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吳韌副主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 骨折、韌帶撕裂、半月板損傷、股骨頭壞死怎么辦？——做手術(shù)。但是您知道嗎?三分手術(shù)，七分康復(fù)現(xiàn)在，越來越多的學(xué)者及專業(yè)人員認(rèn)識(shí)到手術(shù)后康復(fù)的重要性，康復(fù)不等于休息、按摩、理療，單純的休養(yǎng)會(huì)造成關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、功能恢復(fù)差強(qiáng)人意，甚至需要再次手術(shù)。因此，成功的手術(shù)之后，離不開正確的康復(fù)訓(xùn)練。人體的骨骼、韌帶、神經(jīng)、肌肉結(jié)構(gòu)精細(xì)、復(fù)雜，多個(gè)器官、組織相互關(guān)聯(lián)，牽一發(fā)而動(dòng)全身。手術(shù)是對損傷部位進(jìn)行解剖上的修復(fù)，修復(fù)之后，需要進(jìn)行功能性的專業(yè)訓(xùn)練，必須在康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師的指導(dǎo)、監(jiān)督或幫助下主動(dòng)完成一系列的訓(xùn)練，治療師會(huì)根據(jù)患者不同階段情況，決定不同的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間及訓(xùn)練強(qiáng)度、頻率。因此，康復(fù)訓(xùn)練不能過早、過量甚至使用暴力活動(dòng)患肢。很多人都認(rèn)為康復(fù)可有可無，但是臨床研究顯示：康復(fù)醫(yī)學(xué)在治療某些疾病上，發(fā)揮著彌足輕重的作用。丹麥哥本哈根大學(xué)的“快速康復(fù)外科之父”——Henrik Kehlet教授最早提出了ERAS（Enhanced Recovery After Surgery）概念，這一理念經(jīng)過深入發(fā)展，采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的各項(xiàng)優(yōu)化措施，可以使術(shù)后患者快速康復(fù)。 因此術(shù)后需要進(jìn)行專門的康復(fù)治療，可以有的放矢地為患者進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練。包括進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療、物理治療、作業(yè)治療、使用支具、日常生活指導(dǎo)等多方面的綜合康復(fù)。骨科康復(fù)是康復(fù)的一個(gè)重要分支，也是各類骨科疾病、創(chuàng)傷的保守治療以及術(shù)前、術(shù)后處理中不可或缺的環(huán)節(jié)?！肮强菩g(shù)后康復(fù)一體化”的概念，言簡意賅地闡明了康復(fù)醫(yī)學(xué)和骨科學(xué)的密切關(guān)系，也揭示出了骨科康復(fù)良性發(fā)展的立足之本。骨科與康復(fù)科之間的配合非常重要目前我國的骨科治療和骨科康復(fù)的發(fā)展很不平衡，骨科技術(shù)日新月異，特別是手術(shù)的發(fā)展與國外水平相當(dāng)，但病人的療效和國外有很大差距。原因是什么？許多專家、學(xué)者已經(jīng)認(rèn)識(shí)到原因就是骨科術(shù)后康復(fù)沒有很好開展起來，重治療、輕康復(fù)，不夠重視術(shù)后康復(fù)的必要性。其實(shí)，手術(shù)不是結(jié)束，康復(fù)才是開始。從前在針對踝關(guān)節(jié)的治療中，沒有康復(fù)人員的指導(dǎo)和很好的康復(fù)計(jì)劃，有些骨科醫(yī)生為了患者安全考慮，寧可讓病人固定石膏的時(shí)間長一點(diǎn)。但這點(diǎn)會(huì)導(dǎo)致病人術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間較長，造成關(guān)節(jié)粘連和本體感覺的缺失，為后續(xù)的康復(fù)帶來一些困難。近年來，康復(fù)醫(yī)學(xué)科迅速發(fā)展，康復(fù)條件越來越完善，康復(fù)科醫(yī)生與骨科醫(yī)生密切合作，做了很多康復(fù)方案，患者便可以選擇更加合理、先進(jìn)的康復(fù)手段，盡早康復(fù)并回歸社會(huì)，減少術(shù)后并發(fā)癥。骨科哪些情況需要康復(fù)治療？“骨科術(shù)后康復(fù)一體化”，對康復(fù)如是，骨科亦如是，因此，若要回答“骨科哪些情況需要康復(fù)治療？”答案其實(shí)很簡單！所有情況！骨科疾病及創(chuàng)傷保守治療中的康復(fù)頸肩痛、腰腿痛、關(guān)節(jié)炎等骨科疾病大多有反復(fù)發(fā)作、逐漸加重的特點(diǎn)，康復(fù)的介入除了有助于緩解急性期疼痛，對延緩病程、改善遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸更是起到了不容小覷的作用。各類意外導(dǎo)致的骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、血管、脊髓、神經(jīng)等組織損傷后，無論是否制動(dòng)，都勢必會(huì)出現(xiàn)疼痛以及不同程度的肢體活動(dòng)障礙，積極的康復(fù)治療可以有效促進(jìn)組織修復(fù)以及重獲功能。骨科圍手術(shù)期康復(fù)與保守治療中的骨科康復(fù)相比，骨科圍手術(shù)期康復(fù)似乎更體現(xiàn)出了康復(fù)的價(jià)值。在骨折復(fù)位內(nèi)固定、關(guān)節(jié)置換、脊柱手術(shù)等各類骨科手術(shù)日臻完美的同時(shí)，手術(shù)醫(yī)師已經(jīng)逐漸意識(shí)到了康復(fù)治療的重要性，《外科學(xué)》中也明確寫出骨折的治療原則是“復(fù)位、固定、康復(fù)治療”。而對于關(guān)節(jié)置換、脊柱手術(shù)等擇期或限期手術(shù)而言，骨科康復(fù)絕不僅僅指術(shù)后的各種康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)前康復(fù)介入對術(shù)后的整體功能恢復(fù)也一樣具有重要意義。2020年08月22日
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程徽副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心 骨科醫(yī)學(xué)部 在援藏第十天時(shí)，我專門寫了一篇《髖關(guān)節(jié)患者適合做什么運(yùn)動(dòng)》（看全部援藏日志大家可以下載美篇APP，關(guān)注“程徽醫(yī)生”）。解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心骨科程徽文章受到了患者的支持和肯定，不過更多的問題也來了。游泳什么泳姿好？自行車選擇有什么要求……今天我來再詳細(xì)解答一下大家的這些問題。首先說游泳。游泳場地一般分為兩大類：一類是公開水域；一類是游泳池。在公開水域游泳，水溫、水的流速、水的潔凈程度等都難以掌握，最嚴(yán)重的問題是有危險(xiǎn)，所以強(qiáng)烈不推薦，我們建議在安全的泳池里游泳。最常見泳姿是蛙泳和自由泳，哪一種比較好呢？我國一般游泳入門學(xué)習(xí)都是蛙泳，但蛙泳學(xué)會(huì)容易，學(xué)對難。正確的蛙泳姿勢，屈髖角度不超過40度。但我在游泳池里見到很多人蛙泳時(shí)的屈髖角度都超過90度，甚至大幅度外展，還存在蹬空等不利于髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。髖臼周圍截骨術(shù)后的患者，由于手術(shù)增加了前覆蓋，如果屈髖超過90度很容易造成撞擊，引起疼痛，甚至關(guān)節(jié)磨損。所以不建議蛙泳。我推薦自由泳。自由泳不像想象的那么難學(xué)。大多數(shù)國家，學(xué)生的游泳課都是自由泳，沒有蛙泳。水立方里的國家級(jí)游泳教練，他們設(shè)置的初學(xué)者游泳課程也是從自由泳開始的。自由泳最大的優(yōu)點(diǎn)是屈髖角度小，一般不超過20度，就算泳姿不標(biāo)準(zhǔn)，也不大會(huì)造成撞擊，很難造成對髖關(guān)節(jié)的損傷。而且“鞭狀打腿”有利于髖關(guān)節(jié)屈伸力量以及核心力量，所以自由泳對髖關(guān)節(jié)患者來說是安全的。接下來我們來說騎自行車。自行車同樣分兩大類：室外自行車和室內(nèi)自行車。室外自行車受天氣、路況的影響大，且不能實(shí)時(shí)反饋數(shù)據(jù)，所以難以達(dá)到高效鍛煉的目的，即使專業(yè)自行車運(yùn)動(dòng)員也會(huì)在室內(nèi)進(jìn)行自行車訓(xùn)練，以便減少損傷和高效提升體力。還有一個(gè)嚴(yán)重的問題是交通安全，摔倒對于髖關(guān)節(jié)患者來說，更是應(yīng)極力避免的。從康復(fù)角度來說，我推薦患者選擇室內(nèi)自行車?？祻?fù)用的室內(nèi)自行車有講究，必須要滿足4個(gè)條件：第一條也是最重要的一條，車座必須能進(jìn)行3個(gè)方向的調(diào)節(jié)。1.車座的高矮必須能調(diào)節(jié)，這決定了屈髖的角度，避免出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)撞擊；2.車座的前后必須能調(diào)節(jié)，這決定的運(yùn)動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)的壓力，調(diào)節(jié)到最遠(yuǎn)點(diǎn)屈膝145度、水平點(diǎn)髕骨垂線不超過第一跖趾關(guān)節(jié)，這樣可以一定程度避免膝關(guān)節(jié)損傷；3.車座的俯仰必須能調(diào)節(jié)，這決定了騎車時(shí)骨盆的前后傾。良好的俯仰角度，有利于鍛煉出良好的站立骨盆位置。第二條，手把位必須可以多向調(diào)節(jié)，這決定了騎車時(shí)軀干的姿勢，調(diào)整到合適的把位，才能確保身體前傾角度、最小屈髖寬角度以及肩屈角度，這會(huì)達(dá)到高效騎行、保護(hù)髖關(guān)節(jié)以及保護(hù)肩關(guān)節(jié)的目的。第三條，阻力可以調(diào)節(jié)，而且變檔必須順滑。阻力突然增大，或者突然減小，容易造成受傷。只有順滑的變化才能保障騎行安全。如果自行車有預(yù)制好的騎行程序，可以智能化、自動(dòng)化的變換阻力，則可以更高效地達(dá)到訓(xùn)練效果。第四條，必須可以實(shí)時(shí)監(jiān)測主要訓(xùn)練數(shù)據(jù)。心率是重要的安全指標(biāo)，踏頻和功率，則關(guān)乎你騎行過程中膝關(guān)節(jié)的保護(hù)及訓(xùn)練效率，對于髖關(guān)節(jié)患者來說都是非常重要的指標(biāo)，在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中必須可以實(shí)時(shí)監(jiān)控。最后，我還要說一點(diǎn)。有研究顯示，自己運(yùn)動(dòng)枯燥無味，往往難以堅(jiān)持。與志同道合的親戚朋友，或者患友們組成鍛煉小組，大家一起鍛煉打卡，會(huì)讓運(yùn)動(dòng)更有樂趣，從而更容易堅(jiān)持。正如昨天所說的自行車康復(fù)群主意不錯(cuò)，病情類似患者在康復(fù)師的指導(dǎo)下一起訓(xùn)練，有趣又安全（詳見援藏第三十八天）。2020年07月19日5946
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王波副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 股骨頭壞死的預(yù)防上海長征醫(yī)院關(guān)節(jié)外科王波 大部分激素性股骨頭壞死的患者由于基礎(chǔ)疾病的影響無法完全停止使用激素，如果沒有其他禁忌癥，可以在使用激素的過程中同時(shí)應(yīng)用擴(kuò)血管藥和抗凝藥。對于其他原因如高脂血癥或大量酗酒的人群，如果出現(xiàn)股骨頭壞死的可能表現(xiàn)應(yīng)該及時(shí)去除這些危險(xiǎn)因素。保守治療1.支具輔助治療：盡量避免髖關(guān)節(jié)負(fù)重或髖關(guān)節(jié)過度屈曲等可能造成髖關(guān)節(jié)腔壓力過高或撞擊的動(dòng)作，使用拐杖可以有效提高保守治療的有效率并幫助緩解疼痛。不建議完全使用輪椅。2.藥物治療：建議使用“雞尾酒藥物”治療，包括：抗凝藥、擴(kuò)血管藥、降脂藥、抑制破骨細(xì)胞藥物、增加成骨細(xì)胞能力藥物。可以單獨(dú)使用雞尾酒療法，也可把雞尾酒療法當(dāng)作保頭手術(shù)的輔助治療。3.理療：可以嘗試使用體外超聲波及高壓氧治療，這些理療的療效仍存在爭議，但副作用比較小，條件允許可以作為輔助治療手段。股骨頭壞死患者能做哪些鍛煉？適當(dāng)?shù)墓δ苡?xùn)練可以預(yù)防髖關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，加快術(shù)后康復(fù)。功能訓(xùn)練應(yīng)該以主動(dòng)訓(xùn)練為主，被動(dòng)訓(xùn)練為輔，遵循循序漸進(jìn)的原則。具體的功能訓(xùn)練方式應(yīng)該根據(jù)疾病所處的分期、患者采用的治療措施、目前功能狀態(tài)等綜合決定。①下肢抬高訓(xùn)練：平臥床上，先直腿抬高，然后做屈髖屈膝動(dòng)作，最后緩慢放下。這種運(yùn)動(dòng)負(fù)重較小，可以貫穿于整個(gè)保頭治療的全程。②坐姿髖外展訓(xùn)練：坐于椅上，雙足保持與肩膀同寬，膝關(guān)節(jié)放置彈力帶，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)外展訓(xùn)練。可以作為保守治療的輔助手段或在部分負(fù)重階段鍛煉。③站姿抬腿訓(xùn)練：手扶欄桿或其他固定確切的支具，保持身體直立，患側(cè)下肢做懸空高抬腿動(dòng)作?？梢宰鳛楸Ｊ刂委煹妮o助手段或在部分負(fù)重階段鍛煉。④輔助下蹲訓(xùn)練：雙下肢站立與肩膀同寬，手扶欄桿或其他固定確切的支具做下蹲及起立動(dòng)作。可以作為保守治療的輔助手段或在術(shù)后可完全負(fù)重階段鍛煉。⑤髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋鍛煉：站立位手扶欄桿或其他固定確切的支具做患側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋動(dòng)作及畫圈動(dòng)作?？梢宰鳛楸Ｊ刂委煹妮o助手段或在術(shù)后可完全負(fù)重階段鍛煉。⑥支具輔助下行走或騎自行車訓(xùn)練：可以作為保守治療的輔助手段或在術(shù)后可完全負(fù)重階段鍛煉。王波 上海長征醫(yī)院副主任醫(yī)師，副教授專家門診時(shí)間：周一下午 周四上午在上海長征醫(yī)院關(guān)節(jié)外科長期從事關(guān)節(jié)外科專業(yè)，主要研究方向?yàn)楣晒穷^壞死保頭治療、髖膝微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換及人工關(guān)節(jié)置換感染與松動(dòng)。在人工關(guān)節(jié)外科，關(guān)節(jié)矯形及股骨頭壞死保頭治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，建立股骨頭缺血性壞死“長征分型”。多次在美國、德國、加拿大等國家的骨科?？漆t(yī)院關(guān)節(jié)外科進(jìn)修及指導(dǎo)。根據(jù)“長征分型”進(jìn)行導(dǎo)航下股骨頭缺血性壞死保頭治療取得良好療效，微創(chuàng)前路進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（DAA）手術(shù)量及術(shù)后療效均處于國內(nèi)領(lǐng)先水平。同時(shí)擅長于高度脫位先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)畸形等復(fù)雜初次人工關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)翻修等復(fù)雜手術(shù)。目前擔(dān)任：上海市醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)關(guān)節(jié)學(xué)組委員，吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)骨科專家委員會(huì)學(xué)術(shù)秘書吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)骨科專家委員會(huì)（上海）骨關(guān)節(jié)炎階梯治療工作委員會(huì)常委上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨科微創(chuàng)專業(yè)委員會(huì)青年委員中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)關(guān)節(jié)外科專業(yè)委員會(huì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)研究學(xué)組秘書，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)血管外科分會(huì)血栓與抗凝學(xué)組委員上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科專業(yè)委員會(huì)青年委員等學(xué)術(shù)任職。2020年06月21日3517
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王萬春主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 股骨頭壞死是一種因?yàn)榫植垦汗?yīng)變差，從而導(dǎo)致股骨頭處的細(xì)胞缺血性壞死，骨小梁斷裂，股骨頭塌陷的一種病變，除了需要及時(shí)治療外，日常的保護(hù)同樣重要。//股骨頭壞死患者日常注意事項(xiàng)//1、避免摔倒股骨頭壞死患者日常走路要加倍小心，避免摔倒，因?yàn)樗さ购蠛苋菀讓?dǎo)致髖部的損傷，加重股骨頭壞死病情。2、負(fù)重時(shí)避免髖部扭傷股骨頭壞死患者要減少背、扛東西等體力活，如果一定要做，也要盡量避免髖部扭傷。3、髖部受傷避免過早行走如果髖部受傷，病情尚未痊愈的情況下不要過早過多行走，避免髖部再次受傷，尤其是髖部骨折的患者，更應(yīng)該注意這一點(diǎn)。4、適當(dāng)增加體育鍛煉平時(shí)要多到戶外進(jìn)行鍛煉，可以強(qiáng)健體魄，增加股骨的強(qiáng)度，減少骨折或是股骨頭壞死的發(fā)生，但運(yùn)動(dòng)時(shí)要注意提前做好髖部的準(zhǔn)備活動(dòng)，感覺四肢靈活后再進(jìn)行體育鍛煉。股骨頭壞死患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉時(shí)的注意事項(xiàng)1、剛剛進(jìn)行股骨頭壞死康復(fù)鍛煉的患者不要做太劇烈的運(yùn)動(dòng)，可以選擇一些比較輕柔的避免負(fù)重的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)主要達(dá)到的目的就是促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，改善病情。2、功能鍛煉要在患者接受過正規(guī)治療，病情穩(wěn)定后進(jìn)行，而且要在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，盲目鍛煉反而會(huì)加重對股骨頭的破壞。3、在康復(fù)鍛煉中如果出現(xiàn)摩擦音或輕微疼痛的情況，均屬正常現(xiàn)象，患者只要稍微休息后就會(huì)得到緩解，但是如果疼痛比較劇烈，患者就要適當(dāng)減少活動(dòng)量和活動(dòng)幅度。4、如果股骨頭壞死正處在破壞期或出現(xiàn)斷裂帶，患者必須減少髖關(guān)節(jié)的負(fù)重，活動(dòng)當(dāng)中避免突然旋轉(zhuǎn)，以免股骨頭壞死病情加重。5、股骨頭壞死的功能鍛煉要持之以恒，避免一曝十寒，同時(shí)要注意循序漸進(jìn)，不要操之過急。股骨頭壞死的治療關(guān)鍵是要早發(fā)現(xiàn)早治療。因?yàn)楣晒穷^壞死的早期，只是一部分股骨頭缺血壞死，而大部分骨組織還正常，如果能夠及時(shí)治療，再加上積極的功能鍛煉，是可以減緩病情發(fā)展，防止股骨頭塌陷的。最后祝大家身體早日健康！2020年05月16日1296
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郭曉忠主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 在股骨頭壞死治療和康復(fù)過程中，醫(yī)生都會(huì)要求患者拄拐。很多患者都不理解！因此，在股骨頭壞死臨床門診中,我們時(shí)常聽到患者會(huì)問：“醫(yī)生，我能不能不拄拐？”、“醫(yī)生，我到底還要拄拐多久？”確實(shí)，走路拄拐會(huì)帶來諸多不便，特別是對于年輕患者而言，拄著拐杖特別影響個(gè)人形象，有時(shí)候甚至覺得周邊人投遞的目光也是“異樣”。因此，大多數(shù)患者都很難接受拄拐這件事情。那么，得了股骨頭壞死真的要寸步不離拐嗎？今天我們就來談?wù)勚艄赵掝}，你想知道的答案全在這里。為什么非拄拐不可?治療某一疾病應(yīng)該先了解其發(fā)病病理。我們都知道，股骨頭壞死是由于血供中斷導(dǎo)致股骨頭內(nèi)局部骨小梁斷裂、軟骨塌陷等一系列病變，最終發(fā)生嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)功能喪失。當(dāng)一個(gè)人患上股骨頭壞死后，股骨頭血液量將會(huì)逐步削減，骨再生和骨壞死的吸收也隨之出現(xiàn)問題，這時(shí)候骨密度開始改變，骨小梁變得脆弱，甚至發(fā)生開裂，進(jìn)而股骨頭承重能力下降，尤其是中晚期股骨頭壞死患者，股骨頭表現(xiàn)得更脆弱，患肢負(fù)重后很容易發(fā)生塌陷變形。因而減少負(fù)重有利于維護(hù)股骨頭的外形，尤其在股骨頭壞死的早期，拄拐能減少壞死組織周圍的應(yīng)和力，防止股骨頭塌陷，也給股骨頭修復(fù)創(chuàng)造更多的有利條件。在臨床上，有多種方法可以清除股骨頭內(nèi)的死骨、重建血供，最終實(shí)現(xiàn)讓壞死區(qū)重建新骨。不過，這一修復(fù)過程非常漫長，這也是長期拄拐的根源所在。股骨頭到底承受了多大的壓力？1、人在靜止站立的時(shí)候，兩側(cè)股骨頭各承擔(dān)一半的體重壓力；2、緩慢步行，一條腿離地的瞬間，另一條腿將承重1.5-2倍體重壓力；3、快速步行，單腿負(fù)重時(shí)，負(fù)重側(cè)股骨頭將承受2倍以上的體重壓力；4、上下樓梯，單腿負(fù)重時(shí)，負(fù)重側(cè)股骨頭承受3-4倍以上的體重壓力；所以，股骨頭每天都承受著巨大的壓力，尤其是當(dāng)它處于壞死狀態(tài)下負(fù)重運(yùn)動(dòng)時(shí)，任何形式的碾壓都能讓它瞬間塌陷。在壞死晚期修復(fù)前還是老老實(shí)實(shí)拄拐，一定不要讓患肢負(fù)重！你的拄拐姿勢是否科學(xué)？拄拐看似簡單，但實(shí)際也是一門學(xué)問，拄拐者雙肩放松，身體盡量保持挺直狀態(tài)。用上肢和手控制拐杖，拐杖的高度應(yīng)是從足底到腋窩的高度，約比身高少40厘米。站立時(shí)從足小趾前外側(cè)15厘米到腋下2-3橫指的高度。上樓梯拄拐：健肢先上，然后雙拐與患肢同步往上。下樓梯拄拐：雙拐杖先下，患肢下樓梯，然后健肢再下樓。如果使用單拐走路，切記必須將拐杖放在健肢腋下，并與患肢同時(shí)行走。對于這個(gè)常識(shí)，很多患者并不清楚，常常把拐杖放在患側(cè)，其實(shí)這是錯(cuò)誤的！拄拐行走時(shí)，通常有三種方式：第一個(gè)是右足和左拐，左拐和右足相互交替行走；第二個(gè)是兩個(gè)拐杖和患側(cè)足三點(diǎn)行走，健側(cè)足獨(dú)立行走；第三種是先把左拐往前移動(dòng)，后邁右下肢，再前移動(dòng)右拐，最后邁左下肢。你還要拄拐多久？能不能提前棄拐？我們說，股骨頭壞死是個(gè)慢性骨病，治療股骨頭壞死本身就是一場持久戰(zhàn)，攻堅(jiān)戰(zhàn)，作為病人應(yīng)該調(diào)整心態(tài)，做好長期與疾病抗?fàn)幍男睦頊?zhǔn)備。而拄拐則是治療本病的一個(gè)重要的養(yǎng)護(hù)環(huán)節(jié)。你到底還要拄拐多久，這個(gè)不是取決于患者的心情，而是遵從醫(yī)師的建議。醫(yī)生會(huì)結(jié)合病人的年齡、體重、病情分期以及壞死部位等等，綜合評估你是否還需要繼續(xù)拄拐。一般來講，超過6個(gè)月、連續(xù)3次以上X線片、CT檢查均顯示骨質(zhì)密度增加、骨小梁增多、增粗，同時(shí)病人自我感覺走路不痛、不困難，在這種條件下就可以考慮丟拐了。最后提醒廣大股骨頭壞死患者：早期（Ⅰ期和Ⅱ期）以及Ⅲ期的早中期階段股骨頭壞死患者是可以通過藥物保髖的治療方式來保住自身股骨頭。但作為患者，也需要積極配合醫(yī)生做好日常養(yǎng)護(hù)工作，而拄拐好比戰(zhàn)場后方的后勤保障，是治療本病的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，一定要聽從醫(yī)生的建議，不要過早丟拐。2019年11月07日13002
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黃偉副主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 今天跟大家聊聊骨關(guān)節(jié)科的常見病之一一一股骨頭壞死。 股骨頭壞死常見的病因：1.使用糖皮質(zhì)激素 ，比如非典時(shí)使用大量激素?fù)尵壬?，使不少患者后期股骨頭壞死， 又比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、天皰疹、急性淋巴細(xì)胞白血病、腎移植等都需要使用大量激素，其結(jié)果產(chǎn)生了不少的股骨頭壞死，相對能挽救生命，遺留下股骨頭壞死，也是一種不錯(cuò)的選擇。因使用激素導(dǎo)致股骨頭壞死的病人約占臨床的三分之一量。2.長期大量的酗酒，有些病人十年如一日，不分晝夜地喝，并且是喝的是高度酒。近年來有上升的趨勢，逐漸超過創(chuàng)傷，成為股骨頭壞死的第二大致病因素，約占總患者的四分之一，家屬怎么勸都沒用，已經(jīng)成癮，這個(gè)實(shí)在不應(yīng)該。3.創(chuàng)傷后遺癥，多數(shù)是車禍外傷導(dǎo)致股骨頭或股骨頸骨折，經(jīng)治療但后期仍逐漸缺血壞死。臨床上約占五分之一量。4.其它，如減壓病、化學(xué)、放射治療、鐮狀細(xì)胞病、戈謝病等等。 股骨頭壞死的分期和分型：我們?yōu)槭裁匆褂梅制诤头中湍?，因?yàn)檠芯恳粋€(gè)疾病，我們要探索它的病理病生學(xué)，知道疾病發(fā)展所處的階段，便于制定不同的治療方法。我們股骨頭壞死常用的分期是1982年在法國制定的賓夕法尼亞大學(xué)骨壞死分期系統(tǒng)和1994修訂版ARCO分期法，如下圖： 3B期是一個(gè)分水嶺，因?yàn)檫@時(shí)X光片上出現(xiàn)新月征，并且股骨頭壞死面積達(dá)到了15%~30%。臨床上根據(jù)X光、CT及MR作出了判斷，根據(jù)判斷，我們選擇適合患者的手術(shù)。新月征是什么呢，壞死的股骨頭是怎樣的呢，我把我手術(shù)中壞死的股骨頭劈開兩半，讓大家看清楚一點(diǎn)。如下圖： 第一圖是長期酗酒導(dǎo)致的壞死股骨頭，其中黃色的是壞死區(qū)。第二圖是使用激素導(dǎo)致的壞死股骨頭，軟骨下方裂開縫隙就是在X光上看的新月征。出現(xiàn)新月征保守治療就逆轉(zhuǎn)不了啦，面積越大，塌陷就越快。所以有致病因素的患者，髖部早期不適，就盡快去做MR篩查。 股骨頭壞死的手術(shù)治療：股骨頭壞死有多種治療方案，根據(jù)分期可以選擇保髖的手術(shù)如1.股骨頭鉆孔減壓術(shù)，2.帶血管蒂髂骨移植術(shù)，3.吻合血管的游離腓骨移植術(shù)，4.轉(zhuǎn)子間旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，5.經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子間孤形內(nèi)翻截骨術(shù)，一般說在股骨頭壞死早期3A以內(nèi)適合做上述術(shù)式，也有不同的醫(yī)生嘗試做到3C期，但效果不佳，往往幾年后需要再次手術(shù)。再有一種，就是股骨頭壞死經(jīng)典的人工全髖置換手術(shù)，手術(shù)效果確定，一般使用進(jìn)口材料，有全陶的和陶對聚乙烯兩種。因?yàn)楣晒穷^壞死患者年齡大多在中年人，所以選擇耐磨的全陶人工髖關(guān)節(jié)為多。放幾個(gè)術(shù)中放置全陶的圖讓大家有個(gè)感性認(rèn)識(shí)。 最后說一說股骨頭人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)，術(shù)后康復(fù)很重要。主要是臀中肌、股四頭肌肌力的鍛煉、穩(wěn)定性和步態(tài)的練習(xí)、髖關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的注意事項(xiàng)等等，這些都需要在主管醫(yī)生或康復(fù)師的指導(dǎo)下練習(xí)。再者，患者需要增強(qiáng)營養(yǎng)和良好的睡眠來調(diào)理身體狀態(tài)，這樣才能康復(fù)得更快，同一個(gè)醫(yī)生做的手術(shù)，有的恢復(fù)快，有的恢復(fù)慢，這跟個(gè)人體質(zhì)和鍛煉程度有很大的關(guān)系，希望各位了解股骨頭壞死，平時(shí)多留點(diǎn)時(shí)間出來，跟自己的身體對對話，聽取身體的需要！2019年07月22日3403
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 前半部分內(nèi)容系轉(zhuǎn)載 股骨頭壞死又稱股骨頭無菌性壞死，或股骨頭缺血性壞死，是骨壞死的一種。股骨頭局部血運(yùn)不良，引發(fā)股骨頭血液循環(huán)障礙，從而使得股骨頭進(jìn)一步缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變。 此前屬轉(zhuǎn)載。很可惜，上述很多方法在臨床上的療效并不確實(shí)，很多病人還是長期處于疼痛狀態(tài)下或者是還是需要做關(guān)節(jié)置換術(shù)。因此，我們做了幾年的摸索治療。以下為我科特色治療方案及病例介紹。疼痛科治療股骨頭壞死腰交感神經(jīng)控制下肢同側(cè)側(cè)支循環(huán)的開放狀態(tài) ，所以腰交感神經(jīng)毀損或者脊髓電刺激這些調(diào)整腰交感神經(jīng)功能的治療方法，常常用于治療下肢缺血性疾病，比如血栓閉塞性脈管炎、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、下肢雷諾氏癥、糖尿病周圍血管病變等。 股骨頭壞死的病理基礎(chǔ)就是股骨頭血運(yùn)減少，那么改善下肢循環(huán)的腰交感神經(jīng)處理估計(jì)也會(huì)改善股骨頭的缺血狀態(tài)。目前臨床上針對股骨頭壞死二級(jí)、三級(jí)甚至四級(jí)的患者進(jìn)行腰交感神經(jīng)毀損，并結(jié)合富血小板血漿注射、臭氧自血回輸、抗骨松治療等綜合治療手段，很多患者疼痛明顯改善，半年后復(fù)查股骨頭影像，也多數(shù)獲得改善，尤其是二級(jí)、三級(jí)患者，基本恢復(fù)正常。最近，四級(jí)甚至五級(jí)損傷的患者，達(dá)到做股骨頭置換標(biāo)準(zhǔn)的患者，也有要求嘗試保守治療的，下面是近期治療的幾個(gè)病例。 病例一，女患，54歲，雙側(cè)股骨頭壞死（口服激素導(dǎo)致）治療前疼痛評分七分，行走需雙拐，夜間無法翻身，治療后第三周時(shí)已經(jīng)不需要雙拐、平臥翻身等均自如，疼痛評分零分。癥狀基本好轉(zhuǎn)，估計(jì)骨愈合時(shí)間大約要半年，因此，囑患者適當(dāng)鍛煉、口服補(bǔ)鈣、維生素D、注意補(bǔ)充營養(yǎng)及日曬、半年后復(fù)查髖關(guān)節(jié)影像。 病例二，女患，60歲，右側(cè)股骨頭壞死（外傷導(dǎo)致）治療前，患者夜間無法自如翻身，行走距離不超過100米，治療后三周，夜間疼痛消失，行走距離達(dá)700米，癥狀持續(xù)好轉(zhuǎn)中。 病例三，女患，54歲，左側(cè)股骨頭壞死（口服激素導(dǎo)致）術(shù)前行走困難、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、夜間疼痛明顯，治療后第二天即感覺夜間疼痛緩解、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛明顯改善，這個(gè)患者癥狀改善較前兩例患者比較迅速，考慮原因是就診比較及時(shí)，股骨頭股骨頸還沒有沒有出現(xiàn)塌陷移位等情況。 總結(jié)：建議股骨頭壞死患者盡早到我科采取積極有效治療，不但改善疼痛狀況和活動(dòng)能力，治療及時(shí)，也許有可能避免股骨頭置換、保住髖關(guān)節(jié)。就診須知：每周三上午，中國醫(yī)大一院大東區(qū)醫(yī)院疼痛門診 每周五全天，中國醫(yī)大一院一號(hào)樓五層疼痛門診 就診時(shí)需要本人親自就診，攜帶全部影像及化驗(yàn)檢查資料。2019年06月14日7598
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