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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 骨腫瘤最簡(jiǎn)單的理解就是長在骨頭上的腫瘤，一般可以分為良性的和惡性的骨腫瘤。很多患者發(fā)現(xiàn)骨腫瘤后，第一件事就很擔(dān)心是惡性的骨腫瘤，因?yàn)閻盒缘墓悄[瘤可能是要命的。所以人們很關(guān)心一個(gè)問題：如何判斷骨腫瘤是惡性還是良性的？對(duì)于這個(gè)問題，教科書式的回答就是一張學(xué)術(shù)表格，這張學(xué)術(shù)表格的內(nèi)容主要包括：腫瘤生長是否快？骨破壞是否嚴(yán)重或存在？是否具有軟組織腫塊？細(xì)胞分裂表現(xiàn)如何？是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移？。。。但是對(duì)于一個(gè)患者而言，這些學(xué)術(shù)性的語言很難把握，也很難理解。本文做一個(gè)科普性的臨床解答。首先骨腫瘤是復(fù)雜的，在影像學(xué)（如CT、MRI、X片、骨掃描、PET-CT等檢查）上診斷骨腫瘤的具體病理學(xué)或疾病診斷是具有一定概率特征，就是并不是所有的骨腫瘤臨床醫(yī)生都可以根據(jù)影像學(xué)做出正確診斷的。除了一些特定的比較特征性的比如纖維結(jié)構(gòu)不良、骨囊腫、典型骨肉瘤、非骨化性纖維瘤、骨軟骨瘤等，實(shí)際上臨床上更多的是不典型的表現(xiàn)骨腫瘤。大多數(shù)臨床醫(yī)生就是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)給出一個(gè)大致的診斷方向，經(jīng)驗(yàn)豐富程度給出的診斷的正確概率高一些，但是無法做到完全的影像學(xué)診斷。但是一般而言，判斷骨腫瘤的良性還是惡性的影像學(xué)還是有一些跡象的，可以作為參考的。一般而言，良性的骨腫瘤不太出現(xiàn)骨膜反應(yīng)（但是也是有的），也幾乎不會(huì)出現(xiàn)軟組織腫塊，在CT中幾乎不會(huì)有對(duì)皮質(zhì)或骨小梁的破壞表現(xiàn)。在良性骨腫瘤中，骨性成分邊緣不僅是光滑，而且很少出現(xiàn)不同“坑坑洼洼”的表現(xiàn)，大多數(shù)在骨組織上出現(xiàn)局部的”被啃過“的表現(xiàn)的，基本上是屬于局部至少有侵襲性表現(xiàn)，但這種表現(xiàn)良惡性有時(shí)候很難區(qū)分。在惡性腫瘤表現(xiàn)中，比較確定的是皮質(zhì)破壞和軟組織腫塊明顯的。骨腫瘤由于存在腫瘤內(nèi)部的異質(zhì)性（就是不同成分的組織不同，性質(zhì)也可能不同），會(huì)導(dǎo)致影像學(xué)CT、MRI等診斷的偏差。比如很常見的一種現(xiàn)象就是在骨巨細(xì)胞表現(xiàn)中略有一點(diǎn)成骨表現(xiàn)，結(jié)果臨床影像學(xué)診斷的骨巨細(xì)胞瘤結(jié)果是一個(gè)骨肉瘤，而且甚至病理學(xué)由于取材位置原因，導(dǎo)致病理學(xué)也是誤診骨巨細(xì)胞瘤。所以影像學(xué)診斷具有一定的局限性的，不能萬完全依靠CT和MRI，必須要有病理學(xué)和豐富經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生的判斷結(jié)合，才可以避免一些誤診或錯(cuò)誤的發(fā)生。關(guān)于骨膜反應(yīng)的特征，也是鑒別良惡性的重要的參考依據(jù)之一。一般而言，惡性骨腫瘤的骨膜反應(yīng)比較雜亂或者出現(xiàn)各種細(xì)節(jié)上的瘤樣的成骨改變，而在良性的骨膜反應(yīng)一般表秒光滑的程度很高，而且一般是弧度非常緩和的表現(xiàn)，比較規(guī)則。所以看到各種骨膜反應(yīng)雜亂的，基本上是惡性表現(xiàn)。但是注意，在骨轉(zhuǎn)移腫瘤中，一般是沒有骨膜反應(yīng)的。對(duì)于骨腫瘤中各種成分不同，組織密度不同，MRI上看得到較多的水分樣表現(xiàn)的，甚至局部有囊液樣改變周圍軟組織或?qū)嵸|(zhì)性改變的，都是要注意是否存在惡性或侵襲性腫瘤的可能的，不要盲目通過影像學(xué)進(jìn)行所謂診斷。實(shí)際上這類骨腫瘤即使在取材上也是有要求的，必須取材的位點(diǎn)是多個(gè)典型的點(diǎn)。有一個(gè)重要的觀點(diǎn)就是，骨腫瘤的影像學(xué)診斷的判斷僅具有一定比例的“猜測(cè)性質(zhì)“診斷的概率正確性，雖然經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生可以概率高很多，但是顯然無法做到完全的100%準(zhǔn)確率，實(shí)際上臨床醫(yī)生能過做到70%的影像學(xué)診斷骨腫瘤的正確率，已經(jīng)是神一樣的正確診斷概率了。大多數(shù)的骨腫瘤專家會(huì)高估自己的診斷水平，缺少嚴(yán)格的論證過程和數(shù)據(jù)分析可能是一個(gè)原因。所以骨腫瘤的良惡性判斷必須要非常嚴(yán)格的流程來論證。2019年10月17日
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 骨腫瘤在小兒腫瘤疾病中，占有重要的位置，是小兒骨科中的難題，在臨床上比較多見，小兒處于生長發(fā)育活躍階段,而一些骨科病變正是常發(fā)生于生長活躍的骨骺 ,兒童也多見發(fā)生肢體關(guān)節(jié)的損傷 , 從而出現(xiàn)各種病理性的骨折，而且小兒骨腫瘤的治療涉及復(fù)發(fā)和骨缺損重建的問題。因此,對(duì)骨腫瘤的早期診斷和治療，對(duì)于患兒的預(yù)防、功能恢復(fù)及生長發(fā)育都是至關(guān)重要的。骨腫瘤在小兒腫瘤疾病中，占有重要的位置，是小兒骨科中的難題，在臨床上比較多見，小兒處于生長發(fā)育活躍階段,而一些骨科病變正是常發(fā)生于生長活躍的骨骺 ,兒童也多見發(fā)生肢體關(guān)節(jié)的損傷 , 從而出現(xiàn)各種病理性的骨折，而且小兒骨腫瘤的治療涉及復(fù)發(fā)和骨缺損重建的問題。因此,對(duì)骨腫瘤的早期診斷和治療，對(duì)于患兒的預(yù)防、功能恢復(fù)及生長發(fā)育都是至關(guān)重要的。1、小兒骨腫瘤發(fā)病特點(diǎn)小兒骨腫瘤的發(fā)病年齡呈雙峰狀,約11歲時(shí)為第一個(gè)高峰 , 15 ～ 16歲為第二個(gè)高峰 ,可能與骨的生長發(fā)育有關(guān)。發(fā)病部位對(duì)診斷有參考價(jià)值，發(fā)病部位與成人骨腫瘤相似, 骨樣骨瘤見于骨干皮質(zhì)，以股骨和脛骨最多，偶見于肋骨、骼骨、骸骨、蹌骨或指骨。良性骨母細(xì)胞瘤好發(fā)于脊柱的椎板、椎弓根、手、足和長管狀骨。股骨和脛骨較常見。骨軟骨瘤，股骨下端和脛骨上端最多，軟骨化骨的部位均可發(fā)生，其次為脛骨上端，橈骨和脛骨下端以及腓骨的兩端。病變位于干髓端，隨生長發(fā)育逐漸遠(yuǎn)離器板。軟骨母細(xì)胞瘤好發(fā)長骨骺端, 肱骨近端，股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的骨筋。骨肉瘤主要發(fā)生在長管狀骨的干骺端，偶見于骨干。最多見于股骨下端和脛骨上端， 其次為股骨和膚骨上端，很少見于腓骨，骨盆和椎體。尤文肉瘤好發(fā)部位是髂骨、股骨、肱骨、腓骨和脛骨。侵犯長管狀骨時(shí)，多發(fā)生于骨干。發(fā)生在肋骨、肩胛骨、鎖骨和椎體的罕見。 幼兒脛骨干病變常與神經(jīng)纖維瘤有關(guān) , 因此 , 發(fā)病部位對(duì)診斷有一定參考價(jià)值。2、診斷思路診斷骨腫瘤最基本有效方法是X線平片 ,可顯示腫瘤的部位, 大致范圍, 并提供骨質(zhì)破壞特點(diǎn),有無骨膜反應(yīng) ,軟組織腫塊,鈣化情況等 X 線征。多數(shù)病例通過平片可了解腫瘤的良惡性和類型 。CT可顯示腫瘤的準(zhǔn)確部位和范圍, 腫瘤與鄰近器官組織的關(guān)系, 并可顯示有否皮質(zhì)穿破、軟組織受累以及病灶內(nèi)的骨質(zhì)破壞特征 。因此, CT 特別適用于 ：①脊柱、骨盆等不規(guī)則骨腫瘤；②惡性骨腫瘤欲采取保肢治療；③普通平片無法做出判斷是的進(jìn)一步檢查。病理診斷是對(duì)惡性骨腫瘤診斷的關(guān)鍵檢查。穿刺活檢是一項(xiàng)提供病理診斷的有效、簡(jiǎn)便 、安全的方法。對(duì)疑惡性骨腫瘤患兒作穿刺活檢獲取病理診斷 ,尤其在進(jìn)行破壞性大的手術(shù)和化療前,一定要有明顯的病理診斷。部分定位困難病例可在X線透視下定位, 只有少數(shù)需在CT引導(dǎo)下穿刺。CT引導(dǎo)下穿刺具有準(zhǔn)確 、安全的特點(diǎn), 特別適用于脊柱骨盆腫瘤。對(duì)于穿刺陰性而臨床和X線提示惡性的病例，應(yīng)予切開活檢。由于骨腫瘤放射學(xué)和病理學(xué)診斷的復(fù)雜性， 對(duì)于骨腫瘤疑難病例的診斷，需要臨床、放射和病理結(jié)合起來才能作出正確診斷。這樣才能減少誤診和漏診。3、骨腫瘤的治療小兒骨腫瘤的治療應(yīng)依據(jù)骨腫瘤的外科分期,選擇相應(yīng)的手術(shù)方式和輔助治療。手術(shù)方式分為截肢術(shù)與保肢術(shù)，保肢治療一般適用于以下幾種①年齡 16 歲以上 ;②腫瘤局限在骨內(nèi)或僅累及小部分軟組織;③術(shù)前化療前提下，可以作瘤段截除、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。一般惡性骨腫瘤不宜采用保肢術(shù),主要與手術(shù)徹底性、生存期、肢體等長以及兒童的活動(dòng)等因素有關(guān) ,但在化療是提高骨肉瘤療效的關(guān)鍵。尤文肉瘤由于廣泛累及軟組織,保肢治療預(yù)后不佳。良性腫瘤及瘤樣病變以手術(shù)為主 ,采用病灶內(nèi)的刮除治療 ,存在復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。骨樣骨瘤手術(shù)應(yīng)當(dāng)切除瘤巢及周圍增生硬化的骨質(zhì)至正常骨組織。軟骨母細(xì)胞瘤和神經(jīng)纖維瘤刮除不徹底也是易復(fù)發(fā)。在術(shù)中應(yīng)以合適型號(hào)的刮匙多角度刮除 ,充分暴露整個(gè)瘤腔 ,對(duì)死角、凹陷、骨嵴等部位應(yīng)特別注意刮除,以雙氧水、無菌水反復(fù)加壓沖洗,可用電刀燒灼瘤腔壁。小兒植骨常有骨量不足的問題 ,我們主要用近親骨移植,不良反應(yīng)少,植骨成活率好。4、總結(jié)由于由于小兒處于生長發(fā)育階段,小兒骨腫瘤的生長速度很快,在診斷和治療上的復(fù)雜性和特殊性,當(dāng)臨床X線片懷疑骨腫瘤時(shí),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步骨腫瘤的放射和病理診斷及活檢技術(shù)等, 以免延誤診斷或采取不當(dāng)治療。所以對(duì)于首診的兒科醫(yī)生 , 應(yīng)爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn) ,減少誤診 ,盡早治療。2019年10月07日1382
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袁霆主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-骨腫瘤科 在每周三下午的骨腫瘤專題門診中，經(jīng)常會(huì)遇到一些病人拿著片子焦急地詢問病情。往往第一句話是：“醫(yī)生，這個(gè)腫瘤是良性的還是惡性的？”如果是良性的話，病人往往會(huì)繼續(xù)追問，那良性的腫瘤會(huì)惡變嗎？真相卻讓人沮喪，答案是會(huì)惡變的。骨性纖維結(jié)構(gòu)不良是良性骨腫瘤的一種，多數(shù)病人無癥狀或癥狀較輕，大多數(shù)病人進(jìn)展緩慢，甚至終生無進(jìn)展。臨床上多主張無明顯癥狀者可保守治療。對(duì)于癥狀較為明顯或有病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)的病人，手術(shù)多采取病灶刮除植骨的治療方式，大多數(shù)病人預(yù)后良好。術(shù)后可正?；貧w社會(huì)，后遺癥較少。但也就是這樣一種聽起來病情不是很嚴(yán)重的良性腫瘤，在我們行醫(yī)工作中，卻也碰到了惡變的病人。在第一次手術(shù)治療，病理診斷明確是骨性纖維結(jié)構(gòu)不良的情況下。時(shí)隔幾年再次手術(shù)，病理診斷最終卻是惡性程度極高的骨肉瘤。病人陷入絕望，作為醫(yī)生，這結(jié)局也讓人唏噓不已。究竟是什么導(dǎo)致良性腫瘤惡變，以及這個(gè)概率究竟有多高，便成了我們想要解決的問題。在基因?qū)用妫覀冎两襁€沒有一個(gè)明確的解釋為何良性腫瘤會(huì)惡變，但是從臨床上數(shù)以千計(jì)的病例數(shù)來看，像骨性纖維結(jié)構(gòu)這樣的腫瘤，惡變的概率極低。因此，患者無需膽戰(zhàn)心驚，杞人憂天。只要定期隨訪，每隔一段時(shí)間去醫(yī)院復(fù)查拍片。就能夠及時(shí)了解自己病情，防患于未然。2019年09月16日3110
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馬益民主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 骨腫瘤科 隨著癌癥發(fā)病率和致死率越來越高，“談癌色變”已成為當(dāng)今社會(huì)的一個(gè)常態(tài)。正所謂：知己知彼，百戰(zhàn)不殆，要想抗癌，得先對(duì)腫瘤的相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行一定了解。然而，對(duì)于腫瘤科的很多專業(yè)詞匯，很多人一知半解。 5年生存率人們對(duì)癌癥非常敏感，一聽到腫瘤科醫(yī)生說到5年生存率，就心慌慌，嚇得不行，以為自己就只有5年的時(shí)間活了。一些人在聽說誰誰得了惡性腫瘤，第一句話也是“還有幾年的時(shí)間”。 其實(shí)，我們很多人都對(duì)腫瘤科所說的“5年生存率”“10年生存率”產(chǎn)生了誤解。在腫瘤科專業(yè)術(shù)語中，“5年生存率”只是腫瘤科醫(yī)生用來評(píng)價(jià)癌癥治療效果的一種說法，即腫瘤病人在接受治療后，活超過5年以上的比例。 比如說對(duì)100位接受同樣治療的惡性腫瘤患者進(jìn)行術(shù)后長達(dá)5年時(shí)間的追蹤，如果5年后還有20人還活著，有80人因?yàn)槟[瘤復(fù)發(fā)或者腫瘤轉(zhuǎn)移而死亡，這就說明這批腫瘤患者的5年生存率為20%。 無論是5年生存率還是10年生存率，這只是腫瘤科醫(yī)生給出的一個(gè)參考，腫瘤患者大可不必惶惶而終日，自己嚇自己。只要積極接受治療，提高癌癥生存率不是問題。 穿刺活檢，軟組織腫瘤診斷利器腫瘤穿刺活檢是判斷腫瘤為良性還是惡性的最好辦法，腫瘤穿刺活檢是在CT、超聲的導(dǎo)引下，確定體內(nèi)病變的具體位置的一種手段。在準(zhǔn)確定位病變位置之后，通過局部麻醉，用細(xì)小的鋼針刺透皮膚表層，命中腫瘤病灶，以此獲得相關(guān)的病理組織。收集到了相關(guān)的病理組織，就可以進(jìn)一步觀察其形態(tài)，得出有針對(duì)性的治療方法。 腫瘤穿刺活檢的優(yōu)點(diǎn)是方便快捷，不用開刀，也不影響早期治療，出血少、感染幾率低、準(zhǔn)確率高達(dá)98%以上。 但是在一些對(duì)腫瘤穿刺活檢不了解的人眼中，這是一件極為恐怖的事，而且隨著“腫瘤穿刺活檢導(dǎo)致癌細(xì)胞擴(kuò)散”這一謠言的傳播，更多人惶恐了。 要科學(xué)看待腫瘤穿刺活檢，首先，人體中本來就存在上千萬的原始腫瘤細(xì)胞，只是每天被免疫系統(tǒng)清除，所以不會(huì)形成威脅人體健康的腫瘤。而通過腫瘤穿刺活檢導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移的更是少之又少！ 腫瘤細(xì)胞分化程度惡性腫瘤高分化、中分化、低分化是按照腫瘤分化的程度來進(jìn)行分級(jí)的病歷等級(jí)，表示腫瘤的惡性程度。 高分化是指腫瘤低度惡性，中分化是指腫瘤中度惡性，低分化是指腫瘤高度惡性。也就是說，分化得越好，就代表腫瘤細(xì)胞越接近相應(yīng)的正常發(fā)源組織。低分化或者未分化，就代表腫瘤細(xì)胞和相應(yīng)的正常發(fā)源組織區(qū)別大。 高分化和中分化說明腫瘤轉(zhuǎn)移少、發(fā)展慢、預(yù)后良好，低分化和無分化則相反。 腫瘤異質(zhì)性是影響所有臨床腫瘤內(nèi)科治療效果的一個(gè)重要因素，是惡性腫瘤的特征之一，意思是腫瘤在生長過程中，經(jīng)過數(shù)次分裂增殖，使腫瘤子細(xì)胞的分子生物學(xué)或基因發(fā)生改變，導(dǎo)致腫瘤出現(xiàn)生長速度、侵襲能力、對(duì)藥物的敏感性和預(yù)后等各方面的差異。 腫瘤標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物是細(xì)胞在血液中釋放的一種異常物質(zhì)，與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展以及預(yù)后密切相關(guān)。癌胚抗原、甲胎蛋白等是常見的腫瘤標(biāo)志物，不同的標(biāo)志物關(guān)系著不同疾病的診斷篩查。 這意味著腫瘤標(biāo)志物對(duì)幫助腫瘤患者早發(fā)現(xiàn)、早治療、早康復(fù)有重要的意義，一是早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，二是診斷與分期腫瘤，三是普查與篩查腫瘤，四是手術(shù)、化療和放療，五是腫瘤復(fù)發(fā)指標(biāo)，六是腫瘤預(yù)后判斷。 當(dāng)我們讀懂腫瘤科的這些專業(yè)術(shù)語之后，對(duì)腫瘤的了解便又多了一分。俗話說：“知己知彼，百戰(zhàn)不殆。”面對(duì)腫瘤，我們需要的就是這種精神，不害怕，不躲避，往前沖，戰(zhàn)勝它！ 本文轉(zhuǎn)自08-16 15:57廣州啟生信息技術(shù)有限公司本文為轉(zhuǎn)載文章，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系作者刪除。2019年08月18日1951
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袁霆主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-骨腫瘤科 1. 骨囊腫：包括孤立性骨囊腫、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。常見的治療方式包括，激素保守治療， 微創(chuàng)治療，囊腫減壓液體骨注射；手術(shù)治療刮除病灶充分植骨。預(yù)后較好，保守治療復(fù) 發(fā)率較高，手術(shù)治療相對(duì)徹底，復(fù)發(fā)率低。2. 骨性纖維結(jié)構(gòu)不良：也叫做骨纖維異樣增殖癥。是一種較為常見的良性骨腫瘤。無癥狀 者可不需手術(shù)治療，若結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，病理骨折風(fēng)險(xiǎn)較高，可手術(shù)處理。手術(shù)方式為病灶 刮除植骨。預(yù)后較好，復(fù)發(fā)率低。3. 骨軟骨瘤：可根據(jù)發(fā)生部位在骨表面和骨內(nèi)分為外生型和內(nèi)生型。a) 骨軟骨瘤，外生型又可成為外生骨疣，可分為單發(fā)性和多發(fā)性，多發(fā)性往往有遺傳傾向，一般無癥狀，壓迫神經(jīng)時(shí)可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。若無癥狀一般可不處理，有效的 治療方式是手術(shù)切除，預(yù)后良好。若腫瘤很大或呈菜花狀，則有惡變可能。b) 內(nèi)生軟骨瘤：多數(shù)為良性。生長較為緩慢，體積小。一般不伴隨臨床癥狀。若結(jié)構(gòu) 不穩(wěn)定，可導(dǎo)致病理性骨折。若無畸形、疼痛可不做特殊處理。治療一般采取手術(shù) 治療，病灶刮除植骨。軟組織腫塊1.脂肪瘤：顧名思義，由脂肪細(xì)胞構(gòu)成，可發(fā)生于身體任何有脂肪的部位。深部脂肪瘤一 般沿肌肉生長。脂肪瘤很少惡變，惡變者多數(shù)體積較大，邊界不清。手術(shù)易切除，預(yù)后 良好，復(fù)發(fā)率低。2. 軟組織囊腫：常見包括腱鞘囊腫、腘窩囊腫。表現(xiàn)為發(fā)病部位圓形腫塊，一般無癥狀， 也可以腫脹，酸痛感?？杀Ｊ刂委煟磯旱?，也可手術(shù)治療。通常預(yù)后良好，復(fù)發(fā)率低。3. 神經(jīng)鞘瘤：良性腫瘤，一般稱為神經(jīng)瘤。常伴有疼痛或壓痛，患者通常感到疼痛或麻木， 一般不伴有活動(dòng)受限。一般手術(shù)治療，完整剝除包膜。預(yù)后較好，復(fù)發(fā)率低，一般不惡 變。4. 血管瘤：常見分類有毛細(xì)血管型血管瘤，海綿狀血管瘤，蔓狀血管瘤。毛血管瘤一般有 壓痛。治療方式手術(shù)切除，在血管瘤兩端結(jié)扎供應(yīng)血管，可減少術(shù)中出血，有利于完整 切除。血管瘤預(yù)后較好，復(fù)發(fā)率不高，惡變概率不高。2019年07月22日2369
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袁霆主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-骨腫瘤科 有很多病友問醫(yī)生，為什么手術(shù)做完了，腫瘤切掉了，還會(huì)復(fù)發(fā)呢？腫瘤的復(fù)發(fā)，給很多病人帶來了身體上，心理上和經(jīng)濟(jì)上的多重打擊。我們今天就來簡(jiǎn)單了解，骨腫瘤復(fù)發(fā)的一些原因。一、腫瘤的性質(zhì)良性腫瘤諸如骨性纖維結(jié)構(gòu)不良等，完整切除后相對(duì)復(fù)發(fā)率較低。惡性腫瘤諸如骨肉瘤，手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，即使經(jīng)過化療，仍然有較高的復(fù)發(fā)率。骨巨細(xì)胞瘤作為一種低度惡性或潛在惡性的腫瘤，刮除術(shù)后復(fù)發(fā)率也較高，少數(shù)可出現(xiàn)局部惡性變或者肺轉(zhuǎn)移。二、手術(shù)不徹底手術(shù)可以切除肉眼可見的腫瘤，對(duì)于中間型或者是偏惡性的腫瘤，會(huì)采用擴(kuò)大切除的方式。對(duì)于惡性腫瘤常采用截肢或者人工關(guān)節(jié)置換的手術(shù)方式，也可以理解為是擴(kuò)大范圍的切除骨腫瘤。手術(shù)不徹底，即使是良性的骨腫瘤，也有復(fù)發(fā)的可能。手術(shù)不徹底的因素包括手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)水平，也取決于腫瘤的生長位置。例如緊貼重要神經(jīng)和血管部位的腫瘤，為了保全正常的結(jié)構(gòu)和功能，腫瘤無法徹底切除干凈。而對(duì)于惡性腫瘤來說，手術(shù)可以切除團(tuán)塊狀已形成腫塊的癌細(xì)胞。同時(shí)放療化療可以殺死部分成年的癌細(xì)胞。但是并不能清除處于靜止期的癌細(xì)胞。當(dāng)機(jī)體的免疫力下降時(shí)，這些癌細(xì)胞會(huì)蘇醒及分化，并快速生長侵襲，再次形成腫瘤，也就是復(fù)發(fā)。三、自身因素部分患者以為手術(shù)后就萬事大吉，于是故態(tài)復(fù)萌。熬夜，煙酒等不良習(xí)慣導(dǎo)致了免疫力降低，如果自身免疫力降低，腫瘤細(xì)胞往往會(huì)趁虛而入。因此患者術(shù)后要增強(qiáng)免疫力和抵抗力，調(diào)整身體和精神狀況，適當(dāng)增加營養(yǎng)，但也忌各種偏方大補(bǔ)，增加胃腸負(fù)擔(dān)，適得其反。2019年05月13日7957
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 上下肢腫塊很常見，有時(shí)候會(huì)發(fā)現(xiàn)手上長出一個(gè)包塊，有時(shí)候無意之中發(fā)現(xiàn)大腿上有個(gè)突起腫塊，有時(shí)候某個(gè)以前左右上下肢不對(duì)稱的“腫起的東西”突然長大或者疼痛了。有些人擔(dān)心，有些人不擔(dān)心。但實(shí)際上，無論擔(dān)心不擔(dān)心，萬一是惡性的腫塊，那是挺要命的事，如何自己初步判斷這個(gè)哪個(gè)腫塊是不是有可能是惡性腫瘤，實(shí)際上是蠻實(shí)用的一個(gè)話題。本科普文簡(jiǎn)單闡述指出一些跡象，可以作為一些參考，但是不能作為診斷依據(jù)。一些跡象往往說明是良性的：（1）1-2天內(nèi)出現(xiàn)的手部或腕部腫塊，很表淺得腫塊，摸起來也是硬硬的，這種1-2天就突然出現(xiàn)的，大多數(shù)的腱鞘囊腫。很少有惡性腫瘤在1-2天內(nèi)，突然從沒有變成一個(gè)腫塊。（2）如果在皮膚下，就是用手捏住一個(gè)腫塊，比較小，而且用手可以捏住的整個(gè)腫塊，大多數(shù)是皮下的脂肪瘤或脂肪結(jié)節(jié)之類的，這種很標(biāo)表淺的，又不硬的腫塊，往往高概率是良性的。（3）腘窩（這個(gè)解剖名詞是指在膝關(guān)節(jié)后側(cè)的凹窩窩位置），這些患者往往膝關(guān)節(jié)疼痛蠻久了，有一天疼痛伴隨腘窩處有一個(gè)腫塊，一段時(shí)間后又縮小了，然后過了一些日子又長大，這種會(huì)縮小又長大的，往往腘窩囊腫。囊腫是良性的包塊。很多上下肢的軟組織腫塊很難鑒別良惡性的，但是有一些跡象，要非常當(dāng)心，可能會(huì)懷疑惡性的上下肢腫瘤。（1）如果一個(gè)腫塊蠻大的，一般手摸摸已經(jīng)有3-4cm以上的范圍的，做一個(gè)MRI，發(fā)現(xiàn)腫塊蠻大的（比如5cm以上），而且離開皮膚表蠻遠(yuǎn)的，就是的長的位置很深的，年紀(jì)大的患者，當(dāng)心這種上下肢腫塊，惡性的概率會(huì)較高。不要輕視。（2）如果一個(gè)包塊一直有，突然最近幾個(gè)月一天一天的長大了，而且出現(xiàn)夜間隱隱的脹痛不適，但或許也不適很痛，平時(shí)也沒有癥狀，當(dāng)心這種臨床表現(xiàn)，可能實(shí)惡性腫瘤表現(xiàn)。大多數(shù)惡性腫瘤也不是疼痛，往往沒有任何癥狀的，但是出現(xiàn)隱隱的癥狀，要謹(jǐn)慎，不要大意了。趕緊去查一下吧。（3）有些四肢腫塊，表淺摸不到的，無意中做檢查發(fā)現(xiàn)的，沒有任何疼痛或不適，MRI或CT的發(fā)現(xiàn)一個(gè)腫塊，不要不當(dāng)回事，因?yàn)闆]有人知道這個(gè)東西是良性還是惡性的。在沒有對(duì)腫塊進(jìn)行活檢或切除或穿刺拿到病理學(xué)之前，任何診斷都不是100%的準(zhǔn)準(zhǔn)確的。不要相信經(jīng)驗(yàn)，要相信科學(xué)（在腫塊良性的科學(xué)的硬標(biāo)準(zhǔn)是病理學(xué)，而不是B超或CT或MRI等），必須拿到明確證據(jù)。否則不要隨意放過這種腫塊。上下肢的腫塊是日常很常見的情況，自己知道一些基本的常識(shí)，或許會(huì)幫助到自己的。本文給出的這些常識(shí)，只是一些跡象和可能，最終的發(fā)現(xiàn)腫塊診斷需要到醫(yī)院去看病后才可以確定。最后一句：找一個(gè)靠譜的骨腫瘤醫(yī)生，最重要。2019年01月17日10326
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左冬青副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 骨腫瘤科 何謂骨轉(zhuǎn)移瘤？目前在城市化和人口老齡化的大趨勢(shì)下，腫瘤患者日趨增多。據(jù)調(diào)查，50%~80% 的惡性腫瘤患者在去世時(shí)均存在腫瘤骨轉(zhuǎn)移，其患病群體數(shù)量要遠(yuǎn)超原發(fā)性惡性骨腫瘤，是目前骨科醫(yī)師臨床中最常碰到的腫瘤。也就是通常老百姓常說的“腫瘤骨轉(zhuǎn)移”，在我們專業(yè)領(lǐng)域一般稱之為“骨轉(zhuǎn)移瘤（Bone Metastasis）”。常見的擴(kuò)散到骨骼的最常見的腫瘤類型是：l 乳腺癌：女性患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移瘤最常見的疾病。l 前列腺癌：歐美男性患者最常見出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移瘤的病因。l 肺癌：中國引起骨轉(zhuǎn)移瘤最常見的腫瘤。l 甲狀腺癌：預(yù)后好，患者長期存活，易骨轉(zhuǎn)移。表1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨腫瘤學(xué)組共識(shí)對(duì)于骨轉(zhuǎn)移瘤患者生存及預(yù)后的預(yù)測(cè)骨轉(zhuǎn)移瘤可引起哪些癥狀呢？l 疼痛：是最常見的癥狀。 疼痛可能只在一個(gè)部位，也可能擴(kuò)散到全身?？赡苁请[痛或是劇痛，也可能伴隨骨頭疼痛而腫脹。l 高鈣血癥：可表現(xiàn)為便秘、食欲不振、惡心、尿頻、極度口渴和由于血液中鈣含量高而引起的電解紊亂。l 病理性骨折：通常因輕微動(dòng)作導(dǎo)致骨折，如日常家務(wù)，正常拉伸鍛煉動(dòng)作，常見部位是肋骨、脊椎和四肢長骨。與老百姓常說的“傷筋動(dòng)骨一百天”不同，病理性骨折一旦發(fā)生，不經(jīng)過專業(yè)規(guī)范醫(yī)療治療，很難自我痊愈。l 脊髓壓迫：脊椎骨轉(zhuǎn)移瘤變大后可使脊髓收到壓迫，容易喪失平衡，腿部有時(shí)甚至手臂無力或麻木，以及由于脊髓神經(jīng)受壓而引起的膀胱或腸道功能障礙骨轉(zhuǎn)移瘤如何診斷呢？血指標(biāo)：用于幫助診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的血液檢測(cè)類型包括以下：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC)、血液中的鈣和堿性磷酸酶水平、腫瘤標(biāo)志物 。影像學(xué)檢測(cè)X線: 通常是用于檢查骨痛等癥狀的首選檢查之一。X光還可以顯示骨裂或骨折。全身骨掃描：用于檢查全身是否有骨轉(zhuǎn)移，特別是在多處有骨痛時(shí)。CT: 如果X射線和骨掃描正常，但醫(yī)生仍然認(rèn)為有骨轉(zhuǎn)移，則可使用計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）來測(cè)量骨腫瘤的大小。磁共振成像(MRI): 可用于檢查脊髓受壓情況。如果CT掃描結(jié)果不清楚，可以使用這種方法。MRI還可以用來檢查轉(zhuǎn)移癌是否已經(jīng)擴(kuò)散到骨髓。正電子發(fā)射斷層掃描(PET-CT): 可掃描觀察全身骨骼，并可用于檢查是否有非常小的骨轉(zhuǎn)移。組織活檢活檢是指取出細(xì)胞或組織，以便在顯微鏡下進(jìn)行病理學(xué)檢查，是明確診斷骨轉(zhuǎn)移來源的重要方法，大部分情況活檢病理檢查能提示骨轉(zhuǎn)移瘤的細(xì)胞類型及來源。如果不知道原發(fā)腫瘤或腫瘤發(fā)生的部位，活檢更加有效。此外活檢得到的組織信息還可以為后續(xù)治療提供方向。針對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤的治療和支持療法有哪些呢？一旦發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，你的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)會(huì)為你制定一個(gè)治療計(jì)劃，治療計(jì)劃通常需要根據(jù)以下因素來決定，通常需要多學(xué)科MDT協(xié)助制定治療計(jì)劃。對(duì)于骨轉(zhuǎn)移，需綜合以下患者信息，以精準(zhǔn)打擊，重點(diǎn)殲滅腫瘤為主要，通過較小的代價(jià)達(dá)到治療效果，而下述的治療手段可能對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤患者有效：l 腫瘤始發(fā)于哪里？l 你的癥狀？l 什么部位、多少骨頭受到腫瘤的影響？l 你是否已經(jīng)接受了正規(guī)腫瘤治療？l 你的個(gè)人治療意愿及偏好？手術(shù)治療：對(duì)于單發(fā)的骨轉(zhuǎn)移瘤，完整的外科切除是首選治療。其次外科手術(shù)可以修復(fù)轉(zhuǎn)移引起的病理性骨折，也可以預(yù)防性治療防止高危骨折。手術(shù)中可以放置鋼板、金屬螺釘、桿和鋼板來加強(qiáng)和支持骨骼。此外手術(shù)還可以減輕骨折引起的疼痛，還可以幫助預(yù)防或治療脊髓壓迫。大多數(shù)骨轉(zhuǎn)移患者需要達(dá)到良好的全身情況才能進(jìn)行手術(shù)。放射治療：放射治療是治療骨轉(zhuǎn)移的常用方法?？砂ㄍ庹丈渲委熁蛉矸派渲委煛ｋp膦酸鹽：雙磷酸鹽是幫助減緩骨溶解破壞的藥物，是骨轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。它被用來幫助管理和預(yù)防如高鈣血癥，骨痛和骨折的問題。狄諾塞麥(Xgeva)：狄諾塞麥（Xgeva）可以減緩或阻止骨轉(zhuǎn)移引起的骨丟失。狄諾塞麥?zhǔn)前l(fā)現(xiàn)并附著于RANKL的單克隆抗體，RANKL是骨細(xì)胞表面的一種物質(zhì)，幫助分解骨質(zhì)。 狄諾塞麥一般采用皮下注射。通常每隔4周或12周給予一次。服用狄諾塞麥時(shí)，你可能同時(shí)需服用鈣和維生素D。骨水泥：骨水泥，顧名思義是類似于水泥一樣的化學(xué)聚合物，它可以用來緩解骨折或骨折引起的疼痛，也可以用來防止骨頭斷裂，促進(jìn)早期活動(dòng)。骨水泥最常用于治療脊柱、骨盆、長骨的病理性骨折及骨缺損?？删致橄峦ㄟ^皮膚穿刺注射到骨頭里，這個(gè)過程也被稱為經(jīng)皮骨成形術(shù)。當(dāng)在脊椎上做手術(shù)時(shí)，就叫做椎體成形術(shù)。在針插入前，醫(yī)生通過局部麻醉把區(qū)域冷凍，然后使用透視或CT掃描將含有骨水泥的針引導(dǎo)到骨骼的右側(cè)區(qū)域。其他微創(chuàng)療法：射頻消融(radiofrequency ablation)對(duì)于緩解失去手術(shù)時(shí)機(jī)的骨轉(zhuǎn)移性病灶引起的疼痛是安全有效的。RFA 的優(yōu)點(diǎn)是能在CT或者M(jìn)RI 實(shí)時(shí)影像引導(dǎo)下操作，使腫瘤細(xì)胞死亡迅速，損毀范圍能夠精確控制，損毀溫度可監(jiān)控，可在成像系統(tǒng)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺插入電極針，且可在局麻和患者意識(shí)清醒狀態(tài)下實(shí)施操作。 而冷凍消融(cryoablation)治療腫瘤具有悠久的歷史，特別是在前列腺。治療可導(dǎo)致與探頭相鄰的腫瘤組織快速冷凍，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞死亡。文獻(xiàn)報(bào)道的臨床數(shù)據(jù)表明，其對(duì)于治療前列腺、腎癌的骨轉(zhuǎn)移瘤疼痛是非常有效的?；煟夯煵煌谏鲜鲋T多治療手段，化療為全身治療，對(duì)腫瘤組織及正常機(jī)體免疫系統(tǒng)都有摧毀性的作用，同時(shí)可縮小骨轉(zhuǎn)移并減輕疼痛等癥狀。如果存在幾個(gè)骨轉(zhuǎn)移區(qū)域，并且腫瘤可能對(duì)化療有反應(yīng)，那么化療可能是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。骨轉(zhuǎn)移瘤患者的生存與規(guī)范診斷治療既往的觀念認(rèn)為腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移已是“病入膏方”，無藥可救，這與腫瘤晚期諸多并發(fā)癥相關(guān)，此外病人的心理壓力巨大，缺少面對(duì)生活的信心，因而導(dǎo)致整體的生活質(zhì)量明顯下降。一些腫瘤如前列腺癌或乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的生存率通常以年為單位，而肺癌擴(kuò)散至骨的生存率通常以月為單位。有些人活得比預(yù)期的長得多，而有些人可能比預(yù)期的早死。對(duì)于發(fā)生骨轉(zhuǎn)移瘤的特定腫瘤，只有在專業(yè)的骨腫瘤科及腫瘤內(nèi)科規(guī)范明確診斷后方能給予確定性治療，通過諸多手段如預(yù)防性手術(shù)固定，手術(shù)切除，化療，放射治療，射頻消融，冷凍治療，基于基因表達(dá)的靶向治療等改善腫瘤患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量。2019年01月06日4619
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 骨腫瘤是一類復(fù)雜的疾病，臨床上有些骨腫瘤，早期病理學(xué)和影像學(xué)都提示良性的，在手術(shù)后或不手術(shù)后，后來居然變成了“惡性骨腫瘤”。雖然不是最常見，但是存在這種可能性。這是為何呢？因?yàn)楣悄[瘤在不同階段可能會(huì)表現(xiàn)除不同的影像學(xué)，此外骨腫瘤異質(zhì)性很強(qiáng)（所謂異質(zhì)性強(qiáng)，就是指腫瘤內(nèi)部不同區(qū)域的腫瘤細(xì)胞的樣子和生物學(xué)特點(diǎn)是不同的。），這可能會(huì)導(dǎo)致病理學(xué)沒有看到或取到腫瘤所有位置的組織。從而導(dǎo)致病理學(xué)的誤診或沒有看到腫瘤惡性細(xì)胞。還有一些可能是，良性的骨腫瘤在一些年后，發(fā)生了惡變了，比如骨軟骨瘤惡變成了軟骨肉瘤。但是在這些“良性骨腫瘤”變成“惡性骨腫瘤”的病例中，也可以看到一些早期的不同尋常的跡象。比如，雖然整個(gè)骨腫瘤影像學(xué)CT幾乎都是邊界清晰，無明顯破壞，但是偶有局部區(qū)域一個(gè)CT圖像上一小撮不起眼的皮質(zhì)破壞表現(xiàn)。有時(shí)候看到MRI中一小片的軟組織腫塊的STIR高信號(hào)，而且形態(tài)上表現(xiàn)為圓形或橢圓形的分支狀結(jié)構(gòu)。這些細(xì)節(jié)很容易被忽略，需要非常仔細(xì)的研讀和判斷。臨床上有些骨腫瘤，比如非骨化性纖維瘤等，基本上影像學(xué)是比較可以明確的。但是有些就很難，比如到底是骨囊腫還是動(dòng)脈瘤樣骨囊腫還是伴隨動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的骨肉瘤。還有一些看似良性的骨腫瘤，表現(xiàn)的影像學(xué)非常良性，但是結(jié)果確實(shí)惡性的。這些情況在臨床上確實(shí)也見得到。當(dāng)然，大多數(shù)時(shí)候的良性骨腫瘤表現(xiàn)影像學(xué)下還是良性的。但是骨腫瘤領(lǐng)域確實(shí)存在一定的復(fù)雜性，即使沒有手術(shù)或者手術(shù)后，都需要非常嚴(yán)密的觀察變化確實(shí)等。2018年12月21日4652
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 不少患者，大腿小腿或上臂長個(gè)包塊，一般也不痛不癢，因?yàn)楣ぷ髅?，事情多，生活壓力大，所以一般也是不在意或推遲去醫(yī)院的。等待包塊不斷長大，就心慌了，一查，結(jié)果醫(yī)生告訴說是惡性軟組織肉瘤或骨腫瘤，結(jié)果就悲劇了。這些長在大腿小腿或上臂的包塊，可不是一個(gè)小事，不能輕視，必須警惕。因?yàn)橐粋€(gè)運(yùn)氣不好，可能就是惡性腫瘤。在大腿小腿上臂等包塊有很多種，惡性的包塊有骨肉瘤、軟骨肉瘤、尤文肉瘤、橫紋肌肉瘤、脂肪肉瘤、纖維肉瘤、血管肉瘤、未分化肉瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤等等，介入良惡性之間的包塊有骨巨細(xì)胞瘤。良性的包塊有骨軟骨瘤、脂肪瘤、纖維瘤、囊腫等等。類型有很多。這些包塊可以都是沒有疼痛感的，可以長時(shí)間不長大。如果迅速長大則可能是惡性腫瘤。在診斷中，對(duì)于這些四肢的包塊，建議首先采用MRI，而不是B超，因?yàn)锽超做的診斷是知道包塊，但是很難給醫(yī)生一個(gè)明確的包塊的性質(zhì)、位置、大小、侵犯解剖結(jié)構(gòu)等信息，而MRI則可以明確給出。CT對(duì)于軟組織包塊的診斷細(xì)節(jié)不是最佳，遠(yuǎn)不如MRI。而且MRI還沒有放射性，所以MRI檢查是最好的最合適的。不少醫(yī)生或書籍說，一個(gè)腫塊邊界清晰，大多數(shù)是良性的，這句話不能說不對(duì)。但是臨床上，不少軟組織腫塊，可以邊界很清除，樣子不大，手術(shù)下來，結(jié)果是高度惡性的肉瘤，肉瘤比癌癥還要惡性，而且容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，這是很要命的事情。軟組織腫瘤最重要的治療就是手術(shù)切除干凈，其中最重要的就是第一次手術(shù)。手術(shù)的范圍區(qū)間和操作，絕對(duì)對(duì)于局部復(fù)發(fā)與否產(chǎn)生重要的影響。所以四肢發(fā)現(xiàn)包塊，不要掉以輕心，必須找到好醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)格的檢查和手術(shù)治療。有些軟組織腫瘤是需要化療或放療的，必須尤文肉瘤、橫紋肌肉瘤等。也有不少惡性軟組織腫瘤可以采取化療或靶向治療的，比如滑膜肉瘤。但是，手術(shù)依舊是絕對(duì)重要的治療手段，因?yàn)楹芏嗌儆谢熁蚍暖熁蛩幬锟梢酝耆宄蓛裟[瘤（僅有少數(shù)情況）。很多情況下化療和放療雖然重要的， 但是這是基于手術(shù)切除干凈的。大多數(shù)軟組織肉瘤對(duì)化療的敏感性不是想象中那樣好。只不過是沒有辦法的辦法活著作為輔助性治療手段的。最重要的一句話：軟組織惡性腫瘤，首要和最重要的是手術(shù)切除干凈，范圍必須達(dá)到R0切除范圍，所謂R0切除，就是切除干凈。本文系沈宇輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年10月27日7057
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