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韓培主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科 外支架骨遷移是60年以前，上世紀(jì)60年代在前蘇聯(lián)醫(yī)生伊利扎諾夫改進(jìn)后臨床應(yīng)用的技術(shù)。當(dāng)時在骨髓炎、骨缺損等臨床難治病例中取得了令人驚訝的良好效果。后來逐漸在全世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用，并且發(fā)展改進(jìn)了不同類型的外支架。骨遷移利用了牽張成骨的原理，骨折的斷端緩慢的牽張力的作用下，骨斷端也是可以有新骨形成的。所以，利用這個原理，在骨頭容易生長的部位打斷，造成人為的斷端，然后利用外支架每天緩慢牽拉，打斷的部位就會不斷有新骨生成出來了。牽拉出足夠長的新骨，被打斷的一段骨頭就逐漸遷移到缺損的部位，把缺損填補上了。2021年06月01日
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文根主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-手與修復(fù)重建科 專家簡介：文根，上海市第六人民醫(yī)院東院骨科副主任，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師。主要從事創(chuàng)傷骨科、修復(fù)重建外科的臨床和基礎(chǔ)研究。擅長四肢復(fù)雜骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷修復(fù)；關(guān)節(jié)疾病的保關(guān)節(jié)治療；復(fù)雜四肢組織缺損的保肢與功能重建；骨缺損，骨不連，慢性骨髓炎的修復(fù)與重建；四肢先天及后天畸形矯正等。在上海六院骨科門診有不少骨髓炎患者前來治療，什么是骨髓炎呢？骨髓炎為什么總是反復(fù)發(fā)作?骨髓炎怎么治療可以避免復(fù)發(fā)呢?下面我們邀請到上海市第六人民醫(yī)院骨科-修復(fù)重建科文根副主任醫(yī)師給大家科普一下。1、什么是骨髓炎？骨髓炎是由細(xì)菌感染引起骨質(zhì)破壞伴或不伴繼發(fā)骨質(zhì)增生的炎癥性疾病，常見的致病菌有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌等。急性骨髓炎常見癥狀包括高熱、感染部位的壓痛和紅；慢性骨髓炎時則以反復(fù)破潰、竇道流膿、死骨排出等局部癥狀為主。2、骨髓炎有哪些癥狀急性骨髓炎起病較急往往表現(xiàn)為全身高熱，局部骨骼部位疼痛、紅腫。慢性骨髓炎多由急性骨髓炎愈合不佳、轉(zhuǎn)變而來，發(fā)病時間較長，遷延不愈。病變骨骼可出現(xiàn)流膿、排出骨頭碎片、患肢活動障礙、骨折等癥狀，如果慢性骨髓炎急性發(fā)作，也可出現(xiàn)急性骨髓炎的表現(xiàn)。3、骨髓炎是傳染性疾病嗎?骨髓炎是一種感染性疾病，致病菌可經(jīng)過血液傳播、創(chuàng)傷、周圍感染組織擴(kuò)散等途徑，播散到骨組織內(nèi)生長繁殖，造成局部骨的破壞，并引起全身性的癥狀（如發(fā)熱、疼痛等）。但不是傳染性疾病，不會人傳人的。4、骨髓炎需要做哪些檢查？一般有查體、實驗室檢查、影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查又包括X線檢查CT檢查磁共振成像檢查： MRI檢查對早期的骨髓炎具有獨特優(yōu)勢，軟組織病變的顯現(xiàn)較X線和CT檢查也更為清晰，可以早期發(fā)現(xiàn)髓腔內(nèi)病變并評估病情嚴(yán)重程度。此外，MRI檢查對手術(shù)方案的制定具有重要的指導(dǎo)意義。放射性核素檢查5、骨髓炎該如何治療呢？抗生素是急性骨髓炎的重要治療方法，多數(shù)患者經(jīng)過足夠療程的抗生素治療，能夠治愈。對于慢性骨髓炎而言，抗生素治療效果往往不好，多數(shù)患者需要手術(shù)治療。6、手術(shù)治療骨髓炎是怎么樣的？急性骨髓炎有局部膿腫形成的的患者，可通過手術(shù)引流膿液。常用的手術(shù)方式有鉆孔引流術(shù)或開窗減壓，即在疼痛最明顯處鉆孔數(shù)個或做縱行切口，根據(jù)膿液的多少放置1~2根引流管進(jìn)行膿液引流，5~10天后縫合切口。慢性骨髓炎的治療仍是一個挑戰(zhàn)。由于病灶常被缺血的組織包裹，同時細(xì)菌定植后會在自身表面形成一層生物膜，血液中的抗生素難以進(jìn)入病灶。所以，單純使用抗生素一般很難徹底治愈慢性骨髓炎，通常需要聯(lián)合手術(shù)治療。通常情況下，慢性骨髓炎的手術(shù)治療一般包括徹底清除感染的骨及周圍組織以及二期骨缺損的重建。其中，良好的清創(chuàng)是一切手術(shù)治療的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的手術(shù)方法有死骨切除術(shù)和刮除術(shù)、開放植骨術(shù)、病段截除術(shù)等7、骨髓炎治療有哪些新的方法？1、持續(xù)真空負(fù)壓吸引：適用于合并慢性傷口的慢性骨髓炎患者，對傷口徹底清創(chuàng)后，采用特制的負(fù)壓吸引墊料將傷口完全覆蓋，再采用無菌薄膜將無菌墊料完全覆蓋，連接引流管及負(fù)壓吸引裝置，保持傷口處于持續(xù)負(fù)壓吸引的狀態(tài)。2、骨搬運技術(shù)局部抗生素緩釋系統(tǒng)聯(lián)合Ilizarov牽拉成骨技術(shù)（骨搬運技術(shù)）3、 膜誘導(dǎo)技術(shù)（Masquelet技術(shù)）是慢性骨髓炎清創(chuàng)后大段骨缺損修復(fù)的另一種方法，通常需要二次手術(shù)。帶血管游離腓骨移植 感染骨切除后，采用帶血管的腓骨修補缺損。8、骨髓炎可以治愈嗎？急性骨髓炎經(jīng)過積極治療多數(shù)預(yù)后較好，少部分急性骨髓炎會遷延不愈，轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩?，慢性骨髓炎病程較長，部分患者病程會長達(dá)1～2年，甚至需要截肢。此外，骨髓炎的預(yù)后還與患者的免疫力、感染病原體的類型以及壞死組織的清除情況有關(guān)。9、骨髓炎患者日常有哪些注意事項？急性骨髓炎經(jīng)過治療后，一般患者會很快恢復(fù)正常生活。慢性骨髓炎患者以及接受手術(shù)治療的患者，術(shù)后尚需要患肢功能鍛煉，早期鍛煉一定控制好運動強度，避免發(fā)生骨折等意外情況。在運動時避免擦傷，割傷等皮膚破損的發(fā)生。注意均衡飲食，多吃蔬菜水果，補充蛋白質(zhì)和維生素，以提高免疫力。最后專家提醒當(dāng)身體存在感染性病灶時，應(yīng)及時治療，徹底治愈，可有效預(yù)防骨髓炎。2021年06月01日2262
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苗武勝主任醫(yī)師 西安醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 小兒骨科 骨髓炎是一種骨頭遭受到外界的病菌感染還有破壞導(dǎo)致的出現(xiàn)炎癥的現(xiàn)象，該病并沒有傳染性。主要的臨床表現(xiàn)就是會出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的現(xiàn)象，同時會嚴(yán)重影響到患者的身體健康和心理健康，有時候也會導(dǎo)致身體的勞動能力出現(xiàn)問題。如果是急性的骨髓炎的話，很容易出現(xiàn)發(fā)燒的癥狀，同時伴有局部疼痛的出現(xiàn)。之后有可能會轉(zhuǎn)為慢性的炎癥，嚴(yán)重的話會導(dǎo)致截肢甚至危及生命。那么，骨髓炎主要是由于什么原因?qū)е碌哪兀?、慢性骨髓炎的發(fā)生與自身的身體機能有關(guān)，也就是我們常常說的身體的抵抗力與免疫力。當(dāng)身體防御功能較強也就是有較高的抵抗力，而感染細(xì)菌的毒力相對較低，就會引起慢性骨髓炎的發(fā)生，反之當(dāng)身體抵抗力降低，而感染毒力較強就會發(fā)生急性骨髓炎。兒童對葡萄球菌的抵抗力特別低下。所以兒童發(fā)生血源性骨髓炎的機會是比較大的。顧名思義就是由于受到外界的微生物感染導(dǎo)致的。微生物通過血液進(jìn)入到骨髓，從被感染的地方擴(kuò)散開來，出現(xiàn)血源性的骨髓炎，最后也會導(dǎo)致傷害到關(guān)節(jié)。2、受到了外界的真菌還有分枝桿菌的感染，這些病菌一開始出現(xiàn)的地方往往就是骨頭受傷的部位，有時候可能沒有明顯的病癥產(chǎn)生，但是骨頭已經(jīng)受到了感染。如果身邊有一些危險因素的話，很容易導(dǎo)致出現(xiàn)骨髓炎。3、危險因素包括很多，比如一些消耗性的疾病的出現(xiàn)，白血病、敗血癥等，放射性物質(zhì)的影響，身體出現(xiàn)惡性腫瘤，有糖尿病的患者，這些都是會導(dǎo)致骨髓炎出現(xiàn)的外在危險因素。對于孩子而言，更容易受到感染。骨髓炎有慢性的還有急性的之分，要是長時間沒有得到有效的治療，或是采用的方法不當(dāng)，使病情進(jìn)一步加重，急性期會轉(zhuǎn)為慢性期。很容易導(dǎo)致出現(xiàn)重癥的情況，如果治療不及時或者是不當(dāng)?shù)脑?，有很大的可能會?dǎo)致出現(xiàn)終身殘疾。所以在發(fā)病的初期，我們一定要抓緊時間趕緊治療，千萬不要發(fā)展為慢性骨髓炎。骨髓炎該怎么治療：若小兒出現(xiàn)了骨髓炎，一般是以急性骨髓炎比較多見，特別是血源性骨髓炎?；颊咭缙诘倪M(jìn)行診斷，早期的進(jìn)行治療，一般要使用抗生素治療，使用大量的廣譜抗生素治療，之后要根據(jù)患者的細(xì)菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗，進(jìn)行選擇對細(xì)菌比較敏感的抗生素進(jìn)行治療。同時患者應(yīng)該進(jìn)行全身的支持治療，比如患者出現(xiàn)了高熱，要及時的進(jìn)行降溫。由于兒童他容易出現(xiàn)酸堿值平衡紊亂，要及時的進(jìn)行糾正酸堿中毒，必要的時候可要輸少量的新鮮血漿。如果是局部出現(xiàn)了明顯的膿液，要及時的進(jìn)行切開引流，避免出現(xiàn)慢性骨髓炎。如果保守治療無效就要采取手術(shù)的方法治療了?？傊?，對于兒童骨髓炎的治療要盡可能早，在三天之內(nèi)及時用上合適的抗菌素，及時將細(xì)菌消滅干凈，效果比較好。一旦超過一周，往往效果就不太好。所以早診斷、早治療非常重要。2021年04月13日1620
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文根主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-手與修復(fù)重建科 專家簡介：文根，上海市第六人民醫(yī)院東院骨科副主任，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師。主要從事創(chuàng)傷骨科、修復(fù)重建外科的臨床和基礎(chǔ)研究。擅長四肢復(fù)雜骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷修復(fù)；關(guān)節(jié)疾病的保關(guān)節(jié)治療；復(fù)雜四肢組織缺損的保肢與功能重建；骨缺損，骨不連，慢性骨髓炎的修復(fù)與重建；四肢先天及后天畸形矯正等。剛上初中一年級的小王今年13歲，一年前遇車禍致右下肢開放骨折，被緊急送往當(dāng)?shù)刂委?。術(shù)后發(fā)生皮膚壞死、骨感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，大面積皮膚缺損和骨缺損，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議截肢。為求進(jìn)一步診治，近日，小王轉(zhuǎn)入上海市第六人民醫(yī)院骨科-修復(fù)重建科治療。文根主任予以清創(chuàng)，徹底清除死骨后，行肢體短縮延長，ILIZAROV技術(shù)保肢成功，肢體功能恢復(fù)良好。據(jù)文根主任介紹，患者骨折術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重感染，形成慢性骨髓炎，出現(xiàn)大面積皮膚軟組織壞死和死骨。為避免截肢，必須盡快清除壞死的組織和死骨，并一期修復(fù)骨與軟組織缺損。外源性骨髓炎主要是由外傷引起的，多伴有開放性骨折。骨感染后失去血運支持，病菌很難清除，逐漸形成膿腔或死骨，導(dǎo)致遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。病灶清除術(shù)是治療慢性骨髓炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。能最大限度摘除死骨、清除死腔，對于清創(chuàng)后形成的較大骨缺損，臨床上可采取植骨、Ilizarov技術(shù)、Masquelet 技術(shù)等進(jìn)行修復(fù)。1.骨移植修復(fù)針對小腿保肢后常見的脛骨大段骨缺損，可以選擇健側(cè)腓骨的游離移植進(jìn)行修復(fù)，對于骨缺損范圍不大的也可采用帶血運的骼骨移植。2.Masquelet 技術(shù)又稱骨誘導(dǎo)膜技術(shù)，以分期治療骨缺損為特點。一期植入骨水泥，刺激機體形成膜結(jié)構(gòu)；二期去除填充物，在膜內(nèi)填充切碎的顆粒狀自體松質(zhì)骨。3.Ilizarov技術(shù)又稱骨搬運或骨延長技術(shù)，利用牽張成骨原理，首先在骨缺損的近端或遠(yuǎn)端截骨，但必須保留骨膜的完整性。然后在外固定架的輔助下，緩緩牽引骨骼，骨膜會隨同牽長，骨膜受到刺激，骨膜上的成骨細(xì)胞增殖，生成新骨。臨床上一般采用1mm/天的牽引策略，既能保證骨膜不被牽引力撕裂，同時又不會因為牽引太慢導(dǎo)致提前骨化。隨著骨骼的牽引，新生骨膜越來越長，牽長的骨膜會長出很多新骨，從而達(dá)到對骨缺損的治療，骨搬運是現(xiàn)階段治療大段骨缺損的最佳治療方法。2021年02月24日1176
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文根主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-手與修復(fù)重建科 文章轉(zhuǎn)載自：骨科文根專家簡介：文根，上海市第六人民醫(yī)院東院骨科副主任，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師。主要從事創(chuàng)傷骨科、修復(fù)重建外科的臨床和基礎(chǔ)研究。擅長四肢復(fù)雜骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷修復(fù)；關(guān)節(jié)疾病的保關(guān)節(jié)治療；復(fù)雜四肢組織缺損的保肢與功能重建；骨缺損，骨不連，慢性骨髓炎的修復(fù)與重建；四肢先天及后天畸形矯正等。張先生39歲，半年前外傷致左踝關(guān)節(jié)、脛骨遠(yuǎn)端開放性骨折，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)內(nèi)固定治療，然而不幸的是，術(shù)后發(fā)生感染，導(dǎo)致慢性骨髓炎，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議截肢。為求進(jìn)一步診治，張先生慕名來到上海市第六人民醫(yī)院求醫(yī)。骨科-修復(fù)重建科文根副主任醫(yī)師詳細(xì)檢查，決定行皮瓣移植＋masquelet技術(shù)保肢治療。<< 術(shù)前，骨感染、壞死→徹底清創(chuàng) >><< 植入骨水泥 >>手術(shù)首先徹底清創(chuàng)，切除壞死炎性組織、死骨，直至骨端出現(xiàn)新鮮滲血。然后骨缺損由帶抗生素的骨水泥填充塑形，顯微鏡輔助下行隱神經(jīng)遠(yuǎn)端蒂皮瓣覆蓋，最后外支架固定。術(shù)后6～8周、軟組織愈合良好的情況下，二期手術(shù)去除填充物并保留自體誘導(dǎo)形成的膜結(jié)構(gòu)，然后在膜內(nèi)填充切碎的顆粒狀自體松質(zhì)骨。最終保肢成功，骨愈合良好。（游離隱神經(jīng)皮瓣覆蓋軟組織缺損）（術(shù)后外固定，保肢成功）據(jù)文根主任介紹，Masquelet 技術(shù)又稱骨誘導(dǎo)膜技術(shù)，是修復(fù)長骨創(chuàng)傷性骨缺損的一項新技術(shù)，以分期治療骨缺損為特點。Masquelet手術(shù)具有操作簡便、并發(fā)癥少、骨愈合快、愈合率高等優(yōu)點。Masquelet技術(shù)中骨水泥不僅起機械支持作用，更為重要的是作為異物，刺激機體形成膜結(jié)構(gòu)。骨水泥誘導(dǎo)膜有利于維持骨缺損區(qū)豐富的血管化；并創(chuàng)造封閉環(huán)境，使骨祖細(xì)胞及其相關(guān)因子得以富集保留。Masquelet技術(shù)中二期植骨可來源于自體松質(zhì)骨、異體骨或人工骨。選用自體髂骨作為松質(zhì)骨來源仍是“金標(biāo)準(zhǔn)”。當(dāng)大段骨缺損，自體骨量不足時，則需要異體骨或人工骨來補充?？傊琈asquelet技術(shù)適應(yīng)于各種類型、各部位骨缺損，尤其適合感染性、嚴(yán)重開放性和較難修復(fù)的大段骨缺損，骨缺損治療后肢體具有更好的功能，患者滿意度較高。2021年01月09日1962
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黃若昆副主任醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 足踝外科 跟骨骨髓炎是足跟部外傷尤其是跟骨骨折術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率日益增加。因其周圍“皮包骨”的解剖特點，治療較為棘手。目前尚無較有l(wèi)臨床指導(dǎo)意義的分型方法以及治療標(biāo)準(zhǔn)。 1、跟骨骨髓炎的l臨床特點：跟骨是人體負(fù)重的重要結(jié)構(gòu)之一。呈松質(zhì)骨體結(jié)構(gòu)，其外側(cè)的皮質(zhì)骨較薄，易受垂直暴力引起骨折，術(shù)后跟骨外側(cè)壁皮質(zhì)常不完整。切口感染后細(xì)菌容易進(jìn)入髓腔，使感染擴(kuò)散并遷延不愈：再者，足跟部缺乏豐富的肌肉、脂肪等軟組織，呈現(xiàn)“皮包骨”的結(jié)構(gòu)特點．而且足跟外側(cè)皮膚血供以紅白線為分界，上、下方皮膚血供有不同的來源。手術(shù)切VI若設(shè)計不佳，術(shù)后尤其是植入內(nèi)固定后易引起創(chuàng)緣皮膚缺血壞死，進(jìn)而導(dǎo)致切口愈合不良、感染而致跟骨骨髓炎，成為足跟部外傷特別是跟骨骨折術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。其特點如下：①彌散性骨髓炎多見。跟骨較為常見的骨折類型為粉碎性骨折，術(shù)后一般均有髓腔開放，一旦出現(xiàn)感染，常易擴(kuò)散至整個跟骨髓腔形成彌散性骨髓炎，病程較長者炎性肉芽與硬化壞死骨并存形成多個間隔，病情復(fù)雜，給徹底治愈帶來麻煩。術(shù)后易復(fù)發(fā)。②均合并不同程度的軟組織缺損。跟骨外側(cè)軟組織的血供特點，以及跟骨骨折手術(shù)操作過程中，一些不恰當(dāng)?shù)能浗M織剝離以及一些粗暴的復(fù)位手法，會引起一些跟骨切口周圍軟組織缺血壞死。跟骨術(shù)后一旦出現(xiàn)切口愈合不良，切口裂開，保守治療常難治愈，因為切口裂開后出現(xiàn)骨質(zhì)或內(nèi)植物外露，肉芽生長困難，而且周同組織彈性差，難以直接拉攏縫合，長時間換藥后刨口周圍瘢痕增生形成竇道，徹底清創(chuàng)時切除炎性瘢痕后必然形成軟組織缺損創(chuàng)面，需要用皮瓣覆蓋修復(fù)。另有一些足跟部開放性損傷，軟組織挫傷嚴(yán)重，術(shù)后壞死感染形成缺損。③跟骨結(jié)節(jié)部骨髓炎。這一情況相對特殊，跟骨結(jié)節(jié)是跟腱的止點，骨質(zhì)表淺，易外傷引起軟組織缺損．或者由于跟腱的強力牽拉形成跟骨結(jié)節(jié)鳥嘴樣骨折。骨折片壓迫皮膚導(dǎo)致局部皮膚壞死，或者由于跟腱在止點處斷裂．手術(shù)應(yīng)用鉚釘?shù)葍?nèi)固定物同定，術(shù)后切口感染進(jìn)而引起骨髓炎，一般感染均較為局限。④治療困難，跟骨畸形多見，最終功能部分受損。跟骨是人體負(fù)重的重要結(jié)構(gòu)．維持跟骨的解剖結(jié)構(gòu)是恢復(fù)足弓形態(tài)必不可少的條件。跟骨骨折常為粉碎性，感染后反復(fù)清創(chuàng)可能導(dǎo)致跟骨部分缺損，或者刨傷時暴力較大．傷El開放．跟骨骨折且污染嚴(yán)重，清創(chuàng)后造成跟骨部分缺損。或者因骨折尚未愈合。清創(chuàng)拆除內(nèi)同定后引起跟骨高度丟失，Bohlor角丟失甚至成負(fù)數(shù)。足弓扁平影響行走．需要二期矯形。目前雖然有多種方法可用于治療跟骨畸形愈合所造成的足后段對線不良或損傷。然而重建跟骨正常形態(tài)仍是一項復(fù)雜而艱巨的工程?；颊咭蚋枪钦墼谕庠菏中g(shù)治療后感染，經(jīng)過多次手術(shù)，傷口不愈合，經(jīng)常流膿術(shù)前MRI術(shù)前傷口，拐角處經(jīng)常流膿經(jīng)過清創(chuàng)，抗生素可吸收硫酸鈣填充+肌瓣，傷口愈合未復(fù)發(fā)，5年后復(fù)查外觀。 2、跟骨骨髓炎的治療特點 骨髓炎治療的原則為病灶清除、有效抗生素應(yīng)用、軟組織缺損重建以及修復(fù)骨缺損隔。對于跟骨骨髓炎治療也應(yīng)遵循這一原則，而病灶清除后殘留的骨缺損創(chuàng)腔，治療觀點眾說紛紜。沈立鋒等報道應(yīng)用載抗生素人工骨植骨結(jié)合組織瓣移植一期治療創(chuàng)傷性骨髓炎，對于骨缺損小于4 cm的創(chuàng)腔效果滿意。而跟骨骨髓炎大部分清創(chuàng)后遺留創(chuàng)腔均小于4cm。且其外的皮質(zhì)骨包殼尚在，故而這一方法尤其適用于跟骨骨髓炎。對于骨髓炎病灶局限者，骨缺損少。在徹底清創(chuàng)后殘留刨腔可基本不處理．或者僅填人數(shù)顆載抗生素人工骨抗感染，或者直接用肌瓣填塞。而跟骨骨髓炎中若跟骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后病程小于6周，因其骨折纖維骨痂連結(jié)不牢固，對于感染輕者，為防止拆除鋼板后造成跟骨畸形可保留鋼板，清創(chuàng)后植入載抗生素人工骨抗感染，修復(fù)軟組織缺損。如果病程超過6周的，一般建議拆除內(nèi)固定，清除髓內(nèi)感染組織，遺留創(chuàng)腔用載抗生素人下骨填充。對于跟骨體部缺損較大，清創(chuàng)后遺留結(jié)構(gòu)性缺損導(dǎo)致足跟扁平者，可用腓骨瓣重建跟骨?；謴?fù)足弓。 武漢市第四醫(yī)院（武漢市骨科醫(yī)院，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院） 足踝外科 黃若昆主任（武勝路院區(qū)，每周四下午，周五下午足踝外科專家門診）2021年01月08日2174
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毛威副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 足踝外科中心 ? 毛威·主治醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 骨髓炎一般是指骨髓，骨質(zhì)與骨膜的細(xì)菌性感染，目前臨床病因通常為開放性骨折或者骨折術(shù)后引起，臨床表現(xiàn)為長期不能封閉的竇道，或者反復(fù)發(fā)作的竇道。有的病史可達(dá)40至50年，竇道遷延不愈?；颊唛L期受此折磨?；ㄙM較高，因病致貧較為常見。x線表現(xiàn)骨質(zhì)破壞，增生并存。病灶程溶洞，或者鼠咬狀破壞?？捎袎乃拦菈K，形成骨包殼。 還有一部分患者病因不明，臨床表現(xiàn)局部疼痛，腫脹，色素沉著，無竇道。夜間痛較為明顯。此類患者一般為硬化性骨髓炎。x線表現(xiàn)骨皮質(zhì)增粗，骨髓腔狹窄。 核磁檢查可以了解骨髓腔病變范圍。也可以了解治療治療后的效果判定。 CT檢查可以進(jìn)一步了解骨質(zhì)破壞的具體情況。 針對其治療，中西醫(yī)各有所長，針對90%以上的病例可以達(dá)到治愈。但該病易復(fù)發(fā)，反復(fù)手術(shù)消耗較大，花費高昂。常常是截肢或者整段病變骨質(zhì)切除作為最后的選擇。而中醫(yī)不同，常常不用經(jīng)過手術(shù)清理即可達(dá)到治愈，治愈后復(fù)發(fā)的幾率也比較低。缺點是治療時間較長，一般需要1年至3年。個別患者比較短3個月左右。整體治療費用較低，3到5萬左右。選擇中醫(yī)治療的患者不應(yīng)該對中醫(yī)抱偏見。不能因曾經(jīng)使用過中醫(yī)而未治愈過其他疾病就產(chǎn)生不信任。人類醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，也不是任何疾病都能治愈的，使用西醫(yī)也是一樣。 抗生素是治療炎癥非常有效的，但為什么不能測底治愈骨髓炎？也是因為要長期使用，長期使用會產(chǎn)生兩種情況，一是細(xì)菌耐藥，二是破壞體內(nèi)菌群，副作用大于本身的作用，人體無法承受。這兩種原因是抗生素不能治愈骨髓炎的中主要原因?？股丶邮中g(shù)為我們提供一個治愈骨髓炎的可靠方法。但仍有一部分患者進(jìn)行反復(fù)手術(shù)以及抗生素的治療仍無法徹底治愈。而且經(jīng)歷極大痛苦，花費巨大，因病致貧者比比皆是。 中醫(yī)中藥治療往往受藥方的限制，不能推廣，這也是中醫(yī)發(fā)展的一大弊端，但事實就是如此。中藥的特點是取于自然，用于自然，部分藥物雖有小毒，應(yīng)用得當(dāng)，即是良藥，而且可以長期服用，細(xì)菌不會耐藥，也不至于引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，而且價格低廉。缺點是治療時間長，沒有1年左右很難將其治愈。針對有壞死脫落的骨塊的，也需要借助外科手段，將其取出，方能如期治愈。否則只能等壞死骨質(zhì)自然溶解，變小，通過竇道流出。這樣其治愈時間就會變長。 總之中西醫(yī)治療各有所長，如何選擇應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的實際情況。2021年01月06日1550
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郭建剛主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院鄭州院區(qū) 骨與關(guān)節(jié)感染科 最近有一個患脊髓灰質(zhì)炎后遺癥同時患肢不慎骨折術(shù)后又嚴(yán)重感染的老年患者出院了，綜合考慮各種情況。住院期間他做了截肢手術(shù)，術(shù)后由于患肢肌肉組織全部都已經(jīng)纖維脂肪化，軟組織條件較差，盡管最后愈合了，但經(jīng)歷了比較長的過程，期間由于炎癥刺激還有持久的疼痛伴隨，客觀講治療有一定難度，我們費了很大努力，從醫(yī)學(xué)角度看最后結(jié)果也是可以的，但從側(cè)面了解病人并不滿意，可能的原因是，從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)來我院是想保留肢體治療，但我們勸其截肢，雖然同意，但其內(nèi)心深處還是失望的，無奈的，作為醫(yī)生，我們可能也沒有做好工作，沒有讓他明白為什么給他作出這樣的醫(yī)療決策，對治療的不滿意也就難免，醫(yī)生也是出力不討好。其實這是一類特殊情況，醫(yī)療決策是考慮了疾病狀況、技術(shù)要求、患肢對患者的生理功能影響程度以及經(jīng)濟(jì)花費等各方面情況，從患者利益出發(fā)做出的比較合理科學(xué)決策，從實際情況看，有必要科普一下決策背后的考量。 治愈骨髓炎恢復(fù)肢體結(jié)構(gòu)與功能是醫(yī)生與患者的共同愿望，一個骨髓炎患者可能會直接表達(dá)他治愈骨髓炎的要求，但可能不會直接表達(dá)對肢體功能恢復(fù)重建的要求，但潛意識里他對骨髓炎治愈的要求包含對功能重建的要求，骨髓炎治愈但功能及結(jié)構(gòu)沒有沒有恢復(fù)那是不能接受的，所以臨床醫(yī)師在考慮骨髓炎的治療措施上會花費很大精力來研究如何重建骨髓炎患部的結(jié)構(gòu)與功能，在這一方面對醫(yī)生的技術(shù)要求是比較高的，住院病人費用上很多花費在這一方面，即便如此，病人多花點錢，醫(yī)生多費點精力，未來病人有一個良好的肢體功能也是非常值得的。 但是臨床上會碰見一些少見現(xiàn)象，一些病人患病的肢體由于各個方面的原因并沒有功能或功能很差，比如由于脊柱脊髓病變導(dǎo)致的截癱病人的下肢，由于先天性脊髓病變導(dǎo)致下肢遠(yuǎn)端感覺喪失再繼發(fā)嚴(yán)重的骨髓炎，對這樣情況的醫(yī)療決策有些是十分困難的，要考慮以下問題： 1、病人的要求，現(xiàn)實的情況是，有些病人希望保留肢體的愿望非常強烈，有些是宗教習(xí)俗、有些就是面子上的因素，對于已經(jīng)很長時間肢體功能廢用的情況，病人基本不寄于恢復(fù)肢體功能的希望，但有些有保留肢體的愿望。 2、病殘肢體的平時狀況，這里面有些病人的病肢是完全沒有功能，甚至平時就是生活上的累贅，有些僅僅是存在某一方面的缺陷； 3、病殘肢體的現(xiàn)狀，由于多方面的因素，有些病人就診過晚，有些已經(jīng)惡變，不僅僅是骨髓炎的治療問題，已經(jīng)對生命安全構(gòu)成威脅，有些毀損嚴(yán)重，已經(jīng)超出現(xiàn)有技術(shù)可以修復(fù)的范圍。 4、截肢后假肢功能與重建后功能的對比，有些部位截肢后佩戴假肢功能很好，比如小腿下段截肢后佩戴假肢，對于小腿遠(yuǎn)段嚴(yán)重毀損，重建難度大，周期特別長，特別是重建后功能預(yù)計十分差的病人，截肢要勝過重建保肢。 5、醫(yī)療花費問題，這個問題雖然不是醫(yī)療首先考慮的要素，但也是很現(xiàn)實的問題，為治療疾病傾家蕩產(chǎn)者不在少數(shù)，這也是一些本可以保肢者要求截肢的理由之一，因為費用問題而截肢者是十分遺憾的，相反不差錢者花費巨大去保留一個無功能的肢體也是不值得的。 6、醫(yī)療技術(shù)問題，這里指出醫(yī)療技術(shù)不是指一個醫(yī)院或一個地區(qū)的醫(yī)療技術(shù)水平，而是這個學(xué)科目前的技術(shù)水平，不能因為本醫(yī)院技術(shù)水平不行而建議病人截肢。 考慮到以上方面的問題，失能廢用肢體骨髓炎的醫(yī)療決策如下處理比較恰當(dāng)： 1、日常完全沒有功能，基礎(chǔ)條件差，重建難度大，以及對生命構(gòu)成威脅者、建議截肢 2、殘存部分功能，具備重建條件，力爭保肢 3、病人要求明確者，結(jié)合其條件全面權(quán)衡，不做無為治療，處于中間狀態(tài)，截肢與重建沒有一方具備明顯優(yōu)勢者，按病人選擇做。 最后說一下，任何時候都要圍繞治愈疾病、提高生存生活質(zhì)量而決定醫(yī)療措施，任何時候也不要做無為的治療。（以上觀點僅是個人觀點，能為迷茫者提供點幫助就行，不指望所有人多贊同）2021年01月05日1215
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張安明副主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 兒科 小兒骨髓炎，多由細(xì)菌經(jīng)血行侵襲骨髓內(nèi)引起，少數(shù)由鄰近組織感染或開放性骨折導(dǎo)致。下肢長骨干骺端發(fā)病多于上肢。多發(fā)生于兒童及青少年。 典型表現(xiàn)：發(fā)熱，患肢腫痛伴活動減少，關(guān)節(jié)屈曲，局部紅斑皮溫高，精神萎靡。查體患肢環(huán)周樣壓痛。 檢查：血像，血沉，超敏CRP，細(xì)菌培養(yǎng)，CT，核磁等可及早確診。 兒童骨髓炎起病急，進(jìn)展快，若不及時治療，會使骨結(jié)構(gòu)破壞發(fā)生殘疾，甚至感染擴(kuò)散，危及生命。 治療：全身支持，采用足量而有效抗生素（致病細(xì)菌多有抗藥性），盡早鉆孔引流術(shù)。 慢性骨髓炎（病史超過3周）手術(shù)指征：有死骨形成，有死腔，及竇道流膿者。手術(shù)應(yīng)摘除死骨，清除無活性組織，抗生素骨水泥填塞殘腔，術(shù)后防止病理性骨折，繼續(xù)抗炎1-3周。2020年09月13日7950
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文根主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-手與修復(fù)重建科 病例介來自南通的宋女士，一年前因車禍而導(dǎo)致脛腓骨骨折，被120送至附近醫(yī)院救治，進(jìn)行了脛骨開放骨折清創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)。當(dāng)時手術(shù)很順利，但術(shù)后20天，傷口反復(fù)滲液，皮膚破潰、流膿，復(fù)查x線，骨折端也沒有生長跡象。為求進(jìn)一步診治，慕名來到上海市第六人民醫(yī)院東院骨科-修復(fù)重建科求醫(yī)，文根副主任醫(yī)師檢查后，診斷為“慢性骨髓炎，骨折不愈合”。文主任及團(tuán)隊詳細(xì)討論后，精心制定手術(shù)方案，給予患者行清創(chuàng)、內(nèi)固定取出，死骨清除。徹底清理病灶后遺留約5厘米骨缺損，安裝外固定架，應(yīng)用Ilizarov骨搬運技術(shù)進(jìn)行治療。1、什么是骨不連？骨折在正常愈合所需的時間(約4個月內(nèi))，仍未達(dá)到骨折完全愈合的標(biāo)準(zhǔn)，稱為骨折延遲愈合。如果超過6個月，骨頭還沒有連接，就可以稱為“骨不連”，也即骨折不愈合。骨不連是骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥，是骨折端在某些條件影響下愈合功能停止的表現(xiàn)。X線顯示骨折端骨痂少，骨折線明顯，骨端硬化，萎縮疏松，髓腔封閉。2、骨不連病因？骨折愈合需要經(jīng)過血腫期、肉芽期、膜內(nèi)或軟骨內(nèi)成骨期和重塑期等幾個階段，如果這其中的一個或多個階段受到了阻斷，都會出現(xiàn)骨不連，骨不連是多種因素共同作用的結(jié)果。(1)全身性因素：與病人身體狀況，年齡，是否吸煙，激素、藥物使用情況，有無合并其他疾病等均有關(guān)系。術(shù)后過早負(fù)重活動，或功能鍛煉方法不正確等也可導(dǎo)致骨不連。(2)技術(shù)性因素：主要是由于治療方法不當(dāng)引起的。①感染使骨折端壞死以及營養(yǎng)血管閉塞，破壞骨痂形成的正常進(jìn)程，骨質(zhì)吸收或形成死骨，導(dǎo)致骨不連。②治療不當(dāng)使骨折端分離，不能消除骨折端不利的異?；顒蛹皯?yīng)力；肌肉收縮力使骨折斷端間隙增大；開放性粉碎性骨折清創(chuàng)時過多地去除碎骨片造成骨缺損；骨折間隙嵌有軟組織。③嚴(yán)重開放性骨折造成軟組織損傷，影響骨折端血運，骨不連發(fā)生率也較高。手術(shù)切開復(fù)位，因骨膜剝離過多，骨不連發(fā)生率可高于閉合復(fù)位的4倍。3、骨折后骨不連怎么辦？在確定骨不連的治療時，必須考慮以下因素：明確原因，骨不連的部位，骨不連的類型，之前的治療，X線表現(xiàn)，以及一系列病人其他的具體情況。一般情況下還是首選復(fù)位、骨折牢固內(nèi)固定。手術(shù)治療是目前治療骨不連最主要的方法，90%以上的骨不連可以通過手術(shù)治療，且80%的病例預(yù)后良好，主要包括：改善局部生物性狀，例如去除感染灶，骨移植，骨髓移植等方法。提高機械穩(wěn)定性，例如鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，髓內(nèi)釘內(nèi)固定和外固定架。4、什么是骨搬運技術(shù)？大家都聽過“骨折”、“骨腫瘤”“骨質(zhì)疏松”，何為骨搬運？骨搬運就是利用Ilizarov的牽張成骨原理，在外固定架的輔助下，在骨缺損的近端或遠(yuǎn)端截骨，并將游離骨段搬運至骨缺損處的方法。在搬運的過程中，截骨處會長出新生的骨組織。宋女士術(shù)后，以1mm/天的速度緩慢牽拉，定期復(fù)查，骨缺損逐漸減小，牽拉截骨端逐漸長出新骨，最后骨缺損消失，肢體得以保全。2020年09月08日4218
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