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余可誼主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科 大家好，我是北京協(xié)和醫(yī)院骨科醫(yī)生今天呢，我給大家先講個小笑話啊，以前呢，我們這個協(xié)和醫(yī)院的那個分科室分的非常細(xì)的啊，很多人就搞不明白，應(yīng)該看哪個?？频尼t(yī)生啊，以前我們有一個進修的醫(yī)生啊，到協(xié)和來以后也是這么感嘆啊，這個這個每個醫(yī)生的專長都不一樣啊，看得非常細(xì)，那有一天呢，他就是科里的一個這個凳子壞了，然后呢，他的老師呢，叫做你去拿去修一下，去找我們的這個后勤部門啊，去修一下，然后他就打電話聯(lián)系接電話的那個師傅呢說啊，對不起啊，這個我是專門修桌子的那個修凳子的師傅呢，他今天沒上班，你改天再來吧。 所以這樣的一個笑話呢，就是說其實就是引出我們今天的主題就是我呢，主要是做脊柱的啊，腰椎啊，頸椎啊，但是也有關(guān)節(jié)的病人，比如說股骨頭壞死的人來找我看病，我呢，很容易就判斷一招就可以判斷出來啊，今天呢，我把這個小秘密跟大家分享一下，其實也非常簡單，這個姑姑的壞事也非常常見啊，我們讓病人的這個髖關(guān)節(jié)屈曲90度啊，膝關(guān)節(jié)90度啊，我們這個就是髖關(guān)節(jié)內(nèi)選，其實腿是往外的啊，做這個動作的時候，這個病呢，可能會覺得髖部這個大腿根部會疼痛了，因為它這個股骨頭的負(fù)重區(qū)的這個壓力增加，然后呢，這個地方有炎癥啊，2020年05月18日
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王萬春主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 髖關(guān)節(jié)俗稱胯骨，位于全身的中部，是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，一旦發(fā)生病變會直接影響患者的正常行走。而髖關(guān)節(jié)疼痛是股骨頭壞死的典型癥狀。得了股骨頭壞死無論是去醫(yī)院還是在網(wǎng)上咨詢病情，很多人都會問你屬于哪一期，但是對于不少長期沒有接受復(fù)查的患者來說，自己還真搞不清楚，現(xiàn)在的病情到底是加重了還是維持在“老樣子”，因此他們根本不知道自己到底屬于哪一期。 股骨頭壞死最先出現(xiàn)的自覺癥狀就是疼痛，疼痛的部位是髖關(guān)節(jié)周圍、大腿內(nèi)側(cè)、前側(cè)或膝部。早期疼痛開始為隱痛、鈍痛、間歇痛，活動多了疼痛加重，休息可以緩解或減輕。但也有呈持續(xù)性疼痛的，不管是勞累還是休息，甚至躺在床上也痛。此時在X線上雖然沒有明顯的形態(tài)異常改變，但是髖關(guān)節(jié)已有不同程度的功能受限，比如病人患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展、旋轉(zhuǎn)受限，下蹲不到位等等。 股骨頭壞死到了晚期，股骨頭塌陷、碎裂、變形，有的可造成髖關(guān)節(jié)半脫位，此時的疼痛與髖關(guān)節(jié)活動、負(fù)重有直接關(guān)系，行走、活動疼痛加重，動則即痛，靜則痛止或減輕。 總之，早期是以疼痛為主，伴有功能受限；晚期以功能障礙為主，伴有疼痛。股骨頭壞死嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和勞動能力，若治療不及時，還可導(dǎo)致終身殘疾。 對于任何疾病而言，都講究早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療；但罹患股骨頭壞死的病人到醫(yī)院就診時多已經(jīng)到中晚期，錯過了最佳保股骨頭的治療時期，不得不接受人工關(guān)節(jié)置換，不但花費巨大，還給身心帶來較大的痛苦。股骨頭壞死不同分期髖關(guān)節(jié)疼痛的特點？ 早期（1-2期）：疼痛多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適等，常向腹股溝區(qū)，大腿內(nèi)側(cè)，臀后側(cè)和膝內(nèi)側(cè)放射，并有該區(qū)麻木感。這種疼痛可能在短時間出現(xiàn)后就消失，如此反復(fù)多次。 中期（3期）：疼痛感要比早期嚴(yán)重多了，會出現(xiàn)行走疼痛，嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致跛行。 晚期（4期）：晚期患者，初始疼痛會暫時的緩解或消失，肌肉會出現(xiàn)萎縮。后來疼痛會明顯加劇，關(guān)節(jié)活動范圍受限，股骨頭塌陷，邊緣增生，關(guān)節(jié)間隙融合或消失，髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)半脫位。 股骨頭壞死的診斷需結(jié)合患者的癥狀、醫(yī)生查體以及一些輔助檢查的結(jié)果。如果朋友們有長期大量飲酒，服用過大量激素或者髖部外傷的情況，同時又出現(xiàn)了髖關(guān)節(jié)不適，就要引起高度的重視。 一般來說，如果自覺大腿根或臀后區(qū)酸脹感，夜晚睡覺時加重，輕微活動后反而減輕，但大量活動后又會出現(xiàn)疼痛，就有可能是骨壞死的前期表現(xiàn)了。 還有一些朋友髖關(guān)節(jié)癥狀不明顯，但出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的疼痛，也要警惕股骨頭壞死，這是因為髖關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)有一根閉孔神經(jīng)，其遠(yuǎn)端支配區(qū)就在膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)，當(dāng)發(fā)生骨壞死時，關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜出現(xiàn)增生，關(guān)節(jié)腔的壓力隨之增高，就會刺激閉孔神經(jīng)而出現(xiàn)牽涉痛，此時應(yīng)盡早就醫(yī)。 檢查 X線是診斷股骨頭壞死最常規(guī)、最常采用的檢查，但早期股骨頭壞死患者X線并沒有改變，此時，需行MRI。 近年來，應(yīng)用MRI診斷早期股骨頭壞死越來越廣泛，信號強度的改變是骨壞死的早期且敏感的征象。但需要指出的是，MRI上信號的降低并不是診斷股骨頭壞死的特異性指標(biāo)。 如果不幸真的被診斷為股骨頭壞死，也不要緊張，一定要去正規(guī)醫(yī)院就診，目前對于早期骨壞死是有相當(dāng)高的治愈率的。千萬不要迷信于所謂的“祖?zhèn)髅胤健倍e失良機。 股骨頭壞死早發(fā)現(xiàn)、早治療是康復(fù)的關(guān)鍵 有數(shù)據(jù)顯示，80%的股骨頭壞死患者會在1-4年內(nèi)出現(xiàn)塌陷，塌陷后，87%的患者會在兩年內(nèi)進展為必須置換的程度。而我國，患者的平均年齡在38歲左右，而且60%以上是體力勞動者，一旦錯過最佳治療時機，不僅會喪失勞動能力，也給家庭造成巨大的經(jīng)濟壓力。因此專家提醒股骨頭壞死要早發(fā)現(xiàn)早治療，治療時一定要選擇專業(yè)正規(guī)的骨科醫(yī)院，防止因誤診誤治而延誤病情。2020年04月17日1667
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陳獻韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 作者：Michelle J Lespasio機構(gòu)：美國馬薩諸塞州波士頓醫(yī)學(xué)中心摘要在這篇文章里，我們將對股骨頭壞死的最新研究做一簡明扼要的綜述。本病是一種由于血液供應(yīng)暫時或永久性中斷造成的病理性、以疼痛為主要特點的高致殘性疾病。本文將討論流行病學(xué)（疾病分布）、發(fā)病機理（發(fā)展機制）、病因?qū)W（相關(guān)的危險因素、病因和相關(guān)疾?。?、臨床表現(xiàn)（癥狀和體格檢查）、診斷和分類以及治療選擇。簡介本文介紹股骨頭壞死的最新研究情況以及如何對成年患者進行最佳治療。具體來說，該報告包括流行病學(xué)、病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷和分類以及治療選擇。股骨頭壞死也稱為股骨頭缺血性壞死、無菌性壞死或缺血性骨壞死，與許多疾病和危險因素有關(guān)，這些疾病和危險因素會導(dǎo)致骨細(xì)胞死亡，從而導(dǎo)致骨破壞（如塌陷）或終末期骨性關(guān)節(jié)炎。這種情況可以發(fā)生在身體的任何骨骼中（例如上肢，膝蓋，肩膀和腳踝），或在不同時間出現(xiàn)在不止一處的骨骼，但最常見的部位是髖關(guān)節(jié)。當(dāng)最初在髖部以外的區(qū)域診斷出骨壞死時，應(yīng)立即對髖部進行臨床評估，并進行放射線照相和其他影像學(xué)檢查。股骨頭壞死的原因分為創(chuàng)傷性（與外傷有關(guān)）或非創(chuàng)傷性（與外傷無關(guān)）。準(zhǔn)確的診斷和分類對指導(dǎo)治療方案很重要。識別相關(guān)的危險因素和患者教育對于成功處理骨壞死至關(guān)重要。針對相關(guān)的風(fēng)險因素，進行藥物管理和/或外科手術(shù)（保髖手術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)），在骨壞死患者的臨床護理中也起著重要作用。左，正常髖關(guān)節(jié) 右，塌陷期股骨頭壞死股骨頭壞死流行病學(xué)目前尚不清楚股骨頭壞死的確切患病率，據(jù)估計，美國每年新增20,000至30,000名患者。因骨壞死行THA的患者約占美國全髖關(guān)節(jié)置換總數(shù)的10％。任何年齡段的人都可能罹患骨壞死，以30至65歲的患者最常見，平均年齡通常小于50歲。男女比例根據(jù)合并癥而變化：酒精性骨壞死在男性中更為常見，而與系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）相關(guān)的骨壞死則以女性為主。每年有超過20,000人因髖部骨壞死需要住院治療，大部分病例都是雙側(cè)壞死。股骨頭壞死的發(fā)病機理股骨頭壞死的發(fā)生機制尚不清楚。在大多數(shù)情況下，人們認(rèn)為股骨頭壞死是由遺傳易感性、代謝因素和影響血液供應(yīng)的局部因素（包括血管損傷、骨內(nèi)壓升高和機械應(yīng)力）共同作用所致。大多數(shù)專家都認(rèn)同股骨頭和骨髓（產(chǎn)生干細(xì)胞和血小板）血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致骨細(xì)胞（成熟骨骼內(nèi)的細(xì)胞）和/或間充質(zhì)細(xì)胞（形成軟骨、骨骼和脂肪的干細(xì)胞）死亡。結(jié)果是新的但較脆弱的骨質(zhì)脫鈣或骨吸收（骨小梁變細(xì)?。?，隨后導(dǎo)致軟骨下骨折和股骨頭塌陷。引起骨壞死的其他機制包括血管收縮引起的變化，這種變化與過量的糖皮質(zhì)激素直接影響骨骼和靜脈內(nèi)皮細(xì)胞，以及激素相關(guān)性血脂升高、微動脈脂肪栓塞相關(guān)。股骨頭壞死的病因創(chuàng)傷因素和非創(chuàng)傷因素共同導(dǎo)致股骨頭壞死（請參見下表）?？v向隊列研究和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，直接危險因素在骨壞死的發(fā)生中起決定性作用。但是，相關(guān)風(fēng)險因素是導(dǎo)致骨壞死最終發(fā)展的大部分原因。Etiologic Factors Associated with Osteonecrosis骨壞死相關(guān)病因Traumatic-associated risk factors創(chuàng)傷相關(guān)的病因Femoral neck fracture股骨頸骨折Dislocation or fracture-dislocation脫位或骨折脫位Sickle cell disease鐮狀細(xì)胞貧血Hemoglobinopathies血紅蛋白病Caisson disease (dysbarism)沉箱病(減壓病)Gaucher disease高雪氏?。ǜ曛x病）Radiation放射Atraumatic-associated risk factors非創(chuàng)傷性病因Corticosteroid administration皮質(zhì)類固醇激素應(yīng)用Alcohol use酗酒Systemic lupus erthyematosus系統(tǒng)性紅斑狼瘡Cushing disease庫欣病Hypersecretion of cortisol 皮質(zhì)醇分泌過多Chronic renal failure/hemodialysis慢性腎功能衰竭/血液透析Pancreatitis胰腺炎Pregnancy懷孕Hyperlipidemia高脂血癥Organ transplantation器官移植Intravascular coagulation血管內(nèi)凝血Thrombophlebitis血栓性靜脈炎Cigarette smoking抽煙Hyperuricemia/gout高尿酸癥/痛風(fēng)HIV艾滋病Other potential risk factors其他潛在致病因素Idiopathic causes特發(fā)性原因創(chuàng)傷性股骨頭壞死股骨頭壞死的外傷原因包括股骨頸骨折或脫位以及骨髓成分骨直接損傷（例如放射損傷、減壓病或沉箱?。９晒穷i骨折或脫位所涉及的機制是骨外血管的損傷，這導(dǎo)致了受影響區(qū)域的血液供應(yīng)中斷。髖關(guān)節(jié)脫位是另一種創(chuàng)傷性損傷，約占創(chuàng)傷相關(guān)骨壞死患者的20％。沉箱病（例如，潛水中的減壓）導(dǎo)致形成氮氣泡，該氮氣泡阻塞小動脈從而導(dǎo)致骨壞死。出現(xiàn)癥狀的患者在暴露于此過程后數(shù)年內(nèi)可能會發(fā)生股骨頭壞死。壓力的深度、持續(xù)時間以及暴露的次數(shù)是該疾病進展的重要因素。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死大量研究報告稱，長期使用皮質(zhì)類固醇（糖皮質(zhì)激素）導(dǎo)致股骨頭壞死與藥物持續(xù)時間和總劑量關(guān)系密切。長期、大劑量糖皮質(zhì)激素治療的患者似乎最有可能發(fā)生骨壞死；但是，這些患者通常有多個其他危險因素。糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨壞死在接受長期治療的患者中占9％至40％，而在接受短期激素治療的患者中發(fā)生頻率低得多。一項薈萃分析和系統(tǒng)評價表明，使用≤2g皮質(zhì)類固醇的患者有近7％的骨壞死發(fā)生率。根據(jù)這項薈萃分析，接受潑尼松劑量低于15mg/d至20mg/d的治療患者，骨壞死的風(fēng)險較低。一項對98,390例患者的人群研究顯示，接受單次短期、小劑量甲基強的松龍治療的患者股骨頭壞死的發(fā)生率為0.13% ，而未接受甲基強的松龍治療的患者發(fā)生率為0.08% 。酒精與大約31％的股骨頭壞死患者有關(guān)。過度飲酒導(dǎo)致骨壞死的原因，被認(rèn)為是過多的脂質(zhì)形成和細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)沉積增加，導(dǎo)致骨生成減少，進而骨細(xì)胞死亡和骨壞死。高劑量皮質(zhì)類固醇和過量飲酒共同構(gòu)成股骨頭壞死發(fā)生的最大、直接相關(guān)危險因素，占非創(chuàng)傷性股骨頭壞死病例的80％以上。一項研究將168例對照組與112例特發(fā)性股骨頭壞死且無皮質(zhì)類固醇使用史的患者進行了比較。與對照組相比，經(jīng)常飲酒者的壞死風(fēng)險增加，表明與酒精有明顯的量效關(guān)系：相關(guān)風(fēng)險分別為3.3、9.8和17.9(消耗少于400毫升 / 周、400毫升 / 周至1000毫升 / 周和超過1000毫升 / 周的酒精)。股骨頭壞死在鐮狀細(xì)胞病患者中很常見，因為它容易引起紅細(xì)胞鐮狀增生和骨髓增生。大約50%的患者在35歲左右開始發(fā)病。鐮狀細(xì)胞血紅蛋白病可直接導(dǎo)致血管阻塞和骨壞死。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者中有3％至30％會出現(xiàn)股骨頭壞死，最危險的是常規(guī)服用糖皮質(zhì)激素大于20毫克/天的患者。戈謝病/高雪氏病（遺傳性疾?。┯捎谄淠軌蛑苯幼枞芄?yīng)的能力，此類患者股骨頭壞死發(fā)生率高達60％。高雪氏病是一種常染色體隱性遺傳性代謝疾病，其中一種稱為糖腦苷的脂肪（脂質(zhì)）無法充分降解。通常，人體會產(chǎn)生一種稱為葡萄糖腦苷脂酶（細(xì)胞膜的正常部分）的酶，該酶會分解并回收葡萄糖腦苷脂。其他與股骨頭壞死較不常見但明顯相關(guān)的疾病包括：抗磷脂抗體綜合征，庫欣病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。急性淋巴細(xì)胞白血病、慢性粒細(xì)胞白血病和急性髓細(xì)胞性淋巴瘤這些疾病需要進行類固醇治療，導(dǎo)致骨壞死風(fēng)險增加。胰腺炎(通常與使用皮質(zhì)類固醇有關(guān))、妊娠、化療、吸煙、血管炎、胸膜炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素，如炎癥反應(yīng)導(dǎo)致交感神經(jīng)纖維數(shù)量減少(如在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、克羅恩病、脊柱炎足和炎癥性腸病中所見)與骨壞死有關(guān)。有證據(jù)表明，股骨頭壞死可能具有相關(guān)危險因素的遺傳基礎(chǔ)。例如，當(dāng)過度飲酒是相關(guān)危險因素時，男人受影響的程度是女人的三倍之多。但是，當(dāng)狼瘡或皮質(zhì)類固醇是相關(guān)危險因素時，女性受累的程度比男性高。SLE在女性中的發(fā)病率約為男性的9倍。這種易感性的增加至少在一定程度上可能與激素和性染色體的差異有關(guān)?；加醒和肝?、高尿酸血癥/痛風(fēng)，HIV感染，高脂血癥、器官移植和血管內(nèi)凝血患者的，慢性腎衰竭或終末期腎臟疾病也與骨壞死的發(fā)生有關(guān)。盡管存在許多可能的關(guān)聯(lián)或聯(lián)系，但估計至少有20％的骨壞死病例被認(rèn)定為特發(fā)性或病因不明。股骨頭壞死的臨床表現(xiàn)疼痛是晚期股骨頭壞死最常見的癥狀，盡管一小部分患者可能沒有癥狀。腹股溝疼痛是最常見的癥狀，其次是大腿和臀部疼痛。負(fù)重或關(guān)節(jié)活動時可能出現(xiàn)疼痛。大約三分之二的股骨頭壞死患者會出現(xiàn)靜息疼痛，而大約三分之一的患者會出現(xiàn)夜間疼痛。身體多個部位的疼痛很少見，提示多灶性過程。股骨頭壞死物理檢查通常是非特異性的，但可能導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)的活動范圍減小、活動痛、鴨步和/或關(guān)節(jié)摩擦聲。股骨頭壞死的臨床評估1）回顧患者的病史；2）必要的影像學(xué)檢查；3）確定病情的階段；4）制定治療計劃。當(dāng)評估病人的狀況時，問題應(yīng)該針對疼痛史、藥物使用(特別是皮質(zhì)類固醇)、外科手術(shù)、懷孕、創(chuàng)傷、慢性疾病(特別是鐮狀細(xì)胞病、戈謝病、自體免疫性疾病和白血病)、吸煙和 / 或酒精使用情況。當(dāng)問及傷害 / 疾病時，仔細(xì)探究與髖關(guān)節(jié)骨折、脫臼或潛水有關(guān)的傷害是很重要的，因為這種疾病是非創(chuàng)傷性的。股骨頭壞死的診斷與分類在疾病的初始階段確診壞死對于治療非常重要；在最初階段，疾病可能不會進展。在大多數(shù)情況下，早期階段的患者通常沒有癥狀，并且是偶然發(fā)現(xiàn)的; 不幸的是，大多數(shù)患者直到進入晚期階段才進行評估。雖然目前還沒有確切的治療方法可以永久阻止進展到后期階段，但是有一些治療方法，比如降脂藥，抗凝劑，雙磷酸鹽類藥物等。當(dāng)患者有癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)相符并且不太可能是或已排除其他引起疼痛和骨異常的原因時，可以準(zhǔn)確地診斷為骨壞死。除了臨床和物理檢查以外，還可使用諸如放射線照片和磁共振成像（MRI）掃描等成像技術(shù)進行診斷。首先進行X線平片評估，然后進行MRI。據(jù)報道，MRI對檢測早期骨壞死的特異性和敏感度均>99％。MRI圖像還可以定量評估病變區(qū)域或受累骨的范圍大小。MRI的變化包括在T1加權(quán)圖像上劃定的均勻局灶性病變，其單信號線將正常和缺血骨分開，第二高信號線在T2-加權(quán)圖像（雙線征）代表血管過度肉芽組織。受影響的骨病變的大小和范圍很重要，因此此級別的成像細(xì)節(jié)很有用，可以幫助制定治療計劃。但是，對于晚期疾病，可能會限制骨壞死期患者使用MRI的必要性。通常使用Ficat和Arlet 四期分類法對股骨頭壞死進行分期。在出現(xiàn)腹股溝疼痛（I期）等癥狀后，X線平片可以保持正常數(shù)月。最早的影像學(xué)檢查通常是輕度的密度變化，然后是硬化和囊腫（II期）。結(jié)果進一步發(fā)展為股骨頭軟骨下塌陷（III期）導(dǎo)致的軟骨下放射性骨折征(見于股骨頭近端前外側(cè)面，即蛙位新月征) ，以及隨后的球形喪失(圓度測量)或股骨頭塌陷關(guān)節(jié)間隙變窄和髖臼退行性改變（IV期）。關(guān)鍵放射影像學(xué)特征包括：1）塌陷前期與塌陷后期，2）病變的大小，3）塌陷的程度。X射線計算機斷層成像掃描三維成像具有中等靈敏度，但不具有特異性。大多數(shù)臨床醫(yī)生在沒有計算機斷層掃描的情況下，可以確定診斷，而計算機斷層掃描通常是用來區(qū)分塌陷前和塌陷后的表現(xiàn)。股骨頭壞死的鑒別診斷有癥狀的股骨頭壞死患者可以表現(xiàn)出與許多其他髖部病理類似的癥狀，因此在最終診斷之前應(yīng)充分排除這些疾病。骨髓水腫綜合征和軟骨下骨折是許多潛在診斷中的兩個，需要重點考慮。骨髓水腫綜合癥，也稱為髖關(guān)節(jié)暫時性骨質(zhì)減少癥，可能單獨發(fā)生或與損傷有關(guān)（特別是那些導(dǎo)致神經(jīng)損傷的外傷）。在后一種情況下，慢性疼痛和暫時性骨質(zhì)減少是復(fù)雜的局部疼痛綜合征(也稱為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，致痛，和其他術(shù)語)的特征。骨髓水腫綜合征可以根據(jù)組織學(xué)和MRI的表現(xiàn)進行鑒別。股骨頭軟骨下骨折股骨頭的軟骨下骨折通常發(fā)生在已有骨質(zhì)疏松癥的患者身上，通常被認(rèn)為是不全性骨折。這些骨折可能很難用X射線平片進行可視化，早期病變有時會出現(xiàn)微小的扁平，而股骨頭的塌陷是進行性的。股骨頭壞死的臨床管理制定股骨頭壞死最佳治療方法，應(yīng)該著眼于壞死的階段和程度、骨受累的程度和位置、癥狀的有無以及患者的并發(fā)癥等因素進行考量。治療的目標(biāo)是盡可能長時間地保存自身髖關(guān)節(jié)，同時考慮到生活質(zhì)量問題，如患者年齡、活動能力、職業(yè)和生活方式。主要治療選擇有三類: 1)非手術(shù)治療; 2)保頭手術(shù); 3)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死應(yīng)該引起特別關(guān)注。對于67%沒有癥狀的患者，最終仍可能會出現(xiàn)股骨頭塌陷。許多無癥狀的中型、尤其是大面積壞死的患者，其自然病程總是不斷惡化，直至終末期塌陷。對于那些有癥狀的病人，大約80％至85％的病例將在2年內(nèi)股骨頭塌陷。因此，對股骨頭壞死的早期診斷可能會提供早期治療的機會，這可以預(yù)防塌陷，并最終避免全關(guān)節(jié)置換。但是，大多數(shù)患者一經(jīng)確診即處于晚期，因此對于具有已知或可能危險因素的患者，尤其是大劑量使用皮質(zhì)類固醇的患者，必須提高警惕。同樣，對于無癥狀股骨頭壞死的患者，應(yīng)考慮影響股骨頭壞死病變的大小、程度和位置。一般而言，壞死面積小于15％的病例最好進行非手術(shù)治療。面積在15％至30％之間的病例應(yīng)通過外科手術(shù)處理；盡管有手術(shù)干預(yù)，但壞死面積超過30％的股骨頭壞死很可能進展為塌陷，并最終需要全髖關(guān)節(jié)置換（THA）。股骨頭壞死的非手術(shù)治療物理治療可以緩解癥狀，但一般不會阻止股骨頭壞死進展到晚期。同樣地，使用拐杖或手杖等輔助器具限制負(fù)重可能有助于控制疼痛、虛弱和無力步態(tài)的癥狀。如果治療的目標(biāo)是防止髖關(guān)節(jié)置換，那么物理治療是不合適的。迄今為止，沒有證據(jù)表明限制負(fù)重有助于防止疾病進展到末期。非甾體類抗炎藥和對乙酰氨基酚可減輕患者的疼痛。阿片類藥物可明智地使用，并在考慮手術(shù)選擇的情況下、在其他藥物無法有效控制中度至重度疼痛時短時間使用。當(dāng)前可供選擇的藥物包括但不限于：1）抗凝劑，2）雙膦酸鹽抗骨吸收劑，3）降膽固醇他汀類藥物，4）高壓氧。早期股骨頭壞死的手術(shù)選擇髓芯減壓髓芯減壓是一種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，用于在病情的早期階段（塌陷前）緩解癥狀（例如，F(xiàn)icat和Arlet階段I和II期）。該手術(shù)在股骨頭上鉆孔以減輕壓力并為新血管爬行創(chuàng)造通道以滋養(yǎng)患處。髓芯減壓術(shù)報道的成功率從40％到100％不等，具體取決于患者人群的選擇。在疾病分期越早的患者，髓芯減壓術(shù)的成功率更高。成功完成髓芯減壓的患者通常會在幾個月后恢復(fù)到無助行走狀態(tài)，并且可以完全緩解疼痛。植骨術(shù)髓芯減壓可與植骨術(shù)相結(jié)合，以幫助再生健康的骨骼并支撐股骨頭的軟骨。骨移植物是被移植到壞死或死骨區(qū)域的健康骨組織。自體移植是從身體的一個部位獲取骨骼并將其轉(zhuǎn)移到身體的另一部位。從供體或尸體獲取的骨移植物稱為同種異體移植物，通常通過骨庫獲得。骨髓抽吸濃集髓芯減壓、骨髓穿刺液注射是使用濃集骨髓注射到死骨中。這項研究技術(shù)從患者的骨髓中提取干細(xì)胞，并將其注射到骨壞死區(qū)域。這一技術(shù)是假定進行骨髓抽吸濃縮技術(shù)可防止疾病進一步發(fā)展并刺激新骨生長。經(jīng)皮多針鉆孔另一個外科手術(shù)是經(jīng)皮鉆孔。這個手術(shù)操作是經(jīng)皮從股骨頸鉆孔至股骨頭壞死區(qū)。一個45髖平均隨訪24個月的研究，報告30例Ficat和Arlet I期的30髖中有24例（80％）具有成功的預(yù)后（定義為Harris Hip Score<70）。一項最新的比較多針鉆孔與標(biāo)準(zhǔn)髓芯減壓術(shù)的研究表明，更傾向于選擇多針減壓。晚期股骨頭壞死的手術(shù)選擇帶血運的骨移植帶血運的腓骨移植是一種更復(fù)雜的外科手術(shù)，從自身腓骨中截取一段具有血液供應(yīng)的骨，將其移植到在股骨頸和頭部形成的孔中，然后重新連接動脈和靜脈以幫助愈合骨壞死區(qū)域。截骨術(shù)髖關(guān)節(jié)截骨術(shù)可以將壞死的骨頭移出原來的負(fù)重區(qū)。這個手術(shù)對于特發(fā)性股骨頭壞死輕度塌陷或早期塌陷的患者是最有用的，可能會延遲關(guān)節(jié)置換手術(shù)。然而，截骨術(shù)的一個后果是，它們使隨后的關(guān)節(jié)置換手術(shù)更具挑戰(zhàn)性，而且通常增加截骨端骨折不愈合的風(fēng)險。非血管化骨移植非血管化骨移植手術(shù)有3種：1）活板門技術(shù)，2）燈泡技術(shù)和3）Phemister技術(shù)?；畎彘T技術(shù)是利用自體松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨移植治療中小病灶的Ficat-Arlet III期股骨頭壞死的成功方法。一項對23例30髖Ficat-Arlet III期或IV期股骨頭壞死活板門技術(shù)的研究回顧，取得了股骨頭壞死Harris評分優(yōu)或良的結(jié)果。作者：Michael A. Mont燈泡技術(shù)是在股骨頸的前側(cè)鑿一皮質(zhì)窗，經(jīng)此窗將壞死骨取出，隨后用不帶血管的骨移植物填充。Wang等人對110例（138髖）進行了燈泡植骨術(shù)的患者進行了評估。平均隨訪25個月，Harris Hip評分從62分提高到79分。在最近的隨訪中，總共94髖（68％）被認(rèn)為具有成功的預(yù)后。根據(jù)ARCO分期，影像改善率分別為IIa期患者100％，IIb期77％，IIc和IIIa期51%。作者：Cemil Yildiz在 phemister 技術(shù)中，環(huán)鉆穿過股骨頸在壞死區(qū)形成一個通道。然后鉆入第二個環(huán)鉆，以便在這個部位再建立一個通道，最后在壞死區(qū)植入皮質(zhì)支撐物。最近的一篇綜述報道該手術(shù)的臨床成功率從36%到90%不等。作者：Thorsten M. Seyler全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨頭嚴(yán)重塌陷后，髖關(guān)節(jié)置換是唯一可行的手術(shù)選擇，對晚期股骨頭壞死提供最可靠的疼痛緩解。THA可成功緩解大多數(shù)患者的疼痛并恢復(fù)其功能。在THA中，用金屬和塑料制成的人工植入物代替了構(gòu)成髖關(guān)節(jié)患病的軟骨和骨骼。人工髖關(guān)節(jié)通?？墒褂?5年左右，后期因磨損需要進行翻修。對于較年輕的患者，由于人工關(guān)節(jié)活動范圍的限制，THA可能不是最佳的選擇。此外，由于假體的壽命受到限制（部件在長期使用后會磨損），這些患者可能在以后的生活中需要多次進行關(guān)節(jié)翻修術(shù)。因此，關(guān)節(jié)置換必須謹(jǐn)慎考慮，權(quán)衡生活質(zhì)量，但這并不是年輕患者的絕對禁忌癥。股骨頭壞死的患者教育預(yù)防股骨頭壞死對患者進行有關(guān)危險因素、治療和疾病管理的教育，使患者對病情做出更明智的決策至關(guān)重要。骨壞死教育的過程涉及與骨壞死密切相關(guān)的個人疾病和危險因素。無癥狀患者可能會發(fā)展為有癥狀的股骨頭塌陷。對無癥狀患者進行教育是預(yù)防的當(dāng)務(wù)之急，以確保改變危險因素和優(yōu)化護理。預(yù)防非創(chuàng)傷性股骨頭壞死需要：1）避免過量飲酒，男性<15杯/周，女性<8杯（原文如此，并無具體酒精度、體積的說明，譯者按）；2）避免吸煙；3) 將皮質(zhì)醇激素用量盡可能降到最低。告知患者皮質(zhì)類固醇的使用與骨壞死發(fā)展之間的潛在相關(guān)性至關(guān)重要。預(yù)防股骨頭壞死的進展早期診斷為股骨頭壞死的患者應(yīng)注意上述預(yù)防措施，避免關(guān)節(jié)過多受壓，保持健康飲食，保持適當(dāng)?shù)捏w重以減輕股骨頭壞死的發(fā)展。盡管健康飲食本身并不能直接減輕患者關(guān)節(jié)的壓力，但減肥（如果超重/肥胖）會減少髖關(guān)節(jié)的軸向負(fù)荷，從而減少股骨頭/頸部（張力和壓力側(cè)）的應(yīng)變。結(jié)論骨壞死是一種經(jīng)常引起受累組織疼痛的病理性改變，可影響身體的任何骨關(guān)節(jié)。髖關(guān)節(jié)是骨壞死的最常見部位，如果在其他身體部位診斷出骨壞死時，應(yīng)該經(jīng)常使用放射線攝影和核磁共振掃描，對其進行正確評估。診斷為股骨頭壞死越早，無需手術(shù)干預(yù)或采用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)就可以更好地挽救髖關(guān)節(jié)。診斷為股骨頭壞死后，病變的大小、范圍和位置以及分期是制定最佳治療方案的關(guān)鍵。在此過程中，是否存在癥狀很重要。治療的目標(biāo)包括盡可能長時間地保留自身髖關(guān)節(jié)，以及考慮病人的生活方式和生活質(zhì)量問題。迄今為止，髖關(guān)節(jié)治療的兩個主要選擇包括保頭手術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對患者進行有關(guān)潛在危險因素和骨壞死發(fā)生發(fā)展的教育對于預(yù)防疾病和/或潛在地預(yù)防或阻止早期疾病發(fā)展到晚期至關(guān)重要。延伸閱讀：搜索關(guān)注微信公眾號“股骨頭壞死不換關(guān)節(jié)”，查看歷史信息。2020年03月26日2458
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趙謙副主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 運動損傷與關(guān)節(jié)鏡科 “大胯疼痛”，醫(yī)學(xué)上稱之為“髖關(guān)節(jié)疼痛”，生活中比較常見，但臨床上診斷相對困難，究其原因，其一與髖關(guān)節(jié)位置較深，周圍肌肉豐富，不能被觸及，疼痛定位模糊等有關(guān)，其二，臨床有多種疾病可以引起髖關(guān)節(jié)疼痛和活動受限，包括大家熟知的股骨頭壞死、髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等。近十余年來，隨著髖關(guān)節(jié)領(lǐng)域研究的深入，提出了幾種新的疾病及理論。目前很多醫(yī)生對這類疾病的認(rèn)識和經(jīng)驗不足。本文將給大家簡單介紹導(dǎo)致成人髖關(guān)節(jié)慢性疼痛的十二種疾病，方便大家診斷及鑒別診斷，防止漏診、誤診2020年03月23日8476
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梁篤主任醫(yī)師 廣州市正骨醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 股骨頭壞死是由于不同原因引起的股骨頭血液供應(yīng)障礙所導(dǎo)致的最終結(jié)果。它嚴(yán)重危害人類健康，大部分患者在出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛的同時，將逐漸喪失關(guān)節(jié)活動及行走功能，最后喪失勞動與生活能力。引起股骨頭壞死的原因很多，歸納起來分創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性。創(chuàng)傷性包括：股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位或髖臼骨折、髖關(guān)節(jié)長期慢性累積性損傷等。非創(chuàng)傷性包括：藥源性股骨頭壞死，如激素治療；酒精性股骨頭壞死，病人長期大量飲酒，酒精中毒而致。有些疾病也可能合并股骨頭壞死，如：強直性脊柱炎、結(jié)締組織病、柯興氏病、減壓病等；此外，髖關(guān)節(jié)先天性發(fā)育不良，骨內(nèi)應(yīng)力和骨外應(yīng)力變化，也能導(dǎo)致股骨頭壞死。還有許多因素被報告與股骨頭壞死有關(guān)，不過每種病例數(shù)量很小。這些被稱為可能性病因，尚未得到證實。對于存在上述誘因高危人群，一旦出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)有不舒服的感覺，一定要到正規(guī)醫(yī)院進一步檢查、診斷，由醫(yī)生做出明確的診斷和分期，再選擇一個合理、科學(xué)、有效的治療方案。股骨頭壞死“早期”癥狀？很多患者問這個病早期癥狀是什么我們首先要明確什么是早期股骨頭壞死？通常認(rèn)為，早期是ARCO分期（一種國際通用的股骨頭壞死分期）中的0期和Ⅰ期，患者在這一階段常常并沒有什么明顯癥狀，因而常常未能在壞死早期就發(fā)現(xiàn)疾病。股骨頭壞死早期癥狀常見的有：長時間蹲坐后站起走路剛開始會感到髖、腿不舒服,走幾步后就好了；走路時間略長便感到不舒服，膝關(guān)節(jié)靜止時也酸痛，特別是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)；蹺二郎腿或穿襪子困難；分腿、旋轉(zhuǎn)腿時不方便。股骨頭壞死作為一種常見的骨科“疑難”疾病，給人們的生活帶來了極大的困擾。股骨頭壞死的治療關(guān)鍵在于趁早，越早治療，治愈的可能性就越高。股骨頭壞死，應(yīng)該做什么檢查？對于股骨頭壞死，常常選用X光、CT、MR等影像學(xué)檢查。X光常用來大體觀察骨質(zhì)情況，常規(guī)采用前后位。這是臨床最常運用的檢查方式，但是常常只能發(fā)現(xiàn)II期及以上的股骨頭壞死，有一定的局限性，適合運用于股骨頭壞死中晚期患者的初次診斷和治療后復(fù)查以查看治療效果。CT是橫斷面掃描，以致于觀察股骨頭骨質(zhì)、皮質(zhì)、骨小梁等細(xì)微變化，特別是診斷軟骨下骨折；而且，當(dāng)患者自身有金屬植入物，不能做MRI檢查時，可以選擇CT一層層的查看骨質(zhì)變化，可以更加詳細(xì)評估患者病情，指導(dǎo)治療。因此，相較于X光及MRI，CT有一定優(yōu)勢。MRI有很高的敏感性和特異性，是診斷早期股骨頭壞死最準(zhǔn)確的工具，這是因為股骨頭壞死發(fā)生后，修復(fù)組織不斷伸入壞死區(qū)骨髓的變化早于骨質(zhì)變化，但X光及CT常常用于觀察骨質(zhì)，對軟骨質(zhì)顯示不敏感，而MRI可以早期反映出骨髓的變化。股骨頭壞死是否有預(yù)防方法？股骨頭壞死也是有誘因的，既然有誘因，那么提前阻斷誘因，肯定是可以避免部分股骨頭壞死的。目前，股骨頭壞死主要分為酒精性股骨頭壞死、創(chuàng)傷性股骨頭壞死、激素性股骨頭壞死。酒精股骨頭壞死酒精性股骨頭壞死多雙側(cè)同時發(fā)病，常見于30歲-50歲的青壯年男性，這部分人群多具有長期、大量飲用白酒的習(xí)慣。對酒精性股骨頭壞死，早在1988年就有外國學(xué)者發(fā)現(xiàn)，當(dāng)每周飲酒量達400ml（折合57°白酒，約每天2兩），骨壞死發(fā)生率達9.8倍，若每周飲酒量達1000ml（折合57°白酒，約每天5兩），骨壞死發(fā)生率達17.9倍。建議：控制飲酒，甚至不要飲酒。酒精性股骨頭壞死患者早期會出現(xiàn)大腿根部疼痛或者翹“二郎腿”感覺困難，疼痛可以向大腿內(nèi)側(cè)、膝關(guān)節(jié)放射，容易被誤診為腰間盤突出；隨著病情進展，到了中晚期會逐漸出現(xiàn)下蹲困難、穿襪子費勁、跛行等癥狀。為了避免酒精性股骨頭壞死的發(fā)生，建議大家盡量避免養(yǎng)成長期大量酗酒的習(xí)慣，對于長期飲酒、出現(xiàn)髖部疼痛且時間超過1個月的患者，建議還是盡快積極就醫(yī)為好。創(chuàng)傷性股骨頭創(chuàng)傷性股骨頭壞死常常有股骨頸骨折病史，且股骨頸骨折后發(fā)生股骨頭壞死率一般在75%~95%，兒童、中青年及老年皆可發(fā)生，多數(shù)在骨折2~3年內(nèi)出現(xiàn)。且骨折愈合并不等于一切痊愈，還應(yīng)定期復(fù)查，防止股骨頭壞死發(fā)生而不自知，失去治療最佳時間。建議：兒童、中青年應(yīng)保護髖關(guān)節(jié)，避免劇烈外傷；老年人應(yīng)注意補充鈣劑，預(yù)防骨質(zhì)疏松，注意避免摔倒?？傊y痛并有以上潛在股骨頭缺血性壞死因素的患者，應(yīng)予重視，及早醫(yī)院檢查。股骨頭壞死是由于不同原因引起的股骨頭血液供應(yīng)障礙所導(dǎo)致的最終結(jié)果。它嚴(yán)重危害人類健康，大部分患者在出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛的同時，將逐漸喪失關(guān)節(jié)活動及行走功能，最后喪失勞動與生活能力。壞死股骨頭解剖圖壞死股骨頭病理圖激素性股骨頭壞死在眾多股骨頭壞死的患者中，激素因素導(dǎo)致的股骨頭壞死案例是非常多，而且每年增長的速度非常高，造成這一現(xiàn)象出現(xiàn)的因素與人們?yōu)E用激素類藥物有著密不可分的關(guān)系。那么，激素為什么會導(dǎo)致股骨頭壞死？根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素（GC）誘導(dǎo)股骨頭壞死的兩個主要理論是凋亡和缺血。傳統(tǒng)理論認(rèn)為缺血是主要的致病因素，凋亡是缺血過程中的輔助致病因素。中斷血液供應(yīng)最常見的原因包括脂肪栓塞和凝血障礙。1. 凝血障礙：GCS可直接導(dǎo)致纖溶功能低下和血栓形成，或間接導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙和損傷，內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、脂質(zhì)代謝和血小板活化導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，隨后血流量差---缺血---最終出現(xiàn)股骨頭壞死。2. 脂肪栓塞：有大量實驗研究表明，過量的糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致高脂血癥、股骨頭內(nèi)脂肪沉積、髓質(zhì)內(nèi)脂肪沉積和脂肪栓塞，這些因素可能導(dǎo)致缺血。同時，脂肪沉積與栓塞又能導(dǎo)致骨內(nèi)壓升高，血流減少，加重股骨頭壞死進程。而且，血脂異常還可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，加重缺血。在不得不使用激素的情況下，我們患者應(yīng)該了解股骨頭壞死早期可能產(chǎn)生的癥狀，及時就診。股骨頭壞死能“治愈”嗎？股骨頭壞死能否被治愈，對于這個“治愈”，我們需要以辯證思維來看待這個問題。如果以保留自身髖關(guān)節(jié)為前提，需要考慮從減緩臨床癥狀到促進壞死骨修復(fù)、預(yù)防股骨頭塌陷或阻止進一步塌陷，終止或延緩關(guān)節(jié)破壞的進展。如果沒有疼痛或有疼痛但是沒有累及股骨頭前外側(cè)壁，可以使用非手術(shù)治療，包括保護性負(fù)重、西藥和中藥治療、物理治療等。一旦出現(xiàn)疼痛癥狀且累及前外側(cè)壁，只有盡快手術(shù)才可能預(yù)防或糾正其塌陷，疼痛≤6 個月的患者是保髖治療的黃金時期。如果既往行保髖治療失敗，疾病進一步進展（疼痛無緩解或者加重，困擾患者生活、工作），或者發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死時已經(jīng)失去保髖的最佳時期。此時的治療當(dāng)以緩解疼痛、恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能為目的，考慮行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。因此，若以股骨頭能否完全復(fù)原的觀點來看待“治愈”二字，那么認(rèn)為股骨頭壞死不能“治愈”，只能延緩疾病進程；若以髖關(guān)節(jié)能夠不疼/恢復(fù)功能的觀點來看待治愈，那么認(rèn)為股骨頭壞死能夠“治愈”。早期股骨頭壞死保髖治療方式有哪些？藥物治療：西藥治療股骨頭壞死的藥物主要可分為降脂藥、抗凝藥和雙磷酸鹽藥物等；中藥治療：核心藥物有牛膝、淫羊藿、骨碎補、紅花等。物理治療：目前可運用減輕負(fù)重、高壓氧、體外沖擊波、脈沖電磁場等物理方法。針灸治療：臨床治療ONFH采用的針灸方法多樣，有單純針刺法、溫針灸、艾灸、針刀等。手術(shù)治療：髓心減壓術(shù)、自體髂骨打壓植骨等。股骨頭壞死并非“不治之癥”，在疾病的不同時期，采用不同的治療方法，能夠盡可能地保存髖關(guān)節(jié)的功能，讓患者重返工作崗位，獲得正常的社會生活。2020年03月04日2367
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毛遠(yuǎn)青主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 骨科 “壞脾氣”的關(guān)節(jié)容易致殘，快看看你的怎么樣？骨頭健康問題一直是大家關(guān)心的話題但我們大多人都在關(guān)注的是骨折、補鈣、關(guān)節(jié)磨損等問題殊不知我們每個人身上都有一個“壞脾氣的關(guān)節(jié)”這個關(guān)節(jié)一不小心就壞死并且是不可逆的病情惡化很可能都沒有什么感覺這種骨頭壞死的疾病幾乎在各種人群身上都可能發(fā)生有幼兒、有成年人、也有老年人所以這個壞脾氣的骨頭這個壞脾氣的骨頭就是股骨頭我們一定要重視否則一不小心到了壞死的階段那可能就意味著殘疾今天，診君請來專家?guī)黄鸢l(fā)現(xiàn)并預(yù)防這常見又隱匿的骨科疾病2020年02月23日1809
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吳濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 骨病科 股骨頭壞死是一個病理演變過程，初始發(fā)生在股骨頭的負(fù)重區(qū)，應(yīng)力作用下壞死骨骨小梁結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷即顯微骨折以及隨后針對損傷骨組織的修復(fù)過程。造成骨壞死的原因不消除，修復(fù)不完善，損傷-修復(fù)的過程繼續(xù)，導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷、變形，關(guān)節(jié)炎癥，功能障礙。股骨頭壞死固然會引起病痛，關(guān)節(jié)活動和負(fù)重行走功能障礙，但人們不要受“壞和死”文字含義恐怖的影響，股骨頭壞死病變，畢竟局限，累及個別關(guān)節(jié)，可以減輕，消退和自愈，即便嚴(yán)重，最后還可以通過人工髖關(guān)節(jié)置換補救，仍能恢復(fù)步行能力。病因股骨頭壞死病因不外有兩種：一種發(fā)生在股骨頸骨折復(fù)位不良的愈合，股骨頭內(nèi)的負(fù)重骨小梁轉(zhuǎn)向負(fù)重區(qū)承載應(yīng)力減低，出現(xiàn)應(yīng)力損傷，所以壞死總是發(fā)生在患者骨折愈合，負(fù)重行走之后。另一種是骨組織自身病變，如最常見的慢性酒精中毒或使用糖皮質(zhì)激素引起的骨壞死，同時骨組織的再生修復(fù)能力障礙。此外還包括兒童發(fā)育成長期股骨頭生發(fā)中心-股骨頭骨骺壞死，又稱兒童股骨頭壞死，扁平髖。臨床表現(xiàn)股骨頭壞死的癥狀和體征多種多樣，病痛出現(xiàn)的時間，發(fā)作的程度也不盡相同，但都是以病理演變作為基礎(chǔ)。而各種臨床表現(xiàn)都不是股骨頭壞死所特有的，許多髖關(guān)節(jié)疾患都可以發(fā)生，換句話說，難以通過患者的主觀癥狀和臨床檢查做出股骨頭壞死的診斷來。例如髖和骶髂關(guān)節(jié)許多病變可表現(xiàn)為“4”字試驗陽性，（即屈膝并使髖關(guān)節(jié)屈曲外展外旋，擺成“4”字形狀放在對側(cè)伸直下肢上，一手按壓對側(cè)髂嵴上，另一手放在膝內(nèi)側(cè)手同時下壓，引起臀髖痛）因此也不是診斷股骨頭壞死特定體征。最常見的癥狀就是疼痛，疼痛的部位是髖關(guān)節(jié)、大腿近側(cè)，可放射至膝部。疼痛可以因壞死組織-修復(fù)的炎癥病變或炎癥病灶內(nèi)的高壓引起，可表現(xiàn)為持續(xù)痛，靜息痛。骨軟骨塌陷變形導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，或有髖關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶附著部位慢性損傷性疼痛。髖部活動受限，特別是旋轉(zhuǎn)活動受限，或有痛性和短縮性跛行。檢查早期X線片可沒有陽性發(fā)現(xiàn)，隨進展，于負(fù)重區(qū)出現(xiàn)骨小梁紊亂，中斷，以后股骨頭軟骨下骨囊性變、夾雜硬化。隨病變進展，修復(fù)障礙，病變區(qū)出現(xiàn)線性透亮區(qū)，圍以硬化骨，呈現(xiàn)新月征。晚期出現(xiàn)塌陷，變形，半脫位，關(guān)節(jié)間隙變窄。X線可以確定病變的范圍，排除骨的其他病變，具有簡單、方便、經(jīng)濟和應(yīng)用范圍廣泛等優(yōu)點，仍作為股骨頭壞死的基本檢查方法。同樣在股骨頭壞死的早期，CT片可表現(xiàn)為正常。CT掃描對判斷股骨頭內(nèi)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變優(yōu)于MRI，對明確股骨頭壞死診斷后塌陷的預(yù)測有重要意義，因此CT檢查也是常用的方法。早期：股骨頭負(fù)重面骨小梁紊亂，部分吸收，雜以增粗、融合，囊性吸收、部分硬化。CT可顯示新月征為三層結(jié)構(gòu)：中心為死骨，且被一透亮的骨吸收帶所環(huán)繞，最外圍則是新生骨硬化骨，晚期：股骨頭出現(xiàn)塌陷變形，中心有較大低密度區(qū)，關(guān)節(jié)軟骨下出現(xiàn)殼狀骨折片，髖臼盂唇化突出，可有關(guān)節(jié)變形。MRI可早期發(fā)現(xiàn)骨壞死灶，能在X線片和CT片發(fā)現(xiàn)異常前做出診斷。股骨頭壞死MRI的多樣信號改變反映不同層面病變組織的代謝水平。T2加權(quán)像呈高信號的病理特征是骨和骨髓的壞死引起的修復(fù)反應(yīng)，以骨髓水腫、局部充血，滲出等急性炎癥病理改變?yōu)橹饕卣?。T1加權(quán)像多為低信號。T2加權(quán)像顯示為混合信號，高信號提示炎癥充血，水腫，低信號的病變組織多為纖維化，硬化骨。T1加權(quán)為新月形邊界清楚的不均勻信號。如果T2加權(quán)像顯示中等稍高信號，周圍不均勻稍低信號環(huán)繞，則呈典型的雙線征，位置基本與CT的條狀骨硬化一致。放射性核素骨掃描（ECT）也是能做到早期診斷的檢測手段。診斷診斷股骨頭壞死要依據(jù)影像學(xué)，股骨頭壞死的影像學(xué)表現(xiàn)與病變的輕重及病理進程相關(guān)，病理改變決定影像學(xué)多樣化。臨床上有很多根據(jù)影像，病理進程和臨床表現(xiàn)的分期，但這樣的分期不能被割裂看待。治療病因治療是終止病變進展，使之有可能進入良性轉(zhuǎn)歸的軌道上的關(guān)鍵。例如針對酒精和激素中毒，采取戒酒和終止使用糖皮質(zhì)激素措施。通過生物學(xué)反應(yīng)促進骨再生和病變組織修復(fù)，盡可能使之修復(fù)完善，有效，恢復(fù)承重能力，防止股骨頭變形塌陷。因此第二個關(guān)鍵治療在于減少負(fù)重，行走，降低股骨頭負(fù)重區(qū)的載荷，避免減弱的骨組織發(fā)生顯微骨折，塌陷。主張病人少量分次行走，切忌蹦跳，在壞死病變進展期宜靠扶持助行。鼓勵病人做減負(fù)式運動，如騎自行車、游泳。在急性進展期宜臥床，避免負(fù)重。可試用促進骨和軟骨營養(yǎng)和生長的藥物。對于頻臨塌陷或已塌陷變形，長久疼痛功能障礙者可行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，該手術(shù)技術(shù)成熟，效果肯定，成功率高。預(yù)后股骨頭壞死累及髖關(guān)節(jié)，引起功能障礙的程度取決于病因能否終止和病理改變和修復(fù)的結(jié)果。病因消除是股骨頭壞死病變停止進展和逆轉(zhuǎn)創(chuàng)造先決條件，一般而言，股骨頭沒有塌陷變形或變形輕微，病變修復(fù)到重獲得承重能力，股骨頭壞死可以治愈，保持髖關(guān)節(jié)功能。只有長久反復(fù)疼痛影響負(fù)重行走，才考慮人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。預(yù)防避免酗酒，盡可能不使用糖皮質(zhì)激素。在股骨頸骨折內(nèi)固定手術(shù)時力爭做到解剖復(fù)位。2020年02月21日2641
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吳濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 骨病科 4字征檢查圖示4字試驗是指被測試者仰臥平躺，一腿伸直，提起另一側(cè)小腿置于伸直腿的膝上彎曲下壓(即兩腿構(gòu)成一個“4”字)，以觀察是否誘發(fā)同側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛，正常的話盤起的一側(cè)的膝蓋是能夠很輕易地碰到地面或床面的，這是判斷骶髂關(guān)節(jié)病變的一種檢查方法。正常時無疼痛。異常結(jié)果：下壓時，骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)痛者，并且或者曲側(cè)膝關(guān)節(jié)不能觸及床面為陽性：可能是由骶髂關(guān)節(jié)病變，腰椎間盤突出癥，股骨頭壞死，強直性脊柱炎，及膝關(guān)節(jié)疾病等疾病引起。 需要檢查人群： (1) 關(guān)節(jié)出現(xiàn)間歇性或連續(xù)性疼痛人群； (2) 關(guān)節(jié)僵硬與活動受限人群。2020年02月21日18812
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病外科 老王關(guān)姐說您身邊的骨科專家，記得關(guān)注我獲取每日科普知識。 股骨頭壞死的影像學(xué)檢查有哪些，首先是X線檢查通常拍攝標(biāo)準(zhǔn)前后位和蛙式位X線片對股骨頭壞死的早期診斷困難啡肽的兩期以上的病變才能顯示典型的影像學(xué)表現(xiàn)，股骨頭壞死X線片主要改變，包括一股骨頭內(nèi)有分界的硬化帶二關(guān)節(jié)軟骨下骨有弧形X線透亮帶即新月征三股骨頭塌陷不伴關(guān)節(jié)間隙變窄，X線檢查，對確定股骨頭壞死的臨床分析和制定最佳治療方案，有一定的意義。2020年01月03日804
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