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王萬春主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 股骨頭壞死究竟是怎樣一種疾??？它為什么會找上“好漢”劉歡？日常生活中又有什么方法對其進行有效預防呢？為此，我們遴選出一些讀者感興趣的問題，請骨科專家為大家解答。 問：什么是股骨頭壞死？其發(fā)病情況有何特點？ 答：股骨頭是髖關節(jié)的組成部分，外觀呈球形，因是股骨的“頭部”而得名“股骨頭”。股骨頭壞死，又稱為“股骨頭缺血性壞死”，是由于各種原因影響股骨頭的血液供應，導致骨骼變性壞死，最終導致骨骼的結構破壞的病理過程。 據(jù)統(tǒng)計，我國每年股骨頭壞死新發(fā)病例在15萬-20萬之間。而在美國等發(fā)達國家，每年新發(fā)病例則要少得多，約1萬-2萬例。其好發(fā)年齡為30-50歲之間，男女比例約為7:3。而在每年接受人工髖關節(jié)置換術的患者中，有5-12％為股骨頭壞死患者。 股骨頭壞死導致嚴重的髖關節(jié)疼痛，關節(jié)活動功能受到限制，輕者表現(xiàn)為跛行，嚴重者甚至完全喪失行走功能。由于股骨頭壞死的發(fā)病年齡較輕，且大多為青壯年男性，致殘后嚴重影響患者生活質量和工作能力，使家庭承受很大的經濟負擔，有些家庭甚至失去經濟來源，導致因病致貧、因病返貧。 問：究竟什么原因導致股骨頭壞死？ 答：股骨頭壞死的直接原因，是股骨頭血液供應的破壞。而外傷、長期大量飲酒以及應用皮質激素，是臨床上最常見的致病因素。其它如血友病等血液疾病、潰瘍性結腸炎等消化性疾病、甲亢等內分泌疾患，也會直接或間接地影響到股骨頭的血液供應，進而導致股骨頭壞死。此外，吸煙、放射線照射、潛水工作人員的減壓病，以及血液透析均為高危因素。因此以上人群均應警惕股骨頭壞死的發(fā)生。 問：股骨頭壞死具體有哪些臨床早期表現(xiàn)？ 答：股骨頭壞死的早期表現(xiàn)主要是髖關節(jié)酸痛不適，有時表現(xiàn)為間歇性疼痛。疼痛多為隱痛、鈍痛，并向腹股溝區(qū)域、臀部后外側或膝內側放射?；顒訒r疼痛明顯，休息后減輕；髖關節(jié)僵硬、無力、活動度受限；抬腿不靈活，盤腿、向外撇腿、以及下蹲困難；走起路來患肢不敢用力負重，表現(xiàn)為跛行。如果曾經有過髖部的骨折、脫位或扭傷等外傷病史，或有長期或短期大量使用激素的情況，以及經常大量飲酒的人，出現(xiàn)了以上所描述的髖關節(jié)疼痛，就有可能是患上了股骨頭壞死癥，需要作更仔細的臨床觀察和檢查來排除或確診。 問：怎樣才能早期診斷？ 答：通常早期的股骨頭壞死，由于病變較輕，僅通過體格檢查和普通X光平片檢查，很難明確診斷。而早期診斷對于股骨頭壞死的治療至關重要。醫(yī)生可能會建議進行核磁共振或同位素掃描檢查。一般來說，核磁共振或同位素掃描能夠早于普通X線檢查至少半年發(fā)現(xiàn)可能存在的股骨頭壞死，而核磁共振檢查對于壞死的診斷意義更要優(yōu)于同位素掃描。 由于醫(yī)學發(fā)展所限，對于早期的股骨頭壞死，醫(yī)生很難及時做出正確判斷。對于那些高度懷疑為股骨頭壞死，但在臨床上又缺乏客觀證據(jù)的患者，需要有一段仔細的臨床觀察隨訪過程。在這個過程中，醫(yī)生通常會建議患者改變生活方式，減少患側髖關節(jié)負重，預防性應用一些改善血液流變學的藥物，并定期進行有關的影像學檢查，這個過程對于早期發(fā)現(xiàn)和排除股骨頭壞死非常重要，需要患者與醫(yī)生之間有良好溝通和配合。此外，有很多股骨頭壞死通常為雙側。有統(tǒng)計資料顯示，最初診斷為單側股骨頭壞死的患者，其中的72％在以后的2年中對側股的骨頭也發(fā)現(xiàn)了壞死。因此對于一側已經確診為股骨頭壞死的患者，要進行嚴密的臨床觀察和隨訪。 問：如何有效地預防？ 答：針對導致股骨頭壞死 的主要病因，在日常生活中主要的預防措施包括：避免外傷，在日常生活中，要有自我保護意識；生活中提倡少飲或不飲酒，要避免酗酒；盡量避免不適當?shù)氖褂眉に仡愃幬?。做到以上幾點，很多的股骨頭壞死是可以避免的。 另外，要適當控制體重，過度的肥胖和血脂過高也是股骨頭壞死的危險因素。對于一些高危人群，例如因為其他疾患不得不應用激素類藥物的患者，以及潛水員，則需定期進行有關的醫(yī)學觀察。 問：股骨頭壞死有哪些有效的治療方法？ 答：針對患者的年齡、職業(yè)、生活方式以及股骨頭壞死的不同程度，可以選擇不同的治療方法。保守治療、保髖手術治療以及人工髖關節(jié)置換術等各有其適應癥，可以幫助絕大多數(shù)患者擺脫病痛，重返正常的生活和工作。 早期患者 此時，壞死還沒有真正形成，可通過適當休息，改變生活方式，避免劇烈活動、長時間或長距離行走。同時，適當應用一些幫助緩解疼痛的藥物，以及物理治療以緩解疼痛及疾病的發(fā)展進程。在外科治療上，鉆孔減壓術已被證明是很好的改變局部環(huán)境，阻斷病情發(fā)展的有效方法。在已經出現(xiàn)明顯壞死，在X光片上有股骨頭變形或局部塌陷的表現(xiàn)時，單純的鉆孔減壓治療效果就要差一些了。 青壯年患者 清除局部的壞死骨，并在缺損的空間內植入正常的松質骨，并設法為再造區(qū)域提供血液供應，是非常聰明的辦法。比如吻合血管的髂骨塊移植，腓骨移植，肌骨瓣移植術等技術。其缺點在于手術的創(chuàng)傷較大，需要患者有良好的修復再生能力，所以并不適合年齡較大的患者，如超過45歲者手術失敗率較高。 年齡稍大且壞死區(qū)域較小的患者―――可以考慮采用金屬內置物支撐，并在清除死骨后的空間內植入正常松質骨，以及鉆孔減壓加鉭棒植等保髖的手術治療。在這個年齡段上，也可以考慮截骨矯形術，通過改變股骨頭的位置，減少已壞死區(qū)的負荷，得到減輕病痛和減緩病變發(fā)展的目的。但是，這些方法很難完全從根本上避免壞死進一步發(fā)展成為晚期塌陷的可能性，但能夠在一定時期內改善臨床癥狀，減緩疾病的發(fā)展，為人工關節(jié)置換爭取寶貴的時間。 當然，對于疼痛嚴重，功能嚴重受限，對于關節(jié)功能恢復有較高要求的患者，人工關節(jié)置換也是可以考慮的。 晚期患者 人工關節(jié)置換已被證明是治療包括股骨頭壞死等髖關節(jié)終末期疾病的有效方法，能有效地解除疼痛，同時最大地恢復關節(jié)的活動功能，提高患者的生活質量，幫助患者恢復正常的生活和工作。 關節(jié)置換術的關鍵問題在于，關節(jié)假體總是有一定的使用壽命。根據(jù)臨床研究，人工髖關節(jié)假體的平均使用壽命為15-20年。所以，一般來說，臨床上傾向于為60歲以上的人群選用人工關節(jié)置換。當然，隨著外科技術的成熟，假體設計和材料學的進步，人工髖關節(jié)的使用壽命得到了很大的提高。有些相對年輕的患者，為了獲得更好的生活質量也越來越傾向于選擇這種治療方法。此外，對于年紀較輕股骨頭壞死程度卻較重，股骨頭已經塌陷變形形成嚴重關節(jié)炎癥狀的患者，通過保守治療或其它保髖的治療仍存在嚴重問題時，臨床上也會有選擇采用這種治療方式。 總之，股骨頭壞死并不可怕，是可防可治的。對于高危人群，如果能夠積極地采取恰當?shù)念A防措施，防患于未然，通?？梢越档推浒l(fā)生率。而對于高度懷疑股骨頭壞死的患者，早期診斷至關重要，早期積極地治療，是可以明顯改善患者生活質量的，而對于晚期股骨頭壞死的患者，人工髖關節(jié)置換手術也能取得良好的治療效果。2020年06月05日
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王萬春主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 1、怎樣預防股骨頭壞死的發(fā)生? （1）改變長期持續(xù)大劑量喝酒習慣。 （2）避免應用超劑量或長期不正當使用激素類藥物，如果不得不使用時，應該補充維生素的攝入，限制脂質過度攝入，可給予高蛋白飲食，或者應用中藥調節(jié)脂質代謝水平。 （3）避免劇烈超負荷的運動，盡量減少髖關節(jié)損傷的機會。 （4）股骨頸骨折病人術后要早鍛煉，晚負重。 2、股骨頭壞死患者如何自我保護? （1）臥床休息，限制負重，減輕關節(jié)囊壓力，有助于滑液對軟骨的滋養(yǎng)和病變組織的修復，通過休息，可以解除因髖關節(jié)的刺激引起的疼痛。 （2）牽引預防：借助牽引力量，可以緩解肌肉的痙攣，將股骨頭所受的壓力降到最小程度，有助于股骨頭的塑形。 3、股骨頭壞死患者在天氣變化時應如何保護自己? 大部分股骨頭壞死患者在天氣變化時病情加重，髖部疼痛難忍，其主要原因是潮濕和寒冷兩方面因素;潮濕可造成臀部、腿部等處的皮膚呼吸代謝功能失調，以致局部組織血流緩慢而引起微血管充血、瘀血、滲出增加，使患者的癥狀加重。 因此，在潮濕的條件下，患者除適當活動外，應保持工作和生活環(huán)境的干燥，以避免癥狀加重。寒冷主要是通過對臀部和腿部的血管收縮，而致髖部的瘀血、缺血、水腫等血循環(huán)障礙，使患者的病情加重，因此不可在寒冷的地方久坐或睡眠，冬天注意多活動和注意保暖。 4、為什么各家醫(yī)院對治療股骨頭壞死的說法不一樣? 確切的說，目前股骨頭壞死的病因還不是十分清楚，大家對它的認識不一致，導致有很多種不同說法。但這眾多說法歸根起來不外乎三種： （1）完全靠藥物治療，并保證長期服用此藥可以根治。這是一種不科學的虛假、吹噓的說法，帶有一定欺詐性質，不現(xiàn)實，不可信。 （2）暫時不用接受任何治療，想干什么就干什么，任其自由發(fā)展，待股骨頭完全塌陷后，再行關節(jié)置換?；蛘吒嬖V你晚換不如早換，極力勸你盡早進行人工關節(jié)置換。這種說法都是不負責任的。 （3）根據(jù)疾病不同發(fā)展階段，結合股骨頭壞死情況，分期采用不同方法進行有限治療，這樣可以減緩疾病的發(fā)展過程，盡量延長手術治療的時間，如果股骨頭徹底塌陷，再行股骨頭置換不遲。這是比較科學的方案，也是我們一貫主張的治療方法。 5、治療過程中為什么有些病人癥狀減輕，而有些病人癥狀加重? 股骨頭壞死患者經過系統(tǒng)的治療，大部分患者臨床癥狀和體征都有所改善，但部分患者所訴說髖關節(jié)疼痛加劇，心理壓力很大，失去了治療的信心，但X線顯示好轉。其實髖關節(jié)疼痛不完全標志著病情加重，骨質在修復過程中也會出現(xiàn)這種現(xiàn)象?？拷P節(jié)面的壞死骨被吸收，產生酶類和蛋白的分解產物，這些毒素進入關節(jié)腔刺激滑膜，便產生了劇烈疼痛。死骨吸收后，疼痛便會減輕消失。 6、為什么有些病人在服用正規(guī)批號藥后，癥狀減輕，而X線表現(xiàn)上反而不斷加重? 股骨頭壞死的治療是一個綜合的過程，在股骨頭壞死后用藥的過程中股骨頭內部一直存在著死骨的吸收和新骨的形成的過程。在用藥后，由于疼痛減輕，病人活動量可能加大，使得股骨頭所受的應力增加，使得這兩個過程都減慢，所以病人可能出現(xiàn)癥狀減輕，而體征反而不斷加重。這是一種正常的情況，一般較少見。常見的就是有些人在看似正規(guī)藥(包括中成藥制劑，祖?zhèn)髅胤降?其中含有止痛藥、激素的藥物，服用藥物后癥狀明顯減輕，但事實上是這些藥物起作用，讓你暫時不感覺到疼痛了，但是X線表現(xiàn)上反而不斷加重。 7、為什么有的病人在髖關節(jié)活動時，有“咔吧”響聲? 當Ⅲ期以上患者的股骨頭大塊塌陷和伴有關節(jié)軟骨下壞死骨塊裸露，或有碎骨塊進出時，活動髖關節(jié)會出現(xiàn)“咔吧”等異常響聲，并可能出現(xiàn)疼痛等功能障礙，如長時間內治療不能消失，可做為手術治療的指征之一。 8、股骨頭壞死的程度與臨床表現(xiàn)不一致是怎么回事? 由于患髖關節(jié)囊內有無積液，患者對疼痛反應的個體差異，往往表現(xiàn)出對壞死程度表現(xiàn)不一致的現(xiàn)象。無塌陷或塌陷較輕，但關節(jié)腔內積液過多，病人會感覺疼痛很重;塌陷較重，病情相對靜止，病人因久經疼痛對疼痛耐受力提高，會表現(xiàn)出相對較輕癥狀。 9、得了股骨頭壞死后一定會殘廢嗎? 股骨頭壞死是否會殘廢與壞死的程度、部位及治療的情況有明顯差別。如果壞死范圍較小，治療及時，沒有明顯的塌陷情況，完全可以避免最終致殘的可能；但是，如果患者不能及時的診斷，亂服用一些含有激素的治療藥物，或者繼續(xù)大量長期喝酒，進行不正當?shù)幕顒渝憻挘霈F(xiàn)大面積的壞死是不可避免的。 治療不當還可以出現(xiàn)塌陷，如果出現(xiàn)后期股骨頭塌陷、碎裂，股骨頭將變成扁平狀失去同心圓結構、關節(jié)間隙變小、肢體短縮，髖關節(jié)活動明顯受限，嚴重者髖關節(jié)功能完全喪失。 10、不負重壞死的股骨頭就能避免塌陷嗎? 人們的常規(guī)理解，好像臥床休息就是不負重，沒有應力的刺激就可以避免塌陷。但是這種理解是不完全正確的。因為人們的肌肉一直處于肌張力收縮狀態(tài)，它可以給予髖臼和股骨頭之間的正常應力。 病人在床上進行功能鍛煉時，如果進行錯誤的動作，在肌肉強力牽拉的作用下，股骨頭受到的壓應力明顯增高，出現(xiàn)股骨頭塌陷。 11、股骨頭壞死患者是否應絕對臥床休息? 許多患者以為患了股骨頭壞死不能夠負重、就意味著臥床休息，這種想法是不對的。股骨頭壞死的形成是各種原因引起的局部缺血，壞死形成后，由于疼痛等原因限制了活動，導致肌肉收縮力下降，關節(jié)活動障礙等一系列變化。 在此基礎上，更減少了活動、這樣形成了惡性循環(huán)，最終導致局部血液循環(huán)障礙，壞死繼續(xù)發(fā)展。由此看來，患病后不活動的思想是錯誤的、通過活動既改善了血液循環(huán)，又可預防并發(fā)癥的發(fā)生，有利于股骨頭的修復，但功能活動時注意在不負重的前提下進行，輻度不宜過大，用力不可過猛。 12、股骨頭壞死患者需要限制活動嗎? 過分限制下肢活動容易導致肌肉廢用性萎縮、骨質疏松等。這又容易加重股骨頭壞死。因此最好在不負重的情況下進行一些功能鍛煉，如：髖關節(jié)懸吊運動、空登車輪、游泳等。2020年05月22日1786
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梁篤主任醫(yī)師 廣州市正骨醫(yī)院 骨關節(jié)科 很多人都知道，長期喝酒和長期服用激素會引起股骨頭壞死，其實骨折創(chuàng)傷同樣會引起股骨頭壞死。許多患者由于缺少這方面的知識，往往誤認為一旦骨折愈合、沒有疼痛，就不需要再到醫(yī)院復查，等到再次發(fā)生疼痛作檢查時，股骨頭壞死往往已經發(fā)展到塌陷階段。為什么股骨頸骨折會引發(fā)股骨頭壞死?股骨頭在髖關節(jié)運動中負重最大，此處的血管較細，血液循環(huán)較差，股骨頭壞死是由于股骨頭的血運不通所致，當髖部部位出現(xiàn)骨折后，骨折處的血管會發(fā)生斷裂破損，髖部的血液循環(huán)便受到阻礙，最終流入股骨頭處的血液微乎其微，嚴重影響股骨頭健康，甚至會造成股骨頭缺血性壞死。2020年04月14日2554
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趙謙副主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 運動損傷與關節(jié)鏡科 前兩天在門診，來了一名髖痛患者，是個40歲左右的護士，2003年參加抗擊非典一線工作不幸感染，經過抗病毒、激素沖擊治療，成功治愈SARS，現(xiàn)在診斷是：非典后遺癥—股骨頭壞死III期， 一直藥物對癥治療。詢問她當年抗擊非典時情形及現(xiàn)在生活情況，貌似輕松的表情中卻透露出痛苦和無奈。診室其他的病人見狀就問我，網上說新冠病毒與非典冠狀病毒差不多，還用激素，那這次新冠肺炎還會導致股骨頭壞死嗎？作為骨科醫(yī)生，我們都大概明白怎么回事，但對于普通人及新冠肺炎患者，他們是不是有此顧慮呢？今天就和大家說一說非典后遺癥——股骨頭壞死的前因后果。 提起非典及非典后遺癥，大家難免想起2003年那個恐慌的春天，那時的我還是一名在校醫(yī)學生，帶給我最深的記憶就是大學停課、放假，學校與外界隔離，我是疫情結束了才返校。當年的信息傳播還沒現(xiàn)在這么發(fā)達，疫情通報沒有現(xiàn)在這么及時，普通民眾對疫情嚴重程度也了解甚少，也沒有達到人人佩戴口罩這種程度。但經歷這場戰(zhàn)役的醫(yī)務人員回憶都描述為：非典遭遇戰(zhàn)。為什么這么說呢？因為冠狀病毒傳染性強，很多接診的醫(yī)務人員也被感染，病程進展快，很快就導致高熱、“白肺”和急性呼吸窘迫綜合癥而致死，引起社會巨大的恐慌。面對未知病原體及學界的質疑，鐘南山院士挺身而出，率先摸索出一套防治非典的方案，成為當時全世界抗擊非典的通用救治方案。為找出真正的病原體，鐘南山帶領專家組與香港合作，最終分離出兩株冠狀病毒，找到非典真兇。在全社會的努力下，最終非典疫情被遏制（圖1）。但非典治愈病人留下的后遺癥——股骨頭壞死同樣引起很多的爭議。 圖1 2003年抗非英雄-鐘南山 在鐘南山院士發(fā)明的通用救治方案中，最著名的應該是激素沖擊治療。他提出建議應用激素的指征為：有嚴重中毒癥狀；達到重癥病例標準者；應有規(guī)律使用，具體劑量根據(jù)病情來調整；兒童慎用。2003年，SARS在北京、廣州等地暴發(fā)流行時，絕大部分SARS患者在接受治療的過程中都使用了不同劑量及療程的糖皮質激素制劑。但在治療方案推行中，不同地方和醫(yī)院對皮質激素的使用時機、劑量及時間的掌控不一，“盡早、足量、長時間使用激素”的錯誤情況也不在少數(shù)，因此出現(xiàn)了非典治愈病人股骨頭壞死的情況。廣東的非典病人股骨頭壞死發(fā)生率最低，只有2.4%，其他醫(yī)院報道發(fā)生率高達30%，甚至50%。香港曾有一起官司，有個患者得了SARS被救活，可后來得了股骨頭壞死，喪失了勞動能力，要告醫(yī)生。后來鐘南山院士在接受采訪時是這樣回答的：當時大家都沒什么經驗，發(fā)現(xiàn)使用激素在搶救重病人時的確有幫助，但用量過大會導致股骨頭壞死，可究竟是命重要還是股骨頭壞死的問題重要呢？ 那么激素治療SARS的依據(jù)是什么呢？SARS致死患者尸體解剖研究證實，致死患者肺部存在彌漫性肺泡損傷伴早期機化改變，可見肺泡水腫，局灶性出血和肺透明膜形成。進一步研究發(fā)現(xiàn)肺泡上皮細胞、內皮細胞均為SARS病毒的靶細胞，肺泡毛細血管屏障遭到破壞，導致通透性增加，導致肺泡內大量滲出水腫液，導致氧合能力下降，呼吸衰竭，危及生命。我們都知道糖皮質激素是典型的免疫抑制劑，可以抑制炎癥反應，還可以控制體溫，作用機理如下：(1)肺泡細胞一旦感染病毒，會成為過敏原，會誘發(fā)機體自身超敏反應攻擊肺泡，而激素可抑制免疫系統(tǒng)，減輕超敏反應，減輕自體免疫系統(tǒng)對肺的損傷；(2)抑制多種炎性介質及多種細胞因子(如TNF、IL-1和IL-6)的產生，以降低肺泡上皮和肺泡毛細血管的通透性，減輕肺的滲出，可防止彌漫性肺損傷的發(fā)生；(3)穩(wěn)定溶酶體膜而減少內源性致熱源的釋放，并抑制下丘腦體溫調節(jié)中樞對致熱源的反應，從而使SARS患者的體溫下降。對重癥SARS患者及時合理使用糖皮質激素可改善患者的一般狀況，控制病情，為患者康復爭取時間。因此激素是很多疾病進展期的重要藥物，如器官移植、急性腦損傷、血液病、紅斑狼瘡等的治療中都需要使用激素。 但糖皮質激素是“天使與魔鬼的合體”，猶如一把“雙刃劍”，把握不好，可引起許多負面影響，甚至是更嚴重的后果，包括：（1）繼發(fā)感染：糖皮質激素本身沒有抗病毒和抗菌作用。糖皮質激素在抑制免疫反應、對抗炎癥和緩解癥狀的同時，也不同程度地削弱機體的防御功能，降低機體的免疫力，從而使SARS患者的免疫功能進一步降低，可繼發(fā)細菌及真菌感染，使病情加重，甚至導致死亡。 （2）骨壞死：最常見的是股骨頭壞死，也可發(fā)生膝關節(jié)周圍的脛骨、股骨及肱骨頭等骨壞死，其機理尚未完全清楚。目前研究表明，糖皮質激素導致股骨頭壞死的主要原因是血流減少，激素可以通過多種途徑引起血流減少，包括骨髓脂肪細胞增生壓迫靜脈竇，靜脈狹窄，甚至靜脈堵塞，或脂肪微血栓或含脂肪血小板造成動脈栓塞。其次是糖皮質激素抑制成骨細胞發(fā)育和增殖，逆轉正常成骨過程，加快破骨細胞代謝（圖2）。 （3）其他不良反應：骨質疏松、高血糖、高血壓、滿月臉、消化道出血等等。因此，十余年來，國內外對于應用大劑量激素治療非典的方法爭議不斷，世界衛(wèi)生組織提出：缺少循證醫(yī)學證據(jù)，甚至有的文章持全盤否定的觀點。 圖2 激素導致股骨頭壞死示意圖 當然關于03非典的消失，有人說“是非典放過了我們。”這句話雖然不準確，但也有一定的道理。此次新冠肺炎，在非典過后17年再度來襲，中國依然是主戰(zhàn)場，其傳染性甚至強于SARS病毒，但是由于疫情早期判斷失誤及防控不及時，此次新冠病毒肺炎確診及致死病例遠超非典（圖3）。研究表明：新型冠狀病毒為β屬冠狀病毒，雖然不是SARS病毒，但高度同源，且尸體病理解剖結果相似。解放軍總醫(yī)院第五中心醫(yī)院王福生院士團隊于2020年2月17日在《The Lancet》雜志發(fā)表了新冠肺炎死亡患者病理解剖：也是彌漫性肺泡損傷和肺透明膜形成，符合急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）表現(xiàn)，總體病理學表現(xiàn)也與SARS相似。ARDS是危重癥肺炎患者死亡的重要原因，目前研究表明 “炎癥風暴”是新冠肺炎患者由輕癥向危重癥轉化的重要節(jié)點，出現(xiàn)“炎癥風暴”后，會出現(xiàn)ARDS、急性腎損傷、感染性休克以及多臟器功能衰竭等。臨床上也稱之為“細胞因子風暴”，醫(yī)學上普遍認為其是促炎細胞因子過度表達或過度釋放，使機體感染微生物后引起的體液中多種細胞因子如腫瘤壞死因子、白介素、干擾素等迅速大量產生的現(xiàn)象。一旦發(fā)生“炎癥風暴”，沒有特效藥物，主要以針對其并發(fā)癥進行支持治療為主。臨床上最常采用的是激素治療和呼吸機或人工膜肺支持。最新版本治療方案中提到的瑞德西韋和磷酸氯喹，系抗病毒藥物，對“炎癥風暴”無用。所以，雖然國內外對激素治療非典肺炎的爭議不斷，但此次抗擊新冠肺炎，尤其是重型及危重型，仍把激素治療列入其中，在《新冠肺炎診療方案》試行第3到6版都把激素治療放在其他治療措施中，并明確指出激素的治療指征：對于氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活狀態(tài)的患者，酌情短期內（3～5日）使用糖皮質激素，建議劑量不超過相當于甲潑尼龍1～2 mg/kg/日，應當注意較大劑量糖皮質激素由于免疫抑制作用，會延緩對冠狀病毒的清除。 圖3 2020年新冠病毒疫情形勢嚴峻 通過解讀《新冠肺炎診療方案》第六版，我們可以得出，此次抗擊新冠肺炎，只是對于重型、危重型出現(xiàn)呼吸窘迫綜合癥的患者，需要大劑量激素治療以穩(wěn)定病情，但對激素的使用劑量及時間提出明確要求，而非“盡早、大劑量、長時間使用激素”，所以此次戰(zhàn)“疫”過后，理論上股骨頭壞死的發(fā)生率應該低于非典時期。但也需要疫情結束后進一步驗證。對于需要大劑量激素治療的患者，病情改善或穩(wěn)定后，要及時調整激素劑量或停藥。激素治療期間應注意預防股骨頭壞死，建議應用改善微循環(huán)藥物，口服降脂藥、二磷酸鹽、維生素D及鈣片。對出現(xiàn)關節(jié)疼痛的患者，尤其是髖關節(jié)前方腹股溝區(qū)疼痛，應及時進行MRI檢查，早發(fā)現(xiàn)，早拄拐，早治療，可口服前列環(huán)素類藥物、抗凝藥、降脂藥、二磷酸鹽，配合高壓氧、沖擊波等非手術治療。若股骨頭壞死非手術治療效果不佳，股骨頭塌陷前（MRI提示股骨頭壞死系I/II期-圖4）可以行保髖治療，包括：髓芯減壓術、植骨術和截骨術（圖5-7），其中髓芯減壓和植骨術可通過微創(chuàng)手術完成。但一旦X線出現(xiàn)新月征（III期-圖8）及股骨頭塌陷、變形（IV期-圖9），最終只能行髖關節(jié)置換手術（圖10）。 圖4 MRI提示：股骨頭壞死II期，出現(xiàn)囊性及硬化病灶 圖5 股骨頭壞死早期行髓芯減壓術示意圖 圖6 股骨頭壞死早期行髓芯減壓自體腓骨植入示意圖 圖7 股骨頭壞死早期行股骨近端截骨術示意圖 圖8 X線：股骨頭壞死III期，新月征 圖9 股骨頭壞死IV期 塌陷變形 圖10 全髖關節(jié)置換術 最后引用上海醫(yī)療救治專家、華山醫(yī)院感染科主任張文宏的一首詩：“冬將盡，春可期，山河無恙，人間皆安”，期待疫情早點結束，戰(zhàn)友早日凱旋歸來，一切步入正軌。2020年03月23日4604
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李天宇副主任醫(yī)師 固鎮(zhèn)縣人民醫(yī)院 骨科 股骨頭壞死，又稱股骨頭缺血性壞死，為常見的骨關節(jié)病之一，在大家眼中股骨頭壞死被稱為是“不死的癌癥”，更有不少人認為這個病是十病九癱。 一、病因 股骨頭壞死的原因包括長期飲酒、激素類藥物以及不明原因引發(fā)等。 酒精性股骨頭壞死：長期大量的飲酒而造成酒精在體內的蓄積，導致血脂增高和肝功能的損害。血脂的升高，造成了血液粘稠度的增高，血流速度減緩，使血液凝固性改變，因而可使血管堵塞，出血或脂肪栓塞，造成骨壞死 二、激素性股骨頭壞死： 長期服用或大量使用糖皮質激素，激素應用可使血液循環(huán)系統(tǒng)及股骨頭內干細胞代謝發(fā)生障礙，進而導致股骨頭壞死 三、外傷性股骨頭壞死： 由于創(chuàng)傷引起的，創(chuàng)傷多見于股骨頭下方的股骨頸，比如股骨頸發(fā)生骨折，尤其是錯位骨折，會導致附著在股骨頸表面的動脈網發(fā)生不同程度的破壞，從而導致股骨頭缺血性壞死 四、臨床癥狀 1 、股骨頭壞死的患者早期可以完全沒有任何癥狀，所以髖關節(jié)受到過外傷、骨折、長期服用大量激素類藥物的患者以及長年酗酒的人，最好每半年檢查一次股骨頭的核磁共振，有助于早期診斷股骨頭壞死。 2 、疼痛。疼痛可為間歇性或持續(xù)性，行走活動后加重，有時為休息痛。疼痛多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適等，常向腹股溝區(qū)，大腿內側，臀后側和膝內側放射，并有該區(qū)麻木感。 3 、關節(jié)僵硬與活動受限?；俭y關節(jié)屈伸不利、下蹲困難、不能久站、行走鴨子步。早期癥狀為外展、外旋活動受限明顯。 4 、跛行。為進行性短縮性跛行，由于髖痛及股骨頭塌陷，或晚期出現(xiàn)髖關節(jié)半脫位所致。早期往往出現(xiàn)間歇性跛行，兒童患者則更為明顯。 五、如何預防 1 、注意飲食，少吃辛刺激的食物，增加補充鈣的攝入量 2 、少吃或不吃激素類藥物 3 、忌煙酒，改掉長期酗酒的不良習慣，清除酒精的化學毒性 4 、加強髖部自我保護意識，走路是要注意腳下，防止摔倒，特別是雨天、雪天路面濕滑。 5 、在扛、背重物時，要避免髖部扭傷，盡量不要干過重的活 六、如何治療 非手術治療。非手術治療包括密切觀察、避免負重及藥物治療等。 七、手術治療。 1、髓芯減壓術，可降低骨內壓、減輕疼痛、改善靜脈回流，有助于血管長入。 2、帶血管蒂骨移植，常用帶血管蒂髂骨移植，結合顯微手術操作。 3、截骨術，常見的術式為經轉子間截骨術，及其改良術式。 4、關節(jié)融合術，臨床目前已經較少應用。 5、關節(jié)置換術。對于髖臼及股骨頭均受累，出現(xiàn)骨關節(jié)炎表現(xiàn)、明顯影響病人生活質量者，可考慮行全髖關節(jié)置換術2020年02月19日1259
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田明波副主任醫(yī)師 鄭州人民醫(yī)院 骨科一病區(qū)(創(chuàng)傷中心） 大家好，我是鄭州人民醫(yī)院骨科的田醫(yī)生今天呢跟大家聊一聊股骨頭壞死是怎么回事兒。 呃，在平常的門診上呢，經常會碰到很多病人來講寬附近疼痛啊，考慮是不是得了股骨頭壞死，因為很多人擔心得了股骨頭壞死，這是一個薄之爭啊，非常麻煩。 那么骨頭壞死到底是怎么回事兒呢，實際上它是股骨頭一個缺血壞死的一個狀態(tài)。 他的原因呢，主要有創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性。 創(chuàng)傷性的主要是股骨頸骨折和髖關節(jié)脫位。 那么在所有的股骨頸骨折和髖關節(jié)脫位中有大約30%可能會出現(xiàn)骨頭壞死。 那么非創(chuàng)傷性的呢，主要是酒精性激素性以及減壓病。 呃，有統(tǒng)計表明了，如果一個人每周累計的飲酒量超過400毫升，那么他的股骨頭壞死。 幾率非常高。 如果說應用激素累計達到2000毫克以上。 那么發(fā)生股骨頭壞死的幾率也是非常高的。 當然，對于檢驗并來講比較陌生啊，主要在于這個潛水員和喜歡潛水的這個職業(yè)或者人群中。 那么股骨頭壞死呢，最常見的癥狀主要是髖關節(jié)的疼痛。 跛行。 以及活動障礙。 那么這種疼痛呢，可能是附睪，我們大腿前側的這個疼痛也可能是放射到膝關節(jié)的疼痛，也可。 臀部的一些放射痛2020年02月13日1183
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吳濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院 骨病科 一、什么是股骨頭壞死? 股骨頭壞死因其主要病理系股骨頭血運受阻，遭受破壞而引起的頭部骨質缺血，故多稱為股骨頭缺血性壞死或股骨頭無菌性壞死。二、為什么會得股骨頭壞死? 股骨頭壞死常見的原因有: 1.創(chuàng)傷性股骨頭壞死。如外力撞擊引起股骨頸骨折、髖關節(jié)脫位、髖關節(jié)扭挫傷等。 2.藥物性股骨頭壞死。長期服用激素類藥物，導致了激素在機體內的積蓄而發(fā)病。 3.酒精性股骨頭壞死。由于長期大量的飲酒而造成酒精在體內的蓄積，導致血脂增高和肝功能的損害。血脂的升高，造成了血液黏稠度的增高，血流速度減緩，使血液凝固性改變，因而可使血管堵塞，出血或脂肪栓塞，造成骨壞死。三、如何診斷股骨頭壞死？ 1.癥狀（1）疼痛：髖部疼痛可為間歇性或持續(xù)性，行走活動后加重，有時為休息痛。疼痛多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適等，常向腹股溝區(qū)，大腿內側，臀后側和膝內側放射，并有該區(qū)麻木感。（2）關節(jié)僵硬與活動受限：患髖關節(jié)屈伸不利、下蹲困難、不能久站、行走鴨子步。早期癥狀為外展、外旋活動受限明顯。（3）跛行：為進行性短縮性跛行，由于髖痛及股骨頭塌陷，或晚期出現(xiàn)髖關節(jié)半脫位所致。早期往往出現(xiàn)間歇性跛行，兒童患者則更為明顯。 2.影像學檢查 X光、CT、MRI等影像學檢查。四、股骨頭壞死有什么危害? 由于股骨頭壞死是一個復雜的病理過程，如早期不能得到及時有效的治療，就會使股骨頭塌陷，關節(jié)間隙變窄，最后導致骨關節(jié)炎，使患者髖關節(jié)功能障礙而致殘致癱。患者在遭受生理病痛的同時，還要遭受心理創(chuàng)傷的煎熬，也給家庭、單位和社會增添了沉重的負擔。五、如何預防股骨頭壞死? 1.小心摔跤，特別在冬季冰雪地行走時要注意防滑摔倒。 2.在體育運動之前，要充分做好髖部的準備活動、感覺身體發(fā)熱、四肢靈活為度。 3.髖部受傷后應及時治療、切不可在病傷未愈情況下,過多行走，以免反復損傷髖關節(jié)。 4.在治療某些疾病上，特別是一些疼痛性疾病時盡量不用或少用激素類藥物。若相關疾病必須應用激素時，要掌握短期適量的原則，并配合擴血管藥、維生素D、鈣劑等，切勿不聽醫(yī)囑自作主張，濫用激素類藥物。 5.不要養(yǎng)成長期大量飲酒的毛病。 6.對股骨頸骨折要立即就診，通過適當?shù)闹委?，防止骨壞死，術后應定期隨訪，適當口服促進血運的中藥和鈣劑，預防股骨頭缺血性的發(fā)生。 7.對職業(yè)因素如深水潛水員、高空飛行員、高壓工作環(huán)境中的人員應注意勞動保護及改善工作條件，確已患病者應改變工種并及時就醫(yī)。六、得了股骨頭壞死怎么辦? 1.保守治療保守治療主要適應于股骨頭未變形的早期患者，其方法包括：（1）盡可能減少激素用量；（2）限制負重、臥床加牽引，髖人字石膏固定等；（3）防治骨質疏松：充分補充鈣劑和維生素D，使用一些治療骨質疏松的藥物如降鈣素或阿侖膦酸鈉等；（4）降脂藥和抗凝藥：有研究報告認為，在使用激素的同時聯(lián)合用他汀類藥物可以預防骨壞死的發(fā)生；（5）物理療法：主要通過熱效應或機械應力，改善局部血液循環(huán)。物理療法包括沖擊波、超短波、分米波、電刺激等多種治療方法。（6）介入治療：介入治療是將藥物直接注入股骨頭供血動脈，或插管灌注配合局部壞死區(qū)內注射促骨生長劑，以改善局部血供，促進新骨生長，修復壞死股骨頭的目的；（7）高壓氧治療：通過提高血氧分壓，改善骨細胞缺氧來促使股骨頭修復。 2.手術治療手術治療方法多，是股骨頭缺血性壞死治療的主要方法。（1）髓芯減壓植骨術：既清除了壞死骨又減輕了骨內壓，同時提供了有限的機械支撐，適用于早期，股骨頭仍未塌陷的情況；（2）全髖關節(jié)置換術：股骨頭缺血性壞死的患者，病情發(fā)展到晚期，出現(xiàn)髖臼和股骨頭嚴重破壞，關節(jié)功能嚴重障礙，就必須做全髖關節(jié)置換術。對有條件的患者建議選用陶瓷界面的髖關節(jié),達到減少假體反應、減低磨損的目的，適用于晚期的患者。七、髖關節(jié)置換術后需要注意什么? 髖關節(jié)術后如果患肢過度外旋或內收可能發(fā)生關節(jié)脫位，正確的睡姿是兩腿適當分開腳尖向上可防止脫位。術后2周可以拆線了，此時您的人工髖關節(jié)應該達到可以伸直，屈曲70度，可適當外展，拄助行器可以行走。正確的側臥位，健側在下，兩腿間夾枕。通常關節(jié)置換4周后能夠不用拐行走，您可以從事大多數(shù)日常活動。術后6個月內，您不可以蹲便坑，坐矮凳，做低軟的沙發(fā)，跪姿，盤腿坐，翹二郎腿。還要注意不要過度彎腰拾物，3個月內側臥時應健肢在下兩腿間夾枕頭。2019年12月08日2042
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李浪副主任醫(yī)師 四川大學華西醫(yī)院西藏成辦分院 骨科 股骨頭壞死的話分為以下幾種，第一種是特發(fā)性的股骨頭壞死，利用是酒精性的股骨頭壞死，還有激素性的股骨頭壞死，還有外傷性的股骨頭壞死。 第一種，特發(fā)性的股骨頭壞死的話是沒有特殊原因的，他可能跟基因還遺傳有很大的關系所以這種沒辦法預防。 第二種是酒精性的股骨頭壞死呢，這種就要避免長期過量的需求。 另外就是激素性的股骨頭壞死這種的話就要避免長期大量的服用激素。 還有就是外傷性的股骨頭壞死就是我們發(fā)生股骨頸骨折。 呃，這種的話盡量要在年輕的時候，如果發(fā)生骨折的話就要復位固定。 呃，如果沒有復位固定好的，那就要定期的觀察，避免大重量的負重要控制體重，不要太胖，這樣的話就可以減減少股骨頭壞死的幾率。2019年10月11日6473
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梁篤主任醫(yī)師 廣州市正骨醫(yī)院 骨關節(jié)科 股骨頭壞死，應該做什么檢查？ 對于股骨頭壞死，常常選用X光、CT、MR等影像學檢查。 X光常用來大體觀察骨質情況，常規(guī)采用前后位。這是臨床最常運用的檢查方式，但是常常只能發(fā)現(xiàn)II期及以上的股骨頭壞死，有一定的局限性，適合運用于股骨頭壞死中晚期患者的初次診斷和治療后復查以查看治療效果。 CT是橫斷面掃描，以致于觀察股骨頭骨質、皮質、骨小梁等細微變化，特別是診斷軟骨下骨折；而且，當患者自身有金屬植入物，不能做MRI檢查時，可以選擇CT一層層的查看骨質變化，可以更加詳細評估患者病情，指導治療，因此，相較于X光及MRI，CT有一定優(yōu)勢。 MRI有很高的敏感性和特異性，是診斷早期股骨頭壞死最準確的工具，這是因為股骨頭壞死發(fā)生后，修復組織不斷伸入壞死區(qū)骨髓的變化早于骨質變化，但X光及CT常常用于觀察骨質，對軟骨質顯示不敏感，而MRI可以早期反映出骨髓的變化。 股骨頭壞死是否有預防方法？ 股骨頭壞死也是有誘因的，既然有誘因，那么提前阻斷誘因，肯定是可以避免部分股骨頭壞死的。 目前，股骨頭壞死分為酒精性股骨頭壞死、激素性股骨頭壞死、創(chuàng)傷性股骨頭壞死、特發(fā)性股骨頭壞死。 對激素性股骨頭壞死，已有研究發(fā)現(xiàn)，應用皮質激素總量大于2000mg（折合成甲潑尼松龍），或者大于320mg/天的用量，或者連續(xù)使用激素大于30天，這三種情況下，骨壞死的發(fā)生率明顯升高。建議：非必要情況下，避免使用糖皮質激素類藥物。 對酒精性股骨頭壞死，早在1988年就有外國學者發(fā)現(xiàn)，當每周飲酒量達400ml（折合57°白酒，約每天2兩），骨壞死發(fā)生率達9.8倍，若每周飲酒量達1000ml（折合57°白酒，約每天5兩），骨壞死發(fā)生率達17.9倍。建議：控制飲酒，甚至不要飲酒。 創(chuàng)傷性股骨頭壞死常常有股骨頸骨折病史，且股骨頸骨折后發(fā)生股骨頭壞死率一般在75%~95%，兒童、中青年及老年皆可發(fā)生，多數(shù)在骨折2~3年內出現(xiàn)。且骨折愈合并不等于一切痊愈，還應定期復查，防止股骨頭壞死發(fā)生而不自知，失去治療最佳時間。建議：兒童、中青年應保護髖關節(jié)，避免劇烈外傷；老年人應注意補充鈣劑，預防骨質疏松，注意避免摔倒。 總之，髖痛并有以上潛在股骨頭缺血性壞死因素的患者，應予重視，及早醫(yī)院檢查。2019年08月13日2366
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