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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 1.股骨頭壞死日常生活16字方針隨著社會的發(fā)展，人類疾病譜也在發(fā)生變化，很多病都是吃出來的。比如說高血脂、高血壓、高血糖，當(dāng)然還有第四高：高尿酸。而股骨頭壞死這個在20年前很罕見的疾病，現(xiàn)在也變得越來越常見了，其中有一條重要的原因就是與不良的生活習(xí)慣有關(guān)。比如說長期吸煙、喝酒，飲食過于油膩，過于肥胖、缺乏室外運動。因此。股骨頭壞死患者日常生活要注意16字方針：戒煙戒酒、粗茶淡飯、控制體重、陽光運動。煙草中的尼古丁可刺激交感神經(jīng)和嗜鉻細(xì)胞釋放腎上腺活性因子，導(dǎo)致毛細(xì)血管痙攣、收縮，靜脈回流障礙、骨組織血氧供應(yīng)不足；酒精導(dǎo)致的股骨頭壞死更是不勝枚舉，粗茶淡飯可以降低血脂，有利于改善血粘度和微循環(huán)狀態(tài)，控制體重可減少股骨頭的負(fù)擔(dān)，多曬太陽可促進(jìn)鈣的吸收，適當(dāng)運動有利于刺激骨小梁修復(fù)。戒煙戒酒、粗茶淡飯、控制體重、陽光運動，十六個字，您收好嘍！2.股骨頭壞死治療方案為什么不斷變化經(jīng)常有股骨頭壞死患者問：以前找您就診時，您說吃藥、拄拐治療，現(xiàn)在怎么建議我做手術(shù)呢？這是一個很簡單的道理，萬事萬物總是在發(fā)展變化的，而股骨頭壞死這個疾病更是變幻莫測。剛開始發(fā)病的時候，可能沒有任何癥狀，這個時候限制負(fù)重、藥物調(diào)整就可以達(dá)到很好的治療效果。當(dāng)發(fā)展到嚴(yán)重骨髓水腫，甚至股骨頭出現(xiàn)空洞以后，就要考慮髓芯減壓或者沖擊波、或者手術(shù)植骨了。到了發(fā)展的最后階段，關(guān)節(jié)置換就成了唯一最理想的治療方法。因此，在股骨頭壞死的治療過程中，一定要定期復(fù)查，根據(jù)病情發(fā)展的不同階段進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。而不同年齡、不同病因的病人，發(fā)展的規(guī)律也不盡相同。所以，根據(jù)股骨頭壞死的具體特點，選擇不同的治療方法，才是實事求是的做法。3.大腿根疼痛與股骨頭壞死的恩恩怨怨大腿根疼痛并不見得就是股骨頭壞死，只要是髖關(guān)節(jié)的疾病，比如說髖關(guān)節(jié)滑膜炎、髖關(guān)節(jié)盂唇軟骨損傷、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)感染等，都可能會導(dǎo)致大腿根疼痛。但是股骨頭壞死可不一定出現(xiàn)大腿根疼痛，比如說有的股骨頭壞死會出現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)疼痛、膝關(guān)節(jié)上方疼痛或者是臀部疼痛、也有人會出現(xiàn)大腿根周圍疼痛，還有有人出現(xiàn)下腰部疼痛。所以，出現(xiàn)大腿根疼痛不要緊張，要依據(jù)是否飲酒、抽煙、應(yīng)用激素等病史，結(jié)合疼痛的特點、影像檢查、體格檢查進(jìn)行綜合分析，以確定疼痛的根源。但無論如何，大腿根的疼痛還是要提高警惕，以免出現(xiàn)股骨頭壞死的誤診、漏診。4.當(dāng)心腰痛、膝蓋痛是股骨頭壞死的先兆早期的股骨頭壞死病人常無明顯的臀部癥狀，大多數(shù)病人只偶爾感到下腰部、大腿根周圍或膝關(guān)節(jié)上方有酸脹不適感，長距離行走、長時間負(fù)重后癥狀加重，甚至出現(xiàn)跛行，但一般休息后可緩解。正是因為疼痛部位不定、時輕時重、變化多端，造成很多股骨頭壞死病人漏診、誤診，留下遺憾。股骨頭壞死引起的疼痛信號會向上報告給腰3和腰4神經(jīng)根，而這兩個節(jié)段的神經(jīng)支配區(qū)域一個在腰部，一個在大腿，所以股骨頭壞死等髖關(guān)節(jié)疾病引起的疼痛信號會上傳到腰椎，但中樞神經(jīng)會誤判為大腿閉孔神經(jīng)支配區(qū)域如大腿內(nèi)收肌、股四頭肌及膝關(guān)節(jié)疼痛；放射到腰部就會“感覺”腰痛，所以很多人會誤把股骨頭壞死的疼痛當(dāng)成腰椎間盤突出癥。因此，膝蓋疼和腰疼可能屬于股骨頭壞死的癥狀之一，一定要提高警惕、仔細(xì)觀察。5.股骨頭壞死疼痛為什么會時輕時重？要搞清楚這個問題，一定要先了解一下股骨頭壞死疼痛原因的復(fù)雜性。比如說關(guān)節(jié)積液、骨髓水腫、股骨頭內(nèi)骨小梁斷裂、股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)軟骨退變剝脫。在股骨頭發(fā)展的不同階段，疼痛的原因不盡相同。比如說在早期，如果出現(xiàn)大量的關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高自然會引起疼痛；抽取積液以后，疼痛就會迅速減輕。股骨頭骨髓水腫也會引起酸困疼痛，通過使用拐杖、藥物、沖擊波治療、或者髓芯減壓以后，骨髓水腫緩解、骨內(nèi)壓降低，疼痛也隨之減輕。如果病情繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)股骨頭內(nèi)骨小梁斷裂、關(guān)節(jié)面節(jié)裂等，這時候的疼痛就來源于細(xì)微的骨折。發(fā)展到后期，出現(xiàn)關(guān)節(jié)面的塌陷、關(guān)節(jié)功能受限，這個末期的疼痛就會一直持續(xù)，只有通過關(guān)節(jié)置換才能消除。因此，股骨頭壞死的疼痛要根據(jù)壞死的發(fā)展階段做出分析，千萬不能認(rèn)為疼痛減輕就萬事大吉，一定要有影像學(xué)上的證據(jù)方可下結(jié)論。6.股骨頭壞死拄拐多長時間拐杖是治療股骨頭壞死的重要措施和手段之一，但是拐杖會影響個人的形象。因此，很多人非常迫切地希望盡早丟掉拐杖。但別忘了，人類正常行走時，當(dāng)一條腿離開地面的一瞬間，負(fù)重的股骨頭將承受高達(dá)1.5到2倍的體重。因此，要依據(jù)病情的穩(wěn)定程度回答這個問題。如果股骨頭的生物力學(xué)強(qiáng)度足以支撐體重，我們就可以考慮丟拐。反之，如果股骨頭內(nèi)存在廣泛的骨髓水腫，或者關(guān)節(jié)面下有新月征，再或者手術(shù)植骨還沒有達(dá)到一個很好的修復(fù)，骨小梁還沒有形成規(guī)則的形狀，即便是沒有疼痛，也堅決不能丟拐。當(dāng)X光片、磁共振顯示股骨頭修復(fù)良好，長距離行走無明顯疼痛加重的時候，才可以嘗試慢慢丟拐，但為了安全起見，一定要有1~2個月的過渡期。7.股骨頭壞死做了磁共振為什么還不夠？地球人都知道磁共振是確診股骨頭壞死的金標(biāo)準(zhǔn)。但是很多患者會經(jīng)常納悶：既然確診了，為何還要做CT、拍X光片？回答這個問題，要結(jié)合股骨頭壞死的復(fù)雜性來考慮。當(dāng)股骨頭壞死合并要大量的關(guān)節(jié)積液或者骨髓水腫的時候，有可能在內(nèi)部出現(xiàn)了很大的空洞。但是在磁共振上，空洞和關(guān)節(jié)積液、骨髓水腫的影像特點非常接近。這就好比草地上有一灘水，它可能就是一個小水坑，但也可能是一個深不可及的泥潭。所以對CT的目的就是為了把骨髓水腫和關(guān)節(jié)積液的假象揭開，顯露股骨頭內(nèi)部的真相。就好比相親不能只看照片，一定要見到真人，通過一段時間的接觸和交往才能從各個方面相互了解。另外，股骨頭壞死需要長期進(jìn)行定期復(fù)查，如果每次都做磁共振，成本上是非常高的。在疾病的開始階段做X光片，一可以了解髖關(guān)節(jié)的大體形態(tài)、骨密度；二來也為后續(xù)的復(fù)查準(zhǔn)備對比資料，減少后續(xù)的治療成本。8.股骨頭壞死什么情況不用手術(shù)在很多人眼里，股骨頭壞死意味著一定要做手術(shù)。其實，任何事情都是一分為二的。如果股骨頭壞死剛剛開始，完全可以通過探究原因、阻斷發(fā)展，通過限制負(fù)重、使用藥物來控制病情。我們提出過邊緣硬化性股骨頭壞死的概念，很多病例也可以通過中西醫(yī)藥物、體外沖擊波綜合治療得到很好的結(jié)果。另外，有些病人通過打太極拳、騎車、游泳、控制體重等康復(fù)鍛煉，使得病情發(fā)展處于穩(wěn)定或靜止，此時，也不需要急急忙忙做手術(shù)。另外，經(jīng)常見到很多穩(wěn)定的股骨頭壞死患者，股骨頭壞死病灶非常局限，很多年也么怎么發(fā)展，患者也沒有明顯的疼痛或者嚴(yán)重的功能受限，這個情況也完全不用手術(shù)?？傊痪湓?，根據(jù)病情需要，該手術(shù)的不含糊，無需手術(shù)的也不用急著開刀。9.股骨頭壞死什么情況必須手術(shù)凡是通過保守治療很難控制的股骨頭壞死，都需要及時進(jìn)行手術(shù)治療。比如說，關(guān)于內(nèi)大量的滑膜增生、關(guān)節(jié)積液，通過手術(shù)切除滑膜，就能很快控制病情的發(fā)展。再比如，股骨頭內(nèi)出現(xiàn)明顯的空洞、甚至不斷擴(kuò)大，逐漸影響了股骨頭的生物力學(xué)強(qiáng)度，塌陷風(fēng)險不斷增加時，也需要手術(shù)進(jìn)行死骨的清除、改善局部血供和進(jìn)行負(fù)重區(qū)力學(xué)重建。當(dāng)然，股骨頭出現(xiàn)了塌陷，造成嚴(yán)重功能受限和疼痛時，更需要進(jìn)行手術(shù)治療，只是這可能是最好一招了，那就是人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)。10.股骨頭壞死國外怎么治療無論是國內(nèi)還是國外，股骨頭壞死治療都是分成兩大類，要么是保頭，要么是換頭。在剛剛過去的15年，國外是怎么進(jìn)行治療呢？美國95%的股骨頭壞死患者采用關(guān)節(jié)置換，日本則超過90%的患者初次確診以后即采用關(guān)節(jié)置換?，F(xiàn)階段在西方國家，各種植骨、截骨手術(shù)應(yīng)用越來越少。這主要有兩方面的原因：一、人工關(guān)節(jié)材料學(xué)已經(jīng)非常成熟，假體使用壽命越來越長；而且關(guān)節(jié)置換的手術(shù)效果立竿見影，一個月或稍長時間即可完全恢復(fù)正常工作生活。二、國外有穩(wěn)定工作的，醫(yī)療報銷之后花費很低，但長期請假就意味著失業(yè)，所以為了有口飯吃，關(guān)節(jié)置換就成了首選。網(wǎng)友留言提問，可以有續(xù)集哈。2021年04月12日
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 隨著社會的發(fā)展，人類疾病譜也在發(fā)生變化，很多病都是吃出來的，比如說高血脂、高血壓、高血糖，當(dāng)然還有第四高，高尿酸。而股骨頭壞死這個在20年前很罕見的疾病，現(xiàn)在也變得越來越常見了，其中有一條重要的原因就是與不良的生活習(xí)慣有關(guān)，比如說長期吸煙喝酒，飲食過于油膩、過于肥胖，缺乏室外運動。因此，股骨頭壞死患者日常生活要注意16字方針，戒煙戒酒、粗茶淡飯、控制體重、陽光、運動。煙草中的尼古丁可刺激交感神經(jīng)和十個細(xì)胞，釋放腎上腺活性因子，導(dǎo)致毛細(xì)血管痙攣收縮，靜脈回流障礙，骨組織血氧供應(yīng)不足。酒精導(dǎo)致的股骨頭壞死更是不勝枚舉。粗茶淡飯可以降低血脂，有利于改善血粘度和微循環(huán)狀態(tài)，控制體重可減少股骨頭的負(fù)擔(dān)，多曬太陽可促進(jìn)鈣的吸收，適當(dāng)運動有利于刺激骨小梁修復(fù)，戒煙戒酒、粗茶淡飯，控制體重、陽光。 運動16個字您收好嘍，我是陳憲濤醫(yī)生的小助手，關(guān)注我，加快股骨頭壞死的康復(fù)。2021年04月03日676
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周馳副主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 關(guān)節(jié)骨科 股骨頭壞死了是換“頭”還是?！邦^”對于股骨頭壞死，究竟該保頭“還是"換頭“？這取決于股骨頭壞死的階段、壞死類型以及個人工作、生活需求。髖關(guān)節(jié)活動功能良好、壞死類型偏內(nèi)側(cè)的患者，一般采用活血化瘀藥物治療,絕大多數(shù)患者是能夠保住股骨頭。而早中期髖關(guān)節(jié)功能已經(jīng)出現(xiàn)影響的患者，如能及時、選擇合適的治療方式，使骨壞死不再發(fā)展，可以保留髖關(guān)節(jié)大部分功能，保住股骨頭的希望也是很大的。而當(dāng)股骨頭壞死導(dǎo)致股骨頭塌陷變形，出現(xiàn)嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎，一活動就疼，嚴(yán)重影響到日常生活時，就應(yīng)考慮做人工關(guān)節(jié)置換治療。但人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)后有其不可避免的臨床局限性，因此如何實現(xiàn)保髖不置換成為患者首選的理想治療目標(biāo)。目前對于早中期的患者我們多采用保髖治療方法，可以避免人工關(guān)節(jié)置換。股骨頭壞死患者治愈標(biāo)準(zhǔn)如何判斷從臨床上來說，股骨頭壞死治愈的標(biāo)準(zhǔn)是指股骨頭壞死病人臨床疼痛癥狀明顯緩解或消失，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常或基本正常（尤其是屈伸功能良好，屈曲≥90°）。x光片檢查死骨消失，骨小梁形成，骨密度較均勻,股骨頭骨組織部分修復(fù)，股骨頭形態(tài)不再繼續(xù)塌陷與繼續(xù)破壞。通俗來說，患者只需要關(guān)注髖關(guān)節(jié)活動是否不受限了，疼痛癥狀是否明顯緩解了。對于影像學(xué)的變化，患者們也不需要過多關(guān)注，因為X線片的變化不是主要的；不管怎樣治療，股骨頭都不會長成原來好腿股骨頭那樣了。只要癥狀消除了、功能恢復(fù)了、生活能自理或者恢復(fù)了勞動能力，也就達(dá)到了治療的目了。周博士說對壞死類型不好的大范圍壞死患者，不論疼痛是否明顯，功能受限嚴(yán)重與否，病情都一直處于發(fā)展期，不接受系統(tǒng)治療就只能坐等病情惡化。希望各位患者們也不要抱著僥幸心理，股骨頭壞死早期可無任何癥狀，出現(xiàn)疼痛意味著塌陷的發(fā)生，且塌陷類型復(fù)雜，需要專業(yè)、臨床經(jīng)驗豐富的?？漆t(yī)生診斷，逃避治療，就給疾病進(jìn)展有機(jī)可乘，及早接受正規(guī)科學(xué)針對治療，才能保證“保髖”的滿意效果！2021年03月24日1564
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 股骨頭壞死(osteonecrosis of femoralhead，ONFH)是由于各種病因?qū)е鹿晒穷^血供受損或中斷，繼而發(fā)生骨髓成分及骨細(xì)胞死亡、軟骨下骨折、關(guān)節(jié)面塌陷等一系列病理改變，從而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙。河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)髖部疾病研究治療中心陳獻(xiàn)韜國內(nèi)對成人非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的保頭治療主要有髓芯減壓（或同時干細(xì)胞移植）、帶/不帶血運的骨移植、股骨頸基底部旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)等方式。手術(shù)常見的問題有：（1）髓芯減壓的治療時機(jī)、減壓范圍難以把握，鋼針最佳直徑一直存在爭議；臺灣學(xué)者的研究認(rèn)為體外沖擊波治療早期股骨頭壞死比髓芯減壓聯(lián)合非血管化腓骨移植更有效；我們的系列研究認(rèn)為微創(chuàng)鈦棒支撐和鉭棒支撐、或生物陶瓷棒填充都能取得很好的治療效果(Chen et al. 2019, Lu et al. 2018, 梁大偉等，2020)，問題的關(guān)鍵在于如何選擇適應(yīng)癥。（2）各種帶血運的骨瓣移植術(shù)創(chuàng)傷大、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥高，因總體成功率與不帶血運的骨移植差別不大而很難在臨床推廣應(yīng)用，而且存在骨瓣血運不恒定、適應(yīng)癥把握的困難(Chen et al. 2016, Zhang et al. 2019)。股骨頸基底部截骨術(shù)難度高，失敗后關(guān)節(jié)置換難度加大，手術(shù)適應(yīng)癥被嚴(yán)格掌握，僅少數(shù)醫(yī)院開展。西方國家由于關(guān)節(jié)置換的性價比遠(yuǎn)高于植骨手術(shù)，保頭治療的比例急劇下降：日本近15年來各種植骨、截骨手術(shù)日益萎靡，關(guān)節(jié)置換比例接近90%(Kaneko et al. 2020)；美國2009年至2015年219,371例ONFH患者中，超過95%的進(jìn)行了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Sodhi.2020)。如此思路看上去合情合理、無懈可擊，其實表現(xiàn)出保頭治療的困惑與無奈：缺乏有效的、微創(chuàng)或無創(chuàng)治療手段。而股骨頭壞死保頭手術(shù)無論具體方式如何，其核心不外乎“挖除死骨、重植新骨”，當(dāng)然這其中涉及的血運重建、代謝平衡是另外一個問題。無論何種手術(shù)，都需要注意減少股骨頭血供的醫(yī)源性損傷、增加股骨頭力學(xué)強(qiáng)度。手術(shù)技術(shù)固然能影響治療效果，但前提條件是：手術(shù)適應(yīng)癥的合理選擇。以案說法：男性，45歲，特發(fā)性雙側(cè)股骨頭壞死，左側(cè)(L)2C期，右側(cè)1B期?！覀?cè) 左側(cè)▲黃色標(biāo)注區(qū)即為壞死病灶磁共振檢查：右側(cè)尚無癥狀，僅磁共振可以確診；左側(cè)頭頸部彌漫骨髓水腫，關(guān)節(jié)腔無明顯積液。CT檢查：右側(cè)股骨頭CT可見密度降低，這也是無癥狀股骨頭壞死治療的必要性所在；左側(cè)股骨頭基本算得上全頭壞死，面積巨大，且已經(jīng)出現(xiàn)了空洞，即將塌陷，采取手術(shù)治療是最靠譜的選擇。采取何種治療？如上述分析，陶瓷棒植入是個不錯的選擇：微創(chuàng)，刀口約2cm；不用考慮金屬植入物的取出；手術(shù)工具非常方便。我們是這樣設(shè)計手術(shù)方案的：術(shù)后片：術(shù)后3個月來復(fù)查時，居然沒有拄拐，問了一下，沒有明顯不適，趕緊讓病人去拍片：術(shù)后3個月的片子：嗯，還好，陶瓷棒手術(shù)常規(guī)是不允許病人三個月之內(nèi)丟拐的。比較一下手術(shù)前后3個月的X光片：如黃色單箭頭所示，最早植骨區(qū)呈“顆粒狀高密度影”，經(jīng)過3個月變成了“云絮狀高密度影”——植骨成活；但是，最下方黃色單箭頭區(qū)域的陶瓷棒頂端變得如白色箭頭清晰——表明活動過多、頭內(nèi)不穩(wěn)，需要繼續(xù)減少負(fù)重，但不影響騎車等功能鍛煉。股骨頭不是想象的一轱轆硬骨頭，而是具有彈性的，如同汽車彈簧鋼板會變形，過多負(fù)重會造成植骨區(qū)反復(fù)松動，最終植骨不愈合、吸收、股骨頭塌陷、失敗。股骨頭如汽車彈簧鋼板，承重會變形，但反彈就難了丟拐時間還需要再等待時日，不能如此著急。幾條有限的經(jīng)驗：1. 無明顯滑膜增生、大量積液者；2. 壞死病灶局限，關(guān)節(jié)面無節(jié)裂；3. 年輕就是資本，不推薦年齡過大者。2021年03月22日2722
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鄭龍坡主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 股骨頭壞死一旦明確以后，建議患者不要進(jìn)行劇烈的活動。首先，劇烈活動會導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的疼痛，同時也會導(dǎo)致股骨頭壞死病情的進(jìn)展。所以建議一旦發(fā)生股骨頭壞死，通過醫(yī)生的指導(dǎo)，進(jìn)行相應(yīng)的一些保守的治療。如果確切的效果不好的情況下，再考慮相對應(yīng)的一些手術(shù)方式的一些治療。在飲食上，建議患者多吃一些含高蛋白、低纖維素、低脂肪的一些食物。有些患者合并糖尿病的患者，要控制血糖的整個血糖的一個指數(shù)，還有些情況之下，需要輔助一些四輪推車或者是拐杖，盡量不要給患病的關(guān)節(jié)造成太大的一個負(fù)擔(dān)。最關(guān)鍵的是要定期的到骨科醫(yī)生門診來進(jìn)行定期的復(fù)查和得到醫(yī)生正確的一些指導(dǎo)，不要道聽途說，然后盲目地去采取一些不明確的一些手段來進(jìn)行治療。2021年03月04日701
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 成人非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的病因復(fù)雜多樣，病理變化復(fù)雜，對疾病預(yù)后的判斷更是困難重重：吃藥是否有效、沖擊波能否控制、植骨好還是關(guān)節(jié)置換好？這些問題太難回答了！河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)髖部疾病研究治療中心陳獻(xiàn)韜打仗講究知己知彼方能百戰(zhàn)不殆，治病搞不清發(fā)展規(guī)律如何應(yīng)對？確實很難。但即便再難，也總要想辦法應(yīng)對——定期復(fù)查就是一個不錯的“笨注意”。今天介紹的病例，是一位24歲未婚男性，既往體健，5年前在某市人民醫(yī)院行“耳膜修補(bǔ)術(shù)”，吸煙史7年，1盒/天，飲酒史7年，半斤/次，3-4次/周（日子過得相當(dāng)瀟灑）。病人出現(xiàn)右髖部疼痛8個月，經(jīng)間斷治療無效，行磁共振確診為“雙側(cè)股骨頭壞死”后到我院行高能體外沖擊波治療；出院半年疼痛再次加重，遂二次來院就診。病人初次磁共振檢查如下：▲右側(cè) 左側(cè)▲可以看出：右側(cè)整個股骨頭都是“白色”骨髓水腫信號，骨內(nèi)壓增高出現(xiàn)疼痛；左側(cè)也出現(xiàn)了壞死，范圍較小，一直沒有癥狀。入院常規(guī)X線檢查：X線片未見明顯異常CT檢查是股骨頭壞死的一個重要手段：呵呵，雙側(cè)股骨頭似乎沒有太明顯的問題，仔細(xì)看可以發(fā)現(xiàn)雙側(cè)股骨頭負(fù)重區(qū)密度略有降低——很輕。這個階段的股骨頭壞死治療方法其實很糾結(jié)——疾病中期，方法太多，醫(yī)生和患者很難達(dá)成共識：右側(cè)股骨頭，尚未塌陷但骨髓水腫嚴(yán)重，可以應(yīng)用中醫(yī)中藥+拐杖，也可以行髓芯減壓術(shù)，還可以行微創(chuàng)陶瓷棒植入術(shù)，不介意小腿來一刀也可以行自體腓骨移植，或者少開一刀、多花點錢進(jìn)行異體腓骨移植，當(dāng)然如果按照歐美日治療股骨頭壞死將近95%的關(guān)節(jié)置換率考慮，進(jìn)行關(guān)節(jié)置換干脆利落，一了百了：很難說哪個方法遠(yuǎn)期是最好的！左側(cè)股骨頭，壞死面積小，沒有任何癥狀——繼續(xù)觀察，等著有癥狀了再治療？沖擊波治療還是提前手術(shù)？髓芯減壓后可能會出現(xiàn)疼痛，醫(yī)生如何能讓病人信服自己的決策？陶瓷棒、腓骨移植、旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)......病人能否接受？股骨頭壞死不同于創(chuàng)傷的最大區(qū)別是它的病情總是在變化，令人難以琢磨。以不變應(yīng)萬變，靜待其變，其實也是一種策略。股骨頭壞死不是急性病，等一等，有時候能讓我們看的更清楚。我們采用“中西藥物+高能沖擊波”的綜合治療方式，癥狀很快緩解，病人高高興興回家，同時要求患者一定要定期來院復(fù)查。出院后4個月拍片復(fù)查：如黃色箭頭所示：股骨頭外上方出現(xiàn)一個黑色陰影磁共振顯示右側(cè)骨髓水腫明顯小腿，左側(cè)股骨頭面積也有所減小，左腿依然沒有疼痛癥狀。再次行CT檢查就有意思了：右側(cè)股骨頭出現(xiàn)一個巨大的空洞！經(jīng)簡單病情溝通，病人聽從我們的建議，進(jìn)行右側(cè)股骨頭微創(chuàng)病灶清除、自體髂骨混合陶瓷骨植骨術(shù)。膽大的網(wǎng)友可查看術(shù)中所見：以下為術(shù)后復(fù)查片：黃色箭頭所指為清除死骨以后的植骨影。右側(cè)術(shù)后，左側(cè)間斷沖擊波+藥物綜合治療，術(shù)后半年余復(fù)查X線片：術(shù)后9個月復(fù)查：植骨顆粒影難以尋覓，修復(fù)滿意術(shù)后9個月復(fù)查MRI，了解一下左側(cè)股骨頭的情況：磁共振可見左側(cè)股骨頭壞死面積進(jìn)一步縮小，骨髓水腫減輕；當(dāng)然，右側(cè)股骨頭修復(fù)良好，已無懸念。關(guān)于定期復(fù)查的問題股骨頭壞死患者請務(wù)必注意定期復(fù)查，一則可以了解病情變化規(guī)律，二則及時調(diào)整治療方案，提高療效。關(guān)于復(fù)查的時間周期，建議如下：病情初發(fā)，剛開始治療者，每2~3個月復(fù)查一次x線片，疼痛加重明顯者，復(fù)查CT或MRI；病情穩(wěn)定、連續(xù)3個月以上無明顯加重者，每6~12個月復(fù)查一次；治療1年以上，經(jīng)磁共振、X光證實確已穩(wěn)定者，每1~3年復(fù)查一次X光片；定期復(fù)查不設(shè)終點，越經(jīng)得起時間檢驗的股骨頭越是好股骨頭?；颊吖δ芰己茫?/a>2021年03月01日1078
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 概述河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)髖部疾病研究治療中心陳獻(xiàn)韜肱骨頭缺血性壞死（AON）是多因素共同作用的結(jié)果，是各種原因?qū)е卵汗?yīng)中斷、骨內(nèi)壓升高和骨細(xì)胞死亡。AON遵循與股骨頭壞死相似的病理和放射學(xué)影像學(xué)模式；有關(guān)疾病的許多信息也是從股骨頭的發(fā)現(xiàn)中推斷出來的。另外，許多治療方式從股骨頭壞死的治療借鑒而來。潛在的病因似乎是多因素的，可以是創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性的。盡管臨床癥狀和疾病的根本原因影響了每個患者的治療，但分期是確定最合適治療方法的最客觀標(biāo)準(zhǔn)。盡早確診有助于治療：MRI對于臨床癥狀輕微和具有潛在危險因素的肱骨頭壞死診斷很重要。保守治療在I和II期可能是有效的。當(dāng)癥狀持續(xù)存在并且出現(xiàn)肱骨頭塌陷的跡象時，建議進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。法國昂熱大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科R. Lancigu教授發(fā)表的綜述文章，歡迎查閱、分享。原文網(wǎng)址：https://doi.org/10.1016/j.morpho.2020.12.010引 言肱骨頭是僅次于股骨頭的第2個最常見的有癥狀的骨壞死部位[1-5]。Heimann和Freiberger在1960年首次描述了肩部骨壞死（AON），也稱為缺血性壞死或無菌性壞死[6]，Cruess和他的同事在1968年也對本病進(jìn)行了報道[7]。病因似乎是多因素的，創(chuàng)傷性（骨折）或非創(chuàng)傷性（類固醇療法，酗酒，全身性疾病等……）。[8]盡管表現(xiàn)形式和發(fā)病機(jī)理不同，但兩者均表現(xiàn)為常見的病理性疾病，包括肱骨頭的血液供應(yīng)中斷以及隨后的近關(guān)節(jié)骨細(xì)胞死亡。本病通過臨床和影像學(xué)檢查確診。治療取決于臨床癥狀和分期。當(dāng)癥狀很輕微且處于一期時，保守治療可能是有效的，而非保守治療則用于藥物治療無效和分期進(jìn)展階段。肱骨頭壞死的發(fā)病率不如髖部重要。因此，有關(guān)該疾病的許多信息都是從股骨頭推斷而來的[8-10]。病因?qū)W骨壞死是骨骼正常血液供應(yīng)的中斷導(dǎo)致細(xì)胞死亡[11,12]。已確定肱骨頭前環(huán)動脈上升分支為肱骨頭提供了持續(xù)的血供[13,14]，動脈的上升分支在肱二頭肌溝的上端進(jìn)入肱骨近端，或通過其分支進(jìn)入相鄰的大，小結(jié)節(jié)[15]。一旦進(jìn)入骨內(nèi)，它就會沿著曲折的路線繼續(xù)在骨骺下方移行[16]。肱骨頭也由后旋支分支灌注至小結(jié)節(jié)。僅存一條主動脈和極度彎曲的軟骨下小動脈，因此肱骨頭的血管極易受創(chuàng)傷和血栓栓塞的影響[17]。鄰近關(guān)節(jié)骨節(jié)段性壞死導(dǎo)致關(guān)節(jié)塌陷和正常關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)喪失，從而導(dǎo)致疼痛和肩部功能喪失。以下解剖圖片，來自南非比勒陀利亞大學(xué)衛(wèi)生科學(xué)學(xué)院解剖學(xué)系Erik Hohmann教授團(tuán)隊的文章：An anatomical investigation into the blood supply of the proximal humerus: surgical considerations for rotator cuff repair(https://doi.org/10.1016/j.jses.2019.09.002)：圖1：左肩（1）肱骨前環(huán)動脈（ACHA）從起點到肱二頭肌溝（BG）的內(nèi)側(cè)脊/冠的長度；（2）ACG在BG中的長度（深至肱二頭肌腱長頭）；（3）ACHA的橫向上升分支（LAB）沿外側(cè)脊/冠的長度，直到穿至肱骨大結(jié)節(jié)中；（4）從LAB穿入肱骨大結(jié)節(jié)的最外上點（lp-GT）的距離。BT，肱二頭肌肌腱；sBB，肱二頭肌短頭。圖2：(右肩)肱骨近端側(cè)視圖血管測量值：（4）從LAB穿透進(jìn)入肱骨大結(jié)節(jié)至大結(jié)節(jié)最外上側(cè)點（lp-GT）的距離，以及（5）從肱骨后環(huán)升支（ PCHAb）穿入肱骨大結(jié)節(jié)最上外側(cè)點（lp-GT）的距離。BT，二頭肌肌腱；F-lab，肱骨前環(huán)（ACHA）的外側(cè)升支（LAB）；F-pcha，肱骨后環(huán)動脈孔。圖3：（A和B）標(biāo)本1肱骨近端的軸向和冠狀MicroCT圖像，清楚地顯示弓形動脈進(jìn)入肱二頭肌溝（BG）的上外側(cè)，其骨內(nèi)進(jìn)入大結(jié)節(jié)（ GT），向肱骨頭的內(nèi)側(cè)移行（hh）；（C和D）標(biāo)本2肱骨近端的軸向和冠狀MicroCT圖像，清楚地顯示了弓形動脈進(jìn)入BG的上外側(cè)，其骨內(nèi)進(jìn)入GT，其內(nèi)側(cè)向hh遷移行。LT，小結(jié)節(jié)。圖4（A和B）是肱骨近端的冠狀和矢狀截面，表明骨內(nèi)血管集中在肱骨大結(jié)節(jié)（GT），且向肱骨頭（hh）內(nèi)下方向移行。（C）股骨頭近端的軸向視圖，指示GT中的骨內(nèi)血管向hh的內(nèi)側(cè)移行；（D）肱骨頭近端的3D渲染，顯示了從GT向hh內(nèi)下方向的骨內(nèi)供應(yīng)。BG，肱二頭肌腱溝；LT，小結(jié)節(jié)。圖5：肱骨近端的Microfocus-CT圖像，表明骨內(nèi)血管在大結(jié)節(jié)（GT）內(nèi)積聚，并且向肱骨頭（hh）內(nèi)下方區(qū)域移行；紅色填充區(qū)域高風(fēng)險區(qū)。圖6：肱骨頭的內(nèi)側(cè)視圖，顯示了在肱骨頭的上側(cè)，頭部下方區(qū)域的血運密集區(qū)域（DZ）和肱骨頭最上方的高風(fēng)險區(qū)域（hrz）。創(chuàng)傷原因肱骨近端骨折的Neer分型依據(jù)骨折的數(shù)量進(jìn)行分類：兩部分骨折的骨壞死預(yù)后比四部分骨折的要好[18]。與脫位相關(guān)的四部分骨折的骨壞死發(fā)生率最高，從15％到30％不等。這些骨折的切開復(fù)位和內(nèi)固定，甚至可能進(jìn)一步損害頭部的血液供應(yīng)，從而增加骨壞死的風(fēng)險。例如，圖1-4說明了與脫位相關(guān)的肱骨近端急性四部分骨折的經(jīng)典故事（圖1）。這種類型的骨折會隨著時間的推移緩慢發(fā)展。盡管使用了鎖定接骨板獲得了穩(wěn)定固定（圖2），但骨折的發(fā)展通常是伴有肱骨頭球形性喪失的早期骨壞死（圖3）。減輕疼痛并確?；颊邼M意關(guān)節(jié)功能的唯一方法是用解剖學(xué)的肩關(guān)節(jié)假體置換。圖1 肱骨近端復(fù)雜性骨折的放射學(xué)評估。A.肩部X光片顯示4塊碎骨折，肱骨頭血運受損。肱骨頭碎裂，表明環(huán)動脈損傷。B. 3D重建顯示肱骨干骺端明顯粉碎，骨骺的血管化預(yù)后較差。C. 3D重建，顯示了骨干和干骺端之間的粉碎情況。圖2 肱骨近端四部分骨折鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)后X線照片。A.X線片顯示滿意的對位和穩(wěn)定固定。B. Lamy剖面顯示穩(wěn)定的骨對合關(guān)系，具有令人滿意的骨骺-干骺端-骨干對線關(guān)系。圖3 右肩骨折內(nèi)固定術(shù)后10個月，肱骨近端發(fā)展為壞死。A.接骨板仍在原位，隨著關(guān)節(jié)內(nèi)骨骺螺釘?shù)耐怀觯^部的球形度降低。B. Lamy位X線未顯示任何壞死跡象。C.冠狀CT斷面顯示，肱骨頭關(guān)節(jié)面缺損，頭部球形丟失。圖4 肩部X線照片顯示肱骨近端無菌性壞死，解剖型肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的結(jié)果，僅去除骨骺螺釘以便植入假體。非創(chuàng)傷性原因皮質(zhì)類固醇是非創(chuàng)傷性骨壞死的最常見原因。1957年首次報道可的松誘導(dǎo)的骨壞死[19,20]。皮質(zhì)類固醇激素導(dǎo)致的骨壞死發(fā)生率從25％降低至5％[21-23]。盡管骨壞死與長期使用大劑量皮質(zhì)類固醇有關(guān)，但也有報道低劑量或短期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇（包括關(guān)節(jié)內(nèi)注射）后的壞死[5,24,25]。給藥和癥狀發(fā)作之間的間隔也可變（6~18個月）[3,21,22]。盡管皮質(zhì)類固醇與AON之間的相關(guān)性已得到很好的確立，但其發(fā)病機(jī)理仍存在爭議[16]。第一個理論是基于骨骼的局部變化。對股骨頭壞死的研究表明，骨髓脂肪細(xì)胞大小增加，導(dǎo)致骨內(nèi)壓升高和局部缺血[8,26]。第二種理論是，脂肪代謝的系統(tǒng)性變化會增加血脂，繼而導(dǎo)致脂肪栓塞、阻塞軟骨下血管[27]。圖5說明了Cruess氏病的無菌性骨壞死。圖5 肱骨近端FAT-SAT加權(quán)MRI掃描的冠狀截面，顯示Cruess氏病的無菌性骨壞死5期。據(jù)報道，在非創(chuàng)傷性病例中，酒精濫用與肱骨頭骨壞死有關(guān)（6％至39％）[16,28]。其發(fā)病機(jī)制似乎與使用皮質(zhì)類固醇相似。肝臟產(chǎn)生的脂肪栓子栓塞到軟骨下骨。酗酒后骨髓的變化也可能導(dǎo)致靜脈淤滯，壓力增加和骨骼死亡。血紅蛋白病仍然是肱骨頭發(fā)生AON的危險因素。鐮狀細(xì)胞病和相關(guān)血液病患者的骨壞死發(fā)病機(jī)制被認(rèn)為是栓塞性的。變形的紅細(xì)胞破壞血流，導(dǎo)致軟骨下骨微梗塞[16]?；颊哐?xì)胞比容升高鐮狀細(xì)胞病，可能是由于血液粘度增加[29]。重癥肌無力是AON的病因。沉箱病，也稱為潛水員病，發(fā)生在深海潛水員或在壓縮空氣環(huán)境中工作的人[30]。致病機(jī)制似乎是栓塞性的，因為氣泡會導(dǎo)致閉塞和局部缺血[16]。其他作者認(rèn)為這是由于釋放血管活性物質(zhì)和血管的血管外壓迫[31]；一些原因不太常見。富含脂質(zhì)的Gaucher細(xì)胞在骨髓中的積累會增加骨內(nèi)壓力或直接壓在骨內(nèi)血管上，導(dǎo)致骨壞死[9,16,26,30]。骨壞死也與其他系統(tǒng)性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Cushing氏綜合征等。一些病很罕見而僅被提及：慢性透析，化學(xué)療法，高脂血癥，粘液水腫，胰腺炎，懷孕，電擊，放射線和熱損傷[8]。圖6說明了化療后AON的罕見病因。圖6 肱骨FAT-SAT加權(quán)MRI冠狀面，顯示肱骨干骺端無菌性骨壞死。診斷-臨床盡管肱骨頭的解剖在某些方面和股骨頭壞死相識，但關(guān)節(jié)盂比髖臼淺得多，并且順應(yīng)性較差，并且肩部不承受體重。由于這些原因的存在，肱骨頭即便發(fā)生嚴(yán)重的畸形，肩關(guān)節(jié)仍可以繼續(xù)發(fā)揮令人滿意地作用[21]。病史和臨床體征對于確定是否存在潛在疾病或危險因素很重要[32]。肱骨頭AON的患者比大多數(shù)原發(fā)性或其他類型的骨關(guān)節(jié)炎患者年輕。骨壞死病灶通常位于肩關(guān)節(jié)外展約90°時的盂肱關(guān)節(jié)接觸部位，這是盂肱關(guān)節(jié)力傳導(dǎo)最大的位置[27,33]。在早期階段，即使在休息時，彌漫性的肩部疼痛也可能是唯一的癥狀。之后癥狀逐漸惡化，表現(xiàn)為夜間痛、活動受限和運動范圍減少[9]。放射學(xué)分類X射線可用于除一期以外所有階段的診斷[34]。必須小心區(qū)分骨壞死和其他病理，例如孤立的骨梗塞、囊腫、良性或惡性腫瘤以及感染 [35]。早期檢測，MRI是必不可少的。由于MRI信號強(qiáng)度是基于組織中的水分含量，因此可以很容易地檢測出骨壞死發(fā)生的早期充血[28,36]。在以后的階段，MRI可以證明病變的實際大小并確定診斷。肩部AON的診斷體征與股骨AON相似[37]。50％的肱骨頭壞死患者可以觀察到雙線征[38]。在后期，軟骨下骨折和塌陷是骨壞死的特征[39-42]。骨壞死病變通常位于肩外展約90°的肱骨接觸部位。已經(jīng)證明這是盂肱關(guān)節(jié)最大受力位置。因此，在疾病的早期階段，患者應(yīng)避免日常活動。最廣泛使用的是Cruess的分類系統(tǒng)[43]，它基于股骨頭壞死的Ficat和Arlet分期[1,44]。根據(jù)射線照相的外觀，Cruess分類系統(tǒng)分為五個階段。圖7說明了射線照相和MRI方面之間的對應(yīng)關(guān)系。圖7 相同疾病階段的放射線和MRI分類的比較。A.肩部X射線顯示1期，無放射學(xué)改變。B.肱骨近端的FAT-SAT冠狀MRI切面，具有客觀的高信號范圍。C.肩部前后位X線照片顯示了軟骨下骨修復(fù)的第2階段。D.肱骨近端的FAT-SAT冠狀MRI切片顯示第2期，軟骨下骨超信號。E.肩部X射線顯示對應(yīng)于骨軟骨骨折而沒有塌陷的階段3。F.在MRI區(qū)域看到的相同圖像。G.肩部X光片顯示骨軟骨骨折塌陷。H.在FAT-SAT冠狀MRI切片上相同的圖像。I.肩部X線片顯示以盂肱肱骨為中心的骨關(guān)節(jié)炎，相應(yīng)于5期，頭部失去球形。J.FAT-SAT冠狀MRI切片中的相同圖像。治療方法盡管臨床癥狀和AON的病因在治療中起著關(guān)鍵作用，但分期是確定最合適治療方法的最客觀標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)患者癥狀相對較輕時，保守治療可以在I和II期（塌陷前階段）有效。當(dāng)癥狀持續(xù)存在并且有塌陷象時，建議進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。提倡的外科手術(shù)選擇包括關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)術(shù)、髓芯減壓術(shù)、血管化骨移植術(shù)和肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。非手術(shù)治療包括對患者進(jìn)行教育和已知危險因素的管理，例如戒煙和戒酒[9,45]。皮質(zhì)類固醇需要用替代藥物替代或減少劑量，應(yīng)限制需要高架活動的活動[3,46,47]。為防止發(fā)生廢用性關(guān)節(jié)僵硬，物理治療應(yīng)包括完全被動的運動范圍和擺動運動，而不能進(jìn)行主動、過度運動。鎮(zhèn)痛藥和非甾體類抗炎藥的使用可以減輕患者的疼痛并增加日?；顒拥氖孢m度[9,48]。向盂肱關(guān)節(jié)注射皮質(zhì)類固醇激素可以緩解和延遲關(guān)節(jié)置換術(shù)，但是必須權(quán)衡其使用與疾病發(fā)展和感染的可能性，特別是對于免疫功能低下的患者。Cruess認(rèn)為，非手術(shù)治療適用于畸形和癥狀最小的患者，盡管畸形和功能障礙明顯，但需求量有限且癥狀最小的患者[49]。持續(xù)的癥狀表明保守治療失敗，需要手術(shù)干預(yù)[45].結(jié)論由于其位置，肱骨頭的AON遠(yuǎn)不如股骨頭的AON知名。一種解釋可能是因為肩關(guān)節(jié)是非承重關(guān)節(jié)。與股骨頭的AON相似，病因仍相同，但創(chuàng)傷后仍是第一病因。藥物和手術(shù)管理基于Cruess分類，并且手術(shù)選擇仍然類似于股骨頭的AON。參考文獻(xiàn)：[1] Arlet J, Ficat P. 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孫偉主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 骨科·關(guān)節(jié)外科 是保護(hù)下負(fù)重還是免負(fù)重軛骨股頭壞死，一旦診斷了好多大夫就會去建議你啊，一定要主上拐，我們甚至讓你制作輪椅啊，其實這個現(xiàn)在認(rèn)為還是呃逐漸的屏氣的這種呃去坐輪椅，因為坐輪椅啊，它給患者造成的影響太大了，他等于你失去生活自理的能力，另外你可能需要另外一個人來幫助需要去幫你推輪椅等等，而且這種坐坐輪椅對骨壞死是不是一定就是正向的作用特別大呢，也不見得這種事可能在免負(fù)重方面起到一定作用，但是同同時這種廢用性的骨質(zhì)疏松啊，肌肉萎縮等等造成的問題會更多，所以現(xiàn)在大家有一點觀點一致的就是確實坐輪椅并不是特別。2021年02月25日807
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劉萬軍主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關(guān)節(jié)外科 專家介紹：劉萬軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究生導(dǎo)師；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院/東院； 骨科-關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關(guān)節(jié)外科負(fù)責(zé)人，擅長疾?。?、髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（股骨頭壞死、嚴(yán)重骨折手術(shù)后髖關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、嚴(yán)重類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)僵直、嚴(yán)重老年骨質(zhì)增生性膝關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)痛）；2、髖膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)；3、早期股骨頭壞死的保髖手術(shù)；4、早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的保膝手術(shù)；5、關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染及術(shù)后骨折；6、各類骨關(guān)節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。股骨頭壞死是骨科的一種常見病、多發(fā)病，也是人們耳熟能詳?shù)囊环N疾病。今天上海市第六人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科的劉萬軍主任來講一講這種疾病。什么是股骨頭壞死呢？股骨頭壞死，又稱缺血性壞死或無菌性壞死，是指股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，引起患者關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。股骨頭壞死是造成青壯年髖關(guān)節(jié)殘疾的最常見原因。股骨頭壞死是怎么造成的呢？股骨頭壞死分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。前者主要是由股骨頸骨折等髖部外傷愈合不良引起，后者主要是因為皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用、慢性酒精中毒等引起。股骨頭壞死的臨床表現(xiàn)可總結(jié)為以下三點：1、疼痛這種疼痛是間歇性或持續(xù)性的，在行走或者活動后加重。多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適，時常伴有麻木感。疼痛常向腹股溝區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)、臀部后側(cè)及膝內(nèi)側(cè)放射。2、關(guān)節(jié)僵直及活動受限患髖關(guān)節(jié)屈伸不利，下蹲困難，不能久站或久坐，行走緩慢，早期外展、外旋活動受限。3、跛行早期由于疼痛導(dǎo)致間歇性跛行，中晚期股骨頭塌陷導(dǎo)致癥狀加重，兒童更為明顯。股骨頭壞死是如何檢查診斷的？典型的股骨頭壞死的診斷要基于病史、癥狀以及輔助檢查的結(jié)果。1、病史詢問病史即是確定是否有上面講到過的病因。--例如創(chuàng)傷性股骨頭壞死多有股骨頸骨折、股骨頭骨折或髖關(guān)節(jié)脫位病史，而非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的最常見誘因即為使用糖皮質(zhì)激素和酗酒。此外，與股骨頭壞死相關(guān)的病史可能還包括:鐮刀細(xì)胞性貧血、妊娠、紅斑狼瘡、高脂血癥、凝血功能異常等。2、輔助檢查股骨頭壞死的輔助檢查主要是基于影像學(xué)方法。X光、CT對股骨頭壞死的診斷和鑒別診斷具有重要價值。而MRI是目前診斷早期股骨頭壞死的金標(biāo)準(zhǔn)，早期可見股骨頭內(nèi)水腫信號。其他影像學(xué)方法還包括骨掃描、超聲檢查等。股骨頭壞死有哪些治療方式股骨頭壞死的治療方法主要有非手術(shù)治療及手術(shù)治療兩種。非手術(shù)治療在Mont MA等的治療建議中，被歸類為證據(jù)不足，但其作為補(bǔ)充治療方式，值得嘗試。這里大致介紹如下：1、生活方式改變主要包括控制體重、戒酒、減少激素使用、治療與骨代謝異常有關(guān)的原發(fā)病等。2、藥物治療目前尚無一種藥物被廣泛認(rèn)可。從臨床研究報道看來，調(diào)節(jié)脂類代謝異常藥物(如阿托伐他汀)、參與骨代謝藥物(如維生素K)等均對股骨頭壞死有防治作用。3、生物物理治療方式目前應(yīng)用較廣泛的主要有體外高能震波和高壓氧，可作為較早期股骨頭壞死的保髖治療方式。股骨頭壞死的手術(shù)治療可分為保頭手術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。1、保頭手術(shù)那么，這兩種治療方式應(yīng)當(dāng)如何選擇呢？除了患者某些具體情況外，主要是根據(jù)股骨頭壞死的分期（ARCO分期）來選擇。保頭的適應(yīng)癥主要適合中青年股骨頭壞死患者，股骨頭壞死范圍大但未塌陷，或股骨頭塌陷早期(ARCOⅡ期和Ⅲ期)，常用術(shù)式包括髓芯減壓、多孔金屬棒植入術(shù)、腓骨支撐術(shù)、帶血管蒂骨瓣移植術(shù)、游離髂骨瓣植入術(shù)等，最近幾年還比較流行自體干細(xì)胞移植。各種保頭手術(shù)做法不同，例如植骨手術(shù)是通過清除壞死骨，然后植骨，促進(jìn)骨壞死的修復(fù)，從而延緩股骨頭壞死進(jìn)展，推遲甚或避免人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。此外，根據(jù)手術(shù)方法不同又可將保頭手術(shù)分為微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)，但所有的手術(shù)的目的都是為了阻止髖關(guān)節(jié)疾病進(jìn)展，使關(guān)節(jié)保持相對正常解剖結(jié)構(gòu)和功能。2、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)又稱人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，顧名思義，就是使用人工的髖關(guān)節(jié)材料替換不堪使用的人體髖關(guān)節(jié)，幫助病人解除疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，極大改善和提高了生活質(zhì)量。其理想的手術(shù)適應(yīng)癥是中老年股骨頭壞死晚期患者，此時關(guān)節(jié)軟骨退變嚴(yán)重，關(guān)節(jié)活動受限，只有通過人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)才能獲得滿意的療效。由于年輕患者活動量大，人工關(guān)節(jié)會發(fā)生磨損，壽命有限，手術(shù)通常不用于青年。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，通過康復(fù)訓(xùn)練，患者基本上都可以恢復(fù)到正常人的活動水平。術(shù)后要注意避免假體脫位（如避免蹺二郎腿），避免屈髖超過90°（如避免蹲便），避免做劇烈運動，避免過度旋轉(zhuǎn)患肢等。2021年02月20日2776
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 過度壞死的治療方法，很多，大部分都要選擇手術(shù)治療，其實有一種類型的壞死，不需要手術(shù)保守治療就能夠取得很好的效果，那么我們來認(rèn)識一下這種特殊類型的股骨頭壞死，在很多學(xué)術(shù)會議上，我提出了邊緣硬化性股骨頭壞死的理論，也就是股骨頭壞死的周緣有一圈高密度硬化區(qū)，這個病人其實年齡已經(jīng)61歲了，但是從X光片，我們判斷它的預(yù)后比較好，所以我們就進(jìn)行了這個藥物治療，加上沖擊波的治療，呃患者離我們很遠(yuǎn)，600多公里，但是目前情況看，它還是跑那么遠(yuǎn)還是值得的。2021年02月06日670
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股骨頭壞死相關(guān)科普號
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盛加根 主任醫(yī)師
上海市第六人民醫(yī)院
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上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院
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