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陳炎副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 概述因股骨頭缺血所致的股骨頭結(jié)構(gòu)改變、塌陷等髖部或腹股溝區(qū)疼痛、髖關(guān)節(jié)活動受限、跛行30～50歲人群，男性多于女性早發(fā)現(xiàn)早治療，預(yù)后較好，多數(shù)需手術(shù)治療疾病定義股骨頭壞死又稱為股骨頭缺血性壞死或股骨頭無菌性壞死，指股骨頭血供受損或中斷，導(dǎo)致骨髓成分及骨細(xì)胞死亡及隨后的組織修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷，引起患者髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病，是造成青壯年髖關(guān)節(jié)殘疾的常見疾病之一。流行病學(xué)據(jù)統(tǒng)計，我國的股骨頭壞死患者有750～1000萬左右，每年新增病例高達(dá)30萬。多見于30～50歲人群，約有半數(shù)累及雙側(cè)股骨頭。我國平原農(nóng)民股骨頭壞死的患病率為11.76/萬，城市居民為9.57/萬，山區(qū)農(nóng)民為6.29/萬，沿海漁民為5.53/萬。疾病類型引起股骨頭壞死的病因較多，根據(jù)病因不同可分為創(chuàng)傷性股骨頭壞死和非創(chuàng)傷性股骨頭壞死兩大類。創(chuàng)傷性股骨頭壞死創(chuàng)傷性股骨頭壞死是指繼發(fā)于髖部外傷后的股骨頭壞死，為股骨頭壞死的常見原因。股骨頭頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位及髖部嚴(yán)重扭傷或挫傷均可引起股骨頭壞死。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死非創(chuàng)傷性股骨頭壞死指無外傷因素參與的股骨頭壞死，包括激素性股骨頭壞死、酒精性股骨頭壞死，以及減壓病、鐮刀細(xì)胞性貧血等其它原因?qū)е碌墓晒穷^壞死，還有一些少見的原因不明的特發(fā)性股骨頭壞死。病因引起股骨頭壞死的原因有很多，但發(fā)病機(jī)制仍不完全明確，目前主流的學(xué)說有兩種：脂肪栓塞學(xué)說；骨內(nèi)血管損害及骨內(nèi)高壓學(xué)說。但股骨頭血供的破壞是股骨頭壞死公認(rèn)的最重要病理基礎(chǔ)。脂肪栓塞學(xué)說認(rèn)為骨壞死最初的原因是由于脂肪栓子梗死于骨內(nèi)血管，局部形成血栓，進(jìn)一步引起骨髓壞死，骨缺氧，骨細(xì)胞死亡。骨內(nèi)血管損害及骨內(nèi)高壓學(xué)說則認(rèn)為骨壞死類似一種筋膜間隔綜合征，主要由骨內(nèi)血管外的壓力增高所致。基本病因髖部外傷髖部外傷是股骨頭壞死的常見原因，如股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)外傷脫位及股骨頭骨折均可導(dǎo)致股骨頭壞死。因為血管通過股骨頸進(jìn)入到股骨頭，一旦發(fā)生骨折，股骨頭的血供遭到破壞，股骨頭將發(fā)生壞死。但這種缺血性壞死往往需要幾個月的時間才會顯示出來。糖皮質(zhì)激素眾多研究表明大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用和股骨頭壞死的風(fēng)險增高直接相關(guān)，但確切的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與脂肪栓塞、脂肪細(xì)胞肥大導(dǎo)致骨內(nèi)壓升高、血液高凝狀態(tài)、血管炎、骨質(zhì)疏松等因素有關(guān)。如最常見的激素類藥物可的松、強(qiáng)的松、甲強(qiáng)龍等是最常見的導(dǎo)致股骨頭壞死的藥物。長期大量飲酒?酒精引起股骨頭壞死的具體機(jī)制也尚不明確，目前普遍認(rèn)為酒精可以導(dǎo)致體內(nèi)脂代謝異常，通過影響骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞分化能力造成股骨頭壞死。一些研究將酒精性股骨頭壞死定義為每周攝入純乙醇大于400ml或同等攝入量至少6個月。然而，就是更少的乙醇攝入量也可能增加股骨頭壞死的風(fēng)險。因此，酒精性股骨頭壞死乙醇攝入量的閾值尚未明確。合并某些疾病合并某些疾病如鐮狀細(xì)胞貧血、減壓病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征等。誘發(fā)因素研究表明以下因素會增加股骨頭壞死的患病風(fēng)險。性別非創(chuàng)傷性股骨頭壞死多見于中年男性，患病風(fēng)險明顯高于女性。年齡30～50歲為高發(fā)人群。吸煙有研究表明吸煙可以明顯增加股骨頭壞死發(fā)生率，這可能與吸煙引起血管收縮、微血管血栓形成等降低髖關(guān)節(jié)局部的血供量相關(guān)。肥胖高身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）人群中股骨頭壞死發(fā)生率明顯增加。氣壓劇烈變化深海潛水員和礦工等高氣壓作業(yè)者也存在股骨頭壞死的風(fēng)險，因為氣壓的劇烈變化，氮氣會在富含脂肪組織的骨髓中大量堆積而引起骨壞死。癥狀股骨頭壞死早期表現(xiàn)不典型，主要表現(xiàn)為髖部或腹股溝區(qū)疼痛或酸痛，休息后可緩解，隨著疾病進(jìn)展，股骨頭塌陷，此時疼痛加劇，肢體短縮，并逐漸出現(xiàn)行走困難或跛行。早期癥狀股骨頭壞死的患者早期癥狀不典型，疼痛是大多數(shù)患者最早的主訴，主要表現(xiàn)為髖部或者腹股溝區(qū)疼痛或者酸痛。疼痛為間歇發(fā)作，逐漸加重，休息后可緩解。典型癥狀股骨頭壞死的典型癥狀是腹股溝區(qū)疼痛，可放射至同側(cè)臀部或膝關(guān)節(jié)，疼痛常間隙性發(fā)作并逐漸加重，偶有急性發(fā)作者。若病變累及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)可表現(xiàn)為左右側(cè)交替性疼痛。亦有少數(shù)患者早期無臨床癥狀，逐漸發(fā)展為行走困難，髖關(guān)節(jié)活動受限、僵硬，或有痛性跛行。若股骨頭塌陷，可伴下肢短縮畸形、骨盆代償性傾斜，被迫拄拐行走。體征患者常有腹股溝區(qū)深壓痛，強(qiáng)力內(nèi)旋時髖部疼痛，“4”字試驗陽性，下肢內(nèi)旋、外展活動明顯受限。就醫(yī)如果有髖部外傷史、長期服用激素史、長期酗酒史或者其它高危因素者，出現(xiàn)髖部或者腹股溝區(qū)持續(xù)疼痛時，建議及時就醫(yī)。醫(yī)生將結(jié)合患者病史、癥狀、體征、影像學(xué)檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合判斷。就診科室首先考慮骨科就診。對于年輕患者初診后高度懷疑股骨頭壞死時建議轉(zhuǎn)至專門的關(guān)節(jié)外科門診或保髖門診就醫(yī)。相關(guān)檢查體格檢查髖關(guān)節(jié)活動度檢查以及“4”字試驗，即屈膝并使髖關(guān)節(jié)屈曲外展外旋，擺成“4”字形狀放在對側(cè)伸直下肢上，一手按壓對側(cè)髂嵴上，另一手放在膝內(nèi)側(cè)手同時下壓，引起臀髖疼痛時即為陽性，提示髖關(guān)節(jié)或骶髂關(guān)節(jié)病變。實驗室檢查實驗室檢查并非必須，但血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子等檢驗結(jié)果有助于排除其它髖關(guān)節(jié)炎性疾病。影像學(xué)檢查股骨頭壞死的診斷依賴于影像學(xué)檢查。X線檢查首選的檢查手段，早期股骨頭壞死X線表現(xiàn)不典型，或無明顯異常。典型表現(xiàn)是股骨頭內(nèi)密度改變、骨小梁排列紊亂或稀疏，進(jìn)而關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)中出現(xiàn)1～2cm寬的弧形透明帶，周圍硬化，即“新月征”，晚期則出現(xiàn)股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)間隙狹窄、沈通氏線不連續(xù)，出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎改變等。X線檢查可排除骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等源自軟骨的髖部病變。X線檢查為股骨頭壞死診斷的基本方法，但X線片看到股骨頭密度改變至少需要8周或更長時間，在早期診斷方面不及CT和磁共振成像（MRI）檢查。CT檢查CT可發(fā)現(xiàn)早期細(xì)微骨質(zhì)改變，確定是否存在骨塌陷，對于早期診斷具有一定價值。CT三維重建可以更好地評價股骨頭的變形和坍塌程度，在機(jī)器人輔助手術(shù)和3D打印等領(lǐng)域應(yīng)用前景較高。磁共振成像（MRI）檢查診斷股骨頭壞死的金標(biāo)準(zhǔn)，是一種有效的無創(chuàng)性的檢查，對于早期股骨頭壞死的診斷最為敏感，早期可以“雙線征”等異常信號來及時發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死。放射性核素骨掃描與MRI檢查類似，對于早期股骨頭壞死診斷具有重要意義，但因其具有核素輻射，一般為MRI檢查所替代。組織病理學(xué)檢查為侵入性有創(chuàng)操作，建議在作髓芯減壓及關(guān)節(jié)置換時使用，以最終證實診斷。骨小梁內(nèi)骨細(xì)胞空陷窩大于50%有診斷價值。診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)患者符合下述三點之一即可診斷股骨頭壞死，無論其是否存在臨床癥狀或體征。X線片可觀察到股骨頭內(nèi)被硬化帶包繞的壞死灶，節(jié)段性塌陷；新月征等特異性表現(xiàn)。磁共振成像（MRI）檢查T1W1帶狀低信號，T2WI“雙線”征，外側(cè)低信號帶為增生硬化骨質(zhì)，內(nèi)側(cè)高信號帶為肉芽纖維組織修復(fù)。電腦斷層掃描輪廓清晰的壞死灶;軟骨下骨折。分期目前普遍采用國際骨循環(huán)學(xué)會提出的ARCO分期系統(tǒng)進(jìn)行分期，并給予針對性治療。0期所有檢查均正?；虿荒茉\斷。1期X線、CT檢查正常，但骨掃描或磁共振成像（MRI）發(fā)現(xiàn)有異常。2期X線檢查出現(xiàn)骨硬化線、骨小梁缺失、局部囊性變等異常，但無新月征。3期X線出現(xiàn)新月征、股骨頭壞死塌陷變平。4期股骨頭壞死塌陷變平合并有髖關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)間隙變窄。鑒別診斷股骨頭壞死需與其他髖部病變相鑒別。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎X線片提示髖臼發(fā)育淺，股骨頭包容不全，關(guān)節(jié)間隙變窄，有繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎者更易鑒別。強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)常見于青少年男性，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)一般最先受累及，HLA-B27陽性。股骨頭保持圓形但關(guān)節(jié)間隙變窄。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為全身多關(guān)節(jié)病變，類風(fēng)濕因子多陽性。累及髖關(guān)節(jié)早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼與股骨頭軟骨及軟骨下骨有侵蝕，CT掃描可清楚顯示。股骨頭內(nèi)腫瘤孤立性病灶可發(fā)生在股骨頭內(nèi)，良性以軟骨母細(xì)胞瘤常見，CT掃描示不規(guī)則的溶骨性破壞，不難與股骨頭壞死鑒別。治療股骨頭壞死的治療目標(biāo)在于預(yù)防股骨頭塌陷，盡可能長時間地保留生物髖關(guān)節(jié)。醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況制定出最佳的個體化治療方案。常用的治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。其中，非手術(shù)治療適用于股骨頭壞死范圍較小且未出現(xiàn)股骨頭塌陷的患者，治療過程中需要嚴(yán)格隨訪，控制體重，避免負(fù)重，規(guī)范治療等。需要注意的是，這些措施可能有助于緩解疾病進(jìn)展，但很少會扭轉(zhuǎn)病變的結(jié)局，常需和其他治療聯(lián)合使用。一般治療停止服用激素、戒酒等針對發(fā)病原因的治療。保護(hù)性負(fù)重，避免撞擊性和對抗性運動。對早、中期患者，可減輕疼痛，建議應(yīng)用雙拐，不主張使用輪椅。高壓氧治療通過提高氧分壓，改善骨細(xì)胞缺氧從而促進(jìn)股骨頭修復(fù)。通過適當(dāng)能量標(biāo)準(zhǔn)的沖擊波治療股骨頭壞死的原理，可能是刺激血管再生、誘導(dǎo)骨生長和改變組織結(jié)構(gòu)及骨重建。藥物治療由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個人情況選擇最合適的藥物。對早期壞死可選用抗凝藥物、擴(kuò)血管藥物與降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用，如低分子肝素、前列地爾、華法林與降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用等。應(yīng)用抑制破骨和增加成骨的藥物，如磷酸鹽制劑（阿侖膦酸鈉）、美多巴等。視壞死情況，藥物可單獨使用，也可配合保髖手術(shù)應(yīng)用。手術(shù)治療股骨頭壞死進(jìn)展較快，非手術(shù)治療往往效果不佳，多數(shù)患者會面臨手術(shù)治療。手術(shù)治療主要分為保髖手術(shù)和換髖手術(shù)（人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）。保髖手術(shù)保髖治療目的是緩解疼痛、重建髖關(guān)節(jié)功能，試圖恢復(fù)股骨頭血供，避免或延遲行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對于早期股骨頭壞死（ARCOⅠ～Ⅱ期）以及年輕的患者尤其是青少年更適宜保髖治療。髓芯減壓術(shù)髓芯減壓術(shù)的原理是通過鉆孔降低股骨頭髓腔內(nèi)的壓力并減輕疼痛，創(chuàng)造通道促進(jìn)新生血管迅速形成，以嘗試恢復(fù)股骨頭內(nèi)正常的血運。非結(jié)構(gòu)性植骨術(shù)非結(jié)構(gòu)性植骨術(shù)為廣義概念，植入材料可包含自體松質(zhì)骨、同種異體骨、骨替代物如磷酸鈣以及含細(xì)胞因子如BMP-2的植入材料等。植骨不僅可填充壞死病灶清理后的空腔，還能臨時性擔(dān)任軟骨下的支撐結(jié)構(gòu)，通過骨誘導(dǎo)或骨形成等方式，促進(jìn)新骨生成。帶或不帶血管蒂的骨移植術(shù)不帶血管蒂的腓骨獲取簡易，通過建立骨隧道，在壞死病灶清除后，腓骨可以對壞死部位提供有力的支撐，起到鉆孔減壓、支撐和骨誘導(dǎo)的作用。帶血管蒂的骨移植術(shù)，填入帶血運的皮質(zhì)骨不僅可起支撐作用，其良好的血運還可滿足股骨頭血供，加速骨愈合，但該方法對顯微外科技術(shù)要求較高。髖部截骨術(shù)通過在髖部截骨，將健康的股骨頭旋轉(zhuǎn)至髖關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)，同時將壞死區(qū)移出負(fù)重區(qū)，以減輕疼痛和維持髖關(guān)節(jié)功能，也可結(jié)合植骨術(shù)。適合小于股骨頭表面三分之一的小病變。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨頭塌陷嚴(yán)重或繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，保髖治療無效可考慮行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，包括股骨頭置換和全髖關(guān)節(jié)置換等。全髖關(guān)節(jié)置換是目前最成熟的、效果肯定持久的人工關(guān)節(jié)手術(shù)。雖然人工關(guān)節(jié)有一定的使用壽命，到時可能會磨損、需要翻修，但隨著技術(shù)的不斷提高以及假體材料的不斷進(jìn)步，股骨頭壞死患者接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的關(guān)節(jié)功能和假體壽命愈發(fā)令人滿意，年齡已經(jīng)不再是關(guān)節(jié)置換手術(shù)的禁忌。對中青年患者，摩擦界面建議采用耐磨材料(陶對陶或陶對高交鏈聚乙烯界面)，并選用生物骨長入型股骨假體。中醫(yī)治療股骨頭壞死屬中醫(yī)學(xué)“骨蝕”“骨痿”“骨痹”“髖骨痹”等范疇。強(qiáng)調(diào)早診早治和整體調(diào)節(jié)，根據(jù)中醫(yī)證候遣方用藥。以活血祛瘀為基本防治大法，輔以通絡(luò)止痛、補(bǔ)腎健骨、健脾利濕等，根據(jù)患者的不同臨床證候表現(xiàn)而選擇具體的防治方法。用于治療股骨頭壞死的重要中藥有牛膝、骨碎補(bǔ)、淫羊藿、紅花等。對未塌陷無癥狀或有癥狀但未累及股骨頭外側(cè)柱的股骨頭壞死可以使用中藥。臨床多用于配合保髖手術(shù)，有助于提高保髖療效。需要提醒的是，中醫(yī)藥對于早中期患者療效較好，而對于中晚期治療相關(guān)報道甚少，千萬不要迷信廣告。前沿治療1990年，法國HenriMondur醫(yī)院的Hernigou教授開創(chuàng)并發(fā)展了骨壞死干細(xì)胞植入術(shù)，自此關(guān)于干細(xì)胞植入各方面的報道層出不窮。目前，髓芯減壓術(shù)聯(lián)合干細(xì)胞移植（或濃集自體骨髓單個核細(xì)胞移植）在國內(nèi)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床應(yīng)用效果較好，歐美國家有較多隨訪結(jié)果，我國需在獲得國家資質(zhì)的前提下謹(jǐn)慎使用，臨床應(yīng)用時需密切關(guān)注可能誘發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥。預(yù)后股骨頭壞死的預(yù)后取決于能否去除病因和壞死后修復(fù)的結(jié)果。病因消除是股骨頭病變停止進(jìn)展和逆轉(zhuǎn)的先決條件。未經(jīng)干預(yù)的股骨頭壞死的塌陷率非常高，約80%未經(jīng)治療的病例在1～4年內(nèi)會發(fā)生塌陷，87%的病例從塌陷開始到全髖置換的間隔僅為兩年。對一些已進(jìn)展到晚期，預(yù)估行股骨頭壞死的保頭治療效果不好的患者，這時仍做創(chuàng)傷大且復(fù)雜的保髖手術(shù)，是不可取的。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)仍是晚期股骨頭壞死的最好選擇。最終，多數(shù)的股骨頭壞死將不可避免要行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。近年來，隨著材料工藝的不斷進(jìn)步，現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)理論上可以保障年輕患者使用25年以上，但對這批患者仍需要進(jìn)行長期隨訪，讓時間進(jìn)一步驗證是否能達(dá)到期望的年限。并發(fā)癥當(dāng)患者未能及時治療，或病情控制情況不佳時，股骨頭壞死塌陷，髖關(guān)節(jié)疼痛逐漸加重，并出現(xiàn)活動障礙。關(guān)節(jié)活動長時間受限可繼發(fā)下腰椎骨關(guān)節(jié)炎（髖-腰綜合征）。此外，晚期嚴(yán)重的跛行常常引起肥胖、糖尿病及其它代謝性疾病。日常已患有股骨頭壞死的患者需注意避免過度勞累及劇烈活動，控制體重。曾發(fā)生過髖部外傷的患者需根據(jù)病情定期復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線平片，高?？梢扇巳盒杓幼鲶y關(guān)節(jié)磁共振成像（MRI）檢查，有助于早期股骨頭壞死的診斷。家庭護(hù)理股骨頭壞死患者應(yīng)盡量減少負(fù)重，輔以拐杖行走，患者家屬需給予患者更多的關(guān)心和鼓勵，使患者獲得充分的休息并保證足夠的睡眠。在飲食方面，應(yīng)以含鈣質(zhì)、蛋白質(zhì)、維生素豐富、易消化的食物為主，注意保暖，這樣才能加快患者康復(fù)。日常生活管理限制酒精攝入，戒煙；控制體重，控制血脂；規(guī)律飲食和作息，適當(dāng)活動。日常病情監(jiān)測對于合并高危因素的患者需定期復(fù)診，醫(yī)生會給予患者X線檢查或者CT檢查、磁共振成像（MRI）檢查。特殊注意事項對一側(cè)患有非創(chuàng)傷性股骨頭壞死者，需定期復(fù)查另一側(cè)髖關(guān)節(jié)。預(yù)防生活中，注意不要過度飲酒、吸煙；平時，多吃新鮮水果和蔬菜，注意運動，從而有效控制血脂，避免脂肪阻塞血管及影響骨及軟骨的血供；患者如果因其它疾病不得不長期服用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)盡量服用最小劑量，定期門診行髖關(guān)節(jié)MRI復(fù)查；患者若曾有髖部外傷史，則需要定期復(fù)查，避免過度勞累及過重的體力活動。參考資料[1]裴福興，陳安民.國家衛(wèi)計委住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材骨科學(xué)分冊.340-347.[2]陳孝平，汪建平，趙繼宗.人衛(wèi)版第9版外科學(xué)教材.722-799.[3]陳孝平.人衛(wèi)版第2版八年制外科學(xué)教材.1032-1034.[4]趙德偉,胡永成等.成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識.2012.中國骨與關(guān)節(jié)外科雜志,(2):185-192.[5]張長青等.2016.股骨頭壞死保髖治療指南.中華老年骨科與康復(fù)電子雜志，2(2):65-70.[6]李子榮,王坤正,翁習(xí)生等.2015.股骨頭壞死臨床診療規(guī)范.中華關(guān)節(jié)外科雜志:電子版，9(1):133－138.[7]MontMA、CherianJJ、SierraRJ等人。2015.股骨頭的非創(chuàng)傷性骨壞死：我們今天站在哪里？十年更新[J].?JBoneJointSurgAm，97(19):1604-27。[8]Kyung-HoiKoo、MichaelA.Mont、LynneC.Jones。骨壞死。斯普林格2014。2022年07月15日
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鄭昱新主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 骨科 一、 股骨頭壞死問答記者問：股骨頭壞死的早期典型癥狀會有哪些？鄭昱新：早期最常見的癥狀就是表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)的疼痛。很多患者可能也會有誤區(qū)，會覺得大腿外側(cè)的疼，或者是老百姓講的屁股疼都認(rèn)為是股骨頭壞死。真正的股骨頭壞死的疼通常情況下都是腹股溝處的疼。記者問：了解到股骨頭壞死早期的診斷難度很大、誤診率很高，在目前的臨床上早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷有哪些方法？鄭昱新：股骨頭壞死誤診率很高，這一點我也同意，但它對于專業(yè)醫(yī)生來說卻不難診斷。股骨頭壞死其實是一個比較容易診斷的病，有很多影像學(xué)的手段。為什么容易被誤診呢？因為很多人把髖關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)活動受限都?xì)w結(jié)為股骨頭壞死，其實還有其他病因也會造成疼痛，比如說髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，這也是我們中國人很常見的病。也有很多人從影像學(xué)上只要看見股骨頭里面有變暗，或者密度不均勻，就認(rèn)為是股骨頭壞死。股骨頭壞死很常見，但只是髖關(guān)節(jié)疾病中的一類，只是其中的一部分。而診斷的角度來講也比較容易，癥狀是髖關(guān)節(jié)疼痛，拍一個片子，如果拍片子不能診斷，做一個磁共振，幾乎就可以確定診斷的。記者問：股骨頭壞死的治療在目前的醫(yī)療市場上有一些亂像。在股骨頭壞死的規(guī)范診療上有哪些規(guī)范？鄭昱新：怎么樣來治療股骨頭壞死，我覺得應(yīng)該從兩個角度來切入。第一，髖關(guān)節(jié)疼痛，一個疼痛的髖關(guān)節(jié)肯定不是一個好的關(guān)節(jié)。首先患者會覺得髖關(guān)節(jié)里面疼，甚至是一天24個小時、一個星期有七天持續(xù)的疼，晚上睡覺也疼。這個往往是因為股骨頭里面的動脈血液供應(yīng)不上去，靜脈回流隨之也不行了，股骨頭內(nèi)的壓力就會增高，股骨頭里面的壓力很高，你就會覺得疼，而且無時無刻都在疼。正因為這樣，病人很擔(dān)心，其實這正是疾病可能是在早期。也許經(jīng)過一段時間你不疼了，其實是股骨頭破了，壓力釋放了，很多情況下疼痛的緩解或消失并不是治療的作用，反而是壞死進(jìn)展到了一定階段；又經(jīng)過相對長的一段時間，患者又開始表現(xiàn)出疼痛，這種疼痛往往是病人活動以后疼，長距離行走以后加重，休息以后可以緩解。這種疼通常是由于股骨頭破了、塌陷、變形了，變形以后導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)里面所受的力不均勻，軟骨開始磨損，在這個基礎(chǔ)上繼發(fā)軟骨磨損、關(guān)節(jié)炎；再往后推一段時間，除了疼痛之外，由于髖關(guān)節(jié)活動受限，畸形，病人走路跛行，可以導(dǎo)致其他地方都疼了，下腰疼，或者會表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛。這時候病情更重了。股骨頭的疼痛在不同階段有不同的特點。第二，看片子。股骨頭壞死從片子上來看，可以把分成股骨頭塌陷和股骨頭沒有塌陷。如果股骨頭塌陷了，股骨頭從一個球形變成了一個不規(guī)則的形狀，通過任何辦法，不可能再變圓了，只能采用關(guān)節(jié)置換。如果股骨頭還是圓的，只是股骨頭內(nèi)部有情況，則用另外一種辦法處理。所以，所謂的正規(guī)的治療應(yīng)該是針對疾病的不同的階段以及患者表現(xiàn)出來不同的癥狀，根據(jù)這些表現(xiàn)，讓治療個體化。通?；颊邅磲t(yī)院，醫(yī)生首先要判斷患者是不是股骨頭壞死，然后要判斷患者股骨頭壞死到什么階段，再者最重要的是醫(yī)生能為患者解決什么問題。記者問：股骨頭壞死是分期的。它大概分為幾期，分期后的股骨頭壞死，治療有什么差異？鄭昱新：股骨頭壞死有不同的分期，但一般情況下，依據(jù)X光片表現(xiàn)把股骨頭壞死分期。簡單一點，可分成早期，股骨頭有壞死，但是沒有明顯的塌陷。而后期就說明股骨頭有塌陷了，塌陷的處理不一樣?？傮w來講，治療要服從整個疾病的規(guī)律，緩解髖關(guān)節(jié)疼痛、使患者活動好，走路也不瘸，想干什么都可以。記者問：早期的股骨頭壞死具體的治療是什么樣的？鄭昱新：把早期壞死的股骨頭比作一個雞蛋的話，雞蛋殼是完好的，但是里面的蛋清都壞了，對這個殼沒有支撐的作用。這時只要不給雞蛋任何的外力，雞蛋殼不會碎掉。所以我們以前會非常嚴(yán)格地限制病人的活動，但通常得股骨頭壞死的病人都是青壯年的人，讓病人不要下地，不要上班，不要做家務(wù)，可以防止股骨頭塌陷，但現(xiàn)實中不活動是不現(xiàn)實的，也是不明智的。因此從這個角度來講，我們現(xiàn)在不主張病人柱雙拐杖，而是主張病人不要長距離的行走，仍然鼓勵患者維持以前的生活和工作方式，完全沒有必要得了股骨頭壞死就放棄原來的工作。但是需要從運動和生活的方式上進(jìn)行調(diào)整，比如說可以騎自行車、游泳，用這種的方式來替代以前長跑、爬山。從病人的疼痛角度來看，如果患者一天24小時都疼，而且尤其夜間疼比較厲害，說明骨內(nèi)壓高，這樣做一個小的手術(shù)（髓心減壓），把股骨頭里面的壓力釋放，這對于患者有立竿見影的效果，對改善病人的血液循環(huán)也可能有一定的幫助。對于疼痛不是很厲害的病人，我們都不一定非要去做髓心減壓，保守治療（如中藥內(nèi)服、理療等）就行。還有一種情況，病人的股骨頭沒有塌陷，但是股骨頭壞死的灶比較明顯，但不大而且距離關(guān)節(jié)面比較遠(yuǎn)?，F(xiàn)在可以擰進(jìn)去一個特殊的材料做的金屬棒，可以跟人的骨頭整合到一起，長到一塊，用這個棒去撐住股骨頭壞死的區(qū)域。加一道梁不讓股骨頭塌陷，不讓這個雞蛋殼碎了并且撐住它。記者問：后期的股骨頭壞死應(yīng)該如何治療？鄭昱新：股骨頭壞死有塌陷了，股骨頭變形了，關(guān)節(jié)間隙也沒有了，而且年齡大于50歲了，這樣的病人最好是做人工關(guān)節(jié)置換。即便間隙還有的病人多半的歸宿，也需要做人工關(guān)節(jié)置換。人工髖關(guān)節(jié)置換，是人類有外科手術(shù)以來，療效最確切、性價比最好的一個外科手術(shù)。對于小于50歲的年輕病人，建議做股骨頭成形術(shù)，我們采用不破壞股骨頭血供的外科技術(shù)，在股骨頭上開個洞，將自體骨移植進(jìn)去，可以取得較好的效果，60%的患者痊愈，另外30%的患者至少可以延緩病情發(fā)展，等超過50歲以后再換關(guān)節(jié)。關(guān)于藥物的治療。到目前為止，對于股骨頭壞死還沒有特效的藥物，但并不等于說我們完全排斥藥物治療。使用藥物治療的目的：第一，止疼；第二，保護(hù)軟骨；第三，調(diào)節(jié)骨代謝，促進(jìn)骨代謝、修復(fù)；第四，改善循環(huán)的藥物。要認(rèn)識疾病、改善生活方式，學(xué)會和疾病共生存。同時，可以吃一些藥物，如果有一天真要做手術(shù)，也不要拒絕手術(shù)的來臨。記者問：股骨頭患者在日常生活中應(yīng)該注意哪些問題？鄭昱新：首先要想辦法讓自己不疼，所以病人要在生活中體會自己做哪些動作就疼了，比如：路走多遠(yuǎn)的路程就疼了，則要稍微的縮短一點路程?；颊咭m當(dāng)?shù)目刂企w重，體重越大的人負(fù)荷越大，越容易出問題。希望患者能夠進(jìn)行一些活動，適合游泳，在水里，因為身體有浮力，不會給股骨頭壓力，同時髖關(guān)節(jié)又能有足夠的活動度。從這個角度來講，病人是可以上班、可以日常生活，甚至可以從事一點體育活動的，但是要找到自己比較切合的方式。記者問：剛才您也提到，股骨頭壞死的治療誤區(qū)，很多人不愿意接受手術(shù)，對手術(shù)有很大的疑慮，對于這類患者您有什么樣的建議？鄭昱新：股骨頭壞死和很多其他病比起來，是一個結(jié)局比較容易預(yù)測、也是可以很好的干預(yù)的疾病。一般我會跟我的病人講，即使你什么也不做，你照樣活到100歲。這個病是一個可以治得很好，危害不那么大。而且只要經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委?，我認(rèn)為不會致殘。有的人不愿意做手術(shù)，推遲手術(shù)也是一個很聰明的選擇，但是這意味著很可能在很長的一段時間里面，患者的腿無論怎么樣精心調(diào)理，都時不時仍然會疼，活動也會時不時的受限，有時候明明很想做的事情做不了。這就要看每個人對于生活的期望和態(tài)度了！我個人一般會和患者討論，然后決定如何治療以及何時治療。讓患者去選擇一種更健康的生活方式更有益的，股骨頭壞死既不致死，也不致殘。前提是患者要有一點點勇氣，有一點點知識。記者問：股骨頭壞死可不可以預(yù)防？哪些是高危人群，需要提高警惕的？鄭昱新：股骨頭壞死從很大程度上來講是可以預(yù)防的，因為病因很清楚，在中國排在第一第二位的就是酒精和激素。如果老喝酒，量也很大，而且都喜歡喝白的，那就高危人群。因為我們有太多這樣的病人。一問病史，他就會告訴你，我喝酒，每次至少半斤，連早飯都得喝，甚至有病人躺在手術(shù)臺上還會問我，大夫，我做完這個手術(shù)之后能接著喝酒嗎？因為這對他來講成癮了，很遺憾的是這種人我們國家很多。第二件事情，你必須對你吃的藥要有所了解。某些藥物吃完了以后你覺得疼痛緩解的特別好，一看人也精神了，飯量也大了，每天精神也很愉悅，你吃了這種藥要很小心，多半都含激素。在中國只要把這兩件事情解決了，大多數(shù)的股骨頭壞死都會消失的。還有一些其他的疾病，比如說外傷，以及某些和職業(yè)相關(guān)的，例如潛水，不能潛太深，要遵循規(guī)則。從這些角度來講，股骨頭壞死總體還是一個可以預(yù)防的疾病。記者問：您對我們的網(wǎng)友有哪些寄語？股骨頭壞死與骨質(zhì)疏松有什么樣的關(guān)系？鄭昱新：股骨頭壞死與骨質(zhì)疏松沒有直接關(guān)系，老年的女性容易得骨質(zhì)疏松。但是總體上來講，我倒認(rèn)為骨質(zhì)疏松是一個比股骨頭壞死更可怕的病。因為它來得非常隱秘，不知道哪一天就來了，會導(dǎo)致骨折，而且這種骨折會有比較嚴(yán)重的后果。一個老人如果發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨折，他在一年之內(nèi)死亡的概率增高許多。從這個角度來講，骨質(zhì)疏松，它是一個隱匿疾病、可以累及很多人，可以讓很多老人都有這個病，而且你很難預(yù)防。反過來，股骨頭壞死是可以預(yù)防的?；疾『笥泻芏嗟氖侄慰梢匀ヌ幚?。專家介紹鄭昱新上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院骨關(guān)節(jié)病科主任，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，兼任世界中醫(yī)聯(lián)合會關(guān)節(jié)病分會常務(wù)理事、中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會骨科專業(yè)委員會常委、上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會骨傷科分會常委、上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會關(guān)節(jié)病分會委員等。接受過國際一流的人工關(guān)節(jié)外科和關(guān)節(jié)鏡外科系統(tǒng)培訓(xùn)，熟練掌握關(guān)節(jié)外科的手術(shù)技術(shù)，成功運用關(guān)節(jié)鏡和人工關(guān)節(jié)外科手術(shù)治療大量高難度復(fù)雜的關(guān)節(jié)傷病。此外，師從我國骨傷名醫(yī)——石印玉教授，在應(yīng)用中醫(yī)藥治療各種骨傷疾病和關(guān)節(jié)手術(shù)后康復(fù)方面積累了豐富的經(jīng)驗。發(fā)表各類論文120余篇，其中SCI論文11篇，總影響因子達(dá)到22.859分。主持、參加多項國家及上海市課題，并獲多項殊榮。2021年10月01日819
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 股骨頭壞死微創(chuàng)髓芯減壓術(shù)后注意事項1、心理大多數(shù)患者在進(jìn)行手術(shù)之前都會產(chǎn)生焦慮的心理、會擔(dān)心手術(shù)影響自身安全和其他不良后果、擔(dān)心預(yù)后不佳，以及刀割創(chuàng)傷的恐懼。在進(jìn)行股骨頭壞死手術(shù)之后預(yù)后大多數(shù)都很理想、要盡早的進(jìn)行治療。2、飲食在進(jìn)行股骨頭壞死術(shù)后應(yīng)多食用活血化瘀、行氣止痛的食物、如山楂桃仁粥、枸杞大棗水、手術(shù)后期則需食用骨頭湯、鴿子湯等。3、戒煙、戒酒、停止應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類、抗病毒等核苷類藥物等，以免股骨頭壞死繼續(xù)加重、祛除股骨頭壞死病因。4、術(shù)后3-4周視情況逐漸坐起，可坐輪椅適當(dāng)活動，術(shù)后注意康復(fù)功能鍛煉。繼續(xù)預(yù)防血栓形成措施，如:下肢預(yù)防血栓形成的功能鍛煉;繼續(xù)應(yīng)用。踝泵運動、股四頭肌建鍛煉可以預(yù)防血栓、預(yù)防下肢肌肉萎縮。詳見我的科普《骨科下肢手術(shù)后股四頭肌鍛煉方式》5、 術(shù)后3個月內(nèi)避免站起，臥床為主，促使植骨愈合 。6、出院后第1、3、6、9、12個月視情況門診復(fù)查（復(fù)查骨盆正位、雙髖側(cè)位X線、髖關(guān)節(jié)CT三維重建、髖關(guān)節(jié)核磁），術(shù)后3個月復(fù)查時根 據(jù)植骨愈合情況決定是否下地活動。 7、 患者開始下地活動后需拄拐輔助行走或者助行器，直至術(shù)后1年。2021年09月29日3302
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 股骨頭壞死病因多樣，病機(jī)差異巨大，治療上沒有統(tǒng)一的模式，哪怕是同樣的分期分型，治療方法也會有所不同。比如下面這位31歲的股骨頭壞死，右側(cè)股骨頭、股骨頸骨髓水腫，關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液、滑膜增生，應(yīng)該如何治療呢？MRI是診斷股骨頭壞死的金標(biāo)準(zhǔn)，但并不是制定治療方法的金標(biāo)準(zhǔn)，還要參照其他的影像檢查，最重要的就是X光片或CT。下面是患者的X光片，我們可以看到股骨頭密度略有降低，關(guān)節(jié)間隙正常，這樣的病例是否可以進(jìn)行無創(chuàng)的沖擊波治療呢？或者說口服藥物怎么樣？觀察連續(xù)的磁共振影像，有助于對病情的判斷，可以看到股骨頭全頭壞死，并且骨髓水腫波及到股骨頸，如下：這樣的病例，如果沒有廣泛的骨質(zhì)缺損，完全可以采用沖擊波治療，而且很快會收到明顯的效果。來看一下CT結(jié)果，發(fā)現(xiàn)頭頸交界處已經(jīng)出現(xiàn)了較大的囊性變，如果囊性變繼續(xù)擴(kuò)大，勢必會影響整個股骨頭的穩(wěn)定性，進(jìn)而發(fā)生塌陷：患者欣然接受了手術(shù)治療建議，我們采用的是com入路微創(chuàng)植骨術(shù)，術(shù)中混合陶瓷人工骨進(jìn)行植骨。股骨頸骨折骨折愈合通常在3個月以上，股骨頭壞死參照這個標(biāo)準(zhǔn)考慮的話，要拄拐保護(hù)3個月以上；當(dāng)然，如果骨質(zhì)條件差，骨修復(fù)的時間要在半年至一年左右。上個周一坐門診的時候，該患者來復(fù)查，居然沒有拄拐，筆者當(dāng)時并沒有認(rèn)出來，直到他說3個月前做了手術(shù)，我的第一個反應(yīng)就是很驚訝：你怎么這么短段時間就丟拐了呢？答曰：沒什么疼痛啊！臥床休養(yǎng)數(shù)天，一周內(nèi)即可下地行走股骨頭壞死是不幸的，及時確診并積極采取治療有可能扳回一局，很可惜的是，很多人往往在早期階段錯過了最佳的治療時間，或者沒有把握住最佳的治療方式；尤其是心事重重，心理負(fù)擔(dān)過大的病人，反復(fù)詢問醫(yī)生遠(yuǎn)期結(jié)果，并試圖得到一個“治愈”的承諾，讓醫(yī)生也心存憂慮，不敢放手一搏。其實，這個病很難準(zhǔn)確地判斷預(yù)后，但毫無疑問，醫(yī)患雙方的信任和通力合作，有利于本病的恢復(fù)?；颊咝g(shù)后3個月的功能：更多精彩，戳下面▼▼▼臨床：植骨|2021年09月19日482
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 （采訪）微創(chuàng)保頭手術(shù)治療股骨頭壞死，術(shù)后有沒有需要注意的地方？股骨頭缺血壞死術(shù)后有這么幾個方面需要注意。一方面術(shù)后馬上會給他用一天的抗菌素。另外一方面我們要鼓勵病人早期的活動，這種活動在床上是抬腿和伸屈關(guān)節(jié)的活動。到第二天的時候就鼓勵病人下床活動，當(dāng)然這個時候活動要扶著拐，雖然在股骨頭內(nèi)打了一個支撐，但是我們還希望能夠借助一個外支撐，也就是雙拐，使他的股骨頭負(fù)重減弱，這樣避免一個是癥狀還存在，或者是持續(xù)加重，另外一方面使它提供更好的股骨頭內(nèi)的，植骨以后的恢復(fù)的時機(jī)。第二天下床以后，我們就鼓勵病人盡量多活動，這樣對病人的病情恢復(fù)也有好處。扶拐一般要扶半年到一年，我們對他進(jìn)行一個系統(tǒng)的隨診，會建議他什么時候扔掉拐杖，是起輔助的治療作用。術(shù)后我們就不建議病人用其他的一些藥物來治療，因為術(shù)前的藥物治療也是不起關(guān)鍵作用的，術(shù)后也不起關(guān)鍵作用，通過我們長時間的臨床研究，很多病人能夠得到很有效的救治和恢復(fù)。（采訪）在飲食上有沒有需要忌口的？如果要是有飲酒習(xí)慣，或者是由于酒精性造成的股骨頭壞死，術(shù)后是不能飲酒的。如果要是服用激素，術(shù)后激素在萬不得已來治療原發(fā)病的必須的情況下，是不建議病人用激素的。也就是說針對骨壞死的原因，對我們來講是一個相對禁忌的，如果有一些病人不聽從醫(yī)生的建議，繼續(xù)飲酒，有可能繼續(xù)加重他自己的病情，對我們的手術(shù)可能是非常不利的。（采訪）您提到股骨頭壞死的患者做完微創(chuàng)保頭手術(shù)之后，他需要拄拐大概半年的時間，除了要拄拐半年，還有沒有其他在生活上需要注意的地方？這個時候就是除了拄拐以外，就不要特別劇烈的活動，因為這個時候雖然植完骨頭了，雖然打了一個支撐，但是他離恢復(fù)還有一段時間，這時候我們不建議病人有大量的活動。即使病人做完手術(shù)以后癥狀明顯緩解，甚至癥狀完全消失了，我們也不建議病人做大量的活動，得有一個恢復(fù)期，這個恢復(fù)期一般是幾個月到一年以上的時間，然后這段時間我們要做一個系統(tǒng)的觀察隨訪。病人如果恢復(fù)得好，我們會建議他適時地恢復(fù)正?；顒?，如果恢復(fù)得慢一些，我們還會建議他繼續(xù)扶一段時間拐。我們根據(jù)病人病情恢復(fù)的情況，會給他一些具體的建議。（采訪）在扶拐的這段期間需不需要做一些康復(fù)鍛煉？這種康復(fù)鍛煉，我們要做下肢肌肉的練習(xí)，這種肌肉的練習(xí)，包括躺在床上伸直了練抬腿和功能的練習(xí)，比如說伸屈關(guān)節(jié)，因為這個手術(shù)很微創(chuàng)，不進(jìn)關(guān)節(jié)，所以對病人的術(shù)后功能影響相對比較小。一般來講，一個星期之內(nèi)，或者再多一點，兩三個星期之內(nèi)就完全恢復(fù)到術(shù)前的功能了，所以這個病人可以練一些功能，練肌肉，練功能，多活動，減少負(fù)重，不是絕對不負(fù)重，可以負(fù)一部分重，但是減少負(fù)重，這樣對病人是一個有利的康復(fù)治療。2021年08月31日651
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劉萬軍主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關(guān)節(jié)外科 專家介紹：劉萬軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究生導(dǎo)師；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院/東院； 骨科-關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關(guān)節(jié)外科負(fù)責(zé)人，擅長疾?。?、髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（股骨頭壞死、嚴(yán)重骨折手術(shù)后髖關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、嚴(yán)重類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)僵直、嚴(yán)重老年骨質(zhì)增生性膝關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)痛）；2、髖膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)；3、早期股骨頭壞死的保髖手術(shù)；4、早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的保膝手術(shù)；5、關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染及術(shù)后骨折；6、各類骨關(guān)節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。朱先生今年71歲，5個月前出現(xiàn)了明顯的左髖關(guān)節(jié)疼痛，疼痛還可以耐受，就沒有經(jīng)過特殊治療。最近疼痛一直在加重，已經(jīng)出現(xiàn)了跛行，只能走200米就疼的不行，穿脫鞋襪受限。為求進(jìn)一步診治，他慕名前往上海市第六人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科劉萬軍主任處就醫(yī)。門診擬“左股骨頭缺血性壞死”收治入院。經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)，左髖關(guān)節(jié)壓痛，短縮畸形。髖關(guān)節(jié)活動受限，“4”字試驗陽性。影像檢查提示股骨頭變性、塌陷，頭下囊性變，確診為左股骨頭無菌性壞死。保守治療已經(jīng)沒有效果，需要置換關(guān)節(jié)才能解決痛疼，且朱先生有迫切改善生活質(zhì)量的需求，于是劉萬軍主任決定對其行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。劉主任介紹到，股骨頭壞死是最常見的髖部疾病之一，具有較高的致殘率，男性發(fā)病多于女性，超重和肥胖患者及從事重體力勞動的人患病率較高。除了較早期的患者外，保守治療效果不佳，往往都需要手術(shù)治療。髖關(guān)節(jié)是人體最大的承重關(guān)節(jié)，對于人的站立、行走、蹲坐等日?；顒佣挤浅Ｖ匾Ｔ缙谟捎诩袤w工藝問題，使得手術(shù)的效果大打折扣。但現(xiàn)如今的假體工藝和手術(shù)技術(shù)的提升，讓髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成為現(xiàn)代關(guān)節(jié)外科較成功的手術(shù)之一，術(shù)后快速緩解疼痛，恢復(fù)自由行走，生活質(zhì)量大大提高。在通過術(shù)前模板測量，劉主任為朱先生選擇了最為合適型號的髖關(guān)節(jié)股骨、髖臼假體，并制定了詳細(xì)的手術(shù)方案。術(shù)后患者疼痛立即消失，當(dāng)天即可下地活動，朱先生一家都感覺非常神奇和滿意。術(shù)前術(shù)后據(jù)劉萬軍主任介紹，精細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)方案制定是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)成敗的決定因素。合適的外展角、前傾角、聯(lián)合前傾角可以防止脫位和延長假體使用壽命；正確的旋轉(zhuǎn)中心可以保證關(guān)節(jié)的置入位置合理，讓雙下肢恢復(fù)等長；合適的偏心距、保持臀中肌張力可以讓術(shù)后保持良好的步態(tài)和保證遠(yuǎn)期假體生存率；盡可能多保留骨量的情況下獲得可靠的初始穩(wěn)定性，能夠促進(jìn)骨長入以及為下次翻修保留骨量；另外要在骨性結(jié)構(gòu)改造與軟組織松解間取得某種平衡，不能為了恢復(fù)長度而犧牲過多軟組織。拓展閱讀人工髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)發(fā)展歷程1938年Wiles研究出第一個全髖置換假體，該假體被認(rèn)為現(xiàn)代假體的先驅(qū)。早期的失敗大部分歸因于假體設(shè)計粗糙，材料本身的不足和力學(xué)的失敗。而科學(xué)家和骨科醫(yī)生的不斷探索，使得全髖置換術(shù)切實成為骨科創(chuàng)世紀(jì)的手術(shù)。1891年，德國外科醫(yī)生為了更好的固定全膝關(guān)節(jié)象牙假體，首次使用了骨水泥。早期骨水泥技術(shù)有限，沒有骨床的準(zhǔn)備，很少得到加壓。骨水泥套形成不充分，骨水泥分層明顯。19世紀(jì)70年代，非骨水泥全髖置換術(shù)在不斷研究中，為了減少骨水泥顆粒引起的局部炎癥反應(yīng)，但長期結(jié)果較差。19世紀(jì)60年代，金屬-金屬磨損界面開始廣泛應(yīng)用。19世紀(jì)70年代，氧化鋁陶瓷假體開始應(yīng)用。19世紀(jì)70年代，開始流行股骨頸保留型假體手術(shù)，但早期和中期的失敗率較高。隨著關(guān)節(jié)假體工藝的提高，手術(shù)效果大幅提升。近些年來，人工髖關(guān)節(jié)置換的微創(chuàng)入路手術(shù)積極開展。直接前側(cè)入路(DAA)的微創(chuàng)手術(shù)，從肌肉的間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)，不需要切斷與撕開任何肌肉，創(chuàng)傷非常小，術(shù)后疼痛感非常輕微，術(shù)后不需要過多的體位限制，可以做各種活動，步態(tài)更加自然，是真正意義上的微創(chuàng)入路。其優(yōu)點在于：1.經(jīng)神經(jīng)、肌肉間隙入路，將軟組織損傷降到最低；2.創(chuàng)傷小，出血少，康復(fù)快；3.術(shù)后快速恢復(fù)正常步態(tài)，無跛行；4.脫位率遠(yuǎn)低于一般外側(cè)及后外側(cè)入路；5.術(shù)后第1天可下床行走，第2天不用扶拐。但該手術(shù)切口小、視野局限、難度較大，對醫(yī)生的技術(shù)要求高，因此患者最好向正規(guī)醫(yī)院、經(jīng)驗豐富的專家咨詢。2021年07月21日1973
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 北京積水潭醫(yī)院矯形骨科主任醫(yī)師 資深骨科全國知名專家 國務(wù)院特殊津貼專家 航空總醫(yī)院骨科中心首席專家 關(guān)節(jié)科主任1985年白求恩醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)系畢業(yè)后分配到北京積水潭醫(yī)院從事骨科臨床及科研工作至今，在骨關(guān)節(jié)疾病的診斷和手術(shù)治療方面具有非常豐富的臨床經(jīng)驗，有很高的理論知識水平和很好的手術(shù)技能。采用世界上最新的、最先進(jìn)的手術(shù)技術(shù)，進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)和人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，取得了非常明顯的臨床效果。尤其對先天性髖關(guān)節(jié)脫位和發(fā)育畸形等各種復(fù)雜的人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)和翻修手術(shù)的經(jīng)驗更為豐富。每年完成各種手術(shù)500例以上，處于全國一流水平。2021年07月02日987
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 股骨頭缺血性壞死分早期的保頭手術(shù)和晚期的人工關(guān)節(jié)置換，這兩個手術(shù)護(hù)理的方法是不一樣的。早期的時候因為股骨頭缺血性壞死保頭手術(shù)，是做經(jīng)大粗隆單一入路，雙孔道的減壓植骨加上結(jié)構(gòu)性骨支撐，手術(shù)因為比較微創(chuàng)，所以術(shù)后護(hù)理就相對比較容易一些，主要是因為術(shù)中的出血很少，所以不用引流管。術(shù)后病人清醒了，很快就能下地，但是要扶雙拐至少半年到一年。這個時候病人的體位也沒什么要求，怎么躺著都可以，護(hù)理起來相對比較容易。晚期的人工全髖關(guān)節(jié)置換護(hù)理就相對比較復(fù)雜了，術(shù)后常常要放引流管，24-48小時就要拔掉管。另外病人因為是換的人工關(guān)節(jié)，這個時候要求病人體位不能夠屈曲、屈髖超過90°。另外就是短期內(nèi)不能側(cè)臥位躺著，尤其是患肢，也就是做完手術(shù)的一側(cè)不能在上邊。另外就是也要避免負(fù)重，第一個月只能負(fù)重20%，第二個月的時候能負(fù)重50%，第三個月的時候能負(fù)重70%。到滿3個月以后就可以棄拐行走了，第三個月的時候就可以扶單拐了，單拐負(fù)重70%。在3個月之內(nèi)盡量不要讓病人坐超過90°，也就是不能坐矮凳子。另外側(cè)臥位睡覺的時候中間要墊個枕頭，防止睡覺期間不由自主地過屈、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，這時候容易造成脫位。另外負(fù)重也是漸漸增加的。病人滿3個月以后可以練習(xí)下蹲和側(cè)臥位睡覺，這時候最好能來復(fù)查一下，我們會給病人具體的指導(dǎo)。2021年06月21日609
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王波副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 股骨頭壞死是因為各種各樣的誘發(fā)因素導(dǎo)致股骨頭里面血供中斷，引發(fā)細(xì)胞壞死，最終導(dǎo)致股骨頭塌陷影響髖關(guān)節(jié)活動度的疾病。目前文獻(xiàn)報道吸煙并不會造成股骨頭壞死，但是理論上吸煙會導(dǎo)致股骨頭中的血流明顯下降，可能會導(dǎo)致股骨頭壞死。一旦起病以后，整個疾病的進(jìn)展會比不吸煙的患者要進(jìn)展更快，保頭治療的效果會更差。對于Ⅰ期或者Ⅱ期的患者，如果進(jìn)行保頭治療，手術(shù)以后必須要絕對禁止吸煙，盡量增加股骨頭中的血供，盡量增加保頭的機(jī)會。對于Ⅲ期或者Ⅳ期已經(jīng)需要關(guān)節(jié)置換的患者，可能置換完早期也建議盡量不要抽煙。因為病人在手術(shù)以后最終的穩(wěn)定性是靠假體和人體的宿主骨長成整體，如果吸煙會導(dǎo)致小動脈的攣縮和收縮，最終會導(dǎo)致骨營養(yǎng)不良，可能會導(dǎo)致整個假體和骨的愈合時間延長，早期的松動或者感染的幾率會明顯的高于其他患者，同時吸煙也不利于手術(shù)以后的切口的愈合。對于置換3-6個月以后，文獻(xiàn)報道對于遠(yuǎn)期的影響不多，但是本身吸煙不是特別良好的生活習(xí)慣，所以如果出現(xiàn)股骨頭壞死或者其它相關(guān)疾病，建議戒煙。2021年06月19日768
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王波副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 患有股骨頭壞死時是否能游泳，主要根據(jù)病人的疾病分期和治療選擇決定，大致如下：1、如果病人處于Ⅰ期或者Ⅱ期，建議病人主要以保頭治療為主，在手術(shù)以后可能要用雙拐，避免髖關(guān)節(jié)的負(fù)重。這時不建議病人做劇烈的運動，包括比較劇烈的游泳。當(dāng)然要是以自由泳為主，不做蛙泳，髖關(guān)節(jié)壓力相對比較小，通過游泳的方式增加髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉活動，此時可以游泳；2、對于Ⅲ期和Ⅳ期治療手段，如果進(jìn)行Ⅲ期保頭治療的患者，建議早期盡量避免劇烈活動，以臥床休息為主，等到植入的骨頭或植入的人工骨生物材料跟人體的骨頭長成整體以后，再做相應(yīng)的活動，故不建議游泳；3、對于股骨頭壞死Ⅳ期的患者，可能已經(jīng)需要接受髖關(guān)節(jié)置換，這時在髖關(guān)節(jié)手術(shù)以后切口已經(jīng)愈合，排除感染的風(fēng)險以后，反而建議早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，可以游泳，但是游泳要采用何種方式，要根據(jù)自己的手術(shù)過程、手術(shù)的穩(wěn)定性以及手術(shù)采用何種入路，決定是否可以用蛙泳或自由泳等。2021年06月15日901
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