Freiberg病 Alber Freiberg 1914年首次報(bào)道，見于2，3跖骨頭，常見于第2跖骨頭。 一、病因： 一般認(rèn)為跖骨頭的直接創(chuàng)傷和血供障礙是兩大主要致病因素。此外，足部畸形、某些全身性疾病，甚至遺傳都可能對(duì)Freiberg病的發(fā)生、發(fā)展起協(xié)同作用。跖骨頭壞死的典型病變主要包括缺血、壞死、關(guān)節(jié)面骨折塌陷、吸收和重塑等一系列過程。 第二跖骨頭缺血壞死5期 二、發(fā)病機(jī)制： 跖骨頭受到異常壓應(yīng)力有關(guān)。 三、病理： 關(guān)節(jié)軟骨碎裂、塌陷，脫落至關(guān)節(jié)腔成為游離體，周圍骨贅形成，滑膜增生，終末期關(guān)節(jié)炎 通常跖骨頭背側(cè)關(guān)節(jié)軟骨受累、塌陷，跖側(cè)關(guān)節(jié)軟骨保留較多 四、癥狀： 主要癥狀為負(fù)重疼痛，滑膜炎及關(guān)節(jié)面塌陷等造成關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 五、診斷方法： 病史+X線檢查結(jié)果 是否需要進(jìn)一步做CT或MRI檢查以進(jìn)一步明確病變程度，從而決定手術(shù)方式？ 完全沒有必要。關(guān)鍵在于術(shù)中探查具體關(guān)節(jié)面受累、塌陷程度，及跖側(cè)殘留的完整關(guān)節(jié)面大小 分期 目前臨床多采用Smillie基于正斜位X線檢查提出的分期（JBJS Br. 1957） I期：缺血部位裂紋骨折，X線上無明顯表現(xiàn) II期：軟骨下骨吸收造成跖骨頭中央塌陷 III期：跖骨頭進(jìn)一步塌陷，周圍殘留骨突出 IV期：部分關(guān)節(jié)軟骨碎裂脫落形成游離體 V期：關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形，跖骨頭扁平 六、治療選擇： 1、保守治療： 減少限制活動(dòng)量、足墊或行走支具減輕跖骨頭應(yīng)力、非甾體類抗炎藥 雖然治療原則為保守治療無效再手術(shù)治療，但保守治療效果通常不是很理想 2、手術(shù)治療： 目的在于盡可能重建關(guān)節(jié)，以消除疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度 3、現(xiàn)有手術(shù)方式： － 關(guān)節(jié)清理 （Freiberg and Mann） － 切除跖骨頭 (Giannestras) － 抬起壓縮的跖骨頭關(guān)節(jié)面，下方植骨（Smilie） － 關(guān)節(jié)內(nèi)跖骨頭背側(cè)閉合楔形截骨 （目的將跖側(cè)完整軟骨翻轉(zhuǎn)上來重建關(guān)節(jié)面，同時(shí)可重建跖骨頭血運(yùn)）（Gauthier 1979 , Clin Orthop RelatRes） － 關(guān)節(jié)外跖骨頸閉合楔形截骨（目的抬高跖骨頭減輕負(fù)重） － 骨軟骨移植（取膝關(guān)節(jié)非負(fù)重部位骨軟骨） － 硅膠人工關(guān)節(jié)置換 － 切除近節(jié)趾骨基底 4、采用哪種手術(shù)方式？ 雖然文獻(xiàn)報(bào)道各種手術(shù)方式都有一定較為理想的療效，但是結(jié)合發(fā)病機(jī)制及病理改變分析上述手術(shù)方式，可以看到 @ 一些手術(shù)可緩解癥狀，或減輕應(yīng)力、延緩病程，但跖骨頭病變依然存在，仍有進(jìn)一步塌陷可能： 關(guān)節(jié)清理、關(guān)節(jié)外跖骨頸閉合截骨、近節(jié)趾骨基底切除； @ 一些手術(shù)在去除病變部位同時(shí)，也犧牲了關(guān)節(jié)及一部分功能： 人工關(guān)節(jié)置換（硅膠假體只起支撐作用，術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度并不十分理想） 切除跖骨頭行關(guān)節(jié)成型（間置軟組織，術(shù)后效果比較理想，但導(dǎo)致跖骨短縮，有發(fā)生轉(zhuǎn)移性跖骨痛可能； @ 有的手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大、愈合時(shí)間長，幾乎完全沒有必要： 骨軟骨移植（理論上講，骨軟骨移植是最直接的修復(fù)替代方法。但是膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨厚度3.5mm，而外側(cè)跖骨頭軟骨厚度不到一毫米，軟骨厚度完全不匹配。且取膝關(guān)節(jié)骨軟骨，移植的骨軟骨1年才完全達(dá)到影像學(xué)愈合，而且即便在非負(fù)重區(qū)，對(duì)膝關(guān)節(jié)也是一個(gè)創(chuàng)傷。） @ 有的手術(shù)效果不夠確切：抬起壓縮的跖骨頭關(guān)節(jié)面，下方植骨（Smilie） 七、理想的手術(shù)方式： 重建關(guān)節(jié)面、盡量保留跖骨長度； 1.跖趾關(guān)節(jié)清創(chuàng)跖頭重塑手術(shù)：背側(cè)L形切口，頂點(diǎn)位跖趾關(guān)節(jié)的外側(cè)緣。顯露伸肌括張部，找到趾短伸肌匯入趾長伸肌處，結(jié)合點(diǎn)切斷趾短伸肌。 在趾長伸肌外側(cè)切開腱帽牽開，縱向切開關(guān)節(jié)囊，牽拉足趾將其極度屈曲（必要時(shí)切開雙側(cè)副韌帶）顯露跖骨頭，決定方案。 銳性分離顯露跖骨頭，清除骨軟骨碎片、炎性滑膜。Z形延長趾長伸腱（8～12mm），解除伸肌對(duì)關(guān)節(jié)的壓力。切斷趾短伸肌腱。 要確認(rèn)跖側(cè)無骨贅遺留，如果跖頭凹陷時(shí)（常在背側(cè)和中央呈凹陷狀），以凹處為基準(zhǔn)，修圓跖骨頭，可環(huán)形切除3?4mm 厚度的骨組織。 關(guān)節(jié)不穩(wěn)克針固定3周?？p合關(guān)節(jié)囊 肌腱 皮膚。 48h硬底鞋行走，4周扶拐鍛煉。 常用 簡(jiǎn)單 效果確切。 2.跖骨頭背側(cè)閉合楔形截骨： 由于近節(jié)趾骨的碰撞導(dǎo)致跖骨頭背側(cè)及上方的軟骨面受累，跖側(cè)關(guān)節(jié)面完好者。 背側(cè)3～5cm縱切口，暴露跖骨頭 跖骨頸，關(guān)節(jié)內(nèi)清創(chuàng)（避免過分清創(chuàng)），在背側(cè)用微擺于跖骨頸水平楔形截骨，跖骨頭向近側(cè)和背側(cè)旋轉(zhuǎn)，角度以將跖骨頭正常跖側(cè)部分帶向背側(cè)為度。（盡量維持跖骨長度）。 交叉克針固定6周，部分負(fù)重。 并發(fā)癥：避免反復(fù)穿針；轉(zhuǎn)移性跖痛癥； 合并骨性關(guān)節(jié)炎的病例也取得良好療效。 在遠(yuǎn)端正常跖骨背側(cè)行閉合楔形截骨，將跖骨頭正常的跖側(cè)部分翻向背側(cè)，與趾骨關(guān)節(jié)面相對(duì)應(yīng)。 楔形截骨角度盡量維持跖骨長度，除了旋轉(zhuǎn)外不要去除病變（避免干擾）。 跖骨頸（關(guān)節(jié)外）V形截骨 3.當(dāng)然，如跖骨頭關(guān)節(jié)面徹底破壞，跖側(cè)無足夠的可用來重建關(guān)節(jié)面的軟骨，已經(jīng)形成終末期關(guān)節(jié)炎的患者，間置成型或關(guān)節(jié)置換也是較適合的手術(shù)方式。 八、推薦手術(shù)方式： 關(guān)節(jié)內(nèi)跖骨頭背側(cè)閉合楔形截骨 (Gauthier 1979 , Clin Orthop RelatRes) 多個(gè)研究證明，即便V期病變，術(shù)中探及背側(cè)廣泛關(guān)節(jié)面塌陷、碎裂，但探查發(fā)現(xiàn)跖側(cè)仍有足夠關(guān)節(jié)軟骨可供翻轉(zhuǎn)上來重建關(guān)節(jié)面 手術(shù)要點(diǎn)： 1、關(guān)節(jié)面內(nèi)截骨范圍：截到完好關(guān)節(jié)面部位，清理周圍骨贅、病變滑膜 － 截骨方式：可以稱為改良weil，為背側(cè)閉合楔形截骨 2、截骨角度：盡量傾斜一些，這樣跖側(cè)骨塊相對(duì)較大容易固定，同時(shí)跖骨短縮相對(duì)較少 3、固定方式：可選擇克氏針、螺釘，但固定過程中容易造成背側(cè)或跖側(cè)骨塊骨折，尤其跖骨頭殘留較小的情況 Kinnard 和Lirettte提出縫線固定法（1989, Foot Ankle），效果很好。 4、愈合時(shí)間：術(shù)后穿前足免負(fù)重鞋6周。截骨一般4-10周達(dá)到骨性愈合，一般8周左右。 九、病例 1、 2、 3、、xxx 女 16歲 左第二趾跖骨頭缺血壞死3期，數(shù)年前曾經(jīng)有前足扭傷史；2019.7.11 關(guān)節(jié)清理 滑膜切除 ； 第二跖骨遠(yuǎn)端骨密度增高 輕度塌陷 CT報(bào)告 第二跖骨遠(yuǎn)端骨密度增高 骨皮質(zhì)部分碎裂 CT 橫掃 骨密度增高 碎裂 2019.7.12

鼻咽癌是南方第一大惡性腫瘤，放射治療是它的主要治療手段之一。臨床觀察中，許多病人在放療后出現(xiàn)劇烈的頭痛，需要不停的吃止痛藥，甚至藥物都改善不了頭痛；有些病人出現(xiàn)鼻腔和口腔內(nèi)濃烈的惡臭味，家屬一靠近病人即可聞到；還有些病人出現(xiàn)反復(fù)的鼻腔出血，或咳痰時(shí)帶鮮血。這些癥狀提示：這可能是放療引起的顱底骨質(zhì)和組織壞死！需要您提高警惕！因?yàn)楸茄拾┌l(fā)生于人體頭顱的深部組織，雖然目前放療的技術(shù)不斷改進(jìn)，但是放療射線不可避免的會(huì)損傷到鼻咽部的臨近骨質(zhì)及組織，從而可能導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥，例如腦部的放射性損傷、顱底骨質(zhì)和組織的放射性壞死、鼻腔鼻竇的放射性損傷、咽喉的放射性干燥癥等等。其中，顱底骨質(zhì)和組織壞死是鼻咽癌放療后發(fā)生較早且比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，它可以在放療后半年內(nèi)即出現(xiàn)癥狀，但也有些病人在放療后數(shù)年至十幾年后才出現(xiàn)。顱底骨質(zhì)和組織的放射性壞死不僅嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，比如前面所說的頑固性頭痛、鼻腔口腔內(nèi)惡臭，反復(fù)的鼻腔出血等，還可能危及生命。例如壞死組織累及到鼻咽旁的頸內(nèi)動(dòng)脈，可能引起致命性的大出血；或者局部細(xì)菌感染沿著破壞的骨質(zhì)侵入顱內(nèi)，導(dǎo)致嚴(yán)重的顱內(nèi)感染、腦膿腫等。因此，顱底骨質(zhì)和組織壞死需要及早、積極的治療。鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除顱底壞死骨質(zhì)和組織是一種安全、微創(chuàng)并且立竿見影的治療方法，也是目前唯一有效、可靠的治療方法。手術(shù)在高清鼻內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行，利用微創(chuàng)內(nèi)鏡器械徹底清除顱底的壞死骨質(zhì)和組織，根據(jù)情況對(duì)創(chuàng)面移植軟組織進(jìn)行重建。珠江醫(yī)院耳鼻咽喉科邱前輝教授開展這項(xiàng)手術(shù)已有10余年，其采用內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療此類顱底骨壞死病人年數(shù)十臺(tái)，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。全部手術(shù)病人無圍手術(shù)期死亡病例，術(shù)后患者無任何手術(shù)并發(fā)癥，生活質(zhì)量獲得很好的提高，重新回到正常人的生活狀態(tài)。參考文獻(xiàn)1.鼻咽癌放射治療后顱底骨壞死的診斷和治療黃曉明, 鄭億慶, 麥海強(qiáng), 鄒華, 劉翔, 鄧滿泉, 閔華慶, 許庚 - 《中華耳鼻咽喉科雜志》2004年9期.2.陳卓, 邱前輝, 粘家斌, 等. 鼻咽癌放療后大范圍顱底骨壞死的內(nèi)鏡手術(shù)處理及顱底重建原則 [J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,51( 12 ): 881-886.3.蘭桂萍,黃波,司勇鋒,等.內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路處理鼻咽癌放療后顱底骨壞死臨床體會(huì)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,51(5):367–371.

現(xiàn)在有越來越多的患者來咨詢?cè)鹿菈乃赖膯栴}，給我的感覺是月骨缺血壞死的診斷率比以前明顯提高了。說明全國的骨科醫(yī)生對(duì)這個(gè)疾病的理解更深刻了。但是，同時(shí)，看完患者的影像學(xué)資料，我認(rèn)為其中有一部分診斷是錯(cuò)誤的，比如，有些是尺腕撞擊綜合征，有些是風(fēng)濕免疫疾病，還有些是月骨的囊腫。目前對(duì)月骨壞死的原因有許多學(xué)說，但沒有一個(gè)得到廣泛支持。不過大家都承認(rèn)，絕大多數(shù)的月骨缺血壞死沒有明顯的原因，所以，保守治療無法從根本上改變?nèi)毖?、壞死的進(jìn)程，因此，需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。問題來了，需要作什么樣的手術(shù)？10多年前，由于醫(yī)療條件的限制，大多數(shù)患者在就診時(shí)已經(jīng)是月骨壞死的晚期，即月骨已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的塌陷，最合適的手術(shù)方案即為月骨摘除，肌腱填塞或者是近排腕骨切除，這兩種術(shù)式在我院已經(jīng)有幾十年經(jīng)驗(yàn)，效果肯定。有患者問我，除了這種方法還有無其它術(shù)式。很遺憾的說，沒有其它成熟的手術(shù)方式了，在國外的專業(yè)期刊與書籍上，對(duì)于月骨已經(jīng)塌陷的情況，也找不到更為新奇的術(shù)式了。近年來，不少患者就診時(shí)月骨還沒有明顯的塌陷，此時(shí)就有機(jī)會(huì)保留月骨，可以根據(jù)患者尺骨變異的情況，采取橈骨短縮、頭骨短縮、帶血管蒂的骨移植等術(shù)式，有可能會(huì)得到很好的療效。

病因:距骨為松質(zhì)骨，當(dāng)受傷時(shí)因被壓縮而損傷骨內(nèi)血管。距骨表面約有3/5為關(guān)節(jié)軟骨所覆蓋，無肌肉附著，血管進(jìn)去距骨內(nèi)部位較集中，較易受損。 表現(xiàn): 1.常有外傷史。踝關(guān)節(jié)腫痛，乏力，活動(dòng)時(shí)加重，休息后緩解。 2.踝部輕度腫脹，距骨區(qū)有明顯壓痛。踝關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)均可受限。 檢查: 1.X線片早期無異常，數(shù)月后可見距骨密度增加，常常3倍于正常的骨密度。 2.核素骨顯像可早期發(fā)現(xiàn)距骨處有異常濃聚。 治療: 1.保守治療:避免負(fù)重，外傷后延長固定時(shí)間。 2.手術(shù)治療:距骨體發(fā)生壞死后誘發(fā)距下關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，也需要手術(shù)治療。

籽骨骨壞死是引起籽骨疼痛的常見原因，好發(fā)于青春期或20多歲的女性，但是也可以發(fā)生在任何年齡的兩性中發(fā)現(xiàn)，這種情況被稱為骨軟骨炎，可在一次足部外傷后，或反復(fù)的創(chuàng)傷或跑步或跳舞后出現(xiàn)，也常常沒有外傷史。查體發(fā)現(xiàn)籽骨下方疼痛，早期X線片正常，隨后可看到骨溶解和硬化區(qū)的斷裂。 治療：一般情況癥狀6～12個(gè)月內(nèi)逐步消失，如果疼痛超過12個(gè)月，籽骨常常伴有碎裂，可能需要手術(shù)切除。

足舟骨缺血性壞死（Khler?。?1908年Khler首先描述本病，因此稱之為Khler病，系足舟骨在X線片上可見扁平、硬化和不規(guī)則性稀疏的一種自愈性疾病。。好發(fā)于3~7歲兒童，男性多于女性（4:1），雙側(cè)發(fā)病者約占1/4~1/3，常被誤診為感染。一、 病因 本病病因與機(jī)械外力有關(guān)。Khler等認(rèn)為，跗舟骨是足骨中最后骨化的跗骨，它構(gòu)成足內(nèi)側(cè)縱弓的頂點(diǎn)，是足部應(yīng)力集中的部位，這表明跗舟骨骨化中心負(fù)載很大。若骨化中心出現(xiàn)遲緩，或在其生長最快階段受到外傷或疲勞損傷，擠壓到骨化中心，使進(jìn)入舟狀骨中心動(dòng)脈的血供中斷，就會(huì)導(dǎo)致足舟骨缺血性壞死?；顧z顯示：舟骨內(nèi)有壞死區(qū)，并同時(shí)見到死骨吸收和新骨形成。二、癥狀和體征 主訴足部疼痛和跛行，負(fù)重時(shí)疼痛加重。檢查是科發(fā)現(xiàn)足背和足內(nèi)側(cè)有腫脹，壓痛，中足活動(dòng)受限?？捎忻労蠹‰旄街c(diǎn)炎癥性改變。三、影像學(xué)表現(xiàn) X 線顯示舟骨骨質(zhì)致密、硬化、變窄和破壞，外形不規(guī)則，甚至碎裂；舟骨與距骨和楔骨的間隙增寬；可能伴急性骨折；足背見輕度軟組織腫脹。晚期可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)退行性改變。數(shù)年后，除舟骨扁平外，外形基本恢復(fù)正常。 CT 和 MRI 不是必須的檢查，除非疼痛持續(xù)或者診斷存在問題。四、治療與預(yù)后 間歇性癥狀在診斷后可持續(xù)數(shù)年。避免跑跳和長時(shí)間負(fù)重。非甾體類抗炎藥物為主要治療藥物，足縱弓鞋墊支持和肢體制動(dòng)可以減緩疼痛。極少需要手術(shù)治療，有作者報(bào)告采用跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈植入治療Khler病，據(jù)稱療效滿意。 此病多為自限性，通?？勺杂?。最快6個(gè)月內(nèi)修復(fù)，多數(shù)需要1-3年，絕大多數(shù)患者在足部發(fā)育成熟以前舟骨可完全恢復(fù)正常，不留任何畸形或殘疾。舟骨可能在癥狀減輕后發(fā)生畸形。

月骨缺血性壞死，又稱Kienbock病。病因尚不明確，但總的認(rèn)為月骨的缺血性改變與循環(huán)系統(tǒng)、創(chuàng)傷因素等有關(guān)。對(duì)于優(yōu)勢(shì)手出現(xiàn)疼痛和僵硬的年輕患者要高度懷疑月骨壞死。于月骨背側(cè)可觸及壓痛，患手握力明顯下降。患者常訴橈月關(guān)節(jié)處隱隱的鈍痛，有些患者有背伸損傷的病史，活動(dòng)后疼痛加重，休息后減輕。X線片上，月骨骨密度增高是壞死的早期表現(xiàn)，MRI診斷更為敏感。典型的影像學(xué)表現(xiàn)：月骨硬化、月骨密度進(jìn)行性喪失、月骨在前后方向上碎裂、進(jìn)行性腕骨高度喪失并向近端移位，最終導(dǎo)致與舟骨旋轉(zhuǎn)及腕骨塌陷相關(guān)的退行性改變。根據(jù)壞死的演變過程，Lichtmann將月骨缺血性壞死分成四期。Ⅰ期：腕關(guān)節(jié)可有疼痛、乏力、運(yùn)動(dòng)受限、背側(cè)壓痛和腫脹等癥狀和體征，x線表現(xiàn)正常。Ⅱ期：x線片顯示月骨密度增高，有碎裂，但體積、形狀以及與相鄰骨骼的解剖關(guān)系無明顯的變更。后期，月骨橈側(cè)半的高度會(huì)有所降低。關(guān)節(jié)背側(cè)腫脹程度也會(huì)有所增加。 Ⅲ期：在Ⅱ期的基礎(chǔ)上，月骨出現(xiàn)塌陷，側(cè)位平片可見月骨前后徑加大，頭骨向近側(cè)移位。 Ⅲa：舟骨與周圍腕骨的對(duì)應(yīng)關(guān)系正常； Ⅲb：舟月骨間關(guān)節(jié)間隙變寬，舟骨掌曲度加大，三角骨尺側(cè)偏移。腕關(guān)節(jié)較Ⅱ期僵硬。 Ⅳ期：除了月骨塌陷、碎裂和頭狀骨近側(cè)移位之外，月骨周圍關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)——關(guān)節(jié)面粗糙不平、關(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅形成、骨骼硬化和囊變。月骨塌陷一旦發(fā)生，如不予以治療，便進(jìn)行性發(fā)展，直至腕關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)完全破壞為止。治療保守治療（適用于一期）：腕關(guān)節(jié)制動(dòng)固定的同時(shí)，配合理療、中藥熏洗、內(nèi)服等，并且腕部的制動(dòng)固定時(shí)間要足夠長。手術(shù)治療：主要治療方法有：尺骨延長或橈骨短縮術(shù)（適用于尺骨負(fù)變異的患者，但可能引起尺骨撞擊征）；月骨血運(yùn)重建術(shù)：背側(cè)腕骨動(dòng)靜脈束植入術(shù)、帶旋前方肌肌蒂的橈骨骨瓣植骨法（即以旋前方肌遠(yuǎn)側(cè)部分肌肉及肌筋膜為蒂，攜帶部分橈骨皮質(zhì)塊植入月骨內(nèi)）、帶蒂掌骨基底骨瓣植骨法，（即以腕背動(dòng)脈——第2或第3掌背動(dòng)脈為蒂，攜帶第2或第3掌骨基底骨片嵌入月骨重建血運(yùn)）；帶蒂豌豆骨移位修復(fù)治療月骨壞死；肌腱腱球填塞術(shù)（即將壞死月骨摘除后掌長肌腱縫合成球狀置于月骨間隙）；人工月骨植入術(shù)；局限性腕骨間融合術(shù)；頭狀骨移位替代術(shù)（即摘除壞死月骨，將帶有血管束的月骨向近端移位重建橈月關(guān)節(jié)）；近排腕骨摘除術(shù)；腕關(guān)節(jié)融合術(shù)等。尺骨延長或橈骨短縮術(shù)、月骨血運(yùn)重建術(shù)，適用于月骨壞死的第一、二期；豌豆骨移位、腱球填塞、人工月骨置換術(shù)，局限性腕關(guān)節(jié)融合術(shù)、頭狀骨移位替代術(shù)、近排腕骨摘除術(shù)等適用于月骨壞死的第三期；腕關(guān)節(jié)融合術(shù)適用于月骨壞死第四期。四期月骨無菌性壞死，常伴有腕關(guān)節(jié)滑膜炎，橈月關(guān)節(jié)炎，腕關(guān)節(jié)排列紊亂，及腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，最終導(dǎo)致患手握力明顯下降，活動(dòng)時(shí)腕關(guān)節(jié)劇痛，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能完全喪失。治療方法選擇以手術(shù)為主。近排腕骨切除，雖在一定程度上可緩解腕痛，改善腕關(guān)節(jié)功能，但患手握力明顯下降，同時(shí)可伴有腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)。橈腕關(guān)節(jié)融合，可消除腕關(guān)節(jié)疼痛，保持手的握力，但腕掌屈、背伸功能完全喪失。月骨置換術(shù)臨床報(bào)導(dǎo)較多，在塌陷碎裂月骨摘除后替代物包括金屬球、硅橡膠及鈦合金等制成的人工假體、掌長肌腱球、豌豆骨、頭狀骨移位替代。月骨摘除后人工假體填充，后期常致假體碎裂、脫位，其遠(yuǎn)期療效較差；掌長肌腱球植入，由于植入腱球疤痕化及不能阻止腕骨進(jìn)一步塌陷，遠(yuǎn)期療效也差；豌豆骨體積明顯比月骨小，關(guān)節(jié)面與月骨周圍關(guān)節(jié)面不適配，可繼發(fā)腕骨排列紊亂，導(dǎo)致腕痛，腕關(guān)節(jié)功能障礙。國內(nèi)學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，頭狀骨幾何形狀、外徑，關(guān)節(jié)面弧長、弧高與月骨極其相似，頭狀骨移位代替月骨可重建橈腕關(guān)節(jié)，保持腕高指數(shù)；骨間掌側(cè)動(dòng)脈背側(cè)支及伴行靜脈足以保證移位頭狀骨有充足動(dòng)脈供血及可靠靜脈回流，能有效防止術(shù)后頭狀骨再發(fā)生缺血性壞死。經(jīng)大量臨床研究與實(shí)踐，認(rèn)為：頭狀移位替代塌陷壞死月骨，是目前治療三、四期月骨無菌性壞死療效較肯定、恢復(fù)較快的方法。