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2021年02月05日
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王波副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 專家簡(jiǎn)介：王波，上海長(zhǎng)征醫(yī)院骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)外科副主任醫(yī)師，副教授 。在上海長(zhǎng)征醫(yī)院關(guān)節(jié)外科長(zhǎng)期從事關(guān)節(jié)外科專業(yè)，主要研究方向?yàn)楣晒穷^壞死保頭治療、髖膝微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換及人工關(guān)節(jié)置換感染與松動(dòng)。在人工關(guān)節(jié)外科，關(guān)節(jié)矯形及股骨頭壞死保頭治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，建立股骨頭缺血性壞死“長(zhǎng)征分型”。同時(shí)擅長(zhǎng)于高度脫位先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)畸形等復(fù)雜初次人工關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)翻修等復(fù)雜手術(shù)。股骨頭壞死是指各種誘發(fā)因素造成股骨頭血供中斷，引發(fā)骨細(xì)胞壞死，骨小梁斷裂，最終導(dǎo)致股骨頭塌陷，影響髖關(guān)節(jié)活動(dòng)的疾病，多見(jiàn)于中青年人群。有酗酒習(xí)慣、長(zhǎng)期應(yīng)用激素的人群，如果感覺(jué)到髖部疼痛不適，要警惕股骨頭壞死。影像學(xué)檢查有助于確診，MRI對(duì)早期壞死敏感，X線主要用于觀察髖關(guān)節(jié)大體情況。1、股骨頭壞死的嚴(yán)重程度如何分期？目前臨床上股骨頭壞死的分期主要是根據(jù)臨床癥狀，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行的。常用的有Ficat分期、Steinberg分期和ARCO分期，其中，ARCO 分期臨床應(yīng)用逐年廣泛。Ⅰ期：髖部隱痛不適，X線和CT檢查正常，MR可以看到股骨頭內(nèi)部已經(jīng)開(kāi)始發(fā)生細(xì)小變化。Ⅱ期：走路時(shí)的痛感明顯，X線片可見(jiàn)股骨頭有些硬化或囊變，但股骨頭的形態(tài)還比較圓，沒(méi)有塌陷。此期可持續(xù)1～2年。Ⅲ期：疼痛加重，甚至躺著也疼，活動(dòng)時(shí)疼痛劇烈。X線檢查股骨頭先變平，而后最終塌陷。雙側(cè)股骨頭壞死，右側(cè)II期，左側(cè)III期（已塌陷）Ⅳ期：股骨頭壞死的晚期，行走困難，甚至只能坐輪椅。X片檢查不僅股骨頭塌陷，髖臼也有一些軟骨的磨損，關(guān)節(jié)間隙變窄，髖關(guān)節(jié)炎也就出現(xiàn)了。2、哪些患者可以保頭？早期的股骨頭壞死，比如Ⅰ期或者Ⅱ期早期患者，建議采取保守治療。服用消炎鎮(zhèn)痛藥、骨質(zhì)疏松藥、降脂藥，還可以使用抗凝藥物，同時(shí)使用支具避免髖關(guān)節(jié)過(guò)度負(fù)重。Ⅱ期中晚期或Ⅲ期早期的年輕患者，可以采用鉆孔減壓輔助干細(xì)胞進(jìn)行保頭治療，通過(guò)鉆孔方式降低股骨頭壓力，促進(jìn)血供恢復(fù)，同時(shí)通過(guò)局部注射干細(xì)胞改變局部微環(huán)境，促進(jìn)骨頭生長(zhǎng)，提高保頭成功率；Ⅲ期晚期已經(jīng)塌陷的患者，如果年齡確實(shí)非常輕，可以考慮做植骨的支撐或者其它材料支撐保頭治療。Ⅲ期晚期的高齡患者，或者已經(jīng)進(jìn)入Ⅳ期的患者，就只能采用關(guān)節(jié)置換的方法進(jìn)行治療了。3、股骨頭壞死日常注意事項(xiàng)(1)戒煙禁酒，吸煙可能降低股骨頭中的血流，影響治療效果。酗酒是股骨頭壞死高危因素。(2)多攝入高蛋白、低脂肪的飲食，增加血液中的成骨能力，同時(shí)降低血液黏度，使血更容易流到股骨頭壞死的區(qū)域。(3)保頭治療患者，要避免髖關(guān)節(jié)的負(fù)重，建議使用雙拐。(4)接受髖關(guān)節(jié)置換的患者，早期限制部分動(dòng)作，不能早期下蹲、做劇烈的運(yùn)動(dòng)。2021年01月28日1160
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張昊華主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 畢經(jīng)56歲是2020年八暫了是吧，八暫第一次來(lái)找我看的不卻快死多四個(gè)月了，您現(xiàn)在你再把剛才那個(gè)癥狀你再給我說(shuō)說(shuō)，就是現(xiàn)在感覺(jué)就我這個(gè)這個(gè)基本上沒(méi)什么事，就是上樓梯的時(shí)候動(dòng)的時(shí)候有一點(diǎn)還活多么呢，都比之前好多了是吧，好多了，那那時(shí)候還煮著個(gè)小手杖來(lái)的是吧，煮現(xiàn)在不能煮，厲害的時(shí)候就不煮，根本走不了一勁就吃不到，那時(shí)候擰成這樣，對(duì)對(duì)對(duì)，鍋上切了筷子說(shuō)到手上了，這個(gè)我要跟就是你們說(shuō)一下手杖這個(gè)這個(gè)這個(gè)支撐物啊，我個(gè)人是不建議用的，什么時(shí)候用的，疼的特別厲害的時(shí)候，作為止疼工具我們可以用，用的時(shí)間呢，大概一周左右，只要疼痛沒(méi)有那么明顯了，把手杖趕緊上掉啊，因?yàn)榛颊咛貏e容易依賴這個(gè)手杖造成依賴。 這個(gè)心理上面他會(huì)承受很大的壓力，所以過(guò)出去了，壞死，很多病人來(lái)了以后，他這個(gè)面如是痛不定的，你看他拄著拐拐棍，或者拄著這個(gè)拐杖來(lái)的這個(gè)這種病人啊，他一般那個(gè)面部表情都一邊比較痛苦，他不光是因?yàn)檫@個(gè)病情折磨的，他心里頭也覺(jué)得自己是個(gè)殘疾人，是個(gè)病人，他會(huì)在社交啊，在會(huì)生活上面會(huì)遇到很大壓力，所以我一般不建議病人去長(zhǎng)時(shí)間拄管，很多當(dāng)?shù)氐拇蠓蚨际钦f(shuō)啊，你別別他了啊，戶頭他死了，如果塌塌陷了就就就就完了，讓2021年01月22日2191
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 編者按：關(guān)于早期股骨頭壞死的診治一直存在諸多爭(zhēng)論，比如：1.如何在第一時(shí)間確診？2.髓芯減壓術(shù)能否阻止病情進(jìn)展？3.髓芯減壓術(shù)是否可靠？還是植骨術(shù)更合適？... ...髓芯減壓術(shù)技術(shù)本身似乎很簡(jiǎn)單，但如何確定手術(shù)適應(yīng)癥、如何精準(zhǔn)定位、如何減壓又不破壞血供和力學(xué)穩(wěn)定性.......都是高難度技術(shù)活。其實(shí)，如果對(duì)髓芯減壓術(shù)沒(méi)有足夠的信心，又不想掉到這個(gè)“坑”里，不妨在閱讀本文后，試一試無(wú)創(chuàng)、高能沖擊波，相信您的腦海里一定有一個(gè)不同聲音在回響。歡迎閱讀河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）股骨頭壞死科張蕾蕾醫(yī)生翻譯的瑞士巴爾格里斯特大學(xué)醫(yī)院Vikas Khanduja教授團(tuán)隊(duì)剛剛發(fā)表在International Orthopaedics雜志（IF2.854）的文章?！惈I(xiàn)韜髓芯減壓術(shù)（CD）是治療股骨頭壞死的保髖治療術(shù)式。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)和技術(shù)的不同會(huì)影響該術(shù)式的結(jié)果。同樣，隨后接受髖關(guān)節(jié)置換的時(shí)間和置換的比例也存在爭(zhēng)議。按照PRISMA指南進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。搜索范圍包括CENTRAL，MEDLINE，EMBASE，Scopus，AMED和Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)。評(píng)估關(guān)于CD治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的結(jié)果。排除了使用其他植入物，帶血管的骨移植或附加任何其他術(shù)式的研究。采用Joanna Briggs Institute（JBI CAC）工具進(jìn)行了質(zhì)量評(píng)估。試驗(yàn)注冊(cè)采用國(guó)際前瞻性系統(tǒng)評(píng)價(jià)注冊(cè)（PROSPERO）-CRD4201810596。共納入49項(xiàng)研究，包括2540髖。平均隨訪時(shí)間為75.1個(gè)月，平均手術(shù)年齡為39歲。37項(xiàng)研究中有24項(xiàng)報(bào)告了所有結(jié)果得分的改善，而9/37項(xiàng)研究?jī)H報(bào)告了術(shù)后部分改善。四項(xiàng)研究（4/37）描述了干預(yù)后的臨床結(jié)局較差。質(zhì)量較高的數(shù)據(jù)來(lái)自20項(xiàng)研究，包括1134例髖關(guān)節(jié)，平均隨訪56個(gè)月。接受THR的百分比平均為38％。CD術(shù)后髖關(guān)節(jié)置換時(shí)間平均為26個(gè)月。根據(jù)1134例髖關(guān)節(jié)中匯總的結(jié)果，其中有近80％的患者屬于股骨頭壞死的早期階段，結(jié)果表明，大約38％的患者在接受單純髓芯減壓術(shù)后的平均26個(gè)月后選擇行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。引 言股骨頭壞死是一種具有挑戰(zhàn)性的疾病，最終導(dǎo)致患者接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）[1]。因?yàn)檫@些病人相對(duì)年輕，因此通常將來(lái)還需要行全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)和多次外科手術(shù)[2]。而造成股骨頭壞死的病因是多種多樣，包括各種導(dǎo)致股骨頭血液供應(yīng)受損的疾病。常見(jiàn)的誘因包括口服糖皮質(zhì)激素、過(guò)量的飲酒、戈謝病、鐮狀細(xì)胞性貧血、創(chuàng)傷、血栓形成和系統(tǒng)性紅斑狼瘡，并且還有大部分患者，原因無(wú)法確定，因此被稱為特發(fā)性的。此外，因?yàn)榧膊∵M(jìn)展的分期系統(tǒng)在不同文獻(xiàn)中也不同，這就為疾病的分層，定義手術(shù)的適應(yīng)癥和確定治療療效方面提出了重大挑戰(zhàn)。目前最常用的股骨頭壞死分期系統(tǒng)是Ficat/改良Ficat分期、賓夕法尼亞大學(xué)/Steinberg分期和ARCO分期（骨循環(huán)研究協(xié)會(huì)）。髓芯減壓術(shù)是一種外科手術(shù)，通常應(yīng)用于該疾病的早期治療。該手術(shù)可能會(huì)降低股骨頭的骨內(nèi)壓力，減輕疼痛并重建血流，從而促進(jìn)股骨頭內(nèi)壞死區(qū)域的骨修復(fù)。此外還有一些以髓芯減壓為基礎(chǔ)的其他手術(shù)技術(shù)，這些技術(shù)似乎可以進(jìn)一步改善預(yù)后。但是，最終的結(jié)果和接受THR的時(shí)間仍然存在有爭(zhēng)議的。目前還不清楚僅以髓芯減壓形式的機(jī)械減壓是否是在AVN的所有階段都足夠有效，是否能夠阻止病情的進(jìn)展并延遲THR的時(shí)間，因此，本研究的目的是評(píng)估應(yīng)用髓芯減壓治療股骨頭壞死的臨床療效和術(shù)后接受THR的時(shí)間。材料與方法檢索策略與標(biāo)準(zhǔn)：兩位評(píng)審員（OA和OW）在網(wǎng)上數(shù)據(jù)庫(kù)（CENTRAL（Cochrane CENTRAL Register of ControlTrials）、MEDLINE、EMBASE、Scopus、AMED和Web of Science Core Collection）中搜索描述非創(chuàng)傷性股骨頭采用單純髓芯減壓治療結(jié)果的文獻(xiàn)。共使用以下關(guān)鍵詞的8種組合：股骨頭壞死、股骨頭缺血性壞死、股骨頭無(wú)菌性壞死、股骨頭壞死伴髓芯減壓或手術(shù)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析（PRISMA）指南的首選報(bào)告項(xiàng)目用于設(shè)計(jì)本研究。從最開(kāi)始到2020年1月1日，所有已發(fā)表的相關(guān)研究都包括在系統(tǒng)搜索中。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方案已在國(guó)際前瞻性系統(tǒng)評(píng)價(jià)注冊(cè)中心（PROSPERO）注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)為CRD4201810596，并于最近15日出版。研究篩選和數(shù)據(jù)提?。涸敿?xì)的搜索策略以及納入和排除標(biāo)準(zhǔn)如表1所示。兩位評(píng)審員都獨(dú)立地從最終收錄的文章中提取了相關(guān)的研究數(shù)據(jù)，并將這些數(shù)據(jù)記錄在apriori設(shè)計(jì)的電子表格中。從每項(xiàng)研究中提取的參與者特定的人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)包括髖部數(shù)量、年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、假定的主要病因、疾病分期、手術(shù)技術(shù)、臨床結(jié)果（包括術(shù)前評(píng)估）、術(shù)后結(jié)果（如適用）、放射學(xué)結(jié)果、關(guān)節(jié)置換時(shí)間（THR）、平均隨訪和具體的評(píng)價(jià)（如果有的話）。數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)估：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量按照Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的指導(dǎo)進(jìn)行評(píng)估。然后使用喬安娜·布里格斯研究所關(guān)鍵評(píng)估檢查表（JBI CAC）評(píng)估所有研究的質(zhì)量。然后對(duì)每項(xiàng)研究使用評(píng)分系統(tǒng)，例如對(duì)檢查表中的問(wèn)題回答“是”的研究得分為2分，“不清楚”的研究得分為1分，“不清楚”的研究得分為0分。然后將每個(gè)分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換成一個(gè)百分比，以協(xié)調(diào)評(píng)分系統(tǒng)。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析：使用SPSS（IBM SPSS Statistics，版本24.0；芝加哥，伊利諾伊州）和Graphpad Prism（Graphpad軟件，版本8；圣地亞哥，加利福尼亞州）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和綜合統(tǒng)計(jì)分析。為了探索異質(zhì)性和評(píng)估基于可能的混雜因素的研究，開(kāi)發(fā)了森林圖來(lái)計(jì)算效應(yīng)大小和置信區(qū)間（95%）。對(duì)于接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的髖關(guān)節(jié)比例，數(shù)據(jù)集是根據(jù)研究的個(gè)體比例及其置信區(qū)間計(jì)算得出的。采用隨機(jī)效應(yīng)模型。異質(zhì)性的計(jì)算采用綜合Meta分析v2（CMA），新澤西州，07631，美國(guó)。根據(jù)所有納入的研究，水平設(shè)定為0.05，所有p值均為雙尾。森林圖解讀：提供了森林圖來(lái)總結(jié)數(shù)據(jù)（圖2）。森林圖上的每一條水平線代表分析中包含的一個(gè)案例系列。線的長(zhǎng)度對(duì)應(yīng)于相應(yīng)病例序列效應(yīng)估計(jì)的95%置信區(qū)間。效果評(píng)估用實(shí)心正方形標(biāo)記。正方形的大小表示相應(yīng)研究在分析中施加的權(quán)重。i2值代表計(jì)算的異質(zhì)性。小于50%的值表示輕度到中度異質(zhì)性，而大于50%的值表示實(shí)質(zhì)性到相當(dāng)大的異質(zhì)性。結(jié)果1.檢索結(jié)果和人口學(xué)初步檢索共搜索到了16411項(xiàng)研究。經(jīng)剔除重復(fù)的文獻(xiàn)后，剩余8362篇。然后根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)（表1）對(duì)這些文章進(jìn)行篩選，最終，共納入49篇文章進(jìn)行全文的審查和最終分析（圖1）。排除的原因已注明，并在補(bǔ)遺中單獨(dú)說(shuō)明，見(jiàn)表1。共有2540個(gè)髖關(guān)節(jié)被納入研究。男性1122例（61.5%），女性702例（38.5%）。平均隨訪時(shí)間75.1個(gè)月，平均手術(shù)年齡39歲。AVN的主要病因包括：使用皮質(zhì)類固醇（53.5%）、特發(fā)性（23.1%）和酗酒（22.5%）（補(bǔ)充表2）。髓芯減壓技術(shù)過(guò)程中所采用的鉆孔方式也是多種多樣。其中包括使用不同直徑的不同儀器（環(huán)鉆、空心鉆、K形鋼絲和不同直徑的斯氏針）進(jìn)行簡(jiǎn)單或多次鉆孔。2.分期系統(tǒng)在疾病分期的分類系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)了明顯的異質(zhì)性。大多數(shù)研究，20（40%）項(xiàng)使用了最初的Ficat分期，10項(xiàng)研究（20%）遵循改良Ficat分期，其他11項(xiàng)研究使用了ARCO分期。最后，9項(xiàng)研究（18%）應(yīng)用了賓夕法尼亞大學(xué)/Steinberg分期。有一項(xiàng)研究使用兩種分期系統(tǒng)（改良Fitat/Steinberg）。3.質(zhì)量評(píng)估49項(xiàng)研究的質(zhì)量評(píng)估顯示，共有27項(xiàng)IV級(jí)研究（病例系列）、12項(xiàng)III級(jí)研究、7項(xiàng)II級(jí)研究和3項(xiàng)I級(jí)研究（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）。JBI-CAT包括方法學(xué)評(píng)估和報(bào)告的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Suppl。表2）。研究平均得分為82%，這是一個(gè)良好的質(zhì)量指標(biāo)，大多數(shù)研究得分75%或以上（37/49）。4.臨床和影像學(xué)結(jié)果49項(xiàng)研究中有37項(xiàng)（76%）報(bào)告了有關(guān)臨床結(jié)果的數(shù)據(jù)。在這些研究中使用了各種指標(biāo)來(lái)評(píng)估結(jié)果：Merle d Aubign-Postel、VAS（視覺(jué)模擬評(píng)分）、Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分（HHS）、WOMAC、SF36生理、SF36心理、Lequesne指數(shù)和疼痛分級(jí)指數(shù)（PRI）。顯然缺乏統(tǒng)一的報(bào)告工具，需要進(jìn)一步簡(jiǎn)化以解釋結(jié)果。因此，結(jié)果被簡(jiǎn)化為二元水平：臨床改善是或否，放射學(xué)進(jìn)展：是或否。當(dāng)結(jié)果得分中報(bào)告有任何術(shù)后改善時(shí)，考慮為術(shù)后臨床改善。從這些研究中，有24/37的研究報(bào)告了所有結(jié)果得分的改善，而9/37的研究?jī)H僅在術(shù)后取得了部分更好的得分。四項(xiàng)研究（4/37）描述了術(shù)后不良結(jié)果。51%（25/49）的研究報(bào)告了臨床惡化的時(shí)間，通常與THR的時(shí)間相對(duì)應(yīng)。5.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在20/49項(xiàng)研究中記錄了髓芯減壓后的接受THR的百分比和時(shí)間，共包括1134髖。在平均56個(gè)月的隨訪中，其中431/1134（38%）髖關(guān)節(jié)在26.3個(gè)月的平均時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)換為T(mén)HR。在20項(xiàng)共1134例的研究中，接受全髖關(guān)節(jié)置換的髖關(guān)節(jié)總數(shù)為38%（95%置信區(qū)間，下限為35.3%，上限為41.1%）。異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2值>80%，p<0.0001），這表明分析中包括的研究在方法學(xué)方面不一致，不允許進(jìn)行詳細(xì)的元分析（圖2）。為了進(jìn)一步深層次分析，根據(jù)最可能的混雜因素對(duì)研究進(jìn)行了單獨(dú)評(píng)估：納入研究人群中的塌陷后階段，設(shè)計(jì)（前瞻性/回顧性）（補(bǔ)充。圖2）和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的平均時(shí)間（早期<24個(gè)月和晚期>24個(gè)月）（圖3）。然而，這并不能顯著降低異質(zhì)性，因?yàn)樗械膇2值都在60%以上，這可能代表了實(shí)質(zhì)上的異質(zhì)性。討論股骨頭壞死對(duì)年輕人來(lái)說(shuō)是一種致殘率較高的疾病。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，這些患者可能在特別年輕的時(shí)候就進(jìn)行了初次關(guān)節(jié)置換術(shù)，因此，在他們的以后的人生的某個(gè)時(shí)間需要對(duì)其假體進(jìn)行一次甚至多次的翻修。因此，早期診斷、及時(shí)干預(yù)和完善的保髖治療體系對(duì)于避免或至少延遲對(duì)關(guān)節(jié)置換需求顯得尤為重要。對(duì)于預(yù)塌陷前期（ARCO 1期和2期），股骨頭缺血性壞死的最佳治療方法存在爭(zhēng)議。髓芯減壓術(shù)（CD）是治療塌陷前骨壞死最常用的方法，因?yàn)樗彩俏ㄒ唤?jīng)濟(jì)有效的方法。髓內(nèi)壓升高被認(rèn)為是病理生理學(xué)的根本原因，因?yàn)樗徽J(rèn)為有可能阻斷對(duì)股骨頭的灌注。CD的工作原理是從大轉(zhuǎn)子鉆一個(gè)或多個(gè)隧道，穿過(guò)股骨頸，進(jìn)入股骨頭的軟骨下骨，從而降低髓內(nèi)壓，改善血液供應(yīng)，促進(jìn)修復(fù)壞死區(qū)域的骨修復(fù)。我們的研究表明，在大多數(shù)病例中，髓芯減壓術(shù)只能提供短期的臨床改善和部分或完全的疼痛緩解（37項(xiàng)研究中有33項(xiàng)報(bào)告術(shù)后臨床改善）。但應(yīng)注意的是，疼痛的減輕可能是由于在康復(fù)階段暫時(shí)減輕了負(fù)重，因此有必要對(duì)這方面進(jìn)行進(jìn)一步的試驗(yàn)評(píng)估。我們的研究結(jié)果還表明，大約38%的患者在髓芯減壓后平均26個(gè)月接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，而在大而多樣的人群中，不同年齡段的股骨頭缺血性壞死沒(méi)有增加病因。由于缺乏分層和數(shù)據(jù)的異質(zhì)性，無(wú)法確定僅髓芯減壓術(shù)是否可以阻止疾病進(jìn)展。我們的研究表明，在短期內(nèi)，單純髓芯減壓術(shù)轉(zhuǎn)為T(mén)HR的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)高。在這組患者中，髓芯減壓術(shù)是否能改善這些結(jié)果，并避免使用THR還有待觀察。以往的研究關(guān)注的是髓芯減壓術(shù)后的結(jié)果，要么在納入和排除標(biāo)準(zhǔn)上存在差距，或受病例數(shù)量限制，或?qū)⑺懈牧嫉募夹g(shù)與髓芯減壓混合使用，這使得很難將單純髓芯減壓術(shù)的結(jié)果解釋為外科干預(yù)。我們的研究致力于總結(jié)所有可用的證據(jù)，將股骨頭髓芯減壓術(shù)描述為無(wú)需額外增強(qiáng)（如骨移植）的唯一手術(shù)。我們的研究存在局限性，其中大部分與所納入研究的個(gè)體局限性和數(shù)據(jù)的異質(zhì)性直接相關(guān)。從不同的臨床評(píng)分HHS/D’Aubigne/VAS到用于疾病分期的不同分期（Ficat或其改良Ficat、Steinberg、ARCO），報(bào)告的前期標(biāo)準(zhǔn)是不一致的。此外，臨床成功的概念也不是絕對(duì)的。雖然大多數(shù)研究認(rèn)為沒(méi)有影像學(xué)進(jìn)展是成功的主要表現(xiàn)，但其他作者認(rèn)為臨床改善也是成功的，即使在影像學(xué)表現(xiàn)惡化的情況下也是如此。不單獨(dú)報(bào)告每個(gè)階段亞組的結(jié)果是評(píng)估放射學(xué)結(jié)果的最大挑戰(zhàn)。大多數(shù)研究報(bào)告了術(shù)前和術(shù)后影像學(xué)分期的分布，但沒(méi)有具體描述哪一個(gè)髖關(guān)節(jié)實(shí)際惡化，因此追蹤每個(gè)髖關(guān)節(jié)的縱向變化是很乏味的。因此，關(guān)于術(shù)前骨壞死面積的影響還沒(méi)有結(jié)論。此外，由于所分析的數(shù)據(jù)缺乏具體的詳細(xì)和清晰程度和存在顯著的異質(zhì)性，不允許根據(jù)每個(gè)特定病因（特發(fā)性、皮質(zhì)類固醇、酒精濫用或其他）對(duì)結(jié)果進(jìn)行分層，因?yàn)樗谢颊叩男g(shù)后結(jié)果都是累積的。這不僅適用于臨床數(shù)據(jù)或放射學(xué)分期，也適用于THA的轉(zhuǎn)化率，不能單獨(dú)提取每個(gè)病因的轉(zhuǎn)化率。然而，盡管存在這些局限性，我們的研究的優(yōu)勢(shì)還是體現(xiàn)在數(shù)量較多的患者群和嚴(yán)格的排除標(biāo)準(zhǔn)上。排除病因（創(chuàng)傷性）、全身性疾?。ㄧ牋罴?xì)胞危象）或技術(shù)異質(zhì)性（存在改變技術(shù)或骨移植）所造成的附帶影響。此外，即使在存在各種分期系統(tǒng)的情況下，基于疾病階段的進(jìn)行了詳細(xì)分期，這使得本研究具有獨(dú)特性。最近，ARCO學(xué)組做了大量的工作來(lái)確定股骨頭壞死的病因，并達(dá)成共識(shí)來(lái)修改ARCO分期。展望未來(lái)，這種改良的分期應(yīng)該被普遍使用，同時(shí)還有一個(gè)定義治療成功的具體標(biāo)準(zhǔn)，以便將來(lái)的研究能夠采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)比較結(jié)果，從而避免數(shù)據(jù)的異質(zhì)性。盡管研究中存在高度的異質(zhì)性，但在大多數(shù)病例中，單純的髓芯減壓術(shù)取得了短期的臨床改善。1134個(gè)髖關(guān)節(jié)和其中近80%的早期骨壞死患者的匯總結(jié)果顯示，大約38%的患者在平均26個(gè)月的時(shí)間內(nèi)接受了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。未來(lái)的研究應(yīng)根據(jù)ARCO小組提出的術(shù)前分期來(lái)報(bào)告結(jié)果，并且應(yīng)排除骨壞死的塌陷后階段。圖文版請(qǐng)掃描下方二維碼查看:更多閱讀：美國(guó)股骨頭壞死手術(shù)治療趨勢(shì)分析日本股骨頭壞死手術(shù)趨勢(shì)：15年多中心研究無(wú)典型臨床癥狀快速進(jìn)展型股骨頭壞死髓芯減壓術(shù)有錯(cuò)嗎？——早期股骨頭壞死治療方法探討體外沖擊波與髓芯減壓植骨術(shù)治療股骨頭壞死的臨床療效對(duì)比典型股骨頭壞死的診斷標(biāo)準(zhǔn)股骨頭骨髓水腫綜合征的快速康復(fù)糖皮質(zhì)激素為什么能導(dǎo)致骨壞死股骨頭壞死為什么要定期復(fù)查？好好的骨頭為什么會(huì)壞死？滑膜炎誤診不奇怪——只因坑太多好大夫在線網(wǎng)站訪問(wèn)量突破500萬(wàn)紀(jì)念應(yīng)時(shí)而動(dòng)，適時(shí)而謀：股骨頭壞死應(yīng)對(duì)原則之一必須手術(shù)的股骨頭壞死類型股骨頭壞死的診斷：太少、太晚、或與病因無(wú)關(guān)沖擊波不斷創(chuàng)造股骨頭壞死治療的奇跡外側(cè)柱巨大空洞的股骨頭壞死植骨修補(bǔ)3年隨訪最實(shí)用的股骨頭壞死康復(fù)鍛煉方法2021年01月17日1819
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方斌主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科 股骨頭壞死如何保養(yǎng)骨骼的壞死的保養(yǎng)方法主要包括以下幾個(gè)方面，一減輕負(fù)重，平常應(yīng)足拐杖，或者說(shuō)應(yīng)聘的傘具來(lái)減輕髖關(guān)節(jié)的受力，避免骨骼塌陷，第二，可以做熱敷，做理療等輔助療法來(lái)減輕疼痛，保護(hù)骨頭，第三藥物治療，不建議使用非翟體類的消炎止痛藥物可以服用活血化瘀的藥物來(lái)改善血液循環(huán)，改善疼痛癥狀是在生活中遠(yuǎn)離股骨頭壞死發(fā)病的誘因，通過(guò)保守治療的方法，積極治療，減輕癥狀，保護(hù)好骨頭。2021年01月15日832
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2021年01月11日726
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 股骨頭壞死的治療要依據(jù)患者的年齡和病情來(lái)決定治療方案，這個(gè)病人左側(cè)是一個(gè)一期的壞死，右側(cè)呢是一個(gè)三期的壞死，這是患者的核磁功振表現(xiàn)，CT可以更好的了解負(fù)重區(qū)的骨質(zhì)情況。我們看右側(cè)股骨頭已經(jīng)發(fā)生了塌陷，面積非常之大，左側(cè)還沒(méi)有塌陷，右側(cè)采用了微創(chuàng)治骨的方法。 這是五年以后X光片，這是另外一側(cè)五年之后的表現(xiàn)，患者的功能很好，但是遠(yuǎn)期來(lái)講需要做好關(guān)節(jié)軟骨的保養(yǎng)工作。2021年01月07日702
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 股骨頭壞死的個(gè)體差異非常大，治療孤獨(dú)壞死，不能只看片子，我們要看人，比如說(shuō)下面的這個(gè)病例，這是一個(gè)26歲的男性患者，我沒(méi)看。 呃進(jìn)行了植骨手術(shù)以后。 股骨頭兒并不是我們想象的那么圓整。 從未騙關(guān)節(jié)間隙也變窄了，這是手術(shù)后五年的X光片，我們看左側(cè)股骨頭已經(jīng)塌陷，甚至關(guān)節(jié)半脫位。 從華為X光片也可以看到關(guān)節(jié)間隙的狹窄骨頭呈鞍狀，改變這樣的骨頭一定要換關(guān)節(jié)嗎，患者行走下蹲的功能比較滿意，所以這個(gè)病人不需要考慮關(guān)節(jié)置換至少在目前幾年之內(nèi)。2020年12月24日630
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王善付主任醫(yī)師 無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院 關(guān)節(jié)骨科 保髖，顧名思義是保留和使用自己的骨頭，區(qū)別于人工關(guān)節(jié)置換。因?yàn)轶y關(guān)節(jié)置換受制于人工材料，有一定的壽命限制，所以針對(duì)50歲以下較年輕患者的髖關(guān)節(jié)疾病，首先應(yīng)該考慮保髖。一、股骨頭壞死為什么疼？股骨頭壞死第一次出現(xiàn)疼痛是在壞死發(fā)生后的幾周到三四個(gè)月。負(fù)責(zé)股骨頭營(yíng)養(yǎng)的血管，由于各種原因不能正常的工作，股骨頭在“挨餓”的時(shí)候，就向大腦發(fā)出求救信號(hào)——疼痛。等過(guò)了這個(gè)時(shí)間段，缺血的部分被完全餓死，它就不再求救，此時(shí)疼痛就消失了。這時(shí)候很多患者就會(huì)忽略了，但另一個(gè)問(wèn)題正在悄悄發(fā)生——股骨頭壞死的部分逐漸失去強(qiáng)度，變得松軟。如果股骨頭缺血的部分，正好是主要支撐體重的部分，體重就會(huì)把這部分壓到塌陷。股骨頭不圓了，就會(huì)被快速磨損，疼痛再次出現(xiàn)。時(shí)間一般是壞死后一兩年的時(shí)間。二、哪些股骨頭會(huì)被壓塌？有研究發(fā)現(xiàn)，股骨頭的外側(cè)三分之一（下圖A-B）對(duì)支撐體重是最重要的。如果股骨頭的外側(cè)三分之一都是健康的，它就可以頂住髖臼承受住體重，股骨頭就不會(huì)塌陷；相反，如果這部分壞死，支撐不住髖臼的邊緣，體重就會(huì)把股骨頭壓碎。這種情況下，我們就有必要通過(guò)手術(shù)方法來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。三、有哪些手術(shù)方法？1.髓芯減壓：在股骨頭里鉆孔減壓，注射各種活血化瘀的藥物、富血小板血漿（PRP）等物質(zhì)。這一類手術(shù)的原理是釋放股骨頭內(nèi)的壓力，并注入一些可以使血管再生的物質(zhì)。2.支撐植骨：就是在股骨頭附近打一條隧道，把股骨頭壞死的部分掏掉，然后在其中置入一些硬材料，包括帶血管的和不帶血管的自體骨（如髂骨）、異體骨、人工骨，和一些另外的材料（鉭金屬棒或者陶瓷棒之類）。入路采用髖關(guān)節(jié)外科脫位入路，因?yàn)檫@種入路暴露最清楚，植骨位置最準(zhǔn)確，同時(shí)，可以較好的保護(hù)股骨頭的血供。3.截骨矯形術(shù)：采用股骨頸基底截骨術(shù)，將股骨頭壞死區(qū)“搬”到不需要支撐體重的位置，從而避免股骨頭塌陷碎裂。這種方法在重建健康關(guān)節(jié)負(fù)重面的同時(shí)，對(duì)后期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也沒(méi)有影響，這就要求我們做好精準(zhǔn)的術(shù)前規(guī)劃。近年來(lái)，我院引入3D打印模塊和術(shù)前規(guī)劃軟件系統(tǒng)，通過(guò)這個(gè)軟件，在術(shù)前就可以知道手術(shù)怎么做 、截多少、旋轉(zhuǎn)多少度，才能重建股骨頭的負(fù)重功能?？傊覀円槍?duì)每個(gè)患者的病情差異進(jìn)行科學(xué)的綜合評(píng)估，從而給出“個(gè)性、專業(yè)”的治療方案。希望通過(guò)我們的努力，可以為更多的患者解決病痛，重新?lián)碛薪】档纳睢?/a>2020年11月22日1501
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2020年11月12日867
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股骨頭壞死相關(guān)科普號(hào)
保髖程醫(yī)生
程徽 副主任醫(yī)師
中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心
骨科醫(yī)學(xué)部
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楊廣令醫(yī)生的科普號(hào)
楊廣令 主治醫(yī)師
上海市公共衛(wèi)生臨床中心
骨科
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吳鵬醫(yī)生的科普號(hào)
吳鵬 主任醫(yī)師
上海市第十人民醫(yī)院
骨科
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