，避免癥狀加重。通過(guò)上述內(nèi)容詳細(xì)的介紹，想必大家也清楚的認(rèn)識(shí)到了股骨頭壞死日常保健要注意什么這個(gè)問(wèn)題的嚴(yán)重性，因此對(duì)于股骨頭壞死一定要對(duì)其重視起來(lái)，不要因?yàn)椴划?dāng)?shù)淖o(hù)理措施而影響了股骨頭壞死的治療效果。四、怎樣預(yù)防股骨頭壞死股骨頭壞死癥的發(fā)生，是完全可以預(yù)防的。如果在日常工作和生活中，或在某些疾病的治療用藥上多加小心注意就行，一般要做到以下幾個(gè)方面：1、一定要加強(qiáng)髖部的自我保護(hù)意識(shí)。2、走路時(shí)要注意腳下，小心摔跤，特別在冬季冰雪地行走時(shí)要注意防滑摔倒。3、在體育運(yùn)動(dòng)之前，要充分做好髖部的準(zhǔn)備活動(dòng)、感覺(jué)身體發(fā)熱、四肢靈活為度。4、在扛、背重物時(shí)，要避免髖部扭傷，盡量不要干過(guò)重的活。5、髖部受傷后應(yīng)及時(shí)治療、切不可在病傷未愈情況下,過(guò)多行走，以免反復(fù)損傷髖關(guān)節(jié)。6、在治療某些疾病上，特別是一些疼痛性疾病時(shí)盡量不用或少用激素類(lèi)藥物。7、盡量不要養(yǎng)成長(zhǎng)期大量飲酒的毛病。8、對(duì)股骨頸骨折采用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，同時(shí)應(yīng)用帶血管蒂骨瓣頭植骨，促進(jìn)股骨頸愈合，增加頭部血運(yùn)，防止骨壞死，術(shù)后應(yīng)定期隨訪，適當(dāng)口服促進(jìn)血運(yùn)的中藥和鈣劑，預(yù)防股骨頭缺血性的發(fā)生。9、因?yàn)橄嚓P(guān)疾病必須應(yīng)用激素時(shí)，要掌握短期適量的原則，并配合擴(kuò)血管藥、維生素D、鈣劑等，切勿不聽(tīng)醫(yī)囑自作主張，濫用激素類(lèi)藥物。10、應(yīng)改掉長(zhǎng)期酗酒的不良習(xí)慣或戒酒，脫離致病因素的接觸環(huán)境，清除酒精的化學(xué)毒性，防止組織吸收。11、對(duì)職業(yè)因素如深水潛水員、高空飛行員、高壓工作環(huán)境中的人員應(yīng)注意勞動(dòng)保護(hù)及改善工作條件，確已患病者應(yīng)改變工種并及時(shí)就醫(yī)。12、飲食上應(yīng)做到：不吃辣椒，不過(guò)量飲酒，不吃激素類(lèi)藥物，注意增加鈣的攝人量，食用新鮮蔬菜和水果，多曬太陽(yáng)，防止負(fù)重，經(jīng)常活動(dòng)等對(duì)股骨頭壞死均有預(yù)防作用。五、股骨頭壞死病人??????如何正確使用拐杖股骨頭壞死一旦被確診，應(yīng)當(dāng)正確使用拐杖，以有效的避免負(fù)重或部分負(fù)重。例如上樓時(shí)，應(yīng)先邁上健側(cè)下肢，后邁患肢，最后雙拐再上去，下樓時(shí)應(yīng)先讓雙拐下，后下患肢，最后下健肢。走平路時(shí)，可以先把左拐前移，后邁右下肢，再前移右拐，最后邁左下肢，即四點(diǎn)步態(tài)法。如果需要用單拐時(shí)切忌必須將拐杖放在健側(cè)腋下，并與患肢同時(shí)行走，這樣可以消除患側(cè)臀部肌疲勞，減輕患髖的受力，并增加穩(wěn)定性。如果需要用手杖應(yīng)注意手杖的高度，不能高于本人的左粗隆頂端。選擇拐杖的質(zhì)量以木質(zhì)（水曲柳木較好）和金屬制（鋁合金）的最常用。要選擇無(wú)裂隙、疤結(jié)等質(zhì)優(yōu)的拐杖，柄部要有足夠的海綿保護(hù)。高度的選擇應(yīng)當(dāng)是以本人腋前緣至足底外緣的長(zhǎng)度外加5公分為宜，也可用本人身高減去40厘米為準(zhǔn)。著力時(shí)要以手握拐杖橫柄，不要把身體重量壓在腋窩的拐柄區(qū)。使用拐杖的時(shí)間，要根據(jù)病情遵醫(yī)囑執(zhí)行。2022年11月11日
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鄭昱新主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 骨科 一、 股骨頭壞死問(wèn)答記者問(wèn)：股骨頭壞死的早期典型癥狀會(huì)有哪些？鄭昱新：早期最常見(jiàn)的癥狀就是表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)的疼痛。很多患者可能也會(huì)有誤區(qū)，會(huì)覺(jué)得大腿外側(cè)的疼，或者是老百姓講的屁股疼都認(rèn)為是股骨頭壞死。真正的股骨頭壞死的疼通常情況下都是腹股溝處的疼。記者問(wèn)：了解到股骨頭壞死早期的診斷難度很大、誤診率很高，在目前的臨床上早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷有哪些方法？鄭昱新：股骨頭壞死誤診率很高，這一點(diǎn)我也同意，但它對(duì)于專(zhuān)業(yè)醫(yī)生來(lái)說(shuō)卻不難診斷。股骨頭壞死其實(shí)是一個(gè)比較容易診斷的病，有很多影像學(xué)的手段。為什么容易被誤診呢？因?yàn)楹芏嗳税洋y關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限都?xì)w結(jié)為股骨頭壞死，其實(shí)還有其他病因也會(huì)造成疼痛，比如說(shuō)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，這也是我們中國(guó)人很常見(jiàn)的病。也有很多人從影像學(xué)上只要看見(jiàn)股骨頭里面有變暗，或者密度不均勻，就認(rèn)為是股骨頭壞死。股骨頭壞死很常見(jiàn)，但只是髖關(guān)節(jié)疾病中的一類(lèi)，只是其中的一部分。而診斷的角度來(lái)講也比較容易，癥狀是髖關(guān)節(jié)疼痛，拍一個(gè)片子，如果拍片子不能診斷，做一個(gè)磁共振，幾乎就可以確定診斷的。記者問(wèn)：股骨頭壞死的治療在目前的醫(yī)療市場(chǎng)上有一些亂像。在股骨頭壞死的規(guī)范診療上有哪些規(guī)范？鄭昱新：怎么樣來(lái)治療股骨頭壞死，我覺(jué)得應(yīng)該從兩個(gè)角度來(lái)切入。第一，髖關(guān)節(jié)疼痛，一個(gè)疼痛的髖關(guān)節(jié)肯定不是一個(gè)好的關(guān)節(jié)。首先患者會(huì)覺(jué)得髖關(guān)節(jié)里面疼，甚至是一天24個(gè)小時(shí)、一個(gè)星期有七天持續(xù)的疼，晚上睡覺(jué)也疼。這個(gè)往往是因?yàn)楣晒穷^里面的動(dòng)脈血液供應(yīng)不上去，靜脈回流隨之也不行了，股骨頭內(nèi)的壓力就會(huì)增高，股骨頭里面的壓力很高，你就會(huì)覺(jué)得疼，而且無(wú)時(shí)無(wú)刻都在疼。正因?yàn)檫@樣，病人很擔(dān)心，其實(shí)這正是疾病可能是在早期。也許經(jīng)過(guò)一段時(shí)間你不疼了，其實(shí)是股骨頭破了，壓力釋放了，很多情況下疼痛的緩解或消失并不是治療的作用，反而是壞死進(jìn)展到了一定階段；又經(jīng)過(guò)相對(duì)長(zhǎng)的一段時(shí)間，患者又開(kāi)始表現(xiàn)出疼痛，這種疼痛往往是病人活動(dòng)以后疼，長(zhǎng)距離行走以后加重，休息以后可以緩解。這種疼通常是由于股骨頭破了、塌陷、變形了，變形以后導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)里面所受的力不均勻，軟骨開(kāi)始磨損，在這個(gè)基礎(chǔ)上繼發(fā)軟骨磨損、關(guān)節(jié)炎；再往后推一段時(shí)間，除了疼痛之外，由于髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，畸形，病人走路跛行，可以導(dǎo)致其他地方都疼了，下腰疼，或者會(huì)表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛。這時(shí)候病情更重了。股骨頭的疼痛在不同階段有不同的特點(diǎn)。第二，看片子。股骨頭壞死從片子上來(lái)看，可以把分成股骨頭塌陷和股骨頭沒(méi)有塌陷。如果股骨頭塌陷了，股骨頭從一個(gè)球形變成了一個(gè)不規(guī)則的形狀，通過(guò)任何辦法，不可能再變圓了，只能采用關(guān)節(jié)置換。如果股骨頭還是圓的，只是股骨頭內(nèi)部有情況，則用另外一種辦法處理。所以，所謂的正規(guī)的治療應(yīng)該是針對(duì)疾病的不同的階段以及患者表現(xiàn)出來(lái)不同的癥狀，根據(jù)這些表現(xiàn)，讓治療個(gè)體化。通?；颊邅?lái)醫(yī)院，醫(yī)生首先要判斷患者是不是股骨頭壞死，然后要判斷患者股骨頭壞死到什么階段，再者最重要的是醫(yī)生能為患者解決什么問(wèn)題。記者問(wèn)：股骨頭壞死是分期的。它大概分為幾期，分期后的股骨頭壞死，治療有什么差異？鄭昱新：股骨頭壞死有不同的分期，但一般情況下，依據(jù)X光片表現(xiàn)把股骨頭壞死分期。簡(jiǎn)單一點(diǎn)，可分成早期，股骨頭有壞死，但是沒(méi)有明顯的塌陷。而后期就說(shuō)明股骨頭有塌陷了，塌陷的處理不一樣?？傮w來(lái)講，治療要服從整個(gè)疾病的規(guī)律，緩解髖關(guān)節(jié)疼痛、使患者活動(dòng)好，走路也不瘸，想干什么都可以。記者問(wèn)：早期的股骨頭壞死具體的治療是什么樣的？鄭昱新：把早期壞死的股骨頭比作一個(gè)雞蛋的話(huà)，雞蛋殼是完好的，但是里面的蛋清都?jí)牧?，?duì)這個(gè)殼沒(méi)有支撐的作用。這時(shí)只要不給雞蛋任何的外力，雞蛋殼不會(huì)碎掉。所以我們以前會(huì)非常嚴(yán)格地限制病人的活動(dòng)，但通常得股骨頭壞死的病人都是青壯年的人，讓病人不要下地，不要上班，不要做家務(wù)，可以防止股骨頭塌陷，但現(xiàn)實(shí)中不活動(dòng)是不現(xiàn)實(shí)的，也是不明智的。因此從這個(gè)角度來(lái)講，我們現(xiàn)在不主張病人柱雙拐杖，而是主張病人不要長(zhǎng)距離的行走，仍然鼓勵(lì)患者維持以前的生活和工作方式，完全沒(méi)有必要得了股骨頭壞死就放棄原來(lái)的工作。但是需要從運(yùn)動(dòng)和生活的方式上進(jìn)行調(diào)整，比如說(shuō)可以騎自行車(chē)、游泳，用這種的方式來(lái)替代以前長(zhǎng)跑、爬山。從病人的疼痛角度來(lái)看，如果患者一天24小時(shí)都疼，而且尤其夜間疼比較厲害，說(shuō)明骨內(nèi)壓高，這樣做一個(gè)小的手術(shù)（髓心減壓），把股骨頭里面的壓力釋放，這對(duì)于患者有立竿見(jiàn)影的效果，對(duì)改善病人的血液循環(huán)也可能有一定的幫助。對(duì)于疼痛不是很厲害的病人，我們都不一定非要去做髓心減壓，保守治療（如中藥內(nèi)服、理療等）就行。還有一種情況，病人的股骨頭沒(méi)有塌陷，但是股骨頭壞死的灶比較明顯，但不大而且距離關(guān)節(jié)面比較遠(yuǎn)?，F(xiàn)在可以擰進(jìn)去一個(gè)特殊的材料做的金屬棒，可以跟人的骨頭整合到一起，長(zhǎng)到一塊，用這個(gè)棒去撐住股骨頭壞死的區(qū)域。加一道梁不讓股骨頭塌陷，不讓這個(gè)雞蛋殼碎了并且撐住它。記者問(wèn)：后期的股骨頭壞死應(yīng)該如何治療？鄭昱新：股骨頭壞死有塌陷了，股骨頭變形了，關(guān)節(jié)間隙也沒(méi)有了，而且年齡大于50歲了，這樣的病人最好是做人工關(guān)節(jié)置換。即便間隙還有的病人多半的歸宿，也需要做人工關(guān)節(jié)置換。人工髖關(guān)節(jié)置換，是人類(lèi)有外科手術(shù)以來(lái)，療效最確切、性?xún)r(jià)比最好的一個(gè)外科手術(shù)。對(duì)于小于50歲的年輕病人，建議做股骨頭成形術(shù)，我們采用不破壞股骨頭血供的外科技術(shù)，在股骨頭上開(kāi)個(gè)洞，將自體骨移植進(jìn)去，可以取得較好的效果，60%的患者痊愈，另外30%的患者至少可以延緩病情發(fā)展，等超過(guò)50歲以后再換關(guān)節(jié)。關(guān)于藥物的治療。到目前為止，對(duì)于股骨頭壞死還沒(méi)有特效的藥物，但并不等于說(shuō)我們完全排斥藥物治療。使用藥物治療的目的：第一，止疼；第二，保護(hù)軟骨；第三，調(diào)節(jié)骨代謝，促進(jìn)骨代謝、修復(fù)；第四，改善循環(huán)的藥物。要認(rèn)識(shí)疾病、改善生活方式，學(xué)會(huì)和疾病共生存。同時(shí)，可以吃一些藥物，如果有一天真要做手術(shù)，也不要拒絕手術(shù)的來(lái)臨。記者問(wèn)：股骨頭患者在日常生活中應(yīng)該注意哪些問(wèn)題？鄭昱新：首先要想辦法讓自己不疼，所以病人要在生活中體會(huì)自己做哪些動(dòng)作就疼了，比如：路走多遠(yuǎn)的路程就疼了，則要稍微的縮短一點(diǎn)路程。患者要適當(dāng)?shù)目刂企w重，體重越大的人負(fù)荷越大，越容易出問(wèn)題。希望患者能夠進(jìn)行一些活動(dòng)，適合游泳，在水里，因?yàn)樯眢w有浮力，不會(huì)給股骨頭壓力，同時(shí)髖關(guān)節(jié)又能有足夠的活動(dòng)度。從這個(gè)角度來(lái)講，病人是可以上班、可以日常生活，甚至可以從事一點(diǎn)體育活動(dòng)的，但是要找到自己比較切合的方式。記者問(wèn)：剛才您也提到，股骨頭壞死的治療誤區(qū)，很多人不愿意接受手術(shù)，對(duì)手術(shù)有很大的疑慮，對(duì)于這類(lèi)患者您有什么樣的建議？鄭昱新：股骨頭壞死和很多其他病比起來(lái)，是一個(gè)結(jié)局比較容易預(yù)測(cè)、也是可以很好的干預(yù)的疾病。一般我會(huì)跟我的病人講，即使你什么也不做，你照樣活到100歲。這個(gè)病是一個(gè)可以治得很好，危害不那么大。而且只要經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)闹委?，我認(rèn)為不會(huì)致殘。有的人不愿意做手術(shù)，推遲手術(shù)也是一個(gè)很聰明的選擇，但是這意味著很可能在很長(zhǎng)的一段時(shí)間里面，患者的腿無(wú)論怎么樣精心調(diào)理，都時(shí)不時(shí)仍然會(huì)疼，活動(dòng)也會(huì)時(shí)不時(shí)的受限，有時(shí)候明明很想做的事情做不了。這就要看每個(gè)人對(duì)于生活的期望和態(tài)度了！我個(gè)人一般會(huì)和患者討論，然后決定如何治療以及何時(shí)治療。讓患者去選擇一種更健康的生活方式更有益的，股骨頭壞死既不致死，也不致殘。前提是患者要有一點(diǎn)點(diǎn)勇氣，有一點(diǎn)點(diǎn)知識(shí)。記者問(wèn)：股骨頭壞死可不可以預(yù)防？哪些是高危人群，需要提高警惕的？鄭昱新：股骨頭壞死從很大程度上來(lái)講是可以預(yù)防的，因?yàn)椴∫蚝芮宄谥袊?guó)排在第一第二位的就是酒精和激素。如果老喝酒，量也很大，而且都喜歡喝白的，那就高危人群。因?yàn)槲覀冇刑噙@樣的病人。一問(wèn)病史，他就會(huì)告訴你，我喝酒，每次至少半斤，連早飯都得喝，甚至有病人躺在手術(shù)臺(tái)上還會(huì)問(wèn)我，大夫，我做完這個(gè)手術(shù)之后能接著喝酒嗎？因?yàn)檫@對(duì)他來(lái)講成癮了，很遺憾的是這種人我們國(guó)家很多。第二件事情，你必須對(duì)你吃的藥要有所了解。某些藥物吃完了以后你覺(jué)得疼痛緩解的特別好，一看人也精神了，飯量也大了，每天精神也很愉悅，你吃了這種藥要很小心，多半都含激素。在中國(guó)只要把這兩件事情解決了，大多數(shù)的股骨頭壞死都會(huì)消失的。還有一些其他的疾病，比如說(shuō)外傷，以及某些和職業(yè)相關(guān)的，例如潛水，不能潛太深，要遵循規(guī)則。從這些角度來(lái)講，股骨頭壞死總體還是一個(gè)可以預(yù)防的疾病。記者問(wèn)：您對(duì)我們的網(wǎng)友有哪些寄語(yǔ)？股骨頭壞死與骨質(zhì)疏松有什么樣的關(guān)系？鄭昱新：股骨頭壞死與骨質(zhì)疏松沒(méi)有直接關(guān)系，老年的女性容易得骨質(zhì)疏松。但是總體上來(lái)講，我倒認(rèn)為骨質(zhì)疏松是一個(gè)比股骨頭壞死更可怕的病。因?yàn)樗鼇?lái)得非常隱秘，不知道哪一天就來(lái)了，會(huì)導(dǎo)致骨折，而且這種骨折會(huì)有比較嚴(yán)重的后果。一個(gè)老人如果發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨折，他在一年之內(nèi)死亡的概率增高許多。從這個(gè)角度來(lái)講，骨質(zhì)疏松，它是一個(gè)隱匿疾病、可以累及很多人，可以讓很多老人都有這個(gè)病，而且你很難預(yù)防。反過(guò)來(lái)，股骨頭壞死是可以預(yù)防的。患病后有很多的手段可以去處理。專(zhuān)家介紹鄭昱新上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院骨關(guān)節(jié)病科主任，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，兼任世界中醫(yī)聯(lián)合會(huì)關(guān)節(jié)病分會(huì)常務(wù)理事、中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)骨科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委、上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科分會(huì)常委、上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)關(guān)節(jié)病分會(huì)委員等。接受過(guò)國(guó)際一流的人工關(guān)節(jié)外科和關(guān)節(jié)鏡外科系統(tǒng)培訓(xùn)，熟練掌握關(guān)節(jié)外科的手術(shù)技術(shù)，成功運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡和人工關(guān)節(jié)外科手術(shù)治療大量高難度復(fù)雜的關(guān)節(jié)傷病。此外，師從我國(guó)骨傷名醫(yī)——石印玉教授，在應(yīng)用中醫(yī)藥治療各種骨傷疾病和關(guān)節(jié)手術(shù)后康復(fù)方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。發(fā)表各類(lèi)論文120余篇，其中SCI論文11篇，總影響因子達(dá)到22.859分。主持、參加多項(xiàng)國(guó)家及上海市課題，并獲多項(xiàng)殊榮。2021年10月01日819
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 （采訪）郭主任，我們知道長(zhǎng)期使用激素有可能會(huì)導(dǎo)致股骨頭的壞死，但是有一些患者可能因?yàn)槠渌膊。坏貌婚L(zhǎng)期的服用激素，這種情況您有什么好的建議嗎？如果患者因?yàn)槠渌恍┘膊?，比如說(shuō)眼部的疾病、頭部的疾病、皮膚的疾病、腎臟的疾病，或者是結(jié)締組織病，等等這些疾病必須用激素的時(shí)候，要密切的觀察自己的骨骼的變化，一方面出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是出現(xiàn)股骨頭缺血壞死。長(zhǎng)期大量服用激素的病人，不是所有的人都得股骨頭壞死，只有一部分。我們國(guó)家觀察過(guò)這些大量用激素的病人，大概有超過(guò)30%的病人會(huì)出現(xiàn)股骨頭壞死。所以患其他疾病服用激素的患者要重視這個(gè)問(wèn)題，要實(shí)時(shí)的來(lái)跟蹤自己的骨骼的變化，尤其是股骨頭壞死的可能性。當(dāng)然了給激素的同時(shí)，這些各科大夫會(huì)同時(shí)給上一些成骨的藥，防止骨破壞的藥，活血的藥。但是這種藥物對(duì)骨壞死的發(fā)生控制作用是很有限的。換句話(huà)說(shuō)，作用是比較微弱的，即使用這些藥，該出現(xiàn)股骨頭壞死的時(shí)候也會(huì)出現(xiàn)股骨頭壞死。一旦你到大夫那里檢查有明確的股骨頭壞死的時(shí)候，就要減少負(fù)重，能夠治好原發(fā)病的時(shí)候，盡早停止服用激素，可能會(huì)對(duì)病情控制有一定的幫助。如果已經(jīng)能夠停用激素建議去找有經(jīng)驗(yàn)的大夫，看看做一些有效的。比如說(shuō)我們的微創(chuàng)保頭手術(shù)，能夠來(lái)保持你的股骨頭在塌陷之前能得到一個(gè)很好的直接干預(yù)，直接的治療，這樣能使很多病人即使是發(fā)生了股骨頭壞死，也能得到一個(gè)很好的有效治療。有很多各種各樣原因，服用激素出現(xiàn)股骨頭壞死的，現(xiàn)在治療了以后得到了很好的恢復(fù)的例子，所以這種治療是非常有效的。當(dāng)然了要及時(shí)盡早的不要把病情拖到很晚的時(shí)候再去治，可能早期保頭手術(shù)的機(jī)會(huì)就沒(méi)有了，恢復(fù)的機(jī)會(huì)也大大的減少了，所以這部分病人能早期干預(yù)，早期手術(shù)最好，如果不早期手術(shù)，那就要定期觀察，看看它的發(fā)生以后的發(fā)展情況，到一定程度，可能就得采取進(jìn)一步的措施了，包括到晚期了就需要換人工關(guān)節(jié)，但是前提是要密切的跟蹤，系統(tǒng)的觀察，看它的轉(zhuǎn)歸是什么樣。但是有一部分病人用了大量激素以后，股骨頭壞死的進(jìn)展非?？?，有的時(shí)候在幾個(gè)月之內(nèi)，股骨頭整個(gè)都沒(méi)了，消失了，我們叫惡性的骨壞死的進(jìn)展進(jìn)程，這部分病人只能換人工關(guān)節(jié)了。所以服用激素的這部分病人，我們的建議是在原發(fā)病得到很好控制的情況下，盡早停用激素。另外要密切觀察骨骼的改變，尤其是出不出現(xiàn)股骨頭壞死。因?yàn)楣晒穷^壞死在所有的骨骼系統(tǒng)變化里是最嚴(yán)重的一個(gè)并發(fā)癥。密切觀察，及時(shí)的去進(jìn)行干預(yù)，可能對(duì)于病情的逆轉(zhuǎn)是有幫助的。（采訪）其實(shí)不是說(shuō)所有的長(zhǎng)期服用激素的患者都會(huì)得股骨頭壞死，但是也建議這部分病人要更多一些的關(guān)注自己的骨骼情況，也盡早的控制好原發(fā)病的情況下停用激素。是這樣。2021年09月16日910
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邢丹副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 新型冠狀病毒肺炎相關(guān)股骨頭壞死防治的快速建議中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)學(xué)組 制訂背景 1新型冠狀病毒流行病學(xué)及診治特點(diǎn) 新型冠狀病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia, NCP）,2019年底在湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)冠狀病毒性肺炎病例，現(xiàn)世界衛(wèi)生組織（WHO）將新型冠狀病毒命名為COVID-19。COVID-19是以前從未在人體中發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒新毒株[1]。截至2020年2月11日的報(bào)道，新冠狀病毒肺炎總體呈現(xiàn)暴發(fā)流行模式，粗病死率為2.3%。60歲及以上的死亡病例占比達(dá)81%，有合并癥患者的死亡率高出很多[2]。而冠狀病毒是一個(gè)大型病毒家族，可引起感冒、嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）和中東呼吸綜合征（MERS）等嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病[3, 4]?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案（試行第六版）》中推薦的治療方案包括：休息、氧療、抗病毒治療、呼吸支持治療等。其中提到對(duì)于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)度激活狀態(tài)的患者，酌情短期內(nèi)（3-5日）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過(guò)相當(dāng)于甲潑尼龍1-2mg/kg/日?？梢?jiàn)對(duì)于NCP的治療中，糖皮質(zhì)激素的使用是非常謹(jǐn)慎的，這與治療SARS有很大的不同之處。目前，對(duì)冠狀病毒理化特性及診治的認(rèn)識(shí)多來(lái)自對(duì)SARS和MERS的研究?；诩韧鵖ARS治療后發(fā)生股骨頭壞死的經(jīng)驗(yàn)，NCP的治療及治愈后的相關(guān)干預(yù)就顯得特別重要。 2間質(zhì)性、難治性肺炎相關(guān)股骨頭壞死的潛在原因 股骨頭壞死是指股骨頭靜脈淤滯、動(dòng)脈血供受損或中斷使骨細(xì)胞及骨髓成分部分死亡及發(fā)生隨后的修復(fù)，繼而引起骨組織壞死，導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷，引起髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病[5-7]。 冠狀病毒本身所致股骨頭壞死：治療SARS使用激素并發(fā)股骨頭壞死的病理變化大致表現(xiàn)為早期非特異性股骨頭、髖關(guān)節(jié)等炎性細(xì)胞滲出、水腫；中后期出現(xiàn)增生的纖維組織、壞死骨塊、新生骨帶等。其本身可能引發(fā)股骨頭壞死的機(jī)制包括：1、管狀病毒引起強(qiáng)烈的全身炎癥反應(yīng)，釋放大量的炎癥介質(zhì)，致股骨頭的血流動(dòng)力學(xué)異常；2、患者體內(nèi)海豹導(dǎo)型-氧化碳自由基合成酶及黃嘌呤氧化酶活性增高，產(chǎn)生過(guò)量自由基分子；3、低氧血癥導(dǎo)致循環(huán)所提供的氧供和股骨頭的氧需之間出現(xiàn)不平衡[8, 9]；4、人體血管內(nèi)皮細(xì)胞的ACE2受體表達(dá)可能參與了SARS引起病理過(guò)程[10]。 激素所致股骨頭壞死：以SARS為例，糖皮質(zhì)激素盡管挽救了SARS患者的生命，但部分患者相繼出現(xiàn)了骨壞死的病理現(xiàn)象，發(fā)生率為5%-33%，以股骨頭壞死多見(jiàn)[11, 12]。SARS所致的股骨頭壞死中，絕大多數(shù)患者接受了大劑量強(qiáng)的松龍靜脈注射及強(qiáng)的松口服治療[11, 13]，并認(rèn)為激素用量越大（總量>2000mg的甲基潑尼松龍）、用藥時(shí)間越長(zhǎng)（>18天）、沖擊劑量大且時(shí)間長(zhǎng)是發(fā)生股骨頭壞死的高危因素。但并非使用不同劑量皮質(zhì)激素的SARS患者均發(fā)生股骨頭壞死，股骨骨壞死受累時(shí)間多為6個(gè)月以?xún)?nèi)，多數(shù)可以3個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)[12, 14]。激素性股骨頭壞死的發(fā)生具有個(gè)體差異性，有時(shí)盡管應(yīng)用較低劑量的激素，仍有風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于SARS使用激素合并骨壞死患者血液常出現(xiàn)高凝與低纖溶狀態(tài)[15]，與在處理NCP時(shí)近20%患者會(huì)出現(xiàn)凝血功能異常。另外，對(duì)于急重癥間質(zhì)性肺炎患者必要時(shí)需使用糖皮質(zhì)激素，均提示在NCP也有出現(xiàn)激素性股骨頭壞死的可能。 3制訂本建議的目的和意義 基于上述對(duì)NCP治療中直接或間接導(dǎo)致股骨頭壞死可能原因的分析，我們參考國(guó)內(nèi)外已經(jīng)發(fā)布的有關(guān)股骨頭壞死相關(guān)指南以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合既往國(guó)內(nèi)外治療間質(zhì)性肺炎所致股骨頭壞死的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床經(jīng)驗(yàn)等，組織國(guó)內(nèi)關(guān)節(jié)外科、循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專(zhuān)家，共同撰寫(xiě)了本建議。本建議用于NCP患者痊愈后股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防和臨床診治參考。對(duì)于這類(lèi)患者尤其是治療中曾使用過(guò)激素類(lèi)藥物的，更要突出早診斷、早治療的特點(diǎn)，降低股骨頭塌陷的發(fā)生率。 臨床問(wèn)題及快速建議 以下為快速建議的具體內(nèi)容： 臨床問(wèn)題1：發(fā)生NCP后，哪些人群需要警惕股骨頭壞死的發(fā)生？（風(fēng)險(xiǎn)因素） 建議內(nèi)容：推薦曾感染過(guò)COVID-19病毒的患者應(yīng)警惕股骨頭壞死的發(fā)生，尤其是重癥NCP且使用過(guò)糖皮質(zhì)激素的患者。 證據(jù)總結(jié)：中國(guó)成人股骨頭壞死診療指南[16]指出：作為非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，我國(guó)股骨頭壞死患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)包括：激素使用、酗酒、減壓病、鐮狀紅細(xì)胞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、化療、輻射、沉箱病、胰腺炎，Gaucher病和抽煙等。COVID-19可能引起細(xì)胞因子風(fēng)暴綜合征，其臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為全身性炎癥、血流動(dòng)力學(xué)改變以及多器官功能衰竭等[17]。其病理表現(xiàn)是一種不受控制的或功能失調(diào)的免疫反應(yīng)，免疫細(xì)胞大量激活，分泌大量細(xì)胞因子，導(dǎo)致細(xì)胞因子風(fēng)暴出現(xiàn)。這種炎性介質(zhì)的釋放本身就會(huì)造成全身多組織、多器官損傷，這里也包括血管組織。此外，應(yīng)用激素也會(huì)導(dǎo)致股骨頭壞死的發(fā)生，一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[18]總結(jié)了激素性股骨頭壞死發(fā)生的五個(gè)理論：1、血脂代謝異常；2、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的成骨活性降低；3、股骨頭血流中斷；4、炎癥與細(xì)胞凋亡；5、個(gè)體的基因易感性。另外，國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)《非創(chuàng)傷性股骨頭壞死病因?qū)W分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（2019）》[19]提到，激素性股骨頭壞死的發(fā)生還與遺傳背景、激素持續(xù)時(shí)間、劑量有關(guān)。綜上，NCP患者發(fā)生股骨頭壞死的潛在原因可能包括：1、可能病毒本身引起的免疫反應(yīng)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷[10]；2、激素使用導(dǎo)致激素性股骨頭壞死[20]；3、遺傳因素或家族史；4、其他未知原因，例如艾滋病毒也與其有關(guān)，但目前尚不清楚它是否來(lái)自疾病的特定機(jī)制、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物或其他混雜的危險(xiǎn)因素[21]。 建議說(shuō)明：COVID-19病毒可能通過(guò)免疫調(diào)節(jié)參與了血管內(nèi)皮的損傷過(guò)程，故感染者需要警惕股骨頭血管損傷導(dǎo)致的骨壞死出現(xiàn)。此外，在出現(xiàn)嚴(yán)重間質(zhì)性肺炎的患者中，可能存在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的情況，對(duì)于這類(lèi)人群尤其需要警惕股骨頭壞死的發(fā)生。同時(shí)，還需要詢(xún)問(wèn)患者是否有股骨頭壞死的家族史、是否應(yīng)用過(guò)抗病毒藥物等特殊情況。因此，此類(lèi)患者中無(wú)論使用過(guò)激素治療還是未使用過(guò)激素治療均需警惕股骨頭壞死。 臨床問(wèn)題2：發(fā)生NCP且有激素使用史的患者，如何警惕股骨頭壞死的發(fā)生？（預(yù)防） 建議內(nèi)容：抗COVID-19病毒期間使用過(guò)激素者，應(yīng)定期復(fù)查髖關(guān)節(jié)影像學(xué)指標(biāo)，主要包括：核磁共振、骨盆正位X片及蛙式位片，隨訪周期建議每3個(gè)月一次，1年后每年1次，直至治療后5年。 證據(jù)總結(jié)：眾所周知，多數(shù)早期股骨頭壞死患者起病隱匿，無(wú)特殊臨床癥狀，故未及時(shí)就醫(yī)。Oinuma等[22]一項(xiàng)前瞻性研究中提到，在不考慮癥狀僅通過(guò)追蹤患者核磁成像的情況下，發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死會(huì)在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用后3-12個(gè)月內(nèi)發(fā)生。李子榮等[23]研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)股骨頭壞死發(fā)生在從應(yīng)用激素開(kāi)始起的6個(gè)月-1年內(nèi)，最短者可在2個(gè)月時(shí)檢出。1991年國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)（Association Research Circulation Osseous, ARCO）分期在以往Ficat分期等的基礎(chǔ)上做了修訂，強(qiáng)調(diào)了MRI對(duì)早期診斷股骨頭壞死的必要性[24]。ARCO在2019年修訂版《股骨頭壞死協(xié)會(huì)研究循環(huán)骨性分期系統(tǒng)》[25]中，也明確強(qiáng)調(diào)了股骨頭壞死I期時(shí)表現(xiàn)為X線(xiàn)正常，但核磁或骨掃描均陽(yáng)性。 建議說(shuō)明：激素的使用可能增加了病毒感染者發(fā)生股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于這類(lèi)患者需要格外警惕。早期需要對(duì)這類(lèi)患者進(jìn)行定期篩查，通過(guò)MRI診斷股骨頭壞死是必不可少的，具有較高的檢出率。對(duì)于已經(jīng)確診股骨頭壞死的患者，為了給治療提供依據(jù)，可拍攝骨盆平片及蛙式位片。 臨床問(wèn)題3：NCP治愈后的患者，為快速篩查股骨頭壞死，臨床醫(yī)生需要特別注意哪些癥狀和體征？（快速篩查） 建議內(nèi)容：NCP治愈后的患者每次復(fù)查應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，包括患者日常生活中髖關(guān)節(jié)等部位有無(wú)酸脹、疼痛等不適，體格檢查時(shí)注意核查有無(wú)腹股溝區(qū)、大粗隆外側(cè)區(qū)、臀后區(qū)等壓痛。 證據(jù)總結(jié)：我國(guó)《成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家共識(shí)》、日本厚生省骨壞死研究會(huì) (Japanese Investigation Committee. JIC) [26, 27]及 Etienne等[28]都明確指出臨床癥狀、體征和病史，在診斷早期股骨頭壞死方面至關(guān)重要，尤其是非創(chuàng)傷性股骨頭壞死。如糖皮質(zhì)激素的使用史、使用量、持續(xù)時(shí)間、遺傳背景等方面都是重要依據(jù)。而在臨床體征、體格檢查方面，以腹股溝區(qū)、臀部和大腿外側(cè)為主的關(guān)節(jié)周?chē)矗弁幢憩F(xiàn)為間歇性或持續(xù)性，行走活動(dòng)后加重，有時(shí)為靜息痛。疼痛多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適等，常向腹股溝區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)、臀部后側(cè)和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)放射，可伴有該區(qū)麻木感、關(guān)節(jié)僵硬或活動(dòng)受限。體格檢查還可以出現(xiàn)患髖關(guān)節(jié)屈伸不利、下蹲困難、不能久站、久坐、鴨步行走。早期的關(guān)節(jié)功能表現(xiàn)為外展、外旋活動(dòng)受限。 建議說(shuō)明：臨床醫(yī)生對(duì)于NCP治愈后的患者需要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，注意對(duì)于隱匿癥狀的詢(xún)問(wèn)。體格檢查時(shí)需要規(guī)范髖關(guān)節(jié)查體方法，關(guān)注相關(guān)區(qū)域是否出現(xiàn)陽(yáng)性或可疑陽(yáng)性體征。 臨床問(wèn)題4：NCP治愈后的患者，為預(yù)防股骨頭壞死需要給予患者哪些生活建議？（生活建議） 建議內(nèi)容：對(duì)NCP治愈后的患者日常生活建議，包括：提高健康素養(yǎng)、在病情允許的前提下停用或正規(guī)使用激素及抗病毒藥物、重視自身病情、按時(shí)隨訪觀察，做到對(duì)股骨頭壞死的早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。生活中注意控制體重，鍛煉身體提高自身免疫力，戒煙酒，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D、補(bǔ)鈣及理療等。 證據(jù)總結(jié)：Mont等[29]的一篇Meta分析，詳細(xì)論述了激素使用量以及停止和合理使用激素對(duì)股骨頭壞死的影響，建議保持臨床療效和最小化風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，謹(jǐn)慎使用盡可能低劑量的激素?！吨袊?guó)成人股骨頭壞死專(zhuān)家共識(shí)》[16]在保護(hù)性負(fù)重、藥物治療、中醫(yī)治療、物理治療、制動(dòng)與牽引等方面闡述了一些股骨頭壞死早期預(yù)防及干預(yù)的措施。Pritchett JW等[30]提出，降脂藥物和抗凝藥物在預(yù)防股骨頭壞死方面具有一定的作用?；颊咝枰岣邔?duì)激素、抗病毒藥物及消炎鎮(zhèn)痛藥物的認(rèn)識(shí)。平時(shí)要限制煙酒攝入，將血脂控制在正常范圍。如果一側(cè)確診股骨頭壞死應(yīng)對(duì)另一側(cè)定期檢查。注意天氣變化、風(fēng)寒濕邪、再次損傷，腋下架雙拐減輕負(fù)重，加強(qiáng)室內(nèi)功能鍛煉（如內(nèi)旋、外旋、空蹬等）。多曬太陽(yáng)、可補(bǔ)鈣加服維生素D (醫(yī)生指導(dǎo)下服用)，多食用新鮮蔬菜和水果，控制飲食、減輕體重、防止骨關(guān)節(jié)面塌陷。鍛煉身體、提高自身免疫力，可適當(dāng)選擇高壓氧、磁療等物理干預(yù)，這些對(duì)股骨頭壞死都有預(yù)防作用。 建議說(shuō)明：為了預(yù)防股骨頭壞死的發(fā)生，從患者生活方式的改變著手可能會(huì)有重大的收效。給患者合理建議，在日常生活中預(yù)防股骨頭壞死的發(fā)生。因此，醫(yī)生可建議患者從飲食、運(yùn)動(dòng)、健康、用藥、理療等方面給予合理關(guān)注。 臨床問(wèn)題5：NCP治愈后的患者，股骨頭壞死的早期診斷推薦哪些？（早期診斷） 建議內(nèi)容：推薦仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和專(zhuān)業(yè)的髖關(guān)節(jié)體格檢查。尤其推薦髖關(guān)節(jié)核磁（MRI）檢查，特別是聯(lián)合使用過(guò)糖皮質(zhì)激素的患者。 證據(jù)總結(jié)：股骨頭壞死的發(fā)生與進(jìn)展取決于其所處的階段[31]。其早期階段的非明顯特異性癥狀和體征以及髖關(guān)節(jié)的正常X線(xiàn)表現(xiàn)可能會(huì)延遲診斷，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、詳細(xì)的體格檢查和最佳的影像診斷方式選擇是識(shí)別危險(xiǎn)因素和早期診斷的基本保證[32]。癥狀方面往往伴有髖關(guān)節(jié)活動(dòng)不適，這取決于股骨頭壞死的階段，也可伴有臀部、腹股溝、大腿及膝關(guān)節(jié)處疼痛不適，早期的癥狀缺乏特異性，需謹(jǐn)慎鑒別[33]。有關(guān)影像學(xué)檢查，Mitchell 等[34]認(rèn)為，X線(xiàn)和CT在股骨頭壞死早期不敏感，CT在診斷股骨頭壞死后期判斷軟骨下骨折有一定優(yōu)勢(shì)，可在之后的病情隨訪中發(fā)揮指導(dǎo)性作用。MRI具有最高的敏感性和特異性，被公認(rèn)為目前診斷股骨頭壞死的金標(biāo)準(zhǔn)模式，對(duì)高?；颊哌M(jìn)行定期的髖關(guān)節(jié)MRI監(jiān)測(cè)有助于早期壞死的診斷[35]。Manenti G等[36]在一篇綜述中鑒別了相關(guān)影像學(xué)檢查后認(rèn)為核素掃描和MRI可及時(shí)反映出病變局部骨髓的改變，但核素掃描沒(méi)有特異性，并推薦MRI作為診斷早期股骨頭壞死的金標(biāo)準(zhǔn)，壞死區(qū)T1WI顯示帶狀低信號(hào)或T2WI顯示雙線(xiàn)征即可診斷為股骨頭壞死。綜上所述，推薦將MRI作為股骨頭壞死早期診斷的唯一影像學(xué)檢查。 建議說(shuō)明：股骨頭壞死早期修復(fù)不明顯，或僅有骨髓改變，無(wú)硬化帶形成，X線(xiàn)檢查仍是常規(guī)檢查，但早期缺乏敏感性，而MRI可及時(shí)反映骨髓改變和局部骨硬化，同時(shí)可以指導(dǎo)后續(xù)治療，是首選方法。CT容易描述晚期變形，可以減少M(fèi)RI在檢測(cè)軟骨下骨折中的假陽(yáng)性結(jié)果。 臨床問(wèn)題6：NCP治療中或治療后，若診斷為早期股骨頭壞死，非手術(shù)治療是否有效？（非手術(shù)治療） 建議內(nèi)容：未出現(xiàn)股骨頭塌陷且壞死面積小于30%，股骨頭前外側(cè)壁累及程度較輕（JIC分型的A、B、C1型）的患者，對(duì)于病程進(jìn)展至ARCO ⅢA期或ⅢB期（塌陷≤4mm），但股骨頭前外側(cè)壁保留者可推薦非手術(shù)治療。推薦扶雙拐避免負(fù)重的同時(shí)聯(lián)合藥物治療，如抗血小板聚集藥、降脂藥、雙磷酸鹽藥、擴(kuò)血管藥、中藥等，亦可輔助其他物理治療，如體外振波、高壓氧或電磁刺激等。 證據(jù)總結(jié)：股骨頭壞死面積和前外側(cè)壁累及程度（即壞死位置）對(duì)其保守治療結(jié)局至關(guān)重要[37]。幾篇綜述性研究[38-40]認(rèn)為，避免負(fù)重可以緩解疼痛但可能不足以減緩疾病的進(jìn)展，因此建議聯(lián)合其他治療。1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[41]，總結(jié)了現(xiàn)有預(yù)防或治療股骨頭壞死藥物的有效性，結(jié)果顯示，抗血小板聚集藥、降脂藥、雙磷酸鹽藥、擴(kuò)血管藥等雖然臨床應(yīng)用多年，但其逆轉(zhuǎn)或減緩疾病進(jìn)程的作用常存爭(zhēng)議。1篇綜述性研究[42]認(rèn)為，藥物在預(yù)防或治療股骨頭壞死中的作用是針對(duì)特定的病因?qū)W機(jī)制，在適應(yīng)癥選擇合適的前提下可能可以減緩疾病的進(jìn)程。 1項(xiàng)病例系列研究[43]顯示，體外振波聯(lián)合高壓氧可能短期減緩SARS相關(guān)性股骨頭壞死的進(jìn)展。1項(xiàng)12年回顧性研究[44]再次顯示，體外振波聯(lián)合高壓氧可以減緩SARS相關(guān)性股骨頭壞死的進(jìn)展。 建議說(shuō)明：目前非手術(shù)治療方式（免負(fù)重、藥物、輔助治療）在早期股骨頭壞死防治中的作用尚存爭(zhēng)議，但相信其對(duì)減緩疾病進(jìn)展會(huì)起一定的輔助作用。因此，在權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益、在考慮經(jīng)濟(jì)學(xué)因素后，仍然推薦保守治療。 臨床問(wèn)題7：NCP治愈后后，若診斷為早、中期股骨頭壞死，保留股骨頭的相關(guān)手術(shù)治療是否有效？（手術(shù)治療） 建議內(nèi)容：推薦股骨頭壞死進(jìn)展至塌陷之前采用相應(yīng)的保頭手術(shù)治療。根據(jù)其前外側(cè)壁受累及程度采用不同類(lèi)型的保頭手術(shù)，較小面積壞死可行股骨頭髓芯減壓術(shù)；單純前或外側(cè)壁受累、塌陷2021年08月21日704
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袁林副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科 不少病人都有這樣的疑惑，明明已經(jīng)對(duì)疾病產(chǎn)生了足夠的重視，進(jìn)行過(guò)藥物或者物理方面的治療，也嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，可是病情卻依然在不停地惡化，這是為什么呢?能讓病情平穩(wěn)下來(lái)嗎?在對(duì)股骨頭進(jìn)行治療時(shí)必須同時(shí)考慮受損骨結(jié)構(gòu)修復(fù)及血運(yùn)兩方面，它們相輔相成，沒(méi)有骨結(jié)構(gòu)的在修復(fù)便沒(méi)有血管床，血循系統(tǒng)也不可能得到修復(fù)，無(wú)法建立局部微循環(huán);同樣，沒(méi)有血運(yùn)，骨組織重建得不到應(yīng)有的物質(zhì)基礎(chǔ)，也不可能使壞死的股骨頭得到修復(fù)?！币欢ㄒ盐赵缰衅谥委煹暮脮r(shí)機(jī)早中期就是骨壞死還停留在股骨頭軟骨層的階段，這一時(shí)期骨壞死還是能夠通過(guò)修養(yǎng)慢慢恢復(fù)的，可以理解為“康復(fù)”。只需將血堵打通，讓股骨頭恢復(fù)供血、骨髓內(nèi)血流暢通，骨壞死病理演變進(jìn)程就會(huì)停下并且會(huì)慢慢恢復(fù)，股骨頭壞死帶來(lái)的一系列癥狀也會(huì)慢慢消失。如果錯(cuò)過(guò)了早中期的治療，當(dāng)股骨頭壞死進(jìn)入晚期，再想恢復(fù)就很難了。當(dāng)前的醫(yī)療水平能夠做到增強(qiáng)骨質(zhì)、誘導(dǎo)新骨再生，但是對(duì)于塌陷的骨頭是沒(méi)有辦法的，只能通過(guò)人工關(guān)節(jié)置換恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，通過(guò)通暢血運(yùn)消除肌肉萎縮、進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀。從發(fā)病根源入手，診療股骨頭壞死在治療股骨頭壞死時(shí)，很多患者誤將“股骨頭壞死的誘因”當(dāng)做引發(fā)股骨頭壞死的病根。他們認(rèn)為“長(zhǎng)期酗酒、服用激素及外傷骨折等”是股骨頭壞死病根，其實(shí)，這只是股骨頭壞死的誘因，并非股骨頭壞死的病根。股骨頭壞死是由于外傷、酒精、激素、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等誘因?qū)е挛挥诠晒穷^上下肢連接的三大供血?jiǎng)用}中的一根或多根血管因栓塞、斷裂或受壓等原因造成動(dòng)脈血管供血不足引起股骨頭骨質(zhì)受損、塌陷、下肢肌肉萎縮的慢性進(jìn)行性病理演變過(guò)程，從而引起疼痛、跛行、拄拐、癱瘓等一系列不適癥狀。精準(zhǔn)檢查是對(duì)癥治療的首要前提普通X片在骨壞死診治中的應(yīng)用:一旦在X線(xiàn)片上出現(xiàn)骨壞死的表現(xiàn)，說(shuō)明已經(jīng)進(jìn)展到Ⅱ期。如出現(xiàn)“新月征”，則是軟骨下骨板骨折的表現(xiàn)，股骨頭發(fā)生早期塌陷，說(shuō)明已進(jìn)展到Ⅲ期。攝X線(xiàn)片時(shí)，應(yīng)包括骨盆正位相及雙髖蛙式位相，因?yàn)橹挥型苁轿幌嗖拍馨l(fā)現(xiàn)股骨頭壞死前方的塌陷。CT檢查在骨壞死中診治的應(yīng)用CT檢查的影像學(xué)表現(xiàn)為壞死區(qū)域骨小梁消失、硬化、囊變及塌陷等，壞死區(qū)周?chē)霈F(xiàn)硬化帶，“星芒征”為骨小梁結(jié)構(gòu)中骨質(zhì)片狀修復(fù)的表現(xiàn)。壞死區(qū)內(nèi)點(diǎn)狀低信號(hào)區(qū)或微骨折預(yù)示股骨頭出現(xiàn)早期塌陷，骨壞死已進(jìn)展到Ⅲ期。核磁共振在骨壞死診治中的應(yīng)用骨壞死在MRI影像中有其特定的表現(xiàn)，當(dāng)股骨頭的外上區(qū)發(fā)生壞死后，骨質(zhì)的修復(fù)開(kāi)始于壞死區(qū)和正常骨質(zhì)之間的界面，形成的新骨組織覆蓋于壞死上，從而產(chǎn)生一個(gè)硬化邊緣。MRI檢查應(yīng)用于發(fā)現(xiàn)骨壞死的存在，除非單側(cè)骨壞死患者用于確定另一側(cè)是否發(fā)生壞死，而在病情隨訪中復(fù)查MRI用于了解病情的進(jìn)展是錯(cuò)誤的。血循分析在骨壞死診治中的應(yīng)用傳統(tǒng)檢查在股骨頭壞死的鑒別上功不可沒(méi)，但是在治療上有些力不從心，據(jù)了解，專(zhuān)業(yè)醫(yī)院引進(jìn)專(zhuān)業(yè)檢查設(shè)備，在傳統(tǒng)檢查的基礎(chǔ)之上，進(jìn)行血循分析，判斷股骨頭周?chē)\(yùn)是否暢通，對(duì)治療以及預(yù)后能起到精準(zhǔn)的導(dǎo)向作用?；颊唔氈澜缟蠜](méi)有一模一樣的樹(shù)葉，疾病更是這樣，作用于人體，產(chǎn)生不同的病癥，不同的表現(xiàn)方式，那么面對(duì)復(fù)雜多變的疾病，更需要靈活多變的治療方式和檢查手段，所以，廣大患友不要喪失信心，戒急戒躁，生活要繼續(xù)，治療更要全面。如何預(yù)防股骨頭壞死?1、一定要加強(qiáng)髖部的自我保護(hù)意識(shí)。2、走路時(shí)要注意腳下，小心摔跤，特別在冬季冰雪地行走時(shí)要注意防滑摔倒。3、在體育運(yùn)動(dòng)之前，要充分做好髖部的準(zhǔn)備活動(dòng)、感覺(jué)身體發(fā)熱、四肢靈活為度。4、在扛、背重物時(shí)，要避免髖部扭傷，盡量不要干過(guò)重的活。5、髖部受傷后應(yīng)及時(shí)治療，切不可在病傷未愈情況下過(guò)多行走，以免反復(fù)損傷髖關(guān)節(jié)。6、在治療某些疾病上，特別是一些疼痛性疾病時(shí)盡量不用或少用激素類(lèi)藥物。7、盡量不要養(yǎng)成長(zhǎng)期大量飲酒的毛病。8、因?yàn)橄嚓P(guān)疾病必須應(yīng)用激素時(shí)，要掌握短期適量的原則，并配合擴(kuò)血管藥、維生素d、鈣劑等，切勿不聽(tīng)醫(yī)囑自作主張，濫用激素類(lèi)藥物。9、應(yīng)改掉長(zhǎng)期酗酒的不良習(xí)慣或戒酒，脫離致病因素的接觸環(huán)境，清除酒精的化學(xué)毒性，防止組織吸收。10、對(duì)職業(yè)因素如深水潛水員、高空飛行員、高壓工作環(huán)境中的人員應(yīng)注意勞動(dòng)保護(hù)及改善工作條件，確已患病者應(yīng)改變工種并及時(shí)就醫(yī)。11、飲食上應(yīng)做到不吃辣椒，不過(guò)量飲酒，不吃激素類(lèi)藥物，注意增加鈣的攝人量，食用新鮮蔬菜和水果，多曬太陽(yáng)，防止負(fù)重，經(jīng)?；顒?dòng)等。2021年04月28日827
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胡春華副主任醫(yī)師 常德市第一中醫(yī)醫(yī)院 疼痛康復(fù)科 執(zhí)筆整理：中日醫(yī)院 李子榮 通訊作者：中日醫(yī)院 李子榮 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 王坤正 北京協(xié)和醫(yī)院 翁習(xí)生 股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH ）系骨科常見(jiàn)且難治性疾病。我國(guó)是ONFH患者人數(shù)的大國(guó)，從事該病診治的醫(yī)務(wù)人員涉及各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院，各種資質(zhì)及水平的醫(yī)師。更有特色的是，從事傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的人員診治ONFH患者的數(shù)量可觀。因此，制訂符合臨床，可較準(zhǔn)確預(yù)測(cè)預(yù)后，可操作性強(qiáng)，能較準(zhǔn)確指導(dǎo)科學(xué)選擇符合患者實(shí)際及較經(jīng)濟(jì)的治療方案的診療規(guī)范在我國(guó)尤為重要。 ONFH的診治已經(jīng)歷了數(shù)十年。近20年來(lái)，對(duì)其臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)，特別是先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用，使ONFH的診斷與治療均有顯著改觀。上述兩方面都促使我們制訂符合臨床及影像的診治方案，將已用的分期進(jìn)行修訂，以使進(jìn)一步提高ONFH的診治水平。 2014年底，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組召集國(guó)內(nèi)從事ONFH臨床和研究的20多位多專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家討論，并與參會(huì)的300余位醫(yī)務(wù)人員互動(dòng)，制訂了《股骨頭壞死診斷和治療規(guī)范》。 此規(guī)范的鮮明特點(diǎn)有： 1.提出部分ONFH患者的高危人群的概念和范圍，并敘述了對(duì)高危人群盡早行MRI檢查，以獲早期（Ⅰ期）診斷的可能和必要。 2.對(duì)亞臨床及臨床前期ONFH的范圍進(jìn)行了界定。 3.強(qiáng)調(diào)了圍塌陷期的概念及診斷方法。 4.對(duì)壞死面積和體積測(cè)定提出了可操作性的方法。 5.制訂了中國(guó)分期和分型。 6.對(duì)保髖手術(shù)方案及方法的選擇提出了有臨床證據(jù)的方案。 筆者期望，從事ONFH臨床、影像及相關(guān)研究人員認(rèn)真閱讀和實(shí)施此規(guī)范。更渴望在實(shí)踐時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出修正意見(jiàn)，以便在再次修正時(shí)納入。 股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH）又稱(chēng)缺血性股骨頭壞死（avascular necrosis, AVN），系骨科常見(jiàn)且難治性疾病。由于非創(chuàng)傷性O(shè)NFH病理機(jī)制尚未完全明了，因此從源頭上防治此病尚不可能，但目前國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家對(duì)診療主要方面存在共識(shí)[1~3]，國(guó)內(nèi)發(fā)表的專(zhuān)家建議（2007）[4]和專(zhuān)家共識(shí)（2012）[5]對(duì)股骨頭壞死規(guī)范化的診療起了重要作用。為更規(guī)范股骨頭壞死的診療技術(shù)，提高療效，合理使用醫(yī)療資源,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組召集國(guó)內(nèi)骨壞死研究及診療專(zhuān)家討論，制定了《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范》，供臨床醫(yī)師參考。 隨研究的深入及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，本《規(guī)范》將及時(shí)修訂。本《規(guī)范》不具強(qiáng)制性，不具法律效力，不能用作解決醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。 一、定義 ONFH分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性?xún)纱箢?lèi)。ONFH系指股骨頭血供受損或中斷，導(dǎo)致骨髓成分及骨細(xì)胞死亡，緊接發(fā)生隨后的修復(fù)并導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，甚至塌陷的系列病理改變與臨床表現(xiàn)[1,2,6]。 二、ONFH的高危人群 ㈠髖部創(chuàng)傷：股骨頭、頸骨折；髖臼骨折；髖關(guān)節(jié)脫位；髖部嚴(yán)重扭傷或挫傷（無(wú)骨折，有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫）[7]。 ㈡大劑量長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids, GCs）[8~11]。 ㈢長(zhǎng)期大量飲酒[12]。 ㈣高凝低纖溶傾向和自體免疫性病，使用GCs[13~15]。 ㈤有減壓艙工作史[16]。 三、診斷 (一)臨床表現(xiàn)（按中國(guó)分期）[17~19] 1.臨床前期（Ⅰ期）：無(wú)癥狀和體征。 2.早期（Ⅱ期）：無(wú)癥狀或僅有輕度髖部不適，包括腹股溝部或大轉(zhuǎn)子部不適，強(qiáng)力內(nèi)旋出現(xiàn)髖部疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯障礙。 3.塌陷前期（中期，Ⅲ期）：出現(xiàn)較重的髖部疼痛，跛行，內(nèi)旋受限，強(qiáng)力內(nèi)旋疼痛加重。 4.塌陷期（中晚期，Ⅳ期）疼痛中重度，跛行明顯，關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋及外展均中度受限。 5.骨關(guān)節(jié)炎期（晚期，Ⅴ期）：疼痛中或重度，跛行重度，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限（屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋），關(guān)節(jié)畸形（屈曲外旋、內(nèi)收）。 (二)診斷方法：重視病史、臨床癥狀及體征。輔助檢查建議按下述程序[20~26] 1.X線(xiàn)片：推薦雙髖正位及蛙式位。出現(xiàn)新月征（crescent sign）；或壞死灶被硬化骨包繞及節(jié)段性塌陷，則可診斷。X線(xiàn)片可排除骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等源自軟骨的髖部病變。 2.MRI：診斷ONFH的金標(biāo)準(zhǔn)[27]。其特異性及敏感度均在99%以上，推薦的序列為T(mén)1WI、T2WI及T2WI抑脂冠狀位及軸位掃描。典型ONFH的圖像為T(mén)1WI：帶狀低信號(hào)包繞脂肪（中、高信號(hào)）或壞死骨（中信號(hào)），T2WI：雙線(xiàn)征（double line sign），T2WI抑脂：病灶邊緣的高信號(hào)帶。對(duì)T1WI顯示帶狀低信號(hào)，T2WI抑脂顯示股骨頭頸部除病灶區(qū)外骨髓水腫及關(guān)節(jié)積液（Ⅰ°—Ⅲ°）者，應(yīng)視病變已進(jìn)展到塌陷前期或塌陷期。 3.CT掃描[28]：CT掃描雖不能對(duì)ONFH作出Ⅰ期診斷，但可清楚顯示軟骨下骨板斷裂，壞死灶范圍及修復(fù)情況等，建議行冠狀位及軸位二維重建。 4.核素骨掃描：可對(duì)Ⅰ期診斷提供線(xiàn)索，敏感度高，特異性不高。顯示熱區(qū)中有冷區(qū)提示ONFH，但需MRI證實(shí)。 5.股骨頭數(shù)字減影造影（DSA）：為侵入性檢查，不建議常規(guī)應(yīng)用。 6.組織病理學(xué)檢查：為侵入性操作，建議在作髓芯減壓及關(guān)節(jié)置換時(shí)并用，以證實(shí)診斷[20，26~28]。ONFH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為骨小梁內(nèi)骨細(xì)胞空陷窩>50%，累及鄰近多根骨小梁和骨髓組織。 (三)診斷標(biāo)準(zhǔn)：有或無(wú)高危因素，有或無(wú)臨床癥狀和體征，符合下述之一即可診斷 1.X線(xiàn)片：壞死灶被硬化帶包繞；節(jié)段性塌陷；新月征；股骨頭塌陷但關(guān)節(jié)間隙維持。 2.MRI：T1WI：帶狀低信號(hào)，T2WI：雙線(xiàn)征，T2WI抑脂：壞死灶周緣高信號(hào)帶；T2WI抑脂：股骨頭頸除病灶區(qū)外骨髓水腫且T1WI帶狀低信號(hào)。 3.CT：輪廓清晰的壞死灶；軟骨下骨折。 (四)臨床前期（Ⅰ期）的診斷 [15,17~19,29] 1.對(duì)ONFH的高危人群，不論有無(wú)臨床癥狀和體征，建議在髖部外傷后（包括內(nèi)固定術(shù)后）；大劑量GCs用藥后（從用藥日起算）；3月~12月內(nèi)行MRI掃描。 2.對(duì)高凝低纖溶及減壓工作史者就診時(shí)行MRI，必要時(shí)每6月復(fù)查一次。 3.一側(cè)髖已明確診斷為ONFH，若無(wú)對(duì)側(cè)影像則應(yīng)作雙髖MRI。 4.對(duì)大量飲酒者目前尚無(wú)確切早期診斷措施。 (五)骨梗死的診斷[27] MRI示長(zhǎng)骨骨干或干骺端骨髓呈地圖樣改變，晚期CT及X線(xiàn)片可顯示骨髓鈣化或骨化影。 四、鑒別診斷 典型的ONFH診斷不難，但應(yīng)與下述疾病作出鑒別 。 (一)MRI顯示股骨頭頸部骨髓水腫的髖部疼痛性疾病[30,31] 1.暫時(shí)性骨質(zhì)疏松癥?，F(xiàn)統(tǒng)稱(chēng)為骨髓水腫綜合征（bone marrow edema syndrome, BMES）。原因尚不明。與ONFH鑒別的要點(diǎn)是單髖發(fā)病占90%以上，MRI的T1WI無(wú)帶狀低信號(hào)，T2WI抑脂頭頸部呈均勻的高信號(hào)，而ONFH的骨髓水腫T1WI有帶狀低信號(hào)，T2WI抑脂高信號(hào)不均勻，壞死病灶區(qū)常呈低信號(hào)。BMES可自行或治療后3~12月可完全消散。 2.骨軟骨病變（osteochondrsis lesion, OCL）。過(guò)去稱(chēng)為剝脫性骨軟骨炎，現(xiàn)統(tǒng)稱(chēng)為OCL。多見(jiàn)于青少年，髖部有反復(fù)撞傷史，單側(cè)，MRI示T1WI股骨頭低信號(hào)區(qū)無(wú)帶狀低信號(hào)，CT掃描示骨軟骨碎塊，有硬化邊緣，與ONFH明顯不同。 3.軟骨下不全骨折（subchondral insufficient fracture, SIF）。常見(jiàn)于老年骨質(zhì)疏松者，女性多見(jiàn)。髖部無(wú)明顯外傷史，突發(fā)單髖劇烈疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。MRI的T1WI為軟骨下骨低信號(hào)，T2WI抑脂示片狀高信號(hào)，與ONFH鑒別不易。 4.股骨頭內(nèi)腫瘤。孤立性病灶可發(fā)生在股骨頭內(nèi)，良性以軟骨母細(xì)胞常見(jiàn)，MRI示T2WI片狀高信號(hào)，T1WI無(wú)帶狀低信號(hào)，CT掃描示不規(guī)則的溶骨性破壞，不難與ONFH鑒別。惡性腫瘤如：低級(jí)別中心型骨肉瘤等，有時(shí)鑒別較困難，應(yīng)仔細(xì)鑒別。 (二)與原發(fā)于軟骨的髖部疾病鑒別[19,20,30] 1.中青年特發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。此病極易與ONFH混淆，特別是關(guān)節(jié)間隙未發(fā)生明顯變窄之前。鑒別的要點(diǎn)為患者無(wú)明顯ONFH的誘因，MRI的T1WI無(wú)帶狀低信號(hào)，但常有位于股骨頭關(guān)節(jié)面中部的低信號(hào)區(qū)。CT掃描可見(jiàn)軟骨下骨囊性變，與ONFH易于區(qū)分。 2.髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。鑒別容易。X線(xiàn)片示髖臼發(fā)育淺，股骨頭包含不全，關(guān)節(jié)間隙變窄，有繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎者更易鑒別。 3.強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)。常見(jiàn)于青少年男性，雙骶髂關(guān)節(jié)受累，HLA-B27陽(yáng)性。股骨頭保持圓形但關(guān)節(jié)間隙變窄。 4.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為全身多關(guān)節(jié)病變。累及髖關(guān)節(jié)早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼與股骨頭軟骨及軟骨下骨有侵蝕，CT掃描可清楚顯示。 (三)髖部滑膜病變 1.色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pigmented villonodular synovitos, PVNS）。早期常誤診為ONFH，MRI示T1WI彌散性低信號(hào)，CT示股骨頭與髖臼皮質(zhì)骨均被侵蝕。單髖發(fā)病，與ONFH改變完全不同。 2.滑膜骨軟骨瘤病。青少年多見(jiàn)，有關(guān)節(jié)絞鎖癥狀，MRI顯示T1WI彌散性低信號(hào)，T2WI抑脂示滑膜水腫，關(guān)節(jié)積液且內(nèi)有多個(gè)低信號(hào)影。CT可清楚顯示關(guān)節(jié)內(nèi)鈣化的游離體。 五、分期 股骨頭壞死一經(jīng)診斷，則應(yīng)分期。分期的目的是用于指導(dǎo)制定治療方案，判斷預(yù)后，評(píng)估療效。國(guó)際上常用的有Ficat分期[32]、ARCO分期[33]、Pennsylvania大學(xué)分期[34]、Marcus等分期[35]、日本骨壞死調(diào)查班（JIC）分期[36]等，都有一定的應(yīng)用價(jià)值。根據(jù)近年來(lái)的臨床實(shí)踐，提出以Pennsylvania大學(xué)分期為基礎(chǔ)，并作改良，制訂中國(guó)分期。見(jiàn)表1 表1. 股骨頭壞死：中國(guó)分期 說(shuō)明： 1.壞死面積的估計(jì)：Ⅰ、Ⅱ期需作壞死面積估計(jì)，方法是選用MRI或CT冠狀位正中層面評(píng)估壞死面積，?。?0%。通過(guò)壞死累及的層面數(shù)評(píng)估壞死體積[37,38]。 2.Ⅲ期需對(duì)即將發(fā)生塌陷危險(xiǎn)評(píng)估，方法是蛙式位或正位X線(xiàn)片顯示的新月征占關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度，輕：30%。 3.Ⅳ期需對(duì)塌陷程度評(píng)估，方法是按正位或蛙式位X線(xiàn)片，按關(guān)節(jié)面塌陷深度測(cè)量，輕：4mm。 4.對(duì)X線(xiàn)片未顯示股骨頭塌陷但出現(xiàn)髖部疼痛的患者，需進(jìn)一步作MRI與CT檢查。出現(xiàn)骨髓水腫或軟骨下骨板斷裂的改變，提示壞死已進(jìn)展到將塌陷（Ⅲ期）[25]。 5.已發(fā)生塌陷，髖部疼痛已超過(guò)6個(gè)月，提示關(guān)節(jié)軟骨已發(fā)生明顯退變（Ⅴ期）[25] 。 六、分型 依據(jù)壞死灶占據(jù)的股骨頭部位分型。分型對(duì)預(yù)后的估計(jì)及股骨頭塌陷的預(yù)測(cè)，選擇合理的保髖治療方案有重要價(jià)值 ，每一例擬行保髖治療的患者都應(yīng)分型。國(guó)際上有日本骨壞死調(diào)查班（JIC）分型[36]和中日醫(yī)院（CJFH）分型[39,40]，本規(guī)范選用CJFH分型。 以股骨頭三柱結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，以壞死灶占據(jù)的三柱結(jié)構(gòu)情況，選用MRI或CT掃描冠狀位正中層面，分為： M型（內(nèi)側(cè)型）壞死灶占據(jù)內(nèi)側(cè)柱；C型（中央型）壞死灶占據(jù)中央柱；L1型（次外側(cè)型）壞死灶占據(jù)外、中及內(nèi)側(cè)柱，但外側(cè)柱部分存留；L2型（極外側(cè)型）壞死灶占據(jù)外側(cè)柱，中央、內(nèi)側(cè)柱存留；L3型（全股骨頭型）壞死灶占據(jù)全股骨頭。 七、治療 ONFH的治療方法很多，都有不同程度的療效，應(yīng)作出個(gè)體化選擇。ONFH的治療可分為三部分。 (一)非手術(shù)治療[1,4,5] 1.保護(hù)性負(fù)重，避免撞擊性和對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。對(duì)早、中期患者，可減輕疼痛，建議應(yīng)用雙拐，不主張使用輪椅。 2.藥物治療。包括中、西藥。 1)西藥：對(duì)早期壞死可選用抗凝，增加纖溶，擴(kuò)張血管等藥物[13]，如低分子肝素、前列地爾等。應(yīng)用抑制破骨和增加成骨的藥物，如磷酸鹽制劑[41,42]、美多巴[43]等。視壞死情況，藥物可單獨(dú)使用，也可配合保髖手術(shù)應(yīng)用。 2)中醫(yī)藥治療[44,45]：中醫(yī)藥防治股骨頭壞死強(qiáng)調(diào)早診早治和整體調(diào)節(jié)，根據(jù)中醫(yī)證候遣方用藥。以活血祛瘀為基本防治大法，輔以通絡(luò)止痛、補(bǔ)腎健骨、健脾利濕等，根據(jù)患者的不同臨床證候表現(xiàn)而選擇具體的防治方法。已有淫羊藿、木豆葉等中藥制劑在臨床使用。對(duì)未塌陷無(wú)癥狀或有癥狀但未累及股骨頭外側(cè)柱的股骨頭壞死可以使用中藥，中藥也可用于配合保髖手術(shù)，有助于提高保髖療效。 3.物理治療：包括體外沖擊波[64]、電磁場(chǎng)、高壓氧等。 (二)保髖手術(shù)治療 保髖手術(shù)治療包括髓芯減壓或聯(lián)合自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞植入；病灶清除，帶或不帶血運(yùn)的骨移植；截骨術(shù)三大類(lèi)。 1.髓心減壓術(shù)[1,47]。對(duì)減輕疼痛有效，建議應(yīng)用細(xì)鉆（3.5mm），股骨頭內(nèi)多處鉆孔。 2.自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞植入[48,49]。應(yīng)取髂骨骨髓血200ml以上，體外分離出單個(gè)核細(xì)胞（不加培養(yǎng)基），單純注入或由載體植入。目前尚在試驗(yàn)階段，謹(jǐn)慎采用。 3.壞死病灶清除，帶或不帶血運(yùn)的骨移植[50~52]。病灶清除的入路包括有經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子下，前路經(jīng)股骨頭、頸交界處開(kāi)窗及經(jīng)股骨頭軟骨瓣（trap-door），各有優(yōu)缺點(diǎn)，可選擇應(yīng)用。減壓的同時(shí)應(yīng)植骨。 4.游離血管腓骨移植[1,53~55]。療效確切，技術(shù)要求較高。 5.帶血管骨移植[50]。包括帶旋髂深、淺動(dòng)靜脈髂骨移植，帶旋股外側(cè)分支大轉(zhuǎn)子骨，帶臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨等。 6.帶肌蒂骨移植。帶股方肌骨移植為常用方法[56]。 7.同種異體或自體腓骨移植,人工骨制品支撐植骨[57,58]。 8.打壓植骨術(shù)。自體骨、異體骨加或不加人工骨及BMP2[59]。 9.截骨術(shù)。目前應(yīng)用較多的有經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子股骨頭頸旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)[60,61]，經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子下內(nèi)翻截骨術(shù)[62]等。 10.選用鉭棒宜慎重，不建議經(jīng)血管單純介入治療[63]。 (三)人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 相當(dāng)部分ONFH患者最終要接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。隨人工關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)、材料及工藝改進(jìn)，技術(shù)普及及提高，保髖手術(shù)適應(yīng)范圍在縮小，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)范圍在逐漸擴(kuò)大[64~66]。 可供ONFH患者選擇的人工關(guān)節(jié)種類(lèi)有： 1.表面置換術(shù)。適應(yīng)范圍有限，壞死體積大者不適用，金對(duì)金承重面的并發(fā)癥使應(yīng)用量下降。 2.股骨頭置換術(shù)。因不能預(yù)測(cè)術(shù)后是否發(fā)生疼痛和髖臼磨損，至適應(yīng)證有限。 3.短柄股骨假體的全髖置換術(shù)。正在發(fā)展中。 4.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。此是最經(jīng)典，最成熟的，效果肯定持久的人工關(guān)節(jié)手術(shù)，適用于絕大多數(shù)Ⅳ、Ⅴ期ONFH患者，對(duì)中、青年患者，建議用耐磨承重面（陶對(duì)陶、陶對(duì)高交鏈聚乙烯），生物骨長(zhǎng)入型假體。 (四)治療選擇原則 對(duì)ONFH選擇治療方案，應(yīng)根據(jù)病變分期、分型、年齡、職業(yè)及對(duì)保髖手術(shù)的依從性、醫(yī)院條件、醫(yī)師技術(shù)等全面考慮，個(gè)體化選擇。 對(duì)無(wú)臨床癥狀的ONFH（靜息髖）也應(yīng)遵循下述選擇原則[17,18]。 1.Ⅰ、Ⅱ期，M型。隨訪、觀察或安慰性治療。 2.Ⅰ、Ⅱ期，C型。體外沖擊波，髓心減壓或病灶清除，自體骨髓移植或打壓植骨術(shù)，藥物治療。 3.Ⅰ、Ⅱ期，L1型。病灶清除，帶血管或帶血運(yùn)植骨術(shù)，或打壓植骨術(shù)，藥物治療。﹤35歲，可選擇內(nèi)翻截骨術(shù)。 4.Ⅰ、Ⅱ期，L2、 L3型。病灶清除支撐植骨（帶血管或帶血運(yùn)骨移植）或打壓植骨，L2型，﹤35歲，可選擇經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨。 5.Ⅲ期。﹤50歲，以保髖為主，方法同4。﹥50歲，疼痛重，關(guān)節(jié)功能差，可選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。 6.Ⅳa、b期。﹤40歲，嘗試保髖。﹥40歲，疼痛重，關(guān)節(jié)功能差，可選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。 7.Ⅳc、Ⅴ期。如疼痛重，關(guān)節(jié)功能差，可選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。 八、療效評(píng)定及預(yù)后預(yù)測(cè) (一)療效評(píng)定 應(yīng)對(duì)臨床和影像分別評(píng)定[5,68,69]。 臨床評(píng)定可應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定[69]、UCLA髖關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)定、歐洲評(píng)定（merle ?Aubigne & Post）。 影像學(xué)評(píng)定以X線(xiàn)片為主，觀察股骨頭的外形，有否塌陷，關(guān)節(jié)間隙改變等。 臨床和影像學(xué)評(píng)分有時(shí)不對(duì)等，特別是青年人，應(yīng)以臨床評(píng)定為主要參照。 (二)預(yù)后預(yù)測(cè)[22,26] 1.下述患者可望獲得較好的保髖療效[17,18]。 1)塌陷前獲得診斷（Ⅰ、Ⅱ期），治療方案選擇恰當(dāng)，技術(shù)應(yīng)用規(guī)范。 2)M型，C型可望預(yù)后良好。 3)L1型，治療選擇恰當(dāng)，預(yù)后良好。 2.處于塌陷前期患者應(yīng)及時(shí)治療，預(yù)后較好，如塌陷時(shí)間較長(zhǎng)（>6月）再治療的患者，預(yù)后難以預(yù)料[20,25]。 3.同期同型的ONFH，青年（2021年04月24日758
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 腰疼、膝蓋疼很常見(jiàn)，很多時(shí)候膝蓋、腰疼痛一般我們都會(huì)考慮本身膝關(guān)節(jié)或者腰椎有問(wèn)題，或者是膝關(guān)節(jié)、腰椎周?chē)募∪廛浗M織出現(xiàn)了問(wèn)題。但是其實(shí)還有部分的膝蓋、腰疼痛，是因?yàn)槠渌胤匠霈F(xiàn)了問(wèn)題而引起的，這個(gè)元兇可能在一個(gè)常被忽略的部位如：股骨頭壞死。為什么股骨頭壞死會(huì)導(dǎo)致腰疼、膝蓋疼這是因?yàn)?，一般引起股骨頭壞死的神經(jīng)根，都會(huì)在腰椎的三四節(jié)上，而這兩個(gè)的反射區(qū)域會(huì)在腰部以及膝蓋的部位，股骨頭壞死刺激周?chē)窠?jīng)，放射到大腿內(nèi)側(cè)和髖關(guān)節(jié)、臀外側(cè)及膝關(guān)節(jié)，特別是閉孔神經(jīng)的作用較大，傳導(dǎo)股內(nèi)收肌疼痛、股四頭肌及膝關(guān)節(jié)疼痛，所以會(huì)引起膝關(guān)節(jié)疼痛；放射到腰部就會(huì)“感覺(jué)”腰痛，其實(shí)是神經(jīng)傳導(dǎo)給人的錯(cuò)覺(jué)。所以腰疼和膝蓋疼也是，股骨頭壞死的重要癥狀之一。股骨頭壞死的癥狀表現(xiàn)股骨頭壞死早期癥狀有髖關(guān)節(jié)不靈活，臀部、腹股溝酸脹疼痛不適（大腿根部），中期主要表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛和膝部疼痛。這種髖病膝痛，又稱(chēng)異位性疼痛或放射性疼痛。因其“遠(yuǎn)離”原發(fā)病灶常被忽視，易被誤診膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)損傷。這種疼痛可因勞累、外傷、大量飲酒、過(guò)度運(yùn)動(dòng)、上下樓梯等誘因而加重。膝蓋疼不一定是膝關(guān)節(jié)本身病變所致。因此提醒患有膝關(guān)節(jié)慢性疼痛的病人，必須注意和警惕患有其他疾病的可能。隨著病情的發(fā)展疼痛會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重，患者就會(huì)出現(xiàn)跛行，和髖部活動(dòng)受限的癥狀，比如不能翹二郎腿，內(nèi)旋受限，大腿不能旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)和活動(dòng)髖關(guān)節(jié)時(shí)疼痛加重，而且在腹股溝正中點(diǎn)出現(xiàn)一陣一陣的刺痛，刺痛時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，如果有這些癥狀必須想到是股骨頭壞死的可能。股骨頭壞死如果不及時(shí)治療的話(huà)，病情發(fā)展到了晚期就會(huì)導(dǎo)致患者終身性的殘疾或者殘廢。因此股骨頭壞死早期治療很關(guān)鍵，建議大家出現(xiàn)膝蓋疼痛的癥狀時(shí)，及時(shí)就醫(yī)，綜合考慮各種病因的可能性。誘發(fā)股骨頭壞死的原因哪些原因?qū)е铝斯晒穷^壞死？您知道嗎？經(jīng)常喝酒的朋友注意了，喝酒與股骨頭壞死大有關(guān)系！每周250ml,飲酒20年以上或每周500ml，飲酒10年以上，容易患股骨頭壞死這個(gè)病。如何預(yù)防股骨頭壞死對(duì)于股骨頭壞死的預(yù)防，關(guān)鍵要做到“戒酒、防摔倒、慎用激素”。1）改變長(zhǎng)期持續(xù)大量喝酒習(xí)慣；2）避免應(yīng)用超劑量或長(zhǎng)期不正當(dāng)使用激素類(lèi)藥物；3）在扛、背重物時(shí)，要避免髖部扭傷，盡量不要干過(guò)重的體力活；4）中老年人運(yùn)動(dòng)健身時(shí)量力而行，避免劇烈超負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)，盡量避免髖關(guān)節(jié)損傷；5）股骨頸骨折病人術(shù)后要早鍛煉，晚負(fù)重。2021年04月22日1150
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 我們?cè)陉P(guān)注股骨頭壞死怎么治療的同時(shí)，其實(shí)更應(yīng)該關(guān)注如何預(yù)防股骨頭壞死。導(dǎo)致股骨頭壞死的原因非常多，激素?zé)o疑是最確切、最常見(jiàn)的原因之一。在大量應(yīng)用激素的那天，無(wú)論是醫(yī)生還是患者都應(yīng)該心里有根弦預(yù)防股骨頭壞死。畢竟上宮治未病，在疾病上處于萌芽狀態(tài)，或者說(shuō)剛剛存在風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候就采取預(yù)防措施，成效最高、最主動(dòng)。這有一個(gè)很典型的病例，一位27歲的小伙子，因?yàn)橹委熌I炎而短期內(nèi)使用了大量激素，當(dāng)大腿根出現(xiàn)不舒服的時(shí)候，磁共振已經(jīng)診斷出了雙側(cè)股骨頭壞死，既然壞了，總是要治療吧。病人前來(lái)我門(mén)診咨詢(xún)，髓心減壓術(shù)和沖擊波到底哪個(gè)好？我查看了磁共振以后，發(fā)現(xiàn)了更大的問(wèn)題，我說(shuō)你這磁共振分辨率有些低，我懷疑股骨頭內(nèi)已經(jīng)有了很大的空洞，隨即就在我們這掃了個(gè)多維度的CT檢查結(jié)果比我想象的還重。 雙側(cè)骨骨頭都出現(xiàn)了巨大的空洞壞死，波及了外側(cè)柱的穩(wěn)定性，別說(shuō)沖擊波或者隨心減壓了，指骨都已經(jīng)晚了。于是我就給他準(zhǔn)備了證明材料，我說(shuō)你回去抓緊申報(bào)低保啊，殘疾證明什么的吧，疼痛嚴(yán)重了就換。股骨頭這么年輕，考慮到結(jié)婚、工作什么的，你拖不起啊，越拖越被動(dòng)，將來(lái)還會(huì)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬什么的，還會(huì)延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間，心理上也是一個(gè)巨大的包2021年04月05日1237
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 創(chuàng)傷性股骨頭壞死非常常見(jiàn)，無(wú)論是股骨頸骨折、髖心經(jīng)固定還是髖關(guān)節(jié)脫位，都有可能造成股骨頭壞死，最終關(guān)節(jié)置換股骨骨頸。不同的損傷部位對(duì)股骨頭的影響也是不同的，除了骨折部位對(duì)壞死有影響之外。 如何及時(shí)有效的固定，也是預(yù)防壞死的一個(gè)重要措施。此外呢，股骨頸骨折以后，壞死的情況還很復(fù)雜，比如說(shuō)這一個(gè)非常輕微的骨折，在兩個(gè)月以后就得到很完美的愈合，但是很快。 九個(gè)月又發(fā)生了壞死。由于股骨頭受力負(fù)荷的復(fù)雜性，預(yù)防壞死還有一個(gè)重要的因素就是適當(dāng)延長(zhǎng)拄拐時(shí)間，不要過(guò)早丟拐。另外，單獨(dú)食用一個(gè)拐杖也會(huì)造成骨盆傾斜，因此一定要認(rèn)真聽(tīng)取醫(yī)生的建議。2021年02月23日1184
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吳濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 骨病科 如果長(zhǎng)期服用激素藥物，需要積極采取保守的方式預(yù)防股骨頭壞死。 激素是引起股骨頭壞死的主要原因之一，但是其致病機(jī)理尚不明確，可能與脂肪代謝有關(guān)。 長(zhǎng)期服用激素后，脂肪代謝紊亂，脂肪栓塞，可以影響股骨頭內(nèi)血液循環(huán)，導(dǎo)致骨缺氧壞死，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。 因此，如果患者長(zhǎng)期需要服用激素藥物，可以加氟調(diào)脂代謝的藥物進(jìn)行血脂的控制，同時(shí)服用中醫(yī)中藥活血化瘀。 來(lái)預(yù)防股骨頭壞死的發(fā)生幾率。2021年01月03日1191
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股骨頭壞死相關(guān)科普號(hào)
盛加根醫(yī)生的科普號(hào)
盛加根 主任醫(yī)師
上海市第六人民醫(yī)院
骨科-手與修復(fù)重建科
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宋曉光醫(yī)生的科普號(hào)
宋曉光 主任醫(yī)師
河南省中醫(yī)院
骨病科
43粉絲9.7萬(wàn)閱讀
楊勇醫(yī)生的科普號(hào)
楊勇 副主任醫(yī)師
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院
骨科
1290粉絲6.8萬(wàn)閱讀