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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 股骨頭壞死是世界性難治性的疾病，其有各種各樣的治療方法，有的效果好，有的效果差，但即使效果好，治愈率也不會超過80%-90%。對于激素性股骨頭壞死，建議最好的治療方法是通過保頭手術(shù)治療。目前保頭手術(shù)在國內(nèi)包括帶血管腓骨移植、帶血管髂骨移植、粗隆間旋轉(zhuǎn)截骨、粗隆間內(nèi)外翻截骨，以及單純股骨頭減壓。采用股骨頭壞死的減壓植骨，加結(jié)構(gòu)性骨支撐，對激素性股骨頭壞死或酒精性，或其它原因造成的股骨頭壞死，進(jìn)行保頭手術(shù)，都有明確的臨床療效。對于股骨頭壞死發(fā)生以后的保守治療，沒有充分證據(jù)來證明任何一種治療方法非常有效。所以建議股骨頭壞死的病人要盡早治療，最好的治療方法是手術(shù)治療，手術(shù)治療強(qiáng)于各種各樣的保守治療，到晚期只能換人工關(guān)節(jié)。2021年05月04日
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 股骨頭壞死是由于股骨頭血運(yùn)破壞或中斷形成的一類病，早期治療方法，主要是包括藥物治療和保頭手術(shù)。藥物治療有中藥和西藥，但是到目前為止，藥物治療沒有特別長期的大規(guī)模臨床試驗(yàn)說明其確實(shí)有效，也沒有充分的證據(jù)證明藥物可以治療股骨頭壞死。早期除藥物治療，還有物理治療，包括磁療、電療、高壓氧療、三氧療等方法。這些方法有時能緩解病人的癥狀，但是沒有充分的證據(jù)證明以上方法能夠治愈股骨頭壞死。其它是手術(shù)治療的方法，早期保頭手術(shù)方法有很多種，比如帶血管的腓骨移植、髖關(guān)節(jié)股骨粗隆間旋轉(zhuǎn)截骨或內(nèi)外翻截骨或股骨頭單純減壓，或減壓植骨，或打結(jié)構(gòu)性的骨支撐等，這些手術(shù)都有明確的臨床療效。但是這些都是比較大的手術(shù)，比如帶血管的腓骨移植和粗隆間的旋轉(zhuǎn)截骨、內(nèi)外翻截骨，手術(shù)相對比較大。單純減壓手術(shù)雖然小，但取得的療效也不是特別滿意?，F(xiàn)在多是采用除了減壓以外，加上植骨，再加上結(jié)構(gòu)性骨支撐，防止股骨頭很快塌陷。此方法既微創(chuàng)又有明確的臨床效果，臨床效果不差于帶血管的腓骨移植和粗隆間的旋轉(zhuǎn)截骨，或內(nèi)外翻截骨。因此在臨床上，多是采用減壓植骨加上結(jié)構(gòu)性骨支撐治療股骨頭壞死的病人。2021年05月01日635
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袁林副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科 目前，我國股骨頭壞死患者每年新增病例呈上升趨勢，患上股骨頭壞死可以說不僅僅是個人的傷痛，更影響到整個家庭生活乃至社會層面。據(jù)了解大多患者面對手術(shù)治療還是猶豫不決，畢竟在股骨頭上動手術(shù)風(fēng)險還是比較多發(fā)，如果可能，患者更希望通過安全、有效的保守治療來實(shí)現(xiàn)病情的控制甚至是治愈。但是在實(shí)際的臨床治療病例中，因?yàn)榇瞬≡缙谥槐蛔鳛橐话愕奶弁床灰滓鹑藗兊闹匾暎率勾_診時通常已經(jīng)較為嚴(yán)重，而有些患者由于對病痛的折磨不堪忍受，盲目選擇手術(shù)治療，有的行植骨術(shù)后半年出現(xiàn)疼痛，忽略了手術(shù)治療的利與弊。下面我們就本著嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?、科學(xué)的研究來加以證實(shí)其臨床效果，大概了解下保守治療與手術(shù)治療哪一種更合適。2021年04月28日1008
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袁林副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科 不少病人都有這樣的疑惑，明明已經(jīng)對疾病產(chǎn)生了足夠的重視，進(jìn)行過藥物或者物理方面的治療，也嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，可是病情卻依然在不停地惡化，這是為什么呢?能讓病情平穩(wěn)下來嗎?在對股骨頭進(jìn)行治療時必須同時考慮受損骨結(jié)構(gòu)修復(fù)及血運(yùn)兩方面，它們相輔相成，沒有骨結(jié)構(gòu)的在修復(fù)便沒有血管床，血循系統(tǒng)也不可能得到修復(fù)，無法建立局部微循環(huán);同樣，沒有血運(yùn)，骨組織重建得不到應(yīng)有的物質(zhì)基礎(chǔ)，也不可能使壞死的股骨頭得到修復(fù)?！币欢ㄒ盐赵缰衅谥委煹暮脮r機(jī)早中期就是骨壞死還停留在股骨頭軟骨層的階段，這一時期骨壞死還是能夠通過修養(yǎng)慢慢恢復(fù)的，可以理解為“康復(fù)”。只需將血堵打通，讓股骨頭恢復(fù)供血、骨髓內(nèi)血流暢通，骨壞死病理演變進(jìn)程就會停下并且會慢慢恢復(fù)，股骨頭壞死帶來的一系列癥狀也會慢慢消失。如果錯過了早中期的治療，當(dāng)股骨頭壞死進(jìn)入晚期，再想恢復(fù)就很難了。當(dāng)前的醫(yī)療水平能夠做到增強(qiáng)骨質(zhì)、誘導(dǎo)新骨再生，但是對于塌陷的骨頭是沒有辦法的，只能通過人工關(guān)節(jié)置換恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，通過通暢血運(yùn)消除肌肉萎縮、進(jìn)行性營養(yǎng)不良等癥狀。從發(fā)病根源入手，診療股骨頭壞死在治療股骨頭壞死時，很多患者誤將“股骨頭壞死的誘因”當(dāng)做引發(fā)股骨頭壞死的病根。他們認(rèn)為“長期酗酒、服用激素及外傷骨折等”是股骨頭壞死病根，其實(shí)，這只是股骨頭壞死的誘因，并非股骨頭壞死的病根。股骨頭壞死是由于外傷、酒精、激素、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等誘因?qū)е挛挥诠晒穷^上下肢連接的三大供血動脈中的一根或多根血管因栓塞、斷裂或受壓等原因造成動脈血管供血不足引起股骨頭骨質(zhì)受損、塌陷、下肢肌肉萎縮的慢性進(jìn)行性病理演變過程，從而引起疼痛、跛行、拄拐、癱瘓等一系列不適癥狀。精準(zhǔn)檢查是對癥治療的首要前提普通X片在骨壞死診治中的應(yīng)用:一旦在X線片上出現(xiàn)骨壞死的表現(xiàn)，說明已經(jīng)進(jìn)展到Ⅱ期。如出現(xiàn)“新月征”，則是軟骨下骨板骨折的表現(xiàn)，股骨頭發(fā)生早期塌陷，說明已進(jìn)展到Ⅲ期。攝X線片時，應(yīng)包括骨盆正位相及雙髖蛙式位相，因?yàn)橹挥型苁轿幌嗖拍馨l(fā)現(xiàn)股骨頭壞死前方的塌陷。CT檢查在骨壞死中診治的應(yīng)用CT檢查的影像學(xué)表現(xiàn)為壞死區(qū)域骨小梁消失、硬化、囊變及塌陷等，壞死區(qū)周圍出現(xiàn)硬化帶，“星芒征”為骨小梁結(jié)構(gòu)中骨質(zhì)片狀修復(fù)的表現(xiàn)。壞死區(qū)內(nèi)點(diǎn)狀低信號區(qū)或微骨折預(yù)示股骨頭出現(xiàn)早期塌陷，骨壞死已進(jìn)展到Ⅲ期。核磁共振在骨壞死診治中的應(yīng)用骨壞死在MRI影像中有其特定的表現(xiàn)，當(dāng)股骨頭的外上區(qū)發(fā)生壞死后，骨質(zhì)的修復(fù)開始于壞死區(qū)和正常骨質(zhì)之間的界面，形成的新骨組織覆蓋于壞死上，從而產(chǎn)生一個硬化邊緣。MRI檢查應(yīng)用于發(fā)現(xiàn)骨壞死的存在，除非單側(cè)骨壞死患者用于確定另一側(cè)是否發(fā)生壞死，而在病情隨訪中復(fù)查MRI用于了解病情的進(jìn)展是錯誤的。血循分析在骨壞死診治中的應(yīng)用傳統(tǒng)檢查在股骨頭壞死的鑒別上功不可沒，但是在治療上有些力不從心，據(jù)了解，專業(yè)醫(yī)院引進(jìn)專業(yè)檢查設(shè)備，在傳統(tǒng)檢查的基礎(chǔ)之上，進(jìn)行血循分析，判斷股骨頭周圍血運(yùn)是否暢通，對治療以及預(yù)后能起到精準(zhǔn)的導(dǎo)向作用?；颊唔氈澜缟蠜]有一模一樣的樹葉，疾病更是這樣，作用于人體，產(chǎn)生不同的病癥，不同的表現(xiàn)方式，那么面對復(fù)雜多變的疾病，更需要靈活多變的治療方式和檢查手段，所以，廣大患友不要喪失信心，戒急戒躁，生活要繼續(xù)，治療更要全面。如何預(yù)防股骨頭壞死?1、一定要加強(qiáng)髖部的自我保護(hù)意識。2、走路時要注意腳下，小心摔跤，特別在冬季冰雪地行走時要注意防滑摔倒。3、在體育運(yùn)動之前，要充分做好髖部的準(zhǔn)備活動、感覺身體發(fā)熱、四肢靈活為度。4、在扛、背重物時，要避免髖部扭傷，盡量不要干過重的活。5、髖部受傷后應(yīng)及時治療，切不可在病傷未愈情況下過多行走，以免反復(fù)損傷髖關(guān)節(jié)。6、在治療某些疾病上，特別是一些疼痛性疾病時盡量不用或少用激素類藥物。7、盡量不要養(yǎng)成長期大量飲酒的毛病。8、因?yàn)橄嚓P(guān)疾病必須應(yīng)用激素時，要掌握短期適量的原則，并配合擴(kuò)血管藥、維生素d、鈣劑等，切勿不聽醫(yī)囑自作主張，濫用激素類藥物。9、應(yīng)改掉長期酗酒的不良習(xí)慣或戒酒，脫離致病因素的接觸環(huán)境，清除酒精的化學(xué)毒性，防止組織吸收。10、對職業(yè)因素如深水潛水員、高空飛行員、高壓工作環(huán)境中的人員應(yīng)注意勞動保護(hù)及改善工作條件，確已患病者應(yīng)改變工種并及時就醫(yī)。11、飲食上應(yīng)做到不吃辣椒，不過量飲酒，不吃激素類藥物，注意增加鈣的攝人量，食用新鮮蔬菜和水果，多曬太陽，防止負(fù)重，經(jīng)?；顒拥取?/a>2021年04月28日830
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袁林副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科 股骨頭壞死是骨科里難纏的疾病，為了能夠減輕這種疾病對人們的危害，就應(yīng)該全面去了解骨壞死的診斷方法并能及時地發(fā)現(xiàn)該病并給予治療!股骨頭壞死是什么原因造成的?外傷導(dǎo)致股骨頸骨折、扭傷、摔傷、髖關(guān)節(jié)脫位、髖臼發(fā)育不全容易發(fā)生股骨頭壞死，發(fā)生率一般在75%-95%，骨折手術(shù)后大部分均可發(fā)生骨壞死。髖部損傷(包括髖關(guān)節(jié)脫位、股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子骨折等)直接影響局部的血運(yùn)供給，尤其是股骨頭的供血不足，而致股骨頭壞死。髖關(guān)節(jié)脫位合并骨折，壞死率高達(dá)90%。如超過24小時未整復(fù)的骨折脫位，股骨頭會100%發(fā)生壞死。激素類藥物導(dǎo)致長期大量使用腎上腺皮質(zhì)類固醇(如:強(qiáng)的松、地塞米松之類)，均可造成骨質(zhì)疏松、動脈血管阻塞，使骨細(xì)胞、骨髓細(xì)胞逐漸發(fā)生壞死。脊髓異?？斩窗Y其它病所致如腦膜炎等。在臨床中見到脊髓空洞癥，行走無力，肌肉萎縮、雙髖疼痛加重，有時會發(fā)生骨壞死。外傷所致病毒性感冒發(fā)燒骨質(zhì)疏松因骨組織的內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，骨小梁部分病變，骨的血液循環(huán)受阻，易致股骨頭壞死髖臼先天性發(fā)育不良及扁平由于髖臼發(fā)育不良，頭臼不對稱，使股骨應(yīng)力分布異常，長期作用導(dǎo)致髖臼壞死。慢性酒精中毒酒精中毒可致脂類代謝異常，臨床資料證實(shí)，長期大量飲酒者，股骨頭壞死率明顯升高。其原因在于酒精可致血液粘滯度增加造成骨微循環(huán)障礙而壞死。股骨頭壞死的癥狀早期癥狀主要癥狀為側(cè)臀部或腹股溝或腰部疼痛、膝關(guān)節(jié)部位牽拉性疼痛、下肢畏寒、無力、酸、麻感。這些癥狀不一定同時出現(xiàn)，可能僅表現(xiàn)一兩個癥狀，這些癥狀可能持續(xù)存在，也可能短期內(nèi)消失。中期癥狀主要表現(xiàn)有跛行、行走疼痛、髖關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收、功能發(fā)生障礙。拍X線片時，會看到硬化骨形成、囊狀改變、骨小梁部分消失、股骨頭軟骨塌陷、斷裂。晚期癥狀股骨頭壞死患者跛行更加嚴(yán)重，行走困難、疼痛、下肢肌肉明顯痿縮、下肢無力、畏寒，下蹲困難、外展內(nèi)收困難;這時拍X線片會看到股骨頭扁平、關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失、囊狀改變明顯、硬化骨面積較大、股骨頭軟骨完全斷裂、關(guān)節(jié)面高低不平、這時即是股骨頭壞死晚期。針對股骨頭壞死而言，多數(shù)患者屬于繼發(fā)性，也就是由于股骨頭骨折未接受科學(xué)的治療、合理的營養(yǎng)攝入、積極適量的運(yùn)動而引起。針對這一疾病，最好的辦法便是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。股骨頭壞死還能治好嗎?股骨頭壞死的治療目標(biāo)在于預(yù)防股骨頭塌陷，盡可能長時間地保留生物髖關(guān)節(jié)。醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況制定出最佳的個體化治療方案。常用的治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。其中，非手術(shù)治療適用于股骨頭壞死范圍較小且未出現(xiàn)股骨頭塌陷的患者，治療過程中需要嚴(yán)格隨訪，控制體重，避免負(fù)重，規(guī)范治療等。需要注意的是，這些措施可能有助于緩解疾病進(jìn)展，但很少會扭轉(zhuǎn)病變的結(jié)局，常需和其他治療聯(lián)合使用。一般治療停止服用激素、戒酒等針對發(fā)病原因的治療。保護(hù)性負(fù)重，避免撞擊性和對抗性運(yùn)動。對早、中期患者，可減輕疼痛，建議應(yīng)用雙拐，不主張使用輪椅。高壓氧治療通過提高氧分壓，改善骨細(xì)胞缺氧從而促進(jìn)股骨頭修復(fù)。通過適當(dāng)能量標(biāo)準(zhǔn)的沖擊波治療股骨頭壞死的原理，可能是刺激血管再生、誘導(dǎo)骨生長和改變組織結(jié)構(gòu)及骨重建。藥物治療由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個人情況選擇最合適的藥物。手術(shù)治療股骨頭壞死進(jìn)展較快，非手術(shù)治療往往效果不佳，多數(shù)患者會面臨手術(shù)治療。手術(shù)治療主要分為保髖手術(shù)和換髖手術(shù)(人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù))。保髖治療目的是緩解疼痛、重建髖關(guān)節(jié)功能，試圖恢復(fù)股骨頭血供，避免或延遲行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對于早期股骨頭壞死(ARCO Ⅰ～Ⅱ期)以及年輕的患者尤其是青少年更適宜保髖治療。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨頭塌陷嚴(yán)重或繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，保髖治療無效可考慮行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，包括股骨頭置換和全髖關(guān)節(jié)置換等。全髖關(guān)節(jié)置換是目前最成熟的、效果肯定持久的人工關(guān)節(jié)手術(shù)。雖然人工關(guān)節(jié)有一定的使用壽命，到時可能會磨損、需要翻修，但隨著技術(shù)的不斷提高以及假體材料的不斷進(jìn)步，股骨頭壞死患者接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的關(guān)節(jié)功能和假體壽命愈發(fā)令人滿意，年齡已經(jīng)不再是關(guān)節(jié)置換手術(shù)的禁忌。2021年04月28日889
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胡春華副主任醫(yī)師 常德市第一中醫(yī)醫(yī)院 疼痛康復(fù)科 執(zhí)筆整理：中日醫(yī)院 李子榮 通訊作者：中日醫(yī)院 李子榮 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 王坤正 北京協(xié)和醫(yī)院 翁習(xí)生 股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH ）系骨科常見且難治性疾病。我國是ONFH患者人數(shù)的大國，從事該病診治的醫(yī)務(wù)人員涉及各級各類醫(yī)院，各種資質(zhì)及水平的醫(yī)師。更有特色的是，從事傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的人員診治ONFH患者的數(shù)量可觀。因此，制訂符合臨床，可較準(zhǔn)確預(yù)測預(yù)后，可操作性強(qiáng)，能較準(zhǔn)確指導(dǎo)科學(xué)選擇符合患者實(shí)際及較經(jīng)濟(jì)的治療方案的診療規(guī)范在我國尤為重要。 ONFH的診治已經(jīng)歷了數(shù)十年。近20年來，對其臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)，特別是先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用，使ONFH的診斷與治療均有顯著改觀。上述兩方面都促使我們制訂符合臨床及影像的診治方案，將已用的分期進(jìn)行修訂，以使進(jìn)一步提高ONFH的診治水平。 2014年底，由中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組召集國內(nèi)從事ONFH臨床和研究的20多位多專業(yè)專家討論，并與參會的300余位醫(yī)務(wù)人員互動，制訂了《股骨頭壞死診斷和治療規(guī)范》。 此規(guī)范的鮮明特點(diǎn)有： 1.提出部分ONFH患者的高危人群的概念和范圍，并敘述了對高危人群盡早行MRI檢查，以獲早期（Ⅰ期）診斷的可能和必要。 2.對亞臨床及臨床前期ONFH的范圍進(jìn)行了界定。 3.強(qiáng)調(diào)了圍塌陷期的概念及診斷方法。 4.對壞死面積和體積測定提出了可操作性的方法。 5.制訂了中國分期和分型。 6.對保髖手術(shù)方案及方法的選擇提出了有臨床證據(jù)的方案。 筆者期望，從事ONFH臨床、影像及相關(guān)研究人員認(rèn)真閱讀和實(shí)施此規(guī)范。更渴望在實(shí)踐時發(fā)現(xiàn)問題，提出修正意見，以便在再次修正時納入。 股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH）又稱缺血性股骨頭壞死（avascular necrosis, AVN），系骨科常見且難治性疾病。由于非創(chuàng)傷性O(shè)NFH病理機(jī)制尚未完全明了，因此從源頭上防治此病尚不可能，但目前國內(nèi)外專家對診療主要方面存在共識[1~3]，國內(nèi)發(fā)表的專家建議（2007）[4]和專家共識（2012）[5]對股骨頭壞死規(guī)范化的診療起了重要作用。為更規(guī)范股骨頭壞死的診療技術(shù)，提高療效，合理使用醫(yī)療資源,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組召集國內(nèi)骨壞死研究及診療專家討論，制定了《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范》，供臨床醫(yī)師參考。 隨研究的深入及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，本《規(guī)范》將及時修訂。本《規(guī)范》不具強(qiáng)制性，不具法律效力，不能用作解決醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。 一、定義 ONFH分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。ONFH系指股骨頭血供受損或中斷，導(dǎo)致骨髓成分及骨細(xì)胞死亡，緊接發(fā)生隨后的修復(fù)并導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，甚至塌陷的系列病理改變與臨床表現(xiàn)[1,2,6]。 二、ONFH的高危人群 ㈠髖部創(chuàng)傷：股骨頭、頸骨折；髖臼骨折；髖關(guān)節(jié)脫位；髖部嚴(yán)重扭傷或挫傷（無骨折，有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫）[7]。 ㈡大劑量長時間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids, GCs）[8~11]。 ㈢長期大量飲酒[12]。 ㈣高凝低纖溶傾向和自體免疫性病，使用GCs[13~15]。 ㈤有減壓艙工作史[16]。 三、診斷 (一)臨床表現(xiàn)（按中國分期）[17~19] 1.臨床前期（Ⅰ期）：無癥狀和體征。 2.早期（Ⅱ期）：無癥狀或僅有輕度髖部不適，包括腹股溝部或大轉(zhuǎn)子部不適，強(qiáng)力內(nèi)旋出現(xiàn)髖部疼痛，關(guān)節(jié)活動無明顯障礙。 3.塌陷前期（中期，Ⅲ期）：出現(xiàn)較重的髖部疼痛，跛行，內(nèi)旋受限，強(qiáng)力內(nèi)旋疼痛加重。 4.塌陷期（中晚期，Ⅳ期）疼痛中重度，跛行明顯，關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋及外展均中度受限。 5.骨關(guān)節(jié)炎期（晚期，Ⅴ期）：疼痛中或重度，跛行重度，關(guān)節(jié)活動明顯受限（屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋），關(guān)節(jié)畸形（屈曲外旋、內(nèi)收）。 (二)診斷方法：重視病史、臨床癥狀及體征。輔助檢查建議按下述程序[20~26] 1.X線片：推薦雙髖正位及蛙式位。出現(xiàn)新月征（crescent sign）；或壞死灶被硬化骨包繞及節(jié)段性塌陷，則可診斷。X線片可排除骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等源自軟骨的髖部病變。 2.MRI：診斷ONFH的金標(biāo)準(zhǔn)[27]。其特異性及敏感度均在99%以上，推薦的序列為T1WI、T2WI及T2WI抑脂冠狀位及軸位掃描。典型ONFH的圖像為T1WI：帶狀低信號包繞脂肪（中、高信號）或壞死骨（中信號），T2WI：雙線征（double line sign），T2WI抑脂：病灶邊緣的高信號帶。對T1WI顯示帶狀低信號，T2WI抑脂顯示股骨頭頸部除病灶區(qū)外骨髓水腫及關(guān)節(jié)積液（Ⅰ°—Ⅲ°）者，應(yīng)視病變已進(jìn)展到塌陷前期或塌陷期。 3.CT掃描[28]：CT掃描雖不能對ONFH作出Ⅰ期診斷，但可清楚顯示軟骨下骨板斷裂，壞死灶范圍及修復(fù)情況等，建議行冠狀位及軸位二維重建。 4.核素骨掃描：可對Ⅰ期診斷提供線索，敏感度高，特異性不高。顯示熱區(qū)中有冷區(qū)提示ONFH，但需MRI證實(shí)。 5.股骨頭數(shù)字減影造影（DSA）：為侵入性檢查，不建議常規(guī)應(yīng)用。 6.組織病理學(xué)檢查：為侵入性操作，建議在作髓芯減壓及關(guān)節(jié)置換時并用，以證實(shí)診斷[20，26~28]。ONFH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為骨小梁內(nèi)骨細(xì)胞空陷窩>50%，累及鄰近多根骨小梁和骨髓組織。 (三)診斷標(biāo)準(zhǔn)：有或無高危因素，有或無臨床癥狀和體征，符合下述之一即可診斷 1.X線片：壞死灶被硬化帶包繞；節(jié)段性塌陷；新月征；股骨頭塌陷但關(guān)節(jié)間隙維持。 2.MRI：T1WI：帶狀低信號，T2WI：雙線征，T2WI抑脂：壞死灶周緣高信號帶；T2WI抑脂：股骨頭頸除病灶區(qū)外骨髓水腫且T1WI帶狀低信號。 3.CT：輪廓清晰的壞死灶；軟骨下骨折。 (四)臨床前期（Ⅰ期）的診斷 [15,17~19,29] 1.對ONFH的高危人群，不論有無臨床癥狀和體征，建議在髖部外傷后（包括內(nèi)固定術(shù)后）；大劑量GCs用藥后（從用藥日起算）；3月~12月內(nèi)行MRI掃描。 2.對高凝低纖溶及減壓工作史者就診時行MRI，必要時每6月復(fù)查一次。 3.一側(cè)髖已明確診斷為ONFH，若無對側(cè)影像則應(yīng)作雙髖MRI。 4.對大量飲酒者目前尚無確切早期診斷措施。 (五)骨梗死的診斷[27] MRI示長骨骨干或干骺端骨髓呈地圖樣改變，晚期CT及X線片可顯示骨髓鈣化或骨化影。 四、鑒別診斷 典型的ONFH診斷不難，但應(yīng)與下述疾病作出鑒別 。 (一)MRI顯示股骨頭頸部骨髓水腫的髖部疼痛性疾病[30,31] 1.暫時性骨質(zhì)疏松癥。現(xiàn)統(tǒng)稱為骨髓水腫綜合征（bone marrow edema syndrome, BMES）。原因尚不明。與ONFH鑒別的要點(diǎn)是單髖發(fā)病占90%以上，MRI的T1WI無帶狀低信號，T2WI抑脂頭頸部呈均勻的高信號，而ONFH的骨髓水腫T1WI有帶狀低信號，T2WI抑脂高信號不均勻，壞死病灶區(qū)常呈低信號。BMES可自行或治療后3~12月可完全消散。 2.骨軟骨病變（osteochondrsis lesion, OCL）。過去稱為剝脫性骨軟骨炎，現(xiàn)統(tǒng)稱為OCL。多見于青少年，髖部有反復(fù)撞傷史，單側(cè)，MRI示T1WI股骨頭低信號區(qū)無帶狀低信號，CT掃描示骨軟骨碎塊，有硬化邊緣，與ONFH明顯不同。 3.軟骨下不全骨折（subchondral insufficient fracture, SIF）。常見于老年骨質(zhì)疏松者，女性多見。髖部無明顯外傷史，突發(fā)單髖劇烈疼痛，關(guān)節(jié)活動受限。MRI的T1WI為軟骨下骨低信號，T2WI抑脂示片狀高信號，與ONFH鑒別不易。 4.股骨頭內(nèi)腫瘤。孤立性病灶可發(fā)生在股骨頭內(nèi)，良性以軟骨母細(xì)胞常見，MRI示T2WI片狀高信號，T1WI無帶狀低信號，CT掃描示不規(guī)則的溶骨性破壞，不難與ONFH鑒別。惡性腫瘤如：低級別中心型骨肉瘤等，有時鑒別較困難，應(yīng)仔細(xì)鑒別。 (二)與原發(fā)于軟骨的髖部疾病鑒別[19,20,30] 1.中青年特發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。此病極易與ONFH混淆，特別是關(guān)節(jié)間隙未發(fā)生明顯變窄之前。鑒別的要點(diǎn)為患者無明顯ONFH的誘因，MRI的T1WI無帶狀低信號，但常有位于股骨頭關(guān)節(jié)面中部的低信號區(qū)。CT掃描可見軟骨下骨囊性變，與ONFH易于區(qū)分。 2.髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。鑒別容易。X線片示髖臼發(fā)育淺，股骨頭包含不全，關(guān)節(jié)間隙變窄，有繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎者更易鑒別。 3.強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)。常見于青少年男性，雙骶髂關(guān)節(jié)受累，HLA-B27陽性。股骨頭保持圓形但關(guān)節(jié)間隙變窄。 4.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為全身多關(guān)節(jié)病變。累及髖關(guān)節(jié)早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼與股骨頭軟骨及軟骨下骨有侵蝕，CT掃描可清楚顯示。 (三)髖部滑膜病變 1.色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pigmented villonodular synovitos, PVNS）。早期常誤診為ONFH，MRI示T1WI彌散性低信號，CT示股骨頭與髖臼皮質(zhì)骨均被侵蝕。單髖發(fā)病，與ONFH改變完全不同。 2.滑膜骨軟骨瘤病。青少年多見，有關(guān)節(jié)絞鎖癥狀，MRI顯示T1WI彌散性低信號，T2WI抑脂示滑膜水腫，關(guān)節(jié)積液且內(nèi)有多個低信號影。CT可清楚顯示關(guān)節(jié)內(nèi)鈣化的游離體。 五、分期 股骨頭壞死一經(jīng)診斷，則應(yīng)分期。分期的目的是用于指導(dǎo)制定治療方案，判斷預(yù)后，評估療效。國際上常用的有Ficat分期[32]、ARCO分期[33]、Pennsylvania大學(xué)分期[34]、Marcus等分期[35]、日本骨壞死調(diào)查班（JIC）分期[36]等，都有一定的應(yīng)用價值。根據(jù)近年來的臨床實(shí)踐，提出以Pennsylvania大學(xué)分期為基礎(chǔ)，并作改良，制訂中國分期。見表1 表1. 股骨頭壞死：中國分期 說明： 1.壞死面積的估計：Ⅰ、Ⅱ期需作壞死面積估計，方法是選用MRI或CT冠狀位正中層面評估壞死面積，?。?0%。通過壞死累及的層面數(shù)評估壞死體積[37,38]。 2.Ⅲ期需對即將發(fā)生塌陷危險評估，方法是蛙式位或正位X線片顯示的新月征占關(guān)節(jié)面長度，輕：30%。 3.Ⅳ期需對塌陷程度評估，方法是按正位或蛙式位X線片，按關(guān)節(jié)面塌陷深度測量，輕：4mm。 4.對X線片未顯示股骨頭塌陷但出現(xiàn)髖部疼痛的患者，需進(jìn)一步作MRI與CT檢查。出現(xiàn)骨髓水腫或軟骨下骨板斷裂的改變，提示壞死已進(jìn)展到將塌陷（Ⅲ期）[25]。 5.已發(fā)生塌陷，髖部疼痛已超過6個月，提示關(guān)節(jié)軟骨已發(fā)生明顯退變（Ⅴ期）[25] 。 六、分型 依據(jù)壞死灶占據(jù)的股骨頭部位分型。分型對預(yù)后的估計及股骨頭塌陷的預(yù)測，選擇合理的保髖治療方案有重要價值 ，每一例擬行保髖治療的患者都應(yīng)分型。國際上有日本骨壞死調(diào)查班（JIC）分型[36]和中日醫(yī)院（CJFH）分型[39,40]，本規(guī)范選用CJFH分型。 以股骨頭三柱結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，以壞死灶占據(jù)的三柱結(jié)構(gòu)情況，選用MRI或CT掃描冠狀位正中層面，分為： M型（內(nèi)側(cè)型）壞死灶占據(jù)內(nèi)側(cè)柱；C型（中央型）壞死灶占據(jù)中央柱；L1型（次外側(cè)型）壞死灶占據(jù)外、中及內(nèi)側(cè)柱，但外側(cè)柱部分存留；L2型（極外側(cè)型）壞死灶占據(jù)外側(cè)柱，中央、內(nèi)側(cè)柱存留；L3型（全股骨頭型）壞死灶占據(jù)全股骨頭。 七、治療 ONFH的治療方法很多，都有不同程度的療效，應(yīng)作出個體化選擇。ONFH的治療可分為三部分。 (一)非手術(shù)治療[1,4,5] 1.保護(hù)性負(fù)重，避免撞擊性和對抗性運(yùn)動。對早、中期患者，可減輕疼痛，建議應(yīng)用雙拐，不主張使用輪椅。 2.藥物治療。包括中、西藥。 1)西藥：對早期壞死可選用抗凝，增加纖溶，擴(kuò)張血管等藥物[13]，如低分子肝素、前列地爾等。應(yīng)用抑制破骨和增加成骨的藥物，如磷酸鹽制劑[41,42]、美多巴[43]等。視壞死情況，藥物可單獨(dú)使用，也可配合保髖手術(shù)應(yīng)用。 2)中醫(yī)藥治療[44,45]：中醫(yī)藥防治股骨頭壞死強(qiáng)調(diào)早診早治和整體調(diào)節(jié)，根據(jù)中醫(yī)證候遣方用藥。以活血祛瘀為基本防治大法，輔以通絡(luò)止痛、補(bǔ)腎健骨、健脾利濕等，根據(jù)患者的不同臨床證候表現(xiàn)而選擇具體的防治方法。已有淫羊藿、木豆葉等中藥制劑在臨床使用。對未塌陷無癥狀或有癥狀但未累及股骨頭外側(cè)柱的股骨頭壞死可以使用中藥，中藥也可用于配合保髖手術(shù)，有助于提高保髖療效。 3.物理治療：包括體外沖擊波[64]、電磁場、高壓氧等。 (二)保髖手術(shù)治療 保髖手術(shù)治療包括髓芯減壓或聯(lián)合自體骨髓單個核細(xì)胞植入；病灶清除，帶或不帶血運(yùn)的骨移植；截骨術(shù)三大類。 1.髓心減壓術(shù)[1,47]。對減輕疼痛有效，建議應(yīng)用細(xì)鉆（3.5mm），股骨頭內(nèi)多處鉆孔。 2.自體骨髓單個核細(xì)胞植入[48,49]。應(yīng)取髂骨骨髓血200ml以上，體外分離出單個核細(xì)胞（不加培養(yǎng)基），單純注入或由載體植入。目前尚在試驗(yàn)階段，謹(jǐn)慎采用。 3.壞死病灶清除，帶或不帶血運(yùn)的骨移植[50~52]。病灶清除的入路包括有經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子下，前路經(jīng)股骨頭、頸交界處開窗及經(jīng)股骨頭軟骨瓣（trap-door），各有優(yōu)缺點(diǎn)，可選擇應(yīng)用。減壓的同時應(yīng)植骨。 4.游離血管腓骨移植[1,53~55]。療效確切，技術(shù)要求較高。 5.帶血管骨移植[50]。包括帶旋髂深、淺動靜脈髂骨移植，帶旋股外側(cè)分支大轉(zhuǎn)子骨，帶臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨等。 6.帶肌蒂骨移植。帶股方肌骨移植為常用方法[56]。 7.同種異體或自體腓骨移植,人工骨制品支撐植骨[57,58]。 8.打壓植骨術(shù)。自體骨、異體骨加或不加人工骨及BMP2[59]。 9.截骨術(shù)。目前應(yīng)用較多的有經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子股骨頭頸旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)[60,61]，經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子下內(nèi)翻截骨術(shù)[62]等。 10.選用鉭棒宜慎重，不建議經(jīng)血管單純介入治療[63]。 (三)人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 相當(dāng)部分ONFH患者最終要接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。隨人工關(guān)節(jié)設(shè)計、材料及工藝改進(jìn)，技術(shù)普及及提高，保髖手術(shù)適應(yīng)范圍在縮小，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)范圍在逐漸擴(kuò)大[64~66]。 可供ONFH患者選擇的人工關(guān)節(jié)種類有： 1.表面置換術(shù)。適應(yīng)范圍有限，壞死體積大者不適用，金對金承重面的并發(fā)癥使應(yīng)用量下降。 2.股骨頭置換術(shù)。因不能預(yù)測術(shù)后是否發(fā)生疼痛和髖臼磨損，至適應(yīng)證有限。 3.短柄股骨假體的全髖置換術(shù)。正在發(fā)展中。 4.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。此是最經(jīng)典，最成熟的，效果肯定持久的人工關(guān)節(jié)手術(shù)，適用于絕大多數(shù)Ⅳ、Ⅴ期ONFH患者，對中、青年患者，建議用耐磨承重面（陶對陶、陶對高交鏈聚乙烯），生物骨長入型假體。 (四)治療選擇原則 對ONFH選擇治療方案，應(yīng)根據(jù)病變分期、分型、年齡、職業(yè)及對保髖手術(shù)的依從性、醫(yī)院條件、醫(yī)師技術(shù)等全面考慮，個體化選擇。 對無臨床癥狀的ONFH（靜息髖）也應(yīng)遵循下述選擇原則[17,18]。 1.Ⅰ、Ⅱ期，M型。隨訪、觀察或安慰性治療。 2.Ⅰ、Ⅱ期，C型。體外沖擊波，髓心減壓或病灶清除，自體骨髓移植或打壓植骨術(shù)，藥物治療。 3.Ⅰ、Ⅱ期，L1型。病灶清除，帶血管或帶血運(yùn)植骨術(shù)，或打壓植骨術(shù)，藥物治療。﹤35歲，可選擇內(nèi)翻截骨術(shù)。 4.Ⅰ、Ⅱ期，L2、 L3型。病灶清除支撐植骨（帶血管或帶血運(yùn)骨移植）或打壓植骨，L2型，﹤35歲，可選擇經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨。 5.Ⅲ期。﹤50歲，以保髖為主，方法同4。﹥50歲，疼痛重，關(guān)節(jié)功能差，可選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。 6.Ⅳa、b期。﹤40歲，嘗試保髖。﹥40歲，疼痛重，關(guān)節(jié)功能差，可選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。 7.Ⅳc、Ⅴ期。如疼痛重，關(guān)節(jié)功能差，可選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。 八、療效評定及預(yù)后預(yù)測 (一)療效評定 應(yīng)對臨床和影像分別評定[5,68,69]。 臨床評定可應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)功能評定[69]、UCLA髖關(guān)節(jié)活動評定、歐洲評定（merle ?Aubigne & Post）。 影像學(xué)評定以X線片為主，觀察股骨頭的外形，有否塌陷，關(guān)節(jié)間隙改變等。 臨床和影像學(xué)評分有時不對等，特別是青年人，應(yīng)以臨床評定為主要參照。 (二)預(yù)后預(yù)測[22,26] 1.下述患者可望獲得較好的保髖療效[17,18]。 1)塌陷前獲得診斷（Ⅰ、Ⅱ期），治療方案選擇恰當(dāng)，技術(shù)應(yīng)用規(guī)范。 2)M型，C型可望預(yù)后良好。 3)L1型，治療選擇恰當(dāng)，預(yù)后良好。 2.處于塌陷前期患者應(yīng)及時治療，預(yù)后較好，如塌陷時間較長（>6月）再治療的患者，預(yù)后難以預(yù)料[20,25]。 3.同期同型的ONFH，青年（2021年04月24日758
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孫偉主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 骨科·關(guān)節(jié)外科 其實(shí)我覺得絕大多數(shù)患者擔(dān)心的就是我做了這個手術(shù)可能會有失敗的問題啊，因?yàn)閷殞捒傆幸灰欢ǖ某晒β?，也有一定的失敗率，對我們來說，可能我們五年生存率可能能到八十百分之九十，但對這個患者來說，你要么成功，要么失敗，只有50%分之五十，所以說絕大多數(shù)往往來保坤的時候，他最擔(dān)心的是可能我萬一失敗了怎么辦，是不是我保寬就一定能沖，這是我們肯定要科學(xué)、實(shí)事求是地講，無論目前來說，它是一個世界性難題，是一個挑戰(zhàn)，你再先進(jìn)的手段，再先進(jìn)的材料，再高的技術(shù)，可能你面臨的還可能是失敗，這個髖關(guān)節(jié)最后最終可能還是會塌陷，這是不爭的事實(shí)，但是我們在努力的一點(diǎn)點(diǎn)的去改進(jìn)的，去探索，在努力的提高，這個保寬率，從百分之，原來我知道國內(nèi)的保寬率可能60%幾，現(xiàn)在逐漸到70幾、80幾，這已經(jīng)很很了不起的進(jìn)步，很大的進(jìn)步了。2021年04月15日1038
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沈計榮主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 骨傷科 股骨頭壞死是難治的疾病，特別是發(fā)病年輕，具有強(qiáng)烈的保髖愿望，我們治療股骨頭壞死的方法比較多，提出階梯化、個體化精準(zhǔn)化治療，從微創(chuàng)死骨清理腓骨支撐，到外科脫位死骨清理打壓植骨，內(nèi)翻截骨，旋轉(zhuǎn)截骨等多種保髖保頭方法，現(xiàn)在把帶血管蒂的闊筋膜張肌骨瓣帶入到保髖系統(tǒng)中來，該手術(shù)創(chuàng)傷相對比帶血管的腓骨移植要小，不需要吻合血管，不影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，一個髖關(guān)節(jié)SP切口，12厘米長左右，把 旋股外升支和部分闊筋膜張肌和髂骨瓣骨塊一起取下，然后打開關(guān)節(jié)囊，直視下清理死骨，把松質(zhì)骨填充骨缺損處，然后檢查骨瓣可以看到血管豐富，然后把帶血管骨瓣植入股骨頭內(nèi)，必要時用螺釘固定。手術(shù)相對簡單易行。這股骨頭缺血好比農(nóng)田里缺水缺養(yǎng)分莊家長不出來了，把帶血管的骨瓣植入好比引水入田，把水和養(yǎng)分送人田里莊家好復(fù)活后結(jié)出稻谷來是同樣的道理。下面是我們的典型病例，手術(shù)前后的X 片對比，股骨頭由塌陷變球形，手術(shù)中可以看到骨瓣血供良好，對于恢復(fù)股骨頭血供是相當(dāng)好的選擇。2021年04月12日1548
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 1.股骨頭壞死日常生活16字方針隨著社會的發(fā)展，人類疾病譜也在發(fā)生變化，很多病都是吃出來的。比如說高血脂、高血壓、高血糖，當(dāng)然還有第四高：高尿酸。而股骨頭壞死這個在20年前很罕見的疾病，現(xiàn)在也變得越來越常見了，其中有一條重要的原因就是與不良的生活習(xí)慣有關(guān)。比如說長期吸煙、喝酒，飲食過于油膩，過于肥胖、缺乏室外運(yùn)動。因此。股骨頭壞死患者日常生活要注意16字方針：戒煙戒酒、粗茶淡飯、控制體重、陽光運(yùn)動。煙草中的尼古丁可刺激交感神經(jīng)和嗜鉻細(xì)胞釋放腎上腺活性因子，導(dǎo)致毛細(xì)血管痙攣、收縮，靜脈回流障礙、骨組織血氧供應(yīng)不足；酒精導(dǎo)致的股骨頭壞死更是不勝枚舉，粗茶淡飯可以降低血脂，有利于改善血粘度和微循環(huán)狀態(tài)，控制體重可減少股骨頭的負(fù)擔(dān)，多曬太陽可促進(jìn)鈣的吸收，適當(dāng)運(yùn)動有利于刺激骨小梁修復(fù)。戒煙戒酒、粗茶淡飯、控制體重、陽光運(yùn)動，十六個字，您收好嘍！2.股骨頭壞死治療方案為什么不斷變化經(jīng)常有股骨頭壞死患者問：以前找您就診時，您說吃藥、拄拐治療，現(xiàn)在怎么建議我做手術(shù)呢？這是一個很簡單的道理，萬事萬物總是在發(fā)展變化的，而股骨頭壞死這個疾病更是變幻莫測。剛開始發(fā)病的時候，可能沒有任何癥狀，這個時候限制負(fù)重、藥物調(diào)整就可以達(dá)到很好的治療效果。當(dāng)發(fā)展到嚴(yán)重骨髓水腫，甚至股骨頭出現(xiàn)空洞以后，就要考慮髓芯減壓或者沖擊波、或者手術(shù)植骨了。到了發(fā)展的最后階段，關(guān)節(jié)置換就成了唯一最理想的治療方法。因此，在股骨頭壞死的治療過程中，一定要定期復(fù)查，根據(jù)病情發(fā)展的不同階段進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。而不同年齡、不同病因的病人，發(fā)展的規(guī)律也不盡相同。所以，根據(jù)股骨頭壞死的具體特點(diǎn)，選擇不同的治療方法，才是實(shí)事求是的做法。3.大腿根疼痛與股骨頭壞死的恩恩怨怨大腿根疼痛并不見得就是股骨頭壞死，只要是髖關(guān)節(jié)的疾病，比如說髖關(guān)節(jié)滑膜炎、髖關(guān)節(jié)盂唇軟骨損傷、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)感染等，都可能會導(dǎo)致大腿根疼痛。但是股骨頭壞死可不一定出現(xiàn)大腿根疼痛，比如說有的股骨頭壞死會出現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)疼痛、膝關(guān)節(jié)上方疼痛或者是臀部疼痛、也有人會出現(xiàn)大腿根周圍疼痛，還有有人出現(xiàn)下腰部疼痛。所以，出現(xiàn)大腿根疼痛不要緊張，要依據(jù)是否飲酒、抽煙、應(yīng)用激素等病史，結(jié)合疼痛的特點(diǎn)、影像檢查、體格檢查進(jìn)行綜合分析，以確定疼痛的根源。但無論如何，大腿根的疼痛還是要提高警惕，以免出現(xiàn)股骨頭壞死的誤診、漏診。4.當(dāng)心腰痛、膝蓋痛是股骨頭壞死的先兆早期的股骨頭壞死病人常無明顯的臀部癥狀，大多數(shù)病人只偶爾感到下腰部、大腿根周圍或膝關(guān)節(jié)上方有酸脹不適感，長距離行走、長時間負(fù)重后癥狀加重，甚至出現(xiàn)跛行，但一般休息后可緩解。正是因?yàn)樘弁床课徊欢?、時輕時重、變化多端，造成很多股骨頭壞死病人漏診、誤診，留下遺憾。股骨頭壞死引起的疼痛信號會向上報告給腰3和腰4神經(jīng)根，而這兩個節(jié)段的神經(jīng)支配區(qū)域一個在腰部，一個在大腿，所以股骨頭壞死等髖關(guān)節(jié)疾病引起的疼痛信號會上傳到腰椎，但中樞神經(jīng)會誤判為大腿閉孔神經(jīng)支配區(qū)域如大腿內(nèi)收肌、股四頭肌及膝關(guān)節(jié)疼痛；放射到腰部就會“感覺”腰痛，所以很多人會誤把股骨頭壞死的疼痛當(dāng)成腰椎間盤突出癥。因此，膝蓋疼和腰疼可能屬于股骨頭壞死的癥狀之一，一定要提高警惕、仔細(xì)觀察。5.股骨頭壞死疼痛為什么會時輕時重？要搞清楚這個問題，一定要先了解一下股骨頭壞死疼痛原因的復(fù)雜性。比如說關(guān)節(jié)積液、骨髓水腫、股骨頭內(nèi)骨小梁斷裂、股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)軟骨退變剝脫。在股骨頭發(fā)展的不同階段，疼痛的原因不盡相同。比如說在早期，如果出現(xiàn)大量的關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高自然會引起疼痛；抽取積液以后，疼痛就會迅速減輕。股骨頭骨髓水腫也會引起酸困疼痛，通過使用拐杖、藥物、沖擊波治療、或者髓芯減壓以后，骨髓水腫緩解、骨內(nèi)壓降低，疼痛也隨之減輕。如果病情繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)股骨頭內(nèi)骨小梁斷裂、關(guān)節(jié)面節(jié)裂等，這時候的疼痛就來源于細(xì)微的骨折。發(fā)展到后期，出現(xiàn)關(guān)節(jié)面的塌陷、關(guān)節(jié)功能受限，這個末期的疼痛就會一直持續(xù)，只有通過關(guān)節(jié)置換才能消除。因此，股骨頭壞死的疼痛要根據(jù)壞死的發(fā)展階段做出分析，千萬不能認(rèn)為疼痛減輕就萬事大吉，一定要有影像學(xué)上的證據(jù)方可下結(jié)論。6.股骨頭壞死拄拐多長時間拐杖是治療股骨頭壞死的重要措施和手段之一，但是拐杖會影響個人的形象。因此，很多人非常迫切地希望盡早丟掉拐杖。但別忘了，人類正常行走時，當(dāng)一條腿離開地面的一瞬間，負(fù)重的股骨頭將承受高達(dá)1.5到2倍的體重。因此，要依據(jù)病情的穩(wěn)定程度回答這個問題。如果股骨頭的生物力學(xué)強(qiáng)度足以支撐體重，我們就可以考慮丟拐。反之，如果股骨頭內(nèi)存在廣泛的骨髓水腫，或者關(guān)節(jié)面下有新月征，再或者手術(shù)植骨還沒有達(dá)到一個很好的修復(fù)，骨小梁還沒有形成規(guī)則的形狀，即便是沒有疼痛，也堅決不能丟拐。當(dāng)X光片、磁共振顯示股骨頭修復(fù)良好，長距離行走無明顯疼痛加重的時候，才可以嘗試慢慢丟拐，但為了安全起見，一定要有1~2個月的過渡期。7.股骨頭壞死做了磁共振為什么還不夠？地球人都知道磁共振是確診股骨頭壞死的金標(biāo)準(zhǔn)。但是很多患者會經(jīng)常納悶：既然確診了，為何還要做CT、拍X光片？回答這個問題，要結(jié)合股骨頭壞死的復(fù)雜性來考慮。當(dāng)股骨頭壞死合并要大量的關(guān)節(jié)積液或者骨髓水腫的時候，有可能在內(nèi)部出現(xiàn)了很大的空洞。但是在磁共振上，空洞和關(guān)節(jié)積液、骨髓水腫的影像特點(diǎn)非常接近。這就好比草地上有一灘水，它可能就是一個小水坑，但也可能是一個深不可及的泥潭。所以對CT的目的就是為了把骨髓水腫和關(guān)節(jié)積液的假象揭開，顯露股骨頭內(nèi)部的真相。就好比相親不能只看照片，一定要見到真人，通過一段時間的接觸和交往才能從各個方面相互了解。另外，股骨頭壞死需要長期進(jìn)行定期復(fù)查，如果每次都做磁共振，成本上是非常高的。在疾病的開始階段做X光片，一可以了解髖關(guān)節(jié)的大體形態(tài)、骨密度；二來也為后續(xù)的復(fù)查準(zhǔn)備對比資料，減少后續(xù)的治療成本。8.股骨頭壞死什么情況不用手術(shù)在很多人眼里，股骨頭壞死意味著一定要做手術(shù)。其實(shí)，任何事情都是一分為二的。如果股骨頭壞死剛剛開始，完全可以通過探究原因、阻斷發(fā)展，通過限制負(fù)重、使用藥物來控制病情。我們提出過邊緣硬化性股骨頭壞死的概念，很多病例也可以通過中西醫(yī)藥物、體外沖擊波綜合治療得到很好的結(jié)果。另外，有些病人通過打太極拳、騎車、游泳、控制體重等康復(fù)鍛煉，使得病情發(fā)展處于穩(wěn)定或靜止，此時，也不需要急急忙忙做手術(shù)。另外，經(jīng)常見到很多穩(wěn)定的股骨頭壞死患者，股骨頭壞死病灶非常局限，很多年也么怎么發(fā)展，患者也沒有明顯的疼痛或者嚴(yán)重的功能受限，這個情況也完全不用手術(shù)?？傊痪湓?，根據(jù)病情需要，該手術(shù)的不含糊，無需手術(shù)的也不用急著開刀。9.股骨頭壞死什么情況必須手術(shù)凡是通過保守治療很難控制的股骨頭壞死，都需要及時進(jìn)行手術(shù)治療。比如說，關(guān)于內(nèi)大量的滑膜增生、關(guān)節(jié)積液，通過手術(shù)切除滑膜，就能很快控制病情的發(fā)展。再比如，股骨頭內(nèi)出現(xiàn)明顯的空洞、甚至不斷擴(kuò)大，逐漸影響了股骨頭的生物力學(xué)強(qiáng)度，塌陷風(fēng)險不斷增加時，也需要手術(shù)進(jìn)行死骨的清除、改善局部血供和進(jìn)行負(fù)重區(qū)力學(xué)重建。當(dāng)然，股骨頭出現(xiàn)了塌陷，造成嚴(yán)重功能受限和疼痛時，更需要進(jìn)行手術(shù)治療，只是這可能是最好一招了，那就是人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)。10.股骨頭壞死國外怎么治療無論是國內(nèi)還是國外，股骨頭壞死治療都是分成兩大類，要么是保頭，要么是換頭。在剛剛過去的15年，國外是怎么進(jìn)行治療呢？美國95%的股骨頭壞死患者采用關(guān)節(jié)置換，日本則超過90%的患者初次確診以后即采用關(guān)節(jié)置換?，F(xiàn)階段在西方國家，各種植骨、截骨手術(shù)應(yīng)用越來越少。這主要有兩方面的原因：一、人工關(guān)節(jié)材料學(xué)已經(jīng)非常成熟，假體使用壽命越來越長；而且關(guān)節(jié)置換的手術(shù)效果立竿見影，一個月或稍長時間即可完全恢復(fù)正常工作生活。二、國外有穩(wěn)定工作的，醫(yī)療報銷之后花費(fèi)很低，但長期請假就意味著失業(yè)，所以為了有口飯吃，關(guān)節(jié)置換就成了首選。網(wǎng)友留言提問，可以有續(xù)集哈。2021年04月12日3621
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病外科 除了股骨頸骨折所導(dǎo)致的股骨頭壞死以外的，其他類型的股骨頭壞死通常是雙側(cè)發(fā)病。當(dāng)這一類的患者需要進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換的時候，經(jīng)常問我的一個問題，就是能不能雙側(cè)同時做？這個答案很明確是否定的，而且是我們關(guān)節(jié)外科的同行，多年以來的共識。多數(shù)患者想同時做這個手術(shù)，無非是基于2點(diǎn)原因，第1點(diǎn)是能省一些費(fèi)用，避免了兩次住院的額外花銷，另外有一部分患者想的是一次手術(shù)解決兩次的問題，就不用經(jīng)受兩次麻醉的痛苦。這兩個想法看似都是非常有道理，其實(shí)呢，兩側(cè)同時實(shí)施關(guān)節(jié)置換所帶來的手術(shù)創(chuàng)傷，麻醉風(fēng)險以及手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率都是成倍甚至多倍的增加?？此乒?jié)約了金錢和時間，其實(shí)是主動將自己置于一個高風(fēng)險的事件中去。對于醫(yī)生來講，一個患者同時做兩邊和同一天做兩個患者沒有任何的區(qū)別。那對于患者來講，是手術(shù)風(fēng)險等各種風(fēng)險成倍增加的區(qū)別，您覺得您愿意承擔(dān)這樣的風(fēng)險嗎？2021年04月11日1080
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