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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 （采訪）對于股骨頭壞死非手術(shù)治療方法都有哪些？股骨頭壞死，因為一旦得上以后，病人心情會很焦慮，因此他會多方求醫(yī)，目前針對不愿意手術(shù)的病人，有很多所謂的保守治療方法，也就是不開刀，只是吃藥，或者用一些其他措施來治療股骨頭壞死。包括藥物治療，藥物治療包括中藥治療和西藥治療，中藥包括一些活血化瘀、去腐生肌，生新骨，或者擴(kuò)張血管、促進(jìn)循環(huán)的等等這些藥物，還包括一些活血藥這些藥物。西藥包括擴(kuò)張血管，增加鈣吸收，防止骨吸收的一些藥物。其他的一些方法包括高壓氧，包括超聲波治療，包括磁療、電療等等這些治療方法，包括三氧治療，這些治療方法都是所謂的可能不開刀的一些方法。但是綜上所述，這些方法在目前來講沒有文獻(xiàn)支持它們有非常有效的作用，也就是說換句話說，沒有充分的證據(jù)能證明它們對股骨頭壞死有確切的治療作用。所以這些治療方法也就是迎合了病人不想開刀的想法，但是這些方法如果治療下來沒有效果，往往是延誤病人的病情的，使病人從早期拖延到相對比較晚，錯過了一個很好的能夠保頭手術(shù)的治療的時機。股骨頭壞死從發(fā)生癥狀，發(fā)病以后，到出現(xiàn)塌陷往往是幾個月、半年、一年，最多是兩三年的時間就出現(xiàn)股骨頭塌陷了，當(dāng)然了不塌陷的病人是很少發(fā)生的，絕大部分隨著病情的進(jìn)展，漸漸由輕到重是要發(fā)展的。這段時間如果你不進(jìn)行有效的干預(yù)性治療，僅僅靠一些保守治療方法，往往起不到一個非常好的滿意的治療作用的，這個是要提醒股骨頭壞死的患者要注意的。也就是說目前來講沒有充分的證據(jù)證明這些保守治療對于股骨頭壞死有效。換句話說，它們的效果可能不是特別明顯。（采訪）前一段時間火療在網(wǎng)上也是一個比較熱的話題，火療可以來治療股骨頭壞死嗎？這個也包括在理療的范疇內(nèi)，包括火療、冰療、鹽療、拔罐等等一些中藥的治療，外用的和內(nèi)服的都是一類的，這類的統(tǒng)稱為保守治療。保守治療結(jié)合著休息，會對疼痛癥狀有緩解，但是對病情的進(jìn)展沒有更多的幫助。治療的結(jié)果實際上就是股骨頭壞死的一個自然發(fā)展的過程，沒有辦法來很有效的干預(yù)它。2021年09月12日
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 （采訪）做了微創(chuàng)保頭手術(shù)治療股骨頭壞死之后，患者多久可以下地走路？多久可以出院？做完這個手術(shù)，因為這個手術(shù)是一個微創(chuàng)手術(shù)，所以損傷很小。目前來講，做完手術(shù)包括指導(dǎo)他的康復(fù)，包括讓他下地，第二天就下地，包括讓他扶拐部分負(fù)重行走，一般讓他一個星期之內(nèi)出院，然后三個月、半年、一年定期復(fù)查，來看他的病情變化。所以恢復(fù)時間雖然相對比較長，但是讓他住院的期間，因為恢復(fù)的比較快，很快恢復(fù)到術(shù)前的程度，所以很快就會讓他出院，一般一個星期之內(nèi)就讓他出院回家休養(yǎng)。（采訪）病人出院回家之后需要臥床休息嗎？不需要，做完這個手術(shù)，因為很微創(chuàng)，對病人的關(guān)節(jié)干擾也很小，基本上很快就能恢復(fù)到術(shù)前，甚至比術(shù)前更好的狀態(tài)，因此完全不用臥床。只是術(shù)后第一天因為麻醉的關(guān)系我們不讓他下床以外，剩下第二天就可以鼓勵他下床，來部分負(fù)重行走，所以不用特意讓他臥床休息，直接就可以讓他下床繼續(xù)功能鍛煉就可以。2021年08月30日865
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 （采訪）微創(chuàng)保頭手術(shù)治療股骨頭壞死，手術(shù)之前患者需要做一些什么準(zhǔn)備？股骨頭缺血壞死的病人，術(shù)前只要做好接受手術(shù)的心理準(zhǔn)備，而且已經(jīng)明確診斷是股骨頭壞死，在Ⅱ期或者是Ⅲ期的早期，這時候就可以來找我們咨詢和了解手術(shù)的相關(guān)事宜，我們會跟他做一個詳細(xì)的交流，把我們手術(shù)的一些方法和一些預(yù)期的結(jié)果跟他做一個交代。如果病人接受這種手術(shù)，就可以來找我們做這方面的手術(shù)。（采訪）術(shù)前需不需要吃藥或者說禁食禁水？術(shù)前所謂的服用藥物我們是不建議病人服用的，如果是針對骨壞死的藥物，他來就醫(yī)以后，我們會實事求是地詳細(xì)跟他做一些說明，術(shù)前我們會有一些圍手術(shù)期的藥物，比如鎮(zhèn)靜藥，甚至抗菌素這些藥會給他用。另外術(shù)前常規(guī)的都要禁飲食，這些也都會安排病人。除了這個以外，術(shù)前我們還要全面的給他查身體，如果身體沒有特別的禁忌證，我們會給他安排手術(shù)，如果要是發(fā)現(xiàn)一些比骨壞死還要嚴(yán)重的一些禁忌證，我們可能就不給他做了，比如說突然發(fā)現(xiàn)哪個地方有腫瘤，或者是心臟有什么大的問題，影響到他的生命的時候，我們會終止這種手術(shù)，讓他以更嚴(yán)重的疾病治療為主。2021年08月27日571
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 （采訪）微創(chuàng)保頭手術(shù)治療股骨頭壞死之后，會出現(xiàn)哪些常見的不良反應(yīng)？不良反應(yīng)是相對比較少的。比如說我們有一些病人，因為我們植的是異體骨，如果反應(yīng)稍微劇烈點，他會覺得有一段時間，髖關(guān)節(jié)覺得脹，甚至有一些不舒服疼痛的感覺。但隨著時間的推移這種癥狀會漸漸消失。另外就是異體骨最大的一個并發(fā)癥就有感染的可能，我們碰到過感染的，但是處理以后，病人的病情也得到了控制，發(fā)生率也很低，跟其他手術(shù)感染的發(fā)生率基本上差不多。另外要注意不要劇烈活動，活動太多的時候，病人沒完全康復(fù)的時候，有些病人會出現(xiàn)一些，比如說有可能有局部骨折的概率，雖然這種發(fā)生可能會跟外傷有關(guān)系，但是也確實不要太劇烈的活動，要注意適量的活動。其他的并發(fā)癥并沒有特別多的這種情況，有一些如果凝血機制不好的，術(shù)后可能會有一些出血，我們最多的出血就幾百毫升，這是非常個別的例子，通過一段時間休養(yǎng)也得到了很好的恢復(fù)，都沒有問題。（采訪）如果出現(xiàn)排異或者感染這種情況，有沒有辦法可以預(yù)防？術(shù)后都要常規(guī)給抗菌素，主要是為了預(yù)防，雖然用的時間很短，一般1到3天，但是我們也都給他用抗菌素。另外就是我們在術(shù)中的時候采取了一些必要的措施，來降低術(shù)后感染的發(fā)生率。比如說我們對移植的骨材料做一些必要的處理，都能大大降低骨感染。雖然骨感染發(fā)生率本身就不高，但是我們采取這些措施以后，基本上就杜絕了感染，沒有再發(fā)生感染的。早期的時候我們有一例，處理以后沒有再發(fā)生，這是我們采取的一些必要措施，也是非常有效的。2021年08月23日670
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 1、是如何做的？（采訪）主任，今天講的微創(chuàng)保頭手術(shù)治療股骨頭壞死是怎么樣做的？我們這個方法如果要按學(xué)術(shù)名稱是這樣的，微創(chuàng)的經(jīng)大粗隆單一入路雙孔道減壓植骨+結(jié)構(gòu)性骨支撐，這么一個手術(shù)。為什么說它微創(chuàng)，因為它是一個很小的切口，一般的就一公分半到兩公分半的這么一個切口，把整個手術(shù)都做完了。它是經(jīng)過髖關(guān)節(jié)的外側(cè)的結(jié)構(gòu)，叫大粗隆，在它的遠(yuǎn)端切開打一個孔，進(jìn)到股骨頭內(nèi)，股骨頭又分負(fù)重區(qū)，負(fù)重區(qū)又分內(nèi)側(cè)和外側(cè)的負(fù)重區(qū)。我們沿著內(nèi)側(cè)的負(fù)重區(qū)就打一個孔道，這個孔道用于大量的植骨。我們有一些骨材料，最主要的是異體骨，植大量的骨材料，骨材料就替代已經(jīng)壞死的骨組織，另外植的骨材料，我們用的是異體骨，用異體骨它有一些抗原性，植骨以后能引起局部的一個無菌性炎性反應(yīng)，這種炎性反應(yīng)以后，它就會有大量的炎性細(xì)胞聚集，細(xì)胞聚集多了，骨頭有一定識別和炎癥去除的作用，這個過程就會造成股骨頭的內(nèi)環(huán)境得到一定的改變。這種改變炎性細(xì)胞聚集多了，有的時候就能夠帶進(jìn)去一些新生的毛細(xì)血管。如果毛細(xì)血管形成多了以后，這個地方的血運就有可能重建。另外細(xì)胞植進(jìn)去以后，對休眠的細(xì)胞和瀕死的細(xì)胞有一些刺激作用，這些炎性細(xì)胞來來去去的要排除這些組織，或者對組織有反應(yīng)的時候，就可能使局部血運得到重建，使局部的細(xì)胞得到刺激，恢復(fù)的這么一個過程，這是我們植骨的目的。另外就是在負(fù)重區(qū)的外側(cè)，除了植一部分骨頭，因為孔道是有限的，植一部分也是異體骨，給它打?qū)嵰酝?，主要的就是一個骨支撐的支撐棒。最早的時候用的是腓骨，后來用了一段時間鉭棒，到現(xiàn)在用生物材料羥基磷灰石聚酯這么一個生物材料植進(jìn)去，最重要的作用就是在負(fù)重區(qū)的外側(cè)，因為股骨頭壞死以后承受能力下降，很快就塌陷了。這樣給它一個物理性的結(jié)構(gòu)性的支撐，讓它在短期內(nèi)不塌陷，給我們植骨恢復(fù)提供很有利的時間的保障，在這段時間就任由植骨起到一定的作用，起到刺激的作用以后，有很多病人把局部環(huán)境改變以后，有可能把整個壞死的病程靜止了，甚至壞死得到修復(fù)，向恢復(fù)的方向發(fā)展，最終能見到很多病人，有明確的成骨的可能性，這是手術(shù)的原理，這也就是我們所說的微創(chuàng)手術(shù)的整個過程。（采訪）微創(chuàng)保頭手術(shù)是用全麻還是用局麻就可以？目前來講，用腰麻或者是硬膜外麻醉，針對有一些其他疾病的，需要用全麻的時候，我們才給病人全麻。現(xiàn)在一般是用硬膜外和腰麻這種方式就能解決麻醉的問題了。（采訪）術(shù)后會不會有發(fā)生血栓的風(fēng)險？因為手術(shù)很微創(chuàng)，術(shù)后病人很快就能下床活動，術(shù)后蘇醒以后就能做下肢的康復(fù)鍛煉。所以目前來講基本上沒有發(fā)生血栓的情況。另外這部分病人多半相對比較年輕，不像換人工關(guān)節(jié)的很多老年的病人，所以他的活動能力和血管都相對比較好，很少發(fā)生血栓的情況。2、最佳手術(shù)時機是什么時候？（采訪）這個患者發(fā)現(xiàn)了股骨頭壞死之后，他應(yīng)該選擇什么樣的時機進(jìn)行手術(shù)，是不是盡早做是越好？對。這個問題非常好，因為股骨頭壞死從發(fā)生到發(fā)展，到發(fā)展到晚期，它是有一定的時限的。我們所謂的保頭手術(shù)治療，是指的針對股骨頭壞死的早期，也就是說在股骨頭沒塌陷之前，我們要給他做一些保頭手術(shù)，這個時候療效會更好。如果一旦出現(xiàn)塌陷，我們再給他保頭的話，這個時候時間就相對比較晚，保頭的效果就不如早期的好。因此從我們的經(jīng)驗角度來講，從病人出現(xiàn)癥狀，幾個月之內(nèi)，最晚到一年之內(nèi)是最佳的保頭時期。也就是說有很多病人因為超過幾個月，半年以后就出現(xiàn)股骨頭塌陷了，所以這個時候如果不干預(yù)，按照自然的轉(zhuǎn)歸，或者不論采用什么樣的保守治療的方法，股骨頭就會漸漸出現(xiàn)塌陷的癥狀，這種塌陷發(fā)生于半年到一年以后。在塌陷之前，也就是有這幾個月、半年到一年之間，這個是最佳的保頭時機，這個時候保頭，保頭的成功率會更高。如果這個時候不保頭，股骨頭內(nèi)的骨細(xì)胞死亡的越來越多，骨小梁會丟失的越來越多，以至于發(fā)展到骨小梁都完全缺失的時候，股骨頭就承受不了身體的重量就會出現(xiàn)塌陷，這個時候再去做保頭手術(shù)就相對比較晚了，效果也要大打折扣。雖然能保住一些人的股骨頭，但比早期及時的治療保住的可能性就要大大下降。也就是說我們在還尚存一些骨小梁，還有一些骨細(xì)胞，因為這個病處于一個瀕死狀態(tài)或者一個休眠狀態(tài)的時候，這個時候我們給他做干預(yù)，就會有可能激活瀕死的骨細(xì)胞，刺激休眠的骨細(xì)胞進(jìn)一步的復(fù)活，這個時候可能會能夠使一些骨細(xì)胞的壞死進(jìn)程得到一些改變，修復(fù)壞死組織，使壞死組織向恢復(fù)的方向發(fā)展。3、哪些患者不適合做這個手術(shù)？（采訪）有沒有哪些股骨頭壞死的患者是不適合做微創(chuàng)保頭手術(shù)的？股骨頭壞死因為從它的診斷，到發(fā)展到晚期要有一定時限，不做保頭手術(shù)的治療的，就是發(fā)展得相對比較晚期了，就是Ⅲ期了，Ⅲ期如果有一些剛開始塌陷，塌陷范圍不太大的時候，做保頭手術(shù)還是有效的。但是如果壞死范圍大，而且塌陷很明顯，比如說超過了兩三毫米，這個時候再做保頭手術(shù)效果就要大打折扣，這時候就不給病人做保頭手術(shù)了。另外一個如果發(fā)現(xiàn)壞死范圍很小，也就是直徑不超過1cm，這樣的病人，我們也不給他做保頭手術(shù)，因為這種壞死的進(jìn)展很緩慢，它不會造成進(jìn)一步更大的危害。另外就是身體有一些其他的手術(shù)禁忌證，就是做不了手術(shù)，比如說心臟已經(jīng)很不好了，或者有其他的一些疾病，甚至能威脅到他自身生命的時候，我們是不給他做這種保頭手術(shù)的。除了這些情況以外，早期的我們是建議病人盡早的做這種保頭手術(shù)，越早效果可能越明顯，效果越好。4、術(shù)后需要吃抗排異藥物嗎？（采訪）微創(chuàng)保頭術(shù)后患者需不需要吃一些抗排異的藥物？微創(chuàng)保頭手術(shù)，術(shù)后不用服用任何其他藥物。在治療股骨頭壞死的過程中，實際上是用的經(jīng)過特殊處理的異體骨。這種異體骨為什么說特殊處理，它是把異體骨對人體的抗原性明顯的大大的下降，但是還想要用它的這一部分抗原性，用它的抗原性最主要的是植骨以后，它會引起一些炎性反應(yīng)，這種炎性反應(yīng)要比自體骨要來的強烈一點，但這種反應(yīng)也是可控的，我們做了這么多病人里，沒有很強烈的異體排異反應(yīng)，造成病人的不舒服或者病情突然加重，這種情況沒有。我們也是有意識的要用它的這種抗原性來增加局部炎性細(xì)胞浸潤的程度，炎性細(xì)胞浸潤多了，就有可能造成局部的毛細(xì)血管再生。如果毛細(xì)血管真有再生了，形成網(wǎng)了就有可能恢復(fù)局部的血液供應(yīng)，就有可能使局部壞死區(qū)域的瀕死的和休眠的骨細(xì)胞得到刺激和康復(fù)，也就是說有可能刺激進(jìn)一步成骨，如果一旦發(fā)生骨壞死區(qū)域的成骨了，這個骨壞死就得到了非常好的修復(fù)，甚至是逆轉(zhuǎn)的過程，在我們的醫(yī)療實踐里能見到很多這樣的病例。5、植入體內(nèi)的異物需要取出嗎？（采訪）股骨頭壞死的患者做了微創(chuàng)保頭手術(shù)之后，植入體內(nèi)的異物不需要取出來嗎？目前來講植入的體內(nèi)的，除了異體骨以外，還有一個仿生的材料。這種材料經(jīng)過基礎(chǔ)實驗和臨床試驗，能夠跟人體很好地結(jié)合為一體，因此不用單獨取這個材料，它會在病人體內(nèi)存留很長時間，不會發(fā)生任何的一個排異或者不好的一些反應(yīng)。異體骨慢慢經(jīng)過塑形，經(jīng)過跟周邊的組織重塑，它就跟自己骨頭能融為一體。（采訪）也就是說可以在體內(nèi)放很長的時間也不需要更換？對，我們做完這個手術(shù)以后，不需要再取出或者是做什么其他的手術(shù)了。6、手術(shù)效果怎么樣？（采訪）對于股骨頭壞死進(jìn)行微創(chuàng)保頭手術(shù)治療，可不可以保住患者的髖關(guān)節(jié)？股骨頭缺血壞死的保頭手術(shù)，有許多文獻(xiàn)報道，這種文獻(xiàn)報道是關(guān)于保頭手術(shù)能保住關(guān)節(jié)是有很好的作用的，雖然各個文獻(xiàn)報道的不一樣，但是多半是相對比較中短期的觀察，長期的觀察我們還在繼續(xù)做。我從1998年開始做的這批病人，到現(xiàn)在超過10年的大概已經(jīng)有將近一百人。我們前一段時間也系統(tǒng)地觀察了這部分病人的療效。我們統(tǒng)計10年以上的，平均14年的，這種微創(chuàng)保頭手術(shù)的方法，有70%左右的病人在平均14年的時候，是沒有換人工關(guān)節(jié)的，比例是相對比較高的，也是高于其他那些保頭手術(shù)，所以這種手術(shù)方法又微創(chuàng)又有效，我就覺得值得為廣大的股骨頭壞死的病人，尤其是早期病人值得給他們推廣，讓他們來接受這個手術(shù)。2021年08月22日1467
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 股骨頭缺血壞死是一種常見的骨科難治性疾病，給廣大患者造成了很大痛苦和負(fù)擔(dān)。如何治愈骨壞死一直是醫(yī)學(xué)界面臨的難題。目前國內(nèi)外治療早期骨壞死的方法很多，但療效不一。許多方法要么創(chuàng)傷很大：如帶血管的腓骨移植；要么療效不確定：如各種藥物及其它保守治療。或因手術(shù)大，未取得預(yù)期療效導(dǎo)致得不償失；或因療效不佳而延誤患者最佳治療時機。綜上因素，廣大骨科醫(yī)生和骨壞死患者，都迫切渴望創(chuàng)傷更小、療效確切、可重復(fù)性強，更加經(jīng)濟(jì)的治療方式。中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院骨科中心首席專家郭曉忠是我國知名矯形骨科專家，曾在北京積水潭醫(yī)院矯形骨科工作30余載。開展早期股骨頭壞死保頭手術(shù)和臨床研究二十余年，他用自己二十余年積累的經(jīng)驗對股骨頭缺血性壞死到底如何治療做了專業(yè)的分析和解答。郭曉忠教授工作中一、其缺血性壞死隱匿性強，后果嚴(yán)重不可逆航空總醫(yī)院骨科專家郭曉忠告訴我們，股骨頭壞死早期的典型臨床癥狀并不明顯，常見的癥狀有髖關(guān)節(jié)周圍、膝關(guān)節(jié)周圍和腿的疼痛，疼痛可呈持續(xù)性疼痛或間歇性，疼痛在早期多不嚴(yán)重但逐漸加劇，也可能因受到輕微外傷后驟然疼痛，經(jīng)過保守治療或休息癥狀可以暫時緩解，但過一段時間疼痛會再度發(fā)作，并逐漸加重。由于早期表現(xiàn)并不典型，誤診或遲診的情況時有發(fā)生。股骨頭缺血性壞死是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞凋亡及骨髓成分死亡以及隨后的修復(fù)過程，繼而導(dǎo)致股骨頭骨小梁缺失，骨結(jié)構(gòu)改變、股骨頭承重力下降，股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)功能障礙的疾病，是骨科領(lǐng)域常見的難治性疾病。本疾病可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，前者主要是由股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起；后者在我國的主要原因為皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用及酗酒等。發(fā)病率主要在中青年20歲至50歲之間。二、微創(chuàng)手術(shù)有哪些優(yōu)勢？目前股骨頭壞死的治療包括：保守治療：藥物治療、各種非手術(shù)治療：如沖擊波、介入治療；保頭手術(shù)治療：如帶血管腓骨移植，帶血管髂骨瓣移植，粗隆間截骨術(shù)和股骨頭髓心減壓加結(jié)構(gòu)性骨支撐等手術(shù)。一旦股骨頭發(fā)生骨壞死，便很難治愈。現(xiàn)有的股骨頭壞死的治療方法療效不一，各種保守治療方法，臨床療效不確切已得到公認(rèn)；其它手術(shù)治療方法往往手術(shù)較大，手術(shù)醫(yī)生采用哪種治療方法和技術(shù)掌握的熟練程度，決定了最終的臨床療效。我們經(jīng)過二十余年的臨床研究，不斷改進(jìn)和完善手術(shù)技術(shù)，目前采用的是我們首創(chuàng)的經(jīng)大粗隆單一入路雙孔道減壓植骨加結(jié)構(gòu)性骨支撐的微創(chuàng)保頭手術(shù)方法。首先，它經(jīng)過大粗隆到達(dá)股骨頭壞死區(qū)，不做髖關(guān)節(jié)脫位，不進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，是一種微創(chuàng)手術(shù)，刀口約1.5~3cm，是所有保頭手術(shù)中損傷最小的手術(shù)方法，術(shù)后病人很快能下地恢復(fù)活動；其次，該手術(shù)在股骨頸至股骨頭內(nèi)進(jìn)行，對髖關(guān)節(jié)功能的影響很小，術(shù)中出血很少，一般幾十毫升，很少超過一百毫升。第三，因為植骨材料選用異體骨，不用取患者自己的骨頭，沒有供區(qū)并發(fā)癥的問題（國外報道供區(qū)并發(fā)癥最高可以高達(dá)19%）。第四，選用的骨移植材料，有引起骨壞死及正常骨組織反應(yīng)，增加骨壞死進(jìn)程改變的可能性，甚至有中斷骨壞死進(jìn)程，明確成骨的可能，許多病人因此而治愈。第五，這種手術(shù)技術(shù)經(jīng)過我們多年的優(yōu)化和規(guī)范化，簡單易學(xué)，有利于推廣應(yīng)用，使更多的醫(yī)生能夠采用此種手術(shù)技術(shù)為更多的骨壞死患者提供最微創(chuàng)，最有確切療效的骨壞死早期保頭手術(shù)方法?？傊?，這是一種針對股骨頭壞死早期的微創(chuàng)保頭手術(shù)方法，用最小的代價，增加早期股骨頭壞死患者康復(fù)的可能性。是一項造福于廣大骨壞死患者的新技術(shù)。2021年08月18日860
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于德剛副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 骨科 很多病友在確診了股骨頭壞死之后，不知如何選擇治療方案，是選擇保守治療還是手術(shù)治療？結(jié)合科學(xué)研究證據(jù)，同病友們分析一下該如何選擇：目前的研究顯示,主要有3個因素影響了股骨頭壞死發(fā)展的方向與結(jié)果：壞死位置、壞死范圍、是否塌陷。一、壞死位置（Location）：依據(jù)骨壞死區(qū)域占據(jù)股骨頭的位置不同，可以將股骨頭壞死分為以下4種類型:2010年的一項著名的薈萃分析顯示，在發(fā)現(xiàn)骨壞死8年后，70個A型壞死中，只有6個（9%）發(fā)生了進(jìn)展塌陷；106個B型壞死中，有20個（19%）發(fā)生了塌陷；202個C型（包括C1和C2）壞死中，有120個（59%）發(fā)生了塌陷。2018年的一項重要研究，發(fā)現(xiàn)骨壞死后平均9年，在15個A型壞死中沒有發(fā)生塌陷者；在16個B型壞死中有1個（6%）發(fā)生塌陷；在28個C1型壞死中有17個（61%）發(fā)生塌陷；在27個C2型壞死中有20個（78%）發(fā)生塌陷。2019年的另一項研究觀察到，在發(fā)現(xiàn)骨壞死5年后，21個A型壞死中沒有一個發(fā)生進(jìn)展塌陷；30個B型壞死中有7.9%（2個）發(fā)生塌陷；119個C1型壞死中有36.6%發(fā)生塌陷；97個C2型壞死中有84.8%進(jìn)展塌陷。因此，對于A型骨壞死的病友，股骨頭進(jìn)展塌陷的幾率很小，可以選擇保守觀察，不需要任何治療；對于B型骨壞死，有小部分會進(jìn)展塌陷，可以權(quán)衡是否保守或手術(shù)；對于C1和C2型骨壞死，建議盡早手術(shù)。二、壞死范圍(Size)：依據(jù)CT或MR計算壞死區(qū)體積(Volume)占整個股骨頭體積的比例，分為3個等級：A級(小或輕度) ＜15%，B級（中等）15%~30%，C級（大或重度）＞30%。2008年的一項研究發(fā)現(xiàn)，總計81個無癥狀的股骨頭壞死，經(jīng)過平均8.3年（5~16年），在30個A級中沒有發(fā)生塌陷者，在29個B級中有6個（21%）發(fā)生塌陷，22個C級中有20個（91%）發(fā)生塌陷；2018年的那項研究中，經(jīng)過平均9年觀察，在33個A級壞死中有5個（15%）發(fā)生進(jìn)展塌陷；在28個B級壞死中有14個（50%）發(fā)生塌陷；在25個C級壞死中有20個（80%）發(fā)生塌陷。按照壞死范圍來看，＜15%的A級（小范圍）者，股骨頭進(jìn)展塌陷的幾率較?。粔乃婪秶?5%者（B和C級），發(fā)生壞死塌陷的幾率顯著增加。但是，對于壞死區(qū)域位于股骨頭負(fù)重區(qū)偏外側(cè)者，即使壞死范圍＜15%，仍然會進(jìn)展塌陷。因此，單純依靠壞死范圍來選擇治療方案并不靠譜，還要結(jié)合位置來評價。對于小范圍的骨壞死并且位置偏內(nèi)側(cè)者，可以選擇保守觀察；否則，建議手術(shù)。三、是否塌陷（Collapse）研究表明，在首次發(fā)現(xiàn)并診斷為股骨頭壞死時，已經(jīng)有一半的病友發(fā)生了股骨頭壞死塌陷，需要手術(shù)治療。依據(jù)年齡、癥狀、體征、壞死分期（ARCO III或IV期）、個體情況、醫(yī)生經(jīng)驗等，綜合分析，來選擇保髖手術(shù)（少數(shù)）、暫時觀察，或人工關(guān)節(jié)手術(shù)。祝您早日恢復(fù)幸福生活！ 于德剛上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院附本文參考的主要臨床研究：1. Untreated asymptomatic hips in patients with osteonecrosis of the femoral head. Clin Orthop Relat Res. 2008;466(5):1087-92.2. The natural history of untreated asymptomatic osteonecrosis of the femoral head. A systemic literature review. J Bone Joint Surg Am. 2010; 92:2165–2170.3. Which Classification System Is Most Useful for Classifying Osteonecrosis of the Femoral Head? Clin Orthop Relat Res. 2018;476(6):1240-1249.4. Classification of osteonecrosis of the femoral head: Who should have surgery? Bone Joint Res. 2019;8(10):451-458.2021年08月18日988
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 今日摘要：據(jù)不完全統(tǒng)計，中國股骨頭壞死患者有500萬，每年新增患者100萬。其中青壯年占很大比例。對于那些剛剛踏入社會，或是上有老下有小，擔(dān)負(fù)家庭重?fù)?dān)的頂梁柱，突然之間被宣布患上了這種長期疼痛、后續(xù)會出現(xiàn)長短腿、行走受限，將來需要做“人工關(guān)節(jié)置換”手術(shù)的青年人來說，這個打擊是巨大的。除了內(nèi)心承受痛苦煎熬外，他們往往還要小心那些遍布網(wǎng)絡(luò)與現(xiàn)實的醫(yī)療騙局。雖然，目前還沒有任何一種藥物或保守治療方式，可以達(dá)到治愈股骨頭壞死的效果，但因為關(guān)節(jié)置換手術(shù)較大，年輕患者有可能十幾二十幾年后還需要再次置換，所以很多人都在”關(guān)節(jié)置換手術(shù)”之外，希望尋找到一種能夠治愈或是延緩股骨頭壞死的“保頭治療?？上?，即使是在最頂尖的骨科醫(yī)院，這些患者獲得最多的治療意見也只是 “開點止疼藥、少負(fù)重，等著以后換關(guān)節(jié)”這些聽上去比較“消極”的治療方式。而這，恰巧又給了醫(yī)療騙子以市場。經(jīng)過包裝后的“偽中藥”、“偽新藥”、“偽技術(shù)”應(yīng)運而生，本來留著做手術(shù)的錢，卻花在了一些無效的治療方式上。除了花了冤枉錢，最遺憾的是耽誤了病情，本來輕度的股骨頭壞死變成了重度，本來沒有塌陷的股骨頭塌陷了。這就無數(shù)股骨頭壞死患者，每天都在上演的悲劇。今天，骨事匯為大家介紹一項北京積水潭醫(yī)院矯形骨科主任醫(yī)師、國務(wù)院特殊津貼專家郭曉忠教授的一項“微創(chuàng)治療新技術(shù)，”也許能給很多早期股骨頭壞死患者以康復(fù)的希望！其實說這項技術(shù)“新”，也不太恰當(dāng)，因為從1998年開始，郭主任就開始了這項技術(shù)的臨床應(yīng)用，到目前已經(jīng)有20年的歷史，已經(jīng)累計為300多例患者進(jìn)行了該項手術(shù)治療。最近，郭曉忠主任在對79位10年以上患者進(jìn)行的隨訪中發(fā)現(xiàn)，80%做完這項手術(shù)的患者患者，長時間甚至終身保留了自己的髖關(guān)節(jié)，并且已經(jīng)沒有了疼痛的癥狀，完全可以正常生活；另有20%的患者因為手術(shù)無效進(jìn)行了關(guān)節(jié)置換，這一數(shù)據(jù)表明，這項技術(shù)可以讓大多數(shù)人達(dá)到“保頭”的目的，這一數(shù)據(jù)也說明，這項治療方式明顯優(yōu)于目前其他“保頭”治療方式。這個術(shù)手術(shù)是怎么做的呢？這種所謂的微創(chuàng)治療，其實在醫(yī)學(xué)上的名字叫做“微創(chuàng)單入路雙孔道減壓植骨+支撐術(shù)治療”這種治療是郭曉忠主任經(jīng)過不斷改良后廣泛應(yīng)用于臨床，并獲得良好治療效果的一種治療方式。大家都知道，股骨頭壞死是因為缺血導(dǎo)致的，進(jìn)而發(fā)展為股骨頭內(nèi)骨質(zhì)出現(xiàn)破壞，骨頭的強度下降，時間長了，壞死的部分不足以支持體重，從而出現(xiàn)股骨頭的塌陷。而這項微創(chuàng)治療針對股骨頭壞死的病情，可以同時達(dá)到：股骨頭減壓，解除疼痛；清除壞死骨，植入新骨；放入支撐棒，防止股骨頭塌陷。具體手術(shù)操作，是通過一個3-4CM的切口，先將股骨頭的壞死骨用刮勺徹底刮除，然后在骨缺損的部位植入異體骨和含BMP的人工骨混合物，再用一種新型的材料“納米羥基磷灰石支撐棒”支撐在骨壞死的區(qū)域，防止股骨頭出現(xiàn)塌陷。手術(shù)后患者很快就可以下床活動， 3-6個月之內(nèi)還需要拄拐，但完全可以生活自理，疼痛的癥狀也隨之消失。一般半年之后，就可以扔掉雙拐，恢復(fù)正常生活。談及這項技術(shù)，郭曉忠主任充滿信心：郭曉忠：從隨訪結(jié)果來看，這確實是一項針對股骨頭壞死早期患者很好的治療方式，用太好了來形容也不為過。談到技術(shù)的推廣，郭主任更加充滿了信心：郭曉忠：之前因為臨床工作繁忙，我很少通過媒體宣傳這種治療方式，但最近，我覺得“酒香也怕巷子深”，應(yīng)該利用各種媒體進(jìn)行大力的宣傳，讓更多人知道這項技術(shù)，讓更多患者受益。郭曉忠主任最后提示說：股骨頭壞死是一種進(jìn)行性破壞性疾病，病情進(jìn)展常導(dǎo)致股骨頭軟骨下骨和關(guān)節(jié)面軟骨的塌陷、繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。治療中首先應(yīng)該明確診斷、分期、病因等因素，同時也要考慮病人的年齡、身體一般狀況、單髖或雙髖受損。目前普遍認(rèn)為股骨頭壞死在早期（Ficat I、II期，股骨頭塌陷前）采取積極有效的治療措施，臨床效果通常較好，可以達(dá)到治愈或阻止、延緩病情進(jìn)展，最終避免或推遲行人工關(guān)節(jié)置換時間。2021年08月17日1576
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孫旗主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 骨科 該文獻(xiàn)主要回答了三個問題：第一個問題：髓芯減壓術(shù)是否能提供至少兩年的持續(xù)疼痛緩解？髓芯減壓術(shù)在短期內(nèi)能起到很好的緩解疼痛作用，但是還沒有絕對的證據(jù)表明髓芯減壓術(shù)的長期臨床效果。第二個問題：髓芯減壓術(shù)是否減少了髖關(guān)節(jié)置換的可能？23%-26%的患者髓芯減壓術(shù)后兩年的隨訪后做了髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。按 Ficat 分期對患者進(jìn)行分層研究表明，隨著 Ficat 分期的增加，髖關(guān)節(jié)置換率增加。經(jīng)過至少 2 年的隨訪，F(xiàn)icat I 期患者的髖關(guān)節(jié)置換率為 0-16.7%，II 期患者的髖關(guān)節(jié)置換率為 17-43.8%，III 期患者的髖關(guān)節(jié)置換率為 66%。第三個問題：股骨頭壞死的區(qū)域大小或 Ficat 分期是否會影響結(jié)果？較大面積的壞死與隨后需要髖關(guān)節(jié)置換之間存在正相關(guān)關(guān)系，髓芯減壓在Ficat I 期以及小病灶患者中效果最好。附：股骨頭壞死如何分期？2021年07月29日2115
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鄭龍坡主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 專家簡介：鄭龍坡，醫(yī)學(xué)博士、博士后，主任醫(yī)師、教授、國際AO講師團(tuán)講師、英國萊斯特大學(xué)（University of Leicester）榮譽博導(dǎo)?，F(xiàn)任上海市創(chuàng)傷急救中心主任、同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科創(chuàng)傷中心主任、骨科智能化微創(chuàng)診療中心主任。開展各類手術(shù)約8000余臺，擅長復(fù)雜骨盆及髖臼骨折的微創(chuàng)治療；復(fù)雜四肢骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、胸腰椎骨折、骨不連、骨壞死、骨缺損的微創(chuàng)治療；股骨頭無菌性壞死、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療；復(fù)雜髖、膝、肩、肘等人工關(guān)節(jié)置換與翻修；骨盆及四肢腫瘤的切除與功能重建、微創(chuàng)治療；腰腿痛、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)治療；退行性及運動性關(guān)節(jié)損傷的微創(chuàng)治療等，在國內(nèi)較早開展了射頻消融技術(shù)微創(chuàng)治療骨與軟組織腫瘤的系列工作。股骨頭壞死，也稱為股骨頭缺血性壞死和股骨頭無菌性壞死，是股骨頭靜脈淤滯、動脈血供受損或中斷使骨細(xì)胞及骨髓成分部分死亡引起骨組織壞死及隨后發(fā)生的修復(fù)，共同導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷，引起髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病。股骨頭壞死是一種慢性、進(jìn)展性、致殘性的疾病，是骨科常見的難治性疾病。股骨頭壞死可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。創(chuàng)傷性股骨頭壞死的主要致病因素包括股骨頭頸骨折、髖臼骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、髖部嚴(yán)重扭傷或挫傷等；而非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的主要病因為皮質(zhì)類固醇類藥物應(yīng)用、長期過量飲酒、減壓病、血紅蛋白病、自身免疫病和特發(fā)性疾病等。吸煙、肥胖、放射治療、懷孕等也會增加發(fā)生股骨頭壞死的風(fēng)險。股骨頭壞死早期表現(xiàn)不典型，主要表現(xiàn)為間歇發(fā)作的髖部或腹股溝區(qū)疼痛，休息后可緩解，隨著疾病進(jìn)展，股骨頭塌陷，此時疼痛加劇，肢體短縮，并逐漸出現(xiàn)行走困難或跛行。如果有上述癥狀，伴有髖部外傷史、皮質(zhì)類固醇類藥物應(yīng)用史、酗酒史或潛水員等職業(yè)史等，可懷疑為股骨頭壞死，醫(yī)生可根據(jù)患者病史、癥狀、體征、影像學(xué)檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合判斷。確診為股骨頭壞死后，需要對病變進(jìn)行分期。股骨頭壞死的分期方法有很多，比如ARCO分期、Steinberg分期等。這些分期的依據(jù)包括癥狀、壞死面積、是否塌陷、是否繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎等。病變分期對于治療選擇有著指導(dǎo)意義。有的患者覺得治療很麻煩，或許會問，股骨頭壞死后可以不進(jìn)行治療嗎？答案是，不可以。絕大多數(shù)股骨頭壞死是不可逆轉(zhuǎn)的，如果不加以干預(yù)，80%的患者在48個月以內(nèi)會造成關(guān)節(jié)面塌陷、關(guān)節(jié)毀損、行走困難且伴有明顯的疼痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。股骨頭壞死治療方法主要有非手術(shù)治療及手術(shù)治療兩種。非手術(shù)治療屬于保髖治療的一種，主要包括以下幾點：①藥物治療:目前常用藥物包括降脂藥(如阿托伐他汀)、參與骨代謝藥物(如維生素K)、擴(kuò)血管藥物等。②生活方式改變:主要包括控制體重、戒酒、減少激素使用、治療與骨代謝異常有關(guān)的原發(fā)病等。③生物物理治療:目前應(yīng)用較廣泛的主要有體外高能震波和高壓氧，可作為較早期股骨頭壞死的保髖治療方式。股骨頭壞死的手術(shù)治療可分為保髖手術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。保髖手術(shù)種類很多，常用術(shù)式包括髓芯減壓、多孔金屬棒植入術(shù)、腓骨支撐術(shù)、帶血管蒂骨瓣移植術(shù)、游離髂骨瓣植入術(shù)等，最近幾年還比較流行自體干細(xì)胞移植。各種保髖手術(shù)做法不同，例如植骨手術(shù)是通過清除壞死骨后植骨，促進(jìn)骨壞死的修復(fù)，從而延緩股骨頭壞死進(jìn)展，推遲或避免髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。沒有哪種方法絕對優(yōu)于其他方法，應(yīng)根據(jù)患者個性化選擇。保髖手術(shù)主要適合中青年股骨頭壞死患者，股骨頭壞死范圍大但未塌陷，或股骨頭塌陷早期(ARCOⅡ期和Ⅲ期)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)又稱人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，是使用人工的髖關(guān)節(jié)材料替換不堪使用的人體髖關(guān)節(jié)，幫助患者解除疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。有些患者認(rèn)為髖關(guān)節(jié)是自己“原裝”的好，人工髖關(guān)節(jié)和人體契合度不好，因此不愿意接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。髖關(guān)節(jié)當(dāng)然是“原裝”的好，但如果原本的髖關(guān)節(jié)已經(jīng)壞了，無法起到原本的功能，“原裝”的就不如人工關(guān)節(jié)好用。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥是中老年股骨頭壞死晚期患者，此時關(guān)節(jié)軟骨退變嚴(yán)重，關(guān)節(jié)活動受限，只有通過人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)才能獲得滿意的療效。由于年輕患者活動量大，人工關(guān)節(jié)會發(fā)生磨損，壽命有限，手術(shù)通常不用于青年。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，通過康復(fù)訓(xùn)練，患者基本上都可以恢復(fù)到正常人的活動水平。綜上所述，保髖和置換之間的選擇，應(yīng)該根據(jù)壞死的面積、部位、分期、分型，病人的癥狀、年齡、訴求、依從性以及醫(yī)生所熟悉的方法等，綜合評估，做出合適的選擇。2021年07月23日1132
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