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劉萬軍主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關節(jié)外科 專家介紹：劉萬軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，研究生導師；上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院；骨科-關節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關節(jié)外科負責人，擅長疾?。?、髖關節(jié)置換、膝關節(jié)置換手術（股骨頭壞死、嚴重骨折手術后髖關節(jié)炎、嚴重髖關節(jié)發(fā)育不良、嚴重類風濕性髖關節(jié)炎、髖關節(jié)僵直、嚴重老年骨質增生性膝關節(jié)炎引起的關節(jié)痛）；2、髖膝關節(jié)翻劉萬軍+住院后可以立刻做髖關節(jié)手術嗎？修術；3、早期股骨頭壞死的保髖手術；4、早期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的保膝手術；5、關節(jié)置換術后假體感染及術后骨折；6、各類骨關節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。2022年10月29日
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程省主治醫(yī)師 南陽市中心醫(yī)院 骨科 [健康科普]????股骨頭壞死知多少一旦出現(xiàn)站立或行走時髖部疼痛或腹股溝區(qū)疼痛，千萬不要大意，您可能患了股骨頭壞死!?接下來，讓我來詳細科普一下股骨頭壞死吧！人們常說的“股骨頭壞死”一般是指“股骨頭無菌性（缺血性）壞死”。約80%未有效治療1-4年內將發(fā)生股骨頭塌陷，多數(shù)患者不得不接受人工髖關節(jié)置換；如何避免關節(jié)面塌陷、延緩髖關節(jié)關節(jié)炎的進展，是現(xiàn)我們面臨的主要問題。常見的導致股骨頭壞死的原因有：1創(chuàng)傷性原因如髖部骨折、脫位等創(chuàng)傷因素破壞股骨頭的血液供應；2非創(chuàng)傷性的原因糖皮質激素的使用和酒精的過度使用是眾所周知的股骨頭壞死的危險因素。此外，吸煙、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、壓力失調、骨盆放療、白血病和其他骨髓疾病的非甾體化學治療劑、鐮狀細胞病、戈謝病、人類免疫缺陷病毒感染和胰腺炎等都是ONFH的危險因素或相關因素。并不是所有有上述因素的患者都會發(fā)展到股骨頭壞死，也不是所有股骨頭壞死都能找到特定的原因，沒有特殊原因的股骨頭壞死稱為特發(fā)性股骨頭壞死。???????股骨頭壞死的表現(xiàn)：最典型的表現(xiàn)是負重（比如站立或行走）時髖部疼痛，尤其是腹股溝部位的疼痛，休息時能緩解。有一部分病人可以表現(xiàn)在膝關節(jié)疼痛，雖然膝關節(jié)并沒有病變。隨著疾病進展，休息時也會感到疼痛；發(fā)展到股骨頭塌陷變扁后，髖關節(jié)的磨損會迅速加重，導致繼發(fā)性的骨關節(jié)炎，疼痛更進一步加重，活動范圍受限，特別時髖內收“4”字試驗陽性。最終可能失去行走和生活自理能力。早期股骨頭壞死易誤診，當出現(xiàn)早期癥狀時，千萬不要因掉以輕心而延誤病情，造成病情進一步惡化，導致終身殘疾。早期認識和診斷該病，對本病的預后起決定性作用。由于股骨頭壞死早期X線、CT表現(xiàn)均不明顯，磁共振（MRI檢查的敏感度較高，故目前通常把磁共振作為早期股骨頭壞死的首選檢查手段。對于中晚期得股骨頭壞死X線、ECT及CT都會有明顯的影像學表現(xiàn)。當然多種疾病均會引起髖關節(jié)周圍疼痛及相關影像學改變，一旦出現(xiàn)負重（比如站立或行走）時髖部疼痛，尤其是腹股溝部位的疼痛應積極尋求專業(yè)的醫(yī)生就診。目前股骨頭壞死最常用的分期方法是國際骨循環(huán)研究協(xié)會（AssociationResearchCirculationOsseous，ARCO）以1994年ARCO分期為藍本，推出的股骨頭壞死（ONFH）分期2019年修訂版。?I期：X線片正常，但磁共振成像或骨掃描均為陽性；II期：X線片異常（骨硬化，局灶性骨質疏松或股骨頭囊性改變等細微表現(xiàn)），但沒有任何軟骨下骨折、壞死區(qū)骨折或股骨頭扁平的表現(xiàn)；III期：X線或CT斷層掃描顯示軟骨下或壞死區(qū)骨折、塌陷。該期進一步分為兩個亞型：IIIA期（早期，股骨頭塌陷≤2mm）；IIIB期（晚期，股骨頭塌陷>2mm）；IV期：X線表現(xiàn)為骨關節(jié)炎，關節(jié)間隙變窄，髖臼改變和/或關節(jié)破壞。股骨頭壞死的治療股骨頭壞死并非“不治之癥”，在疾病的不同時期，采用不同的治療方法，能夠盡可能地保存髖關節(jié)的功能，讓患者重返工作崗位，獲得正常的社會生活。治療股骨頭壞死主要方法有:保守治療、保髖手術、人工關節(jié)置換術。一、保守治療1.生活方式調整所有股骨頭壞死的病人，不論處于疾病的哪個階段，都應注意調整生活方式，減少負重活動有助于延緩股骨頭的塌陷以及減輕關節(jié)疼痛，同時應避免酗酒等導致股骨頭壞死的因素。改掉不良的生活習慣:注意戒煙戒酒，脫離致病因素的接觸環(huán)境，清除酒精的化學毒性，防止組織吸收。酗酒是目前導致股骨頭壞死的重要原因之一。股骨頭壞死保養(yǎng)，因為相關疾病必須應用激素時，要掌握短期適量的原則，并配合擴血管藥、維生素D、鈣劑等，切勿不聽醫(yī)囑自作主張，濫用激素類藥物。適量運動:人體上半身占體重的60%，當處于站立狀態(tài)時，髖關節(jié)需承受這些份量，而當患者體重較重時，對髖關節(jié)的壓力倍增。股骨頭壞死患者鍛煉需要注意不能讓髖關節(jié)部位負重，而全身其他部位需要鍛煉到，從而預防關節(jié)粘連，進一步的如肌肉萎縮和骨性關節(jié)炎。服藥修復期間根據(jù)病情考慮是否去除拐杖。每天鍛煉時間以微微的疲勞為宜，掌握鍛煉的時機也同樣重要。合理的飲食習慣:無論處在哪期的患者都會有不同程度的鈣質的流失，大家可以適當?shù)难a充鈣質，以增強骨頭的硬度，多喝一些牛奶，補充一些奶制品，骨頭湯等。注意增加鈣的攝人量，食用新鮮蔬菜和水果，多曬太陽，注意血液中的膽固醇、血脂含量不能超標。注意保暖避免受涼:關節(jié)類疾病患者對濕冷感覺非常明顯，冬季來臨，股骨頭壞死患者需注意對關節(jié)保暖，緩解癥狀。2.藥物治療迄今為止，已嘗試使用包括依諾肝素、他汀類藥物、雙膦酸鹽、伊洛前列素和乙酰水楊酸在內的各種藥物來延緩或逆轉疾病進展。然而，它們都沒有被高級別的證據(jù)證明是有效的，而且大多數(shù)都有不良反應。因此，目前不推薦單一使用藥物預防或治療。中醫(yī)藥治療只要是通過中藥調節(jié)全身氣血運行、疏通脈絡、輔以祛痰化濕、補益肝腎等整體治療作用，從而達到緩解疼痛、改善功能、促進壞死修復的目的，中醫(yī)藥治療的療效有賴于診斷的及時性，對于病情發(fā)展到將要塌陷或已經塌陷階段，單純中醫(yī)藥治療難以預防和糾正塌陷，需及時配合保髖手術。股骨頭壞死是假藥和不規(guī)范診療的重災區(qū)，患者朋友們需要牢牢記住這一點，謹防上當。3.高壓氧療、超聲波和介入治療，對股骨頭壞死有一定的治療效果。非手術治療中，應定期檢查拍攝X線片或磁共振，監(jiān)測康復效果，直至病變完全愈合后才能重新負重。二、保髖手術對股骨頭壞死的治療應掌握正確的個體化治療原則，根據(jù)患者年齡、分期、壞死面積、壞死位置及塌陷危險因素等采用相應方法，才能獲得最佳療效。在股骨頭沒有明顯塌陷的情況下可以嘗試保髖治療，特別是年輕患者，即使有輕度的塌陷，保髖治療仍有很大的意義。傳統(tǒng)的保髖手術包括髓芯鉆孔減壓（包括與之配合的鉭棒植入、植骨等）和截骨矯形兩大類。截骨矯形術因其療效不確切，且影響后期關節(jié)置換術，應用較少。目前認為效果較好的的有帶血管的骨瓣移植、干細胞及富血小板血漿（PRP）治療（運用自身血液制作的高濃度生長因子血漿進行治療）等，髖關節(jié)鏡對于早期股骨頭壞死的診治也有一定的作用。富血小板血漿（PRP）是自體全血經離心后獲得的一種血小板濃縮物，很多實驗研究表明，可起到促進機體骨折康復、加快組織生長的作用。近年來很多學者報道：PRP應用于軟骨損傷修復、骨折不愈合等疾病，具有較好的臨床效果。髖關節(jié)鏡可以微創(chuàng)直視髖關節(jié)內部病變，可做到微創(chuàng)、徹底的清除股骨頭壞死骨。帶血管的髂骨瓣治療骨缺損骨壞死具有無可替代的天然優(yōu)勢。???????????????保髖手術種類很多，需要個體化治療。對于股骨頭尚未塌陷的情況，鉆孔減壓術及派生的異體腓骨、鉭棒植入等手術對多數(shù)患者的疼痛緩解效果顯著，中長期效果取決于原發(fā)致病因素的去除及術后早期避免過早負重，患者的依從性要非常好。帶血管的骨瓣移植聯(lián)合干細胞或富血小板血漿（PRP）治療股骨頭壞死，保頭成功率高，甚至部分患者可以避免人工關節(jié)置換。三、人工髖關節(jié)置換術一旦股骨頭塌陷變扁，保髖治療效果就很差了，很快就會出現(xiàn)繼發(fā)骨關節(jié)炎，這時就要選擇髖關節(jié)置換手術。特別是老年患者，成熟的技術、先進的人工關節(jié)材料及工藝使得人工髖關節(jié)置換成為最佳的選擇。人工關節(jié)假體有多種材料選擇，90%的人工全髖關節(jié)都可以使用20年以上。對于50歲以下的年輕患者，由于活動量較大，假體壽命可能比老年人稍短。目前最先進的陶瓷對陶瓷假體耐磨性能良好，設計壽命超過50年，是年輕患者的首選方案?？傊?，股骨頭壞死的預防對股骨頭壞死應采用“未病先防”和“已病早治”的觀點：首先，不要過量飲酒和濫用激素，激素是造成股骨頭壞死的重要原因，其次，對于飲酒較多或已經使用激素類藥物的患者，應高度警惕股骨頭壞死的發(fā)生，定期檢查，以期早期發(fā)現(xiàn)和治療。對于涉及股骨頭的創(chuàng)傷性疾病，應盡可能采取措施減少股骨頭血供的進一步破壞，必要時采取措施保護或重建股骨頭的血供。2022年10月26日400
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潘俊博副主任醫(yī)師 海南醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 整復外科 相傳魏文王曾經問神醫(yī)扁鵲：“你們兄弟三人都精于醫(yī)術，那么請問，在你們三兄弟中，究竟誰的醫(yī)術是最好的呢？”扁鵲回答：“大哥的醫(yī)術最好，二哥的醫(yī)術差些，而我是三個人中醫(yī)術最差的那一個”。于是魏文王很好奇的問：“那為什么你在兄弟三人當中是最出名的呢？”扁鵲解釋說：“大哥治病，是在病情發(fā)作之前，那時病人自己還沒有意識到自己身體不適，大哥就下藥鏟除了病根，這使他的醫(yī)術難以被人認可，因為他治未病，所以沒有名氣，只是在我們家中被推崇備至。我的二哥治病，是在病初起之時，癥狀尚不明顯，二哥就能藥到病除，使人都認為二哥只是治小病很有效。我治病，都是在病情十分嚴重之時，病人痛苦萬分，病人家屬心急如焚。他們看到我在經脈上穿刺，用針放血，或在患處敷以毒藥以毒攻毒，或動大手術直指病灶，使重病患者的病情得到緩解或很快治愈，所以我名聞天下?！边@是一則寓言故事，說明了什么叫做“治未病”，所以每次路過飄滿藥香的中醫(yī)院，必然有一扇門，上面寫著“治未病科“，神秘而有韻味……二十世紀是骨科大發(fā)展的時代，關節(jié)置換手術是最杰出的成就之一。自從紐約特種外科醫(yī)院發(fā)明了人工膝關節(jié)置換手術之后，經過全世界醫(yī)生及科學家的改良，這種手術已經非常成熟。以至于全國每年有七八十萬人得益于這個手術，主要病種為骨關節(jié)炎及創(chuàng)傷性關節(jié)炎。但畢竟是假體，不是自己身上的東西，結合上面扁鵲的故事，我們不禁會想，能否在發(fā)病前預防，保住關節(jié)呢？對于原發(fā)性的關節(jié)炎性疾病，減少關節(jié)磨損是個辦法，但很難實施，誰能杞人憂天、天天躺著不動呢？但對于另一些病人，下肢力線異常的病人和中青年早期股骨頭壞死是有簡單方法可以防止關節(jié)置換的。簡單說，我們人類站立的時候，如果髕骨朝前，從股骨頭到踝關節(jié)中點畫一條線，這條線會通過膝關節(jié)中點（會有一點點偏移），但如果偏多了就是異常。肉眼可見的就是O型腿或X型腿，踝關節(jié)的內外翻。一般情況，這種輕度的力線偏移，在年輕時候不會有疼痛的表現(xiàn)，但隨著年齡的增加，有一天就會出現(xiàn)膝關節(jié)、踝關節(jié)的疼痛，這時候只是不平衡出現(xiàn)的早期，休息即可緩解，但隨著癥狀的持續(xù)加重，軟骨不可逆損壞變性嚴重，就必須要換關節(jié)了。如果早期剛剛出現(xiàn)疼痛的時候矯正這種偏移，是否可以挽救關節(jié)？答案是肯定的。以內翻性膝關節(jié)炎為例，壓力和變性集中在膝關節(jié)的內側，如果我們通過截骨矯正了膝關節(jié)的力線，這樣壓力就會均勻的分布在膝關節(jié)的內外側，疼痛癥狀就會消失，內側關節(jié)的變性就會被按下暫停鍵。同樣的道理，對于內翻性踝關節(jié)炎，由于踝關節(jié)內翻，距骨就會向內傾斜，這時全身的重量內側分擔過多，于是不堪重負，軟骨碎裂。那么在剛剛出現(xiàn)癥狀時，通過截骨的方式把力線矯正了，也就緩解了內側的壓力，踝關節(jié)的關節(jié)炎也就暫停了。對于年輕人的股骨頭壞死，關節(jié)置換顯然不合適（關節(jié)的使用壽命以及年輕人的大運動量），對于早期的股骨頭還沒有塌陷的情況，及時將壞死的骨取出，將新的骨頭填進去，并應用帶血管的骨移植，可以獲得非常好的效果?；氐介_頭扁鵲的故事，應用小成本、小創(chuàng)傷的治療理念在疾病開始的時候就把病治好是多么令人神往的技術！不論西醫(yī)和中醫(yī)，都有這種樸素的思想和神奇的手段，只不過中醫(yī)的“治未病”這個名字足以顯示中華文化的獨特韻味、令人回味無窮。2022年10月24日401
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劉萬軍主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關節(jié)外科 專家介紹：劉萬軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，研究生導師；上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院；骨科-關節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關節(jié)外科負責人，擅長疾?。?、髖關節(jié)置換、膝關節(jié)置換手術（股骨頭壞死、嚴重骨折手術后髖關節(jié)炎、嚴重髖關節(jié)發(fā)育不良、嚴重類風濕性髖關節(jié)炎、髖關節(jié)僵直、嚴重老年骨質增生性膝關節(jié)炎引起的關節(jié)痛）；2、髖膝關節(jié)翻劉萬軍+住院后可以立刻做髖關節(jié)手術嗎？修術；3、早期股骨頭壞死的保髖手術；4、早期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的保膝手術；5、關節(jié)置換術后假體感染及術后骨折；6、各類骨關節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。2022年10月14日160
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蔡賢華主任醫(yī)師 深圳大學附屬華南醫(yī)院 骨科 中青年股骨頭壞死比較常見，或因外傷或骨折術后或疾病引起或不明原因。當股骨頭壞死明顯時，選擇行人工髖關節(jié)置換術的很多。雖然關節(jié)置換術屬成熟手術，但仍有并發(fā)癥如假體磨損、松動、下沉等，即使用一段時間后不得不翻修（再次手術）且手術療效遠不如第一次手術。而且因為年輕，可能需做幾次手術，手術難度越來越大，療效則越來越善。因此，人工關節(jié)置換術是在沒有其他辦法的情況采取的手術?，F(xiàn)代骨科學研究發(fā)現(xiàn)，對于面積偏小或部位偏向一側的股骨頭壞死，可行保髖手術，這樣就保留了病人自己的髖關節(jié)，經過中長期觀察，療效十分滿意。我的病人中有的僅15、16歲，有的不到48歲，常有意外驚喜。不少中青年股骨頭壞死患者深有體會地感嘆道：關節(jié)還是自己的好！即使保髖失敗，也不影響人工置換術及其療效。在此，我建議：對中青年股骨頭壞死患者，醫(yī)患雙方均需冷靜，如果有機會，一定要首先選擇保髖！2022年09月24日130
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陳獻韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 鑒于網(wǎng)友經常留言查閱沖擊波療法指南，為方便閱讀，現(xiàn)將中國研究型醫(yī)院學會沖擊波醫(yī)學專業(yè)委員會會制定的《中國骨肌疾病體外沖擊波療法指南（2019年版）》轉換為文字版推出，以饗讀者。本稿著作權歸《中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）》所有。1制定背景體外沖擊波療法（extracorporealshockwavetherapy，ESWT）具有非侵入、安全、有效的特點，已在骨肌疾病臨床治療領域廣泛應用[1]。然而，ESWT臨床治療關鍵技術和治療方案不統(tǒng)一，使其無法更好地推廣應用。為此，中國研究型醫(yī)院學會沖擊波醫(yī)學專業(yè)委員會組織專家參考國內外最新文獻，結合國內實際情況，經多次討論先后發(fā)布了《骨肌疾病體外沖擊波療法專家共識》第1版[2]和第2版[3]，共識為規(guī)范該療法在國內的推廣應用發(fā)揮了良好作用。近年來，ESWT快速發(fā)展，中國研究型醫(yī)院學會沖擊波醫(yī)學專業(yè)委員會積累了大量新的治療經驗和研究成果，為適應學科發(fā)展需求，專委會再次組織專家以上述兩版共識為藍本，遵照國際循證臨床實踐指南制定方法[4]，制定了中國骨肌疾病體外沖擊波療法指南（2019年版）（簡稱指南）。2目標人群骨肌疾病患者及相關亞健康人群。3目標用戶骨肌疾病臨床治療領域相關醫(yī)務人員、醫(yī)學教育以及研究人員。4證據(jù)級別及推薦等級標準指南制定委員會參考2009年版牛津大學循證醫(yī)學中心（OxfordCentreforEvidence-BasedMedicine，OCEBM）證據(jù)級別及推薦等級標準中關于治療/預防/病因/危害部分（表1）。在使用時，指南制定委員會結合本專業(yè)實際情況，采用名義群體法對推薦等級進行調整。5體外沖擊波療法的物理學特性及生物學效應沖擊波是一種通過振動、高速運動等導致介質快速或極速壓縮而聚集產生能量的具有力學特性的聲波，可引起介質的壓強、溫度、密度等物理性質發(fā)生跳躍式改變。沖擊波物理學特性包括：①機械效應，即當沖擊波進入人體后，在不同組織的界面處所產生的加壓和撤壓后牽張效應；②空化效應，即存在于組織間液體中的微氣核空化泡在沖擊波作用下發(fā)生振動，當沖擊波強度超過一定值時，發(fā)生的生長和崩潰所產生的效應；③熱效應，即沖擊波在生物體內傳播過程中，其振動能量不斷被組織吸收所產生的效應[5]。沖擊波生物學效應包括：①組織損傷修復重建作用[6-14]；②組織粘連松解作用[6]；③擴張血管和血管再生作用[15,16]；④鎮(zhèn)痛及神經末梢封閉作用[17-19]；⑤高密度組織裂解作用[20,21]；⑥炎癥及感染控制作用[22-26]。5.1描述沖擊波常用的物理參數(shù)沖擊波壓力分布的測量需要不同的物理參數(shù)，主要包括：沖擊波能量、壓力場及能流密度。①沖擊波能量是對每一個壓力場特定位置內的壓力/時間函數(shù)進行時間積分后，再進行體積積分后計算出的，單位為毫焦（mJ）；②壓力場是環(huán)繞治療頭的對稱軸區(qū)域，不同類型的沖擊波治療機壓力場也不同，液電式沖擊波場呈橢圓形，電磁式沖擊波場呈紡錘形，壓電式沖擊波場呈圓形，單位為兆帕（MPa），1MPa＝10bar；③能流密度（energy?uxdensity，ED）是描述沖擊波能量的最常用參數(shù)，描述單位面積能量的集中度，計量單位以毫焦/平方毫米（mJ/mm2）表示。5.2沖擊波波源的產生方式沖擊波波源有4種產生方式：①液電式沖擊波源；②壓電晶體沖擊波源；③電磁式沖擊波源；④氣壓彈道式沖擊波源。5.3沖擊波波源的傳遞形式沖擊波波源能量的傳遞形式可分為聚焦式、發(fā)散式、平波式、水平聚焦式等。6體外沖擊波療法適應證、禁忌證及不良反應6.1體外沖擊波療法適應證6.1.1標準適應證①骨組織疾病：骨折延遲愈合及骨不連、成人股骨頭壞死、膝骨關節(jié)炎；②慢性軟組織損傷性疾?。衡}化性岡上肌腱炎、肱骨外上髁炎、足底筋膜炎、跟腱炎、肱二頭肌長頭肌腱炎、股骨大轉子疼痛綜合征；③其他骨骼肌肉功能障礙：腦卒中后肌痙攣、皮膚潰瘍等。6.1.2臨床經驗性適應證應力性骨折、距骨骨軟骨損傷、腱鞘炎、髕腱炎、骨髓水腫、脛骨結節(jié)骨軟骨炎、扳機點痛（僅限于發(fā)散式體外沖擊波）等。6.1.3專家建議適應證肱骨內上髁炎、肩峰下滑囊炎、髕前滑囊炎、腕管綜合征、骨壞死性疾病（月骨壞死、距骨壞死、舟狀骨壞死）、髖關節(jié)骨性關節(jié)炎、彈響髖、肩袖損傷、肌肉拉傷、骨質疏松癥等。6.2體外沖擊波療法禁忌證禁忌證根據(jù)患者情況分為全身因素禁忌證和局部因素禁忌證。6.2.1全身因素6.2.1.1禁忌證①出血性疾病：凝血功能障礙患者可能引起局部組織出血，未治療、未治愈或不能治愈的出血性疾病患者不宜行ESWT；②治療區(qū)域存在血栓：該類患者禁止使用ESWT，以免造成血栓栓子脫落，引起嚴重后果；③嚴重認知障礙和精神疾病患者。6.2.1.2相對禁忌證下列疾病在使用高能聚焦式沖擊波治療機時為相對禁忌證，而低能量沖擊波治療機不完全受下列禁忌證限制：①嚴重心律失?；颊?；②嚴重高血壓且血壓控制不佳患者；③安裝心臟起搏器患者；④惡性腫瘤已多處轉移患者；⑤妊娠女性；⑥感覺功能障礙患者；⑦痛風急性發(fā)作患者。6.2.2局部因素禁忌證：①肌腱、筋膜斷裂及嚴重損傷患者；②體外沖擊波焦點位于腦及脊髓組織者、位于大血管及重要神經干走行者、位于肺組織者；③關節(jié)液滲漏患者：易引起關節(jié)液滲出加重；④治療部位存在骺板。6.3體外沖擊波療法不良反應①治療部位局部血腫、瘀紫、點狀出血；②治療部位疼痛反應短時間增強；③治療部位局部麻木、針刺感、感覺減退；④高能量體外沖擊波可能導致局部神經、血管損傷；⑤接觸性皮炎。7體外沖擊波療法能量選擇和定位方法7.1體外沖擊波療法能量選擇沖擊波治療的關鍵是將適宜的能量作用于準確的部位。采用的能量和選擇的部位直接決定治療效果。能量過低達不到治療效果，而能量過高則產生不良反應。按能量等級將沖擊波劃分為低、中、高3個能級：低能量范圍為0.06～0.11mJ/mm2，中能量范圍為0.12～0.25mJ/mm2，高能量范圍為0.26～0.39mJ/mm2，可根據(jù)設備制造商提供的不同能量參數(shù)范圍、換算方式換算為能流密度[5]。按照ESWT能量劃分，低能量和中能量多用于治療慢性軟組織損傷性疾病、軟骨損傷性疾病及位置淺表的骨不連；高能量多用于治療位置較深的骨不連及骨折延遲愈合和股骨頭壞死等成骨障礙性疾病。按照ESWT波源傳遞方式劃分：聚焦式沖擊波和水平聚焦式沖擊波多用于治療骨不連及骨折延遲愈合、股骨頭壞死等成骨障礙性疾病和位置較深的骨軟骨損傷性疾?。话l(fā)散式沖擊波多用于治療慢性軟組織損傷性疾病、淺表的骨及軟骨損傷疾病及緩解肌肉痙攣；平波式沖擊波多用于治療位置表淺的慢性軟組織損傷性疾病、傷口潰瘍及瘢痕等。7.2體外沖擊波療法定位方法準確定位是ESWT取得良好療效的前提，常用的定位方法包括體表解剖標志結合痛點定位、X線定位、超聲定位及磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）。定位時，治療點應避開腦及脊髓組織、大血管及重要神經干、肺組織，同時應避免內固定物遮擋。（1）體表解剖標志結合痛點定位是根據(jù)患者痛點及局部解剖標志進行定位的方法，常用于慢性軟組織損傷性疾病的定位，如肱骨外上髁炎、肱骨內上髁炎等。（2）X線定位是通過X線機將治療點與聚焦式沖擊波治療機第二焦點耦合，主要用于骨組織疾病定位，如骨不連、股骨頭壞死等。（3）超聲定位是通過超聲檢查確定治療部位的定位方法，可用于骨、軟組織疾病定位，如肱二頭肌長頭肌腱炎、跟腱炎、鈣化性岡上肌腱炎等。（4）MRI結合體表解剖標志定位是根據(jù)患者MRI影像學表現(xiàn)及局部解剖標志進行定位的方法，常用于骨、軟骨疾病定位，如股骨頭壞死、距骨骨軟骨損傷、骨髓水腫、應力性骨折等。8骨肌疾病體外沖擊波療法證據(jù)級別及推薦等級8.1骨不連及骨折延遲愈合8.1.1體外沖擊波療法治療骨不連及骨折延遲愈合（證據(jù)級別1a，A級推薦）8.1.1.1適應證適用于大多數(shù)骨不連及骨折延遲愈合。8.1.1.2禁忌證除全身禁忌證外，急性感染性骨不連、病理性骨不連、骨折斷端嚴重營養(yǎng)不良性骨不連、內固定不穩(wěn)定者。8.1.1.3定位方法推薦使用X線定位，也可結合彩色多普勒超聲定位。使用聚焦式沖擊波治療時，通過X線機將治療點與聚焦式沖擊波治療機第二焦點耦合；使用發(fā)散式沖擊波治療淺表部位骨不連時，根據(jù)超聲或X線定位結果于體表做好標記。選擇治療點時，如有內固定物應避開。每次治療的治療點最好不重復，以免損傷皮膚。每更換一個治療點前，應進行X線定位。8.1.1.4治療方法患者體位以舒適、方便治療為原則，一般采取坐位或臥位。反射體或治療頭一般放置在肢體血管神經較少的一側，同時應避開內固定物，如病變特殊，可根據(jù)病變部位及臨床經驗選擇反射體或治療頭的位置，以有利于病變部位吸收最大能量沖擊波為原則。治療區(qū)域必須涂抹耦合劑，不能有空氣存在，以免損傷皮膚。通常采取適量多次法，根據(jù)骨折部位不同，選擇不同的能流密度，疼痛敏感者可從低能量沖擊波開始、以患者能夠耐受為原則，在后續(xù)治療過程中逐步增強沖擊波能量。位置較深的骨不連多采用聚焦式沖擊波治療機，治療參數(shù)設定為中、高能量；位置較淺的骨不連也可采用發(fā)散式沖擊波治療機，治療參數(shù)為中、高能量。每次治療至少選擇2～4個治療點，共沖擊2000～4000次，每次治療間隔1～7d，5～10次為一療程。建議治療3～5個療程，間隔2～3個月，分別于治療前及治療后3、6、12個月，攝正側位X線片或行CT檢查，了解骨折愈合情況[28-35]。8.1.2體外沖擊波療法聯(lián)合自體間充質干細胞治療骨不連及骨折延遲愈合（證據(jù)級別2b，B級推薦）患者治療前簽署手術同意書，適應證、禁忌證、注意事項同8.1.1。自體間充質干細胞（humanautologousmesench-ymalstemcell，hBMSC）治療方法：自髂骨提取hBMSC，分離純化。X線精準定位骨不連及骨折延遲愈合部位，確定進針點，注意避開重要的神經、血管，嚴格消毒，待局部麻醉顯效后，透視下將穿刺針準確引導至待治療部位，拔出針芯，將hBMSC懸液注入治療部位，拔出穿刺針后以無菌敷料包扎。3d后進行ESWT治療，ESWT治療方法同8.1.1。分別于治療前及治療后3、6、12個月，攝正側位X線片或行CT檢查，了解骨折愈合情況[14,29]。8.1.3體外沖擊波療法聯(lián)合富血小板血漿治療骨不連及骨折延遲愈合（證據(jù)級別4，C級推薦）患者治療前簽署手術同意書，適應證、禁忌證、注意事項及ESWT治療方法同8.1.1。富血小板血漿（plateletrichplasma，PRP）制備方法：采集患者自體靜脈血50ml，進行第1次離心，離心完畢后抽取最下層紅細胞層棄掉，搖勻離心管內剩余血液后進行第2次離心，棄掉大部分上清液，剩余部分震蕩搖勻，即為PRP。在肌骨超聲或X線引導下，將獲得的PRP注射入骨折斷端。每周注射1次。分別于治療前及治療后3、6、12個月，攝正側位X線片或行CT檢查，了解骨折愈合情況[36]。8.2股骨頭壞死8.2.1體外沖擊波療法治療股骨頭壞死（證據(jù)級別1b，A級推薦）8.2.1.1適應證成人早中期股骨頭壞死（ARCOⅠ期、Ⅱ期、Ⅲa期）。相對適應證：ARCOⅢb期及部分Ⅳ期股骨頭壞死，不愿或不能手術者；股骨頭壞死伴有髖關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎者；髖臼骨折、股骨頭骨折可能發(fā)生股骨頭血運障礙者。8.2.1.2禁忌證除全身禁忌證外，局部治療區(qū)域有急性軟組織感染或皮膚破損。8.2.1.3定位采用X線及超聲定位，但需結合MRI檢查所示壞死區(qū)域確定治療部位，要求沖擊波治療點與X線及MRI檢查顯示的股骨頭壞死部位準確耦合。治療中應隨時監(jiān)視定位，及時糾正治療點漂移。8.2.1.4治療方法患者取臥位，反射體置于髖關節(jié)側方或前方，注意避開重要血管和神經組織，如有內固定物應避開，治療應由低能級開始，根據(jù)患者對疼痛的敏感度逐漸增加至所需能級，能流密度為中、高級，在治療過程中，應定時使用X線透視或超聲進行準確定位。通常采用適量多次法，以股骨頭壞死部及其邊緣為治療點，每次治療一般選3～5個治療點，每個點沖擊500～1000次，每天或隔1d治療1次，5次為一療程，沖擊總量為8000～15000次。可根據(jù)病情適量增加。患髖3個月內不負重，6個月內減少負重。建議治療5～8個療程，間隔2～3個月，分別于治療前及治療后3、6、12個月，攝股骨頭頸正側位X線片及雙髖MRI檢查，了解股骨頭壞死變化情況[37-45]。8.2.2體外沖擊波療法聯(lián)合自體間充質干細胞治療股骨頭壞死（證據(jù)級別3b，B級推薦）患者治療前簽署手術同意書，適應證、禁忌證、注意事項及ESWT治療方法同8.2.1。ESWT進行5次后進行自體骨髓干細胞移植術，3個月后復查，并行ESWT鞏固治療1～2個療程。hBMSC治療方法：先采集患者髂后上嵴骨髓血60ml，肝素抗凝，實驗室無菌操作下進行自體骨髓干細胞分離提純?；颊呤中g時取仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，在患側股骨大粗隆下方、股骨外側軸線上以3～5枚直徑2mm克氏針在C型臂X線機透視定位下依次向股骨頭方向鉆孔，透視下見克氏針鉆至股骨頭關節(jié)面下壞死區(qū)域，再以克氏針為引導鉆入2枚空心鉆以擴大骨孔，退出克氏針，向鉆好的骨孔內注入備好的自體骨髓基質干細胞后注入醫(yī)用蛋白膠封閉骨道[38,42]。8.3膝骨關節(jié)炎8.3.1體外沖擊波療法治療膝骨關節(jié)炎（證據(jù)級別1b，A級推薦）8.3.1.1適應證成人早中期膝骨關節(jié)炎，Kellg-ren-Lawrence（K-L）分期Ⅰ期、Ⅱ期及Ⅲ期。8.3.1.2禁忌證除全身禁忌證外，局部治療區(qū)域有急性軟組織感染或皮膚破損、既往膝關節(jié)手術史、既往3個月有膝關節(jié)腔注射史。8.3.1.3定位預先在患膝伸直和屈曲位確定并標記痛點，包括膝關節(jié)屈伸活動時、韌帶被動牽拉時以及按壓時的痛點，并結合X線及MRI表現(xiàn)。8.3.1.4治療方法將治療頭按壓至標記的痛點，避開重要的血管和神經，能流密度為低、中級。單側膝關節(jié)沖擊4000次，每次治療間隔1～7d，共4次[46,47]。治療時可同時兼顧解除膝關節(jié)周圍肌肉痙攣。8.3.2體外沖擊波療法聯(lián)合富血小板血漿治療治療膝骨關節(jié)炎（證據(jù)級別5，D級推薦）患者治療前簽署手術同意書，適應證、禁忌證、注意事項及ESWT治療方法同8.3.1。ESWT進行4次后進行PRP治療。關節(jié)腔內注射PRP3～8ml，注射3～4周，每周注射1次。嚴格無菌操作，避免膝關節(jié)腔感染。8.4鈣化性岡上肌腱炎（證據(jù)級別1a，A級推薦）8.4.1適應證確診為鈣化性岡上肌腱炎者。8.4.2禁忌證局部明顯肩袖肌腱斷裂、上盂唇撕裂、骨折、感染、腫瘤及全身禁忌證者。8.4.3定位患者可取坐位或仰臥位，上臂中立位或輕度內旋，使岡上肌腱朝向肩關節(jié)上方，采用體表解剖標志結合痛點定位或超聲定位，有明顯鈣化者可結合X線定位。以觸痛點為中心作為治療點，避開重要的血管和神經。8.4.4治療方法按沖擊能量由低到高微調，以患者能夠耐受為宜，能流密度為低、中級。每次治療選定1個中心治療點，沖擊1500～3000次，有鈣化灶者，可選擇較高的能流密度和沖擊次數(shù)，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程，可行多療程治療[48-51]。8.5肱骨外上髁炎（證據(jù)級別1a，A級推薦）8.5.1適應證確診為肱骨外上髁炎者。8.5.2定位一般用體表解剖標志結合痛點定位，患側肘關節(jié)屈曲，臂部旋前，觸診肱骨外上髁壓痛點及前臂激痛點并標記治療區(qū)。8.5.3治療方法患者取坐位，按沖擊能量由低到高微調，以患者能夠耐受為宜，能流密度為低、中級，至少沖擊1500次，在沖擊波治療后一定要注意休息，疼痛得到緩解后方能再次進行治療[52-54]。8.6跖筋膜炎（證據(jù)級別1a，A級推薦）8.6.1適應證確診為跖筋膜炎者。8.6.2定位采用體表解剖標志結合痛點定位或超聲定位，在足跟部觸摸壓痛點，以壓痛點為治療點，如有2個以上痛點，則分別給予治療。8.6.3治療方法患者取下肢伸直坐位或俯臥位，能流密度為中級，每次沖擊1500～3500次，每次治療間隔1～7d，3～6次為一療程[55,56]。8.7慢性跟腱炎（證據(jù)級別1b，A級推薦）8.7.1適應證確診為慢性跟腱炎者，以腱上部位炎癥為主。8.7.2禁忌證肌腱體部曾用激素治療患者。8.7.3定位一般用體表解剖標志結合痛點定位；也可用肌骨超聲，對壓痛點進行標記，應用肌骨超聲在痛點尋找病灶區(qū)，并探測病變深度、范圍及是否有鈣化。8.7.4治療方法患者取俯臥位，膝關節(jié)伸直位，踝關節(jié)放松位，能流密度為中、高級，每次沖擊1500～2000次，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程[57]。8.8肱二頭肌長頭肌腱炎（證據(jù)級別1b，A級推薦）8.8.1適應證確診為肱二頭肌長頭肌腱炎者。8.8.2禁忌證局部明顯肌腱斷裂、嚴重肩袖損傷、骨折、感染、腫瘤及全身禁忌證者。8.8.3定位患者取坐位或仰臥位，通過屈肘及外旋上臂，使肱骨結節(jié)間溝及其內的肱二頭肌長頭肌腱朝向肩關節(jié)前方，采用體表解剖標志結合痛點定位或超聲定位。以觸痛點為中心作為治療點，避開重要的血管和神經。8.8.4治療方法按沖擊能量由低到高微調，以患者能夠耐受為宜，能流密度為低、中級。每次治療選定1個中心治療點，沖擊1000～2000次，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程，可行多療程治療[58,59]。8.9股骨大轉子疼痛綜合征（證據(jù)級別1b，A級推薦）8.9.1適應證股骨大轉子疼痛綜合征。8.9.2禁忌證局部明顯肌腱斷裂、骨折、感染、腫瘤及全身禁忌證者。8.9.3定位患者取側臥位，患側在上，采用體表解剖標志結合痛點定位或超聲定位。避開重要的血管和神經。8.9.4治療方法按沖擊能量由低到高微調，以患者能夠耐受為宜，能流密度為低、中級。每次治療選定1個中心治療點，沖擊1000～2000次，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程，可行多療程治療[60,61]。8.10腦卒中后肌肉痙攣（證據(jù)級別1a，A級推薦）8.10.1適應證腦卒中后存在肌肉痙攣的患者。8.10.2定位痙攣肌群的肌腹、骨間肌、肌肉肌腱連接處。8.10.3治療方法能流密度為低、中級，每次沖擊800～4000次，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程[62-64]。8.11皮膚潰瘍（證據(jù)級別1a，A級推薦）8.11.1適應證確診為皮膚潰瘍者。8.11.2禁忌證局部活動性出血、竇道、蜂窩織炎、膿性滲出物、淋巴水腫、2個月內接受化療、骨髓炎及全身禁忌證者。8.11.3定位采用體表解剖標志定位。以潰瘍?yōu)橹行淖鳛橹委燑c，避開重要的血管和神經。8.11.4治療方法按沖擊能量由低到高微調，以患者能夠耐受為宜，能流密度為低、中級。傷口表面涂抹適量無菌超聲耦合劑，治療頭表面以無菌套覆蓋。每個治療點沖擊500～1000次，每次治療間隔2～4d，3～5次為一療程，可行多療程治療[65,66]。8.12髕腱炎（證據(jù)級別2b，B級推薦）8.12.1適應證確診為髕腱炎者。8.12.2定位一般用體表解剖標志結合痛點定位；也可用超聲定位，在痛點尋找脛骨結節(jié)處，探測病變深度和范圍，并進行標記。8.12.3治療方法患者取坐位，患肢屈曲，能流密度為中級，每次沖擊1000～2000次，沖擊次數(shù)可根據(jù)病情增減，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程[67]。8.13腱鞘炎（證據(jù)級別2b，B級推薦）8.13.1適應證手（指）屈肌腱鞘炎、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎、尺側腕屈肌腱鞘炎等。8.13.2定位一般用體表解剖標志結合痛點定位。8.13.3治療方法能流密度為低、中級，每次沖擊1000～2000次，每次治療間隔1～7d，3～5次為一療程[68,69]。8.14骨髓水腫（證據(jù)級別3b，B級推薦）8.14.1適應證經MRI檢查，證實為骨髓水腫患者。8.14.2禁忌證骨感染、骨腫瘤、血液系統(tǒng)疾病造成的骨髓水腫。8.14.3定位骨髓水腫只能依靠MRI檢查發(fā)現(xiàn)，根據(jù)MRI影像結合體表標志確定水腫區(qū)域，同時注意避開重要的血管和神經。8.14.4治療方法根據(jù)水腫區(qū)域大小，選取2～5個治療點，根據(jù)患者對疼痛的敏感度，由低能級逐漸增加至所需能級，能流密度為中級，每個點沖擊800～1500次。間隔3～5d治療1次，5次為一療程。療程結束后3個月行MRI檢查，了解病變進展，可行多療程治療。治療期間避免其他可能導致骨髓水腫加重的因素刺激[70,71]。8.15距骨骨軟骨損傷（證據(jù)級別2b，B級推薦）8.15.1適應證踝關節(jié)疼痛及其功能障礙，MRI診斷為尚未發(fā)生距骨塌陷，HeppleⅠ～Ⅲ期的距骨骨軟骨損傷，軟骨下骨局限性水腫和（或）壞死，無巨大囊性變患者。8.15.2禁忌證除全身禁忌證外，距骨急性損傷、感染或巨大骨囊性變。8.15.3定位采用MRI結合解剖標志定位，患者取坐位或仰臥位，患足固定于支架或枕頭上，充分暴露治療部位。以MRI所示損傷區(qū)域在體表對應部位為定位點，壓痛點作為附加定位點。8.15.4治療方法治療應以定位點為中心，根據(jù)患者對疼痛的敏感度，由低能級逐漸增加至所需能級，能流密度為中級。通常采用多次治療法，每次治療選擇2～3個治療點，每個點沖擊1000次，共沖擊2000～3000次。間隔1d，治療5次為一療程。建議治療3～5個療程，間隔2個月。分別于治療前及治療后6、12個月，行踝關節(jié)MRI檢查，了解病變情況[72-74]。8.16應力性骨折（證據(jù)級別3b，B級推薦）8.16.1適應證診斷為應力性骨折，或存在明確過度勞損病史，出現(xiàn)明顯骨痛患者，經MRI檢查發(fā)現(xiàn)有局部骨膜反應者也可適用。8.16.2禁忌證病理性骨折、骨折明顯移位、局部軟組織損傷。8.16.3定位根據(jù)X線或MRI檢查結果，結合痛點定位確定體表治療位置。使用發(fā)散式沖擊波治療時，治療前根據(jù)X線定位結果于體表做好標記；使用聚焦式沖擊波治療時，通過X線機將治療點與聚焦式沖擊波治療機第二焦點耦合。8.16.4治療方法患者體位以舒適且方便治療為原則，一般采取坐位或臥位。治療頭一般應放置在肢體血管神經較少的一側。治療區(qū)域涂抹耦合劑，避免損傷皮膚。治療參數(shù)為低、中級。每次治療選擇2～3個治療點，每個點沖擊800～1000次，共沖擊2000～3000次，每次治療間隔1d，4～6次為一療程。治療后2個月行X線或MRI檢查，觀察骨折愈合情況，必要時可行多療程治療。治療期間避免骨折部位過度負重[75-77]。8.17脛骨結節(jié)骨軟骨炎（證據(jù)級別4，C級推薦）8.17.1適應證確診為脛骨結節(jié)骨軟骨炎的患者。8.17.2禁忌證局部骨感染、骨腫瘤、皮膚破損、髕韌帶撕裂。8.17.3定位一般采用X線定位結合痛點定位。8.17.4治療方法患者取仰臥位，患肢伸直。一般建議使用發(fā)散式沖擊波治療，使用聚焦式沖擊波治療時，應注意避免焦點作用于生長骨骺。根據(jù)患者對疼痛的敏感度逐漸增加能級，能流密度為低、中級，以痛點為中心進行治療，每次治療沖擊1000～2000次，間隔3～5d治療1次，5次為一療程?？尚卸喁煶讨委?，治療期間避免患肢過度活動[78]。9證據(jù)檢索及篩選檢索策略式為體外沖擊波和疾病名稱的主題詞，檢索數(shù)據(jù)庫為PubMed、WebofScience、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence，NICE）、美國國家指南文庫（U.SNationalGuidelineClearinghouse，NGC）及WHO官網(wǎng)。檢索優(yōu)先順序為臨床實踐指南、系統(tǒng)評價/薈萃分析、臨床隨機對照試驗、觀察性研究、質性研究、專業(yè)共識、專家意見、案例分析。剔除質量較低或存在方法學錯誤的文獻后，獲得文獻作為本指南制定的證據(jù)依據(jù)。10總結與展望由于科學技術的不斷進步，疾病治療技術的整體發(fā)展趨勢是在精準的基礎上向微創(chuàng)及無創(chuàng)化發(fā)展，骨肌疾病ESWT正是這一趨勢的產物。鑒于ESWT具有非侵入性、高效、費用低廉、易于被患者接受等顯著優(yōu)勢，相信該療法必將成為治療此類疾病的重要手段及首選方案。近年來，隨著ESWT基礎和臨床研究不斷深入，該療法已逐漸應用于心內科（用于治療陳舊性心肌梗死[79,80]）、泌尿外科（用于治療慢性盆腔疼痛[81]、勃起功能障礙[82]）、燒傷整形外科（用于軟化瘢痕[83]）、腫瘤科（用于腫瘤靶向治療[84]）、口腔科（用于治療牙周、頜骨病變[85]）等，ESWT已展現(xiàn)出廣泛的應用前景。由中國研究型醫(yī)院學會沖擊波醫(yī)學專業(yè)委員會制定的《中國骨肌疾病體外沖擊波療法指南（2019年版）》將進一步規(guī)范ESWT的臨床應用與研究，促進沖擊波醫(yī)學在中國的傳播與發(fā)展。然而，在指南制定過程中，發(fā)現(xiàn)我國的ESWT證據(jù)相對匱乏，亟需開展多中心、大樣本的臨床研究，從組織、細胞及分子水平闡明沖擊波發(fā)揮臨床療效的生物學機制，不斷拓展沖擊波的臨床應用范圍，如沖擊波促進藥物靶向釋放、腫瘤精準治療及組織再生修復等方面的研究，ESWT從業(yè)人員的規(guī)范化認證培訓和治療機構的等級認證等均應提上日程。相信在不遠的未來，ESWT必將發(fā)展成為一門新的學科——沖擊波醫(yī)學，造福廣大患者。指南制定委員會（以姓氏拼音為序）：陳捷福建省立醫(yī)院康復科陳獻韜河南省洛陽正骨醫(yī)院股骨頭壞死科陳亞平首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院康復科段小軍陸軍軍醫(yī)大學西南醫(yī)院關節(jié)外科馮智英浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院疼痛科何永正祥和康復產業(yè)技術研究院黃崇俠廣州市正骨醫(yī)院康復科黃振俊中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心康復科賈學文寧波市第一醫(yī)院骨科李培沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院骨科李衛(wèi)哈爾濱工業(yè)大學附屬哈爾濱市第一醫(yī)院骨科李先承大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科李玉軍北京積水潭醫(yī)院矯形外科李云霞復旦大學附屬華山醫(yī)院運動醫(yī)學科李眾利中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心骨科林建南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院疼痛科劉惠林中國康復研究中心康復科劉榮國福建省立醫(yī)院疼痛科劉亞軍北京積水潭醫(yī)院脊柱外科滿立波北京積水潭醫(yī)院泌尿外科彭小文佛山市第一人民醫(yī)院康復科尚游錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉疼痛科宋林廈門大學附屬福州第二醫(yī)院康復科宋一平陸軍第71集團軍醫(yī)院骨科孫偉中日友好醫(yī)院骨科孫建華江蘇省中醫(yī)院針灸康復科孫銀娣西安市紅會醫(yī)院康復中心王剛北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院康復科王德全新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院疼痛科吳非大連大學附屬中山醫(yī)院沖擊波（碎石）中心謝青上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院康復科邢更彥中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心骨科中心許卓吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院康復醫(yī)療中心楊東華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院疼痛科楊柳陸軍軍醫(yī)大學西南醫(yī)院關節(jié)外科殷繼超西安市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科曾憲濤武漢大學中南醫(yī)院循證與轉化醫(yī)學中心張奉琪河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院足外科張利恒吉林省人民醫(yī)院關節(jié)外科張小梅昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院疼痛科張志杰河南省洛陽正骨醫(yī)院康復院區(qū)周云安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科指南起草、修改、修訂者（執(zhí)筆）：邢更彥中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心骨科中心張浩沖中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心骨科中心劉水濤武警特色醫(yī)學中心骨科趙喆中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心骨科中心參考文獻：略2022年09月10日1473
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