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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病外科 有人問(wèn)右側(cè)的骨頭痛，怎么辦呢，那么患者自己感覺(jué)骨頭痛其實(shí)并不一定是股骨頭啊，它主要是感覺(jué)髖關(guān)節(jié)這個(gè)區(qū)域有不舒服，也就是寬寬不舒服，這胯痛，那在這樣的一個(gè)情況下，我們首先要進(jìn)行一個(gè)確認(rèn)到底患者是什么樣的一個(gè)情況，到底他是呃，是不是骨頭的問(wèn)題，那么要確認(rèn)是不是骨頭的問(wèn)題呢，可以通過(guò)拍攝X光片，做一個(gè)初步的篩查，那么如果說(shuō)到了二期三期以后的一些骨頭壞死X光就足夠能夠看得出來(lái)，但是到了在一七比較早期的骨頭壞死了，那可能看不出來(lái)需要做核磁共振，嗯，其實(shí)核磁共振可以鑒別出其他一些不是股骨頭壞所引起的一個(gè)髖關(guān)節(jié)痛，比如說(shuō)啊，有些髖關(guān)節(jié)滑膜炎或者是有這個(gè)呃，強(qiáng)直性脊柱炎引起的髖關(guān)節(jié)的一個(gè)疼痛，這個(gè)都是可以鑒別的。2019年12月27日
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姜軍副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 1.什么是股骨頭壞死（ONFH）？股骨頭壞死又稱(chēng)作股骨頭缺血性壞死或股骨頭無(wú)菌性壞死，系指股骨頭血供受損或中斷，導(dǎo)致骨髓成分及骨細(xì)胞死亡，隨后發(fā)生修復(fù)反應(yīng)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變甚至塌陷的系列病理改變與臨床表現(xiàn)。2.股骨頭壞死的主要癥狀有哪些？ 中國(guó)ONFH分期臨床表現(xiàn)：（1）亞臨床期/I期：無(wú)癥狀和體征。MRI可以發(fā)現(xiàn)。（2）臨床前期/早期/II期：無(wú)癥狀或者僅有輕度髖部不適，包括腹股溝部或大轉(zhuǎn)子部不適，強(qiáng)力極度內(nèi)旋出現(xiàn)髖部疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯障礙。MRI可以發(fā)現(xiàn)，X光正常或可疑。（3）塌陷前期/中期/III期：出現(xiàn)較重的急性髖部疼痛，可放射至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，有患者僅僅表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，輕度跛行，內(nèi)旋受限，強(qiáng)力極度內(nèi)旋疼痛加重。X光片出現(xiàn)囊性變、新月征，股骨頭形態(tài)完整，髖關(guān)節(jié)間隙正常。（4）塌陷期/中晚期/IV期：中重度疼痛，跛行明顯，關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋及外展均中度受限。X光片顯示股骨頭形態(tài)異常，呈現(xiàn)塌陷改變。（5）骨關(guān)節(jié)炎期/晚期/V期：重度疼痛，跛行加重，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限（屈曲、內(nèi)旋、外展、甚至內(nèi)收），髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈曲外旋、內(nèi)收畸形。X光片顯示髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，股骨頭形態(tài)異常，塌陷改變，髖關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄，髖臼邊緣骨贅形成。3.股骨頭壞死的早期癥狀有哪些？（如何盡早發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死？）股骨頭壞死的早期癥狀不明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯障礙，僅有輕度髖部不適，包括腹股溝部或大轉(zhuǎn)子部或臀部的不適，但是髖關(guān)節(jié)極度內(nèi)旋時(shí)會(huì)出現(xiàn)髖部疼痛，4.有哪些因素導(dǎo)致股骨頭壞死？ 造成股骨頭壞死的原因分為兩大類(lèi)：（1）創(chuàng)傷因素，如股骨頭/頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、髖臼骨折、髖部嚴(yán)重扭傷或挫傷（無(wú)骨折，有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫）等病史（2）非創(chuàng)傷性因素：如大劑量長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、過(guò)度飲酒、減壓艙工作史（沉箱工作人員/深海潛水員/高空飛行員）、鐮狀細(xì)胞性貧血/地中海貧血等高凝低纖溶血液疾??；少見(jiàn)的胰腺炎、高血脂、動(dòng)脈硬化、高雪氏病、燒傷、盆腔放射治療，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾?。ㄅc使用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)）、白血病骨髓移植使用糖皮質(zhì)激素抑制排異反應(yīng)、皮膚疾病使用激素治療。5.股骨頭壞死的好發(fā)人群有哪些？（1）髖部外傷后（包括手術(shù)內(nèi)固定術(shù)后）（2）用大劑量GCs后3-12個(gè)月（從服藥日起）行MRI 掃描檢查；具體國(guó)內(nèi)報(bào)道總劑量>2000mg或每日劑量>160mg,用藥時(shí)間>30天，國(guó)外報(bào)道每日劑量>1.2mg/kg/d(如50公斤體重患者>60mg/日)（3）對(duì)高凝低纖溶血液疾病患者及減壓工作者行MRI檢查，必要時(shí)每6個(gè)月復(fù)查一次。（4）一側(cè)髖已經(jīng)明確診斷為ONFH，若對(duì)側(cè)無(wú)影像學(xué)資料則應(yīng)該做雙髖關(guān)節(jié)MRI（5）長(zhǎng)期酗酒男性，白酒>400ml/周，多發(fā)生在>40歲，飲酒史>20年，國(guó)內(nèi)報(bào)道最年輕23歲，飲酒史7年。6.股骨頭壞死的危害有哪些？ 股骨頭壞死晚期導(dǎo)致股骨頭塌陷繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能障礙，患者出現(xiàn)嚴(yán)重髖部疼痛、活動(dòng)受限、行走功能下降和跛行，患者生活質(zhì)量明顯下降，有致殘的可能。中晚期股骨頭壞死需要行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)來(lái)恢復(fù)患者的髖關(guān)節(jié)功能。所以早期診斷早期治療非常重要。7.股骨頭壞死要做哪些檢查？ （1）推薦雙髖正位及蛙式位:III期出現(xiàn)新月征（股骨頭骨性關(guān)節(jié)面下方出現(xiàn)2-4mm寬的新月形透明帶，軟骨下骨小梁與軟骨分離。 （2）雙髖關(guān)節(jié)MRI：診斷早期ONFH的金標(biāo)準(zhǔn)，敏感度99%，特異性94-99%。T1WI，帶狀低信號(hào)包繞脂肪（中、高信號(hào)）或壞死骨（中信號(hào)）；T2WI,雙線征，約20%的患者不會(huì)出現(xiàn)雙線征；T2WI抑脂像出現(xiàn)病灶邊緣的高信號(hào)帶或位于骨骺線近側(cè)的片狀或帶狀高信號(hào)。診斷早期ONFH最可靠的MRI影像是T1WI圖像上蜿蜒曲折的低信號(hào)帶（帶狀低信號(hào)）。對(duì)T1WI顯示帶狀低信號(hào)，T2WI抑脂顯示股骨頭頸部除病灶區(qū)外骨髓水腫及關(guān)節(jié)積液者，應(yīng)視病變已經(jīng)進(jìn)展到塌陷前期或塌陷期。（3）核素骨掃描：可對(duì)早期診斷提供線索，敏感度高，特異性不高。顯示熱區(qū)中有冷區(qū)提示ONFH，但需要MRI證實(shí)。（4）CT掃描：對(duì)早期診斷沒(méi)有幫助，但可以顯示軟骨下骨小梁骨折、壞死灶范圍及修復(fù)情況。（5）組織病理學(xué)檢查：侵入性操作，髓芯減壓及晚期關(guān)節(jié)置換時(shí)并用。骨活檢，壞死區(qū)骨細(xì)胞空陷窩率>50%8.如何診斷股骨頭壞死？（如何判斷股骨頭壞死的嚴(yán)重程度？） 有或無(wú)高危因素，有或無(wú)臨床癥狀和體征，符合下述檢查之一即可診斷：(1)X線片：壞死灶被硬化帶包繞，新月征，囊性變，節(jié)段性塌陷-股骨頭塌陷但關(guān)節(jié)間隙維持。(2)MRI:T1WI，帶狀低信號(hào)包繞脂肪（中、高信號(hào)）或壞死骨（中信號(hào)）；T2WI,雙線征，約20%的患者不會(huì)出現(xiàn)雙線征；T2WI抑脂像出現(xiàn)病灶邊緣的高信號(hào)帶或位于骨骺線近側(cè)的片狀或帶狀高信號(hào)。診斷早期ONFH最可靠的MRI影像是T1WI圖像上蜿蜒曲折的低信號(hào)帶（帶狀低信號(hào)）。對(duì)T1WI顯示帶狀低信號(hào)，T2WI抑脂顯示股骨頭頸部除病灶區(qū)外骨髓水腫及關(guān)節(jié)積液者，應(yīng)視病變已經(jīng)進(jìn)展到塌陷前期或塌陷期。(3)CT:輪廓清晰的壞死灶，軟骨下骨折。9.股骨頭壞死是如何進(jìn)行分期的？臨床簡(jiǎn)單易用的是根據(jù)X線片影像學(xué)表現(xiàn)的Ficat-Alert分期，對(duì)應(yīng)于中國(guó)ONFH分期的II到V期，沒(méi)有對(duì)應(yīng)中國(guó)ONFH分期的I期（亞臨床期）。 如前所述，按照2015年專(zhuān)家共識(shí)指南，中國(guó)ONFH分期：加入臨床癥狀和體征、強(qiáng)調(diào)圍塌陷期、測(cè)量壞死面積和塌陷程度10.如何預(yù)防股骨頭壞死？ 針對(duì)不同高危因素進(jìn)行預(yù)防（1）避免髖部外傷（2）年輕男性避免大量飲酒、酗酒（3）他汀類(lèi)獎(jiǎng)血脂藥物,改善脂類(lèi)代謝、降低血脂、減少和避免骨骼內(nèi)血管脂肪栓塞，多用于大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療大的患者來(lái)預(yù)防股骨頭壞死的發(fā)生。（4）對(duì)醫(yī)生而言避免長(zhǎng)期大劑量激素治療一些疾病，盡量研究其它替代方法，如2003年席卷全球的SARS（重癥急性呼吸綜合征），由于沒(méi)有確認(rèn)這種嚴(yán)重傳染性肺炎的病原體（SARS-Cov冠狀病毒），而采用大劑量激素沖擊治療，導(dǎo)致許多患者并發(fā)股骨頭壞死。還有自身免疫疾病可用生物制劑來(lái)代替激素治療；白血病骨髓移植或器官移植后的免疫排斥抑制（5）治療原發(fā)性疾病，如高凝低纖溶的血液病、代謝性疾病。11.股骨頭壞死后應(yīng)注意哪些事情？減輕負(fù)重、用拐杖或騎車(chē)、鍛煉髖關(guān)節(jié)周?chē)∪?、從事非?fù)重的運(yùn)動(dòng)鍛煉，如游泳和騎車(chē)等；停止服用激素、戒斷酒精及吸煙等不良生活習(xí)慣。早期進(jìn)行MRI檢查明確病變分期、盡早開(kāi)始正規(guī)保守治療。12.股骨頭壞死如何治療？ 中國(guó)股骨頭壞死分期的I、II期患者可以進(jìn)行保守治療：包括減輕負(fù)重、高壓氧治療、脈沖電刺激治療、高頻沖擊波治療、藥物治療，III期患者進(jìn)行保髖手術(shù)：髓芯減壓、帶血管蒂骨瓣移植術(shù)（帶旋髂淺動(dòng)脈髂骨瓣、帶旋股外動(dòng)脈橫支大粗隆骨瓣）、粗隆間或股骨基底旋轉(zhuǎn)截骨，IV、V期患者只能進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。13.哪些股骨頭壞死患者能采取保守治療？中國(guó)股骨頭壞死分期的I、II期患者可以進(jìn)行保守治療：包括減輕負(fù)重、高壓氧治療、脈沖電刺激治療、高頻沖擊波治療、藥物治療。14.如何把握股骨頭壞死患者的保髖治療時(shí)機(jī)？ 盡早獲得早期診斷，I、II期即可治療，避免進(jìn)展到塌陷期（中國(guó)ONFH分期IV期，F(xiàn)icat-Alert分期III期），這樣才可以進(jìn)行保守治療或保髖（保股骨頭））手術(shù)治療，目的是促進(jìn)骨壞死區(qū)域的修復(fù)，防止關(guān)節(jié)面塌陷；避免患者在病變的中晚期發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，有嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)功能障礙，就只能行人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。15.吃藥能治好股骨頭壞死嗎？ 目前尚無(wú)療效確實(shí)可靠的藥物可以治愈股骨頭壞死，但能減輕早期股骨頭壞死患者的癥狀、延緩病程的進(jìn)展。（1）活血化瘀改善微循環(huán)的藥物：丹參和川穹嗪（2）低分子肝素，抗凝血、減低血液粘度、提高纖維蛋白溶解能力（3）他汀類(lèi)獎(jiǎng)血脂藥物,改善脂類(lèi)代謝、降低血脂、減少和避免骨骼內(nèi)血管脂肪栓塞，多用于大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療大的患者來(lái)預(yù)防股骨頭壞死的發(fā)生。（4）抗骨質(zhì)疏松藥物阿倫磷酸鈉（福善美）唑來(lái)膦酸鈉（固邦），不能修復(fù)已經(jīng)壞死的骨質(zhì)區(qū)域，但可以減慢壞死骨小梁的吸收，增強(qiáng)骨密度，減慢壞死區(qū)的塌陷。有些民間秘方含有糖皮質(zhì)激素，會(huì)暫時(shí)緩解患者疼痛癥狀，但長(zhǎng)期反而加速股骨頭壞死的進(jìn)展16.股骨頭壞死是做關(guān)節(jié)置換好還是保守治療好？ 早期診斷、早期治療的目的就是避免進(jìn)展到塌陷期（中國(guó)ONFH分期IV期，F(xiàn)icat-Alert分期III期）。17.哪些股骨頭壞死患者需要做髖關(guān)節(jié)置換？ 出現(xiàn)股骨頭形態(tài)異常改變、股骨頭壞死塌陷、繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病變、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)功能障礙的患者就需要進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換，也就是中國(guó)分期的IV和V期患者。18.如何選擇髖關(guān)節(jié)置換假體？ 由于股骨頭壞死患者大多是年輕患者，男性患者多，活動(dòng)量大，所以要選擇耐磨損的髖關(guān)節(jié)假體界面，例如陶瓷頭對(duì)陶瓷襯/高交聯(lián)聚乙烯襯的髖關(guān)節(jié)假體；最好是選擇生物型人工髖關(guān)節(jié)假體，而不是骨水泥固定的人工髖關(guān)節(jié)假體。目的是患者能正常使用假體較多時(shí)間，避免翻修手術(shù)。19.股骨頭壞死患者做關(guān)節(jié)置換的最佳時(shí)機(jī)？ 患者出現(xiàn)嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄、髖關(guān)節(jié)功能明顯受限、保守治療效果不明顯時(shí)就需要進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。當(dāng)然，如果患者年齡在60歲之后，就不用在余生行髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，但是股骨頭壞死患者往往是中青年患者居多。20.髖關(guān)節(jié)置換后假體使用多少年？ 目前人工髖關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)、制造工藝、界面材料的進(jìn)步，國(guó)外學(xué)者研究報(bào)道可以使用20年后約90%的患者假體可以繼續(xù)使用。21.為什么老年人需要換人工髖關(guān)節(jié)？ 多是由于股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折等影響髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的疾病，保守治療效果有限，可以進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。22.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后給老年人帶來(lái)什么好處？ 消除髖關(guān)節(jié)病變的疼痛，改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，提高生活質(zhì)量。23.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適合年輕人嗎？ 由于人工髖關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)、材料及加工工藝的原因，所以使用壽命有一定年限，一般適用于60歲以上老年人。但對(duì)于一些髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變患者，就不需要考慮年齡，而且這些患者大多數(shù)在20-40歲的年齡，可能患者的余生中需要進(jìn)行翻修手術(shù)。24.人工髖關(guān)節(jié)置換是一側(cè)還是兩側(cè)同時(shí)做好啊？ 根據(jù)病變情況及患者身體功能情況來(lái)做決定。25.一次能夠同時(shí)做雙側(cè)人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)嗎？ 如果患者內(nèi)臟功能情況允許，可以同時(shí)做雙側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，最好備足術(shù)中輸血血液量，避免雙髖關(guān)節(jié)同時(shí)置換由于術(shù)中出血量增多而引起心、腦器官缺血，出現(xiàn)心梗、腦梗情況；而且術(shù)中應(yīng)用足夠劑量抗生素，避免感染發(fā)生。26.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)注意哪些事情？（1）圍手術(shù)期進(jìn)行抗炎、抗凝、消腫、保護(hù)胃粘膜藥物治療，下肢伸直中立位，穿彈力襪、足底靜脈泵應(yīng)用，踝泵及直腿抬高訓(xùn)練肌力（2）術(shù)后根據(jù)人工髖關(guān)節(jié)假體固定情況，盡可能早期扶拐下地行走，避免深靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染的發(fā)生。（3）根據(jù)手術(shù)入路不同，術(shù)后避免6周-3月內(nèi)過(guò)度屈髖關(guān)節(jié)（超過(guò)90度）、內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)或者極度外旋，如深蹲、做低椅子沙發(fā)、蹺二郎腿、自己翹腿穿脫襪子、蹲廁等活動(dòng)，防止發(fā)生人工髖關(guān)節(jié)脫位（4）術(shù)后6周-3月內(nèi)下地行走時(shí)需要扶拐；（5）三月后若出現(xiàn)牙齦炎、腳氣、泌尿系炎癥、上呼吸道炎癥時(shí)及時(shí)用抗生素治療，避免人工髖關(guān)節(jié)血源性細(xì)菌感染的發(fā)生。27．老年人做完人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后能早期活動(dòng)嗎？術(shù)后根據(jù)人工髖關(guān)節(jié)假體固定情況，盡可能早期扶拐下地行走28.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后多久能丟拐、獨(dú)立行走？ 單髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需扶拐6周，雙髖關(guān)節(jié)需要2月左右，這是髖關(guān)節(jié)周?chē)P(guān)節(jié)囊、肌肉愈合需要的時(shí)間，完全手術(shù)康復(fù)期是3月。29.人工髖關(guān)節(jié)后多久能正常走路？ 去拐后就可以走路，但在3個(gè)月內(nèi)控制行走距離，3月后可以恢復(fù)到正常行走距離（日常生活需要）。30.糖尿病患者適合做人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)嗎？ 空腹血糖控制在8mmol/L以下，餐后兩小時(shí)血糖控制在11mmol/L以下，糖尿病患者行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)感染發(fā)生率不會(huì)增加，與正常人相仿。31.糖尿病患者做人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)有哪些注意事項(xiàng)？ 圍手術(shù)期控制好血糖不但是人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的要求，而且是糖尿病患者的終身治療要求。32.髖關(guān)節(jié)積液是咋回事？ 髖部病變的反應(yīng)，如股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及滑膜病變（色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎等）33．人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛是怎么回事？ （1）人工髖關(guān)節(jié)假體位置不良 （2）人工髖關(guān)節(jié)假體松動(dòng) （3）術(shù)后感染34.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后腿不一樣長(zhǎng)怎么辦？雙下肢絕對(duì)長(zhǎng)度差異在2cm之內(nèi)，人體可以通過(guò)骨盆、脊柱的活動(dòng)來(lái)調(diào)整適應(yīng)，不會(huì)出現(xiàn)跛行；超過(guò)2cm以上，會(huì)出現(xiàn)跛行，需要在肢體短縮測(cè)穿加高鞋墊和加厚底鞋子來(lái)矯正。所以術(shù)中控制雙下肢肢體長(zhǎng)度差異很重要。35.人工髖關(guān)節(jié)假體松動(dòng)怎么辦？ 出現(xiàn)術(shù)后假體松動(dòng)及行走負(fù)重疼痛，需要及時(shí)行人工髖關(guān)節(jié)假體松動(dòng)翻修手術(shù)，更換成穩(wěn)定的股骨柄或髖臼假體。36.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后傷口流膿怎么辦？ 這是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的表現(xiàn)，需要根據(jù)病情及時(shí)行清創(chuàng)術(shù)，或假體取出曠置術(shù)，感染控制后再行二次翻修置換手術(shù)。37．人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后能干什么活？ 滿(mǎn)足日常行走家務(wù)需求，慢跑、游泳、騎車(chē)、登山都可以，但是重體力勞動(dòng)、蹦跳運(yùn)動(dòng)最好避免，加重聚乙烯襯磨損，對(duì)陶瓷頭對(duì)陶瓷襯關(guān)節(jié)則容易產(chǎn)生陶瓷碎裂情況。38.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后怎么上廁所？ 術(shù)后三月內(nèi)避免蹲坑，用高的恭凳來(lái)上廁所。39.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后怎么穿襪子？ 術(shù)后6周內(nèi)避免自己做低矮椅子上蹺二郎腿穿脫襪子，甚至需要3月內(nèi)；6周后可以在床上坐著屈曲髖關(guān)節(jié)不超過(guò)90度位，穿脫襪子，避免內(nèi)外旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。40.人工髖關(guān)節(jié)置換翻修好不好？ 假體感染、松動(dòng)等術(shù)后功能不良的情況才翻修，是不得已而為之的選擇。41.人工髖關(guān)節(jié)置換翻修需要注意事項(xiàng)？術(shù)后積極預(yù)防感染、鍛煉髖關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α考瓣P(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)后扶拐時(shí)間需要延長(zhǎng)到3月，下地時(shí)間一般在2-3周后才可以扶拐進(jìn)行。42.人工髖關(guān)節(jié)置換翻修的效果？ 骨缺損能得到矯正機(jī)軟組織條件良好髖關(guān)節(jié)周?chē)∪鈴埩α己玫那闆r下，加長(zhǎng)股骨柄機(jī)加大的髖臼假體、髖臼支架，當(dāng)然術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，并且要積極預(yù)防感染、增強(qiáng)肌力、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。43.股骨頸骨折的最佳治療方法？ 盡早根據(jù)患者年齡、骨折部位及移位程度選擇適合的內(nèi)固定手術(shù)或人工股骨頭、全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，使患者能早期下地負(fù)重，恢復(fù)生活質(zhì)量。44.股骨頸骨折可怕嗎？ 對(duì)中青年患者而言，特別是股骨頭下型或頭頸型股骨頸骨折通過(guò)內(nèi)固定手術(shù)治療后，會(huì)有25%的股骨頭壞死的可能性，以及30%-40%左右的骨折不愈合可能，出現(xiàn)這種情況就只能進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。老年人股骨頸骨折，又被稱(chēng)作“人生中的的最后一次骨折”，保守臥床牽引治療的話(huà)，由于需要長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，增加護(hù)理難度，最可拍的是會(huì)出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓、泌尿系感染等并發(fā)癥，引起多器官功能衰竭，導(dǎo)致生命的終結(jié)，所以老年人內(nèi)臟功能允許及血糖、血壓控制良好的情況下，應(yīng)該盡早行人工股骨頭置換或人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，有利于患者早期下地，避免影響生命的并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，延續(xù)生命。2019年10月10日6120
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朱威宏副主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 大家都知道酗酒、服用激素、外傷是造成股骨頭壞死的三大因素。而且因?yàn)楣晒穷^壞死早期癥狀不明顯，很多人常常沒(méi)有發(fā)覺(jué)或不在意，導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)。等到病情嚴(yán)重時(shí)，患者又驚慌失措，病急亂投醫(yī)，盲目相信一些偏方、秘方，走入一個(gè)又一個(gè)治療的誤區(qū)，不但花費(fèi)了大量的金錢(qián)，還耽誤了病情。一、股骨頭壞死的病因：酗酒、長(zhǎng)期服用激素類(lèi)藥物是股骨頭壞死的主要誘因。所謂酗酒就是經(jīng)常大量飲酒，中國(guó)的白酒度數(shù)很高，很多患者都是每頓飯半斤酒，喝了很多年，這種人就容易股骨頭壞死。另外在中國(guó)，激素的使用比較泛濫，很多人甚至把激素當(dāng)成“萬(wàn)能藥”來(lái)用，這也是導(dǎo)致股骨頭壞死的又一大因素。除此之外，外傷或某些特殊職業(yè)者，比如潛水員，也非常容易出現(xiàn)股骨頭壞死。二、股骨頭壞死，有哪些典型癥狀？很多人都認(rèn)為股骨頭壞死疼痛的部位一定是在是大腿的外側(cè)，或者是臀部，其實(shí)股骨頭壞死的患者疼痛部位更多的是在大腿的內(nèi)側(cè)，也就是腹股溝這個(gè)部位。三、確診股骨頭壞死，一般需要做哪些檢查？一般通過(guò)X光片、結(jié)合患者的癥狀、病史就可以確診股骨頭壞死，但是如果對(duì)于一些早期的股骨頭壞死患者，有可能X光片看的不是很清楚，這時(shí)候做一個(gè)核磁共振，基本上都可以確診。四、股骨頭壞死是不是很可怕？因?yàn)楣晒穷^壞死的部位在髖關(guān)節(jié)，是人體非常大、比較重要的承重關(guān)節(jié)，得了股骨頭壞死后會(huì)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、行走障礙、走路跛行。所以很多人就覺(jué)得股骨頭壞死非?？膳?，導(dǎo)致有病亂投醫(yī)。其實(shí)骨股壞死本身并不可怕，得了股骨頭壞死也不要覺(jué)得自己就是一個(gè)殘疾人。因?yàn)楣晒穷^壞死經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)闹委煟峭耆梢垣@得很好的治療效果的，是骨科病里治療效果比較好的典范。很多做過(guò)股骨頭置換的患者可以達(dá)到一點(diǎn)都不疼的效果，還可以干一些體力活，一些運(yùn)動(dòng)員通過(guò)股骨頭置換，甚至還可以重返賽場(chǎng)，運(yùn)動(dòng)都非常正常。五、治療股骨頭壞死應(yīng)該遵循哪個(gè)原則？股骨頭壞死之所以治療上有很多混亂，其實(shí)是因?yàn)楹芏嗳藢?duì)這個(gè)病不了解，再加上心理對(duì)疾病恐懼、僥幸造成的。很多江湖醫(yī)生正是利用患者的這種心理，宣稱(chēng)通過(guò)所謂的“秘方”能讓股骨頭壞死完全治愈，壞死的骨頭長(zhǎng)出新骨，這肯定是不可信的?？傮w來(lái)講2期以前還可以采取一些保守的治療方式，這個(gè)階段的患者要減少過(guò)度的活動(dòng)，尤其是不要長(zhǎng)跑、爬山等比較耗費(fèi)關(guān)節(jié)的活動(dòng)。當(dāng)然，也不要一點(diǎn)也不活動(dòng)，畢竟很多得股骨頭壞死的患者是青壯年，還要養(yǎng)家糊口，讓患者不下地、不上班、不做家務(wù)是不現(xiàn)實(shí)的。因此，我們建議患者平時(shí)只要不長(zhǎng)距離的行走，維持之前正常的生活和工作方式就可以，如果是輕體力的工作，沒(méi)有必要因?yàn)榈昧斯晒穷^壞死而放棄工作。但是，這個(gè)時(shí)候要千萬(wàn)注意，不要相信所謂的江湖游醫(yī)的所謂偏方秘方，因?yàn)檫@很可能會(huì)導(dǎo)致患者的病情加重。有些患者可能會(huì)反駁說(shuō):”不對(duì)啊，我吃了某某大夫的秘方，現(xiàn)在股骨頭已經(jīng)不疼了”!事實(shí)上，這可能是因?yàn)橹皼](méi)有塌陷的股骨頭在吃藥這段時(shí)間突然塌陷了，原來(lái)關(guān)節(jié)腔里壓力比較高，股骨頭塌陷后，壓力突然一下子釋放了，所以患者在短時(shí)間內(nèi)會(huì)覺(jué)得不疼了，但以后疼痛還會(huì)繼續(xù)。所以，這并不是患者吃“秘方”的效果。在這個(gè)時(shí)期，如果患者疼痛的特別厲害，可以考慮做個(gè)關(guān)節(jié)鏡的微創(chuàng)治療，把關(guān)節(jié)腔里的壓力釋放一下，就像自行車(chē)胎里的氣太足了，我們給自行車(chē)胎放點(diǎn)氣，這樣就會(huì)讓關(guān)節(jié)腔里的壓力小一下，能夠很好的減輕患者的疼痛癥狀。對(duì)于藥物治療，最起碼到目前為止，還沒(méi)有一種藥物是專(zhuān)門(mén)針對(duì)股骨頭壞死來(lái)治療的，更沒(méi)有什么的特效藥。但是，這不代表骨科醫(yī)生都排斥患者吃藥，我們?nèi)粘？梢杂靡恍┲固?、保護(hù)軟骨、調(diào)節(jié)骨代謝、活血的藥物。但這里面的任何一種藥物都不是什么“神藥”，只能是暫時(shí)緩解癥狀，不可能起到根治的作用。我們用藥物的原則就是讓患者提高生活治療，盡量延緩病情的發(fā)展。但是如果股骨頭壞死已經(jīng)達(dá)到了3期，那說(shuō)明股骨頭壞死已經(jīng)非常嚴(yán)重了，再想通過(guò)保守的治療方式，讓已經(jīng)塌陷的股骨頭變成圓的是不可能的。這時(shí)候的根治方法就只能通過(guò)關(guān)節(jié)置換手術(shù)來(lái)治療了。很多人對(duì)于股骨置換手術(shù)會(huì)比較害怕，其實(shí)完全沒(méi)有必要，人工髖關(guān)節(jié)置換，是人類(lèi)外科手術(shù)中療效確切，性?xún)r(jià)比非常好的一個(gè)手術(shù)。這個(gè)手術(shù)的原理其實(shí)也比較簡(jiǎn)單，就是把原來(lái)已經(jīng)塌陷的、不圓的股骨頭換成一個(gè)圓的、耐磨的，金屬或者是陶瓷的股骨頭。對(duì)多數(shù)病人而言，人工關(guān)節(jié)置換一次能用終身，患者不用多次手術(shù)。保守一點(diǎn)說(shuō)，85%的患者可以用25年到30年作用。2019年09月21日1362
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黃必軍副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 骨科 股骨頭壞死（ONFH）是骨科常見(jiàn)且難治性疾病。使更多的患者獲得早期及準(zhǔn)確診斷是提高保存自身關(guān)節(jié)（joint-preserving）療效的先決條件，也對(duì)節(jié)省醫(yī)療資源，減輕患者負(fù)擔(dān)起重要作用。必須強(qiáng)調(diào)，ONFH為股骨頭血供障礙引起的一系列病理改變，各種原因引起的ONFH其病理改變類(lèi)似。國(guó)際骨循環(huán)學(xué)會(huì)（ARCO）及美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）對(duì)ONFH的定義為：股骨頭壞死系股骨頭血供中斷或受損，引起骨髓成分及骨細(xì)胞死亡，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，部分發(fā)生股骨頭塌陷及關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。目前在我國(guó)存在擴(kuò)大診斷及錯(cuò)誤診斷的傾向，主要原因系部分專(zhuān)業(yè)醫(yī)師對(duì)ONFH的特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)其診斷標(biāo)準(zhǔn)了解較少。當(dāng)然，少數(shù)所謂專(zhuān)治股骨頭壞死的醫(yī)院的商業(yè)利益，故意擴(kuò)大診斷，過(guò)度治療，也應(yīng)引起注意。1、早期股骨頭壞死（0、Ⅰ期）一般無(wú)癥狀和體征少數(shù)患者可主訴有輕度髖部不適，體檢時(shí)強(qiáng)力內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)可誘發(fā)股骨溝部疼痛。因此Ⅰ期ONFH的診斷主要依賴(lài)于對(duì)高危人群（髖部外傷、長(zhǎng)期大量應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇、長(zhǎng)期大量飲酒等）行MRI檢查，以及對(duì)一側(cè)髖關(guān)節(jié)診斷為ONFH的患者行雙髖MRI檢查，依此，相當(dāng)數(shù)量的ONFH患者可在Ⅰ期得到明確診斷。MRI對(duì)Ⅰ期ONFH的診斷具有很高的特異性（96%~99%）和敏感度（99%）。典型ONFH的MRI表現(xiàn)為T(mén)1WI低信號(hào)帶包繞脂肪信號(hào)，T2WI出現(xiàn)雙線征（double line sign），T2WI抑脂像或STIR序列出現(xiàn)片狀或帶狀高信號(hào)（圖1），此異常信號(hào)改變多數(shù)位于閉合的骨骺線以近，但部分ONFH的壞死信號(hào)帶可穿透骨骺線至股骨頭遠(yuǎn)端，少數(shù)可穿透股骨頸部。約20%的ONFH不出現(xiàn)T2WI的雙線征。如在股骨頭頸及轉(zhuǎn)子部出現(xiàn)骨髓水腫，提示壞死病灶進(jìn)展到圍塌陷期。2、診斷早期ONFH最可靠的MRI圖像具體表現(xiàn)為T(mén)1WI蜿蜒曲折的低信號(hào)帶。北京市SARS骨壞死專(zhuān)家診療組依據(jù)上述圖像診斷的176例ONFH以及否定ONFH診斷的363例的應(yīng)用皮質(zhì)激素的SARS患者，經(jīng)7年隨訪，至今仍未發(fā)現(xiàn)一例過(guò)度診斷，也未發(fā)現(xiàn)一例漏診，證明此圖像對(duì)ONFH診斷的特殊價(jià)值。MRI顯示股骨頭信號(hào)非同質(zhì)改變，只要無(wú)帶狀低信號(hào)，就不應(yīng)診斷為股骨頭壞死。3、CT掃描對(duì)Ⅰ期ONFH的診斷作用有限MRI出現(xiàn)陽(yáng)性改變到CT掃描清楚顯示病灶的間隔多數(shù)患者為6月~1年。CT可清楚顯示Ⅱ期ONFH病灶，典型的改變?yōu)橛不瘞О@壞死灶，部分ONFH的壞死灶內(nèi)顯示斑點(diǎn)狀或片狀骨化。Ⅲ期ONFH的CT掃描可顯示股骨頭病灶皮質(zhì)骨斷裂（冠狀位、矢狀位、或軸位重建）。因此，CT掃描對(duì)清楚顯示病灶范圍、部位、修復(fù)情況及鑒別Ⅱ、Ⅲ期有重要作用。X線片的陽(yáng)性改變較CT掃描還要延遲，多數(shù)病例X線片出現(xiàn)陽(yáng)性改變?cè)贛RI確診后的1年，少數(shù)患者可晚到2~3年，而且X線片的病灶顯示均不清楚。因此，普通X線片對(duì)Ⅰ、Ⅱ期ONFH的診斷價(jià)值有限。但蛙式位X線片對(duì)顯示新月征有其特殊價(jià)值。類(lèi)似股骨頭壞死MRI圖像改變的髖部疾病。髖關(guān)節(jié)有多種疾病的臨床及MRI圖像與ONFH類(lèi)似，結(jié)合臨床及其它影像檢查，可作出鑒別。1、暫時(shí)性骨質(zhì)疏松癥（ITOH）此病多見(jiàn)于中青年，男、女均可發(fā)病，多見(jiàn)單髖受累。典型的臨床特點(diǎn)為無(wú)明顯誘因的突發(fā)性髖關(guān)節(jié)疼痛和跛行，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限。2、軟骨下不全骨折（SIF）此病多見(jiàn)于中老年，女性多見(jiàn)，常伴股骨頭骨質(zhì)疏松。臨床特點(diǎn)是在行走時(shí)無(wú)明顯誘因突發(fā)髖部劇痛，不敢負(fù)重行走，體檢可見(jiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限，部分患者可出現(xiàn)屈曲活動(dòng)受限。3、軟骨病變（OCL）多見(jiàn)于青少年，髖部有反復(fù)撞擊或輕中度創(chuàng)傷史，無(wú)明顯ONFH的誘因。髖部中度疼痛，位于腹股溝部。內(nèi)旋活動(dòng)受限。4、中青年的骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生在中青年的骨性關(guān)節(jié)炎并不少見(jiàn)，部分系股骨髖臼撞擊癥（FAI）所致，部分患者無(wú)明顯原因，系原發(fā)。此類(lèi)患者常主訴髖部疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，休息后緩解，疼痛常位于臀部，大轉(zhuǎn)子或腹股溝部。體檢常發(fā)現(xiàn)內(nèi)旋活動(dòng)稍受限，強(qiáng)力內(nèi)旋疼痛。MRI示關(guān)節(jié)面中部偏內(nèi)側(cè)T1WI低信號(hào)區(qū)，T2WI亦為中或低信號(hào)區(qū)，常誤診為ONFH。鑒別要點(diǎn)為無(wú)明顯誘因（創(chuàng)傷、激素、酒精等），MRI低信號(hào)區(qū)位關(guān)節(jié)面中部且無(wú)帶狀低信號(hào)，此與ONFH完全不同，ONFH的病灶位于關(guān)節(jié)面偏外（冠狀位），偏前（矢狀位、軸位）且有低信號(hào)帶。如再作CT掃描，則兩者影像完全不同，OA的囊性變周?chē)怯不袂腋旅?，常為多囊，部分患者相?yīng)的髖臼緣硬化，而ONFH的改變?yōu)閱文?，僅有硬化帶而無(wú)致密骨包繞。5、軟骨母細(xì)胞瘤此良性腫瘤好發(fā)于10~20歲之間的青少年，多位于股骨骨端（股骨頭、股骨髁）及脛骨上端，此腫瘤位于骨骺?jī)?nèi)，決不穿透骨板。早期無(wú)癥狀或輕度不適，如病灶穿透關(guān)節(jié)面，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛加重，發(fā)生關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。MRI的T1WI示邊緣清晰的低或中信號(hào)，T2WI高信號(hào)，決不穿透骨骺板但可穿透關(guān)節(jié)面，CT掃描顯示分界清晰的溶骨性改變，此特異圖像與ONFH鑒別不難。6、股骨頭挫傷髖部扭傷或撞擊傷后髖部疼痛，且同時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及跛行，多見(jiàn)中青年，疼痛較重。MRI的T1WI顯示股骨頭內(nèi)片狀低信號(hào)，T2WI片狀高信號(hào)，位于股骨頭內(nèi)，有時(shí)伴有關(guān)節(jié)積液。與ONFH的帶狀低信號(hào)鑒別容易。7、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎發(fā)生在髖關(guān)節(jié)的PVNS較膝關(guān)節(jié)少得多，患者多為青少年，常為單發(fā)，髖部中、輕度疼痛伴明顯關(guān)節(jié)功能障礙，X線攝片可見(jiàn)股骨頭、頸及髖臼皮質(zhì)骨侵襲，囊性變，關(guān)節(jié)間隙變窄，此與ONFH不同，后者早、中期時(shí)關(guān)節(jié)間隙不變窄。應(yīng)用MRI檢查，則鑒別不難。MRI示廣泛滑膜病變（T1WI、T2WI均為低信號(hào)），病變侵犯廣泛（股骨頭頸、髖臼）是其特點(diǎn)，CT掃描可見(jiàn)骨皮質(zhì)侵蝕，累及髖臼和股骨頭、頸部，與ONFH鑒別不難8、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎類(lèi)患者多見(jiàn)于女性，關(guān)節(jié)疼痛及行走乏力，跛行，MRI的T1WI顯示股骨軟骨下骨低信號(hào)，部分專(zhuān)科醫(yī)師有時(shí)也將其診斷為ONFH，此是不對(duì)的，鑒別不難。拍攝雙髖正位及蛙式位X線片示髖臼發(fā)育淺，股骨頭包含不良等即可鑒別。9、強(qiáng)直性脊柱炎累及雙髖關(guān)節(jié)此病多累及青少年男性，雙髖關(guān)節(jié)間隙變窄但股骨頭仍呈圓形。此類(lèi)患者常應(yīng)用激素治療，即使伴有股骨頭壞死，股骨頭塌陷仍較少見(jiàn)?；?yàn)檢查HLA-B27?，X線片示骶髂關(guān)節(jié)變窄或消失，脊柱強(qiáng)直，因此鑒別不難。10、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎此病多發(fā)生于中青年女性，關(guān)節(jié)間隙變窄在先，繼而出現(xiàn)股骨頭變形，增生。RF（+），常伴有腕、肘、手指變形，功能障礙，因此鑒別也不難。上述三種病變均為軟骨病變，而ONFH為骨病變，故在病變發(fā)生的早、中期臨床表現(xiàn)，X線片、MRI等均有明顯差異，前者出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，而后者待股骨頭塌陷晚期才會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)間隙變窄。因此只要把概念搞清則鑒別不難。股骨頭壞死為髖部常見(jiàn)疾病，自MRI應(yīng)用以后早期診斷變得可能，但髖部有多種疾病類(lèi)似ONFH，故在作出診斷之前應(yīng)仔細(xì)鑒別，結(jié)合臨床，采用多種序列的MRI及多方位的CT掃描，確切診斷是可能的。確診后應(yīng)針對(duì)不同病因與病理改變進(jìn)行個(gè)體化治療選擇，以提高臨床療效，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，盡可能延緩或避免人工關(guān)節(jié)置換。11、中青年早期骨關(guān)節(jié)炎（OA）此良性腫瘤好發(fā)于10~20歲之間的青少年，多位于股骨骨端（股骨頭、股骨髁）及脛骨上端，此腫瘤位于骨骺?jī)?nèi)，決不穿透骨板。早期無(wú)癥狀或輕度不適，如病灶穿透關(guān)節(jié)面，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛加重，發(fā)生關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。此良性腫瘤好發(fā)于10~20歲之間的青少年，多位于股骨骨端（股骨頭、股骨髁）及脛骨上端，此腫瘤位于骨骺?jī)?nèi)，決不穿透骨板。早期無(wú)癥狀或輕度不適，如病灶穿透關(guān)節(jié)面則出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛加重，發(fā)生關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。MRI的T1WI示邊緣清晰的低或中信號(hào)，T2WI高信號(hào)，決不穿透骨骺板但可穿透關(guān)節(jié)面，CT掃描顯示分界清晰的溶骨性改變，此特異圖像與ONFH鑒別不難。2019年09月06日1403
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劉儻主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 如何在千萬(wàn)疾病中揪出股骨頭壞死？ 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下述檢查之一即可診斷： 1）X線片：壞死灶被硬化帶包繞，節(jié)段性塌陷，新月征，股骨頭塌陷但關(guān)節(jié)間隙維持。 2）MRI：T1WI，帶狀低信號(hào)；T2WI，雙線征；T2WI 抑脂，壞死灶周緣高信號(hào)帶；T2WI 抑脂，股骨頭、頸除病灶區(qū)外骨髓水腫，且T1WI 為帶狀低信號(hào)。 3）CT：輪廓清晰的壞死灶，軟骨下骨折。 股骨頭壞死，臨床腫么辦？ 1、藥物治療： 對(duì)早期ONFH可選用抗凝、促纖溶、擴(kuò)張血管等藥物，如低分子肝素、前列地爾等。應(yīng)用抑制破骨和增加成骨的藥物，如磷酸鹽制劑、美多巴等。視壞死情況，藥物可單獨(dú)使用，也可配合保髖手術(shù)應(yīng)用。 2、保髖手術(shù)治療保髖手術(shù)治療髓芯減壓或聯(lián)合自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞植入：目前仍在試驗(yàn)階段，采用需謹(jǐn)慎；病灶清除，帶或不帶血運(yùn)的骨移植：病灶清除的入路包括經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子下，前路經(jīng)股骨頭、頸交界處開(kāi)窗及經(jīng)股骨頭軟骨瓣；截骨術(shù)：有經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子股骨頭頸旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子下內(nèi)翻截骨術(shù)等。選用鉭棒宜慎重，不建議經(jīng)血管單純介入治療。 3、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)相當(dāng)一部分ONFH患者最終要接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，一般有4 種： ①表面置換術(shù)：適應(yīng)證有限，不適合壞死體積較大者，金對(duì)金承重面的并發(fā)癥使應(yīng)用量下降。 ②股骨頭置換術(shù)：由于不能預(yù)測(cè)術(shù)后是否發(fā)生疼痛和髖臼磨損，從而適應(yīng)證有限。 ③短柄股骨假體的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：正在發(fā)展中。 ④全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：是最經(jīng)典與款成熟的，效果肯定持久的人工關(guān)節(jié)手術(shù)，適用于絕大多數(shù)Ⅳ、Ⅴ期ONFH患者，對(duì)中、青年患者建議用耐磨承重面（陶對(duì)陶、陶對(duì)高交鏈聚乙烯），生物骨長(zhǎng)入型假體。 不同分期與分型的股骨頭壞死有何治療原則？ ①Ⅰ、Ⅱ期，M型：行隨訪，觀察或安慰性治療。 ②Ⅰ、Ⅱ期，C型：行體外沖擊波，髓心減壓或病灶清除，自體骨髓移植或打壓植骨術(shù)，藥物治療。 ③Ⅰ、Ⅱ期，L1 型：行病灶清除，支撐植骨（帶血管或帶血運(yùn)骨移植）或打壓植骨術(shù)，藥物治療；＜35 歲者可選擇內(nèi)翻截骨術(shù)。 ④Ⅰ、Ⅱ期，L2、L3 型：行病灶清除，支撐植骨（帶血管或帶血運(yùn)骨移植）或打壓植骨術(shù)；＜35 歲的L2 型可選擇經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨。 ⑤Ⅲ期：＜50 歲者以保髖為主，方法同④；＞50 歲者因疼痛重、關(guān)節(jié)功能差，可選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。 ⑥Ⅳa、Ⅳb 期：＜40 歲者嘗試保髖；＞40 歲者因疼痛重、關(guān)節(jié)功能差，可選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。 ⑦Ⅳc、Ⅴ期：因疼痛重、關(guān)節(jié)功能差，可選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。 哪些人群是股骨頭壞死的?？停? ONFH的高危人群包括： ①髖部創(chuàng)傷：股骨頭、頸骨折，髖臼骨折，髖關(guān)節(jié)脫位，髖部嚴(yán)重扭傷或有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫的挫傷；②長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；③長(zhǎng)期大量飲酒；④高凝低纖溶傾向和自體免疫性病，使用GCs；⑤有減壓艙工作史。 股骨頭壞死如何分期？ 按臨床表現(xiàn)將ONFH分為： ①臨床前期（Ⅰ期）：無(wú)癥狀和體征；②早期（Ⅱ期）：無(wú)癥狀或僅有輕度髖部不適，包括腹股溝部或大轉(zhuǎn)子部不適，強(qiáng)力內(nèi)旋出現(xiàn)髖部疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯障礙；③塌陷前期（中期，Ⅲ期）：出現(xiàn)較重的急性髖部疼痛，輕度跛行，內(nèi)旋受限，強(qiáng)力內(nèi)旋疼痛加重；④塌陷期（中晚期，Ⅳ期）：中重度疼痛，跛行明顯，關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋及外展均中度受限；⑤骨關(guān)節(jié)炎期（晚期，Ⅴ期）：重度疼痛，跛行加重，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限（屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋），關(guān)節(jié)畸形（屈曲外旋、內(nèi)收）。2019年08月26日1288
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張昊華主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 股骨頭壞死又稱(chēng)股骨頭缺血性壞死、股骨頭無(wú)菌性壞死，因其病因多樣、發(fā)病隱匿、治療周期長(zhǎng)、致殘率高的特點(diǎn)，又被稱(chēng)為“不死的癌癥”。骨頭壞死早期表現(xiàn)有哪些特點(diǎn)？1、早期癥狀易被忽視股骨頭壞死的早期表現(xiàn)為活動(dòng)后髖部疼痛或靜息時(shí)脹痛，患者會(huì)發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)的不適，休息后可以減輕，因此患者會(huì)誤以為只是活動(dòng)過(guò)多過(guò)量導(dǎo)致肌肉勞損、腰椎間盤(pán)突出癥，并不在意，尤其是不會(huì)改變可能引起股骨頭壞死的行為：比如大量飲酒和大劑量使用激素。2、發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已發(fā)生股骨頭塌陷股骨頭壞死發(fā)展快，多在出現(xiàn)髖部疼痛后數(shù)月至2年內(nèi)發(fā)生股骨頭塌陷，此時(shí)疼痛加重，并且因?yàn)楣晒穷^塌陷導(dǎo)致肢體短縮，多數(shù)患者此時(shí)才來(lái)醫(yī)院就診。隨著股骨頭塌陷程度逐漸加重、骨關(guān)節(jié)炎逐漸明顯，關(guān)節(jié)疼痛加劇，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，此時(shí)患者往往伴有跛行和行走困難。3、易與膝關(guān)節(jié)病、腰椎病混淆股骨頭壞死有時(shí)疼痛可放射至膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)活動(dòng)長(zhǎng)時(shí)間受限可繼發(fā)下腰椎骨關(guān)節(jié)炎（髖-腰綜合征）?；颊咄诩怪饪茩z查了脊柱、關(guān)節(jié)外科檢查了膝關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)沒(méi)問(wèn)題，等到拍髖關(guān)節(jié)的片子時(shí)才發(fā)現(xiàn)股骨頭已經(jīng)塌陷、變形，甚至髖關(guān)節(jié)都已經(jīng)發(fā)展成骨性關(guān)節(jié)炎了。股骨頭壞死怎樣診斷？有些人，即使已經(jīng)出現(xiàn)了股骨頭壞死的癥狀，可一查平片顯示正常，就放任不管。實(shí)際上，平片雖然作為股骨頭壞死的基本檢查方法，但在準(zhǔn)確性及特異性上都不及MRI核磁共振檢查，股骨頭壞死早期容易漏診、誤診，建議早期便做MRI，做到早診早治。哪些人離股骨頭壞死很近？1.長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者 ；2.長(zhǎng)期大量飲酒者；3.近半年，有過(guò)髖部外傷史者；4.患有風(fēng)濕性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕等）者。股骨頭壞死，別慌！因?yàn)楣晒穷^壞死的部位在髖關(guān)節(jié)，是人體較大、較重要的承重關(guān)節(jié)，得了股骨頭壞死后會(huì)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、行走障礙、走路跛行。所以很多人就覺(jué)得股骨頭壞死非常可怕，導(dǎo)致有病亂投醫(yī)。其實(shí)骨股頭壞死本身并不可怕，得了股骨頭壞死也不要覺(jué)得自己就是一個(gè)殘疾人。因?yàn)楣晒穷^壞死經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)闹委?，是完全可以獲得良好治療效果的，是骨科病里治療效果比較好的典范。很多做過(guò)股骨頭置換的患者可以達(dá)到一點(diǎn)都不疼的效果，還可以干一些體力活，重返職場(chǎng)完全不是問(wèn)題。股骨頭壞死，需要理性治療人工髖關(guān)節(jié)置換，是目前治療股骨頭壞死最有效的方式，但并不是唯一的方式，更不是每位患者的“標(biāo)配”。每一位股骨頭壞死患者的病情、家庭情況、個(gè)人體質(zhì)都是不盡相同的，需要醫(yī)生根據(jù)患者股骨頭壞死的分期，結(jié)合患者的實(shí)際情況，選擇最合適的治療方式?！驹缙凇抗晒穷^壞死早期治療主要有兩個(gè)目的，一改善疼痛；二保髖。股骨頭壞死時(shí)骨髓腔內(nèi)壓力增高，可以采用微創(chuàng)鉆孔減壓術(shù)，向病變區(qū)域微創(chuàng)鉆孔減壓，在骨缺損的部位植入新骨，進(jìn)而緩解疼痛，延緩病情發(fā)展，推遲髖關(guān)節(jié)置換時(shí)間。【中期】股骨頭壞死病情復(fù)雜，中期常常合并多種并發(fā)癥，對(duì)癥治療是關(guān)鍵，可通過(guò)藥物儀器、生活調(diào)節(jié)等改善循環(huán)、減少負(fù)重，達(dá)到消除疼痛的目的?！就砥凇抗晒穷^壞死晚期，如果患者疼痛癥狀明顯，嚴(yán)重影響正常生活，出現(xiàn)功能受限，建議行關(guān)節(jié)置換手術(shù)。從目前的情況看，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)在國(guó)內(nèi)做的已經(jīng)非常多了，積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，效果一般都非常好。通過(guò)肌肉、關(guān)節(jié)的康復(fù)鍛煉，幾乎可以恢復(fù)正常人的功能活動(dòng)。藥物及理療藥物治療或理療雖然在股骨頭壞死治療領(lǐng)域不是主流治療方式，但可以在股骨頭壞死全程治療中起到減輕疼痛、緩解癥狀作用。所以，任何所謂的治療股骨頭壞死的“神藥”都是不靠譜的，患者要當(dāng)心有些不正規(guī)的醫(yī)療單位或個(gè)人，利用患者害怕手術(shù)的心理，宣傳可以通過(guò)藥物治療股骨頭壞死，這些都是不靠譜的。2019年08月26日2123
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梁鵬主任醫(yī)師 甘肅省腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤科 股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH ）系骨科常見(jiàn)且難治性疾病。我國(guó)是ONFH患者人數(shù)的大國(guó)，從事該病診治的醫(yī)務(wù)人員涉及各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院，各種資質(zhì)及水平的醫(yī)師。更有特色的是，從事傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的人員診治ONFH患者的數(shù)量可觀。因此，制訂符合臨床，可較準(zhǔn)確預(yù)測(cè)預(yù)后，可操作性強(qiáng)，能較準(zhǔn)確指導(dǎo)科學(xué)選擇符合患者實(shí)際及較經(jīng)濟(jì)的治療方案的診療規(guī)范在我國(guó)尤為重要。ONFH的診治已經(jīng)歷了數(shù)十年。近20年來(lái)，對(duì)其臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)，特別是先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用，使ONFH的診斷與治療均有顯著改觀。上述兩方面都促使我們制訂符合臨床及影像的診治方案，將已用的分期進(jìn)行修訂，以使進(jìn)一步提高ONFH的診治水平。2014年底，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組召集國(guó)內(nèi)從事ONFH臨床和研究的20多位多專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家討論，并與參會(huì)的300余位醫(yī)務(wù)人員互動(dòng)，制訂了《股骨頭壞死診斷和治療規(guī)范》。此規(guī)范的鮮明特點(diǎn)有：1.提出部分ONFH患者的高危人群的概念和范圍，并敘述了對(duì)高危人群盡早行MRI檢查，以獲早期（Ⅰ期）診斷的可能和必要。2.對(duì)亞臨床及臨床前期ONFH的范圍進(jìn)行了界定。3.強(qiáng)調(diào)了圍塌陷期的概念及診斷方法。4.對(duì)壞死面積和體積測(cè)定提出了可操作性的方法。5.制訂了中國(guó)分期和分型。6.對(duì)保髖手術(shù)方案及方法的選擇提出了有臨床證據(jù)的方案。筆者期望，從事ONFH臨床、影像及相關(guān)研究人員認(rèn)真閱讀和實(shí)施此規(guī)范。更渴望在實(shí)踐時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出修正意見(jiàn)，以便在再次修正時(shí)納入。股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH）又稱(chēng)缺血性股骨頭壞死（avascular necrosis, AVN），系骨科常見(jiàn)且難治性疾病。由于非創(chuàng)傷性O(shè)NFH病理機(jī)制尚未完全明了，因此從源頭上防治此病尚不可能，但目前國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家對(duì)診療主要方面存在共識(shí)，國(guó)內(nèi)發(fā)表的專(zhuān)家建議（2007）和專(zhuān)家共識(shí)（2012）對(duì)股骨頭壞死規(guī)范化的診療起了重要作用。為更規(guī)范股骨頭壞死的診療技術(shù)，提高療效，合理使用醫(yī)療資源,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組召集國(guó)內(nèi)骨壞死研究及診療專(zhuān)家討論，制定了《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范》，供臨床醫(yī)師參考。隨研究的深入及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，本《規(guī)范》將及時(shí)修訂。本《規(guī)范》不具強(qiáng)制性，不具法律效力，不能用作解決醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。一、定義ONFH分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性?xún)纱箢?lèi)。ONFH系指股骨頭血供受損或中斷，導(dǎo)致骨髓成分及骨細(xì)胞死亡，緊接發(fā)生隨后的修復(fù)并導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，甚至塌陷的系列病理改變與臨床表現(xiàn)。二、ONFH的高危人群1.髖部創(chuàng)傷：股骨頭、頸骨折；髖臼骨折；髖關(guān)節(jié)脫位；髖部嚴(yán)重扭傷或挫傷（無(wú)骨折，有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫）。2.大劑量長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids, GCs。3.長(zhǎng)期大量飲酒。4.高凝低纖溶傾向和自體免疫性病，使用GCs。5.有減壓艙工作史。三、診斷1.臨床表現(xiàn)（按中國(guó)分期）①臨床前期（Ⅰ期）：無(wú)癥狀和體征。②早期（Ⅱ期）：無(wú)癥狀或僅有輕度髖部不適，包括腹股溝部或大轉(zhuǎn)子部不適，強(qiáng)力內(nèi)旋出現(xiàn)髖部疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯障礙。③塌陷前期（中期，Ⅲ期）：出現(xiàn)較重的髖部疼痛，跛行，內(nèi)旋受限，強(qiáng)力內(nèi)旋疼痛加重。④塌陷期（中晚期，Ⅳ期）疼痛中重度，跛行明顯，關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋及外展均中度受限。⑤骨關(guān)節(jié)炎期（晚期，Ⅴ期）：疼痛中或重度，跛行重度，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限（屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋），關(guān)節(jié)畸形（屈曲外旋、內(nèi)收）。2.診斷方法：重視病史、臨床癥狀及體征。輔助檢查建議按下述程序①X線片：推薦雙髖正位及蛙式位。出現(xiàn)新月征（crescent sign）；或壞死灶被硬化骨包繞及節(jié)段性塌陷，則可診斷。X線片可排除骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等源自軟骨的髖部病變。②MRI：診斷ONFH的金標(biāo)準(zhǔn)。其特異性及敏感度均在99%以上，推薦的序列為T(mén)1WI、T2WI及T2WI抑脂冠狀位及軸位掃描。典型ONFH的圖像為T(mén)1WI：帶狀低信號(hào)包繞脂肪（中、高信號(hào)）或壞死骨（中信號(hào)），T2WI：雙線征（double line sign），T2WI抑脂：病灶邊緣的高信號(hào)帶。對(duì)T1WI顯示帶狀低信號(hào)，T2WI抑脂顯示股骨頭頸部除病灶區(qū)外骨髓水腫及關(guān)節(jié)積液（Ⅰ°—Ⅲ°）者，應(yīng)視病變已進(jìn)展到塌陷前期或塌陷期。③CT掃描：CT掃描雖不能對(duì)ONFH作出Ⅰ期診斷，但可清楚顯示軟骨下骨板斷裂，壞死灶范圍及修復(fù)情況等，建議行冠狀位及軸位二維重建。④核素骨掃描：可對(duì)Ⅰ期診斷提供線索，敏感度高，特異性不高。顯示熱區(qū)中有冷區(qū)提示ONFH，但需MRI證實(shí)。⑤股骨頭數(shù)字減影造影（DSA）：為侵入性檢查，不建議常規(guī)應(yīng)用。⑥組織病理學(xué)檢查：為侵入性操作，建議在作髓芯減壓及關(guān)節(jié)置換時(shí)并用，以證實(shí)診斷。ONFH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為骨小梁內(nèi)骨細(xì)胞空陷窩>50%，累及鄰近多根骨小梁和骨髓組織。3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：有或無(wú)高危因素，有或無(wú)臨床癥狀和體征，符合下述之一即可診斷①X線片：壞死灶被硬化帶包繞；節(jié)段性塌陷；新月征；股骨頭塌陷但關(guān)節(jié)間隙維持。②MRI：T1WI：帶狀低信號(hào)，T2WI：雙線征，T2WI抑脂：壞死灶周緣高信號(hào)帶；T2WI抑脂：股骨頭頸除病灶區(qū)外骨髓水腫且T1WI帶狀低信號(hào)。③CT：輪廓清晰的壞死灶；軟骨下骨折。4.臨床前期（Ⅰ期）的診斷①對(duì)ONFH的高危人群，不論有無(wú)臨床癥狀和體征，建議在髖部外傷后（包括內(nèi)固定術(shù)后）；大劑量GCs用藥后（從用藥日起算）；3月~12月內(nèi)行MRI掃描。②對(duì)高凝低纖溶及減壓工作史者就診時(shí)行MRI，必要時(shí)每6月復(fù)查一次。③一側(cè)髖已明確診斷為ONFH，若無(wú)對(duì)側(cè)影像則應(yīng)作雙髖MRI。④對(duì)大量飲酒者目前尚無(wú)確切早期診斷措施。5.骨梗死的診斷MRI示長(zhǎng)骨骨干或干骺端骨髓呈地圖樣改變，晚期CT及X線片可顯示骨髓鈣化或骨化影。四、鑒別診斷典型的ONFH診斷不難，但應(yīng)與下述疾病作出鑒別 。1.MRI顯示股骨頭頸部骨髓水腫的髖部疼痛性疾?、贂簳r(shí)性骨質(zhì)疏松癥。現(xiàn)統(tǒng)稱(chēng)為骨髓水腫綜合征（bone marrow edema syndrome, BMES）。原因尚不明。與ONFH鑒別的要點(diǎn)是單髖發(fā)病占90%以上，MRI的T1WI無(wú)帶狀低信號(hào)，T2WI抑脂頭頸部呈均勻的高信號(hào)，而ONFH的骨髓水腫T1WI有帶狀低信號(hào)，T2WI抑脂高信號(hào)不均勻，壞死病灶區(qū)常呈低信號(hào)。BMES可自行或治療后3~12月可完全消散。②骨軟骨病變（osteochondrsis lesion, OCL）。過(guò)去稱(chēng)為剝脫性骨軟骨炎，現(xiàn)統(tǒng)稱(chēng)為OCL。多見(jiàn)于青少年，髖部有反復(fù)撞傷史，單側(cè)，MRI示T1WI股骨頭低信號(hào)區(qū)無(wú)帶狀低信號(hào)，CT掃描示骨軟骨碎塊，有硬化邊緣，與ONFH明顯不同。③軟骨下不全骨折（subchondral insufficient fracture, SIF）。常見(jiàn)于老年骨質(zhì)疏松者，女性多見(jiàn)。髖部無(wú)明顯外傷史，突發(fā)單髖劇烈疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。MRI的T1WI為軟骨下骨低信號(hào)，T2WI抑脂示片狀高信號(hào)，與ONFH鑒別不易。④股骨頭內(nèi)腫瘤。孤立性病灶可發(fā)生在股骨頭內(nèi)，良性以軟骨母細(xì)胞常見(jiàn)，MRI示T2WI片狀高信號(hào)，T1WI無(wú)帶狀低信號(hào)，CT掃描示不規(guī)則的溶骨性破壞，不難與ONFH鑒別。惡性腫瘤如：低級(jí)別中心型骨肉瘤等，有時(shí)鑒別較困難，應(yīng)仔細(xì)鑒別。2.與原發(fā)于軟骨的髖部疾病鑒別①中青年特發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。此病極易與ONFH混淆，特別是關(guān)節(jié)間隙未發(fā)生明顯變窄之前。鑒別的要點(diǎn)為患者無(wú)明顯ONFH的誘因，MRI的T1WI無(wú)帶狀低信號(hào)，但常有位于股骨頭關(guān)節(jié)面中部的低信號(hào)區(qū)。CT掃描可見(jiàn)軟骨下骨囊性變，與ONFH易于區(qū)分。②髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。鑒別容易。X線片示髖臼發(fā)育淺，股骨頭包含不全，關(guān)節(jié)間隙變窄，有繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎者更易鑒別。③強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)。常見(jiàn)于青少年男性，雙骶髂關(guān)節(jié)受累，HLA-B27陽(yáng)性。股骨頭保持圓形但關(guān)節(jié)間隙變窄。④類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為全身多關(guān)節(jié)病變。累及髖關(guān)節(jié)早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼與股骨頭軟骨及軟骨下骨有侵蝕，CT掃描可清楚顯示。3.髖部滑膜病變①色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pigmented villonodular synovitos, PVNS）。早期常誤診為ONFH，MRI示T1WI彌散性低信號(hào)，CT示股骨頭與髖臼皮質(zhì)骨均被侵蝕。單髖發(fā)病，與ONFH改變完全不同。②滑膜骨軟骨瘤病。青少年多見(jiàn)，有關(guān)節(jié)絞鎖癥狀，MRI顯示T1WI彌散性低信號(hào)，T2WI抑脂示滑膜水腫，關(guān)節(jié)積液且內(nèi)有多個(gè)低信號(hào)影。CT可清楚顯示關(guān)節(jié)內(nèi)鈣化的游離體。五、分期股骨頭壞死一經(jīng)診斷，則應(yīng)分期。分期的目的是用于指導(dǎo)制定治療方案，判斷預(yù)后，評(píng)估療效。國(guó)際上常用的有Ficat分期、ARCO分期、Pennsylvania大學(xué)分期、Marcus等分期、日本骨壞死調(diào)查班（JIC）分期等，都有一定的應(yīng)用價(jià)值。根據(jù)近年來(lái)的臨床實(shí)踐，提出以Pennsylvania大學(xué)分期為基礎(chǔ)，并作改良，制訂中國(guó)分期。見(jiàn)表1表1. 股骨頭壞死：中國(guó)分期說(shuō)明：1.壞死面積的估計(jì)：Ⅰ、Ⅱ期需作壞死面積估計(jì)，方法是選用MRI或CT冠狀位正中層面評(píng)估壞死面積，小：<15%；中：15%~30%；大：>30%。通過(guò)壞死累及的層面數(shù)評(píng)估壞死體積。2.Ⅲ期需對(duì)即將發(fā)生塌陷危險(xiǎn)評(píng)估，方法是蛙式位或正位X線片顯示的新月征占關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度，輕：<15%；中：15%~30%；重：>30%。3.Ⅳ期需對(duì)塌陷程度評(píng)估，方法是按正位或蛙式位X線片，按關(guān)節(jié)面塌陷深度測(cè)量，輕：<2mm；中：2～4mm；重：>4mm。4.對(duì)X線片未顯示股骨頭塌陷但出現(xiàn)髖部疼痛的患者，需進(jìn)一步作MRI與CT檢查。出現(xiàn)骨髓水腫或軟骨下骨板斷裂的改變，提示壞死已進(jìn)展到將塌陷（Ⅲ期）。5.已發(fā)生塌陷，髖部疼痛已超過(guò)6個(gè)月，提示關(guān)節(jié)軟骨已發(fā)生明顯退變（Ⅴ期）。六、分型依據(jù)壞死灶占據(jù)的股骨頭部位分型。分型對(duì)預(yù)后的估計(jì)及股骨頭塌陷的預(yù)測(cè)，選擇合理的保髖治療方案有重要價(jià)值 ，每一例擬行保髖治療的患者都應(yīng)分型。國(guó)際上有日本骨壞死調(diào)查班（JIC）分型和中日醫(yī)院（CJFH）分型，本規(guī)范選用CJFH分型。以股骨頭三柱結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，以壞死灶占據(jù)的三柱結(jié)構(gòu)情況，選用MRI或CT掃描冠狀位正中層面，分為： M型（內(nèi)側(cè)型）壞死灶占據(jù)內(nèi)側(cè)柱；C型（中央型）壞死灶占據(jù)中央柱；L1型（次外側(cè)型）壞死灶占據(jù)外、中及內(nèi)側(cè)柱，但外側(cè)柱部分存留；L2型（極外側(cè)型）壞死灶占據(jù)外側(cè)柱，中央、內(nèi)側(cè)柱存留；L3型（全股骨頭型）壞死灶占據(jù)全股骨頭。七、治療ONFH的治療方法很多，都有不同程度的療效，應(yīng)作出個(gè)體化選擇。ONFH的治療可分為三部分。1.非手術(shù)治療①保護(hù)性負(fù)重，避免撞擊性和對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。對(duì)早、中期患者，可減輕疼痛，建議應(yīng)用雙拐，不主張使用輪椅。②藥物治療。包括中、西藥。西藥：對(duì)早期壞死可選用抗凝，增加纖溶，擴(kuò)張血管等藥物，如低分子肝素、前列地爾等。應(yīng)用抑制破骨和增加成骨的藥物，如磷酸鹽制劑、美多巴等。視壞死情況，藥物可單獨(dú)使用，也可配合保髖手術(shù)應(yīng)用。中醫(yī)藥治療：中醫(yī)藥防治股骨頭壞死強(qiáng)調(diào)早診早治和整體調(diào)節(jié)，根據(jù)中醫(yī)證候遣方用藥。以活血祛瘀為基本防治大法，輔以通絡(luò)止痛、補(bǔ)腎健骨、健脾利濕等，根據(jù)患者的不同臨床證候表現(xiàn)而選擇具體的防治方法。已有淫羊藿、木豆葉等中藥制劑在臨床使用。對(duì)未塌陷無(wú)癥狀或有癥狀但未累及股骨頭外側(cè)柱的股骨頭壞死可以使用中藥，中藥也可用于配合保髖手術(shù)，有助于提高保髖療效。③物理治療：包括體外沖擊波、電磁場(chǎng)、高壓氧等。2.保髖手術(shù)治療保髖手術(shù)治療包括髓芯減壓或聯(lián)合自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞植入；病灶清除，帶或不帶血運(yùn)的骨移植；截骨術(shù)三大類(lèi)。①髓心減壓術(shù)。對(duì)減輕疼痛有效，建議應(yīng)用細(xì)鉆（3.5mm），股骨頭內(nèi)多處鉆孔。②自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞植入。應(yīng)取髂骨骨髓血200ml以上，體外分離出單個(gè)核細(xì)胞（不加培養(yǎng)基），單純注入或由載體植入。目前尚在試驗(yàn)階段，謹(jǐn)慎采用。③壞死病灶清除，帶或不帶血運(yùn)的骨移植。病灶清除的入路包括有經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子下，前路經(jīng)股骨頭、頸交界處開(kāi)窗及經(jīng)股骨頭軟骨瓣（trap-door），各有優(yōu)缺點(diǎn)，可選擇應(yīng)用。減壓的同時(shí)應(yīng)植骨。④游離血管腓骨移植。療效確切，技術(shù)要求較高。⑤帶血管骨移植。包括帶旋髂深、淺動(dòng)靜脈髂骨移植，帶旋股外側(cè)分支大轉(zhuǎn)子骨，帶臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨等。⑥帶肌蒂骨移植。帶股方肌骨移植為常用方法。⑦同種異體或自體腓骨移植,人工骨制品支撐植骨。⑧打壓植骨術(shù)。自體骨、異體骨加或不加人工骨及BMP2。⑨截骨術(shù)。目前應(yīng)用較多的有經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子股骨頭頸旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子下內(nèi)翻截骨術(shù)等。⑩選用鉭棒宜慎重，不建議經(jīng)血管單純介入治療。3.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)相當(dāng)部分ONFH患者最終要接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。隨人工關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)、材料及工藝改進(jìn)，技術(shù)普及及提高，保髖手術(shù)適應(yīng)范圍在縮小，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)范圍在逐漸擴(kuò)大[64~66]?？晒㎡NFH患者選擇的人工關(guān)節(jié)種類(lèi)有：①表面置換術(shù)。適應(yīng)范圍有限，壞死體積大者不適用，金對(duì)金承重面的并發(fā)癥使應(yīng)用量下降。②股骨頭置換術(shù)。因不能預(yù)測(cè)術(shù)后是否發(fā)生疼痛和髖臼磨損，至適應(yīng)證有限。③短柄股骨假體的全髖置換術(shù)。正在發(fā)展中。④全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。此是最經(jīng)典，最成熟的，效果肯定持久的人工關(guān)節(jié)手術(shù)，適用于絕大多數(shù)Ⅳ、Ⅴ期ONFH患者，對(duì)中、青年患者，建議用耐磨承重面（陶對(duì)陶、陶對(duì)高交鏈聚乙烯），生物骨長(zhǎng)入型假體。4.治療選擇原則對(duì)ONFH選擇治療方案，應(yīng)根據(jù)病變分期、分型、年齡、職業(yè)及對(duì)保髖手術(shù)的依從性、醫(yī)院條件、醫(yī)師技術(shù)等全面考慮，個(gè)體化選擇。對(duì)無(wú)臨床癥狀的ONFH（靜息髖）也應(yīng)遵循下述選擇原則[17,18]。①Ⅰ、Ⅱ期，M型。隨訪、觀察或安慰性治療。②Ⅰ、Ⅱ期，C型。體外沖擊波，髓心減壓或病灶清除，自體骨髓移植或打壓植骨術(shù)，藥物治療。③Ⅰ、Ⅱ期，L1型。病灶清除，帶血管或帶血運(yùn)植骨術(shù)，或打壓植骨術(shù)，藥物治療。﹤35歲，可選擇內(nèi)翻截骨術(shù)。④Ⅰ、Ⅱ期，L2、 L3型。病灶清除支撐植骨（帶血管或帶血運(yùn)骨移植）或打壓植骨，L2型，﹤35歲，可選擇經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨。⑤Ⅲ期。﹤50歲，以保髖為主，方法同4。﹥50歲，疼痛重，關(guān)節(jié)功能差，可選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。⑥Ⅳa、b期。﹤40歲，嘗試保髖。﹥40歲，疼痛重，關(guān)節(jié)功能差，可選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。⑦Ⅳc、Ⅴ期。如疼痛重，關(guān)節(jié)功能差，可選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。八、療效評(píng)定及預(yù)后預(yù)測(cè)1.療效評(píng)定應(yīng)對(duì)臨床和影像分別評(píng)定。臨床評(píng)定可應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定、UCLA髖關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)定、歐洲評(píng)定（merle Aubigne & Post）。影像學(xué)評(píng)定以X線片為主，觀察股骨頭的外形，有否塌陷，關(guān)節(jié)間隙改變等。臨床和影像學(xué)評(píng)分有時(shí)不對(duì)等，特別是青年人，應(yīng)以臨床評(píng)定為主要參照。2.預(yù)后預(yù)測(cè)①下述患者可望獲得較好的保髖療效。塌陷前獲得診斷（Ⅰ、Ⅱ期），治療方案選擇恰當(dāng)，技術(shù)應(yīng)用規(guī)范；M型，C型可望預(yù)后良好；L1型，治療選擇恰當(dāng)，預(yù)后良好。②處于塌陷前期患者應(yīng)及時(shí)治療，預(yù)后較好，如塌陷時(shí)間較長(zhǎng)（>6月）再治療的患者，預(yù)后難以預(yù)料。③同期同型的ONFH，青年（<35歲）患者預(yù)后優(yōu)于中老年患者，故對(duì)年青患者保髖手術(shù)的適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。執(zhí)筆整理：中日醫(yī)院 李子榮通訊作者：中日醫(yī)院 李子榮西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 王坤正北京協(xié)和醫(yī)院 翁習(xí)生2019年08月26日1636
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劉儻主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 股骨頭壞死之后，首先一定要積極的避免引起股骨頭壞死的因素，在中國(guó)比較常見(jiàn)的就是過(guò)量的飲酒同時(shí)含有激素類(lèi)的藥物使用過(guò)多。要積極的避免這些不良的生活習(xí)慣，同時(shí)可以拄拐杖行走，可以以車(chē)代步，減輕體重，減少股骨頭受到的壓力， 必要時(shí)可以進(jìn)行手術(shù)治療，進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)。 一、股骨頭壞死有什么癥狀？ 1、股骨頭壞死病人大多有股骨頸骨折或髖關(guān)節(jié)損傷史，或有過(guò)量使用激素史，或有酗酒史。 2、髖關(guān)節(jié)疼痛。開(kāi)始多表現(xiàn)為隱痛、酸痛、鈍痛，呈間歇性發(fā)作或進(jìn)行性加重，過(guò)多活動(dòng)后疼痛會(huì)加重，夜間疼痛也較明顯，疼痛還可沿大腿內(nèi)側(cè)放射到膝部。由于疼痛，病人會(huì)出現(xiàn)跛行、下蹲困難。后期還可以繼發(fā)骨盆傾斜、脊柱側(cè)彎畸形等病變。 3、患側(cè)髖關(guān)節(jié)周?chē)袎和?，如腹股溝中點(diǎn)、大腿根部?jī)?nèi)側(cè)、髖關(guān)節(jié)后方等處。 4、髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍受限，以?xún)?nèi)旋、外展受限出現(xiàn)較早和比較明顯。 二、股骨頭壞死需要做什么檢查？ 1、拍X線片檢查。臨床上可分為四期：Ⅰ期，骨質(zhì)略疏松；Ⅱ期，股骨頭外形正常，可見(jiàn)頭內(nèi)囊變區(qū)，邊緣骨硬化；Ⅲ期，股骨頭塌陷、變形，股骨頭不圓滑或呈扁平狀；Ⅳ期，在Ⅲ期的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)增生。但Ⅰ期的X線改變不明顯，臨床確診往往在Ⅱ期以后。 2、CT檢查、核磁共振檢查以及同位素掃描，能更早、更準(zhǔn)確的提供診斷依據(jù)。 3、血液生化檢查，常常提示患者血脂增高。 三、股骨頭壞死如何治療？ (一) 非手術(shù)療法： 1、限制負(fù)重。可減輕對(duì)股骨頭的壓力，緩解疼痛，避免股骨頭塌陷和塌陷加重 2、牽引療法。可緩解軟組織的痙攣，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，改善血液循環(huán)，減輕疼痛；并能矯正部分畸形，如認(rèn)真子軟組織攣縮導(dǎo)致的關(guān)節(jié)畸形。 3、靜脈滴注丹參注射液等。丹參具有調(diào)節(jié)脂代謝、降低血脂、改善血液的高粘滯狀態(tài)，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、抑制凝血，擴(kuò)張外周血管、增加血容量、改善微循環(huán)作用，從而達(dá)到改善股骨頭內(nèi)的血循環(huán)、治療股骨頭缺血性壞死的目的。 4、中藥辨證施治。通過(guò)中藥三期辨證施治，可以滿(mǎn)足不愿意手術(shù)患者的需求。 (二) 手術(shù)療法： 1、鉆孔減壓術(shù)和/或髖關(guān)節(jié)沖洗術(shù)。是一種微創(chuàng)手術(shù)，痛苦小，恢復(fù)快，不用逢針，不影響髖關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)，可較好減輕疼痛，控制壞死的發(fā)展，改善生活質(zhì)量，適用于股骨頭壞死Ⅰ期、Ⅱ期患者的治療。 2、髓芯減壓術(shù)加人工骨植骨術(shù)。植骨分為自體骨植骨和人工骨植骨。通過(guò)導(dǎo)航系統(tǒng)，對(duì)股骨頭進(jìn)行減壓，并刮除死骨，然后將骨塊、骨粒植入、填塞，起到機(jī)械支撐、促進(jìn)新生骨爬行作用，有利于股骨頭壞死的修復(fù)、重建, 適用于股骨頭壞死Ⅰ期、Ⅱ期患者。人工骨植骨者不用另行取骨術(shù)，并可避免異體排斥反應(yīng)的發(fā)生。 3、血管移植術(shù)。血管移植可很好的提供股骨頭血運(yùn)，但對(duì)于股骨頭的機(jī)械支撐因素欠佳。適用于股骨頭壞死Ⅰ期、Ⅱ期患者的治療。 4、帶血管蒂的骨移植術(shù)。帶血管的骨移植可以有效提供股骨頭的血供,同時(shí)降低了股骨頭內(nèi)部壓力，去除死骨，植入新鮮的松質(zhì)骨可以起到骨誘導(dǎo)的作用，同時(shí)提供了股骨頭的機(jī)械支撐作用。適應(yīng)Ⅱ、Ⅲ期患者。 5、股骨頭或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是要采用人工材料代替已壞死、變形、增生的股骨頭和髖臼，使其改善功能的治療方法。適應(yīng)Ⅳ期、關(guān)節(jié)功能障礙患者的治療。 四、股骨頭壞死患者生活上要注意什么？ 1、禁止飲酒！ 2、盡可能停止使用激素等藥物（特別情況除外）。 3、避免患側(cè)髖關(guān)節(jié)負(fù)重。應(yīng)拄拐走路，以免加快股骨頭塌陷，加重病情。 4、可做不負(fù)重狀態(tài)下的髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。如平躺床上，雙腿做向上蹬車(chē)動(dòng)作。 5、可用中醫(yī)傳統(tǒng)手法做適度治療。 6、合理的戶(hù)外活動(dòng)，適當(dāng)?shù)墓庹??？纱龠M(jìn)維生素D的合成和鈣的吸收、代謝。 7、飲食調(diào)護(hù)。吃含鈣豐富的食物。 8、及早找醫(yī)生診治。2019年08月22日1543
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何博副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 骨科 股骨頭壞死（ONFH）是骨科常見(jiàn)且難治性疾病。使更多的患者獲得早期及準(zhǔn)確診斷是提高保存自身關(guān)節(jié)（joint-preserving）療效的先決條件，也對(duì)節(jié)省醫(yī)療資源，減輕患者負(fù)擔(dān)起重要作用。必須強(qiáng)調(diào)，ONFH為股骨頭血供障礙引起的一系列病理改變，各種原因引起的ONFH其病理改變類(lèi)似。國(guó)際骨循環(huán)學(xué)會(huì)（ARCO）及美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）對(duì)ONFH的定義為：股骨頭壞死系股骨頭血供中斷或受損，引起骨髓成分及骨細(xì)胞死亡，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，部分發(fā)生股骨頭塌陷及關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。目前在我國(guó)存在擴(kuò)大診斷及錯(cuò)誤診斷的傾向，主要原因系部分專(zhuān)業(yè)醫(yī)師對(duì)ONFH的特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)其診斷標(biāo)準(zhǔn)了解較少。當(dāng)然，少數(shù)所謂專(zhuān)治股骨頭壞死的醫(yī)院的商業(yè)利益，故意擴(kuò)大診斷，過(guò)度治療，也應(yīng)引起注意。1、早期股骨頭壞死（0、Ⅰ期）一般無(wú)癥狀和體征少數(shù)患者可主訴有輕度髖部不適，體檢時(shí)強(qiáng)力內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)可誘發(fā)股骨溝部疼痛。因此Ⅰ期ONFH的診斷主要依賴(lài)于對(duì)高危人群（髖部外傷、長(zhǎng)期大量應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇、長(zhǎng)期大量飲酒等）行MRI檢查，以及對(duì)一側(cè)髖關(guān)節(jié)診斷為ONFH的患者行雙髖MRI檢查，依此，相當(dāng)數(shù)量的ONFH患者可在Ⅰ期得到明確診斷。MRI對(duì)Ⅰ期ONFH的診斷具有很高的特異性（96%~99%）和敏感度（99%）。典型ONFH的MRI表現(xiàn)為T(mén)1WI低信號(hào)帶包繞脂肪信號(hào)，T2WI出現(xiàn)雙線征（double line sign），T2WI抑脂像或STIR序列出現(xiàn)片狀或帶狀高信號(hào)（圖1），此異常信號(hào)改變多數(shù)位于閉合的骨骺線以近，但部分ONFH的壞死信號(hào)帶可穿透骨骺線至股骨頭遠(yuǎn)端，少數(shù)可穿透股骨頸部。約20%的ONFH不出現(xiàn)T2WI的雙線征。如在股骨頭頸及轉(zhuǎn)子部出現(xiàn)骨髓水腫，提示壞死病灶進(jìn)展到圍塌陷期。2、診斷早期ONFH最可靠的MRI圖像具體表現(xiàn)為T(mén)1WI蜿蜒曲折的低信號(hào)帶。北京市SARS骨壞死專(zhuān)家診療組依據(jù)上述圖像診斷的176例ONFH以及否定ONFH診斷的363例的應(yīng)用皮質(zhì)激素的SARS患者，經(jīng)7年隨訪，至今仍未發(fā)現(xiàn)一例過(guò)度診斷，也未發(fā)現(xiàn)一例漏診，證明此圖像對(duì)ONFH診斷的特殊價(jià)值。MRI顯示股骨頭信號(hào)非同質(zhì)改變，只要無(wú)帶狀低信號(hào)，就不應(yīng)診斷為股骨頭壞死。3、CT掃描對(duì)Ⅰ期ONFH的診斷作用有限MRI出現(xiàn)陽(yáng)性改變到CT掃描清楚顯示病灶的間隔多數(shù)患者為6月~1年。CT可清楚顯示Ⅱ期ONFH病灶，典型的改變?yōu)橛不瘞О@壞死灶，部分ONFH的壞死灶內(nèi)顯示斑點(diǎn)狀或片狀骨化。Ⅲ期ONFH的CT掃描可顯示股骨頭病灶皮質(zhì)骨斷裂（冠狀位、矢狀位、或軸位重建）。因此，CT掃描對(duì)清楚顯示病灶范圍、部位、修復(fù)情況及鑒別Ⅱ、Ⅲ期有重要作用。X線片的陽(yáng)性改變較CT掃描還要延遲，多數(shù)病例X線片出現(xiàn)陽(yáng)性改變?cè)贛RI確診后的1年，少數(shù)患者可晚到2~3年，而且X線片的病灶顯示均不清楚。因此，普通X線片對(duì)Ⅰ、Ⅱ期ONFH的診斷價(jià)值有限。但蛙式位X線片對(duì)顯示新月征有其特殊價(jià)值。1、滑膜疝凹（Synovial herniation pit）引起滑膜疝凹的原因有兩種：一是發(fā)育異常的股骨頭頸交界區(qū)反復(fù)撞擊髖臼緣引起局部囊性變；二是滑膜或滑液壓入此處。多數(shù)患者無(wú)癥狀，僅是偶然行MRI檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。 2、骨島島為松質(zhì)骨內(nèi)的致密骨，MRI各序列均呈低信號(hào)，X線片及CT掃描顯示為高密度影，容易鑒別。3、圓韌帶中心化（fovea centralis）髖關(guān)節(jié)矢狀位MRI掃描常顯示股骨頭關(guān)節(jié)面的較大缺損區(qū)，呈圓形，此為圓韌帶附著區(qū)，部分中心化的圓韌帶附著，類(lèi)似股骨頭壞死塌陷，但在冠狀位及軸位的MRI卻無(wú)此改變，容易鑒別。類(lèi)似股骨頭壞死MRI圖像改變的髖部疾病。髖關(guān)節(jié)有多種疾病的臨床及MRI圖像與ONFH類(lèi)似，結(jié)合臨床及其它影像檢查，可作出鑒別。（1）時(shí)性骨質(zhì)疏松癥（ITOH）此病多見(jiàn)于中青年，男、女均可發(fā)病，多見(jiàn)單髖受累。典型的臨床特點(diǎn)為無(wú)明顯誘因的突發(fā)性髖關(guān)節(jié)疼痛和跛行，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限。（2）軟骨下不全骨折（SIF）此病多見(jiàn)于中老年，女性多見(jiàn)，常伴股骨頭骨質(zhì)疏松。臨床特點(diǎn)是在行走時(shí)無(wú)明顯誘因突發(fā)髖部劇痛，不敢負(fù)重行走，體檢可見(jiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限，部分患者可出現(xiàn)屈曲活動(dòng)受限。（3）軟骨病變（OCL）多見(jiàn)于青少年，髖部有反復(fù)撞擊或輕中度創(chuàng)傷史，無(wú)明顯ONFH的誘因。髖部中度疼痛，位于腹股溝部。內(nèi)旋活動(dòng)受限。4、中青年的骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生在中青年的骨性關(guān)節(jié)炎并不少見(jiàn)，部分系股骨髖臼撞擊癥（FAI）所致，部分患者無(wú)明顯原因，系原發(fā)。此類(lèi)患者常主訴髖部疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，休息后緩解，疼痛常位于臀部，大轉(zhuǎn)子或腹股溝部。體檢常發(fā)現(xiàn)內(nèi)旋活動(dòng)稍受限，強(qiáng)力內(nèi)旋疼痛。MRI示關(guān)節(jié)面中部偏內(nèi)側(cè)T1WI低信號(hào)區(qū)，T2WI亦為中或低信號(hào)區(qū)，常誤診為ONFH。鑒別要點(diǎn)為無(wú)明顯誘因（創(chuàng)傷、激素、酒精等），MRI低信號(hào)區(qū)位關(guān)節(jié)面中部且無(wú)帶狀低信號(hào)，此與ONFH完全不同，ONFH的病灶位于關(guān)節(jié)面偏外（冠狀位），偏前（矢狀位、軸位）且有低信號(hào)帶。如再作CT掃描，則兩者影像完全不同，OA的囊性變周?chē)怯不袂腋旅?，常為多囊，部分患者相?yīng)的髖臼緣硬化，而ONFH的改變?yōu)閱文遥瑑H有硬化帶而無(wú)致密骨包繞。5、軟骨母細(xì)胞瘤此良性腫瘤好發(fā)于10~20歲之間的青少年，多位于股骨骨端（股骨頭、股骨髁）及脛骨上端，此腫瘤位于骨骺?jī)?nèi)，決不穿透骨板。早期無(wú)癥狀或輕度不適，如病灶穿透關(guān)節(jié)面，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛加重，發(fā)生關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。MRI的T1WI示邊緣清晰的低或中信號(hào)，T2WI高信號(hào)，決不穿透骨骺板但可穿透關(guān)節(jié)面，CT掃描顯示分界清晰的溶骨性改變，此特異圖像與ONFH鑒別不難。6、股骨頭挫傷髖部扭傷或撞擊傷后髖部疼痛，且同時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及跛行，多見(jiàn)中青年，疼痛較重。MRI的T1WI顯示股骨頭內(nèi)片狀低信號(hào)，T2WI片狀高信號(hào)，位于股骨頭內(nèi)，有時(shí)伴有關(guān)節(jié)積液。與ONFH的帶狀低信號(hào)鑒別容易。7、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎發(fā)生在髖關(guān)節(jié)的PVNS較膝關(guān)節(jié)少得多，患者多為青少年，常為單發(fā)，髖部中、輕度疼痛伴明顯關(guān)節(jié)功能障礙，X線攝片可見(jiàn)股骨頭、頸及髖臼皮質(zhì)骨侵襲，囊性變，關(guān)節(jié)間隙變窄，此與ONFH不同，后者早、中期時(shí)關(guān)節(jié)間隙不變窄。應(yīng)用MRI檢查，則鑒別不難。MRI示廣泛滑膜病變（T1WI、T2WI均為低信號(hào)），病變侵犯廣泛（股骨頭頸、髖臼）是其特點(diǎn)，CT掃描可見(jiàn)骨皮質(zhì)侵蝕，累及髖臼和股骨頭、頸部，與ONFH鑒別不難8、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎類(lèi)患者多見(jiàn)于女性，關(guān)節(jié)疼痛及行走乏力，跛行，MRI的T1WI顯示股骨軟骨下骨低信號(hào)，部分專(zhuān)科醫(yī)師有時(shí)也將其診斷為ONFH，此是不對(duì)的，鑒別不難。拍攝雙髖正位及蛙式位X線片示髖臼發(fā)育淺，股骨頭包含不良等即可鑒別。9、強(qiáng)直性脊柱炎累及雙髖關(guān)節(jié)此病多累及青少年男性，雙髖關(guān)節(jié)間隙變窄但股骨頭仍呈圓形。此類(lèi)患者常應(yīng)用激素治療，即使伴有股骨頭壞死，股骨頭塌陷仍較少見(jiàn)?；?yàn)檢查HLA-B27?，X線片示骶髂關(guān)節(jié)變窄或消失，脊柱強(qiáng)直，因此鑒別不難。10、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎此病多發(fā)生于中青年女性，關(guān)節(jié)間隙變窄在先，繼而出現(xiàn)股骨頭變形，增生。RF（+），常伴有腕、肘、手指變形，功能障礙，因此鑒別也不難。上述三種病變均為軟骨病變，而ONFH為骨病變，故在病變發(fā)生的早、中期臨床表現(xiàn)，X線片、MRI等均有明顯差異，前者出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，而后者待股骨頭塌陷晚期才會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)間隙變窄。因此只要把概念搞清則鑒別不難。股骨頭壞死為髖部常見(jiàn)疾病，自MRI應(yīng)用以后早期診斷變得可能，但髖部有多種疾病類(lèi)似ONFH，故在作出診斷之前應(yīng)仔細(xì)鑒別，結(jié)合臨床，采用多種序列的MRI及多方位的CT掃描，確切診斷是可能的。確診后應(yīng)針對(duì)不同病因與病理改變進(jìn)行個(gè)體化治療選擇，以提高臨床療效，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，盡可能延緩或避免人工關(guān)節(jié)置換。11、中青年早期骨關(guān)節(jié)炎（OA）此良性腫瘤好發(fā)于10~20歲之間的青少年，多位于股骨骨端（股骨頭、股骨髁）及脛骨上端，此腫瘤位于骨骺?jī)?nèi)，決不穿透骨板。早期無(wú)癥狀或輕度不適，如病灶穿透關(guān)節(jié)面，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛加重，發(fā)生關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。此良性腫瘤好發(fā)于10~20歲之間的青少年，多位于股骨骨端（股骨頭、股骨髁）及脛骨上端，此腫瘤位于骨骺?jī)?nèi)，決不穿透骨板。早期無(wú)癥狀或輕度不適，如病灶穿透關(guān)節(jié)面則出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛加重，發(fā)生關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。MRI的T1WI示邊緣清晰的低或中信號(hào)，T2WI高信號(hào)，決不穿透骨骺板但可穿透關(guān)節(jié)面，CT掃描顯示分界清晰的溶骨性改變，此特異圖像與ONFH鑒別不難。2019年08月21日1703
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梁篤主任醫(yī)師 廣州市正骨醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 股骨頭壞死，應(yīng)該做什么檢查？ 對(duì)于股骨頭壞死，常常選用X光、CT、MR等影像學(xué)檢查。 X光常用來(lái)大體觀察骨質(zhì)情況，常規(guī)采用前后位。這是臨床最常運(yùn)用的檢查方式，但是常常只能發(fā)現(xiàn)II期及以上的股骨頭壞死，有一定的局限性，適合運(yùn)用于股骨頭壞死中晚期患者的初次診斷和治療后復(fù)查以查看治療效果。 CT是橫斷面掃描，以致于觀察股骨頭骨質(zhì)、皮質(zhì)、骨小梁等細(xì)微變化，特別是診斷軟骨下骨折；而且，當(dāng)患者自身有金屬植入物，不能做MRI檢查時(shí)，可以選擇CT一層層的查看骨質(zhì)變化，可以更加詳細(xì)評(píng)估患者病情，指導(dǎo)治療，因此，相較于X光及MRI，CT有一定優(yōu)勢(shì)。 MRI有很高的敏感性和特異性，是診斷早期股骨頭壞死最準(zhǔn)確的工具，這是因?yàn)楣晒穷^壞死發(fā)生后，修復(fù)組織不斷伸入壞死區(qū)骨髓的變化早于骨質(zhì)變化，但X光及CT常常用于觀察骨質(zhì)，對(duì)軟骨質(zhì)顯示不敏感，而MRI可以早期反映出骨髓的變化。 股骨頭壞死是否有預(yù)防方法？ 股骨頭壞死也是有誘因的，既然有誘因，那么提前阻斷誘因，肯定是可以避免部分股骨頭壞死的。 目前，股骨頭壞死分為酒精性股骨頭壞死、激素性股骨頭壞死、創(chuàng)傷性股骨頭壞死、特發(fā)性股骨頭壞死。 對(duì)激素性股骨頭壞死，已有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用皮質(zhì)激素總量大于2000mg（折合成甲潑尼松龍），或者大于320mg/天的用量，或者連續(xù)使用激素大于30天，這三種情況下，骨壞死的發(fā)生率明顯升高。建議：非必要情況下，避免使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物。 對(duì)酒精性股骨頭壞死，早在1988年就有外國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，當(dāng)每周飲酒量達(dá)400ml（折合57°白酒，約每天2兩），骨壞死發(fā)生率達(dá)9.8倍，若每周飲酒量達(dá)1000ml（折合57°白酒，約每天5兩），骨壞死發(fā)生率達(dá)17.9倍。建議：控制飲酒，甚至不要飲酒。 創(chuàng)傷性股骨頭壞死常常有股骨頸骨折病史，且股骨頸骨折后發(fā)生股骨頭壞死率一般在75%~95%，兒童、中青年及老年皆可發(fā)生，多數(shù)在骨折2~3年內(nèi)出現(xiàn)。且骨折愈合并不等于一切痊愈，還應(yīng)定期復(fù)查，防止股骨頭壞死發(fā)生而不自知，失去治療最佳時(shí)間。建議：兒童、中青年應(yīng)保護(hù)髖關(guān)節(jié)，避免劇烈外傷；老年人應(yīng)注意補(bǔ)充鈣劑，預(yù)防骨質(zhì)疏松，注意避免摔倒。 總之，髖痛并有以上潛在股骨頭缺血性壞死因素的患者，應(yīng)予重視，及早醫(yī)院檢查。2019年08月13日2366
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股骨頭壞死相關(guān)科普號(hào)
姜允琦醫(yī)生的科普號(hào)
姜允琦 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院
骨科
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胡艷昭醫(yī)生的科普號(hào)
胡艷昭 副主任醫(yī)師
河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
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吳鵬醫(yī)生的科普號(hào)
吳鵬 主任醫(yī)師
上海市第十人民醫(yī)院
骨科
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