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2019年05月08日
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曲志剛副主任醫(yī)師 麗水市人民醫(yī)院 血液內(nèi)科 根據(jù)國際牙科研究協(xié)會第89屆一般會議及展覽會上發(fā)布的一項數(shù)據(jù)，口服雙磷酸鹽并不會增加下頜骨壞死的風險。該結論是基于一項回顧性及前瞻性的合并研究，美國賓夕法尼亞大學的牙科學博士Marjorie K. Jeffcoat說：我們對數(shù)據(jù)庫里的上百萬患者數(shù)據(jù)進行了分析，并對臨床對照試驗中的上百例患者進行了研究，結果都沒有發(fā)現(xiàn)口服雙磷酸鹽具有增加骨壞死風險的作用。不過，該研究發(fā)現(xiàn)，采用靜脈注射雙磷酸鹽的患者下頜骨壞死的風險增加了6倍。許多其他的研究也發(fā)現(xiàn)靜脈注射雙磷酸鹽同骨壞死之間存在強烈的相關性，但是口服雙磷酸鹽是否具有同樣的風險還存在爭議，美國口腔及上頜面外科醫(yī)師協(xié)會推薦，在進行口腔外科手術之前，某些患者應當考慮停用口服雙磷酸鹽。為了獲得前瞻性的數(shù)據(jù)，Jeffcoat及其同事進行了3項隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗，共涉及516例患者。這些患者都口服雙磷酸鹽（阿侖唑奈或利塞膦酸鹽）數(shù)年，在這些患者中，386例患有牙周炎，130例需要進行口腔移植。這些患者每3個月接受一次檢查，以發(fā)現(xiàn)下頜骨壞死跡象。結果，沒有1例患者進展為下頜骨壞死，無論他們是接受口服雙磷酸鹽還是接受安慰劑治療。研究者還對一項超過5500萬例的數(shù)據(jù)庫進行了回顧分析，該數(shù)據(jù)庫囊括了2000年至2006年間近70項美國健康計劃，研究者將患者分為靜脈、口服雙磷酸鹽或不服用雙磷酸鹽三個組，所有的患者都至少隨訪6個月。結果顯示，口服雙磷酸鹽的骨壞死風險比（OR）為1.03，而靜脈雙磷酸鹽的骨壞死OR高達6.02。Jeffcoat博士認為，患有骨質(zhì)疏松的患者以及他們的牙科醫(yī)生不必擔心口服雙磷酸鹽對牙科手術的影響，并且，加用雙磷酸鹽仍是治療骨質(zhì)疏松的一種重要療法。醫(yī)維達2011年03月31日3433
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孫偉主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 骨科·關節(jié)外科 酗酒及濫用皮質(zhì)激素可致骨壞死骨壞死常累及中青年，為致殘性疾病。據(jù)最新資料顯示，美國現(xiàn)存骨壞死患者30萬～60萬。我國人口為美國的五倍，且酗酒及濫用皮質(zhì)激素情況嚴重，因此推測我國患者在300萬～500萬之間。對股骨頭壞死自然病程研究發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)有效治療，約80％的股骨頭將會在1～3年內(nèi)塌陷。股骨頭一旦塌陷，髖關節(jié)則不可避免地最終發(fā)展為骨性關節(jié)炎而嚴重影響髖關節(jié)功能，不得不行人工關節(jié)置換。就目前水平，對年輕活躍的患者進行人工髖關節(jié)置換術的長期療效仍不理想，為此部分患者可能要經(jīng)歷2～3次置換手術。這將給社會和患者及家庭帶來巨大的經(jīng)濟負擔和痛苦。所以對此類患者尋求切實有效的預防、干預措施和保存股骨頭治療很有必要。臨床所見的骨壞死90％與使用激素和酗酒有關。但同樣使用激素和酗酒的人群中，有的人卻不會發(fā)生骨壞死。我們調(diào)查的人群中，有人使用了近3萬毫克甲強龍卻沒有發(fā)生骨壞死；而有人僅用了175毫克卻發(fā)生了多關節(jié)的壞死。有些人終身酗酒沒發(fā)生骨壞死；相反，少數(shù)人僅少量飲酒卻得了骨壞死。血管內(nèi)凝血是骨壞死的罪魁對非創(chuàng)傷性骨壞死的發(fā)病機制，至今仍不十分清楚，近年來國內(nèi)外研究較多的是血管內(nèi)凝血學說。1974年，美國學者Jones等在骨壞死的研究中假定：各種潛在疾病激活的血管內(nèi)凝血可能是最終引起骨內(nèi)血栓形成和骨壞死的共同途徑。1992年，Jones正式提出非創(chuàng)傷性骨壞死血管內(nèi)凝血學說，并在隨后的研究中不斷加以完善。他認為血管內(nèi)凝血這一中間機制，最可能成為骨壞死發(fā)生的最后共同通路。血管內(nèi)凝血使骨內(nèi)纖維蛋白血栓形成和骨髓內(nèi)出血，從而引起非創(chuàng)傷性骨壞死。凝血纖溶異?？赡茉诠菈乃赖陌l(fā)生中起了重要的作用，這種高凝低纖溶的狀態(tài)并非骨壞死的直接病因，且這些因素可以是可逆的或不可逆的，附加的或復合的，先天遺傳的或后天獲得的，但可通過啟動了血管內(nèi)凝血這一中間機制發(fā)生。骨壞死的發(fā)生是在高脂、高凝、低纖等基礎上，多因素共同作用的復雜生理病理過程。血栓形成和纖維蛋白溶解是一個復雜的過程，在整個瀑布鏈式反應中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可能激發(fā)最后的血栓形成。發(fā)生骨壞死的患者，往往存在高凝和低纖溶傾向指標異常和基因變異；而另外一些使用大量激素或酗酒但沒有骨壞死的人群，這些指標往往是正常的。因此，通過對需要使用激素或酗酒的人群進行這些指標和基因的檢測，可以預測骨壞死的發(fā)生。多因子和基因的檢測可防骨壞死我們通過大宗病例的調(diào)查研究顯示，國人骨壞死的發(fā)生與血液中一些高凝和低纖的因子如蛋白C（PC）、活化蛋白C抵抗（APC－R）、纖溶酶原激活物抑制劑（PAI）等以及與之相關的基因有關。骨壞死人群的檢測異常發(fā)生率在85％以上，因此通過對這些因子和基因的檢測，可以預測國人骨壞死的高危人群。在臨床上，腎炎、器官移植及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病的治療過程中，必須使用皮質(zhì)激素以及酗酒的人群中，進行這些因子和基因的普查，篩查高危人群，并對高危人群在使用激素同時應用藥物干預，將會減少骨壞死的發(fā)生。另外，一旦發(fā)生了骨壞死，通過這些檢查可以明確病因，在骨壞死早期尚未出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的塌陷之前，使用抗凝和促纖溶藥物會糾正患者的血液狀態(tài)，從而阻斷甚至逆轉(zhuǎn)病程，避免手術治療和殘疾的發(fā)生。本文系孫偉醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2008年08月13日5172
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