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劉寧主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 骨科 各位家人們，我是劉寧醫(yī)生，得到股骨頭壞死一定要進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)嗎？一提到股骨頭壞死啊，很多患者便十分懼怕，因?yàn)槎鄶?shù)人認(rèn)為得了股骨頭壞死就是要患人工關(guān)節(jié)，但是我們的對于股骨頭壞死到底需不需要用關(guān)節(jié)史換的方法來治療，其實(shí)是有它的衡量標(biāo)準(zhǔn)的。股骨頭壞死一定要早期的去診斷，因?yàn)閯偘l(fā)現(xiàn)的股骨頭壞死可以采用非關(guān)節(jié)置換的方案來治療，在一定程度上通過保換手術(shù)或藥物治療來保住我們的股骨頭，避免它再次發(fā)生繼發(fā)性的塌陷。而對于嚴(yán)重的股骨頭壞死，那么采用人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)則是行之有效的治療辦法。另外，核磁共振檢查是診斷早期骨頭壞死的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠在早期發(fā)現(xiàn)我們的病變，從而讓醫(yī)生才。 但是有針對性的治療措施，爭取保住我們的股骨頭，少進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，所以及時(shí)檢查很重要哦。聚焦中老年人的骨關(guān)節(jié)健康，請您關(guān)注劉寧醫(yī)生。2022年04月23日
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儲小兵主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 骨傷科 1，髓芯減壓術(shù) 適用于ARCO I和II期的年輕患者，能夠推遲或避免人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。有報(bào)告稱平均五年的成功率達(dá)到90%。同時(shí)使用骨髓提取液或者骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞可以進(jìn)一步提高療效。不推薦壞死范圍較大和III期以后的患者。 2，帶血管蒂的骨移植 包括帶血管蒂的髂骨瓣移植和腓骨移植。適用于ARCO II期、Ⅲ期的年輕患者，甚至IIIC期，推薦＜45歲。相較其他保髖手術(shù)成功率更高，瀕臨塌陷或塌陷早期患者也能也采用，但手術(shù)技術(shù)復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷大，失血多，時(shí)間長，供區(qū)有時(shí)會受影響，需要技術(shù)嫻熟的專業(yè)團(tuán)隊(duì)才能保證手術(shù)效果。 3，游離骨移植 適用于ARCOII期和IIIA或IIIB期患者，包括Phemister技術(shù)(利用髓芯減壓通道植骨)、Lightbulb技術(shù)(股骨頭頸高位開窗植骨)和Trapdoor技術(shù)(關(guān)節(jié)軟骨開窗植骨)，Phemister技術(shù)不適用于III期和外側(cè)柱受累的患者。游離骨移植操作簡單，成功率有一定的保證，是目前采用較多的保髖手術(shù)方式之一。打壓植骨或采用結(jié)構(gòu)骨支撐非常重要，否則會加速塌陷，不建議單獨(dú)使用吸收較快的磷酸三鈣。 4，截骨術(shù) 適用于年齡＜60歲的ARCOIIIA和IIIB，并且股骨頭后部仍有1/3以上的完整區(qū)域。截骨術(shù)以經(jīng)轉(zhuǎn)子內(nèi)翻截骨術(shù)較常用，要求股骨頭外側(cè)軟骨正常，不論股骨頭是否塌陷和壞死范圍。 5，鉭棒植入術(shù) 適用于壞死面積＜30%的II期患者，與Phemister技術(shù)聯(lián)用。2022年03月27日370
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王波副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 患者張先生，平時(shí)身體健壯，從小成績優(yōu)良，大學(xué)考到了上海財(cái)經(jīng)大學(xué)金融系，畢業(yè)后進(jìn)入陸家嘴金融公司工作，準(zhǔn)備拼搏干出一番事業(yè)，平時(shí)每天熬夜或應(yīng)酬，幾乎每天都要大量飲酒。三個(gè)月前鍛煉以后出現(xiàn)右髖隱痛，自認(rèn)為活動(dòng)過量引起來的，因此也沒放在心上，平時(shí)影響不是太大，主要是走多了腹股溝的地方覺得有牽拉不適感，跑步的時(shí)候有些疼痛。這段時(shí)間他也降低了鍛煉強(qiáng)度，但疼痛沒有緩解，反而越來越重了，逐漸出現(xiàn)夜間不負(fù)重的時(shí)候也有明顯疼痛，尤其是蹺二郎腿和剪腳指甲的動(dòng)作明顯受限，這個(gè)時(shí)候張先生才覺得不太對勁，平時(shí)工作也比較忙，因此他首先到了周圍社區(qū)醫(yī)院開點(diǎn)兒治關(guān)節(jié)的藥吃了一周一點(diǎn)兒也沒效果，反而癥狀越來越重，走路已經(jīng)出現(xiàn)了跛行，這個(gè)時(shí)候他才開始真正重視這個(gè)毛病，專門請教到了王波教授的專家門診。王波教授詳細(xì)詢問了他的整個(gè)起病過程并做了仔細(xì)查體，發(fā)現(xiàn)患者腹股溝壓痛明顯，4字實(shí)驗(yàn)陽性，也就是髖關(guān)節(jié)不能做屈曲外旋動(dòng)作，這個(gè)檢查是髖關(guān)節(jié)查體常見的體征，一般能夠有效分辨疼痛是不是由髖關(guān)節(jié)引起來的。通過查體王波教授認(rèn)為張先生的髖關(guān)節(jié)確實(shí)出現(xiàn)問題了。同時(shí)在詢問病史的時(shí)候發(fā)現(xiàn)患者平時(shí)應(yīng)酬較多，經(jīng)常大量飲酒甚至常常喝醉，這讓王波教授心中蒙上了一層陰影：這位患者得股骨頭壞死的可能比較大。股骨頭壞死是一種主要影響青壯年的高致殘性疾病，一旦發(fā)生如果沒有進(jìn)行有效早期干預(yù)約有80%的患者會逐漸進(jìn)展到股骨頭塌陷的程度，最終只能通過關(guān)節(jié)置換解決問題。目前對股骨頭壞死的研究很多，但是具體的發(fā)病機(jī)制還不明確，但高脂血癥、先天性凝血功能異常、大量飲酒或者大量使用激素都是發(fā)病的危險(xiǎn)因素。結(jié)合病人的病史和危險(xiǎn)因素，王波教授建議患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)MRI檢查，但是目前MRI檢查都需要進(jìn)行預(yù)約，等到結(jié)果出來的時(shí)候已經(jīng)是第一次出現(xiàn)癥狀三月后了，結(jié)果片子證實(shí)了王波教授的擔(dān)心：患者確實(shí)出現(xiàn)了股骨頭壞死的影像學(xué)表現(xiàn)。從影像學(xué)上看患者右側(cè)股骨頭信號明顯升高，提示股骨頭內(nèi)部已經(jīng)啟動(dòng)了壞死的過程，部分細(xì)胞缺血壞死，局部壓力增高，導(dǎo)致局部骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞向成脂肪方向分化，成骨細(xì)胞內(nèi)也逐步出現(xiàn)脂肪空泡，這些都會在MRI上顯示出高信號。如果不加干預(yù)則該過程會進(jìn)入惡性循環(huán)，即壓力高→缺血壞死→壓力進(jìn)一步升高→壞死加劇，使股骨頭壓力不斷升高引起劇烈疼痛，最終導(dǎo)致股骨頭破裂?；颊呗犝f了自己得了這個(gè)毛病也是心急如焚，他平時(shí)上網(wǎng)也比較多，對這個(gè)毛病也有一定了解，這個(gè)疾病以前被稱為“不死的癌癥”，預(yù)后特別差。想想自己奮斗這么多年可能一切都成空，張先生覺得人生一片黑暗，男子漢也不禁潸然淚下。好在王波教授主要研究方向就是股骨頭壞死保頭治療，他安慰患者說以前保頭治療手段確實(shí)不多，而且大部分都是大手術(shù)，成功率也比較低，一旦失敗可能連后期的關(guān)節(jié)置換也會收到明顯的影響。但現(xiàn)在再生醫(yī)生發(fā)展的非常迅速，尤其是干細(xì)胞治療在臨床上用的越來越多，王波教授的大量研究結(jié)果也顯示在既往微創(chuàng)保頭治療的基礎(chǔ)上再股骨頭局部注射自身提取的干細(xì)胞可以大大提高保頭治療的成功率。而且這個(gè)治療為微創(chuàng)治療，不會對后續(xù)的其他治療產(chǎn)生任何影響。通過王波教授的開導(dǎo)，張先生也逐漸對保頭治療產(chǎn)生了信心，最終采用了微創(chuàng)鉆孔減壓+自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞注射的治療方法。手術(shù)只耗時(shí)20分鐘，傷口0.5cm，患者術(shù)后由于股骨頭內(nèi)壓力得到釋放，因此疼痛癥狀立即出現(xiàn)明顯緩解。但是該手術(shù)注射的干細(xì)胞形成新生骨需要三個(gè)月左右的時(shí)間，因此這段時(shí)間要使用雙拐避免髖關(guān)節(jié)負(fù)重。三個(gè)月后患者髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀完全消失，在免負(fù)重狀態(tài)下活動(dòng)沒有任何異常，但畢竟網(wǎng)上一個(gè)個(gè)失敗病例都給他帶來沉重的心理壓力，抱著忐忑的心情張先生在術(shù)后三個(gè)月的時(shí)候又復(fù)查了一次MRI。結(jié)果顯示患者右側(cè)股骨頭的信號已經(jīng)完全恢復(fù)正常，手術(shù)鉆孔形成的通道還清晰可見，股骨頭的形態(tài)也完全正常。這說明股骨頭壞死的惡性循環(huán)已經(jīng)被逆轉(zhuǎn)，植入的干細(xì)胞充分發(fā)揮了作用。這個(gè)時(shí)候張先生才真正的松了一口氣，王波教授告訴他基本可以確定保頭成功了，但是術(shù)后半年內(nèi)要避免劇烈的負(fù)重運(yùn)動(dòng)，同時(shí)要低脂肪高蛋白飲食，尤其要控制體重，戒煙戒煙，規(guī)律生活。提示：股骨頭壞死起病較隱匿，大部分患者發(fā)現(xiàn)的時(shí)候已經(jīng)到中晚期，而保頭治療的療效與疾病分期密切相關(guān)，發(fā)病越早處理效果越好。因此如果存在明顯危險(xiǎn)因素（大量飲酒，長期使用激素、過度肥胖）的年輕人出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院就診防止漏診或誤診。2022年03月27日957
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吳濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 骨病科 股骨頭壞死常常被稱為是“不死的癌癥”，但是，它和真正的癌癥還是有很大的區(qū)別的，股骨頭壞死對人們的影響主要是限制了患者的活動(dòng)功能，在日常行走、工作中帶來不便。股骨頭壞死根據(jù)ARCO分期可以分為四期，一、二期為早期，可以采取減壓植骨術(shù)、沖擊波、藥物、介入等方法進(jìn)行治療，延緩疾病的發(fā)展進(jìn)程。一旦病情發(fā)展到三、四期時(shí)，患者的股骨頭就已經(jīng)發(fā)生了塌陷，患者的癥狀有可能突然好轉(zhuǎn)（股骨頭裂開，自行完成了“減壓”），但是會有明顯的加速塌陷，患者表現(xiàn)為典型的長短腿跛行、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀，此時(shí)就建議患者應(yīng)該接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)了。由于人工關(guān)節(jié)假體存在使用期限，有一些患者就會有一些認(rèn)識誤區(qū)，他們認(rèn)為能堅(jiān)持用自己“原裝”的最好，等歲數(shù)大一點(diǎn)了，直接換一次就可以了。這種觀點(diǎn)是不正確的！原因一：在臨床工作中，我們見到過許多股骨頭嚴(yán)重變形的患者，患者雙腿的分開功能、下蹲功能都已經(jīng)明顯受限，患者還出現(xiàn)了腰部疼痛、小腿憋脹、膝關(guān)節(jié)痛等臨床癥狀。最主要的原因就是患者在保守治療過程中，走路姿勢一直是搖擺不定的企鵝步，對腰椎和膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)產(chǎn)生了影響，患者大多有腰椎間盤突出癥和膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，在完成人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)后，還要進(jìn)行腰椎、膝關(guān)節(jié)的手術(shù)，否則患者的癥狀得不到完全緩解，反而增加了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?。?！原因二：患者由于得了股骨頭壞死后活動(dòng)明顯減少，加之平時(shí)喝酒較多或者長期應(yīng)用激素，患者會出現(xiàn)明顯的骨質(zhì)疏松。這是影響患者假體使用壽命的主要因素。假體的設(shè)計(jì)是可以使用幾十年，但是有些患者在十年內(nèi)就出現(xiàn)的假體的松動(dòng)，主要是由于骨骼質(zhì)量減退，骨質(zhì)疏松明顯加重，假體不能適應(yīng)骨頭形狀而出現(xiàn)的松動(dòng)，患者就需要進(jìn)行第二次手術(shù)了。因此，早期進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)后盡快恢復(fù)正常的生活、工作，可以使骨頭質(zhì)量得到提高，進(jìn)而使假體的使用壽命延長?。?！原因三：就是時(shí)間問題了，時(shí)光一去不復(fù)返！股骨頭壞死好發(fā)于30-50歲男性患者，這個(gè)年齡段的患者大多是家里的頂梁柱，也是人生比較重要的階段，“堅(jiān)持保守”會大大的限制患者的活動(dòng)，減少患者的活動(dòng)范圍。俗話說：讀萬卷書，行萬里路！如果股骨頭壞死已經(jīng)到了應(yīng)該置換的地步，還是盡早接受手術(shù)吧。有圖有真相，上圖：先看一下股骨頭壞死早期的骨盆X線平片：下面看一下一位經(jīng)歷了多年保守治療的股骨頭壞死患者的影像學(xué)資料，患者雙下肢活動(dòng)明顯受限，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度是微乎其微，即限制了患者的生活質(zhì)量，也給手術(shù)帶來了很大的難度！綜上所述，股骨頭壞死在不影響患者的行動(dòng)功能時(shí)，可以暫緩行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。如果已經(jīng)出現(xiàn)長短腿畸形或者明顯限制髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，建議盡早行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)！2022年03月05日1862
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吳濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 骨病科 股骨頭缺血壞死是臨床常見的一種引起髖關(guān)節(jié)疼痛的疾病，好發(fā)年齡為30-50歲，大多為雙側(cè)同時(shí)發(fā)病。在股骨頭壞死早期，通?？梢圆扇『舜殴舱?、CT檢查明確診斷。部分患者不愿意接受股骨頭髓芯減壓植骨術(shù)治療，而是采用各式各樣的方法進(jìn)行保守處理。隨著病情的不斷發(fā)展，大部分患者都會發(fā)展到ARCOⅢ期或者Ⅳ期。此時(shí)，就建議患者進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)了。患者及家屬在選擇手術(shù)方案時(shí)，比較顧慮的是兩側(cè)同時(shí)發(fā)生的股骨頭壞死，該如何進(jìn)行手術(shù)呢？是一次手術(shù)置換兩側(cè)髖關(guān)節(jié)呢，還是分次進(jìn)行關(guān)節(jié)置換呢（兩側(cè)間隔時(shí)間可以是一個(gè)星期，也可以是一個(gè)月）？可以同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換么？答案是肯定的！但是，同時(shí)行雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)是需要滿足以下一些條件的：1、手術(shù)醫(yī)師技術(shù)熟練，術(shù)中出血較少；2、患者身體基礎(chǔ)條件好，術(shù)前判斷可以耐受手術(shù)；3、患者術(shù)中情況穩(wěn)定，可以支持完成手術(shù)。下面，我們將分開闡述一下兩種選擇方式的優(yōu)缺點(diǎn)：一、?????一次進(jìn)行雙側(cè)的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)優(yōu)點(diǎn)：一次進(jìn)入手術(shù)室可以解決雙髖關(guān)節(jié)疼痛的問題；術(shù)后只需要進(jìn)行一次的康復(fù)運(yùn)動(dòng)；不用反復(fù)請假，對工作耽誤時(shí)間較少。缺點(diǎn)：一次需要支出的手術(shù)費(fèi)用比較多；患者術(shù)后進(jìn)行翻身活動(dòng)時(shí)，向任何一側(cè)翻身都會壓迫切口；術(shù)后下地鍛煉時(shí)，雙側(cè)下肢均為手術(shù)肢體，必須同時(shí)受力；對醫(yī)生要求過高，有可能需要術(shù)中輸血（我中心一般行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換也不需要輸血！）。二、分兩次進(jìn)行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)費(fèi)用可以分次支付，經(jīng)濟(jì)壓力稍緩解；術(shù)后翻身活動(dòng)時(shí)，可以先壓迫沒做手術(shù)的那一側(cè)；下地時(shí)，沒做手術(shù)的那一側(cè)可以主要負(fù)重。缺點(diǎn)：需要分兩次進(jìn)入手術(shù)室，患者多次處于應(yīng)激狀態(tài)；恢復(fù)周期較長，患者行一側(cè)手術(shù)后，仍然不能順利行走，需要等待兩側(cè)都做完以后才能順利行動(dòng)。因此，一次置換兩側(cè)髖關(guān)節(jié)還是分次置換髖關(guān)節(jié)各有利弊，選擇手術(shù)方案時(shí)，患者及家屬需要根據(jù)自身情況以及醫(yī)院的技術(shù)水平進(jìn)行確定！2022年03月03日1770
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石晶晟副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 骨科 大家好，我是佛系中年石頭醫(yī)生，股骨頭壞死就一定要進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換嗎？ 當(dāng)然不是，骨頭壞死從病變到變形到塌陷，整個(gè)過程呢，至少需要一到三年，甚至是更長，在這個(gè)過程當(dāng)中，我們的患者如果得到及時(shí)有效治療，即可恢復(fù)功能，避免殘疾，就不需要進(jìn)行關(guān)節(jié)置換。就目前而言呢，針對不同時(shí)期的骨頭壞死，有很多很好的治療方法，可以保證患者的療效和功能。比如對于早期患者，我們可以通過避免負(fù)重，口服藥物，并且密切觀察病情的進(jìn)展，對于三期以前病人，可以通過隨心減壓啊，結(jié)合腓骨植入或者是其他人工材料的支撐，來進(jìn)行一個(gè)保髖治療，只有到股骨頭完全塌陷，才考慮進(jìn)行一個(gè)人工髖關(guān)節(jié)的置換，所以呢，我們要了解整個(gè)股骨頭壞死前世今生，才能在他的不同時(shí)期選擇正確的治療方法，要了解骨科科普知識，請繼續(xù)關(guān)注佛系中年石頭醫(yī)生。2022年01月28日505
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王波副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 不知道大家有沒有聽到過這樣的一種說法：某某病人因?yàn)榧に赜枚嗔嗽斐闪斯晒穷^壞死，最后路都走不了了。在很長一段時(shí)間內(nèi)，股骨頭壞死都是讓人聞之色變的存在。對于股骨頭壞死這樣一種嚴(yán)重的疾病，是不是只能通過手術(shù)來治療呢？有沒有保守治療的方法呢？來看看專家怎么說。 為什么會發(fā)生股骨頭壞死 股骨頭壞死的根本原因是股骨頭的血供不足，股骨頭里的細(xì)胞“餓死”了。股骨頭由于其解剖位置的特殊性，本來血液供應(yīng)就很緊張，很容易就給人掐斷了。 導(dǎo)致股骨頭血供不足的原因有很多，比如創(chuàng)傷性股骨頭壞死就是由髖部外傷如髖關(guān)節(jié)脫位、股骨頭頸骨折等導(dǎo)致的；而導(dǎo)致非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的原因就多種多樣了，常見的有長期大量飲酒，大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等。 股骨頭和骨髓血液供應(yīng)不足，就會導(dǎo)致骨細(xì)胞和/或間充質(zhì)細(xì)胞死亡。結(jié)果造成是新的但較脆弱的骨質(zhì)脫鈣或骨吸收，骨小梁變細(xì)薄，隨后導(dǎo)致軟骨下骨折和股骨頭塌陷。 而股骨頭壞死的保守治療就是要想辦法阻止這一過程的發(fā)生。具體的保守治療方法有以下這些： 1、首先就是要停止接觸那些會導(dǎo)致股骨頭壞死的因素。就好比一棵被風(fēng)吹得搖搖欲墜的樹，想要防止它被吹倒，就先想辦法讓風(fēng)不再繼續(xù)吹它了。對股骨頭壞死病人來說，首先要戒煙戒酒，防止病情進(jìn)一步惡化。是不是要停用激素還是要聽原發(fā)病醫(yī)生的意見，不要輕易停藥。 2、減輕股骨頭負(fù)重 股骨頭壞死時(shí)股骨頭已經(jīng)變得脆弱了，所以需要給它減負(fù)，延緩股骨頭塌陷。股骨頭減壓的方法有很多，首先，可以通過減輕體重來實(shí)現(xiàn)，減輕體重不僅能減輕股骨頭的負(fù)重，還能調(diào)節(jié)脂代謝，這些都能起到延緩病情進(jìn)展的作用。同時(shí)還要避免撞擊性和對抗性運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)還可以臥床休息。另外，使用單拐或雙拐可有效減輕股骨頭的壓力，緩解疼痛，但是不主張使用輪椅。 3、藥物治療 對于股骨頭壞死，沒有只吃一種藥就能治好的說法。建議選用抗凝、增加纖溶、擴(kuò)張血管與降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用，如低分子肝素、前列地爾、華法林與降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用等。也可聯(lián)合應(yīng)用抑制破骨和增加成骨的藥物，如膦酸鹽制劑、美多巴等。藥物治療可單獨(dú)應(yīng)用，也可配合保髖手術(shù)應(yīng)用。但是這些藥物可能存在一定的副作用，具體應(yīng)該怎么組合使用還是要由醫(yī)生根據(jù)造成壞死的病因和個(gè)體差異進(jìn)行調(diào)整。 4、物理治療 包括體外沖擊波、電磁場、高壓氧等；體外沖擊波治療治療可以促進(jìn)血管生成和骨重塑并可顯著上調(diào)細(xì)胞增殖、血管內(nèi)皮生長因子、堿性磷酸酶及骨鈣素mRNA的表達(dá)。從而誘導(dǎo)骨再生，治療股骨頭壞死。高壓氧治療可以改善股骨頭的微循環(huán)，繼而達(dá)到修復(fù)壞死組織的目的。這些方法對股骨頭壞死都有著一定的治療作用。 5、中醫(yī)治療 中醫(yī)藥對股骨頭壞死也有一定作用，尤其是一些起到活血作用的中藥如淫羊藿等可以一定程度上提高股骨頭的血供。但是很多情況下中藥的加工和處理過程良莠不齊，一定要到正規(guī)醫(yī)療單位進(jìn)行診治。 什么時(shí)候選擇保守治療？ 保守治療適用于股骨頭壞死范圍較小且未出現(xiàn)股骨頭塌陷的患者。臨床上根據(jù)病情的嚴(yán)重程度將股骨頭壞死分成了幾個(gè)階段，常用的分期有Ficat分級和ARCO分級等。一般ARCO分期3期以下可以選擇保守治療，ARCO分級3期或以上的患者主流觀點(diǎn)還是建議進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，對于一些癥狀不太嚴(yán)重或者身體不能耐受手術(shù)的患者也可以考慮使用一些消炎鎮(zhèn)痛藥減輕疼痛癥狀，提高生活質(zhì)量。 關(guān)于保守治療，還有一點(diǎn)需要注意，保守治療的措施雖然有助于緩解疾病的進(jìn)展，但是很少會扭轉(zhuǎn)病變的結(jié)局，所以還得做好最終接受手術(shù)治療的準(zhǔn)備。 總之，股骨頭壞死的治療并不是非手術(shù)不可，對于早期的股骨頭壞死，我們可以采用保守治療的方法來延緩疾病的進(jìn)展。2022年01月11日1078
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陶可主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 2015年美國Baltimore Sinai醫(yī)院：髓心減壓治療股骨頭壞死的最新進(jìn)展：分期越早，髓心減壓效果越好；目前多采用髓心減壓聯(lián)合干細(xì)胞移植等多種模式策略：讓血液重回股骨頭/非關(guān)節(jié)置換保頭(保留股骨頭)治療股骨頭壞死 附一例典型股骨頭壞死病例治療分析 作者：Todd P Pierce, Julio J Jauregui, Randa K Elmallah, Carlos J Lavernia, Michael A Mont, James Nace. 作者單位: Center for Joint Preservation and Replacement, Rubin Institute for Advanced Orthopedics, Sinai Hospital of Baltimore, 2401 West Belvedere Avenue, Baltimore, MD, 21215, USA. 譯者：陶可（北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科） 文獻(xiàn)出處：Todd P Pierce, Julio J Jauregui, Randa K Elmallah, Carlos J Lavernia, Michael A Mont, James Nace. A current review of core decompression in the treatment of osteonecrosis of the femoral head. Curr Rev Musculoskelet Med. 2015 Sep;8(3):228-32. doi: 10.1007/s12178-015-9280-0. 圖A American Academy of Orthopaedic Surgeons Illustration of (Left) Core decompression. (Right) In this x-ray, the drill lines show the pathway of small drill holes used in a core decompression procedure. 美國骨科醫(yī)師學(xué)會（左）髓心減壓示意圖(2-3多次小直徑孔道減壓)。（右）在這張?bào)y關(guān)節(jié)正位X線片中，鉆孔線顯示了髓心減壓手術(shù)操作中使用的小鉆孔（注：頭端帶螺紋的斯氏針）的路徑。 圖B Core Decompression for Avascular Necrosis of the Hip: The hip joint is a ball and socket joint, where the head of the thigh bone (femur) articulates with the cavity (acetabulum) of the pelvic bone. Sickle cell disease, a group of disorders that affect the hemoglobin or oxygen carrying component of blood, causes avascular necrosis or the death of bone tissue in the hip due to lack of blood supply. Core decompression is indicated in the early stages of avascular necrosis, when the surface of the head is still smooth and round. It is done to prevent total hip replacement surgery, which is indicated for severe cases of avascular necrosis and involves the replacement of the hip joint with an artificial device or prosthesis. 股骨頭缺血性壞死的髓心減壓圖示(單孔大直徑孔道傳統(tǒng)減壓術(shù))：髖關(guān)節(jié)是一個(gè)球窩關(guān)節(jié)，大腿骨頭（股骨）的頭部與骨盆骨的空腔（髖臼）相連。鐮狀細(xì)胞病是一組影響血液中血紅蛋白或攜氧成分的疾病，會導(dǎo)致髖部缺血性壞死或由于缺乏血液供應(yīng)而死亡。髓心減壓適用于缺血性壞死的早期階段，此時(shí)頭部表面仍然光滑圓潤。這樣做是為了防止全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)適用于嚴(yán)重的缺血性壞死病例，涉及用人工裝置或假體置換髖關(guān)節(jié)。 2019年最新的《改良的ARCO分期(1-4期)》： I期 X線片正常，核磁共振檢查結(jié)果異常。 II期 無新月征，存在影像學(xué)上硬化、骨溶解或局灶性骨質(zhì)疏松癥征象。 III期 新月征，X線片或CT掃描可見軟骨下骨折、部分壞死，和/或股骨頭變平。 IIIA 股骨頭凹陷≤2mm。 IIIB 股骨頭凹陷＞2mm。 IV期 骨關(guān)節(jié)炎證據(jù)，關(guān)節(jié)間隙變窄和髖臼退行性改變。 一例典型的酒精性無菌性股骨頭壞死患者(男性, 49歲)的影像學(xué)檢查及髓心減壓+取自體髂骨骨髓移植微創(chuàng)治療。病例特點(diǎn)：患者大量飲酒近30年，約250ml/日，1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，疼痛呈刺痛，無放射痛，活動(dòng)后明顯，左側(cè)明顯。髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，髖關(guān)節(jié)周圍無紅腫，無發(fā)熱，6個(gè)月前完善檢查發(fā)現(xiàn)雙股骨頭壞死，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，現(xiàn)右側(cè)髖部疼痛明顯，無法正常行走。 圖1 術(shù)前髖關(guān)節(jié)正位X線片 可見右側(cè)股骨頭壞死區(qū)域程明顯的新月征，左側(cè)股骨頭壞死可見小范圍股骨頭范圍病灶，但雙側(cè)股骨頭塌陷/凹陷高度≤ 2mm，2019年改良股骨頭壞死分期應(yīng)為IIIA期。 圖2 術(shù)前髖關(guān)節(jié)蛙式位X線片 可見與正位X線片一致的影像學(xué)改變，雙側(cè)股骨頭壞死區(qū)域主要位于前方。 圖3 術(shù)前髖關(guān)節(jié)CT平掃-冠狀位 結(jié)果發(fā)現(xiàn)右側(cè)股骨頭軟骨下骨板局部硬化，部分區(qū)域骨小梁已壞死吸收，出現(xiàn)囊腔樣骨缺損，股骨頭外側(cè)局部區(qū)域骨小梁結(jié)構(gòu)輕度塌陷。 圖4 術(shù)前髖關(guān)節(jié)CT平掃-軸位-骨窗 與上述冠狀位CT平掃相似地發(fā)現(xiàn)，右側(cè)股骨頭部分區(qū)域骨小梁已壞死吸收，出現(xiàn)囊腔樣骨缺損，主要位于前方。 圖5 術(shù)前髖關(guān)節(jié)CT平掃-軸位-骨窗 右側(cè)股骨頭囊腔樣骨缺損主要位于前方。 圖6 術(shù)前髖關(guān)節(jié)CT平掃-軸位-骨窗 右側(cè)股骨頭囊腔樣骨缺損主要位于前方，左側(cè)股骨頭骨質(zhì)結(jié)構(gòu)相對正常。 圖7 術(shù)前髖關(guān)節(jié)CT平掃-軸位-骨窗 雙側(cè)股骨頭骨質(zhì)結(jié)構(gòu)在下方及后方基本正常。 圖8 術(shù)前髖關(guān)節(jié)CT掃描-三維重建 結(jié)果發(fā)現(xiàn)右側(cè)股骨頭前方/外側(cè)局部區(qū)域軟骨下骨結(jié)構(gòu)輕度塌陷，骨贅增生。 圖9 術(shù)前髖關(guān)節(jié)CT掃描-三維重建 結(jié)果發(fā)現(xiàn)右側(cè)股骨頭前方/外側(cè)局部區(qū)域軟骨下骨結(jié)構(gòu)輕度塌陷，骨贅增生，局限在前下方。 圖10 術(shù)前髖關(guān)節(jié)CT掃描-三維重建 結(jié)果發(fā)現(xiàn)右側(cè)股骨頭前方/外側(cè)局部區(qū)域軟骨下骨結(jié)構(gòu)輕度塌陷，骨贅增生，局限在前下方。 圖11 術(shù)前髖關(guān)節(jié)CT掃描-三維重建 右側(cè)股骨頭后方/外側(cè)/下方局部軟骨下骨結(jié)構(gòu)無明顯改變。 圖12 術(shù)前雙側(cè)髖關(guān)節(jié)T2-MRI平掃-冠狀位 較CT平掃更敏感地(100%)確定雙側(cè)股骨頭壞死，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)股骨頭明顯骨髓水腫，且伴隨有髖關(guān)節(jié)滑膜炎、關(guān)節(jié)腔積液，右側(cè)較左側(cè)明顯，右側(cè)骨髓水腫彌漫分布在股骨頭/股骨頸等區(qū)域，炎性水腫液較多，股骨頭負(fù)重區(qū)軟骨下骨板已出現(xiàn)壞死塌陷征象，且中間可見壞死與修復(fù)組織交雜交匯；左側(cè)股骨頭壞死負(fù)重區(qū)股骨頭壞死，范圍較局限。 圖13 術(shù)前髖關(guān)節(jié)T1-MRI平掃-冠狀位 圖14 術(shù)前髖關(guān)節(jié)T1-MRI平掃-軸位 圖15 術(shù)前髖關(guān)節(jié)T2-MRI平掃-軸位 圖16 術(shù)中透視下進(jìn)行股骨頭下鉆孔減壓-髖關(guān)節(jié)正位 術(shù)中，選用直徑2.5mm斯氏針，在透視下沿著股骨頸旋轉(zhuǎn)中心，向股骨頭壞死區(qū)域(前上方)進(jìn)針，深度控制在距離股骨頭軟骨下骨0.5cm。 圖17 術(shù)中透視下進(jìn)行股骨頭下鉆孔-髖關(guān)節(jié)正位 選用直徑5.5mm空心環(huán)鉆，沿著上述斯氏針導(dǎo)引方向，在透視下向股骨頭壞死區(qū)域進(jìn)針，深達(dá)股骨頭軟骨下骨0.5cm (軟骨下骨壞死塌陷區(qū)域)。 圖18 術(shù)中透視下進(jìn)行股骨頭下鉆孔-髖關(guān)節(jié)蛙式位 在C型臂透視下，再次確認(rèn)斯氏針進(jìn)針方向及深度是否合適。 圖19 透視下將骨髓干細(xì)胞注入股骨頭壞死鉆孔區(qū)域 采用骨髓穿刺針在髂前上棘取5ml骨髓液，經(jīng)肝素鈉抗凝等預(yù)處理后，沿空心鉆注射進(jìn)入壞死區(qū)域。 圖20 傷口較小，自然傷痛較小 術(shù)后傷口長度約1cm，術(shù)后進(jìn)行美容縫合，不需要拆線，疤痕也會極小。 圖22 術(shù)后髖關(guān)節(jié)正位X線片 圖23 術(shù)后髖關(guān)節(jié)蛙式位X線片 圖24 術(shù)后主動(dòng)髖關(guān)節(jié)康復(fù)功能鍛煉 術(shù)后24小時(shí)候，指導(dǎo)患者在平臥位進(jìn)行非負(fù)重主動(dòng)直腿抬高鍛煉，增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)及下肢肌肉力量，提高韌帶強(qiáng)度，同時(shí)還可以避免肌肉萎縮，下肢靜脈血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)。 圖25 術(shù)后站立主動(dòng)屈髖康復(fù)功能鍛煉，為適應(yīng)扶拐行走做準(zhǔn)備 圖26 術(shù)后下蹲主動(dòng)屈髖康復(fù)功能鍛煉，為適應(yīng)坐便器做準(zhǔn)備 圖27 術(shù)后治療團(tuán)隊(duì)與患者合影 術(shù)后醫(yī)囑：保護(hù)性扶拐髖關(guān)節(jié)免負(fù)重3個(gè)月，期間進(jìn)行主動(dòng)髖關(guān)節(jié)屈曲、后伸、蚌式運(yùn)動(dòng)、側(cè)臥位抬腿等康復(fù)功能鍛煉，6周、12周、6月、12月復(fù)查一次髖關(guān)節(jié)X線片及核磁共振。同時(shí)避免深蹲、盤腿、蹺二郎腿等引發(fā)髖關(guān)節(jié)撞擊/擠壓的動(dòng)作。視患者恢復(fù)情況決定何時(shí)完全負(fù)重行走，建議每天控制步數(shù)在3千左右，同時(shí)控制體重。 A current review of core decompression in the treatment of osteonecrosis of the femoral head Abstract The review describes the following: (1) how traditional core decompression is performed, (2) adjunctive treatments, (3) multiple percutaneous drilling technique, and (4) the overall outcomes of these procedures. Core decompression has optimal outcomes when used in the earliest, precollapse disease stages. More recent studies have reported excellent outcomes with percutaneous drilling. Furthermore, adjunct treatment methods combining core decompression with growth factors, bone morphogenic proteins, stem cells, and bone grafting have demonstrated positive results; however, larger randomized trial is needed to evaluate their overall efficacy. 該綜述描述了以下內(nèi)容：(1)如何進(jìn)行傳統(tǒng)的髓心減壓，(2)輔助治療，(3)多種經(jīng)皮鉆孔技術(shù)，以及(4)這些治療操作的總體結(jié)果。髓心減壓在最早的塌陷前疾病階段股骨頭壞死治療使用時(shí)具有最佳結(jié)果。最近的研究報(bào)告了經(jīng)皮鉆孔的良好結(jié)果。此外，將髓心減壓與生長因子、骨形態(tài)發(fā)生蛋白、干細(xì)胞和骨移植相結(jié)合的輔助治療方法已顯示出積極的效果；然而，需要更大規(guī)模的隨機(jī)試驗(yàn)來評估它們的整體療效。 Introduction 介紹 In the treatment of osteonecrosis of the femoral head (ONFH), core decompression is used in the earliest precollapse stages of disease in an attempt to delay and/or prevent the need for total hip arthroplasty (THA). The most ideal lesion treated with this procedure is a precollapse and small (＜15 % of femoral head or Kerboul angle ＜200°) [1–4]. These procedures are typically performed by the drilling and removal of an 8- to 10-mm cylindrical core from the osteonecrotic lesion [5]. In addition, another commonly used technique involves multiple percutaneous drillings [5, 6]. Techniques have been combined with several other adjunctive treatment modalities such as bone grafting and the addition of growth and differentiation factors [7–12]. The purpose of this review is to describe the following: (1) how traditional core decompression is performed, (2) adjunctive treatments, (3) multiple percutaneous drilling, and (4) the overall outcomes of this procedures. 在股骨頭壞死(ONFH)的治療中，在疾病的早期塌陷前階段使用髓心減壓，以試圖延遲和/或防止進(jìn)展到全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)。髓心減壓治療的最理想病變是塌陷前和?。ǎ脊晒穷^的15%或Kerboul角＜200°）[1-4]。這些操作通常通過從骨壞死病變中鉆孔和移除8到10毫米的圓柱形髓心來完行[5]。此外，另一種常用的技術(shù)涉及多次經(jīng)皮鉆孔[5, 6]。技術(shù)已與其他幾種輔助治療方式相結(jié)合，例如骨移植和添加生長和分化因子[7-12]。本綜述的目的是描述以下內(nèi)容：(1)如何進(jìn)行傳統(tǒng)的髓心減壓，(2)輔助治療，(3)多次經(jīng)皮鉆孔，以及(4)該程序的總體結(jié)果。 Technique of standard core decompression 標(biāo)準(zhǔn)髓心減壓技術(shù) The patient is placed under general anesthesia and is then prepared and draped in an aseptic manner. Under fluoroscopic guidance, a Kirschner wire is drilled with an entry point laterally, but superior to the lesser trochanter medially. Once it is determined that the guide wire is in the appropriate place, an 8- to 10-mm-wide trephine is inserted into the lesion with care not to penetrate the femoral head nor to violate the articular cartilage. A core of bone is removed from the lesion, the skin is closed with one suture, and a sterile dressing is applied [5]. Following surgery, patients are discharged home the same day and are allowed 50 % weightbearing on the affected leg, for 6 weeks. After 6 weeks, patients can progress to full weight-bearing. Patients are then given abductor strengthening exercises and educated to avoid high impact activities for 1 year [5]. Patients are followed up with plain radiographs and clinical evaluation at 6, 12 weeks, 6, 12 months, and annually thereafter. 將患者置于全身麻醉下，然后以無菌方式準(zhǔn)備和鋪巾單。在透視引導(dǎo)下，克氏針在外側(cè)鉆有一個(gè)入口點(diǎn)，但在內(nèi)側(cè)高于小轉(zhuǎn)子。一旦確定導(dǎo)絲位于合適的位置，將8至10毫米寬的環(huán)鉆插入病灶，小心不要刺入股骨頭或侵犯關(guān)節(jié)軟骨。從病變中取出骨髓，用一根縫線縫合皮膚，并使用無菌敷料[5]。手術(shù)后，患者在同一天出院回家，并允許患肢負(fù)重50%，持續(xù)6周。6周后，患者可以完全負(fù)重（注：視患者恢復(fù)情況決定何時(shí)完全負(fù)重行走，每天控制步數(shù)在3千左右）。然后對患者進(jìn)行外展肌強(qiáng)化訓(xùn)練并接受教育，避免在1年內(nèi)避免高強(qiáng)度活動(dòng)[5]。在第6、12周、6、12個(gè)月和此后每年一次對患者進(jìn)行X線片和臨床評估隨訪。 Overall outcomes of traditional core decompression 傳統(tǒng)髓心減壓的總體結(jié)果 When evaluating outcomes of this procedure, it is important to distinguish the results of older versus more recent studies. In a systematic literature review, Marker et al. [12] evaluated the clinical and radiographic outcomes of core decompression in surgeries done before [13–22] and after 1992 [1, 2, 10, 23–31] (n=1268 and 1337 hips, respectively). The authors demonstrated that in procedures performed before 1992, 41 % of hips required additional surgery after a mean follow-up of 65 months (range, 3 to 216 months). However, in surgeries conducted after 1992, only 30 % of hips required another operation after a mean follow-up of 63 months (range, 1 to 176 months). Given this improvement in the overall efficacy of core decompression, the authors concluded that core decompression is a viable option for treating the early stages of ON. This may be due to improvements in surgical indications or technique as well as improvement in postoperative care. 在評估此手術(shù)操作的結(jié)果時(shí)，重要的是要區(qū)分較舊和較新的研究結(jié)果。在系統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述中，Marker等[12]評估了在1992年之前[13-22]和之后[1, 2, 10, 23-31]（分別為1268和1337髖）手術(shù)中髓心減壓的臨床和影像學(xué)結(jié)果。作者證明，在1992年之前進(jìn)行的手術(shù)中，41%的髖關(guān)節(jié)在平均65個(gè)月（范圍，3至216 個(gè)月）的隨訪后需要額外手術(shù)。然而，在1992年之后進(jìn)行的手術(shù)中，平均隨訪63個(gè)月（范圍為1至176個(gè)月）后，只有30%的髖關(guān)節(jié)需要再次手術(shù)。鑒于髓心減壓的整體功效的這種改善，作者得出結(jié)論，髓心減壓是治療ON早期階段的可行選擇。這可能是由于手術(shù)適應(yīng)癥或技術(shù)的改進(jìn)以及術(shù)后護(hù)理的改進(jìn)。 Similarly, Rajagopal et al. [32?] assessed the efficacy of core decompression in a systematic literature review of four level IV studies (n=139 hips) [13, 27, 33, 34]. After a minimum 2-year follow-up, approximately 26 % of all cases were converted to THA. Furthermore, they found that those in Ficat stage I disease and lesions occupying ＜50 % of the femoral head were more likely to achieve satisfactory outcomes (no additional surgery and Harris Hip Scores ＞70 points). The authors further support the notion that core decompression is best when performed in the earliest stages of the disease. 同樣，Rajagopal等人[32?]在對四項(xiàng)IV級研究（n=139髖）[13,27,33,34]的系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述中評估了髓心減壓的功效。經(jīng)過至少2年的隨訪，所有病例中約有26%轉(zhuǎn)為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。此外，他們發(fā)現(xiàn)處于Ficat I期病變且病變占股骨頭＜50%的患者更有可能獲得令人滿意的結(jié)果（無需額外手術(shù)且Harris髖關(guān)節(jié)評分＞70分）。作者進(jìn)一步支持這樣一種觀點(diǎn)，即在疾病的最早階段進(jìn)行髓心減壓是最好的。 Although there is a paucity of studies within the last 10 years assessing long-term (＞10 years) outcomes, there are some older studies evaluating long-term results following decompression. Fairbank et al. [35] evaluated patients in precollapse and postcollapse disease (n=128 hips). After a 10-year follow-up, the hip survival rates those in Ficat stages I, II, and III of disease were 96, 74, and 35 %, respectively. Therefore, long-term studies confirm that those with the best outcomes following this procedure are those with early precollapse disease. 盡管過去10年中評估長期（＞10年）結(jié)果的研究很少，但有一些較早的研究評估了髓心減壓后的長期結(jié)果。Fairbank等[35]評估了塌陷前和塌陷后疾病的患者（n = 128 髖）。經(jīng)過10年的隨訪，F(xiàn)icat I、II和III期患者的髖關(guān)節(jié)存活率分別為96%、74%和35%。因此，長期研究證實(shí)，接受此手術(shù)后獲得最佳結(jié)果的是那些患有早期塌陷前病變的人。 In summary, more recent studies have conferred better results than older studies with core decompression. This may be due to improved patient selection or evolving surgical technique. As more long-term outcome studies are published, core decompression will likely gain traction as a treatment of early stage ONFH. 總之，最近的研究比早期的髓心減壓研究取得了更好的結(jié)果。這可能是由于患者選擇的改進(jìn)或手術(shù)技術(shù)的發(fā)展。隨著更多長期結(jié)果研究的發(fā)表，髓心減壓作為早期ONFH的治療方法可能會受到關(guān)注。 Most studies have reported excellent outcomes for this procedure when perfo med in early precollapse disease stages. Yoon et al. [1] evaluated the role of disease stage and lesion location on the outcomes (n=39 hips).After amean follow-up of 61 months, they found that patients who had Ficat stage II or III disease (n=17 out of 22 hips) were significantly more likely to require THA than those with stage I disease (n=5 out of 17 hips) (p＜0.001). In addition, when the lesions were located laterally or centrally, there was a significantly increased rate of conversion to a THA than those with medial lesions (p=0.009). They also noted that larger sized lesions (＞30 % of femoral head) had a significantly greater chance of clinical failure (p＜0.001). They concluded that the ideal candidate has precollapse disease with lesions less than 15 % of the size of the femoral head. 大多數(shù)研究報(bào)告稱，在早期股骨壞死破損前疾病階段進(jìn)行髓心減壓時(shí)，療效非常好。Yoon等[1]評估了疾病分期和病變位置對結(jié)果作用（n=39 髖）。經(jīng)過平均61個(gè)月的隨訪，他們發(fā)現(xiàn)患有Ficat II或III期疾病的患者（22髖中的n=17）比I期疾病患者（17髖中的n=5）更可能需要THA（p＜0.001）。此外，當(dāng)病變位于外側(cè)或中央時(shí)，與內(nèi)側(cè)病變相比，THA的轉(zhuǎn)化率顯著增加（p = 0.009）。他們還指出，較大尺寸的病變（＞30%的股骨頭）臨床失敗的可能性要大得多（p＜0.001）。他們得出結(jié)論，理想的手術(shù)患者是患有塌陷前病變，病變小于股骨頭大小的15%。 These conclusions are supported by Iorio et al. [2], who demonstrated that patients who had Ficat stage I disease had markedly higher 5-year survivorship than those with stage IIA and IIB disease (75%versus 30%versus 17 %, respectively). Therefore, the authors concluded that excellent survivorship occurs for those with stage I disease, but stage II disease patients may require alternative treatments. 這些結(jié)論得到了Iorio等人的支持[2]，他們證明了Ficat I期患者的5年生存率明顯高于IIA和IIB期患者（分別為75% 對30%對17%）。因此，作者得出結(jié)論，I期疾病患者具有極好的存活率，但I(xiàn)I期疾病患者可能需要替代治療。 Additionally, lesion size affects the efficacy of core decompression. Mazieres et al. [3] evaluated 20 hips with Ficat stage II disease. After a mean 24-month follow-up, 50% of the hips (10 hips) showed signs of radiographic progression. When stratifying the cohort by lesion size (＞23 and ≤23 % of the femoral head, respectively), those with smaller lesions (n=8 hips) only had 1 hip with disease progression, while 9 of 12 hips with larger lesions showed radiographic progression. The authors concluded that all decisions regarding this procedure should take into account whether the femoral head has collapsed as well as the volume of the lesions. 此外，病變大小影響髓心減壓的功效。Mazieres等[3]評估了20位患有Ficat II期疾病的髖關(guān)節(jié)。經(jīng)過平均24個(gè)月的隨訪，50%的髖關(guān)節(jié)（10髖）顯示放射學(xué)進(jìn)展的跡象。當(dāng)按病灶大?。ǚ謩e大于股骨頭的23%和≤ 23%）對隊(duì)列進(jìn)行分層時(shí)，那些病灶較小的人（n = 8 髖）只有1髖有疾病進(jìn)展，而12髖中有9髖有較大病灶的影像學(xué)顯示進(jìn)展。作者得出的結(jié)論是，有關(guān)髓心減壓的所有決定都應(yīng)考慮股骨頭是否塌陷以及病變的體積。 The use of core compression after the femoral head has collapsed has resulted in less than optimal outcomes. After a mean follow-up of 12 years (range, 4 to 18 years), Mont et al. [4] evaluated a cohort with postcollapse ONFH (n=68 hips). Only 29 % of the hips (n=20) had satisfactory outcomes (no additional surgeries and HHS ≥75 points). Furthermore, when categorized by disease stage, 41 % of the Steinberg stage III hips (n=18 out of 44 hips) required a THA, and 92 % of the stage IV hips (n=22 out of 24 hips) underwent a THA. Therefore, diagnosis before femoral head collapse is crucial for core decompression to be effective. 在股骨頭塌陷后使用髓心減壓往往治療效果不太理想。經(jīng)過平均12年（范圍，4至18年）的隨訪，Mont等[4]評估了一個(gè)有塌陷后ONFH的隊(duì)列（n = 68髖）。只有29%的髖關(guān)節(jié)(n=20)具有令人滿意的結(jié)果（沒有額外手術(shù)且HHS ≥75 分）。此外，按疾病分期分類時(shí)，41%的Steinberg III期髖關(guān)節(jié)（44髖中的n=18）需要THA，而92%的IV期髖關(guān)節(jié)（24 髖中的 n=22）接受THA。因此，股骨頭塌陷前的診斷對于髓心減壓術(shù)的有效性至關(guān)重要。 There have been attempts to use various adjunctive therapies with this procedure such as the following: (1) bone grafting [13, 23, 26]; (2) addition of mesenchymal cells [13, 23, 26]; and (3) tantalum rod insertion [9, 11, 36–41]. 已經(jīng)嘗試在髓心減壓過程中使用各種輔助療法，例如：(1)骨移植術(shù)[13, 23, 26]；(2)添加間充質(zhì)細(xì)胞[13, 23, 26]；(3)鉭棒植入[9, 11, 36–41]。 Bone grafting 骨移植 Different types of bone grafts have been introduced into core tracts with the goal of providing structured support and further optimizing patient-reported outcomes. It is believed that bone grafting can stimulate repair and act as the foundation on which new bone may form. Wei and Ge [42] assessed the outcomes of a large cohort of patients in ARCO stage II and III ON following core decompression and concurrent nonvascularized bone grafting (n=223 hips). After a mean follow-up of 24 months (range, 7 to 42 months), they found a hip survival rate (no further surgeries required) of 81% and a mean Harris Hip Score (HHS) that increased from 61 to 86 points at latest follow-up. Furthermore, multiple studies have shown that this can be an effective method for delaying the need for THA while subsequently allowing core decompression to be effective in later stages of ON [42–46]. 不同類型的骨移植物已被引入髓心減壓隧道，目的是提供結(jié)構(gòu)化的支持并進(jìn)一步優(yōu)化患者報(bào)告的結(jié)果。人們相信骨移植可以刺激修復(fù)并作為新骨形成的基礎(chǔ)。Wei和Ge[42]評估了大量ARCOII和III期ON患者在髓心減壓和同步非血管化骨移植（n = 223髖）后的結(jié)果。在平均24個(gè)月（范圍，7至42個(gè)月）的隨訪后，他們發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)存活率（無需進(jìn)一步手術(shù)）為81%，平均Harris髖關(guān)節(jié)評分(HHS)從61分增加到最新隨訪的86分。此外，多項(xiàng)研究表明，這可能是一種有效的方法，可以延遲對THA的需求，同時(shí)提高髓心減壓在ON的晚期階段有效性[42-46]。 Mesenchymal stem cells 間充質(zhì)干細(xì)胞 There have been attempts to use core decompression with the addition of bone marrow cells (BMC) [8, 10, 47–49, 50?]. Li et al. [8] compared the use of BMC therapy to core decompression alone in a meta-analysis of 4 studies (n=219 hips) [47–49, 50?]. After a follow-up of 18 months, the authors demonstrated that significantly less patients in the BMC cohort required additional surgeries and/or procedures than those in the core decompression cohort (OR=0.11; p＜0.01). Therefore, the authors concluded that the implantation of BMC may result in better outcomes than the use of core decompression alone. Therefore, BMC implantation may hold future promise as an adjunctive therapy. 已經(jīng)嘗試通過添加骨髓干細(xì)胞(BMC)來完成髓心減壓[8, 10, 47–49, 50?]。Li等[8]在4項(xiàng)研究（n=219 髖）的薈萃分析中比較了BMC治療與單獨(dú)使用髓心減壓術(shù)[47–49, 50?]。在18個(gè)月的隨訪后，作者證明BMC隊(duì)列中需要額外手術(shù)和/或程序的患者明顯少于髓心減壓隊(duì)列中的患者（OR=0.11；p＜0.01）。因此，作者得出結(jié)論，與單獨(dú)使用髓心減壓相比，植入BMC可能會產(chǎn)生更好的結(jié)果。因此，BMC植入作為一種輔助療法可能在未來有希望。 Tantalum rod 鉭棒 Core decompression with the insertion of a porous tantalum rod initially showed some positive results [7, 37, 40]. However, many of these studies were done on very small cohorts, and the removal of these implants has led to complications such as fracture [7, 37, 40, 51–55]. Therefore, we do not recommend this as an adjunctive procedure. Recently, Ye et al. evaluated the efficacy of this adjunct (n=12 hips). After a mean followup of approximately 37 months (range, 6 to 47), 5 hips (42 %) required THA and 1 hip had a hardware failure. 插入多孔鉭棒的髓心減壓最初顯示出一些積極的結(jié)果[7, 37, 40]。然而，這些研究中有許多是在非常小的隊(duì)列中進(jìn)行的，移除這些(多孔鉭棒)植入物會導(dǎo)致骨折等并發(fā)癥[7, 37, 40, 51-55]。因此，我們不建議將多孔鉭棒作為髓心減壓輔助操作。最近，Ye等評估了該輔助裝置的功效（n=12 髖）。在大約37個(gè)月（范圍，6至47）的平均隨訪后，5髖（42%）需要THA，1髖出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。 Description of multiple percutaneous drilling decompression 多次經(jīng)皮鉆孔減壓的描述 Despite the excellent results with traditional core decompression, there are complications that can occur such as violation of the articular cartilage or subtrochanteric fractures. In an attempt to minimize these complications, instead of drilling one large tract, some have used multiple percutaneous drilling. Using a small diameter pin, multiple passes were made into the lesion [5, 56]. Recently, it has been used by number of surgeons with excellent results [5, 56–58]. 盡管傳統(tǒng)的髓心減壓術(shù)取得了優(yōu)異的效果，但仍可能出現(xiàn)并發(fā)癥，例如侵犯關(guān)節(jié)軟骨或轉(zhuǎn)子下骨折。為了盡量減少這些并發(fā)癥，一些人使用多次經(jīng)皮鉆孔，而不是在一個(gè)大管道上鉆孔。使用小直徑鉆孔針，多次通過病灶[5, 56]。最近，它已被許多外科醫(yī)生使用，效果極佳[5, 56–58]。 For this technique, the patient is placed in the supine position on a fracture table, placed under intravenous sedation, and prepared and draped in an aseptic manner. The extremity is placed in slight internal rotation, the Steinman pin or drill is then inserted laterally above the level of the lesser trochanter, and it is advanced under fluoroscopic guidance toward the lesion [5]. Although dependent on surgeon preference, larger sized lesions require more passes (minimum, 2 to 3 passes) than smaller ones (1 pass) [56, 57]. After its completion, the pins are removed, direct pressure is held at the site, and a sterile dressing is applied. Postoperative care is similar to that following traditional decompression with the patient being 50 % weightbearing for 6 weeks. After 6 weeks, the patient is allowed to bear full weight and is given hip and abductor strengthening exercises to complete. The patient is also educated to avoid high impact activities for at least 1 year and is instructed to follow up at 6, 12 weeks, 6, 12 months, and annually thereafter. 對于這項(xiàng)技術(shù)(多次經(jīng)皮鉆孔)，患者被置于在手術(shù)臺上，仰臥位，采用靜脈麻醉，并以無菌方式準(zhǔn)備和鋪單巾。將肢體輕微內(nèi)旋，然后將Steinman螺紋針或鉆針從外側(cè)插入小轉(zhuǎn)子水平上方，并在透視引導(dǎo)下向病變處推進(jìn)[5]。盡管取決于外科醫(yī)生的偏好，但較大尺寸的病變需要比較小的病變（1次）更多的通道（最少，2-3個(gè)通道）[56,57]。完成后，取下鉆針，在該部位保持直接壓力，并使用無菌敷料。術(shù)后注意事項(xiàng)與傳統(tǒng)髓心減壓術(shù)后的注意事項(xiàng)相似，患者負(fù)重50%，持續(xù)6周。6周后，患者可以承受全部重量，并進(jìn)行髖關(guān)節(jié)和外展肌強(qiáng)化練習(xí)來完成。還教育患者至少在1年內(nèi)避免高強(qiáng)度活動(dòng)，并被指示在6、12周、6、12個(gè)月和此后每年進(jìn)行一次隨訪。 Outcomes of percutaneous drilling 經(jīng)皮鉆孔的結(jié)果 Outcomes associated with this percutaneous drilling technique are comparable to standard core decompression. In 2004, Mont et al. [57] were one of the first to report on this technique using multiple 3.2-mm drillings (2 to 3 holes) to achieve decompression in a cohort of patients who had precollapse ONFH (n=45 hips). Failure was defined as an HHS less than 70 and/or requiring additional surgery.After amean follow-up of 24 months (range, 20 to 39 months), among patients with Ficat stage I disease (n=30 hips), 80 % (24 hips) had successful outcomes by the time of their last follow-up. Similarly, Song et al. [56] evaluated this technique in patients who had both precollapse and postcollapse disease (n=163 hips). They used 3.6-mm Steinmann pins and a mean of 12 holes (range, 4 to 22 holes).At 87-month mean follow-up (range, 60 to 134 months), 66 % of the hips (108 hips) were considered to have successful outcomes (HHS ≥75 points and no additional surgery). Of the patients with Ficat stage I disease, 79%demonstrated clinically successful outcomes (n=31 of 39 hips), while 77 % of patients with stage II ON were deemed clinically successful (n=62 of 81 hips). Furthermore, the authors found that there was a significantly higher survivorship in patients with Ficat stage I or II than in patients with stage III ON (p＜0.01). Moreover, there was a significantly higher survivorship in patients with small (＜25 % involvement, n=15 of 15 hips) or medium lesions (25 to 50 % involvement, n=37 of 44 hips) compared with large lesions (＞50 % involvement, 56 of 204 hips, p＜0.01). 與這種經(jīng)皮鉆孔技術(shù)相關(guān)的結(jié)果可與標(biāo)準(zhǔn)髓心減壓相媲美。2004年，Mont等[57]是最早報(bào)告使用多個(gè)3.2毫米鉆孔（2到3個(gè)孔）在一組患有預(yù)塌陷ONFH（n=45髖）的患者中實(shí)現(xiàn)減壓的技術(shù)之一。失敗定義為HHS小于70和/或需要額外手術(shù)。平均隨訪24個(gè)月（范圍，20至39個(gè)月）后，在患有Ficat I期疾?。╪=30髖）的患者中，80%（24髖）在最后一次隨訪時(shí)取得了成功的結(jié)果。同樣，Song等[56]在患有塌陷前和塌陷后疾病的患者（n = 163 髖）中評估了這種技術(shù)。他們使用3.6毫米Steinmann針和平均12個(gè)孔（范圍，4到22個(gè)孔）。在87個(gè)月的平均隨訪（范圍，60至134個(gè)月）中，66%的髖關(guān)節(jié)（108髖）被認(rèn)為具有成功的結(jié)果（HHS ≥75分且未進(jìn)行額外手術(shù)）。在患有Ficat I期疾病的患者中，79%的患者表現(xiàn)出臨床成功（n=31 of 39 hips），而77%的II期ON患者被認(rèn)為臨床成功（n=62 of 81 hips）。此外，作者發(fā)現(xiàn)Ficat I或II期患者的生存率明顯高于III期ON患者（p＜0.01）。此外，與大病灶（＞50%）或中等病灶（25%至50%受累，44個(gè)髖關(guān)節(jié)中的37個(gè)）相比，小病灶（＜25%受累，n=15，15髖）的存活率顯著更高，204髖中有56髖受累，p＜0.01）。 Recently, Omran [59??] assessed and compared the use of the multiple drilling technique (n=33 hips) to the conventional technique (n=61 hips) in a cohort of patients with sickle cell disease in Ficat stage I or II ONFH (n=94 patients). After a minimum follow-up of 2 years, patients had significant reductions in pain and improvement in HHS regardless of the technique. The authors concluded that although the multiple drilling technique is less invasive, it has similar outcomes compared to conventional decompression. 最近，Omran[59??]在一組Ficat I或II期ONFH鐮狀細(xì)胞病患者中評估并比較了多次鉆孔技術(shù)（n=33髖）與常規(guī)技術(shù)（n=61髖）的使用（n = 94名患者）。在至少2年的隨訪后，無論采用何種技術(shù)，患者的疼痛均顯著減輕，HHS改善。作者得出的結(jié)論是，雖然多次鉆孔技術(shù)侵入性較小，與傳統(tǒng)減壓相比具有相似的結(jié)果。 In summary, the use of multiple drilling technique of femoral head decompression has demonstrated excellent survivorship and outcomes. When compared to traditional methods, this newer approach has demonstrated similar results and may be easier to perform with fewer complications. 總之，使用多次鉆孔技術(shù)進(jìn)行股骨頭減壓已顯示出良好的存活率和結(jié)果。與傳統(tǒng)方法相比，這種較新的方法顯示出類似的結(jié)果，并且可能更容易執(zhí)行，并發(fā)癥更少。 Conclusion 結(jié)論 The efficacy of core decompression for the treatment of ONFH remains an area of controversy. However, most of the studies indicate that this management strategy is associated with the best outcomes when used in the earliest, precollapse stages of the disease with small lesions. Efficacy has improved over the past 20 years, and this may be due to improved patient selection or the use of new surgical techniques such as multiple percutaneous drilling. As this treatment modality continues to evolve, further studies should focus on new surgical techniques and adjunctive therapies that may further the prevention and/or delay of THA. 髓心減壓治療ONFH的療效仍然存在爭議。然而，大多數(shù)研究表明，這種治療策略在病灶較小的疾病早期、壞死塌陷前階段使用時(shí)可獲得最佳結(jié)果。在過去的20年中，療效有所提高，這可能是由于患者選擇的改進(jìn)或新手術(shù)技術(shù)的使用，例如多次經(jīng)皮鉆孔。隨著這種治療方式的不斷發(fā)展，進(jìn)一步的研究應(yīng)側(cè)重于可能進(jìn)一步預(yù)防和/或延遲THA的新手術(shù)技術(shù)和輔助療法。2022年12月28日1014
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