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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 主任，股骨頭壞死的MRI表現(xiàn)。 股骨頭壞死的MRRA表現(xiàn)呢，其實就是我們平常講的這個磁共振，磁共振是我們診斷股骨頭早期壞死的時候的一個主要的工具，那么如果這個病人他有相應的病史，懷疑骨頭壞死，那么癥狀上也表現(xiàn)出來了，我們就需要首先一個是拍X光片子，如果X方片子看得出來，已經(jīng)很明顯的是一個壞死了，磁共振就不是必須的，如果X雙片子上看不出來，而我又高度懷疑它是一個股骨頭壞死，我就需要做磁共振。所以磁共振是最重要是用來對付早期的診狀問題的。那么磁功能呢，可以看到什么呢？我們最經(jīng)典的表現(xiàn)就是一個叫稱為叫新月針，就是我們可以看到在這個股骨頭軟骨下面，它有一個像弧形這樣一個一個樣子的這種這種透亮帶也好，這個水腫線也好，這樣一種表現(xiàn)，那么這是最早期的這個時候呢，股骨頭還是。 的軟骨還沒有剝脫，還沒有壞死，但是軟骨下骨之這一層呢，已經(jīng)開始這個骨就壞死之后呢，點剝脫了，這是一個最早期的表現(xiàn)，那么塌陷的時候，我們磁功能上是可以看到明顯的塌陷，可以看得出來的，那么有一點是需要注意的，就是說它的范圍的話，其實是根據(jù)不同的病人，不同的這個情況的話，有深有淺，有大有小，我們可以在磁工上去測量它的角度，那么2022年06月03日
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杜貴強副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院鄭州院區(qū) 髖關節(jié)外科 ????股骨頭壞死時呈頂部半月狀軟骨下斷裂，股骨頭軟骨下骨小梁與軟骨分離，X線表現(xiàn)在骨性關節(jié)面的下方出現(xiàn)了2-4mm寬的新月形透明帶,即"新月征"，又稱“半月征”。???新月征是位于未被修復壞死松質骨區(qū)軟骨下骨板下，于骨折后再骨折線下形成的空腔，開始于股骨頭外側已修復壞死骨、未被修復壞死骨和軟骨下骨板三者交界處的軟骨下骨板的局灶性骨吸收，局灶性吸收在軟骨下骨板產(chǎn)生裂隙，裂隙的產(chǎn)生造成在裂隙周圍的應力集中，集中的應力累積在軟骨下骨板和未被修復壞死松質骨交界處造成二者交界處的骨折。裂隙的產(chǎn)生也同時為骨髓內(nèi)空隙水的外流提供了通道，在功能荷載的作用下，存在于未被修復壞死松質骨骨架內(nèi)的孔隙水被逐漸擠出，引起施加在未被修復壞死松質骨骨架上有效應力增加。當有效應力超過未被修復壞死松質骨骨架的力學強度時，未被修復壞死松質骨骨架被壓縮和體積減小，導致軟骨下骨板的新月形空腔形成，在X線片上顯示新月征。新月征的出現(xiàn)是股骨頭壞死塌陷的標志，對應為ARCOIIIa期。這是保髖治療的最后的時機，失去這個時機保髖的成功率就很低了。但出現(xiàn)新月征后就一定喪失了保髖的機會嗎，回答是NO!病例一經(jīng)過鍛煉后見下圖，新月征明顯得到了改善，堅持不懈就是成功病例二????雖然新月征仍然明顯，但經(jīng)過幾個月隨訪，已經(jīng)認識到圍塌陷期的重要性，下一步結合功能鍛煉，期待有好的臨床效果。????出現(xiàn)新月征股骨頭早期塌陷的標志，不要灰心喪氣，通過努力，成功就在前方！2022年05月13日1852
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吳濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院 骨病科 股骨頭壞死是臨床常見的一種難治性疾病，可以發(fā)生在各個年齡階段，患者以髖部（大腿根部）疼痛、活動受限為主要的臨床表現(xiàn)，部分患者往往以腰椎間盤突出癥治療許久，當懷疑是股骨頭壞死時，應當及時進行髖關節(jié)核磁共振、髖關節(jié)CT的檢查。部分患者有了疑慮？是不是做了核磁就夠了呢？！其實，核磁共振和CT檢查的側重點是不同的：核磁主要用于早期的診斷，對骨質的成像不如CT；CT主要用于觀察骨質，判斷股骨頭是否發(fā)生塌陷，有助于股骨頭壞死分期的確定。大家比較關心的問題是，當醫(yī)生告訴我股骨頭壞死是哪個時期時，我的股骨頭到底變成什么樣了呢？下面，將通過我們臨床工作中的一些圖片，向大家介紹一下不同時期的股骨頭壞死的實際情況。有圖有真相，上圖：股骨頭壞死ARCOⅢA期：股骨頭壞死ARCOⅢB期：股骨頭壞死ARCOⅣ期:2022年02月28日9971
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陳獻韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 髖關節(jié)原發(fā)性骨關節(jié)炎，和關發(fā)育不良繼發(fā)骨關節(jié)炎還是比較容易鑒別的，但是原發(fā)性的經(jīng)常和股骨頭壞死相混淆，帶來了很多困惑。 這是一例85歲的老年女性患者，右髖關節(jié)疼痛5年加重3個月，X光片如下： 正位片顯示負重區(qū)關節(jié)間隙狹窄 蛙位片：股骨頭前方軟骨磨損殆盡，關節(jié)間隙狹窄。 放大?一下看： 除了關節(jié)間隙狹窄之外，髖臼頂部可見一連串的低密度影，稱之為囊性變，但可以看到股骨頭內(nèi)部是接近正常的。 磁共振檢查顯示右側股骨頭彌漫性骨髓水腫，但沒有帶狀信號帶，股骨頭負重區(qū)軟骨面下有一條白線，是軟骨下骨折的痕跡。 髖臼頂部的白色圓點就是囊性變病灶，實際上就是一個個的空洞，此外，還可以看到，股骨頸周圍滑膜增生、軟組織水腫。 關節(jié)間隙變窄、股骨頭內(nèi)骨髓水腫造成行走疼痛，滑膜增生和軟組織水腫造成疼痛、活動受限。 盡管左側沒有疼痛，但磁共振顯示髖臼頂已經(jīng)開始發(fā)生同樣的病變。 黃色箭頭：囊性變 白色箭頭：骨髓水腫 紅色箭頭：滑膜增生 這樣的病情毫無疑問是要進行關節(jié)置換，而且要進行全髖關節(jié)置換（年齡不是高齡老年人選擇單純股骨頭置換的理由），如果只進行單純的股骨頭置換，術后一定解決不了疼痛問題。 年齡是選擇治療方案的重要依據(jù)，但不是決定性因素——病情決定治療方向。 股骨頭大體形態(tài)如下： 具體局部磨損所見如下： 股骨頭軟骨已經(jīng)變得非常薄了，紅色虛線區(qū)域（紫色箭頭所指）是負重區(qū)，軟骨磨損“亮晶晶”；左下方綠線區(qū)域（紅色箭頭所指）軟骨因磨損而剝脫；黃線區(qū)域明顯變薄；而正常的區(qū)域軟骨呈白色（可參照菜市場所售大骨頭）。 股骨頭剖開看內(nèi)部結構： 如下方放大圖片所示，白色箭頭所指為負重區(qū)軟骨剝脫區(qū)，厚度明顯變薄，軟骨下骨失去正常的致密結構；再看這幅圖的上半部分，黃色虛線以上區(qū)域為頭內(nèi)囊性變區(qū)，說局部骨壞死也不為錯（不是正常的骨結構了），但是這個囊性變區(qū)域下方就是正常的骨質了，沒有股骨頭壞死所具備的肉芽帶。此外，我們還可以看到股骨頭頸交界處的骨小梁，可見小梁稀疏、間隙變寬，屬于典型的骨質疏松表現(xiàn)。 好啦，本期咱就到這兒，快到農(nóng)歷新年了，祝大家新年快樂！ 股骨頭壞死和關節(jié)炎鑒別簡譜 “內(nèi)心壞” 與 “表面壞”2022年01月16日1143
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 （采訪）到醫(yī)院去有什么樣的檢查方法，能夠確診是不是股骨頭壞死？到醫(yī)院以后醫(yī)生會給他做一個系統(tǒng)的檢查，包括物理檢查，當病人說髖部疼痛的時候，首先給他查一下體征，最早的體征就是屈曲內(nèi)旋髖關節(jié)的時候有受限的情況發(fā)生。另外到一定程度有“4”字試驗或者是活動受限的情況明顯。如果出現(xiàn)這些問題，我們就要給他首先做一個X線。X線早期有經(jīng)驗的大夫可以發(fā)現(xiàn)是否患有股骨頭壞死，但是多半這個時候如果病情進展不是特別明顯，往往容易漏診和誤診，即使是能看到一些骨壞死的X線征象，但是往往也被一些沒有經(jīng)驗的醫(yī)生給漏掉，這時候容易造成漏診。當然了，如果懷疑股骨頭壞死，核磁共振是一個必要的檢查，核磁共振的檢查既敏感又特異，敏感就是它能夠發(fā)現(xiàn)絕大部分的98%以上的股骨頭壞死的病人。特異就是說一旦出現(xiàn)這種股骨頭內(nèi)的一些影像學征象，診斷為股骨頭壞死的正確率很高，它是特異性的特征性的一些改變，通過核磁都能夠看到，這時候診斷股骨頭壞死就相對比較容易。所以對于這些出現(xiàn)髖部疼痛的病人，建議去找?？漆t(yī)生做系統(tǒng)的檢查，這樣能夠及時早期的發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血壞死。（采訪）拍出來的X線還有MRI，就是核磁的片子上面會有什么樣的特點嗎？首先說X線，X線最早的股骨頭壞死的表現(xiàn)是在股骨頭內(nèi)能夠發(fā)現(xiàn)骨的密度是有所降低的。當然這種降低如果沒有一定經(jīng)驗，或者是長期從事診治工作的有經(jīng)驗的醫(yī)生看，絕大部分的醫(yī)生可能這時候是看不出來的。隨著病情的不斷發(fā)展，這種降低甚至有一些股骨頭內(nèi)骨小梁的骨折、缺失，這時候到一定程度醫(yī)生就能夠看得出來了，但這個時候也就是發(fā)展的相對比較明顯了。股骨頭內(nèi)的骨小梁看到明顯的有一些斷裂缺失的情況，這時候就要考慮到有骨壞死發(fā)生的可能性了。再一個就是再發(fā)展到一定程度以后，在壞死區(qū)域和股骨頸交界的部位，也就是壞死區(qū)域和正常區(qū)域交界的部位，就有一些骨硬化帶的產(chǎn)生，這種產(chǎn)生早期比較模糊，隨著病情的進展甚至有塌陷的時候，這種硬化帶會漸漸的更加明顯和增寬，密度也會漸漸的增加，一方面可能是骨壞死區(qū)域的骨組織跟正常組織之間能引起一些組織反應，另外一方面是力學的原因，傳導的力量就傳導到在正常區(qū)域和壞死區(qū)域之間的時候，作用力可能相對比較集中，比較大，所以這個時候骨的密度有一些增加?？偠灾?，不管是什么原因，在壞死區(qū)域和正常組織之間，有一層硬化帶，出現(xiàn)硬化帶，病情已經(jīng)發(fā)展到一定階段了，這種硬化帶可以出現(xiàn)明顯塌陷之前，或者塌陷之時，以及塌陷以后一段時間，都會見到這種情況，甚至到晚期這種硬化帶有的都存在，這是X線上的一些表現(xiàn)。隨著病情進展股骨頭就塌陷了，也就是說股骨頭的軟骨面，股骨頭是很圓的，相對于很圓的來講，它就有一定的下沉，這種下沉最初從能看得見有軟骨和軟骨下斷裂到下沉漸漸增加到1mm、2mm、3mm、4mm，甚至更多，出現(xiàn)了股骨頭壞死的晚期，相對比較晚期的Ⅲ期的表現(xiàn)。當這種塌陷和股骨頭變形到一定程度以后，它跟髖臼就不適配了，不適配以后就把髖臼的軟骨給磨壞了，髖臼軟骨就會變薄，變薄以后股骨頭直接就接觸到髖臼的軟骨下骨等這些部位。所以這就是相對比較晚期，在X線上都能看得到，但是早期發(fā)現(xiàn)比較困難。早期一旦考慮是股骨頭壞死，做核磁是很敏感和很特異的一個檢查，核磁上就會發(fā)現(xiàn)有不規(guī)則的信號影的改變，這種信號影也可能是低信號，也可能是高信號。另外在軟骨和軟骨下骨會出現(xiàn)一些叫做“新月征”或者“雙線征”這種情況，這個也都是骨壞死要塌陷的表現(xiàn)，發(fā)展到一定程度就會出現(xiàn)這些征象。以至于到股骨頭內(nèi)水腫會很明顯的增加，也就是說在核磁影像上往往是水腫的高信號，這個時候也是股骨頭壞死一個比較特征性的改變。當然還需要跟其他一些疾病相鑒別，到晚期的時候股骨頭也有一些變形，然后投出來的信號更加不規(guī)則，有的時候出現(xiàn)一些低信號和高信號相間的情況，發(fā)生發(fā)展的就相對比較晚了。核磁是比較敏感和特異的一個檢查，診斷骨壞死的一個檢查手段，也就是說一旦出現(xiàn)骨壞死以后，X線和核磁是非常必要的檢查，能夠幫助我們明確診斷是不是出現(xiàn)了骨壞死，骨壞死到什么程度了，都能幫助我們提供很多有用的信息。（采訪）確診股骨頭壞死有沒有金標準，是不是就您剛才說的X線和核磁共振？如果病人出現(xiàn)了髖部的疼痛癥狀，到醫(yī)院去檢查，或者是X線上已經(jīng)能見到一些，剛才我描述的表現(xiàn)、征象，或者是核磁上能明顯看到有不規(guī)則的信號影的改變，有股骨頭內(nèi)的水腫，股骨頭內(nèi)出現(xiàn)一些特異性的“雙線征”“新月征”等征象的時候，就能夠明確診斷病人患有股骨頭壞死了，這時候診斷是比較確切的。（采訪）您剛才提到一個體征有一個“4”字試驗是什么？“4”字試驗就是股骨頭壞死發(fā)展到一定程度的時候，髖部活動就有受限，我們讓病人平臥，屈髖外展，然后往下壓，把腳放在對側，然后往下壓髖關節(jié)，也就讓他屈髖外展的時候病人出現(xiàn)疼痛，這個叫“4”字試驗，也就像大寫的一個“4”似的，叫“4”字試驗。這時候病人出現(xiàn)疼痛是它一個比較明顯和到一定程度的一個特異性體征。2021年09月11日1043
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 北京積水潭醫(yī)院矯形骨科主任醫(yī)師 資深骨科全國知名專家 國務院特殊津貼專家 航空總醫(yī)院骨科中心首席專家 關節(jié)科主任1985年白求恩醫(yī)科大學醫(yī)學系畢業(yè)后分配到北京積水潭醫(yī)院從事骨科臨床及科研工作至今，在骨關節(jié)疾病的診斷和手術治療方面具有非常豐富的臨床經(jīng)驗，有很高的理論知識水平和很好的手術技能。采用世界上最新的、最先進的手術技術，進行人工全膝關節(jié)置換手術和人工全髖關節(jié)置換術，取得了非常明顯的臨床效果。尤其對先天性髖關節(jié)脫位和發(fā)育畸形等各種復雜的人工關節(jié)置換手術和翻修手術的經(jīng)驗更為豐富。每年完成各種手術500例以上，處于全國一流水平。2021年07月02日987
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鄭龍坡主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 專家簡介：鄭龍坡，醫(yī)學博士、博士后，主任醫(yī)師、教授、國際AO講師團講師、英國萊斯特大學（University of Leicester）榮譽博導?，F(xiàn)任上海市創(chuàng)傷急救中心主任、同濟大學附屬第十人民醫(yī)院骨科創(chuàng)傷中心主任、骨科智能化微創(chuàng)診療中心主任。開展各類手術約8000余臺，擅長復雜骨盆及髖臼骨折的微創(chuàng)治療；復雜四肢骨折、關節(jié)內(nèi)骨折、胸腰椎骨折、骨不連、骨壞死、骨缺損的微創(chuàng)治療；股骨頭無菌性壞死、膝關節(jié)骨關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎的手術治療；復雜髖、膝、肩、肘等人工關節(jié)置換與翻修；骨盆及四肢腫瘤的切除與功能重建、微創(chuàng)治療；腰腿痛、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)治療；退行性及運動性關節(jié)損傷的微創(chuàng)治療等，在國內(nèi)較早開展了射頻消融技術微創(chuàng)治療骨與軟組織腫瘤的系列工作。很多人對于股骨頭壞死的防治有一些誤區(qū)，從而耽誤治療，錯過最佳治療時機，使得病情惡化，最終發(fā)展至晚期，甚至終身癱瘓。為了讓患者在治療過程中少走彎路，必須認清股骨頭壞死防治上的一些誤區(qū)，免得再次傷害。那么，股骨頭壞死的治療誤區(qū)有哪些？誤區(qū)1.股骨頭壞死的檢查只需核磁共振檢查，不用X光片X光片是骨科必須的檢查，看的是骨頭的輪廓，核磁是把組織切成片觀察細微的內(nèi)部結構。在股骨頭壞死中，X光片的價值很大，三期以上的壞死通過X光片檢查就可以了。因為核磁檢查太敏感，有些發(fā)育問題也會表現(xiàn)為壞死，所以需要X光片來幫助判斷。誤區(qū)2.股骨頭壞死可以置之不理股骨頭壞死分為一期、二期、三期、四期。一期、二期股骨頭壞死的病人越早治療效果越好，如果一期、二期不去處理，股骨頭壞死會發(fā)展成三期、四期，此時會出現(xiàn)股骨頭塌陷、關節(jié)毀損、行走困難且伴有明顯的疼痛，最后嚴重影響患者的生活質量。誤區(qū)3.股骨頭壞死要盡快置換人工關節(jié)壞死面積小、處于股骨頭壞死早期的患者可以采用非手術治療。55歲以下的年輕患者可根據(jù)自身需求進行保髖治療。患者不應放棄保髖手術治療，如果患者條件非常適合保髖手術治療，有可能終身避免關節(jié)置換。做人工關節(jié)最佳的年齡為60歲以上，但低于60歲的患者如果關節(jié)疾病嚴重，影響患者日常生活，為提高患者的生活質量也可以接受置換手術。股骨頭壞死的每一階段都有相對應的保守、保髖和置換等治療方法，而全髖置換是對股骨頭壞死晚期患者才會主張應用的治療方案。誤區(qū)4.股骨頭壞死無法治愈股骨頭壞死早期，髖關節(jié)內(nèi)只處于無菌性炎癥期，股骨頭骨小梁尚未斷裂，股骨頭尚未塌陷畸形，炎變及壞死組織尚可修復，且不留太大畸形，對日后生活和工作影響不大。股骨頭壞死如果能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷是可以治愈的，中晚期的股骨頭壞死通過正規(guī)治療也可以達到臨床治愈，即：疼痛消失，病情不再發(fā)展，關節(jié)功能得以保留。所以股骨頭壞死的治療貴在早期診斷與及時治療。誤區(qū)5.喝酒與股骨頭壞死無關國內(nèi)外的研究調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，股骨頭壞死與攝入酒精量的多少有關。每年服用酒精3200克以上，或者是10年之內(nèi)每周服用酒精320克以上者，其股骨頭壞死的發(fā)病率明顯增高。酒精性股骨頭壞死患者一般都有10年以上酗酒史，約70%伴有脂肪肝和高脂血癥。長期酗酒者一旦發(fā)生髖部疼痛，建議立即去醫(yī)院就診，通過照X片與磁共振檢查，就可以明確有無股骨頭壞死。誤區(qū)6.激素與股骨頭壞死無關隨著激素類藥物在臨床的廣泛應用，合并激素性股骨頭壞死的病例也日益增多，患者攝入總劑量超過相當強的松總劑量200mg以上時，其股骨頭壞死發(fā)生率明顯增高。長期、大劑量使用激素的患者，半年左右就需要作雙髖MRI檢查，以排除股骨頭壞死，而不是等待出現(xiàn)疼痛才去檢查。誤區(qū)7.股骨頭壞死患者一定要臥床休息，不能運動病人臥床、牽引患肢是治療股骨頭壞死的傳統(tǒng)方法之一。但是臥床牽引不當會引起肌肉萎縮、關節(jié)囊及韌帶攣縮、關節(jié)僵硬等問題，會使患病的肢體“雪上加霜”。所以股骨頭壞死患者臥床休息是需要的但不是絕對的，適當?shù)倪\動可以幫助改善局部血液循環(huán)，有助于身體康復。2021年06月18日1098
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袁林副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 骨關節(jié)外科 不少病人都有這樣的疑惑，明明已經(jīng)對疾病產(chǎn)生了足夠的重視，進行過藥物或者物理方面的治療，也嚴格遵從醫(yī)囑，可是病情卻依然在不停地惡化，這是為什么呢?能讓病情平穩(wěn)下來嗎?在對股骨頭進行治療時必須同時考慮受損骨結構修復及血運兩方面，它們相輔相成，沒有骨結構的在修復便沒有血管床，血循系統(tǒng)也不可能得到修復，無法建立局部微循環(huán);同樣，沒有血運，骨組織重建得不到應有的物質基礎，也不可能使壞死的股骨頭得到修復?！币欢ㄒ盐赵缰衅谥委煹暮脮r機早中期就是骨壞死還停留在股骨頭軟骨層的階段，這一時期骨壞死還是能夠通過修養(yǎng)慢慢恢復的，可以理解為“康復”。只需將血堵打通，讓股骨頭恢復供血、骨髓內(nèi)血流暢通，骨壞死病理演變進程就會停下并且會慢慢恢復，股骨頭壞死帶來的一系列癥狀也會慢慢消失。如果錯過了早中期的治療，當股骨頭壞死進入晚期，再想恢復就很難了。當前的醫(yī)療水平能夠做到增強骨質、誘導新骨再生，但是對于塌陷的骨頭是沒有辦法的，只能通過人工關節(jié)置換恢復髖關節(jié)功能，通過通暢血運消除肌肉萎縮、進行性營養(yǎng)不良等癥狀。從發(fā)病根源入手，診療股骨頭壞死在治療股骨頭壞死時，很多患者誤將“股骨頭壞死的誘因”當做引發(fā)股骨頭壞死的病根。他們認為“長期酗酒、服用激素及外傷骨折等”是股骨頭壞死病根，其實，這只是股骨頭壞死的誘因，并非股骨頭壞死的病根。股骨頭壞死是由于外傷、酒精、激素、先天性髖關節(jié)發(fā)育不良等誘因導致位于股骨頭上下肢連接的三大供血動脈中的一根或多根血管因栓塞、斷裂或受壓等原因造成動脈血管供血不足引起股骨頭骨質受損、塌陷、下肢肌肉萎縮的慢性進行性病理演變過程，從而引起疼痛、跛行、拄拐、癱瘓等一系列不適癥狀。精準檢查是對癥治療的首要前提普通X片在骨壞死診治中的應用:一旦在X線片上出現(xiàn)骨壞死的表現(xiàn)，說明已經(jīng)進展到Ⅱ期。如出現(xiàn)“新月征”，則是軟骨下骨板骨折的表現(xiàn)，股骨頭發(fā)生早期塌陷，說明已進展到Ⅲ期。攝X線片時，應包括骨盆正位相及雙髖蛙式位相，因為只有蛙式位相才能發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死前方的塌陷。CT檢查在骨壞死中診治的應用CT檢查的影像學表現(xiàn)為壞死區(qū)域骨小梁消失、硬化、囊變及塌陷等，壞死區(qū)周圍出現(xiàn)硬化帶，“星芒征”為骨小梁結構中骨質片狀修復的表現(xiàn)。壞死區(qū)內(nèi)點狀低信號區(qū)或微骨折預示股骨頭出現(xiàn)早期塌陷，骨壞死已進展到Ⅲ期。核磁共振在骨壞死診治中的應用骨壞死在MRI影像中有其特定的表現(xiàn)，當股骨頭的外上區(qū)發(fā)生壞死后，骨質的修復開始于壞死區(qū)和正常骨質之間的界面，形成的新骨組織覆蓋于壞死上，從而產(chǎn)生一個硬化邊緣。MRI檢查應用于發(fā)現(xiàn)骨壞死的存在，除非單側骨壞死患者用于確定另一側是否發(fā)生壞死，而在病情隨訪中復查MRI用于了解病情的進展是錯誤的。血循分析在骨壞死診治中的應用傳統(tǒng)檢查在股骨頭壞死的鑒別上功不可沒，但是在治療上有些力不從心，據(jù)了解，專業(yè)醫(yī)院引進專業(yè)檢查設備，在傳統(tǒng)檢查的基礎之上，進行血循分析，判斷股骨頭周圍血運是否暢通，對治療以及預后能起到精準的導向作用?；颊唔氈澜缟蠜]有一模一樣的樹葉，疾病更是這樣，作用于人體，產(chǎn)生不同的病癥，不同的表現(xiàn)方式，那么面對復雜多變的疾病，更需要靈活多變的治療方式和檢查手段，所以，廣大患友不要喪失信心，戒急戒躁，生活要繼續(xù)，治療更要全面。如何預防股骨頭壞死?1、一定要加強髖部的自我保護意識。2、走路時要注意腳下，小心摔跤，特別在冬季冰雪地行走時要注意防滑摔倒。3、在體育運動之前，要充分做好髖部的準備活動、感覺身體發(fā)熱、四肢靈活為度。4、在扛、背重物時，要避免髖部扭傷，盡量不要干過重的活。5、髖部受傷后應及時治療，切不可在病傷未愈情況下過多行走，以免反復損傷髖關節(jié)。6、在治療某些疾病上，特別是一些疼痛性疾病時盡量不用或少用激素類藥物。7、盡量不要養(yǎng)成長期大量飲酒的毛病。8、因為相關疾病必須應用激素時，要掌握短期適量的原則，并配合擴血管藥、維生素d、鈣劑等，切勿不聽醫(yī)囑自作主張，濫用激素類藥物。9、應改掉長期酗酒的不良習慣或戒酒，脫離致病因素的接觸環(huán)境，清除酒精的化學毒性，防止組織吸收。10、對職業(yè)因素如深水潛水員、高空飛行員、高壓工作環(huán)境中的人員應注意勞動保護及改善工作條件，確已患病者應改變工種并及時就醫(yī)。11、飲食上應做到不吃辣椒，不過量飲酒，不吃激素類藥物，注意增加鈣的攝人量，食用新鮮蔬菜和水果，多曬太陽，防止負重，經(jīng)?；顒拥取?/a>2021年04月28日827
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胡春華副主任醫(yī)師 常德市第一中醫(yī)醫(yī)院 疼痛康復科 執(zhí)筆整理：中日醫(yī)院 李子榮 通訊作者：中日醫(yī)院 李子榮 西安交通大學第二附屬醫(yī)院 王坤正 北京協(xié)和醫(yī)院 翁習生 股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH ）系骨科常見且難治性疾病。我國是ONFH患者人數(shù)的大國，從事該病診治的醫(yī)務人員涉及各級各類醫(yī)院，各種資質及水平的醫(yī)師。更有特色的是，從事傳統(tǒng)醫(yī)學的人員診治ONFH患者的數(shù)量可觀。因此，制訂符合臨床，可較準確預測預后，可操作性強，能較準確指導科學選擇符合患者實際及較經(jīng)濟的治療方案的診療規(guī)范在我國尤為重要。 ONFH的診治已經(jīng)歷了數(shù)十年。近20年來，對其臨床特點、影像學表現(xiàn)，特別是先進技術的應用，使ONFH的診斷與治療均有顯著改觀。上述兩方面都促使我們制訂符合臨床及影像的診治方案，將已用的分期進行修訂，以使進一步提高ONFH的診治水平。 2014年底，由中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組召集國內(nèi)從事ONFH臨床和研究的20多位多專業(yè)專家討論，并與參會的300余位醫(yī)務人員互動，制訂了《股骨頭壞死診斷和治療規(guī)范》。 此規(guī)范的鮮明特點有： 1.提出部分ONFH患者的高危人群的概念和范圍，并敘述了對高危人群盡早行MRI檢查，以獲早期（Ⅰ期）診斷的可能和必要。 2.對亞臨床及臨床前期ONFH的范圍進行了界定。 3.強調(diào)了圍塌陷期的概念及診斷方法。 4.對壞死面積和體積測定提出了可操作性的方法。 5.制訂了中國分期和分型。 6.對保髖手術方案及方法的選擇提出了有臨床證據(jù)的方案。 筆者期望，從事ONFH臨床、影像及相關研究人員認真閱讀和實施此規(guī)范。更渴望在實踐時發(fā)現(xiàn)問題，提出修正意見，以便在再次修正時納入。 股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH）又稱缺血性股骨頭壞死（avascular necrosis, AVN），系骨科常見且難治性疾病。由于非創(chuàng)傷性ONFH病理機制尚未完全明了，因此從源頭上防治此病尚不可能，但目前國內(nèi)外專家對診療主要方面存在共識[1~3]，國內(nèi)發(fā)表的專家建議（2007）[4]和專家共識（2012）[5]對股骨頭壞死規(guī)范化的診療起了重要作用。為更規(guī)范股骨頭壞死的診療技術，提高療效，合理使用醫(yī)療資源,中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組召集國內(nèi)骨壞死研究及診療專家討論，制定了《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范》，供臨床醫(yī)師參考。 隨研究的深入及臨床經(jīng)驗的積累，本《規(guī)范》將及時修訂。本《規(guī)范》不具強制性，不具法律效力，不能用作解決醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。 一、定義 ONFH分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。ONFH系指股骨頭血供受損或中斷，導致骨髓成分及骨細胞死亡，緊接發(fā)生隨后的修復并導致股骨頭結構改變，甚至塌陷的系列病理改變與臨床表現(xiàn)[1,2,6]。 二、ONFH的高危人群 ㈠髖部創(chuàng)傷：股骨頭、頸骨折；髖臼骨折；髖關節(jié)脫位；髖部嚴重扭傷或挫傷（無骨折，有關節(jié)內(nèi)血腫）[7]。 ㈡大劑量長時間應用糖皮質激素（glucocorticoids, GCs）[8~11]。 ㈢長期大量飲酒[12]。 ㈣高凝低纖溶傾向和自體免疫性病，使用GCs[13~15]。 ㈤有減壓艙工作史[16]。 三、診斷 (一)臨床表現(xiàn)（按中國分期）[17~19] 1.臨床前期（Ⅰ期）：無癥狀和體征。 2.早期（Ⅱ期）：無癥狀或僅有輕度髖部不適，包括腹股溝部或大轉子部不適，強力內(nèi)旋出現(xiàn)髖部疼痛，關節(jié)活動無明顯障礙。 3.塌陷前期（中期，Ⅲ期）：出現(xiàn)較重的髖部疼痛，跛行，內(nèi)旋受限，強力內(nèi)旋疼痛加重。 4.塌陷期（中晚期，Ⅳ期）疼痛中重度，跛行明顯，關節(jié)屈曲內(nèi)旋及外展均中度受限。 5.骨關節(jié)炎期（晚期，Ⅴ期）：疼痛中或重度，跛行重度，關節(jié)活動明顯受限（屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋），關節(jié)畸形（屈曲外旋、內(nèi)收）。 (二)診斷方法：重視病史、臨床癥狀及體征。輔助檢查建議按下述程序[20~26] 1.X線片：推薦雙髖正位及蛙式位。出現(xiàn)新月征（crescent sign）；或壞死灶被硬化骨包繞及節(jié)段性塌陷，則可診斷。X線片可排除骨關節(jié)炎、強直性脊柱炎、髖關節(jié)發(fā)育不良及類風濕關節(jié)炎等源自軟骨的髖部病變。 2.MRI：診斷ONFH的金標準[27]。其特異性及敏感度均在99%以上，推薦的序列為T1WI、T2WI及T2WI抑脂冠狀位及軸位掃描。典型ONFH的圖像為T1WI：帶狀低信號包繞脂肪（中、高信號）或壞死骨（中信號），T2WI：雙線征（double line sign），T2WI抑脂：病灶邊緣的高信號帶。對T1WI顯示帶狀低信號，T2WI抑脂顯示股骨頭頸部除病灶區(qū)外骨髓水腫及關節(jié)積液（Ⅰ°—Ⅲ°）者，應視病變已進展到塌陷前期或塌陷期。 3.CT掃描[28]：CT掃描雖不能對ONFH作出Ⅰ期診斷，但可清楚顯示軟骨下骨板斷裂，壞死灶范圍及修復情況等，建議行冠狀位及軸位二維重建。 4.核素骨掃描：可對Ⅰ期診斷提供線索，敏感度高，特異性不高。顯示熱區(qū)中有冷區(qū)提示ONFH，但需MRI證實。 5.股骨頭數(shù)字減影造影（DSA）：為侵入性檢查，不建議常規(guī)應用。 6.組織病理學檢查：為侵入性操作，建議在作髓芯減壓及關節(jié)置換時并用，以證實診斷[20，26~28]。ONFH的診斷標準為骨小梁內(nèi)骨細胞空陷窩>50%，累及鄰近多根骨小梁和骨髓組織。 (三)診斷標準：有或無高危因素，有或無臨床癥狀和體征，符合下述之一即可診斷 1.X線片：壞死灶被硬化帶包繞；節(jié)段性塌陷；新月征；股骨頭塌陷但關節(jié)間隙維持。 2.MRI：T1WI：帶狀低信號，T2WI：雙線征，T2WI抑脂：壞死灶周緣高信號帶；T2WI抑脂：股骨頭頸除病灶區(qū)外骨髓水腫且T1WI帶狀低信號。 3.CT：輪廓清晰的壞死灶；軟骨下骨折。 (四)臨床前期（Ⅰ期）的診斷 [15,17~19,29] 1.對ONFH的高危人群，不論有無臨床癥狀和體征，建議在髖部外傷后（包括內(nèi)固定術后）；大劑量GCs用藥后（從用藥日起算）；3月~12月內(nèi)行MRI掃描。 2.對高凝低纖溶及減壓工作史者就診時行MRI，必要時每6月復查一次。 3.一側髖已明確診斷為ONFH，若無對側影像則應作雙髖MRI。 4.對大量飲酒者目前尚無確切早期診斷措施。 (五)骨梗死的診斷[27] MRI示長骨骨干或干骺端骨髓呈地圖樣改變，晚期CT及X線片可顯示骨髓鈣化或骨化影。 四、鑒別診斷 典型的ONFH診斷不難，但應與下述疾病作出鑒別 。 (一)MRI顯示股骨頭頸部骨髓水腫的髖部疼痛性疾病[30,31] 1.暫時性骨質疏松癥?，F(xiàn)統(tǒng)稱為骨髓水腫綜合征（bone marrow edema syndrome, BMES）。原因尚不明。與ONFH鑒別的要點是單髖發(fā)病占90%以上，MRI的T1WI無帶狀低信號，T2WI抑脂頭頸部呈均勻的高信號，而ONFH的骨髓水腫T1WI有帶狀低信號，T2WI抑脂高信號不均勻，壞死病灶區(qū)常呈低信號。BMES可自行或治療后3~12月可完全消散。 2.骨軟骨病變（osteochondrsis lesion, OCL）。過去稱為剝脫性骨軟骨炎，現(xiàn)統(tǒng)稱為OCL。多見于青少年，髖部有反復撞傷史，單側，MRI示T1WI股骨頭低信號區(qū)無帶狀低信號，CT掃描示骨軟骨碎塊，有硬化邊緣，與ONFH明顯不同。 3.軟骨下不全骨折（subchondral insufficient fracture, SIF）。常見于老年骨質疏松者，女性多見。髖部無明顯外傷史，突發(fā)單髖劇烈疼痛，關節(jié)活動受限。MRI的T1WI為軟骨下骨低信號，T2WI抑脂示片狀高信號，與ONFH鑒別不易。 4.股骨頭內(nèi)腫瘤。孤立性病灶可發(fā)生在股骨頭內(nèi)，良性以軟骨母細胞常見，MRI示T2WI片狀高信號，T1WI無帶狀低信號，CT掃描示不規(guī)則的溶骨性破壞，不難與ONFH鑒別。惡性腫瘤如：低級別中心型骨肉瘤等，有時鑒別較困難，應仔細鑒別。 (二)與原發(fā)于軟骨的髖部疾病鑒別[19,20,30] 1.中青年特發(fā)性骨關節(jié)炎。此病極易與ONFH混淆，特別是關節(jié)間隙未發(fā)生明顯變窄之前。鑒別的要點為患者無明顯ONFH的誘因，MRI的T1WI無帶狀低信號，但常有位于股骨頭關節(jié)面中部的低信號區(qū)。CT掃描可見軟骨下骨囊性變，與ONFH易于區(qū)分。 2.髖關節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)性骨關節(jié)炎。鑒別容易。X線片示髖臼發(fā)育淺，股骨頭包含不全，關節(jié)間隙變窄，有繼發(fā)性骨關節(jié)炎者更易鑒別。 3.強直性脊柱炎累及髖關節(jié)。常見于青少年男性，雙骶髂關節(jié)受累，HLA-B27陽性。股骨頭保持圓形但關節(jié)間隙變窄。 4.類風濕關節(jié)炎。類風濕關節(jié)炎為全身多關節(jié)病變。累及髖關節(jié)早期表現(xiàn)為關節(jié)間隙變窄，髖臼與股骨頭軟骨及軟骨下骨有侵蝕，CT掃描可清楚顯示。 (三)髖部滑膜病變 1.色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎（pigmented villonodular synovitos, PVNS）。早期常誤診為ONFH，MRI示T1WI彌散性低信號，CT示股骨頭與髖臼皮質骨均被侵蝕。單髖發(fā)病，與ONFH改變完全不同。 2.滑膜骨軟骨瘤病。青少年多見，有關節(jié)絞鎖癥狀，MRI顯示T1WI彌散性低信號，T2WI抑脂示滑膜水腫，關節(jié)積液且內(nèi)有多個低信號影。CT可清楚顯示關節(jié)內(nèi)鈣化的游離體。 五、分期 股骨頭壞死一經(jīng)診斷，則應分期。分期的目的是用于指導制定治療方案，判斷預后，評估療效。國際上常用的有Ficat分期[32]、ARCO分期[33]、Pennsylvania大學分期[34]、Marcus等分期[35]、日本骨壞死調(diào)查班（JIC）分期[36]等，都有一定的應用價值。根據(jù)近年來的臨床實踐，提出以Pennsylvania大學分期為基礎，并作改良，制訂中國分期。見表1 表1. 股骨頭壞死：中國分期 說明： 1.壞死面積的估計：Ⅰ、Ⅱ期需作壞死面積估計，方法是選用MRI或CT冠狀位正中層面評估壞死面積，?。?0%。通過壞死累及的層面數(shù)評估壞死體積[37,38]。 2.Ⅲ期需對即將發(fā)生塌陷危險評估，方法是蛙式位或正位X線片顯示的新月征占關節(jié)面長度，輕：30%。 3.Ⅳ期需對塌陷程度評估，方法是按正位或蛙式位X線片，按關節(jié)面塌陷深度測量，輕：4mm。 4.對X線片未顯示股骨頭塌陷但出現(xiàn)髖部疼痛的患者，需進一步作MRI與CT檢查。出現(xiàn)骨髓水腫或軟骨下骨板斷裂的改變，提示壞死已進展到將塌陷（Ⅲ期）[25]。 5.已發(fā)生塌陷，髖部疼痛已超過6個月，提示關節(jié)軟骨已發(fā)生明顯退變（Ⅴ期）[25] 。 六、分型 依據(jù)壞死灶占據(jù)的股骨頭部位分型。分型對預后的估計及股骨頭塌陷的預測，選擇合理的保髖治療方案有重要價值 ，每一例擬行保髖治療的患者都應分型。國際上有日本骨壞死調(diào)查班（JIC）分型[36]和中日醫(yī)院（CJFH）分型[39,40]，本規(guī)范選用CJFH分型。 以股骨頭三柱結構為基礎，以壞死灶占據(jù)的三柱結構情況，選用MRI或CT掃描冠狀位正中層面，分為： M型（內(nèi)側型）壞死灶占據(jù)內(nèi)側柱；C型（中央型）壞死灶占據(jù)中央柱；L1型（次外側型）壞死灶占據(jù)外、中及內(nèi)側柱，但外側柱部分存留；L2型（極外側型）壞死灶占據(jù)外側柱，中央、內(nèi)側柱存留；L3型（全股骨頭型）壞死灶占據(jù)全股骨頭。 七、治療 ONFH的治療方法很多，都有不同程度的療效，應作出個體化選擇。ONFH的治療可分為三部分。 (一)非手術治療[1,4,5] 1.保護性負重，避免撞擊性和對抗性運動。對早、中期患者，可減輕疼痛，建議應用雙拐，不主張使用輪椅。 2.藥物治療。包括中、西藥。 1)西藥：對早期壞死可選用抗凝，增加纖溶，擴張血管等藥物[13]，如低分子肝素、前列地爾等。應用抑制破骨和增加成骨的藥物，如磷酸鹽制劑[41,42]、美多巴[43]等。視壞死情況，藥物可單獨使用，也可配合保髖手術應用。 2)中醫(yī)藥治療[44,45]：中醫(yī)藥防治股骨頭壞死強調(diào)早診早治和整體調(diào)節(jié)，根據(jù)中醫(yī)證候遣方用藥。以活血祛瘀為基本防治大法，輔以通絡止痛、補腎健骨、健脾利濕等，根據(jù)患者的不同臨床證候表現(xiàn)而選擇具體的防治方法。已有淫羊藿、木豆葉等中藥制劑在臨床使用。對未塌陷無癥狀或有癥狀但未累及股骨頭外側柱的股骨頭壞死可以使用中藥，中藥也可用于配合保髖手術，有助于提高保髖療效。 3.物理治療：包括體外沖擊波[64]、電磁場、高壓氧等。 (二)保髖手術治療 保髖手術治療包括髓芯減壓或聯(lián)合自體骨髓單個核細胞植入；病灶清除，帶或不帶血運的骨移植；截骨術三大類。 1.髓心減壓術[1,47]。對減輕疼痛有效，建議應用細鉆（3.5mm），股骨頭內(nèi)多處鉆孔。 2.自體骨髓單個核細胞植入[48,49]。應取髂骨骨髓血200ml以上，體外分離出單個核細胞（不加培養(yǎng)基），單純注入或由載體植入。目前尚在試驗階段，謹慎采用。 3.壞死病灶清除，帶或不帶血運的骨移植[50~52]。病灶清除的入路包括有經(jīng)股骨大轉子下，前路經(jīng)股骨頭、頸交界處開窗及經(jīng)股骨頭軟骨瓣（trap-door），各有優(yōu)缺點，可選擇應用。減壓的同時應植骨。 4.游離血管腓骨移植[1,53~55]。療效確切，技術要求較高。 5.帶血管骨移植[50]。包括帶旋髂深、淺動靜脈髂骨移植，帶旋股外側分支大轉子骨，帶臀中肌支大轉子骨等。 6.帶肌蒂骨移植。帶股方肌骨移植為常用方法[56]。 7.同種異體或自體腓骨移植,人工骨制品支撐植骨[57,58]。 8.打壓植骨術。自體骨、異體骨加或不加人工骨及BMP2[59]。 9.截骨術。目前應用較多的有經(jīng)股骨大轉子股骨頭頸旋轉截骨術[60,61]，經(jīng)股骨轉子下內(nèi)翻截骨術[62]等。 10.選用鉭棒宜慎重，不建議經(jīng)血管單純介入治療[63]。 (三)人工關節(jié)置換術 相當部分ONFH患者最終要接受人工關節(jié)置換術。隨人工關節(jié)設計、材料及工藝改進，技術普及及提高，保髖手術適應范圍在縮小，人工關節(jié)置換術適應范圍在逐漸擴大[64~66]。 可供ONFH患者選擇的人工關節(jié)種類有： 1.表面置換術。適應范圍有限，壞死體積大者不適用，金對金承重面的并發(fā)癥使應用量下降。 2.股骨頭置換術。因不能預測術后是否發(fā)生疼痛和髖臼磨損，至適應證有限。 3.短柄股骨假體的全髖置換術。正在發(fā)展中。 4.全髖關節(jié)置換術。此是最經(jīng)典，最成熟的，效果肯定持久的人工關節(jié)手術，適用于絕大多數(shù)Ⅳ、Ⅴ期ONFH患者，對中、青年患者，建議用耐磨承重面（陶對陶、陶對高交鏈聚乙烯），生物骨長入型假體。 (四)治療選擇原則 對ONFH選擇治療方案，應根據(jù)病變分期、分型、年齡、職業(yè)及對保髖手術的依從性、醫(yī)院條件、醫(yī)師技術等全面考慮，個體化選擇。 對無臨床癥狀的ONFH（靜息髖）也應遵循下述選擇原則[17,18]。 1.Ⅰ、Ⅱ期，M型。隨訪、觀察或安慰性治療。 2.Ⅰ、Ⅱ期，C型。體外沖擊波，髓心減壓或病灶清除，自體骨髓移植或打壓植骨術，藥物治療。 3.Ⅰ、Ⅱ期，L1型。病灶清除，帶血管或帶血運植骨術，或打壓植骨術，藥物治療。﹤35歲，可選擇內(nèi)翻截骨術。 4.Ⅰ、Ⅱ期，L2、 L3型。病灶清除支撐植骨（帶血管或帶血運骨移植）或打壓植骨，L2型，﹤35歲，可選擇經(jīng)股骨轉子旋轉截骨。 5.Ⅲ期。﹤50歲，以保髖為主，方法同4。﹥50歲，疼痛重，關節(jié)功能差，可選擇人工關節(jié)置換術。 6.Ⅳa、b期。﹤40歲，嘗試保髖。﹥40歲，疼痛重，關節(jié)功能差，可選擇人工關節(jié)置換術。 7.Ⅳc、Ⅴ期。如疼痛重，關節(jié)功能差，可選擇人工關節(jié)置換術。 八、療效評定及預后預測 (一)療效評定 應對臨床和影像分別評定[5,68,69]。 臨床評定可應用Harris髖關節(jié)功能評定[69]、UCLA髖關節(jié)活動評定、歐洲評定（merle ?Aubigne & Post）。 影像學評定以X線片為主，觀察股骨頭的外形，有否塌陷，關節(jié)間隙改變等。 臨床和影像學評分有時不對等，特別是青年人，應以臨床評定為主要參照。 (二)預后預測[22,26] 1.下述患者可望獲得較好的保髖療效[17,18]。 1)塌陷前獲得診斷（Ⅰ、Ⅱ期），治療方案選擇恰當，技術應用規(guī)范。 2)M型，C型可望預后良好。 3)L1型，治療選擇恰當，預后良好。 2.處于塌陷前期患者應及時治療，預后較好，如塌陷時間較長（>6月）再治療的患者，預后難以預料[20,25]。 3.同期同型的ONFH，青年（2021年04月24日758
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