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李秀存副主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 手外科/足踝外科 腕月骨缺血性壞死，又稱為Kienbock病，是月骨的缺血性壞死，可導(dǎo)致進(jìn)行性骨塌陷，進(jìn)而導(dǎo)致腕骨塌陷和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。病因和病史不祥，但被認(rèn)為是一種慢行進(jìn)行性紊亂。月骨缺血性壞死是腕關(guān)節(jié)痛的主要病因之一。多發(fā)于20歲-40歲青壯年男性體力勞動(dòng)者，多為單側(cè)發(fā)病。以月骨缺血壞死為開(kāi)始，繼發(fā)滑膜炎和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。晚期造成手握力降低、腕關(guān)節(jié)頑固性疼痛和功能喪失。LichtmanⅠ期：月骨的形狀與密度正常，其診斷依賴于MRI。LichtmanⅡ期：月骨密度增高，但其形狀正常。LichtmanⅢ期：月骨出現(xiàn)塌陷，頭狀骨向近端移位。IIIA期，舟骨相對(duì)于其它腕骨的位置正常。IIIB期，舟骨半脫位導(dǎo)致舟骨環(huán)形征象。LichtmanⅣ期：出現(xiàn)繼發(fā)性橈腕關(guān)節(jié)炎，或全腕關(guān)節(jié)退行性改變。1.手術(shù)示意圖2.手術(shù)效果02月19日
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付志厚主任醫(yī)師 聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院 骨病科 1968年，Ahlback等人首次提到膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死(Spontaneousosteonecrosisoftheknee,SONK)。當(dāng)時(shí)他注意到“膝關(guān)節(jié)軟骨下骨出現(xiàn)特殊的X線透亮影”?，F(xiàn)在，SONK被認(rèn)為是一種相對(duì)常見(jiàn)的疾病，通常被描述為灶性軟骨下病變，可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)終末期骨關(guān)節(jié)炎。最新的放射學(xué)文獻(xiàn)指出，SONK是一種已經(jīng)進(jìn)展到塌陷的軟骨下不完全骨折(subchondralinsufficiencyfracture，SIF)，在塌陷的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了繼發(fā)性壞死。由于SONK的自然病程是軟骨下塌陷和壞死，最終由于骨結(jié)構(gòu)改變和關(guān)節(jié)毀損而改變了膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)。在高達(dá)94%的病例中，這種疾病會(huì)影響股骨內(nèi)側(cè)髁。然而，也有研究稱它會(huì)影響股骨外側(cè)髁、脛骨平臺(tái)和髕骨。根據(jù)Zywiel等人的研究及其分類方法，膝關(guān)節(jié)骨壞死是一種普遍性疾病，包括三種不同的情況：自發(fā)性骨壞死（最常見(jiàn)），此外還有繼發(fā)性骨壞死和關(guān)節(jié)鏡術(shù)后骨壞死。病因?qū)W??SONK的確切病因仍不清楚。然而，文獻(xiàn)中幾乎沒(méi)有可能的解釋。以前多認(rèn)為SONK是繼發(fā)于缺血，這可能會(huì)導(dǎo)致未來(lái)的壞死。??目??前，多虧了一些發(fā)表的文獻(xiàn)，我們已經(jīng)能夠更多地了解其病因。Yamamoto等人的研究表明SONK可能是骨質(zhì)減少的膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不完全骨折的結(jié)果，這最終可能導(dǎo)致液體潴留、骨水腫，進(jìn)而導(dǎo)致壞死。兩年后，Akamatsu等人的研究表明60歲以上女性的低骨密度與SONK發(fā)病率呈正相關(guān)。與此同時(shí)，一些研究半月板擠壓和SONK的文章被發(fā)表。Yasuda等人后來(lái)研究了這種相關(guān)性，指出內(nèi)側(cè)半月板擠壓和股脛角與SONK病變的放射學(xué)分期和體積、高度相關(guān)。他們總結(jié)聲稱隨著股骨內(nèi)側(cè)髁的負(fù)荷增加，內(nèi)側(cè)半月板的更大擠壓和內(nèi)翻可能導(dǎo)致SONK病變的擴(kuò)展和繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎改變。此外，Hussain等人最近發(fā)表的評(píng)論表明，半月板切除術(shù)和半月板撕裂，尤其是內(nèi)側(cè)半月板后根的撕裂，會(huì)增加接觸壓力，從而為不完全性骨折創(chuàng)造了環(huán)境。他們還建議重新考慮將SONK定義為軟骨下不全骨折。圖1：MRI顯示在沒(méi)有任何治療的病例，SONK隨訪1年進(jìn)展情況此外，2016年Hatanaka等人對(duì)手術(shù)切除的早期SONK標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。在冠狀切面上，他們發(fā)現(xiàn)了一條平行于軟骨下骨終板的線狀骨折線。此外，在骨折的骨軟骨側(cè)局部觀察到與骨折相關(guān)的骨碎片。綜上所述，這些發(fā)現(xiàn)表明SONK的早期階段與其說(shuō)是原發(fā)性骨壞死，不如說(shuō)是軟骨下骨折的結(jié)果。目前已證實(shí)的SONK發(fā)病的危險(xiǎn)因素有女性、年齡、軟骨退變、骨密度降低、內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂等。此外，Akamatsu等人報(bào)道，在膝關(guān)節(jié)MRI上觀察到解剖角度（股脛角）>180度和矢狀面病變深度>20mm是SONK出現(xiàn)癥狀1年后預(yù)后較差的預(yù)測(cè)因素。?圖2：同一患者在第一次就診時(shí)（a，b）和保守治療9個(gè)月后的MRI掃描，包括6周非負(fù)重和6周部分負(fù)重（c，d）?圖3：a和b顯示了同一患者在未接受治療的情況下相隔6個(gè)月的MRI檢查臨床和影像學(xué)表現(xiàn)根據(jù)Pape等人的報(bào)道，在他們研究的176名患者中，SONK的患病率為3.4%，這種疾病更常影響女性，而且大多是單側(cè)的。如前所述，高達(dá)94%的病例影響股骨內(nèi)側(cè)髁，這種患病率的顯著差異被認(rèn)為是由于內(nèi)側(cè)和外側(cè)髁之間血液供應(yīng)的差異。這一說(shuō)法得到了Reddy等人進(jìn)行的尸體解剖研究的支持，他們證明股骨內(nèi)側(cè)髁骨內(nèi)血供有限，而股骨外側(cè)髁骨內(nèi)和骨外血供豐富?；颊咄ǔＴV說(shuō)膝關(guān)節(jié)在夜間和負(fù)重時(shí)疼痛加重，但也可能在沒(méi)有對(duì)膝關(guān)節(jié)施加壓力的情況下出現(xiàn)。根據(jù)Mont的報(bào)道，這可能被誤認(rèn)為是內(nèi)側(cè)半月板撕裂?；颊咭矔?huì)出現(xiàn)病情加重、步態(tài)不對(duì)稱的情況，有時(shí)患者會(huì)有骨質(zhì)疏松癥或骨質(zhì)減少的病史。股骨內(nèi)側(cè)髁觸診時(shí)的局灶性壓痛據(jù)說(shuō)是SONK患者最常見(jiàn)的表現(xiàn)。SONK發(fā)病通常是急性的，無(wú)外傷，多為單側(cè)。對(duì)于老年人，在半月板撕裂、骨關(guān)節(jié)炎或脛骨平臺(tái)應(yīng)力性骨折的鑒別診斷中應(yīng)考慮SONK。在這種情況下，重要的是要記住SONK是突然發(fā)作的，而在OA中癥狀通常是逐漸加重的。診斷SONK的強(qiáng)烈指征是在肢體沒(méi)有負(fù)荷的情況下開(kāi)始出現(xiàn)疼痛，例如在休息或夜間?？梢赃M(jìn)行膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位DR檢查，但在SONK的早期階段，在X線片上通常沒(méi)有特征性表現(xiàn)。在X線片上骨骺區(qū)域可看到透明區(qū)，以及相應(yīng)的髁間隆起變平是典型的表現(xiàn)，但這主要出現(xiàn)在SONK的后期階段。診斷SONK的首選檢查方法是磁共振成像(MRI)，它已被證明既敏感又特異。在MRI掃描中，發(fā)現(xiàn)如骨髓水腫、T1和T2序列上的軟骨下新月形線性病灶、局灶性骨骺輪廓凹陷或軟骨下低信號(hào)可能提示SONK的發(fā)生。眾所周知，髓水腫可能有多種原因，因此在早期SONK診斷中至關(guān)重要的是存在局灶性軟骨下病變。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，由于最初的病變?cè)赬線片上可能看不到，因此任何突然加重的膝關(guān)節(jié)疼痛應(yīng)該是MRI的指征。然而，當(dāng)掃描結(jié)果為陰性時(shí)可能為診斷窗口期帶來(lái)潛在麻煩。因此，一些作者建議在癥狀至少持續(xù)六周時(shí)進(jìn)行MRI檢查。如前所述，在最新的放射學(xué)文獻(xiàn)中，SONK被定義為軟骨下不全骨折(SIF)，它已經(jīng)發(fā)展為塌陷，并在塌陷標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性壞死。本文認(rèn)為，緊鄰軟骨下骨板的低信號(hào)區(qū)域在SONK的早期診斷中至關(guān)重要，它被認(rèn)為是幾乎所有臨床SONK病例中觀察到的基本表現(xiàn)。有時(shí)會(huì)進(jìn)行放射性核素骨顯像掃描，結(jié)果可能顯示受累骨髁平面的攝取增加，但與MRI相比，該方法的靈敏度較低。而且，一些作者表示在使用現(xiàn)代且應(yīng)用廣泛的MRI時(shí)，骨掃描是不必要的。1979年，Koshino等人最早提出基于X線檢查的SONK分期系統(tǒng)，根據(jù)他們的說(shuō)法，Koshino分期有四個(gè)階段，這是基于臨床和放射學(xué)結(jié)果進(jìn)行的分期，分期如表1所示。據(jù)本文作者所知，尚未建立基于MRI結(jié)果的分期。?圖4：SONK塌陷早期的X線表現(xiàn)(Koshino分期為II期)治療決策SONK的治療基于病變的大小和KoshinoX線分期，治療可能是非手術(shù)或手術(shù)。鮮有研究表明>5cm2?的大病變會(huì)經(jīng)常導(dǎo)致股骨髁塌陷，而<3.5cm2?的小病變?cè)跊](méi)有手術(shù)治療的情況下往往會(huì)消退。中等大小的病變可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而消退，但并非在所有病例中（圖1、2、3、4、5、6）。?圖5：X線片顯示股骨內(nèi)側(cè)髁軟骨下塌陷?圖6：MRI顯示脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)大面積軟骨下塌陷Lotke等人提出了另一種評(píng)估病變大小和治療方法的選擇。他們根據(jù)正位X線片計(jì)算病變的寬度，并以受影響的股骨髁軟骨下透明區(qū)域?qū)挾鹊陌俜直缺硎?。基于此，他們得出結(jié)論，病變累及股骨髁表面50%以上需要人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。Jureus對(duì)40名患者進(jìn)行了這些測(cè)量，其中7名接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中6人骨髁平面損害超過(guò)40%。一些作者還建議使用MRI掃描進(jìn)行測(cè)量。Mont等人修改的Kerboul膝關(guān)節(jié)壞死角度也可以應(yīng)用于SONK。lecouvet等人提出不可逆骨壞死的預(yù)測(cè)：磁共振橫斷面軟骨下低信號(hào)深度>4毫米或長(zhǎng)度>14毫米，局灶性骨骺輪廓塌陷及深部病變呈低信號(hào)。這些發(fā)現(xiàn)被Yates等人用于MRI診斷早期SONK，結(jié)果良好。保守治療非手術(shù)治療適用于小的病變，包括膝關(guān)節(jié)不負(fù)重或支具支持下的保護(hù)性負(fù)重、非甾體抗炎藥(NSAID)、鎮(zhèn)痛藥和雙膦酸鹽。雖然雙膦酸鹽治療有不同的結(jié)果，但其他提到的保守治療方法在文獻(xiàn)中證明似乎是有效的。雙膦酸鹽被認(rèn)為具有預(yù)防或延遲SONK患者手術(shù)需求的潛在功效，它們抑制骨吸收，廣泛用于破骨細(xì)胞活性增加的代謝性骨病。假設(shè)，如果在血運(yùn)重建過(guò)程中可以減少骨吸收，直到可以形成足夠的新骨，就可以避免骨結(jié)構(gòu)破壞。Jureus等人進(jìn)行了一項(xiàng)研究，該研究讓患者服用70毫克含量的阿侖膦酸納，每周一次，持續(xù)六個(gè)月，研究報(bào)告稱只有18%的患者出現(xiàn)軟骨下塌陷。然而，Meier等人設(shè)計(jì)了一項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究，該研究顯示雙膦酸鹽與非甾體抗炎藥相比沒(méi)有任何益處。另一方面，Bhatnagar等人于2018年發(fā)表的最新研究顯示，在一年內(nèi)，使用非甾體抗炎藥和雙膦酸鹽聯(lián)合治療10例患者(主要是SONK一期患者)，取得了良好的效果。每位患者都拍攝了X光片：負(fù)重下正位片和側(cè)位片，這些后來(lái)都在已經(jīng)提到的Koshino分期系統(tǒng)上進(jìn)行了評(píng)估。這10例患者被建議在前六周使用拐杖輔助不負(fù)重行走，并在接下來(lái)的六周內(nèi)使用手杖輔助步行，在此期間，鼓勵(lì)患者進(jìn)行股四頭肌和腘繩肌鍛煉，以保持肌肉質(zhì)量并防止肌肉萎縮。如果在3個(gè)月時(shí)復(fù)查X線片未顯示任何進(jìn)展/惡化的跡象，則允許完全負(fù)重?zé)o支撐下地活動(dòng)。這是為數(shù)不多的詳細(xì)描述受保護(hù)負(fù)重的臨床研究之一。然而，這項(xiàng)研究是在一個(gè)相對(duì)較小的患者群體中進(jìn)行的。2013年，關(guān)于脈沖電磁場(chǎng)治療SONK的研究也取得了積極的結(jié)果。該研究報(bào)告顯示患者疼痛明顯減輕，壞死病灶大小和平均股骨髁病灶面積也明顯減少。盡管如此，我們還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何關(guān)于這些療法的進(jìn)一步研究報(bào)告。更重要的是，沒(méi)有關(guān)于治療期間負(fù)重限制的描述?？紤]到SONK病因，6至12周的非負(fù)重和拐杖輔助行走治療似乎是合理的。值得記住的是，SONK最常發(fā)生在老年人身上，在這樣的時(shí)間里拄著拐杖走路可能很難實(shí)現(xiàn)。根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)，這種方法有助于減少休息痛及夜間疼痛。本文作者查詢文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)研究顯示了這種管理的結(jié)果，Bhatnagar在前6周采用拐杖輔助非負(fù)重行走，在接下來(lái)的6周采用手杖輔助步行（同時(shí)使用非甾體抗炎藥和雙磷酸鹽），治療效果良好。手術(shù)治療根據(jù)Lotke等人的研究，當(dāng)骨壞死病灶面積大于5cm2或病灶累及股骨內(nèi)側(cè)髁面超過(guò)50%時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。非手術(shù)治療3個(gè)月失敗的患者也應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)術(shù)、髓芯減壓術(shù)、自體骨軟骨移植、脛骨高位截骨術(shù)，以及最終的膝關(guān)節(jié)單髁置換或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。如果患者膝關(guān)節(jié)處于塌陷前狀態(tài)，則應(yīng)考慮保膝治療。如果患者進(jìn)展為軟骨下塌陷，自體骨軟骨移植可能是有益的。然而，關(guān)節(jié)置換術(shù)似乎是一種治療選擇。手術(shù)治療的結(jié)果總結(jié)在表2。SONK治療新方法軟骨下成形術(shù)(subchondroplasty，SCP)是一種潛在的治療方法。該治療方法通過(guò)關(guān)節(jié)鏡的引導(dǎo)，將磷酸鈣骨替代物(calciumphosphatebonesubstitute，CPBS)注射到受損的軟骨下骨中來(lái)治療骨髓病變。CPBS通常與關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合使用，作為骨空隙填充物，并為關(guān)節(jié)面提供機(jī)械支撐。SCP的目標(biāo)是改善受損軟骨下骨的結(jié)構(gòu)完整性，并為軟骨下骨重塑創(chuàng)造潛力。也有一些報(bào)告表明，骨內(nèi)PRP和/或全血注射可能對(duì)軟骨下層病變具有減壓作用。Cohen等人利用軟骨下成形術(shù)結(jié)合關(guān)節(jié)鏡，對(duì)一組軟骨下骨組織學(xué)和物理改變的患者進(jìn)行了研究，這些患者與骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)的骨髓病變描述更詳細(xì)。他們使用導(dǎo)航引導(dǎo)治療脛骨和股骨病變，然后用關(guān)節(jié)鏡確定正確的位置，磷酸鈣是首選材料。通過(guò)兩年的術(shù)后隨訪，觀察到通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分量表?(VAS)?和國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)?(IKDC)?主觀膝關(guān)節(jié)評(píng)估表測(cè)量的疼痛和功能都有顯著改善。據(jù)我們所知，目前尚無(wú)關(guān)于采用CPBS聯(lián)合軟骨下成形術(shù)，或骨內(nèi)PRP/全血注射治療SONK患者的研究結(jié)果。然而，由于SONK主要病理部位在軟骨下骨，所以我們認(rèn)為這樣的研究是合理的。2022年02月06日682
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朱偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 手外科 手腕出現(xiàn)月骨壞死的情況，在日常生活中特別常見(jiàn)，很大一部分原因由于患者受到了外傷，或者是由于月骨骨折等一些原因?qū)е戮植康膿p傷，然后血液的供應(yīng)障礙形成了缺血性的壞死。發(fā)生了手腕月骨壞死的情況，本上是沒(méi)有治愈的可能性。發(fā)生月骨壞死的情況，建議患者積極的去醫(yī)院進(jìn)行一個(gè)相關(guān)的檢查，如果癥狀比較輕微的話，可以給予保守的治療措施來(lái)進(jìn)行治療，比如局部給予針刺、艾灸、熱敷，或者是外用一些活血化瘀的膏藥，以促進(jìn)局部的血液的循環(huán)，來(lái)幫助緩解疼痛。如果去醫(yī)院檢查，患者已經(jīng)到達(dá)后期，也就是癥狀比較嚴(yán)重的話，已經(jīng)嚴(yán)重的影響腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)了，那么患者也可以考慮給予手術(shù)的治療措施，可以考慮切開(kāi)將月骨摘除。月骨位于手腕部是腕骨中的一塊。四周與舟骨、橈骨、三角骨相鄰軟組織相連較少、像一個(gè)孤立的小島血液供應(yīng)少。在外界暴力作用下炎癥感染可造成月骨周圍壓力增大影響，月骨的血液供應(yīng)慢慢的月骨就會(huì)發(fā)生壞死非感染性原因，引起的月骨壞死稱為月骨無(wú)菌性壞死。月骨壞死早期的治療方法可以做一個(gè)小手術(shù)把月骨切除，還可以做一些康復(fù)的訓(xùn)練，月骨壞死可能會(huì)出現(xiàn)手腕部位的疼痛，還會(huì)出現(xiàn)肌肉僵硬的現(xiàn)象，一定要適當(dāng)?shù)淖鲆恍┯?xùn)練，在治療期間一定要謹(jǐn)遵醫(yī)囑用藥，不要中途私自斷藥。2021年01月15日1973
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