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劉欣偉副主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科 “??！我的膝蓋好疼，一定是得膝骨關(guān)節(jié)炎了吧？”相信不少人在遇到這種情況時(shí)，也是如此考慮的。但其實(shí)能造成膝蓋疼痛的原因真的很多，膝骨關(guān)節(jié)炎只是其中之一。具體來看這些疾病1.?膝骨關(guān)節(jié)炎這是膝關(guān)節(jié)的常見疾病，它的主要特征包括軟骨退行性變和關(guān)節(jié)邊緣的骨贅形成。本病多發(fā)于中年以后人群，主要癥狀包括關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛；晨僵、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等功能障礙；甚至發(fā)生關(guān)節(jié)畸形。膝骨關(guān)節(jié)炎的病變最初發(fā)生于關(guān)節(jié)軟骨，會(huì)逐漸侵犯軟骨下骨板及滑膜等關(guān)節(jié)周圍組織，以關(guān)節(jié)面及其邊緣的軟骨變性以及骨贅形成為主要特征。嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)殘疾，影響我們的生活質(zhì)量。?2.?膝關(guān)節(jié)周圍畸形主要是指膝外翻（X型腿）或膝內(nèi)翻（O型腿），包括先天和后天的多種疾病都可以造成膝關(guān)節(jié)周圍畸形。正常的膝關(guān)節(jié)，壓力是平均分布在關(guān)節(jié)面上的，而膝外翻或膝內(nèi)翻的人，身體重量會(huì)過多集中于膝關(guān)節(jié)外/內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)面上。過度的壓力和摩擦力，會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)外/內(nèi)側(cè)軟骨面磨損，繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，就容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)痛，影響行走活動(dòng)。?3.?膝關(guān)節(jié)滑膜炎膝蓋是人體滑膜最多的關(guān)節(jié)，由于其滑膜廣泛且部位較表淺，所以遭受損傷和感染的機(jī)會(huì)較多。在各種因素的作用下如外傷、外力、炎癥、滑膜組織增生、肥厚，大量滲出后形成滑膜炎。本病也會(huì)引起膝蓋的疼痛、腫脹，嚴(yán)重時(shí)合并感染，膝關(guān)節(jié)亦會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、發(fā)紅的表現(xiàn)。根據(jù)典型的膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動(dòng)受限癥狀，再結(jié)合影像學(xué)和關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果可確診本病。膝關(guān)節(jié)滑膜炎主要有下面兩種類型：(1)?急性膝關(guān)節(jié)滑膜炎：發(fā)作時(shí)膝關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，一般呈膨脹性疼痛或隱痛，當(dāng)腿完全伸直或完全屈曲時(shí)癥狀更為明顯?；颊叱Ｓ型鈧蚨唐谶^度運(yùn)動(dòng)的情況。(2)?慢性膝關(guān)節(jié)滑膜炎：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，下蹲困難或上下樓梯時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛，常于勞累后癥狀加重但休息后可緩解?；颊叱Ｓ邢リP(guān)節(jié)勞損或疼痛病史。隨著病程的發(fā)展，滑膜皺襞逐漸增厚，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)固而影響膝關(guān)節(jié)的正常功能。4.?半月板損傷半月板正好位于膝關(guān)節(jié)中間部位，其因外傷或退行性病變而出現(xiàn)的損傷稱為半月板損傷，是膝關(guān)節(jié)中最常見的損傷。本病多見于運(yùn)動(dòng)量較大的青年人或體力勞動(dòng)者，男性多于女性，30～40歲為高發(fā)期；50歲以后半月板損傷更多是由于退行性改變引起?；颊呖沙霈F(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)交鎖、彈響等癥狀。?5.?膝關(guān)節(jié)韌帶損傷膝關(guān)節(jié)主要韌帶包括4條：前交叉韌帶、后交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶和外側(cè)副韌帶。當(dāng)膝關(guān)節(jié)強(qiáng)力過伸或強(qiáng)力外展時(shí)，可致前交叉韌帶損傷。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈膝位受到脛骨上端向后的暴力及膝過伸暴力均可致后交叉韌帶損傷。當(dāng)膝關(guān)節(jié)微屈時(shí)，突然受到外翻或內(nèi)翻應(yīng)力，即可引起內(nèi)側(cè)或外側(cè)副韌帶損傷。韌帶損傷的臨床表現(xiàn)為局部腫痛、壓痛或關(guān)節(jié)不穩(wěn)等；疼痛、不穩(wěn)定以及晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是韌帶損傷的主要后遺癥。?6.?骨壞死骨壞死是指人體骨骼活組織成分的壞死。骨壞死的原因很多，在臨床常以股骨頭壞死最多見，而其實(shí)人體在任何部位都有可能發(fā)生此病。如果發(fā)生于膝關(guān)節(jié)，如股骨髁出現(xiàn)軟骨下骨損傷或者髓內(nèi)水腫，就可能引起膝關(guān)節(jié)部位劇烈的疼痛。?7.?免疫系統(tǒng)疾病如風(fēng)濕性疾病、類風(fēng)濕性疾病、結(jié)締組織病等。它們都可以引起關(guān)節(jié)周圍的韌帶、肌腱、軟骨退變和破壞等病理改變；進(jìn)而引起包括膝關(guān)節(jié)在內(nèi)的單個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)晨僵、腫脹、畸形和劇烈的疼痛等癥狀。所以，我們遇到膝蓋疼痛時(shí)，一定不要主觀立即下結(jié)論。及時(shí)去到正規(guī)醫(yī)院請(qǐng)醫(yī)生查體和進(jìn)行相關(guān)檢查，如X光片、CT、核磁等，由醫(yī)生做出診斷，選擇正確的治療方法才是明智之舉。2022年06月07日
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張民主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 關(guān)節(jié)科 這是在門診中我們經(jīng)常遇到的病人，他們都有相似的感覺：膝蓋突然的出現(xiàn)疼痛，并且一走路就疼的厲害，躺著或者坐著就一點(diǎn)也不疼了。其實(shí)這是一種特殊的膝關(guān)節(jié)疾病，叫做膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死（SONK?。喎Q骨壞死。因其與中晚期骨關(guān)節(jié)炎有著相似的癥狀，所以極易誤診為骨關(guān)節(jié)炎。但事實(shí)上，骨壞死和骨關(guān)節(jié)炎卻是兩種不同的疾病。 骨壞死的發(fā)生原因是什么？目前，關(guān)于為什么會(huì)發(fā)生骨壞死的原因還不是十分明確。主要有兩種說法被大家接受。一種原因是軟骨下骨的微骨折，這種微骨折可能導(dǎo)致骨髓中的液體積聚，引起隨后的局部缺血和最終壞死。另一種原因就是軟骨下骨的微循環(huán)受損引起水腫，骨內(nèi)壓升高，最終導(dǎo)致缺血和壞死。 骨壞死主要有什么表現(xiàn)呢？該病主要發(fā)生在膝關(guān)節(jié)，其他關(guān)節(jié)很少受累，常見癥狀是患者突發(fā)的膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，走路或者站立時(shí)可加重，躺下或者坐著疼痛就消失了。因?yàn)樘弁吹奶厥庑?，患者可以清楚記得第一次發(fā)病的具體時(shí)間和動(dòng)作。常見體征是患膝壓痛、腫脹、積液和不同程度的活動(dòng)受限。 骨壞死和骨關(guān)節(jié)炎是十分容易混淆的兩種疾病，但二者本質(zhì)上其實(shí)是不相同的。 簡單來說晚期的骨關(guān)節(jié)炎多表現(xiàn)為整個(gè)膝關(guān)節(jié)的受累而導(dǎo)致的整個(gè)膝關(guān)節(jié)的疼痛，而骨壞死則多以內(nèi)側(cè)小范圍疼痛為主，甚至可以用一只手指指出來。 骨壞死應(yīng)該怎么治療呢？骨壞死是一個(gè)進(jìn)展性疾病，臨床中常常把它分為四期，病情隨著時(shí)間的推移，如不加以控制和干預(yù)，便會(huì)逐漸加重。對(duì)骨壞死治療方法的選擇也是根據(jù)患者就診時(shí)的影像學(xué)及臨床表現(xiàn)，對(duì)該病進(jìn)行分級(jí)定位，從而選擇階梯治療方案，包括藥物保守治療、保膝手術(shù)治療等。 保守治療 對(duì)于早期骨壞死患者的治療（適用于1期或2期部分患者），建議患者必須減少負(fù)重及活動(dòng)。同時(shí)口服及外用消炎止痛類藥物并且配合雙磷酸鹽藥物，有助于對(duì)疼痛癥狀的控制，促進(jìn)壞死的康復(fù)。 手術(shù)治療 關(guān)于骨壞死的手術(shù)治療方法主要有以下幾種。 1.髓芯減壓術(shù) 增高的股骨髁骨內(nèi)壓在骨壞死的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。髓芯減壓術(shù)可通過鉆孔降低壞死區(qū)骨內(nèi)壓，改善壞死區(qū)血液循環(huán)，有利于骨的營養(yǎng)供給，促進(jìn)骨的生理愈合?？筛郊幼泽w骨或人工骨植入術(shù)以預(yù)防因髓芯減壓術(shù)而可能導(dǎo)致的骨塌陷，同時(shí)可附加髓內(nèi)鉆孔使血液進(jìn)入壞死區(qū)，刺激間充質(zhì)干細(xì)胞以促進(jìn)新骨的形成。 2. 骨軟骨移植術(shù) 當(dāng)自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死病變進(jìn)展至軟骨下骨塌陷時(shí)可以考慮行骨軟骨移植術(shù)。骨軟骨移植術(shù)的優(yōu)勢(shì)：該方法可重建軟骨及軟骨下骨，替代深層壞死灶；移植的骨軟骨內(nèi)含有原始細(xì)胞，可維持骨、軟骨的正常代謝。 3. 保膝脛骨高位截骨術(shù) 保膝脛骨高位截骨術(shù)可通過改變下肢力線，使膝關(guān)節(jié)面上應(yīng)力重新分布，將負(fù)重轉(zhuǎn)移至未受累的股骨外側(cè)髁，減輕有病變的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，從而改善癥狀、延緩疾病的進(jìn)程。該治療主要用于壞死灶局限于股骨內(nèi)側(cè)髁且伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的患者，同時(shí)對(duì)于年輕或活動(dòng)多的患者，該方法可延緩行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間。 4.保膝單髁置換術(shù) 在自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死晚期階段，繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎多累及內(nèi)側(cè)間室，此時(shí)保膝單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)是針對(duì)該病的有效治療手段。保膝單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，其優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小、出血量少、膝關(guān)節(jié)恢復(fù)快、且保留了交叉韌帶和更多的骨量。 保膝單髁手術(shù)就像補(bǔ)牙一樣，將壞死的部位去除，并且在關(guān)節(jié)中間加一個(gè)墊片，就可以治愈疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)的間隙。 特別提醒：膝關(guān)節(jié)骨壞死經(jīng)保膝治療效果很好，一般不需要全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。2021年08月16日836
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 骨壞死的主要癥狀是疼痛，盡管許多患者在疾病的早期階段可能沒有癥狀。在股骨頭壞死中，疼痛主要位于髖關(guān)節(jié)，但可能輻射到腹股溝、大腿前部或膝部。疼痛的嚴(yán)重程度可能會(huì)有所不同，這取決于壞死的面積大小以及疾病的發(fā)作是潛伏的還是突然的。當(dāng)外傷導(dǎo)致血流突然嚴(yán)重中斷時(shí)，以及當(dāng)出現(xiàn)戈謝病、減壓病或血紅蛋白病時(shí)出現(xiàn)大面積梗死時(shí)，疼痛可能是強(qiáng)烈和突然的。在其他發(fā)病更隱蔽的情況下，疼痛可能會(huì)逐漸緩慢加重。骨壞死的疼痛通常隨著關(guān)節(jié)的使用而增加，但是在一些晚期的病例中，疼痛可以在休息時(shí)持續(xù)?；顒?dòng)范圍的限制是漸進(jìn)的，而且其通常是晚期癥狀，除了由伴隨的疼痛引起的活動(dòng)受限。當(dāng)一側(cè)受到影響時(shí)，對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)生骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)為31%至55%。除了股骨頭，骨壞死還會(huì)影響其他部位，如肱骨頭、股骨髁和脛骨近端、手腕和腳踝、椎體、頜骨。肱骨頭骨壞死是第二常見的部位；疼痛通常出現(xiàn)在肩部，與活動(dòng)范圍縮小和減弱有關(guān)。踝關(guān)節(jié)疼痛是距骨非創(chuàng)傷性骨壞死的主要癥狀，在某些情況下，疼痛出現(xiàn)時(shí)，疾病已經(jīng)發(fā)展到Ficat-ArletⅢ期。Kienbck病涉及月骨骨壞死?；颊弑憩F(xiàn)為關(guān)節(jié)放射性疼痛，以及活動(dòng)受限。Kienbck病似乎與體力勞動(dòng)有關(guān)。據(jù)報(bào)道，足球運(yùn)動(dòng)員會(huì)出現(xiàn)足骨壞死，同時(shí)其可能容易出現(xiàn)股骨頭壞死。Ficat-Arlet骨壞死分期方法分為4期：1期和2期是可逆的，而3期(軟骨下塌陷)和4期(關(guān)節(jié)間隙變窄和軟骨破壞)是不可逆的。Marcus分期系統(tǒng)分為6個(gè)期，前2期可逆，后面的4期不可逆。改良Steinberg分期系統(tǒng)是基于Marcus分期系統(tǒng)，也包括6期。根據(jù)股骨頭受累的程度每期再進(jìn)一步分為三個(gè)亞型：A型受累面積不超過25%；B型26%~50%，超過50%的股骨頭受累稱為C型。下圖顯示了用于骨壞死分期的改良Steinberg系統(tǒng)。骨循環(huán)研究協(xié)會(huì)(ARCO)提議對(duì)Ficat和Arlet系統(tǒng)進(jìn)行修改，為影像學(xué)研究結(jié)果陰性但有骨壞死風(fēng)險(xiǎn)的患者增加0期。此外，考慮病變的大小、位置和塌陷的程度，1期和3期進(jìn)一步分層。2001年，日本厚生勞動(dòng)省(MinistryofHealth,LaborandWelfare，MHLW)提議修訂股骨頭壞死的診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)X線片塌陷，無關(guān)節(jié)間隙狹窄或髖臼異常；(2)股骨頭出現(xiàn)硬化帶，無關(guān)節(jié)間隙狹窄或髖臼異常；(3)在骨掃描上呈現(xiàn)“熱中有冷”的表現(xiàn)；(4)磁共振T1加權(quán)像上低信號(hào)帶；(5)骨小梁和骨髓壞死的組織學(xué)發(fā)現(xiàn)。如果患者滿足五個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的兩個(gè)，則診斷成立。工作組基于影像診斷的廣泛性和分期還提出了壞死的四種類型。骨髓水腫是骨壞死患者中常見的現(xiàn)象，經(jīng)常伴有血管充血。骨髓水腫不是骨壞死的特征，可能見于許多肌肉骨骼疾病，包括骨髓炎、骨關(guān)節(jié)炎、隱匿性骨內(nèi)骨折、應(yīng)力性骨折、骨質(zhì)疏松癥和鐮狀細(xì)胞危象。一種被稱為骨髓水腫綜合征的特殊疾病最初被認(rèn)為是骨壞死的前兆，但現(xiàn)在被認(rèn)為是一個(gè)獨(dú)立的疾病。骨髓水腫是一種短暫的、自限性疾病，通常見于中年男性或妊娠晚期的女性?；颊咄ǔＳ刑弁?、活動(dòng)范圍受限和步態(tài)異常。骨密度減少可用常規(guī)x光片檢測(cè)出來，磁共振成像以T1加權(quán)像低信號(hào)和T2加權(quán)像高信號(hào)可證實(shí)這一診斷。骨髓水腫綜合征的三個(gè)階段包括：持續(xù)約1個(gè)月的初始階段，隨后是持續(xù)1或2個(gè)月的平臺(tái)期，最后是再持續(xù)4至6個(gè)月的消退期。軟骨下骨折不會(huì)發(fā)生。在初始階段獲得的活檢標(biāo)本顯示彌漫性間質(zhì)性水腫、脂肪骨髓細(xì)胞破碎和新骨形成增加。對(duì)24例膝關(guān)節(jié)骨髓水腫綜合征的研究表明，盡管在5年的隨訪中，三分之一的患者出現(xiàn)了遷移性骨髓水腫，但這些患者無癥狀，并且磁共振信號(hào)改變已經(jīng)解決。使用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和髓芯減壓獲得受影響骨的活檢標(biāo)本，組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)顯示骨髓水腫區(qū)域充滿由成骨細(xì)胞和骨樣接縫覆蓋的骨小梁，沒有一例發(fā)展為骨壞死。2021年07月30日1169
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郝迎春主任醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 骨科 自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死（Spontaneous Osteonecrosis of the Knee,SONK）是由Ahlback于1968年首次報(bào)告該疾病，指發(fā)生于股骨內(nèi)側(cè)髁負(fù)重面深層、原因不明的局部骨壞死，也可發(fā)生于股骨外側(cè)髁或脛骨平臺(tái)。 疾病發(fā)生的原因是什么？ 目前該病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與軟骨下骨微骨折（骨折可能導(dǎo)致骨髓中的液體積聚，引起隨后的局部缺血和最終壞死）以及局部血液循環(huán)障礙（軟骨下骨的微循環(huán)受損引起水腫，骨內(nèi)壓升高，最終導(dǎo)致缺血和壞死）有關(guān)。 該疾病的臨床表現(xiàn)是什么？ 該病發(fā)病年齡常大于55歲，男女比例1比3，主要累及膝關(guān)節(jié)單側(cè)，其他關(guān)節(jié)很少受累，壞死部位在關(guān)節(jié)面軟骨下骨深處，常常突發(fā)劇烈疼痛，負(fù)重、上樓梯時(shí)疼痛加劇，疼痛常集中于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，夜間痛明顯，疼痛局限于病變區(qū)，可出現(xiàn)輕度滑膜炎或關(guān)節(jié)內(nèi)滲出，韌帶穩(wěn)定，由于疼痛或關(guān)節(jié)滲出，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度可受限。 該疾病的治療策略是什么？ SONK病是一個(gè)進(jìn)展性疾病，臨床診斷中常使用Ficat分期，病情隨著時(shí)間的推移，如不加以控制和干預(yù)，可逐漸加重。對(duì)SONK病治療方法的選擇也是建立診療時(shí)通過影像學(xué)及臨床表現(xiàn)，對(duì)該病進(jìn)行分級(jí)定位，從而選擇階梯治療方案，包括藥物治療、保膝治療、全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療等。 自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死Ficat分期 對(duì)于早期SONK病患者的治療（適用于StageⅠ期患者），建議患者必須限制負(fù)重及活動(dòng)，使用消炎止痛類藥物、雙磷酸鹽藥物。消炎止痛類藥物配合雙磷酸鹽藥物，有助于對(duì)疼痛癥狀的控制，并減少骨髓水腫，緩解關(guān)節(jié)面塌陷。對(duì)于該類病人建議使用雙磷酸鹽藥物或維生素D不少于3個(gè)月；同時(shí)需定期復(fù)查相關(guān)影像資料，了解治療的療效及病情的控制情況。 髓芯減壓術(shù) （適用于StageⅡ期患者）增高的股骨髁骨內(nèi)壓在自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。髓芯減壓術(shù)可通過鉆孔降低壞死區(qū)骨內(nèi)壓，改善壞死區(qū)血液循環(huán)，有利于骨的營養(yǎng)供給，促進(jìn)骨的生理愈合。可附加自體骨或人工骨植入術(shù)以預(yù)防因髓芯減壓術(shù)而可能導(dǎo)致的骨塌陷，同時(shí)可附加髓內(nèi)鉆孔使血液進(jìn)入壞死區(qū)，刺激間充質(zhì)干細(xì)胞以促進(jìn)新骨的形成。 骨軟骨移植術(shù) （適用于StageⅡ期患者）當(dāng)自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死病變進(jìn)展至軟骨下骨塌陷時(shí)可以考慮行骨軟骨移植術(shù)。骨軟骨移植術(shù)的優(yōu)勢(shì)：該方法可重建軟骨及軟骨下骨，替代深層壞死灶；移植的骨軟骨內(nèi)含有原始細(xì)胞，可維持骨、軟骨的正常代謝。 保膝治療---脛骨高位截骨術(shù)（適用于StageⅡ期患者） 脛骨高位截骨術(shù)可通過改變下肢力線，使膝關(guān)節(jié)面上應(yīng)力重新分布，將負(fù)重轉(zhuǎn)移至未受累的股骨外側(cè)髁，減輕有病變的內(nèi)側(cè)髁負(fù)重，從而改善癥狀、延緩疾病的進(jìn)程。該治療主要用于壞死灶局限于股骨內(nèi)側(cè)髁且伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的患者，同時(shí)對(duì)于年輕或活動(dòng)多的患者，該方法可延緩行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間。? 保膝治療---單髁關(guān)節(jié)置換術(shù) （適用于StageⅢ、StageⅣ期患者） 在自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死晚期較早階段，繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎多累及內(nèi)側(cè)間室，此時(shí)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)是針對(duì)該病的有效治療手段。單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，其優(yōu)勢(shì)在于出血量少、本體感覺好、膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)范圍大、且保留了交叉韌帶和更多的骨量等。 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 特別強(qiáng)調(diào)，自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死一般不需要進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換，只有當(dāng)自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死進(jìn)展至繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎累及膝關(guān)節(jié)多個(gè)間室時(shí)才選擇全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。 小結(jié) 對(duì)于自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死，由于疾病的發(fā)展存在不同的階段，我們的治療也遵循階梯治療的原則。保守治療包括控制體重、口服非甾體類抗炎藥和雙磷酸鹽類藥控制癥狀；早期Ⅰ期、Ⅱ期可以采用脛骨高位截骨（HTO）保膝治療；后期Ⅲ期、Ⅳ期也可以采用保膝單髁置換（UKA）治療；一般不建議使用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，只有壞死累及全間室時(shí)才考慮TKA。 如果您也正在遭受此類疾病，即沒有明顯外傷的情況下，膝關(guān)節(jié)突然的開始疼痛，疼痛主要集中在膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)居多，夜間常常感到膝關(guān)節(jié)不適，24小時(shí)靜息痛，行走或負(fù)重的疼痛加重,要考慮此病。2020年05月06日5102
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張民主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 關(guān)節(jié)科 “就疼得特別厲害，前2天還好好的，也沒有受過傷，就在膝蓋的前內(nèi)側(cè)一樣，扶個(gè)拐杖走路疼痛能稍微緩解點(diǎn)，”主任：“晚上睡覺疼嗎？”患者：“對(duì)對(duì)對(duì)，晚上睡覺也疼”。 “就疼起來了，晚上睡覺，早上起來刷個(gè)牙，就站那么一小會(huì)就疼得受不了，疼得那感覺就像自己腿折了一樣，就想趕緊坐下把自己的腿蜷起來”。 “晚上睡覺不舒服，偶爾疼，總想換個(gè)姿勢(shì)睡，其他醫(yī)院說是骨關(guān)節(jié)炎，可是我打了5次玻璃酸鈉了，一點(diǎn)效果也沒有。” 在門診中，我們經(jīng)常遇到這樣的病人。這是一種特殊的膝關(guān)節(jié)疾病，稱之為自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死（SONK?。?。因其與中晚期骨關(guān)節(jié)炎有著相似的癥狀，因此常常被誤診為骨關(guān)節(jié)炎。 疾病發(fā)生的原因是什么？骨折可能導(dǎo)致骨髓中的液體積聚，引起隨后的局部缺血和最終壞死軟骨下骨的微循環(huán)受損引起水腫，骨內(nèi)壓升高，最終導(dǎo)致缺血和壞死該病發(fā)病年齡常大于55歲，男女比例1比3，主要累及膝關(guān)節(jié)單側(cè)，其他關(guān)節(jié)很少受累，壞死部位在關(guān)節(jié)面軟骨下骨深處，，疼痛局限于病變區(qū)，可出現(xiàn)輕度滑膜炎或關(guān)節(jié)內(nèi)滲出，韌帶穩(wěn)定，由于疼痛或關(guān)節(jié)滲出，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度可受限。 SONK病是一個(gè)進(jìn)展性疾病，臨床診斷中常使用Ficat分期，病情隨著時(shí)間的推移，如不加以控制和干預(yù)，可逐漸加重。對(duì)SONK病治療方法的選擇也是建立診療時(shí)通過影像學(xué)及臨床表現(xiàn)，對(duì)該病進(jìn)行分級(jí)定位，從而選擇階梯治療方案，包括藥物治療、單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療等。 對(duì)于早期SONK病患者的治療（適用于StageⅠ期患者），建議患者必須限制負(fù)重及活動(dòng)藥物。消炎止痛類藥物配合雙磷酸鹽藥物，有助于對(duì)疼痛癥狀的控制，并減少骨髓水腫，緩解關(guān)節(jié)面塌陷。對(duì)于該類病人建議使用雙磷酸鹽藥物或維生素D不少于3個(gè)月 （適用于StageⅡ期患者）增高的股骨髁骨內(nèi)壓在自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。髓芯減壓術(shù)可通過鉆孔降低壞死區(qū)骨內(nèi)壓，改善壞死區(qū)血液循環(huán)，有利于骨的營養(yǎng)供給，促進(jìn)骨的生理愈合?？筛郊幼泽w骨或人工骨植入術(shù)以預(yù)防因髓芯減壓術(shù)而可能導(dǎo)致的骨塌陷，同時(shí)可附加髓內(nèi)鉆孔使血液進(jìn)入壞死區(qū)，刺激間充質(zhì)干細(xì)胞以促進(jìn)新骨的形成。 （適用于StageⅡ期患者）當(dāng)自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死病變進(jìn)展至軟骨下骨塌陷時(shí)可以考慮行骨軟骨移植術(shù)。骨軟骨移植術(shù)的優(yōu)勢(shì)：該方法可重建軟骨及軟骨下骨，替代深層壞死灶；移植的骨軟骨內(nèi)含有原始細(xì)胞，可維持骨、軟骨的正常代謝。 （適用于StageⅡ期患者） 脛骨高位截骨術(shù)可通過改變下肢力線，使膝關(guān)節(jié)面上應(yīng)力重新分布，將負(fù)重轉(zhuǎn)移至未受累的股骨外側(cè)髁，減輕有病變的內(nèi)側(cè)髁負(fù)重，從而改善癥狀、延緩疾病的進(jìn)程。該治療主要用于壞死灶局限于股骨內(nèi)側(cè)髁且伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的患者，同時(shí)對(duì)于年輕或活動(dòng)多的患者，該方法可延緩行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間。 （適用于StageⅢ、StageⅣ期患者） 在自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死晚期較早階段，繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎多累及內(nèi)側(cè)間室，此時(shí)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)是針對(duì)該病的有效治療手段。單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，其優(yōu)勢(shì)在于出血量少、本體感覺好、膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)范圍大、且保留了交叉韌帶和更多的骨量等。 對(duì)于自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死，由于疾病的發(fā)展存在不同的階段，我們的治療也遵循的原則。保守治療包括控制體重、口服非甾體類抗炎藥和雙磷酸鹽類藥控制癥狀；早期Ⅰ期、Ⅱ期可以采用脛骨高位截骨（HTO）保膝治療；后期Ⅲ期、Ⅳ期也可以采用保膝單髁置換（UKA）治療；一般不建議使用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，壞死累及時(shí)才考慮TKA。 如果您也正在遭受此類疾病，即沒有明顯外傷的情況下，膝關(guān)節(jié)突然的開始疼痛，疼痛主要集中在膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)居多，夜間常常感到膝關(guān)節(jié)不適，24小時(shí)靜息痛，行走或負(fù)重的疼痛加重。不要過度擔(dān)心，此類疾病早發(fā)現(xiàn)早治療效果肯定。如有疑慮可以咨詢骨科張民主任專家門診：周二、周四上午2019年12月22日2572
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病外科 股骨頸壞死的原因，恩赫表現(xiàn)是什么樣的啊，股骨頸壞死這個(gè)病在臨床上并不多見，大部分是股骨頭壞死，涉及到股骨頸，這個(gè)區(qū)域或者是某些患者他的股骨頭壞死是從股骨頸這個(gè)區(qū)域開始呃出現(xiàn)騎兵，然后再撥撥散到骨頭，這個(gè)區(qū)域，這主要是跟局部的一個(gè)血液循環(huán)供應(yīng)是有關(guān)系的，那么它的一個(gè)癥狀，主要是表現(xiàn)為髖部的一個(gè)不適感和股骨頭壞死的臨床表現(xiàn)，是啊完全一樣的啊，主要是表現(xiàn)為呃，早期主要是一些呃，久行久坐或者是呃，搬抬重物以后出現(xiàn)一些不舒服的感覺到了呃，這個(gè)中期后期會(huì)出現(xiàn)明顯的髖關(guān)節(jié)疼痛及功能受限的問題，那么這種情況下，呃它的一些表現(xiàn)主要是疼痛腫脹功能障礙，這三種比較常見的一些關(guān)節(jié)疾病所表現(xiàn)出來的一些癥狀。2019年07月20日1091
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 Freiberg病 Alber Freiberg 1914年首次報(bào)道，見于2，3跖骨頭，常見于第2跖骨頭。 一、病因： 一般認(rèn)為跖骨頭的直接創(chuàng)傷和血供障礙是兩大主要致病因素。此外，足部畸形、某些全身性疾病，甚至遺傳都可能對(duì)Freiberg病的發(fā)生、發(fā)展起協(xié)同作用。跖骨頭壞死的典型病變主要包括缺血、壞死、關(guān)節(jié)面骨折塌陷、吸收和重塑等一系列過程。 第二跖骨頭缺血壞死5期 二、發(fā)病機(jī)制： 跖骨頭受到異常壓應(yīng)力有關(guān)。 三、病理： 關(guān)節(jié)軟骨碎裂、塌陷，脫落至關(guān)節(jié)腔成為游離體，周圍骨贅形成，滑膜增生，終末期關(guān)節(jié)炎 通常跖骨頭背側(cè)關(guān)節(jié)軟骨受累、塌陷，跖側(cè)關(guān)節(jié)軟骨保留較多 四、癥狀： 主要癥狀為負(fù)重疼痛，滑膜炎及關(guān)節(jié)面塌陷等造成關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 五、診斷方法： 病史+X線檢查結(jié)果 是否需要進(jìn)一步做CT或MRI檢查以進(jìn)一步明確病變程度，從而決定手術(shù)方式？ 完全沒有必要。關(guān)鍵在于術(shù)中探查具體關(guān)節(jié)面受累、塌陷程度，及跖側(cè)殘留的完整關(guān)節(jié)面大小 分期 目前臨床多采用Smillie基于正斜位X線檢查提出的分期（JBJS Br. 1957） I期：缺血部位裂紋骨折，X線上無明顯表現(xiàn) II期：軟骨下骨吸收造成跖骨頭中央塌陷 III期：跖骨頭進(jìn)一步塌陷，周圍殘留骨突出 IV期：部分關(guān)節(jié)軟骨碎裂脫落形成游離體 V期：關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形，跖骨頭扁平 六、治療選擇： 1、保守治療： 減少限制活動(dòng)量、足墊或行走支具減輕跖骨頭應(yīng)力、非甾體類抗炎藥 雖然治療原則為保守治療無效再手術(shù)治療，但保守治療效果通常不是很理想 2、手術(shù)治療： 目的在于盡可能重建關(guān)節(jié)，以消除疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度 3、現(xiàn)有手術(shù)方式： － 關(guān)節(jié)清理 （Freiberg and Mann） － 切除跖骨頭 (Giannestras) － 抬起壓縮的跖骨頭關(guān)節(jié)面，下方植骨（Smilie） － 關(guān)節(jié)內(nèi)跖骨頭背側(cè)閉合楔形截骨 （目的將跖側(cè)完整軟骨翻轉(zhuǎn)上來重建關(guān)節(jié)面，同時(shí)可重建跖骨頭血運(yùn)）（Gauthier 1979 , Clin Orthop RelatRes） － 關(guān)節(jié)外跖骨頸閉合楔形截骨（目的抬高跖骨頭減輕負(fù)重） － 骨軟骨移植（取膝關(guān)節(jié)非負(fù)重部位骨軟骨） － 硅膠人工關(guān)節(jié)置換 － 切除近節(jié)趾骨基底 4、采用哪種手術(shù)方式？ 雖然文獻(xiàn)報(bào)道各種手術(shù)方式都有一定較為理想的療效，但是結(jié)合發(fā)病機(jī)制及病理改變分析上述手術(shù)方式，可以看到 @ 一些手術(shù)可緩解癥狀，或減輕應(yīng)力、延緩病程，但跖骨頭病變依然存在，仍有進(jìn)一步塌陷可能： 關(guān)節(jié)清理、關(guān)節(jié)外跖骨頸閉合截骨、近節(jié)趾骨基底切除； @ 一些手術(shù)在去除病變部位同時(shí)，也犧牲了關(guān)節(jié)及一部分功能： 人工關(guān)節(jié)置換（硅膠假體只起支撐作用，術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度并不十分理想） 切除跖骨頭行關(guān)節(jié)成型（間置軟組織，術(shù)后效果比較理想，但導(dǎo)致跖骨短縮，有發(fā)生轉(zhuǎn)移性跖骨痛可能； @ 有的手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大、愈合時(shí)間長，幾乎完全沒有必要： 骨軟骨移植（理論上講，骨軟骨移植是最直接的修復(fù)替代方法。但是膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨厚度3.5mm，而外側(cè)跖骨頭軟骨厚度不到一毫米，軟骨厚度完全不匹配。且取膝關(guān)節(jié)骨軟骨，移植的骨軟骨1年才完全達(dá)到影像學(xué)愈合，而且即便在非負(fù)重區(qū)，對(duì)膝關(guān)節(jié)也是一個(gè)創(chuàng)傷。） @ 有的手術(shù)效果不夠確切：抬起壓縮的跖骨頭關(guān)節(jié)面，下方植骨（Smilie） 七、理想的手術(shù)方式： 重建關(guān)節(jié)面、盡量保留跖骨長度； 1.跖趾關(guān)節(jié)清創(chuàng)跖頭重塑手術(shù)：背側(cè)L形切口，頂點(diǎn)位跖趾關(guān)節(jié)的外側(cè)緣。顯露伸肌括張部，找到趾短伸肌匯入趾長伸肌處，結(jié)合點(diǎn)切斷趾短伸肌。 在趾長伸肌外側(cè)切開腱帽牽開，縱向切開關(guān)節(jié)囊，牽拉足趾將其極度屈曲（必要時(shí)切開雙側(cè)副韌帶）顯露跖骨頭，決定方案。 銳性分離顯露跖骨頭，清除骨軟骨碎片、炎性滑膜。Z形延長趾長伸腱（8～12mm），解除伸肌對(duì)關(guān)節(jié)的壓力。切斷趾短伸肌腱。 要確認(rèn)跖側(cè)無骨贅遺留，如果跖頭凹陷時(shí)（常在背側(cè)和中央呈凹陷狀），以凹處為基準(zhǔn)，修圓跖骨頭，可環(huán)形切除3?4mm 厚度的骨組織。 關(guān)節(jié)不穩(wěn)克針固定3周?？p合關(guān)節(jié)囊 肌腱 皮膚。 48h硬底鞋行走，4周扶拐鍛煉。 常用 簡單 效果確切。 2.跖骨頭背側(cè)閉合楔形截骨： 由于近節(jié)趾骨的碰撞導(dǎo)致跖骨頭背側(cè)及上方的軟骨面受累，跖側(cè)關(guān)節(jié)面完好者。 背側(cè)3～5cm縱切口，暴露跖骨頭 跖骨頸，關(guān)節(jié)內(nèi)清創(chuàng)（避免過分清創(chuàng)），在背側(cè)用微擺于跖骨頸水平楔形截骨，跖骨頭向近側(cè)和背側(cè)旋轉(zhuǎn)，角度以將跖骨頭正常跖側(cè)部分帶向背側(cè)為度。（盡量維持跖骨長度）。 交叉克針固定6周，部分負(fù)重。 并發(fā)癥：避免反復(fù)穿針；轉(zhuǎn)移性跖痛癥； 合并骨性關(guān)節(jié)炎的病例也取得良好療效。 在遠(yuǎn)端正常跖骨背側(cè)行閉合楔形截骨，將跖骨頭正常的跖側(cè)部分翻向背側(cè)，與趾骨關(guān)節(jié)面相對(duì)應(yīng)。 楔形截骨角度盡量維持跖骨長度，除了旋轉(zhuǎn)外不要去除病變（避免干擾）。 跖骨頸（關(guān)節(jié)外）V形截骨 3.當(dāng)然，如跖骨頭關(guān)節(jié)面徹底破壞，跖側(cè)無足夠的可用來重建關(guān)節(jié)面的軟骨，已經(jīng)形成終末期關(guān)節(jié)炎的患者，間置成型或關(guān)節(jié)置換也是較適合的手術(shù)方式。 八、推薦手術(shù)方式： 關(guān)節(jié)內(nèi)跖骨頭背側(cè)閉合楔形截骨 (Gauthier 1979 , Clin Orthop RelatRes) 多個(gè)研究證明，即便V期病變，術(shù)中探及背側(cè)廣泛關(guān)節(jié)面塌陷、碎裂，但探查發(fā)現(xiàn)跖側(cè)仍有足夠關(guān)節(jié)軟骨可供翻轉(zhuǎn)上來重建關(guān)節(jié)面 手術(shù)要點(diǎn)： 1、關(guān)節(jié)面內(nèi)截骨范圍：截到完好關(guān)節(jié)面部位，清理周圍骨贅、病變滑膜 － 截骨方式：可以稱為改良weil，為背側(cè)閉合楔形截骨 2、截骨角度：盡量傾斜一些，這樣跖側(cè)骨塊相對(duì)較大容易固定，同時(shí)跖骨短縮相對(duì)較少 3、固定方式：可選擇克氏針、螺釘，但固定過程中容易造成背側(cè)或跖側(cè)骨塊骨折，尤其跖骨頭殘留較小的情況 Kinnard 和Lirettte提出縫線固定法（1989, Foot Ankle），效果很好。 4、愈合時(shí)間：術(shù)后穿前足免負(fù)重鞋6周。截骨一般4-10周達(dá)到骨性愈合，一般8周左右。 九、病例 1、 2、 3、、xxx 女 16歲 左第二趾跖骨頭缺血壞死3期，數(shù)年前曾經(jīng)有前足扭傷史；2019.7.11 關(guān)節(jié)清理 滑膜切除 ； 第二跖骨遠(yuǎn)端骨密度增高 輕度塌陷 CT報(bào)告 第二跖骨遠(yuǎn)端骨密度增高 骨皮質(zhì)部分碎裂 CT 橫掃 骨密度增高 碎裂 2019.7.122019年07月11日12525
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骨壞死相關(guān)科普號(hào)
關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)損傷健康中心
楊偉銘 副主任醫(yī)師
廣東省中醫(yī)院
骨關(guān)節(jié)科
697粉絲27.1萬閱讀
張雪明醫(yī)生的科普號(hào)
張雪明 副主任醫(yī)師
同濟(jì)大學(xué)附屬口腔醫(yī)院
口腔頜面外科
574粉絲1萬閱讀
趙治偉醫(yī)生的科普號(hào)
趙治偉 主任醫(yī)師
河南省洛陽正骨醫(yī)院鄭州院區(qū)
手外、顯微骨科
246粉絲15.8萬閱讀