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張雪明副主任醫(yī)師 同濟(jì)大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 藥物相關(guān)性和骨壞死專題一什么是藥物相關(guān)性和骨壞死，主要是有怎么都不舒服，頭痛啊是痛，還有里面腫臉會很腫，腫就腫到嘴的狀態(tài)，一直只疼方你個(gè)么生候，那你以前有有什么病史么？哦2001年開的手候術(shù)么？會生我轉(zhuǎn)移是什么？應(yīng)該是是呃2012年的時(shí)候一二年，反正從2012年開始就有了推送一直的，然后那個(gè)雙眼專研的，一直到就是那的時(shí)候一二年，嗯，應(yīng)該是那個(gè)時(shí)候6月時(shí)號1000生干，呃那個(gè)時(shí)候三個(gè)月一次也有，一個(gè)月一次也有，那現(xiàn)在用的就是什么地尿單抗第瘦單抗，瘦單抗是那個(gè)就是保姆癥狀，嗯，這個(gè)什么時(shí)候是在3月份，今年3月份在用到6月份，就是最后一次是6月份，反正是一個(gè)月一次，一個(gè)月一次，煩的時(shí)候就開始。 牙疼完就這，那你以前用一般年酸麥牙嗎？用第一在上面說他醫(yī)生也沒有給你提示過，你這個(gè)牙齒就是可能現(xiàn)在讓你說有都沒有，沒有什么都沒有，這口常常它的提示什么都沒有，如果有的話，我說的是都沒有藥物先天性頜骨壞死是指因骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤、骨轉(zhuǎn)移的疾病，使用抗骨吸收類藥物或抗血管生成的藥物所致的頜骨代謝紊亂及骨壞死類疾病。患者常因拔牙后創(chuàng)口不愈，反復(fù)感染、流膿、劇烈疼痛等治口腔科就診，我們向大臨床科室的醫(yī)生發(fā)2024年06月23日
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劉鐵主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 骨科 73歲的韓奶奶在三個(gè)月前摔了一跤，當(dāng)時(shí)腰背部疼痛，去醫(yī)院檢查提示是第12胸椎壓縮性骨折，當(dāng)時(shí)認(rèn)為不嚴(yán)重，也沒有進(jìn)行特殊處理，回去休養(yǎng)3月后癥狀一直沒有好轉(zhuǎn)，疼痛反而嚴(yán)重了，來門診照片子也發(fā)現(xiàn)骨折不僅沒長好，反而進(jìn)一步加重了，出現(xiàn)了椎骨的壞死。這究竟是怎么一回事呢？ 原來這是由于外傷導(dǎo)致椎骨輕微骨折后，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，或者骨折后反復(fù)損傷，過早的活動，使骨折部位愈合受阻，最終導(dǎo)致骨折不愈合，尤其是對于骨質(zhì)疏松的老年人來說，發(fā)生骨折長不好的可能更大。在醫(yī)學(xué)上我們稱之為Kummell病，是骨質(zhì)疏松，椎體缺血壞死，骨折后生物理學(xué)變化以及各種因素共同作用的結(jié)果。隨著人口老齡化的增高，它的發(fā)病率也不斷的升高。 研究表明該病好發(fā)于女性，平均發(fā)病年齡為76.6歲，幾乎所有的患者都患有中到重度的骨質(zhì)疏松。通常在醫(yī)院復(fù)查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)患者有遲發(fā)性的椎體塌陷和椎骨內(nèi)裂隙征。 所以對于懷疑有脊柱骨質(zhì)疏松性骨折的患者朋友們，一定要注意休息，注意抗骨質(zhì)疏松治療，最好至醫(yī)院就診正規(guī)治療，定期去醫(yī)院復(fù)查，如果出現(xiàn)了骨壞死要及時(shí)處理。2021年11月25日792
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楊成林主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 骨科 骨壞死疾病中醫(yī)又稱骨蝕癥，是發(fā)生在人體骨骼中，由于外傷、應(yīng)用不當(dāng)藥物、不良生活習(xí)慣、骨發(fā)育等原因?qū)е鹿趋阑钚越M織成分壞死的一種疾病?？梢园l(fā)生在身體各個(gè)骨骼和關(guān)節(jié)中，如髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等部位骨端都有可能發(fā)生骨壞死的，但是發(fā)病率最高的部位是髖關(guān)節(jié)的股骨頭。所以今天就為大家介紹一下身體容易發(fā)生骨壞死的部位，希望大家在出現(xiàn)這些病狀后能夠及時(shí)引起警覺，及時(shí)就醫(yī)。今天我們先介紹股骨頭壞死。 股骨頭位于髖關(guān)節(jié)內(nèi)，與髖臼連接，屬杵臼型關(guān)節(jié)，支撐著整個(gè)身體，并且還要帶動下肢進(jìn)行屈伸、收展、旋轉(zhuǎn)及環(huán)轉(zhuǎn)等多軸運(yùn)動，是人體中負(fù)重最大的關(guān)節(jié)之一。 股骨頭和股骨相連接的部位為股骨頸，由于這個(gè)部位的血管供應(yīng)比較少，同時(shí)血管細(xì)小且迂曲，成扇形分布滋養(yǎng)股骨頭血供，一旦出現(xiàn)股骨頸骨折，極易損傷由此經(jīng)過的滋養(yǎng)股骨頭的血管，或者由于其他原因?qū)е鹿晒穷^滋養(yǎng)血管內(nèi)部循環(huán)阻塞不通，從而導(dǎo)致股骨頭內(nèi)部骨細(xì)胞缺血缺氧，引發(fā)骨細(xì)胞凋亡壞死，逐步導(dǎo)致股骨頭壞死塌陷，就像一個(gè)土豆或者蘋果從內(nèi)部爛掉，其實(shí)也是土豆或蘋果的有機(jī)成分出現(xiàn)壞死，因此我們在平時(shí)生活中注意保護(hù)自己，避免由于劇烈運(yùn)動而導(dǎo)致的股骨頭頸損傷發(fā)生，同時(shí)避免服用激素類藥物，避免長期大量飲酒，好的生活習(xí)慣是一個(gè)人身體健康的最好良方。2021年08月22日1257
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張民主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 關(guān)節(jié)科 這是在門診中我們經(jīng)常遇到的病人，他們都有相似的感覺：膝蓋突然的出現(xiàn)疼痛，并且一走路就疼的厲害，躺著或者坐著就一點(diǎn)也不疼了。其實(shí)這是一種特殊的膝關(guān)節(jié)疾病，叫做膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死（SONK病），簡稱骨壞死。因其與中晚期骨關(guān)節(jié)炎有著相似的癥狀，所以極易誤診為骨關(guān)節(jié)炎。但事實(shí)上，骨壞死和骨關(guān)節(jié)炎卻是兩種不同的疾病。 骨壞死的發(fā)生原因是什么？目前，關(guān)于為什么會發(fā)生骨壞死的原因還不是十分明確。主要有兩種說法被大家接受。一種原因是軟骨下骨的微骨折，這種微骨折可能導(dǎo)致骨髓中的液體積聚，引起隨后的局部缺血和最終壞死。另一種原因就是軟骨下骨的微循環(huán)受損引起水腫，骨內(nèi)壓升高，最終導(dǎo)致缺血和壞死。 骨壞死主要有什么表現(xiàn)呢？該病主要發(fā)生在膝關(guān)節(jié)，其他關(guān)節(jié)很少受累，常見癥狀是患者突發(fā)的膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，走路或者站立時(shí)可加重，躺下或者坐著疼痛就消失了。因?yàn)樘弁吹奶厥庑?，患者可以清楚記得第一次發(fā)病的具體時(shí)間和動作。常見體征是患膝壓痛、腫脹、積液和不同程度的活動受限。 骨壞死和骨關(guān)節(jié)炎是十分容易混淆的兩種疾病，但二者本質(zhì)上其實(shí)是不相同的。 簡單來說晚期的骨關(guān)節(jié)炎多表現(xiàn)為整個(gè)膝關(guān)節(jié)的受累而導(dǎo)致的整個(gè)膝關(guān)節(jié)的疼痛，而骨壞死則多以內(nèi)側(cè)小范圍疼痛為主，甚至可以用一只手指指出來。 骨壞死應(yīng)該怎么治療呢？骨壞死是一個(gè)進(jìn)展性疾病，臨床中常常把它分為四期，病情隨著時(shí)間的推移，如不加以控制和干預(yù)，便會逐漸加重。對骨壞死治療方法的選擇也是根據(jù)患者就診時(shí)的影像學(xué)及臨床表現(xiàn)，對該病進(jìn)行分級定位，從而選擇階梯治療方案，包括藥物保守治療、保膝手術(shù)治療等。 保守治療 對于早期骨壞死患者的治療（適用于1期或2期部分患者），建議患者必須減少負(fù)重及活動。同時(shí)口服及外用消炎止痛類藥物并且配合雙磷酸鹽藥物，有助于對疼痛癥狀的控制，促進(jìn)壞死的康復(fù)。 手術(shù)治療 關(guān)于骨壞死的手術(shù)治療方法主要有以下幾種。 1.髓芯減壓術(shù) 增高的股骨髁骨內(nèi)壓在骨壞死的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。髓芯減壓術(shù)可通過鉆孔降低壞死區(qū)骨內(nèi)壓，改善壞死區(qū)血液循環(huán)，有利于骨的營養(yǎng)供給，促進(jìn)骨的生理愈合?？筛郊幼泽w骨或人工骨植入術(shù)以預(yù)防因髓芯減壓術(shù)而可能導(dǎo)致的骨塌陷，同時(shí)可附加髓內(nèi)鉆孔使血液進(jìn)入壞死區(qū)，刺激間充質(zhì)干細(xì)胞以促進(jìn)新骨的形成。 2. 骨軟骨移植術(shù) 當(dāng)自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死病變進(jìn)展至軟骨下骨塌陷時(shí)可以考慮行骨軟骨移植術(shù)。骨軟骨移植術(shù)的優(yōu)勢：該方法可重建軟骨及軟骨下骨，替代深層壞死灶；移植的骨軟骨內(nèi)含有原始細(xì)胞，可維持骨、軟骨的正常代謝。 3. 保膝脛骨高位截骨術(shù) 保膝脛骨高位截骨術(shù)可通過改變下肢力線，使膝關(guān)節(jié)面上應(yīng)力重新分布，將負(fù)重轉(zhuǎn)移至未受累的股骨外側(cè)髁，減輕有病變的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，從而改善癥狀、延緩疾病的進(jìn)程。該治療主要用于壞死灶局限于股骨內(nèi)側(cè)髁且伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的患者，同時(shí)對于年輕或活動多的患者，該方法可延緩行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間。 4.保膝單髁置換術(shù) 在自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死晚期階段，繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎多累及內(nèi)側(cè)間室，此時(shí)保膝單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)是針對該病的有效治療手段。保膝單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，其優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、出血量少、膝關(guān)節(jié)恢復(fù)快、且保留了交叉韌帶和更多的骨量。 保膝單髁手術(shù)就像補(bǔ)牙一樣，將壞死的部位去除，并且在關(guān)節(jié)中間加一個(gè)墊片，就可以治愈疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)的間隙。 特別提醒：膝關(guān)節(jié)骨壞死經(jīng)保膝治療效果很好，一般不需要全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。2021年08月16日836
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 1、與骨關(guān)節(jié)炎相比，年輕患者更容易受到骨壞死的影響，骨壞死的長期發(fā)病率明顯更高；2、糖皮質(zhì)激素是非創(chuàng)傷性骨壞死的最常見原因；3、股骨頭是骨壞死最常見的部位；4、在極少數(shù)情況下，頜骨壞死與雙膦酸鹽暴露有關(guān)，這種現(xiàn)象在重復(fù)靜脈注射雙膦酸鹽時(shí)更為常見；5、據(jù)報(bào)道，曾有與其他藥物(如去甲腎上腺素)相關(guān)的頜骨骨壞死病例報(bào)告；6、骨壞死發(fā)病機(jī)制中的最終一個(gè)常見途徑是破壞骨組織的血液供應(yīng)；7、脂質(zhì)代謝、骨穩(wěn)態(tài)、凋亡調(diào)節(jié)、凝血病、先天免疫和氧化應(yīng)激的異常可能在骨壞死的發(fā)病機(jī)制中起一定作用；8、表觀遺傳學(xué)可能改變骨壞死的易感性；9、磁共振成像是目前早期診斷和識別骨壞死程度的最佳檢查；10、雖然股骨頭壞死的外科治療有許多變化進(jìn)展，但大多數(shù)有癥狀的患者最終需要全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；11、對危險(xiǎn)因素的了解和早期發(fā)現(xiàn)對骨壞死的成功治療至關(guān)重要；12、由于缺乏成功的治療選擇，新的處理模式側(cè)重于預(yù)防骨壞死。2021年07月02日924
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 骨壞死（Osteonecrosis）字面意思是“骨死亡（bone death）”。同義詞包括缺血性壞死（avascular necrosis）、骨缺血性壞死（ischemic necrosis of bone）、無菌性壞死（aseptic necrosis）和軟骨下缺血性壞死（subchondral avascular necrosis）。雖然“剝脫性骨壞死（osteonecrosisdissecans）”一詞有時(shí)被用作骨壞死的同義詞，但嚴(yán)格來說，它是骨壞死的一種結(jié)果，骨壞死可以導(dǎo)致骨小梁斷裂或破裂形成骨碎片。骨死亡的概念最早是由Hippocrates描述的，但骨壞死的第一個(gè)臨床描述是由Russell在1794年描述的膿毒癥繼發(fā)的骨死亡病例。第一個(gè)關(guān)于在沒有感染的情況下發(fā)生骨死亡的描述是在將近一個(gè)世紀(jì)后發(fā)表的。第一個(gè)關(guān)于深海潛水員骨壞死的報(bào)告則出現(xiàn)在1936年。骨壞死的發(fā)病機(jī)制是復(fù)雜的，骨穩(wěn)態(tài)的免疫調(diào)節(jié)可能起著重要作用，但最終，骨壞死是由于氧氣和營養(yǎng)物向骨和周圍組織的輸送完全或部分中斷而發(fā)生的。骨壞死的發(fā)生很可能需要多種分子機(jī)制同時(shí)發(fā)揮作用。骨壞死的患病率尚不清楚，但據(jù)估計(jì)，美國每年有1萬至2萬名新發(fā)患者被確診。15%至80%的股骨頸骨折患者發(fā)生骨壞死。美國每年約有50多萬臺髖關(guān)節(jié)置換，其中10%的病例是骨壞死。骨壞死主要患病人群是男性，但系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)的骨壞死除外，系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)/合并骨壞死的患者以女性居多。骨壞死的高發(fā)年齡是30~50歲，因?yàn)槟壳按蠖鄶?shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的生存時(shí)間有限，所以其長期發(fā)病率可能很高。最近，越來越多的報(bào)道稱使用雙膦酸鹽會導(dǎo)致頜骨骨壞死(osteonecrosis of the jaw，ONJ)。其他藥物和手術(shù)，包括牙科植入物，都與ONJ有關(guān)。西班牙疾病中心一項(xiàng)110萬人口的病例研究中，發(fā)現(xiàn)了70例ONJ，其中25%和75%的患者分別口服和靜脈注射了雙膦酸鹽。骨壞死與許多疾病有關(guān)。因果關(guān)系的強(qiáng)度差異很大，在某些情況下，只發(fā)布了案例報(bào)告。非創(chuàng)傷性骨壞死最常見的原因是糖皮質(zhì)激素的使用，其首次描述于1957年。雖然糖皮質(zhì)激素的其他副作用可能更為人所知，但股骨頭壞死是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。顯然，存在不可預(yù)測的個(gè)體易感性差異，因此，重要的是僅在需要時(shí)且僅在所需的時(shí)間內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素。正如將要討論的，盡管對一些人來說長期服用大劑量糖皮質(zhì)激素后是安全的，但其他在短期內(nèi)服用小劑量糖皮質(zhì)激素的患者也會出現(xiàn)缺血性壞死。在1998年的一項(xiàng)研究中，研究人員回顧了大約3000例非創(chuàng)傷性骨壞死的病例，其中34.7%的病例使用了糖皮質(zhì)激素，21.7%的病例有酒精使用史，其余病例為特發(fā)性。雖然使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)很小，但由于不良事件的嚴(yán)重性和與此相關(guān)的高發(fā)病率，因此骨壞死是使用糖皮質(zhì)激素時(shí)需要考慮的一個(gè)重要并發(fā)癥。已經(jīng)有研究試圖確定糖皮質(zhì)激素的使用時(shí)間和劑量對骨壞死的影響。因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素的幾種形式存在不同的效力和半衰期，并且因?yàn)檠芯恐g的劑量和持續(xù)使用時(shí)間不同，任何關(guān)于糖皮質(zhì)激素“安全”劑量的結(jié)論都充滿了潛在的混淆變量和誤差。在一項(xiàng)對20名經(jīng)磁共振成像診斷為Ⅰ期骨壞死患者的研究中，使用糖皮質(zhì)激素與診斷之間的間隔時(shí)間為1至16個(gè)月。在這項(xiàng)研究中，糖皮質(zhì)激素的累積劑量為1800至15505毫克(平均5928毫克)潑尼松龍或同等藥物。在其他研究中，與骨壞死相關(guān)的糖皮質(zhì)激素累積劑量為48013至432014毫克地塞米松劑量。在2010年的一篇文章中，Powell和其同事共同分析了現(xiàn)有文獻(xiàn)，以得出糖皮質(zhì)激素的最大持續(xù)安全水平、最大日劑量和平均日劑量。該研究證實(shí)，有許多其他混雜變量影響骨壞死的發(fā)展，使得對孤立關(guān)聯(lián)的劑量反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)分析變得異常困難。盡管如此，糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨壞死取決于劑量，其中長效糖皮質(zhì)激素和胃腸外使用的風(fēng)險(xiǎn)更高?；颊咂渌逃械娘L(fēng)險(xiǎn)因素也在骨壞死易感性中起作用。因原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺功能不全而接受糖皮質(zhì)激素替代治療的一組患者的骨壞死發(fā)生率為2.4%。在一項(xiàng)對腎移植患者的研究中，發(fā)生骨壞死的26名患者在1個(gè)月和3個(gè)月后服用了累積劑量較高的潑尼松，而28名未發(fā)生骨壞死的腎移植對照患者則沒有服用。一項(xiàng)單獨(dú)的研究顯示，腎移植患者骨壞死的發(fā)生率為5%。沒有一致的證據(jù)表明局部、吸入使用糖皮質(zhì)激素與骨壞死有關(guān)。骨壞死與肌內(nèi)或關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素之間存在聯(lián)系的證據(jù)僅限于病例報(bào)告。由于所用藥物吸收快且半衰期較長，腸胃外使用藥物會帶來更高的風(fēng)險(xiǎn)。雙膦酸鹽誘導(dǎo)的頜骨骨壞死尤其令人感興趣，因?yàn)殡p膦酸鹽在骨病方面的預(yù)期有益用途反而會導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。其他關(guān)聯(lián)因素包括吸煙和骨壞死之間的聯(lián)系，與所有其他因素?zé)o關(guān)，吸煙者患骨壞死的相對風(fēng)險(xiǎn)高三倍。骨壞死和飲酒之間的關(guān)聯(lián)首次在1922年中被描述。對特發(fā)性骨壞死患者的研究表明，骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)隨著每日飲酒量的增加而增加。受試者根據(jù)每周飲酒量分為三組，低于400毫升/周，400至1000毫升/周，大于1000毫升/周，這些組骨壞死的相對風(fēng)險(xiǎn)，獨(dú)立于糖皮質(zhì)激素的使用或吸煙，分別是3倍、10倍和18倍。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)飲酒導(dǎo)致肝損害不是骨壞死發(fā)生的必要條件，盡管可能出現(xiàn)肝酶升高。接受酒精中毒治療的患者中，骨壞死的發(fā)生率為5.3%。其中股骨頭再次成為最常見的壞死部位(92個(gè)病灶中占了82個(gè))，其他10個(gè)病灶位于肱骨頭。骨肌疾病會導(dǎo)致兒童骨壞死。1910年首次在3至12歲的兒童中描述了股骨頭壞死。股骨頭壞死是該疾病的一個(gè)特征，并與創(chuàng)傷、先天性髖關(guān)節(jié)脫位、短暫性滑膜炎有關(guān)。雙側(cè)受累很常見，相關(guān)的臨床表現(xiàn)包括生長和身高異常、骨骼成熟延遲、骨骼生長不均衡、先天性異常和激素水平異常。急性淋巴細(xì)胞白血病兒童也會發(fā)生骨壞死，但這種現(xiàn)象可能是糖皮質(zhì)激素使用的結(jié)果。急性淋巴細(xì)胞白血病患者的另一個(gè)危險(xiǎn)因素是高體重指數(shù)。骨壞死也與代謝紊亂、懷孕有關(guān)。母親的診斷通常延遲到分娩后幾個(gè)月。懷孕期間經(jīng)歷骨壞死的女性往往身材矮小，體重增加較多。血液疾病與骨壞死有關(guān)。鐮狀細(xì)胞貧血患者骨壞死的長期發(fā)病率令人沮喪。常見的問題包括活動能力下降、步態(tài)異常和腿長差異。血友病患者的骨壞死已有報(bào)道，但沒有建立統(tǒng)計(jì)上可靠的因果聯(lián)系。據(jù)報(bào)道，暴露于高壓環(huán)境（如Eble河隧道工程）的建筑工人會發(fā)生壓力性骨壞死，這可能是沉箱病首次報(bào)告的一個(gè)特征。潛水員中減壓性骨壞死的患病率為4.2%，暴露于壓縮空氣的工人中為17%?；加袦p壓性骨壞死的患者可能有不止一處病變；除了股骨頭，常見的部位還包括脛骨、肱骨頭和肱骨干。這種情況與減壓病無關(guān)，雖然適當(dāng)?shù)臏p壓程序可以減少“病變”的發(fā)生率，但它們對骨壞死的發(fā)展沒有任何影響，骨壞死可能在最后一次暴露于高壓環(huán)境后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)發(fā)生。骨壞死還與許多傳染病有關(guān)，包括嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥(SARS)。許多在21世紀(jì)初感染非典的患者接受了糖皮質(zhì)激素治療，其中一些患者隨后出現(xiàn)了骨壞死。這組患者的骨壞死發(fā)生率似乎高于接受糖皮質(zhì)激素治療的其他疾病患者。Chan和其同事的報(bào)告顯示，接受糖皮質(zhì)激素治療的5名患有非典的兒童出現(xiàn)了骨壞死。2021年06月27日1072
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郝迎春主任醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 骨科 自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死（Spontaneous Osteonecrosis of the Knee,SONK）是由Ahlback于1968年首次報(bào)告該疾病，指發(fā)生于股骨內(nèi)側(cè)髁負(fù)重面深層、原因不明的局部骨壞死，也可發(fā)生于股骨外側(cè)髁或脛骨平臺。 疾病發(fā)生的原因是什么？ 目前該病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與軟骨下骨微骨折（骨折可能導(dǎo)致骨髓中的液體積聚，引起隨后的局部缺血和最終壞死）以及局部血液循環(huán)障礙（軟骨下骨的微循環(huán)受損引起水腫，骨內(nèi)壓升高，最終導(dǎo)致缺血和壞死）有關(guān)。 該疾病的臨床表現(xiàn)是什么？ 該病發(fā)病年齡常大于55歲，男女比例1比3，主要累及膝關(guān)節(jié)單側(cè)，其他關(guān)節(jié)很少受累，壞死部位在關(guān)節(jié)面軟骨下骨深處，常常突發(fā)劇烈疼痛，負(fù)重、上樓梯時(shí)疼痛加劇，疼痛常集中于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，夜間痛明顯，疼痛局限于病變區(qū)，可出現(xiàn)輕度滑膜炎或關(guān)節(jié)內(nèi)滲出，韌帶穩(wěn)定，由于疼痛或關(guān)節(jié)滲出，膝關(guān)節(jié)活動度可受限。 該疾病的治療策略是什么？ SONK病是一個(gè)進(jìn)展性疾病，臨床診斷中常使用Ficat分期，病情隨著時(shí)間的推移，如不加以控制和干預(yù)，可逐漸加重。對SONK病治療方法的選擇也是建立診療時(shí)通過影像學(xué)及臨床表現(xiàn)，對該病進(jìn)行分級定位，從而選擇階梯治療方案，包括藥物治療、保膝治療、全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療等。 自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死Ficat分期 對于早期SONK病患者的治療（適用于StageⅠ期患者），建議患者必須限制負(fù)重及活動，使用消炎止痛類藥物、雙磷酸鹽藥物。消炎止痛類藥物配合雙磷酸鹽藥物，有助于對疼痛癥狀的控制，并減少骨髓水腫，緩解關(guān)節(jié)面塌陷。對于該類病人建議使用雙磷酸鹽藥物或維生素D不少于3個(gè)月；同時(shí)需定期復(fù)查相關(guān)影像資料，了解治療的療效及病情的控制情況。 髓芯減壓術(shù) （適用于StageⅡ期患者）增高的股骨髁骨內(nèi)壓在自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。髓芯減壓術(shù)可通過鉆孔降低壞死區(qū)骨內(nèi)壓，改善壞死區(qū)血液循環(huán)，有利于骨的營養(yǎng)供給，促進(jìn)骨的生理愈合。可附加自體骨或人工骨植入術(shù)以預(yù)防因髓芯減壓術(shù)而可能導(dǎo)致的骨塌陷，同時(shí)可附加髓內(nèi)鉆孔使血液進(jìn)入壞死區(qū)，刺激間充質(zhì)干細(xì)胞以促進(jìn)新骨的形成。 骨軟骨移植術(shù) （適用于StageⅡ期患者）當(dāng)自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死病變進(jìn)展至軟骨下骨塌陷時(shí)可以考慮行骨軟骨移植術(shù)。骨軟骨移植術(shù)的優(yōu)勢：該方法可重建軟骨及軟骨下骨，替代深層壞死灶；移植的骨軟骨內(nèi)含有原始細(xì)胞，可維持骨、軟骨的正常代謝。 保膝治療---脛骨高位截骨術(shù)（適用于StageⅡ期患者） 脛骨高位截骨術(shù)可通過改變下肢力線，使膝關(guān)節(jié)面上應(yīng)力重新分布，將負(fù)重轉(zhuǎn)移至未受累的股骨外側(cè)髁，減輕有病變的內(nèi)側(cè)髁負(fù)重，從而改善癥狀、延緩疾病的進(jìn)程。該治療主要用于壞死灶局限于股骨內(nèi)側(cè)髁且伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的患者，同時(shí)對于年輕或活動多的患者，該方法可延緩行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間。? 保膝治療---單髁關(guān)節(jié)置換術(shù) （適用于StageⅢ、StageⅣ期患者） 在自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死晚期較早階段，繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎多累及內(nèi)側(cè)間室，此時(shí)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)是針對該病的有效治療手段。單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，其優(yōu)勢在于出血量少、本體感覺好、膝關(guān)節(jié)屈曲活動范圍大、且保留了交叉韌帶和更多的骨量等。 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 特別強(qiáng)調(diào)，自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死一般不需要進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換，只有當(dāng)自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死進(jìn)展至繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎累及膝關(guān)節(jié)多個(gè)間室時(shí)才選擇全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。 小結(jié) 對于自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死，由于疾病的發(fā)展存在不同的階段，我們的治療也遵循階梯治療的原則。保守治療包括控制體重、口服非甾體類抗炎藥和雙磷酸鹽類藥控制癥狀；早期Ⅰ期、Ⅱ期可以采用脛骨高位截骨（HTO）保膝治療；后期Ⅲ期、Ⅳ期也可以采用保膝單髁置換（UKA）治療；一般不建議使用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，只有壞死累及全間室時(shí)才考慮TKA。 如果您也正在遭受此類疾病，即沒有明顯外傷的情況下，膝關(guān)節(jié)突然的開始疼痛，疼痛主要集中在膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)居多，夜間常常感到膝關(guān)節(jié)不適，24小時(shí)靜息痛，行走或負(fù)重的疼痛加重,要考慮此病。2020年05月06日5102
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董健主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科-脊柱外科 截止2020年2月22日，全國已確診新型冠狀病毒肺炎七萬多例，超過兩千例患者去世，給家庭和社會帶來巨大的損失。很多人也常常會不自覺地把新型冠狀病毒肺炎和當(dāng)年的“非典”相比較，擔(dān)心有些患者治愈后會像當(dāng)年的“非典”一樣，因?yàn)榇罅渴褂锰瞧べ|(zhì)激素治療而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等后遺癥，給以后的生活帶來極大痛苦。其實(shí)隨著每天治愈人數(shù)的大量增加，目前治愈人數(shù)已超過了兩萬，此次疫情也逐漸得到控制，從披露的治療方案看和“非典”極大不同，只有少數(shù)重癥患者使用了低劑量的糖皮質(zhì)激素。但為了徹底打消大家的“非典”之慮，我們還是來詳細(xì)解答解答下面四個(gè)問題。01 糖皮質(zhì)激素究竟在重癥肺炎治療中有什么作用？大家記憶中的“非典”，又稱為嚴(yán)重呼吸綜合征（SARS），可以導(dǎo)致急性的肺損傷、全身炎癥反應(yīng)，肺部出現(xiàn)大量的滲出，繼而出現(xiàn)肺纖維化，如果任由其發(fā)展，人體吸入的氧氣在肺部將不能進(jìn)入血液，導(dǎo)致機(jī)體缺氧，大家可以想象一下，明明吸著氧氣，甚至上著呼吸機(jī)，患者卻缺氧死去，這是多么令人絕望的場景。而糖皮質(zhì)激素卻可以一定程度上阻止這個(gè)過程，甚至還有退燒的作用，因此成為治療SARS最重要的手段之一，為了搶救生命，很多患者接受了大劑量和長時(shí)間激素的治療，這在當(dāng)時(shí)也是無可奈何的選擇。而本次的新型冠狀病毒肺炎，雖然也是來勢洶洶，但相對SARS來說，發(fā)熱的程度較輕，出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征的比例相對較少。經(jīng)過這些年對各類重癥肺炎患者救治經(jīng)驗(yàn)的不斷總結(jié)，醫(yī)學(xué)界目前的共識是糖皮質(zhì)激素不作為重癥肺炎的首選，不恰當(dāng)?shù)氖褂蒙踔習(xí)绊懭梭w對病毒的清除過程，如何權(quán)衡使用激素的利弊，需要根據(jù)患者的自身情況，個(gè)體化用藥。雖然仍有一部分重癥患者需要使用激素來控制肺部的大量滲出和全身的炎癥反應(yīng)，以免發(fā)展為全身多臟器功能衰竭，但從我們目前了解到的情況來看，確診的患者中，非ICU患者極少有使用糖皮質(zhì)激素的，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征的重癥患者中也只有少數(shù)使用了低劑量的糖皮質(zhì)激素，說明我們的救治模式較“非典”時(shí)期有了較大的變化。 02 糖皮質(zhì)激素在骨骼系統(tǒng)中有什么副作用嗎？在長時(shí)間應(yīng)用超生理劑量糖皮質(zhì)激素的情況下，胃腸道鈣的吸收減少，腎臟排鈣增多，調(diào)控鈣代謝的激素相應(yīng)地也出現(xiàn)改變，激活了骨骼中的破骨細(xì)胞，導(dǎo)致骨里的鈣流失到了血液里，被腎臟排出體外；與此同時(shí)，負(fù)責(zé)形成新骨的成骨細(xì)胞卻被糖皮質(zhì)激素所抑制，新的骨質(zhì)補(bǔ)充不足，時(shí)間長了就產(chǎn)生了骨質(zhì)疏松。而糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致骨壞死的機(jī)制目前卻不完全清楚，涉及很多因素，同時(shí)還和個(gè)人的體質(zhì)有關(guān)?？傮w而言，使用激素總量大、時(shí)間長、劑量增減突變等可能會增加股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)?！胺堑洹被颊吖晒穷^壞死可能和在以搶救生命為目的的治療中使用了大劑量糖皮質(zhì)激素有關(guān)。03 用了糖皮質(zhì)激素，我該擔(dān)憂嗎？相對2003年，醫(yī)學(xué)有了飛速的發(fā)展，治療重癥肺炎的理念、技術(shù)也有了長足的進(jìn)步。我們一兩個(gè)月之內(nèi)就找到了感染源、完成了病毒的基因測序、研發(fā)了診斷試劑盒，并開始了尋找針對性治療藥物的研究，疫苗的研發(fā)進(jìn)程也不斷有好消息，這在世界上都是令人吃驚的速度。另外，ECMO（體外膜肺）、CRRT（腎臟替代治療，俗稱床旁血液透析）這些重癥搶救的神秘武器也進(jìn)入大眾的視野。ECMO可以暫時(shí)代替心肺的功能來給肺部“失效”的患者體內(nèi)輸送氧氣，治療病毒感染引起的“大白肺”又多了一個(gè)有效手段，CRRT則可以替代腎臟清除感染的毒素和炎癥因子，還用上了康復(fù)患者的血漿治療，我們對激素的依賴已經(jīng)大大減小。最新的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》提出，對氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活的患者，酌情短期使用3-5天小劑量糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍每天每公斤體重1-2mg），這在臨床上是一個(gè)比較小的劑量，再加上是短期使用，劑量和總量都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于SARS，這也是與SARS治療的重要不同之處。從以往的經(jīng)驗(yàn)來看，對骨骼系統(tǒng)的長期影響很小，即使用了，也無需恐慌。由于是剛剛面對的全新的疾病，我們尚無法斷定是否能完全照搬以往的臨床經(jīng)驗(yàn)，但對在治療過程中不可避免地使用了激素的患者，由于有了前車之鑒，肯定會加強(qiáng)對他們的醫(yī)學(xué)康復(fù)指導(dǎo)和隨訪，重視對其骨質(zhì)疏松的篩查和防治，至于骨壞死，也可通過加強(qiáng)隨訪，早期發(fā)現(xiàn)、盡早干預(yù)，將影響降到最低。04 如何防范糖皮質(zhì)激素引起的骨骼后遺癥？這里針對的是臨床上使用了較長時(shí)間或較大劑量激素的患者，為他們提出的意見，而短期少量使用的患者，如果自己有骨質(zhì)疏松或股骨頭壞死的顧慮或其他危險(xiǎn)因素的，也可以參考?！褡襻t(yī)囑減藥停藥醫(yī)生會根據(jù)病情適時(shí)對糖皮質(zhì)激素減量和停藥，重癥肺炎治療結(jié)束后，不需要再繼續(xù)使用激素，輕癥患者更是無需用藥。當(dāng)然，如果有基礎(chǔ)疾病本身需要繼續(xù)用藥的，也需要遵照醫(yī)囑，萬萬不可擅自改動劑量、延長使用時(shí)間或停藥?！裱a(bǔ)充鈣及維生素D使用激素后，骨骼內(nèi)的鈣流失增加，同時(shí)，如果缺乏維生素D這一幫助鈣吸收的物質(zhì)，我們補(bǔ)充的鈣就不能充分地被人體吸收，因此補(bǔ)充鈣元素以及維生素D十分重要。生活中注意多攝入牛奶，豆類蔬菜，新鮮魚類以及堅(jiān)果等食物，同時(shí)注意戶外活動，適當(dāng)曬太陽，來保證體內(nèi)充足的鈣質(zhì)與維生素D，必要的時(shí)候還要進(jìn)行藥物補(bǔ)充?！癖苊馕鼰熍c飲酒煙草中含有的煙堿對于骨形成、骨偶聯(lián)非常不利，同時(shí)還會影響成骨細(xì)胞的作用，導(dǎo)致骨量的減少；而飲酒則會影響消化道對鈣質(zhì)的吸收，降低成骨細(xì)胞的功能，從而引起骨質(zhì)疏松。所以生活中要注意戒煙戒酒，同時(shí)遠(yuǎn)離“二手煙”對于機(jī)體的傷害，防范骨質(zhì)疏松的發(fā)生?！襁m當(dāng)進(jìn)行負(fù)重練習(xí)俗話說，用進(jìn)廢退，骨骼亦是如此。適度鍛煉可以刺激骨骼，成骨細(xì)胞就會加速工作來產(chǎn)生更多的骨質(zhì)。如果長期缺乏鍛煉，特別是老年人，會明顯地出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，還能增強(qiáng)體質(zhì)，避免再次“中招”?！癫扇〈胧┓乐顾さ箤τ诠橇繙p少、骨質(zhì)疏松的患者，在摔傷后更容易發(fā)生骨折。而且一旦骨折之后，一段時(shí)間臥床恢復(fù)又將缺乏活動鍛煉，進(jìn)一步加劇了骨質(zhì)疏松。因此在生活中，特別是老年人，一定要做好防滑防摔的措施，避免受傷。●定期隨訪定期隨訪骨代謝和骨密度的變化，可以根據(jù)病情變化采取合適的治療措施。而對于骨壞死，特別是股骨頭壞死，目前尚無特殊的預(yù)防手段，但也應(yīng)定期隨訪，如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛等不適，盡早進(jìn)行磁共振檢查，如能發(fā)現(xiàn)早期的股骨頭壞死，通過減少負(fù)重，藥物治療，甚至手術(shù)干預(yù)，也能改善癥狀，減緩甚至終止壞死進(jìn)程，得到較高的生活質(zhì)量。 這次的新型冠狀病毒肺炎形勢嚴(yán)峻，但隨著國家和人民大眾的重視和努力，已經(jīng)逐漸得到控制，不需過度的恐慌。即使在治療過程中使用了激素，也是在重癥患者中少量和短期使用，對骨骼系統(tǒng)長期影響不大，我們要相信科學(xué)，配合治療和康復(fù)，一定能科學(xué)防范糖皮質(zhì)激素使用的骨骼后遺癥。作者：李娟 陳帆成 林紅出品：復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)科普研究所本文由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科主任、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)科普研究所所長董健教授進(jìn)行科學(xué)性把關(guān)2020年02月24日3436
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張民主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 關(guān)節(jié)科 “就疼得特別厲害，前2天還好好的，也沒有受過傷，就在膝蓋的前內(nèi)側(cè)一樣，扶個(gè)拐杖走路疼痛能稍微緩解點(diǎn)，”主任：“晚上睡覺疼嗎？”患者：“對對對，晚上睡覺也疼”。 “就疼起來了，晚上睡覺，早上起來刷個(gè)牙，就站那么一小會就疼得受不了，疼得那感覺就像自己腿折了一樣，就想趕緊坐下把自己的腿蜷起來”。 “晚上睡覺不舒服，偶爾疼，總想換個(gè)姿勢睡，其他醫(yī)院說是骨關(guān)節(jié)炎，可是我打了5次玻璃酸鈉了，一點(diǎn)效果也沒有?！? 在門診中，我們經(jīng)常遇到這樣的病人。這是一種特殊的膝關(guān)節(jié)疾病，稱之為自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死（SONK病）。因其與中晚期骨關(guān)節(jié)炎有著相似的癥狀，因此常常被誤診為骨關(guān)節(jié)炎。 疾病發(fā)生的原因是什么？骨折可能導(dǎo)致骨髓中的液體積聚，引起隨后的局部缺血和最終壞死軟骨下骨的微循環(huán)受損引起水腫，骨內(nèi)壓升高，最終導(dǎo)致缺血和壞死該病發(fā)病年齡常大于55歲，男女比例1比3，主要累及膝關(guān)節(jié)單側(cè)，其他關(guān)節(jié)很少受累，壞死部位在關(guān)節(jié)面軟骨下骨深處，，疼痛局限于病變區(qū)，可出現(xiàn)輕度滑膜炎或關(guān)節(jié)內(nèi)滲出，韌帶穩(wěn)定，由于疼痛或關(guān)節(jié)滲出，膝關(guān)節(jié)活動度可受限。 SONK病是一個(gè)進(jìn)展性疾病，臨床診斷中常使用Ficat分期，病情隨著時(shí)間的推移，如不加以控制和干預(yù)，可逐漸加重。對SONK病治療方法的選擇也是建立診療時(shí)通過影像學(xué)及臨床表現(xiàn)，對該病進(jìn)行分級定位，從而選擇階梯治療方案，包括藥物治療、單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療等。 對于早期SONK病患者的治療（適用于StageⅠ期患者），建議患者必須限制負(fù)重及活動藥物。消炎止痛類藥物配合雙磷酸鹽藥物，有助于對疼痛癥狀的控制，并減少骨髓水腫，緩解關(guān)節(jié)面塌陷。對于該類病人建議使用雙磷酸鹽藥物或維生素D不少于3個(gè)月 （適用于StageⅡ期患者）增高的股骨髁骨內(nèi)壓在自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。髓芯減壓術(shù)可通過鉆孔降低壞死區(qū)骨內(nèi)壓，改善壞死區(qū)血液循環(huán)，有利于骨的營養(yǎng)供給，促進(jìn)骨的生理愈合?？筛郊幼泽w骨或人工骨植入術(shù)以預(yù)防因髓芯減壓術(shù)而可能導(dǎo)致的骨塌陷，同時(shí)可附加髓內(nèi)鉆孔使血液進(jìn)入壞死區(qū)，刺激間充質(zhì)干細(xì)胞以促進(jìn)新骨的形成。 （適用于StageⅡ期患者）當(dāng)自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死病變進(jìn)展至軟骨下骨塌陷時(shí)可以考慮行骨軟骨移植術(shù)。骨軟骨移植術(shù)的優(yōu)勢：該方法可重建軟骨及軟骨下骨，替代深層壞死灶；移植的骨軟骨內(nèi)含有原始細(xì)胞，可維持骨、軟骨的正常代謝。 （適用于StageⅡ期患者） 脛骨高位截骨術(shù)可通過改變下肢力線，使膝關(guān)節(jié)面上應(yīng)力重新分布，將負(fù)重轉(zhuǎn)移至未受累的股骨外側(cè)髁，減輕有病變的內(nèi)側(cè)髁負(fù)重，從而改善癥狀、延緩疾病的進(jìn)程。該治療主要用于壞死灶局限于股骨內(nèi)側(cè)髁且伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的患者，同時(shí)對于年輕或活動多的患者，該方法可延緩行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間。 （適用于StageⅢ、StageⅣ期患者） 在自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死晚期較早階段，繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎多累及內(nèi)側(cè)間室，此時(shí)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)是針對該病的有效治療手段。單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，其優(yōu)勢在于出血量少、本體感覺好、膝關(guān)節(jié)屈曲活動范圍大、且保留了交叉韌帶和更多的骨量等。 對于自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死，由于疾病的發(fā)展存在不同的階段，我們的治療也遵循的原則。保守治療包括控制體重、口服非甾體類抗炎藥和雙磷酸鹽類藥控制癥狀；早期Ⅰ期、Ⅱ期可以采用脛骨高位截骨（HTO）保膝治療；后期Ⅲ期、Ⅳ期也可以采用保膝單髁置換（UKA）治療；一般不建議使用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，壞死累及時(shí)才考慮TKA。 如果您也正在遭受此類疾病，即沒有明顯外傷的情況下，膝關(guān)節(jié)突然的開始疼痛，疼痛主要集中在膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)居多，夜間常常感到膝關(guān)節(jié)不適，24小時(shí)靜息痛，行走或負(fù)重的疼痛加重。不要過度擔(dān)心，此類疾病早發(fā)現(xiàn)早治療效果肯定。如有疑慮可以咨詢骨科張民主任專家門診：周二、周四上午2019年12月22日2572
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 Freiberg病 Alber Freiberg 1914年首次報(bào)道，見于2，3跖骨頭，常見于第2跖骨頭。 一、病因： 一般認(rèn)為跖骨頭的直接創(chuàng)傷和血供障礙是兩大主要致病因素。此外，足部畸形、某些全身性疾病，甚至遺傳都可能對Freiberg病的發(fā)生、發(fā)展起協(xié)同作用。跖骨頭壞死的典型病變主要包括缺血、壞死、關(guān)節(jié)面骨折塌陷、吸收和重塑等一系列過程。 第二跖骨頭缺血壞死5期 二、發(fā)病機(jī)制： 跖骨頭受到異常壓應(yīng)力有關(guān)。 三、病理： 關(guān)節(jié)軟骨碎裂、塌陷，脫落至關(guān)節(jié)腔成為游離體，周圍骨贅形成，滑膜增生，終末期關(guān)節(jié)炎 通常跖骨頭背側(cè)關(guān)節(jié)軟骨受累、塌陷，跖側(cè)關(guān)節(jié)軟骨保留較多 四、癥狀： 主要癥狀為負(fù)重疼痛，滑膜炎及關(guān)節(jié)面塌陷等造成關(guān)節(jié)活動受限 五、診斷方法： 病史+X線檢查結(jié)果 是否需要進(jìn)一步做CT或MRI檢查以進(jìn)一步明確病變程度，從而決定手術(shù)方式？ 完全沒有必要。關(guān)鍵在于術(shù)中探查具體關(guān)節(jié)面受累、塌陷程度，及跖側(cè)殘留的完整關(guān)節(jié)面大小 分期 目前臨床多采用Smillie基于正斜位X線檢查提出的分期（JBJS Br. 1957） I期：缺血部位裂紋骨折，X線上無明顯表現(xiàn) II期：軟骨下骨吸收造成跖骨頭中央塌陷 III期：跖骨頭進(jìn)一步塌陷，周圍殘留骨突出 IV期：部分關(guān)節(jié)軟骨碎裂脫落形成游離體 V期：關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形，跖骨頭扁平 六、治療選擇： 1、保守治療： 減少限制活動量、足墊或行走支具減輕跖骨頭應(yīng)力、非甾體類抗炎藥 雖然治療原則為保守治療無效再手術(shù)治療，但保守治療效果通常不是很理想 2、手術(shù)治療： 目的在于盡可能重建關(guān)節(jié)，以消除疼痛、改善關(guān)節(jié)活動度 3、現(xiàn)有手術(shù)方式： － 關(guān)節(jié)清理 （Freiberg and Mann） － 切除跖骨頭 (Giannestras) － 抬起壓縮的跖骨頭關(guān)節(jié)面，下方植骨（Smilie） － 關(guān)節(jié)內(nèi)跖骨頭背側(cè)閉合楔形截骨 （目的將跖側(cè)完整軟骨翻轉(zhuǎn)上來重建關(guān)節(jié)面，同時(shí)可重建跖骨頭血運(yùn)）（Gauthier 1979 , Clin Orthop RelatRes） － 關(guān)節(jié)外跖骨頸閉合楔形截骨（目的抬高跖骨頭減輕負(fù)重） － 骨軟骨移植（取膝關(guān)節(jié)非負(fù)重部位骨軟骨） － 硅膠人工關(guān)節(jié)置換 － 切除近節(jié)趾骨基底 4、采用哪種手術(shù)方式？ 雖然文獻(xiàn)報(bào)道各種手術(shù)方式都有一定較為理想的療效，但是結(jié)合發(fā)病機(jī)制及病理改變分析上述手術(shù)方式，可以看到 @ 一些手術(shù)可緩解癥狀，或減輕應(yīng)力、延緩病程，但跖骨頭病變依然存在，仍有進(jìn)一步塌陷可能： 關(guān)節(jié)清理、關(guān)節(jié)外跖骨頸閉合截骨、近節(jié)趾骨基底切除； @ 一些手術(shù)在去除病變部位同時(shí)，也犧牲了關(guān)節(jié)及一部分功能： 人工關(guān)節(jié)置換（硅膠假體只起支撐作用，術(shù)后關(guān)節(jié)活動度并不十分理想） 切除跖骨頭行關(guān)節(jié)成型（間置軟組織，術(shù)后效果比較理想，但導(dǎo)致跖骨短縮，有發(fā)生轉(zhuǎn)移性跖骨痛可能； @ 有的手術(shù)創(chuàng)傷相對較大、愈合時(shí)間長，幾乎完全沒有必要： 骨軟骨移植（理論上講，骨軟骨移植是最直接的修復(fù)替代方法。但是膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨厚度3.5mm，而外側(cè)跖骨頭軟骨厚度不到一毫米，軟骨厚度完全不匹配。且取膝關(guān)節(jié)骨軟骨，移植的骨軟骨1年才完全達(dá)到影像學(xué)愈合，而且即便在非負(fù)重區(qū)，對膝關(guān)節(jié)也是一個(gè)創(chuàng)傷。） @ 有的手術(shù)效果不夠確切：抬起壓縮的跖骨頭關(guān)節(jié)面，下方植骨（Smilie） 七、理想的手術(shù)方式： 重建關(guān)節(jié)面、盡量保留跖骨長度； 1.跖趾關(guān)節(jié)清創(chuàng)跖頭重塑手術(shù)：背側(cè)L形切口，頂點(diǎn)位跖趾關(guān)節(jié)的外側(cè)緣。顯露伸肌括張部，找到趾短伸肌匯入趾長伸肌處，結(jié)合點(diǎn)切斷趾短伸肌。 在趾長伸肌外側(cè)切開腱帽牽開，縱向切開關(guān)節(jié)囊，牽拉足趾將其極度屈曲（必要時(shí)切開雙側(cè)副韌帶）顯露跖骨頭，決定方案。 銳性分離顯露跖骨頭，清除骨軟骨碎片、炎性滑膜。Z形延長趾長伸腱（8～12mm），解除伸肌對關(guān)節(jié)的壓力。切斷趾短伸肌腱。 要確認(rèn)跖側(cè)無骨贅遺留，如果跖頭凹陷時(shí)（常在背側(cè)和中央呈凹陷狀），以凹處為基準(zhǔn)，修圓跖骨頭，可環(huán)形切除3?4mm 厚度的骨組織。 關(guān)節(jié)不穩(wěn)克針固定3周。縫合關(guān)節(jié)囊 肌腱 皮膚。 48h硬底鞋行走，4周扶拐鍛煉。 常用 簡單 效果確切。 2.跖骨頭背側(cè)閉合楔形截骨： 由于近節(jié)趾骨的碰撞導(dǎo)致跖骨頭背側(cè)及上方的軟骨面受累，跖側(cè)關(guān)節(jié)面完好者。 背側(cè)3～5cm縱切口，暴露跖骨頭 跖骨頸，關(guān)節(jié)內(nèi)清創(chuàng)（避免過分清創(chuàng)），在背側(cè)用微擺于跖骨頸水平楔形截骨，跖骨頭向近側(cè)和背側(cè)旋轉(zhuǎn)，角度以將跖骨頭正常跖側(cè)部分帶向背側(cè)為度。（盡量維持跖骨長度）。 交叉克針固定6周，部分負(fù)重。 并發(fā)癥：避免反復(fù)穿針；轉(zhuǎn)移性跖痛癥； 合并骨性關(guān)節(jié)炎的病例也取得良好療效。 在遠(yuǎn)端正常跖骨背側(cè)行閉合楔形截骨，將跖骨頭正常的跖側(cè)部分翻向背側(cè)，與趾骨關(guān)節(jié)面相對應(yīng)。 楔形截骨角度盡量維持跖骨長度，除了旋轉(zhuǎn)外不要去除病變（避免干擾）。 跖骨頸（關(guān)節(jié)外）V形截骨 3.當(dāng)然，如跖骨頭關(guān)節(jié)面徹底破壞，跖側(cè)無足夠的可用來重建關(guān)節(jié)面的軟骨，已經(jīng)形成終末期關(guān)節(jié)炎的患者，間置成型或關(guān)節(jié)置換也是較適合的手術(shù)方式。 八、推薦手術(shù)方式： 關(guān)節(jié)內(nèi)跖骨頭背側(cè)閉合楔形截骨 (Gauthier 1979 , Clin Orthop RelatRes) 多個(gè)研究證明，即便V期病變，術(shù)中探及背側(cè)廣泛關(guān)節(jié)面塌陷、碎裂，但探查發(fā)現(xiàn)跖側(cè)仍有足夠關(guān)節(jié)軟骨可供翻轉(zhuǎn)上來重建關(guān)節(jié)面 手術(shù)要點(diǎn)： 1、關(guān)節(jié)面內(nèi)截骨范圍：截到完好關(guān)節(jié)面部位，清理周圍骨贅、病變滑膜 － 截骨方式：可以稱為改良weil，為背側(cè)閉合楔形截骨 2、截骨角度：盡量傾斜一些，這樣跖側(cè)骨塊相對較大容易固定，同時(shí)跖骨短縮相對較少 3、固定方式：可選擇克氏針、螺釘，但固定過程中容易造成背側(cè)或跖側(cè)骨塊骨折，尤其跖骨頭殘留較小的情況 Kinnard 和Lirettte提出縫線固定法（1989, Foot Ankle），效果很好。 4、愈合時(shí)間：術(shù)后穿前足免負(fù)重鞋6周。截骨一般4-10周達(dá)到骨性愈合，一般8周左右。 九、病例 1、 2、 3、、xxx 女 16歲 左第二趾跖骨頭缺血壞死3期，數(shù)年前曾經(jīng)有前足扭傷史；2019.7.11 關(guān)節(jié)清理 滑膜切除 ； 第二跖骨遠(yuǎn)端骨密度增高 輕度塌陷 CT報(bào)告 第二跖骨遠(yuǎn)端骨密度增高 骨皮質(zhì)部分碎裂 CT 橫掃 骨密度增高 碎裂 2019.7.122019年07月11日12525
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