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趙志慶主治醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科（骨腫瘤） 一、什么是骨腫瘤，常見的病理類型有哪些？骨腫瘤是指生長(zhǎng)于骨組織的任何異常生長(zhǎng)的腫物，可分為良性或惡性（肉瘤）。常見原發(fā)惡性骨腫瘤包括骨肉瘤、尤文肉瘤、軟骨肉瘤等。而乳腺癌、肺癌、前列腺癌、腎癌等為常見的骨轉(zhuǎn)移癌類型。常見的良性腫瘤包括骨軟骨瘤、內(nèi)生軟骨瘤、骨樣骨瘤、骨囊腫、骨纖維結(jié)構(gòu)不良、嗜酸性細(xì)胞肉芽腫等。還有一些腫瘤介于良惡性交界，如骨巨細(xì)胞瘤等。①骨肉瘤骨肉瘤是最常見的原發(fā)惡性骨腫瘤，統(tǒng)計(jì)發(fā)病率為4-5/百萬(wàn)。傳統(tǒng)骨肉瘤好發(fā)于青少年，最常發(fā)生在10-20歲階段，60%發(fā)生在25歲以下。男性好發(fā)，與女性的發(fā)病率的比值為3：2。傳統(tǒng)骨肉瘤好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨，尤其是股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和肱骨近端。骨肉瘤最常見的臨床表現(xiàn)是疼痛和腫塊。疼痛可放射至臨近關(guān)節(jié)，初期疼痛多為間斷性隱痛，隨病情發(fā)展疼痛逐漸加重，多發(fā)展為持續(xù)性疼痛，休息、制動(dòng)或者一般止痛藥無(wú)法緩解。早期癥狀可能會(huì)時(shí)輕時(shí)重，因此很難診斷；隨著疾病進(jìn)展，癥狀會(huì)持續(xù)加重。腫瘤內(nèi)大多數(shù)細(xì)胞的分化方向決定了骨肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)，可呈骨樣、軟骨樣、成纖維樣或者纖維組織樣，伴有不同程度的反應(yīng)骨形成。影像學(xué)上一些骨肉瘤成骨明顯；另一些則以溶骨性破壞為主。當(dāng)腫瘤穿破骨皮質(zhì)，侵入到軟組織內(nèi)時(shí)，可出現(xiàn)最具特征的影像學(xué)改變，即特征性骨膜反應(yīng)。骨肉瘤的另一個(gè)常見影像學(xué)表現(xiàn)是不規(guī)則鈣化或骨外軟組織包塊內(nèi)的骨化。CT掃描和MRI在術(shù)前有助于判斷腫瘤的范圍，這對(duì)確定一些患者是否能夠保肢有極為重要的作用。放射性核素骨掃描成像可用于檢測(cè)病變的活動(dòng)性，確定是否存在多發(fā)的病變或骨轉(zhuǎn)移，但特異性不高，不能單獨(dú)作為診斷依據(jù)。PET-CT檢查是最近幾年興起的先進(jìn)全身篩查技術(shù)，能對(duì)腫瘤進(jìn)行早期診斷和鑒別診斷，鑒別腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)，對(duì)腫瘤進(jìn)行分期和再分期，尋找腫瘤原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶，指導(dǎo)和確定腫瘤的治療方案、評(píng)價(jià)療效。除經(jīng)典骨肉瘤之外，臨床上還有毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤、髓內(nèi)高分化（低惡髓內(nèi)型）骨肉瘤、小細(xì)胞性骨肉瘤、多中心骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、高度惡性骨表面骨肉瘤等多種類型的骨肉瘤。②軟骨肉瘤軟骨肉瘤是一種軟骨來(lái)源的惡性腫瘤，好發(fā)于成年人和老年人。大多數(shù)患者年齡大于50歲，發(fā)病高峰在40-70歲間。男性稍常見。單獨(dú)或是同時(shí)存在的局部腫脹和疼痛，都是重要的癥狀。這些癥狀很常見，并且持續(xù)時(shí)間一般較長(zhǎng)。常見部位是骨盆（髂骨最常受累），隨后是在股骨近端，肱骨近端，股骨遠(yuǎn)端和肋骨。原發(fā)軟骨肉瘤很少見于手足部的短骨（占所有軟骨肉瘤的1%）。影像學(xué)檢查對(duì)于診斷軟骨腫瘤有重要的作用。發(fā)生在骨盆的原發(fā)軟骨肉瘤呈現(xiàn)梭形膨脹，伴有皮質(zhì)骨增厚。表現(xiàn)為散在分布的點(diǎn)狀射線透明區(qū)和環(huán)樣不透明（礦化）區(qū)。皮質(zhì)骨侵蝕和破壞較常見，皮質(zhì)骨通常增厚但是可能缺乏或是不存在骨膜反應(yīng)。MRI有助于描繪腫瘤的范圍和明確軟組織受累情況。CT掃描可提示基質(zhì)鈣化。軟骨肉瘤是軟骨分化的惡性腫瘤，病理上依據(jù)腫瘤的惡性程度而表現(xiàn)不同：低度惡性的軟骨肉瘤需結(jié)合臨床表現(xiàn)、X線特征來(lái)診斷。可根據(jù)細(xì)胞數(shù)量和細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)將軟骨肉瘤分為I級(jí)、II級(jí)、III級(jí)三個(gè)級(jí)別，惡性程度由低到高?；顧z是術(shù)前明確診斷的一種輔助檢查方法，軟骨肉瘤的治療首選手術(shù)切除。多數(shù)軟骨肉瘤分化較好，但是切除不徹底時(shí)非常容易局部復(fù)發(fā)。腫瘤生長(zhǎng)緩慢，可向周圍軟組織伸展，但是轉(zhuǎn)移少見，并且多發(fā)生在晚期。轉(zhuǎn)移的病例一般為高度惡性。最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺臟，其他的少見部位包括肝、腎、淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移等。軟骨肉瘤對(duì)傳統(tǒng)放療不敏感。但近年，隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，質(zhì)子放療等方法可以在一定程度上控制腫瘤?；煹膱?bào)道少見。對(duì)于去分化的軟骨肉瘤，可考慮進(jìn)行化療治療。去分化軟骨肉瘤是一類特殊的軟骨肉瘤，約占全部軟骨肉瘤的10%。平均發(fā)病年齡為50-60歲，年齡范圍為29-85歲。腫瘤通常為惡性溶骨性骨內(nèi)病變，易發(fā)生皮質(zhì)骨穿孔和骨外侵蝕。骨盆是其好發(fā)的部位之一。去分化軟骨肉瘤是侵蝕性腫瘤，該腫瘤有比較高的惡性程度，預(yù)后普遍比較差。5年生存率低于25%。盡管進(jìn)行了針對(duì)侵襲性腫瘤的治療，仍有大約90%的患者死亡，并在兩年內(nèi)有明確的轉(zhuǎn)移。繼發(fā)性軟骨肉瘤是繼發(fā)于良性前驅(qū)腫瘤如骨軟骨瘤和內(nèi)生軟骨瘤的一種軟骨肉瘤。繼發(fā)性外周性軟骨肉瘤的發(fā)病年齡多為20-40歲。最常見的部位是骨盆，尤其是髂骨，其次為股骨和肱骨近端、肩胛骨。多數(shù)繼發(fā)性軟骨肉瘤為低度惡性，預(yù)后較好。繼發(fā)于內(nèi)生軟骨瘤病的軟骨肉瘤有和傳統(tǒng)軟骨肉瘤相同的預(yù)后，都有賴于腫瘤的部位和分級(jí)。間葉型軟骨肉瘤是一種罕見的惡性腫瘤，占全部原發(fā)軟骨肉瘤的3％－10%。盡管可以發(fā)生在任何年齡，但是發(fā)病率高峰是在10歲—30歲。它是由高分化透明軟骨島與未分化原始間葉細(xì)胞組成的惡性腫瘤，約占軟骨肉瘤的3%。骨盆是其最好發(fā)的部位之一。間葉型軟骨肉瘤是一種高惡性度腫瘤，有局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的傾向。根治性腫瘤切除可能是比較好的治療方法。有研究顯示它對(duì)化療和放療敏感，這可能是由于腫瘤中的高度細(xì)胞化的未分化區(qū)域?qū)Ψ暖熀突熋舾?。③尤文肉?原始神經(jīng)外胚瘤尤文肉瘤（Ewing肉瘤）/原始神經(jīng)外胚瘤并不常見，約占原發(fā)惡性骨腫瘤的6-8%，少于骨髓瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤。但它是兒童常見骨骼和軟組織肉瘤的第二位。尤文肉瘤/原始神經(jīng)外胚層腫瘤好發(fā)于男性，男女比例約為1.4:1。將近80%的患者小于20歲，而發(fā)病高峰年齡為10-20歲，大于30歲的患者很少見。尤文肉瘤/原始神經(jīng)外胚瘤好發(fā)于長(zhǎng)骨的骨干和干骺端，骨盆和肋骨也是常見的累及部位。局部的疼痛是最常見的臨床癥狀，同時(shí)伴有局部腫脹或觸及腫塊。對(duì)患者進(jìn)行全身檢查時(shí)經(jīng)常發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、貧血、白細(xì)胞增多和血沉增快等表現(xiàn)。影像學(xué)上，一個(gè)發(fā)生于長(zhǎng)骨或扁平骨骨干上的邊界不清的溶骨性病灶是最常見的特征，而滲透性或蟲蝕樣骨破壞伴洋蔥樣多層骨膜反應(yīng)也是其特征之一，腫瘤的皮質(zhì)也可以厚薄不均。尤文肉瘤常表現(xiàn)為一個(gè)巨大的、邊界不清的腫物，骨膨脹性破壞也可以見到。MRI和CT檢查可以幫助評(píng)價(jià)腫瘤在骨骼和軟組織中的擴(kuò)張情況。尤文肉瘤在影像學(xué)上應(yīng)與骨肉瘤、骨髓炎、嗜酸性肉芽腫等疾病鑒別，但這些可以通過病理檢查解決。①骨巨細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤不屬惡性腫瘤，但具有局部侵襲性、并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移潛能的交界性腫瘤。占骨所有原發(fā)性腫瘤4-5%。骨巨細(xì)胞瘤發(fā)生在已經(jīng)骨骼發(fā)育成熟的患者中，20歲到40歲之間高發(fā)（61%）。盡管有10-15%的病例發(fā)生于二十歲以內(nèi)，但未成年人極少患骨巨細(xì)胞瘤，10歲以下的兒童更是極為罕見。女性患者略多。骨巨細(xì)胞瘤是一種最有爭(zhēng)議的骨腫瘤。在大約20%—40%的病例中，骨巨細(xì)胞瘤具有持續(xù)進(jìn)展的潛在惡性，約5%—10%病例會(huì)出現(xiàn)肉瘤惡變，甚至局部還沒有出現(xiàn)明顯惡變就已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。骨巨細(xì)胞瘤患者典型的臨床表現(xiàn)有疼痛，腫脹，經(jīng)常性的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。5-10%的患者可以出現(xiàn)病理性骨折。持續(xù)加重的劇痛為最常發(fā)生的也是首發(fā)的癥狀，并伴隨局部腫脹和壓痛。骨巨細(xì)胞瘤血供十分豐富，常存在小的鮮紅色或是棕色的囊腔。即使是侵襲性較高的骨巨細(xì)胞瘤也很少穿破關(guān)節(jié)軟骨。膨脹的薄層皮質(zhì)骨經(jīng)常發(fā)生穿孔或是部分破壞（影像學(xué)表現(xiàn)為“侵襲性”病灶），但這并不代表腫瘤就是惡性的。由于腫瘤和干骺端的松質(zhì)骨之間沒有明顯的界限，這是骨巨細(xì)胞瘤在刮除術(shù)后經(jīng)常復(fù)發(fā)的原因所在。如果腫瘤細(xì)胞同時(shí)呈異形性，則不排除腫瘤細(xì)胞發(fā)生惡變的可能。骨巨細(xì)胞瘤具有局部侵襲性，偶然能發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。組織學(xué)上的特點(diǎn)并不能預(yù)示其局部侵襲性的程度。通過刮除術(shù)、植骨法、骨水泥填充、冷凍療法或石炭酸燒灼治療，局部復(fù)發(fā)率大約有20%。通常復(fù)發(fā)發(fā)生在兩年之內(nèi)。2%的骨巨細(xì)胞瘤可出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。肺轉(zhuǎn)移平均在原發(fā)瘤診斷后的3-4年內(nèi)，轉(zhuǎn)移瘤可以是單灶性也可是多灶性的。部分轉(zhuǎn)移瘤生長(zhǎng)非常緩慢，甚至有些能自發(fā)消退；部分腫瘤是進(jìn)展性的，最終可以導(dǎo)致患者的死亡。①骨軟骨瘤骨軟骨瘤是一種常見的、軟骨源性的良性腫瘤，是位于骨表面的骨性突起物，又稱為外生骨疣，為最常見的良性骨腫瘤。多發(fā)生于青少年，隨機(jī)體發(fā)育而增大，當(dāng)骨骺線閉合后，其生長(zhǎng)也停止。多見于長(zhǎng)骨干骺端，如股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和肱骨近端?？煞譃閱伟l(fā)與多發(fā)性骨軟骨瘤兩種，單發(fā)占85%。骨軟骨瘤的確切病因尚不明確，一般認(rèn)為與遺傳、生長(zhǎng)激素刺激、局部微環(huán)境改變等因素有關(guān)。骨軟骨瘤X線表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)，在干骺端可見從皮質(zhì)突向軟組織的骨性突起，逆向關(guān)節(jié)生長(zhǎng)，其皮質(zhì)和松質(zhì)骨以窄小或?qū)拸V的蒂與正常骨相連，彼此髓腔相通，皮質(zhì)相連續(xù)，突起表面為軟骨帽，不顯影，厚薄不一，有時(shí)可呈不規(guī)則鈣化影。骨軟骨瘤發(fā)生惡性變可出現(xiàn)疼痛、腫脹、軟組織包塊等癥狀；X線平片可見原來(lái)穩(wěn)定的骨軟骨瘤再度生長(zhǎng)，骨質(zhì)破壞，呈現(xiàn)云霧狀改變以及鈣化不規(guī)則等表現(xiàn)。CT、MRI可進(jìn)一步明確腫瘤性質(zhì)及累及范圍。骨軟骨瘤因有典型的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征，診斷容易，不易與其他腫瘤混淆，但需要排除多發(fā)性骨軟骨瘤的可能。多發(fā)性骨軟骨瘤常伴有家族遺傳病史，且以膝關(guān)節(jié)周圍多見，對(duì)稱性明顯，易鑒別。一般不需治療，密切觀察。若腫瘤生長(zhǎng)過快，有疼痛或影響關(guān)節(jié)活動(dòng)功能；影響鄰骨或發(fā)生關(guān)節(jié)畸形；壓迫神經(jīng)、血管以及腫瘤自身發(fā)生骨折；腫瘤表面滑囊炎或病變活躍懷疑有惡變可能者應(yīng)行切除術(shù)。切除應(yīng)從腫瘤基底四周部分正常骨組織開始，包括纖維膜或滑囊、軟骨帽等，以免復(fù)發(fā)。單發(fā)骨軟骨瘤惡變率低于1%，惡變者應(yīng)行擴(kuò)大廣泛切除。②內(nèi)生軟骨瘤內(nèi)生軟骨瘤是第二位常見的良性骨腫瘤，是一種透明軟骨組織構(gòu)成的、軟骨源性的良性腫瘤，好發(fā)于手和足的管狀骨，其次為長(zhǎng)骨骨干。發(fā)病年齡多在20~40歲，手足部位的短管狀骨為好發(fā)部位，其次為股骨、肱骨、脛骨和肋骨。腫瘤生長(zhǎng)緩慢，體積小，幾乎無(wú)血管，病變多無(wú)明顯癥狀，往往因?yàn)槔^發(fā)病理性骨折而被偶然發(fā)現(xiàn)。許多病例是在檢查創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)病或骨骼肌肉痛時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。單發(fā)的內(nèi)生軟骨瘤可能發(fā)生惡變?yōu)檐浌侨饬觯l(fā)生率低于1%，惡變主要發(fā)生在長(zhǎng)骨和扁平骨內(nèi)。內(nèi)生軟骨瘤X線表現(xiàn)：在短管狀骨，病變多顯示髓腔內(nèi)有橢圓形透亮點(diǎn)，呈溶骨性破壞，皮質(zhì)變薄膨脹，溶骨區(qū)內(nèi)有間隔或斑點(diǎn)狀鈣化影，并呈現(xiàn)骨內(nèi)扇貝樣花邊狀改變。而在長(zhǎng)骨中，病變可以表現(xiàn)局灶鈣化。CT能準(zhǔn)確地顯示腫瘤基質(zhì)的鈣化情況，常呈煙圈樣或爆米花樣。MRI可進(jìn)一步明確腫瘤髓腔內(nèi)的范圍。內(nèi)生軟骨瘤的治療：對(duì)于骨內(nèi)范圍較小的病變，多可保守觀察，非手術(shù)治療。手術(shù)治療適應(yīng)證:①病變范圍較大；②出現(xiàn)明顯癥狀；③存在病理性骨折傾向或已經(jīng)發(fā)生病理性骨折者。手術(shù)方式:病灶刮除并植骨，必要時(shí)輔以內(nèi)固定。病灶刮除建議行改良的擴(kuò)大刮除術(shù)，病灶刮除后輔以磨鉆、苯酚等物理、化學(xué)方法滅活瘤壁，以減少?gòu)?fù)發(fā)。預(yù)后好。③骨樣骨瘤骨樣骨瘤由異常骨樣組織、成骨細(xì)胞組成，其外包繞著反應(yīng)性骨質(zhì)。好發(fā)于青少年，10~20歲最多見，男性多于女性，發(fā)病比率約為2:1。70%~80%的腫瘤病損在長(zhǎng)骨，最常見于股骨、脛骨和肱骨的骨干或骨骺端。典型的表現(xiàn)是病人長(zhǎng)骨有持續(xù)數(shù)月的鈍痛，夜間加重，服用水楊酸制或非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥可緩解。病灶鄰近關(guān)節(jié)時(shí)，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍疼痛及滑膜炎癥狀。病變部位淺在時(shí)，可表現(xiàn)為局部皮溫升高、腫脹及壓痛。骨樣骨瘤X線表現(xiàn)為骨干皮質(zhì)內(nèi)的病灶，呈現(xiàn)小的圓形或橢圓形的放射透明巢，直徑很少超過1cm，常有致密的硬化骨包繞，邊界清晰。CT對(duì)發(fā)現(xiàn)瘤巢最有價(jià)值，可顯示一個(gè)局限的小的低密度區(qū)，周圍包繞著大范圍的高密度反應(yīng)骨的形成。骨樣骨瘤外科治療極為有效。應(yīng)完整切除瘤巢。徹底切除后不會(huì)復(fù)發(fā)。適應(yīng)證:①疼痛明顯，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng);②口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥不能緩解者。手術(shù)治療包括病灶切除或微創(chuàng)經(jīng)皮消融術(shù)。手術(shù)切除時(shí)對(duì)于瘤巢的準(zhǔn)確定位非常關(guān)鍵。經(jīng)皮射頻消融一般在CT引導(dǎo)下完成，創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、恢復(fù)快，但有消融不徹底復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。④骨囊腫骨囊腫是好發(fā)于兒童和青少年的長(zhǎng)骨干骺端的囊性病變。85%發(fā)病于20歲以下，男女比例2：1。四肢所有骨骼均可發(fā)病，但多見于四肢的長(zhǎng)管狀骨（90%在肱骨近端，其次為股骨近端和脛骨近端），通常的發(fā)病部位在長(zhǎng)管狀骨的干骺端或靠近生長(zhǎng)板處，并且逐漸向骨干移行，大多呈單房性改變，但也有多房者，該病具有自限性和自愈性。病因尚不清楚，被廣泛接受的理論為干骺端重塑時(shí)的局灶性缺陷阻斷了組織間液的回流，導(dǎo)致壓力增高，引起局灶性骨壞死并使組織間液聚集。骨囊腫的典型X線表現(xiàn)是中心性的單純?nèi)芄切圆∽?，邊界清楚。病變可膨脹生長(zhǎng)，但不穿透皮質(zhì)，皮質(zhì)變薄，呈蛋殼樣，無(wú)骨膜反應(yīng)，除非有病理性骨折。無(wú)周圍骨皮質(zhì)破壞和軟組織侵犯。病變可呈單房或者多房，病變長(zhǎng)軸與骨干方向一致，病變皮質(zhì)厚薄程度不同，但與正常皮質(zhì)有明顯分界。隨著年齡的增長(zhǎng)，囊腫可逐漸向骨干移行。骨囊腫患者年齡很重要，越年輕病變?cè)交钴S，手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)4倍于年齡較大兒童。該病具有自限性和自愈性，因此非手術(shù)療法起到非常重要的作用。小的無(wú)癥狀的上肢病變可以定期拍攝X線片進(jìn)行觀察。較大的病變，如有病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)，或有癥狀的病變和下肢的病變通常采用刮除術(shù)（可采用或不采用骨移植或內(nèi)固定）治療，或者采用抽吸注射法（常用皮質(zhì)類固醇、骨髓抽出物、脫鈣骨基質(zhì)或其他材料）。因骨折可以引起囊腔愈合，所以上肢的單房性骨囊腫可采用非手術(shù)治療。股骨近端的單房性骨囊腫應(yīng)采用刮除、骨移植和內(nèi)固定聯(lián)合治療。⑤骨纖維結(jié)構(gòu)不良骨纖維結(jié)構(gòu)不良是一種良性病變，骨纖維異樣增殖癥病因不明，與骨先天性發(fā)育異常、骨形成障礙、內(nèi)分泌異常有關(guān)。骨纖維異樣增殖癥多在10歲左右發(fā)病，常在青年期就診，伴內(nèi)分泌紊亂者可在3～4歲發(fā)病，甚至在出生后即有癥狀。本病可發(fā)生在任何骨骼，四肢單發(fā)性病變常位于近側(cè)骨端，可局限或向骨干擴(kuò)散，多發(fā)于股骨、脛骨、腓骨和骨盆，常偏于一側(cè)肢體；雙側(cè)受累者，并不對(duì)稱。上肢病變者可同時(shí)見于顱骨。軀干病變可累及數(shù)根肋骨和椎體及其附件，肋骨不限于一側(cè)肢體。本病以一側(cè)上、下肢體為主，對(duì)側(cè)僅有個(gè)別骨受累，也可同時(shí)累及顱骨、肋骨或骨盆。最常見的臨床表現(xiàn)是骨病變。癥狀的輕重與年齡、病程及受損部分有關(guān)，年齡越輕癥狀越重。病變?cè)缙诳纱嬖诙嗄甓鵁o(wú)癥狀，繼而出現(xiàn)疼痛，功能障礙，弓狀畸形或病理性骨折，有些患者以此為首發(fā)癥狀而就醫(yī)，其特點(diǎn)是可由輕度外傷誘因引起，骨折部疼痛、腫脹、功能障礙。手術(shù)治療骨纖維結(jié)構(gòu)不良的主要目的是恢復(fù)強(qiáng)度，糾正畸形，預(yù)防惡變，可采用刮除植骨術(shù)。對(duì)有些長(zhǎng)骨，如腓骨、肋骨，可作節(jié)段性切除。對(duì)有畸形者，可行截骨矯形術(shù)。病理性骨折可按骨折處理的原則治療。對(duì)于非手術(shù)治療研究較多的是雙磷酸鹽化合物，其主要作用是通過破骨細(xì)胞抑制骨吸收，能顯著減輕疼痛，通過對(duì)血漿中的堿性磷酸酶活性及尿中羥脯氨酸含量檢測(cè)表明溶骨性改變減慢，影像學(xué)上有骨密度增加，但原來(lái)骨病灶并不能完全治愈。①轉(zhuǎn)移性骨腫瘤成年人骨破壞最常見的原因是骨轉(zhuǎn)移。在癌癥病人中，大約一半的病人會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。超過2/3的轉(zhuǎn)移性惡性骨腫瘤患者的年齡在40-60歲之間。常見的原發(fā)癌癥部位是：乳腺、肺、肝、腎和前列腺。由于轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞異常生長(zhǎng)、增殖，導(dǎo)致溶骨性破壞，常引起骨痛、骨折、貧血、高鈣血癥和神經(jīng)壓迫等癥狀。骨盆是轉(zhuǎn)移癌最常發(fā)生的部位之一。對(duì)老年病人的多發(fā)性骨破壞應(yīng)首先考慮骨轉(zhuǎn)移性病變。病理檢查能夠明確轉(zhuǎn)移癌診斷，多數(shù)情況下能夠提示原發(fā)腫瘤的部位。二、良惡性骨腫瘤的區(qū)別？良性骨腫瘤不屬“癌癥”范疇，不造成全身廣泛轉(zhuǎn)移，多僅引起局部骨質(zhì)破壞，從而出現(xiàn)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等。而惡性骨腫瘤屬于“癌癥”范疇，惡性骨腫瘤不僅破壞局部骨質(zhì)，可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺，亦可轉(zhuǎn)移到骨等，但罕有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如前所述，肺癌、乳腺癌等其他部位惡性腫瘤也可轉(zhuǎn)移到骨，并引起骨質(zhì)破壞甚至導(dǎo)致骨折。原發(fā)惡性骨腫瘤較為罕見，僅占全部惡性腫瘤不到1%。常見的原發(fā)惡性骨腫瘤有一定的年齡分布特點(diǎn)，如骨肉瘤好發(fā)年齡為10-20歲，尤文肉瘤患者年齡多在20歲以下。而軟骨肉瘤多見于中老年患者。2024年10月13日
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謝顯彪主任醫(yī)師 中山一院 骨腫瘤科 骨癌，又稱骨惡性腫瘤，是發(fā)生在人體骨骼的惡性腫瘤，發(fā)展速度很快，預(yù)后差，死亡率高。骨癌究竟是一種怎樣的癌癥呢?會(huì)有哪些癥狀呢?骨頭上也會(huì)得癌?一、骨癌的特點(diǎn)骨癌屬于原發(fā)性惡性骨腫瘤，它主要有兩個(gè)特點(diǎn)：一是在年輕人中高發(fā)，是一類“偏好”年輕人的疾病，尤其在7～15歲的青少年當(dāng)中有較高的發(fā)病率。二是骨癌很容易被患者忽略，早期癥狀不明顯，很容易被漏診和誤診，有的發(fā)現(xiàn)時(shí)通常已經(jīng)到了晚期。二、誘發(fā)骨癌的因素有哪些呢?1.遺傳因素：骨癌的發(fā)病和遺傳有一定的關(guān)系，有的骨癌患者本身存在基因缺陷問題，會(huì)顯著增加罹患骨癌的風(fēng)險(xiǎn)。2.輻射影響：在電離輻射下長(zhǎng)期暴露也會(huì)增加患骨癌的風(fēng)險(xiǎn)，容易使人體細(xì)胞發(fā)生突變而誘發(fā)骨癌。3.疾病因素：比如軟骨瘤等良性腫瘤的患者，如果不及時(shí)進(jìn)行治療和控制，會(huì)增加惡變的風(fēng)險(xiǎn)。4.化學(xué)因素：有的患者由于長(zhǎng)期接觸有害化學(xué)物質(zhì)，容易給身體帶來(lái)不良的刺激，這時(shí)候也會(huì)增加患骨癌的風(fēng)險(xiǎn)。三、骨癌早期有哪些典型癥狀?如果想要早期識(shí)別骨癌，就要留意身體的異常癥狀，如果出現(xiàn)以下幾個(gè)癥狀，就要警惕可能是骨癌在作怪：1.在骨的表面可觸及一個(gè)硬的腫塊，骨癌的早期癥狀患病部位通常表現(xiàn)為梭形腫脹，腫塊的邊界不清晰、皮膚溫度上升、質(zhì)地比較硬，局部的血管擴(kuò)張等。2.骨癌最典型的癥狀就是骨痛。骨癌患者最常見的癥狀就是疼痛，通常在早期會(huì)出現(xiàn)脹痛和鈍痛的癥狀，疼痛容易反復(fù)發(fā)作，往往在短時(shí)間內(nèi)疼痛會(huì)加重，表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛和夜間疼痛。3.發(fā)生病理性骨折或變形。骨癌會(huì)對(duì)骨骼的骨質(zhì)造成破壞，使骨質(zhì)變薄弱，所以容易發(fā)生病理性骨折，有的患者可能只是輕微摔跤或活動(dòng)就出現(xiàn)骨折。4.發(fā)熱、體重下降、疲勞和活動(dòng)能力下降，有時(shí)發(fā)生于晚期骨癌。出現(xiàn)以上情況應(yīng)引起重視及時(shí)就醫(yī)。四、如果出現(xiàn)上述癥狀，懷疑患有骨癌，做哪些檢查來(lái)發(fā)現(xiàn)骨癌呢?1.X線可以作為骨癌的初篩檢查，目的是為了發(fā)現(xiàn)腫瘤的存在，但無(wú)法確診是良性還是惡性。2.血液檢查：有些腫瘤可能會(huì)導(dǎo)致人體血液的一些腫瘤指標(biāo)升高，可以通過化驗(yàn)血液來(lái)觀察腫瘤指標(biāo)，如果發(fā)現(xiàn)指標(biāo)升高，可以為診斷骨癌提供依據(jù)。3.CT和MRI，可以通過界面觀察腫物的性質(zhì)，還能發(fā)現(xiàn)更多的腫物細(xì)節(jié)。4.全身骨掃描、PET-CT或者其他影像學(xué)檢查:可以幫助排查身體其他部位是否存在骨癌轉(zhuǎn)移，有助于早期識(shí)別骨癌轉(zhuǎn)移。5.病理活檢:醫(yī)生會(huì)從疑似癌癥的區(qū)域取一些標(biāo)本，由病理科醫(yī)生來(lái)進(jìn)行觀察。目前來(lái)說(shuō)，病理活檢是診斷癌癥的金標(biāo)準(zhǔn)。五、如何治療骨癌呢?1.手術(shù)治療：隨著新輔助化療的不斷發(fā)展，顯著提高了保肢手術(shù)的成功率，目前手術(shù)方式以保肢手術(shù)為主，采用腫瘤廣泛切除、人工假體重建術(shù)，對(duì)于神經(jīng)血管包裹等無(wú)法保肢的情況則選擇截肢術(shù)。2.化療：新輔助化療為術(shù)前即進(jìn)行化療，目前手術(shù)+新輔助化療已是骨癌最基本最標(biāo)準(zhǔn)的治療，從此化療不再是單純?yōu)榱颂岣呋颊叩纳媛?、減少局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率，同時(shí)也是為了提高保肢率，新輔助化療能早期對(duì)微小轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行治療，對(duì)原發(fā)腫瘤也有殺傷作用，并有利于隨后的保肢治療，還可以通過評(píng)估腫瘤對(duì)化療的反應(yīng)，提供體內(nèi)化療敏感性試驗(yàn)的信息。3.放療：腫瘤的最佳治療常需要聯(lián)合放射治療、化學(xué)治療及手術(shù)。多數(shù)原發(fā)惡性骨腫瘤是相對(duì)抗放射性的，但仍有部分對(duì)放療十分敏感，如多發(fā)性骨髓瘤、尤文肉瘤、淋巴瘤等。放射治療可以減少惡性腫瘤由于邊緣切除而導(dǎo)致的局部復(fù)發(fā)率，也用于術(shù)前軟組織肉瘤的治療，減少腫瘤體積，使之更容易切除。對(duì)于無(wú)法行手術(shù)的患者，放射治療可能幫助緩解疼痛。4.中藥治療：有效緩解化療毒副作用，減輕癥狀，提高晚期腫瘤患者生活質(zhì)量，配方上可以因人而宜，且副作用較小，患者更容易接受。5.靶向治療和免疫治療：靶向治療與傳統(tǒng)化療相同，目的都是盡可能殺傷癌細(xì)胞。比起化療的無(wú)差別殺傷，靶向藥物理論上只打擊癌細(xì)胞，而不會(huì)對(duì)正常細(xì)胞造成顯著傷害。免疫治療則與以往抗腫瘤藥作用機(jī)理截然不同。它的作用對(duì)象不是癌細(xì)胞，而是免疫細(xì)胞。這類藥物自己不能直接殺傷癌細(xì)胞，而是激活針對(duì)癌細(xì)胞的免疫系統(tǒng)，然后讓大量免疫細(xì)胞活躍起來(lái)，成為真正的抗癌武器。靶向治療還是免疫治療一定要根據(jù)病情需要進(jìn)行選擇，使用前多需進(jìn)行基因檢測(cè)，確定治療方案。2023年04月28日394
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戴雙武副主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 骨腫瘤科 戴醫(yī)生講骨腫瘤之百問系列——第3問：骨肉瘤局部疼痛怎么和運(yùn)動(dòng)損傷導(dǎo)致的疼痛區(qū)別呢？一般來(lái)說(shuō)，外傷導(dǎo)致的疼痛病史比較明確，如果存在骨折往往疼痛劇烈，運(yùn)動(dòng)往往受限，當(dāng)然少數(shù)幼兒的青枝骨折疼痛可不明顯。而如果沒有骨折的外傷，只是軟組織的損傷，往往在休息后數(shù)天內(nèi)比較快速緩解。而外傷部位如果疼痛持續(xù)存在或者加重，特別是1到2周時(shí)間還沒有明顯緩解，也是需要警惕有無(wú)合并腫瘤等其他因素，最好可以及時(shí)就診。需要強(qiáng)調(diào)的是特別重視長(zhǎng)骨干骺端，也就是長(zhǎng)骨的兩端，特別是膝關(guān)節(jié)周圍，也就是大腿遠(yuǎn)端和小腿近端，因?yàn)檫@里是青少年兒童惡性腫瘤的好發(fā)部位，此處的疼痛要謹(jǐn)慎對(duì)待。很多青少年兒童惡性骨來(lái)源腫瘤早期的表現(xiàn)就是膝關(guān)節(jié)周圍的疼痛，若能夠早期重視檢查，往往可以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤取得良好的治療效果。2022年09月18日132
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李盛龍副主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 骨軟組織腫瘤科 腫瘤，是我們?nèi)祟惖臍v史長(zhǎng)河中的一大敵人。即使是醫(yī)學(xué)技術(shù)如此發(fā)達(dá)的今天，我們還是會(huì)經(jīng)常面臨“談瘤色變”的窘境。作為一名打工人，大家無(wú)時(shí)無(wú)刻都希望自己身體健康，每天用朝氣蓬勃的姿態(tài)迎接自己的新生活。而作為一個(gè)家長(zhǎng)，父母都盼望自己的孩兒健康，快樂地成長(zhǎng)。然而，月有陰晴圓缺，在生活中，我們的小孩都很難百分百避免病痛的侵襲。并且由于其年紀(jì)尚輕，表達(dá)能力有限，常常不能真實(shí)表達(dá)自身的身心狀態(tài)。無(wú)數(shù)的家長(zhǎng)面對(duì)孩兒的無(wú)故地病痛表現(xiàn)，時(shí)而會(huì)歸結(jié)為“小事”不加以重視。但我們的孩子，真的會(huì)“無(wú)病呻吟”嗎？尤其是一些看不見摸不著的客觀體征，看著寶貝們苦不堪言的模樣，家長(zhǎng)們更是十指連心的痛。比如，孩子在某些時(shí)候，會(huì)經(jīng)常說(shuō)自己的腿疼，有些家長(zhǎng)則會(huì)認(rèn)為，這僅僅是成長(zhǎng)過程中的“骨痛”，因此疏忽檢查。骨痛在大多數(shù)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育階段都會(huì)出現(xiàn)，常常被定性為生長(zhǎng)痛。然而，有些時(shí)候，除了生長(zhǎng)痛，還有一類更加嚴(yán)重的疾病需警惕，這就是骨腫瘤。所以每一位家長(zhǎng)一定要多一些細(xì)心，多一些關(guān)注家中寶貝的情況！以免錯(cuò)過最佳的發(fā)現(xiàn)時(shí)期！1.什么是“骨腫瘤”？骨腫瘤會(huì)讓孩子們有什么“異樣”？多一些關(guān)心，多一些細(xì)心，為人父母，孩子的能否保證健康一直都是父母的職責(zé)。對(duì)于父母來(lái)說(shuō)，平時(shí)除了要努力工作，勤儉持家，更多的是要為了“親愛的小天使”學(xué)習(xí)更多有用的知識(shí)，防范于未然！而如何幫助大家“漲姿勢(shì)”，一直也都是我們的職責(zé)所在！在這里，我們將會(huì)幫助大家區(qū)分“生長(zhǎng)痛”和“骨腫瘤”的“癥狀”！武裝自己的知識(shí)庫(kù)，我們才能夠?yàn)楹⒆拥慕】蹬c未來(lái)保駕護(hù)航！?孩子們的生長(zhǎng)痛多發(fā)生于兒童和少年時(shí)期，也可在幼兒期開始，病因不明，有人認(rèn)為因組織中廢物積聚，也有人認(rèn)為是骨骼迅速生長(zhǎng)，周圍神經(jīng)肌腱不能相應(yīng)增長(zhǎng)產(chǎn)生牽拉痛。生長(zhǎng)痛是小兒在其生長(zhǎng)發(fā)育過程中伴隨的一種癥狀，一般會(huì)隨年齡增大，在接近青春期后消失，對(duì)其正常的生長(zhǎng)和發(fā)育不會(huì)產(chǎn)生影響。有別于腫瘤（以骨肉瘤為例），出現(xiàn)骨肉瘤是兒童及青少年最常見的肢體惡性骨腫瘤之一。骨肉瘤屬高度惡性，多發(fā)于膝關(guān)節(jié)周圍及肱骨近端。主要表現(xiàn)為疼痛、腫脹及功能障礙。疼痛多表現(xiàn)為自發(fā)性持續(xù)性疼痛，夜間疼痛明顯，影響睡眠，觸痛壓痛顯著，患兒拒絕被觸碰痛處。經(jīng)過簡(jiǎn)單的介紹，我相信大家也對(duì)惡性骨腫瘤有了初步的認(rèn)識(shí)，同時(shí)，我們也能夠通過一些癥狀去分辨孩子們是否真的身體出了異樣，及時(shí)解決孩子成長(zhǎng)中出現(xiàn)的一些風(fēng)險(xiǎn)！而通過了解“惡性骨腫瘤”的基本情況，我相信你們也想知道它還有哪些“親戚”需要我們防范，接下來(lái)我們就會(huì)教導(dǎo)大家如何簡(jiǎn)單分辨“惡性骨腫瘤”與它的“親戚們”。2.惡性骨腫瘤與它的“親戚們”?除了骨肉瘤，兒童還有一型肢體惡性骨腫瘤更加隱匿，難以早期診斷，這就是尤文肉瘤。尤文肉瘤患者的5年總生存率約75%，而在轉(zhuǎn)移性尤文肉瘤患者中，5年總生存率降至30%。本病早期癥狀為患肢疼痛及腫脹，部分患者伴有發(fā)熱及血沉加快、白細(xì)胞增高。我們知道，兒童肢體骨髓炎同樣可以有發(fā)熱、疼痛及局部腫脹等類似表現(xiàn)。那我們?nèi)绾舞b別二者呢？首先，疼痛性質(zhì)不同。尤文肉瘤患者多為持續(xù)性疼痛，進(jìn)行性加重，夜間疼痛為重，而骨髓炎患者夜間疼痛一般不加重，且可伴有跳痛。其次，發(fā)熱程度不同。尤文肉瘤患者多為低熱，骨髓炎患者多為高熱，常高于39℃。再次，骨髓炎患者活檢穿刺可抽出膿液，且抗感染治療有效，而尤文肉瘤患者則無(wú)此特點(diǎn)。尤文肉瘤這種“暗箭難防”的反派固然難防，但依然不能阻止我們呵護(hù)孩子健康的決心。有惡性必然有良性，那么良性的骨腫瘤又有哪位呢？骨軟骨瘤是兒童常見的良性骨腫瘤，通常發(fā)生于干骺端?？煞譃閱伟l(fā)性和多發(fā)性，后者有遺傳傾向，并影響骨骺發(fā)育或產(chǎn)生肢體畸形。多發(fā)生于膝關(guān)節(jié)周圍及肱骨近端。單發(fā)性骨軟骨瘤的惡變率為1%-2%，多發(fā)性骨軟骨瘤的惡變率為5%-25%。骨軟骨瘤最早期的表現(xiàn)為肢體表面質(zhì)硬的骨性包塊，可伴有或不伴有疼痛，壓迫神經(jīng)時(shí)產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。3.與其提心吊膽，不如準(zhǔn)備充分通過各種各樣的知識(shí)補(bǔ)充，相信各位也意識(shí)到：練就一雙識(shí)別骨腫瘤的“火眼金睛”是十分必要的。大家也無(wú)需過于擔(dān)憂，面對(duì)這樣的情況，經(jīng)過多年來(lái)的無(wú)數(shù)白衣天使的共同努力，也慢慢摸索出了一些預(yù)防的措施，以便于每一位爹媽充分預(yù)防：●?家長(zhǎng)們可以在給孩子洗澡時(shí)、哄孩子睡覺后，幫他做一個(gè)簡(jiǎn)單排查。其中可利用兒童腫瘤洗澡自查法，即洗澡時(shí)按部位擦拭，同時(shí)順便摸查全身。主要順序可按三條線：頭頸上肢，前身下肢，后身會(huì)陰?！?同時(shí)，為了避免漏掉腹部隱蔽性腫瘤，家長(zhǎng)應(yīng)每半年至一年帶孩子做腹部超聲，這是早期發(fā)現(xiàn)兒童腹部實(shí)體腫瘤最常規(guī)最有效也是最簡(jiǎn)單的手段。同時(shí)培養(yǎng)兒童不挑食、不偏食，均衡營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力，不買激素類食品給孩子，健康作息規(guī)律，堅(jiān)持讓孩子鍛煉身體。??●?對(duì)于兒童出現(xiàn)的持續(xù)性的肢體疼痛、腫脹及骨性包塊，家長(zhǎng)需足夠重視，第一時(shí)間于正規(guī)醫(yī)院就診，排除是否骨腫瘤。?孩子的未來(lái)仍需我們呵護(hù)，孩子的今天也許我們關(guān)注，讓我們共同努力，為孩子贏得明天！2022年07月22日428
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 膝蓋疼是兒童青少年常見的癥狀，很多家長(zhǎng)都會(huì)說(shuō)這是“長(zhǎng)個(gè)”，補(bǔ)補(bǔ)鈣就行了，不用去醫(yī)院。然而事實(shí)真的如此嗎？新聞里孩子說(shuō)腿疼，家長(zhǎng)沒重視，最后病情惡化必須截肢的案例屢見不鮮。可見“腿疼”這一常見的癥狀背后可不一定是生長(zhǎng)痛，還有不少病因如果不及時(shí)處理確實(shí)會(huì)危及肢體甚至生命，家長(zhǎng)和醫(yī)生都應(yīng)引起足夠的重視。膝蓋疼痛的孩子就診時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情緊急程度按照以下順序考慮診斷：威脅肢體甚至生命的疾病、髖關(guān)節(jié)病變、關(guān)節(jié)腔積液相關(guān)病因、勞損、良性骨腫瘤，除外以上疾病后才能考慮生長(zhǎng)痛。面對(duì)孩子主訴膝蓋疼，醫(yī)生首先要判斷有沒有威脅肢體甚至生命的嚴(yán)重疾病，主要包括細(xì)菌感染和惡性腫瘤。▼化膿性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)是兒童化膿性關(guān)節(jié)炎最常累及的部位?；撔躁P(guān)節(jié)炎一般表現(xiàn)為突發(fā)的逐漸加重的膝關(guān)節(jié)痛，伴有發(fā)熱，查體可發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腔積液、皮溫升高、紅腫、活動(dòng)受限。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線、實(shí)驗(yàn)室檢查可以幫助診斷，MRI能夠發(fā)現(xiàn)附近的骨髓炎。化膿性關(guān)節(jié)炎一般需要切開引流及長(zhǎng)期抗生素治療。▼骨髓炎骨髓炎患兒一般會(huì)因疼痛出現(xiàn)跛行，全身癥狀比化膿性關(guān)節(jié)炎輕。查體可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)壓痛和活動(dòng)受限，可能存在反應(yīng)性積液。相關(guān)檢查也是X線、實(shí)驗(yàn)室檢查，如果MRI發(fā)現(xiàn)周圍軟組織或骨膿腫，則需要進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)。骨髓炎的治療主要為長(zhǎng)期抗生素。▼惡性腫瘤兒童惡性腫瘤發(fā)病率總體不高，但是有幾種惡性腫瘤可能會(huì)表現(xiàn)為膝蓋疼痛，包括原發(fā)骨腫瘤（尤文肉瘤、骨肉瘤、原發(fā)骨淋巴瘤）、軟組織腫瘤（橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、脂肪肉瘤）和白血病。如果兒童出現(xiàn)膝蓋疼痛、全身癥狀、夜間痛或可觸及腫塊，需要進(jìn)行腫瘤評(píng)估，首先是膝關(guān)節(jié)、股骨、脛腓骨的X線正側(cè)位。尤文肉瘤的特征性表現(xiàn)為骨膜“洋蔥皮樣”改變。骨肉瘤的特征表現(xiàn)為“日光放射狀”，即鈣化的血管從病變向周圍放射。白血病可表現(xiàn)為骨質(zhì)減少、干骺板受累、骨膜新骨形成、斑塊狀溶骨、硬化、溶骨硬化混合病變、浸潤(rùn)性破壞等。根據(jù)可疑程度，可以進(jìn)一步進(jìn)行MRI、炎癥免疫指標(biāo)檢查等。除外以上最嚴(yán)重的疾病之后，還需要考慮是不是髖關(guān)節(jié)病變引起的膝關(guān)節(jié)痛。如果髖關(guān)節(jié)或大腿疼痛與膝蓋內(nèi)側(cè)疼痛同時(shí)出現(xiàn)，或者髖關(guān)節(jié)不能屈曲90度、不能內(nèi)旋10度，或關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有疼痛，則一定要考慮髖關(guān)節(jié)病變。此時(shí)一定避免讓孩子承重，直到骨盆X線正側(cè)位結(jié)果證明沒有髖關(guān)節(jié)病變。股骨近端骨骺滑脫是指股骨近端骨骺與干骺端分離，常見于10~16歲兒童。查體發(fā)現(xiàn)或X線明確診斷的患兒嚴(yán)格不能負(fù)重，并進(jìn)行急診外科處理。除外髖關(guān)節(jié)疾病后，其他需要處理的病因還包括外傷后或非外傷（炎癥反應(yīng)和非細(xì)菌性感染）導(dǎo)致的積液。▼外傷后積液如果孩子是在急性外傷之后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹，查體發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，則需要高度懷疑關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂，具體包括骨折（脛骨、股骨、腓骨、髕骨）、軟骨損傷、交叉韌帶損傷、半月板撕裂、髕骨半脫位或脫位。此時(shí)一定需要進(jìn)行膝關(guān)節(jié)MRI平掃。▼非外傷后積液幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎是一組特發(fā)的自身免疫病，引起炎癥性關(guān)節(jié)炎。全身型（又稱Still?。┍憩F(xiàn)為間歇熱、皮疹和關(guān)節(jié)炎，每天熱峰1~2次。皮疹為橙紅色移動(dòng)性斑疹，多與發(fā)熱一起出現(xiàn)，也可能出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大。白細(xì)胞和血小板增多、貧血、ESR升高，ANA和RF多為陰性。全身型治療首先使用NSAIDs，可以升級(jí)為激素、甲氨蝶呤和其他生物藥物。少關(guān)節(jié)型多見于2~5歲女孩，累及不超過4個(gè)非對(duì)稱大關(guān)節(jié)。一般表現(xiàn)為跛行和關(guān)節(jié)腫脹，沒有疼痛或全身癥狀。治療一般用NSAIDs和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素。多關(guān)節(jié)型至少有5個(gè)對(duì)稱小關(guān)節(jié)受累。另外還有銀屑病關(guān)節(jié)炎和附著點(diǎn)炎相關(guān)關(guān)節(jié)炎。感染性關(guān)節(jié)炎：常見的非化膿性感染性關(guān)節(jié)炎包括萊姆病關(guān)節(jié)炎、淋病性關(guān)節(jié)炎、病毒性關(guān)節(jié)炎。最常見的引起病毒性關(guān)節(jié)炎的病毒為細(xì)小病毒、乙肝病毒、丙肝病毒和風(fēng)疹病毒。病毒感染后關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)痛一般作為前驅(qū)癥狀出現(xiàn)，病毒性關(guān)節(jié)炎治療可以使用冰敷和抗炎藥。▼膝關(guān)節(jié)急慢性勞損膝關(guān)節(jié)急慢性勞損根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛的部位（膝關(guān)節(jié)前、后、內(nèi)側(cè)、外側(cè)）可鑒別多種不同的病因，一般都是因?yàn)椴涣嫉臋C(jī)械作用導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)骨、軟骨和軟組織損傷。▼良性骨腫瘤大多數(shù)良性骨腫瘤都沒有癥狀，偶爾會(huì)出現(xiàn)腫物、夜間痛、骨骼壓痛。良性骨腫瘤有時(shí)會(huì)導(dǎo)致病理性骨折、引起疼痛或局部侵襲。良性骨腫瘤X線一般為邊界清楚或硬化，病變和正常骨組織分界明確，沒有骨皮質(zhì)破壞，不會(huì)侵入軟組織。一些病變（如非骨化性纖維瘤和骨軟骨瘤）可以臨床觀察，而病變較大或出現(xiàn)病理性骨折、局部侵襲性、持續(xù)疼痛則需要評(píng)估手術(shù)切除。▼生長(zhǎng)痛生長(zhǎng)痛是兒童膝蓋疼痛最常見的病因，是一種除外性診斷，病因不明，但是目前認(rèn)為是一種壓力性損傷。其臨床特點(diǎn)包括：見于學(xué)齡前或?qū)W齡兒童；雙側(cè)肢體疼痛；間歇痛；夜間痛；晚上孩子睡覺時(shí)疼醒，早晨好轉(zhuǎn)，白天無(wú)活動(dòng)受限。生長(zhǎng)痛一般出現(xiàn)于大量運(yùn)動(dòng)后幾天。生長(zhǎng)痛與其他慢性疼痛（例如頭痛或腹痛）和家族生長(zhǎng)痛史相關(guān)。查體無(wú)明顯異常。如果病史和查體符合典型的生長(zhǎng)痛表現(xiàn)，則不需要進(jìn)行其他檢查。但是一旦醫(yī)生懷疑其他可能的病因，則應(yīng)進(jìn)行X線和實(shí)驗(yàn)室檢查。生長(zhǎng)痛的治療可選擇冷敷、熱敷、按摩和抗炎藥。生長(zhǎng)痛是自限性疾病，孩子和家長(zhǎng)都不必過分擔(dān)心。如果疼痛發(fā)生較頻繁，可以在睡前預(yù)防性使用抗炎藥。2022年06月26日846
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付來(lái)華主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 骨科 骨腫瘤一、高危對(duì)象骨腫瘤的八大早期信號(hào)：1.骨關(guān)節(jié)位置出現(xiàn)較硬的腫塊，靜息時(shí)不能消退，持續(xù)增大；2.骨和臨近關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛和腫脹，夜間加重，且疼痛嚴(yán)重程度與活動(dòng)無(wú)關(guān)；3.出現(xiàn)發(fā)熱、體重減輕，以低熱為主，腫脹部位皮溫顯著升高等；4.不明原因持續(xù)性背痛或脊柱區(qū)域疼痛，休息不能緩解，難以用常見的頸椎病、腰椎病解釋；5.肢體遠(yuǎn)端有麻木感或頑固性放射痛，無(wú)力，甚至功能障礙；6.發(fā)生病理性骨折或肢體變形，甚至出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的一處或多處自發(fā)性骨折；7.出現(xiàn)抽搐，肌肉痙攣，血鈣增高；8.中老年人出現(xiàn)不明原因的四肢痛、腰背痛，且有進(jìn)行性加重的趨向時(shí)，要警惕出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，尤其既往有腫瘤病史者(特別是發(fā)現(xiàn)時(shí)分期較晚的肺癌、乳腺癌、前列腺癌、甲狀腺癌和腎癌等)。二、篩查建議重視骨腫瘤的八大早期信號(hào)，出現(xiàn)異常及時(shí)就診，行查體、影像學(xué)檢查，必要時(shí)結(jié)合活檢。尤其有惡性腫瘤病史的患者，如出現(xiàn)骨性疼痛，神經(jīng)壓迫和活動(dòng)障礙等情況時(shí)，及時(shí)到骨軟組織腫瘤科等相關(guān)科室進(jìn)一步檢查。三、預(yù)防建議1.避免外傷；2.增加戶外鍛煉和運(yùn)動(dòng)，保持合理體重；3.合理飲食；4.避免接觸放射性物質(zhì)；5.控制情緒，保持健康樂觀的心態(tài)。2022年05月14日441
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 大家好，我是來(lái)自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的沈宇慧醫(yī)生，今天跟大家分享的一個(gè)話題是，沒有疼痛的四肢腫塊是不是就是良性的呢？其實(shí)不是這樣的，四肢腫塊絕大多數(shù)是沒有疼痛感的。 惡性的腫瘤，良性的腫瘤，它都可以沒有疼痛感，如果是個(gè)炎性板塊有疼痛感，或者是腫塊壓到神經(jīng)了之后，它有疼痛感，它也并不代表疼痛就一定是惡性的。 事實(shí)上，四肢的腫塊，它的良性個(gè)性是由它內(nèi)在的病理學(xué)特征來(lái)決定的，所以說(shuō)當(dāng)你遇到一個(gè)實(shí)質(zhì)性的四肢的腫塊，還是要到醫(yī)院去找一下醫(yī)生做個(gè)磁共振，然后給你做個(gè)手術(shù)，或者是判斷一下他估計(jì)可能是什么來(lái)源的腫塊。 一般來(lái)講，如果這個(gè)腫塊沒有疼痛，但是在子宮痛下有分葉狀改變的話，形態(tài)上下惡性的話，還是需要做手術(shù)的。 好的，今天就跟大家分享這個(gè)話題，謝謝。2022年03月06日475
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謝顯彪主任醫(yī)師 中山一院 骨腫瘤科 1.什么是骨腫瘤？ 發(fā)生在骨骼系統(tǒng)的腫瘤性病變統(tǒng)稱為骨腫瘤，包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)腫瘤起始于骨骼系統(tǒng)本身，良性者多，病期長(zhǎng)，預(yù)后佳；惡性者少，病期短，預(yù)后差，未經(jīng)治療的死亡率可達(dá)80～90％。繼發(fā)性骨腫瘤是指身體其他組織或器官的惡性腫瘤細(xì)胞，通過血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)(偶爾亦有因直接浸潤(rùn)而侵入骨質(zhì)者)轉(zhuǎn)移至骨組織中，逐漸發(fā)展而形成骨組織中的轉(zhuǎn)移瘤，發(fā)病率比原發(fā)性骨腫瘤高，預(yù)后較差。另外有些病變并非實(shí)性腫瘤，但其臨床、X線或病理表現(xiàn)與骨腫瘤相似稱為腫瘤樣病變，如孤立性骨囊腫、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、骨纖維異樣增殖癥、骨化性肌炎等。 2.良性骨腫瘤常見的癥狀是什么？ 良性骨腫瘤大多癥狀不明顯，可表現(xiàn)為發(fā)病部位的疼痛和腫塊，疼痛程度不重，間歇性發(fā)作，持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間無(wú)明顯加重；腫塊常為無(wú)痛性腫塊，一般增長(zhǎng)緩慢，但若生長(zhǎng)突然加快需考慮惡變可能。有時(shí)良性骨腫瘤可因并發(fā)病理性骨折而就診，常表現(xiàn)為輕微外傷下出現(xiàn)發(fā)病部位突發(fā)的疼痛、畸形及功能障礙。少部分良性骨腫瘤可長(zhǎng)期存在而不被發(fā)現(xiàn)，常因其他原因檢查時(shí)意外獲得診斷。 3.原發(fā)性惡性骨腫瘤好發(fā)于哪些人群，常見的癥狀是什么？ 原發(fā)性惡性骨腫瘤常見于骨骼快速生長(zhǎng)的青少年，年齡一般為12-18歲之間，男性發(fā)病率略高于女性，好發(fā)部位為膝關(guān)節(jié)周圍和肩關(guān)節(jié)周圍，即股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和肱骨近端。常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤包括骨肉瘤、軟骨肉瘤、尤文肉瘤等。常見的癥狀為發(fā)病部分的疼痛、腫塊和功能受限。疼痛常為固定位置的、沒有明顯誘因的、快速進(jìn)展的靜息痛，夜間睡眠及安靜狀態(tài)下明顯，休息或制動(dòng)無(wú)法緩解。伴有發(fā)病部位質(zhì)硬、固定、快速生長(zhǎng)的包塊，包塊表面皮膚發(fā)熱，可有淺表靜脈怒張。發(fā)病部位關(guān)節(jié)活動(dòng)漸進(jìn)性受限，有時(shí)可因出現(xiàn)病理性骨折而表現(xiàn)為疼痛和功能受限突然加重。 4.繼發(fā)性骨腫瘤好發(fā)于哪些人群，常見的癥狀是什么？ 繼發(fā)性骨腫瘤好發(fā)于50歲以上的中老年人群，常有明確的其他系統(tǒng)或器官的惡性腫瘤病史，也可以骨骼系統(tǒng)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀繼而確診原發(fā)病變。常見的容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤分別是肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、腎癌、前列腺癌。常見的轉(zhuǎn)移部位分別是脊柱、骨盆、四肢長(zhǎng)骨和肋骨。常見的癥狀主要為轉(zhuǎn)移部位的持續(xù)性疼痛，程度逐漸加重，無(wú)法通過休息或者一般的止痛藥物緩解，有時(shí)亦可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位的腫塊和病理性骨折，發(fā)生于脊柱的病理性骨折可合并有脊髓和神經(jīng)根的損傷，從而出現(xiàn)截癱或馬尾神經(jīng)根受壓表現(xiàn)。 5.原發(fā)性骨腫瘤需要做哪些檢查？ 原發(fā)性骨腫瘤需要影像學(xué)評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查及必要時(shí)的病理活組織檢查。影像學(xué)包括常見的X線平片、CT掃描及核磁共振（MRI）掃描，必要時(shí)需要全身骨顯像（ECT）和PET/CT評(píng)估全身情況。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血、尿、凝血常規(guī)檢查、生化及骨代謝相關(guān)指標(biāo)的檢查，如堿性磷酸酶（ALP）。病理活組織檢查分為穿刺活檢、切開活檢和切除活檢。 6.活檢是必須的嗎？穿刺活檢與切開活檢對(duì)比其具有什么優(yōu)點(diǎn)？ 隨著檢查手段及方法的不斷更新，診斷的正確率逐漸提高，但仍有很大一部分腫瘤不具備典型的影像學(xué)特點(diǎn)，診斷困難。骨與軟組織腫瘤的正確診斷需要臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及病理三結(jié)合。其中，病理診斷對(duì)治療方案的選擇起著關(guān)鍵作用。獲取術(shù)前病理診斷的方法是活檢，即獲取少量病變組織送病理科，通過顯微鏡觀察或者免疫組織化學(xué)方法獲得病理診斷?；顧z通?？煞譃榇┐袒顧z、切開活檢與切除活檢，其中穿刺活檢是目前骨腫瘤專家獲取術(shù)前病理診斷的主要途徑。與切開活檢相比，穿刺活檢具有簡(jiǎn)便易行、經(jīng)濟(jì)有效、并發(fā)癥少、成功率高的優(yōu)點(diǎn)，無(wú)需住院，通常在局部麻醉下及可完成，對(duì)局部解剖環(huán)境干擾小，造成腫瘤播散的可能性極低。 7.穿刺活檢需要注意什么？ 惡性骨腫瘤及軟組織腫瘤的保肢手術(shù)治療已成為主要趨勢(shì)，手術(shù)前需要有明確診斷，保肢手術(shù)對(duì)活檢的取材途徑、方法有更嚴(yán)格的要求。不正確的活檢, 往往因取材時(shí)造成腫瘤對(duì)局部重要結(jié)構(gòu)如血管、神經(jīng)束的污染，使腫瘤無(wú)法徹底切除，從而導(dǎo)致保肢治療的失敗，而不得不行截肢術(shù)。位于骨盆、脊柱的腫瘤也需要在術(shù)前明確診斷，根據(jù)腫瘤的性質(zhì)決定手術(shù)方式。因此穿刺活檢前，應(yīng)對(duì)腫瘤的性質(zhì)、分期及治療有充分的了解，進(jìn)行充分的術(shù)前計(jì)劃, 并確保取材的針道位于手術(shù)切口上，以便能在徹底手術(shù)時(shí)完整切除。穿刺活檢應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的骨腫瘤?？漆t(yī)師操作，且最好由主刀醫(yī)生親自進(jìn)行活檢操作，以提高穿刺活檢準(zhǔn)確率，減少并發(fā)癥，并且有利于確診后完整切除腫瘤?；顧z應(yīng)遵循以下重要原則：①活檢前應(yīng)象制定手術(shù)方案一樣高度重視，周密計(jì)劃。因?yàn)檫@是腫瘤治療的開始，是至關(guān)重要的第一步，不正確的活檢會(huì)給患者帶來(lái)災(zāi)難性的后果。②應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，像常規(guī)手術(shù)一樣進(jìn)行嚴(yán)格的皮膚消毒。③確?；顧z不影響以后手術(shù)方案的制定，活檢污染區(qū)應(yīng)能被完整切除。④確保有足夠的有代表性的組織標(biāo)本供病理醫(yī)生診斷，如病理醫(yī)生不能明確診斷，應(yīng)及時(shí)提供詳細(xì)的臨床及影像檢查資料。⑤如果醫(yī)生或醫(yī)院不具備診治骨與軟組織腫瘤的條件，應(yīng)在活檢前將患者轉(zhuǎn)到具備診斷及治療骨腫瘤的醫(yī)生或醫(yī)院那里接受正規(guī)的治療。 8.化療的適應(yīng)癥是什么? 化療的禁忌癥是什么? 適應(yīng)癥：①術(shù)前、術(shù)后化療及姑息性化療；②對(duì)化療相對(duì)敏感的惡性骨腫瘤，如骨肉瘤、尤文肉瘤、滑膜肉瘤等；③因腫瘤晚期或解剖部位不能手術(shù)或手術(shù)困難、但對(duì)化療有一定敏感性的惡性腫瘤；④骨轉(zhuǎn)移瘤視原發(fā)腫瘤對(duì)化療敏感性決定是否需要化療。禁忌癥：①白細(xì)胞或血小板總數(shù)過低；②肝腎功能異常者 ；③心臟病、心功能障礙者，不能選用心臟毒性的阿霉素等藥物；④一般狀況差，不能耐受化療者；⑤有未控制的感染灶者。 9.什么是輔助化療? 一部分腫瘤患者的疾病在被發(fā)現(xiàn)或在得到診斷時(shí)，已經(jīng)存在微小轉(zhuǎn)移灶，這些轉(zhuǎn)移灶因其微小而目前現(xiàn)有診斷技術(shù)所不能查出。正因?yàn)槿绱耍瑢?duì)這些患者的局部治療做得再?gòu)氐祝捎谖⑿∞D(zhuǎn)移灶的存在而影響預(yù)后。所以，惡性腫瘤究其本質(zhì)而言可認(rèn)為是一種全身性的疾病，靠單一用局部治療手段不能治愈，而應(yīng)當(dāng)輔以全身治療來(lái)控制或消滅微小轉(zhuǎn)移病灶。輔助化療是指化療作為治療惡性骨腫瘤綜合療法的組成部分，有利于提高手術(shù)或放射治療的療效，即在手術(shù)或根治性放療后進(jìn)行的化療。術(shù)后化療可殺滅可能殘留和轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞，以減少局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高遠(yuǎn)期生存率。術(shù)后化療應(yīng)早期應(yīng)用、足量、規(guī)范。 10.什么是新輔助化療? 新輔助化療指在手術(shù)前進(jìn)行化療，其作用在于：(1)使腫瘤縮小、邊界變清，有利于手術(shù)切除，甚至使一些原來(lái)難以局部手術(shù)切除的腫瘤在化療后能夠得到較為徹底的切除；(2)殺滅潛在的微轉(zhuǎn)移灶和血中的瘤細(xì)胞，減少轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)；(3)使手術(shù)時(shí)腫瘤細(xì)胞活力減低，不易播散轉(zhuǎn)移；(4)通過術(shù)后腫瘤標(biāo)本檢測(cè)化療的敏感性。 11.骨腫瘤常用化療藥物有那些? 不同的腫瘤應(yīng)選擇不同的化療藥物和方案。主要依據(jù)腫瘤的生物學(xué)特性及對(duì)抗腫瘤藥物的敏感性來(lái)選擇。骨肉瘤一線化療方案是以大劑量甲氨喋呤（MTX）、順鉑（DDP）、阿霉素（ADM）、異環(huán)磷酰胺（IFO）為主的化療。而尤文肉瘤則是以長(zhǎng)春新堿（VCR）、阿霉素（AMD）、異環(huán)磷酰胺（IFO）或環(huán)磷酰胺（CTX）和依托泊苷（VP16）和為主的聯(lián)合化療。 12.化療的劑量是越大越好嗎，化療常見的并發(fā)癥有哪些? 化療不光殺死腫瘤細(xì)胞，同時(shí)也不可避免的損傷正常細(xì)胞，特別是增生活躍的造血干細(xì)胞、粘膜上皮細(xì)胞等?；煶Ｒ姷牟l(fā)癥有：胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制及嚴(yán)重感染、肝腎功能損害及心臟毒性等；現(xiàn)在所采用的化療方案都是經(jīng)過嚴(yán)格臨床試驗(yàn)確定的方案，能最大限度的優(yōu)化化療效果并降低不良反應(yīng)，所以化療方案一定要聽從醫(yī)生的制定，并不是劑量越大越好。 13.骨腫瘤的化療次數(shù)和間隔時(shí)間有要求嗎? 對(duì)惡性骨腫瘤的化療周期是有要求的，如骨肉瘤，一般要求術(shù)前化療3-6次，術(shù)后完成12-16次，通?；熼g歇期大約為14-21天，大劑量甲氨蝶呤方案間隔期為5-7天?；煰煶檀螖?shù)還要根據(jù)術(shù)前術(shù)后患者的腫瘤評(píng)估來(lái)確定，如術(shù)前化療反應(yīng)差，可能需要減少化療次數(shù)，術(shù)后出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，可能需要在手術(shù)的基礎(chǔ)上增加化療次數(shù)。為了保證化療周期的順利完成，患者需要克服化療的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐導(dǎo)致的食欲不振，積極與疾病斗爭(zhēng)。醫(yī)生會(huì)在每一次化療前檢查血像和肝功能，可能需要護(hù)肝治療和提高白細(xì)胞治療，以確?；煹捻樌M(jìn)行。 14.如何評(píng)價(jià)化療效果? 化療效果的評(píng)估主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和病理學(xué)檢查幾個(gè)方面。臨床表現(xiàn)主要包括疼痛緩解、腫瘤體積縮小、鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)增加等方面；實(shí)驗(yàn)室檢查主要是堿性磷酸酶水平降低；影像學(xué)表現(xiàn)包括X線平片顯示腫瘤縮小、成骨增加、邊界清楚，MRI顯示腫瘤邊界清楚、水腫消退、壞死增多，ECT和PET/CT顯示腫瘤攝取量降低。病理學(xué)評(píng)估指標(biāo)主要是腫瘤組織學(xué)壞死率，是反應(yīng)骨肉瘤對(duì)化療敏感與否最為有效的指標(biāo)。以腫瘤組織壞死率90％為界，腫瘤組織壞死率在90％以上表明化療反應(yīng)良好。術(shù)前化療應(yīng)至少進(jìn)行兩個(gè)療程且正規(guī)，這樣方可正確地進(jìn)行腫瘤組織壞死率的評(píng)估。術(shù)前化療的腫瘤組織學(xué)壞死率也是預(yù)測(cè)骨肉瘤預(yù)后最為重要的指標(biāo)。壞死率越高，預(yù)后越好。 15.化療后腫塊沒有消失是化療效果不好嗎？ 術(shù)前化療后敏感病人在幾天后疼痛可有部分或大部分緩解。但骨肉瘤軟組織腫塊本身體積難以迅速減小，腫瘤完全吸收則更為困難。病理組織學(xué)證明骨肉瘤的體積減小主要為瘤體內(nèi)水腫、炎性反應(yīng)及新生血管消失所致，以及腫瘤細(xì)胞本身的壞死凋亡。如果術(shù)前化療規(guī)范，藥物劑量強(qiáng)度足夠，絕大多數(shù)可以控制腫瘤的繼續(xù)生長(zhǎng)。也就是說(shuō)只要腫瘤體積不再變大而是縮小，同時(shí)疼痛有緩解，即是已收到了化療的效果，并不一定要包塊完全消失。 16.什么是腫瘤的靶向治療? 在惡性腫瘤的治療過程中,多數(shù)化療藥物在殺傷癌細(xì)胞的同時(shí),也產(chǎn)生了全身嚴(yán)重的毒副作用,而且多數(shù)化療藥物都存在明顯的量效依賴關(guān)系。靶向治療的出現(xiàn)為腫瘤的治療開辟了新的領(lǐng)域和廣闊的前景。腫瘤靶向治療是利用具有一定特異性的載體,藥物或其他殺傷腫瘤細(xì)胞的活性物質(zhì)選擇性地運(yùn)送到腫瘤部位,把治療作用或藥物效應(yīng)盡量限定在特定的靶細(xì)胞、組織或器官內(nèi),而不影響正常細(xì)胞、組織或器官的功能,而提高療效、減少毒副作用的一種方法。靶向治療是今后腫瘤治療的一大方向，一些藥物已應(yīng)用于臨床。 17.化療效果不好怎么辦? 有些學(xué)者的研究證明對(duì)術(shù)前化療病理組織學(xué)反應(yīng)不佳者修改術(shù)后化療方案不能改善其預(yù)后，并且在術(shù)前難以確定患者對(duì)化療的腫瘤組織學(xué)反應(yīng)情況。因此，為增加總的有效率，應(yīng)對(duì)所有的患者進(jìn)行更具有殺傷力的術(shù)前化療，最有效的藥物、最好的方案都應(yīng)術(shù)前應(yīng)用，不宜留于術(shù)后，以提高腫瘤的化療效果。在術(shù)后化療的制定中，腫瘤壞死率起指導(dǎo)作用。當(dāng)腫瘤壞死率為三級(jí)或四級(jí)時(shí)，即壞死率大90％時(shí)，可繼續(xù)應(yīng)用術(shù)前化療方案，若腫瘤壞死率為一級(jí)或二級(jí)時(shí)，即壞死率小于90％時(shí)，需要更改化療方案，采用二線方案或者試用新藥。 18.化療效果好可以不做手術(shù)嗎? 術(shù)前不化療直接手術(shù)行嗎? 手術(shù)仍是骨腫瘤治療的主要內(nèi)容，其目的在于切除腫瘤以減少或消除其在局部演變和發(fā)展中的危害作用，而化療增加了保肢手術(shù)的可能性和安全性，通常情況下，經(jīng)過術(shù)前大劑量化療腫瘤內(nèi)會(huì)出現(xiàn)明顯壞死，雖然腫瘤體積縮小大多不明顯，但手術(shù)邊界更加清晰，有利于局部徹底切除腫瘤和根除可能存在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，可見化療的目的在于局部控制腫瘤和消滅微轉(zhuǎn)移灶，提高患者的遠(yuǎn)期生存率。因此手術(shù)和化療都是骨腫瘤治療的重要組成部分，從不同角度起重要作用，二者相輔相成，缺一不可。 19.甲氨喋呤的主要作用和毒副作用有那些? 甲氨喋呤（MTX）是抗代謝類抗腫瘤藥物，瘤組織是代謝旺盛的組織，所以需要大量營(yíng)養(yǎng)作為其生物合成的原料，MTX的化學(xué)機(jī)構(gòu)很像這些代謝物質(zhì)，可以被細(xì)胞攝取，然后阻礙細(xì)胞的正常代謝，抑制腫瘤生長(zhǎng)，并促使其死亡。應(yīng)用大劑量MTX后可產(chǎn)生骨髓抑制、肝腎功能障礙等一系列毒性作用，同時(shí)MTX還可以引起嚴(yán)重的粘膜反應(yīng)，如口腔炎，潰瘍性胃炎，出血性腸炎等，為了解除這些毒性作用，在應(yīng)用大劑量MTX后使用甲基四氫葉酸鈣解救，阻止毒性反應(yīng)，保護(hù)正常細(xì)胞。 20.異環(huán)磷酰胺的主要作用和毒副作用有那些? 異環(huán)磷酰胺（IFO）屬于烷化劑類抗腫瘤藥，它可以和腫瘤細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)以及核酸相結(jié)合，從而影響細(xì)胞的能量代謝和呼吸，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。適用于各種軟組織肉瘤和骨肉瘤、骨轉(zhuǎn)移癌。IFO的毒副作用包括骨髓抑制、泌尿系和腎毒性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性、消化道反應(yīng)、脫發(fā)等，最突出的是出血性膀胱炎，因此必須同時(shí)給予尿路保護(hù)劑美斯鈉，以防止出血性膀胱炎的發(fā)生。 21.阿霉素的主要作用和毒副作用有那些? 阿霉素（ADM）的主要作用是嵌入DNA雙螺旋中，并與DNA結(jié)合，使DNA模板發(fā)生變化，從而阻礙了DNA和RNA的合成，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。ADM抗瘤譜廣，療效明顯。主要的毒副作用有：骨髓抑制，心臟毒性等，ADM的心臟毒性有累積劑量現(xiàn)象，一般累積劑量需控制在550mg/m2以內(nèi)，必要時(shí)會(huì)加入新藥聯(lián)合化療以減少ADM的累積劑量。右丙亞胺可以用于減少ADM引起的心臟毒性。 22.順鉑的主要毒作用和副作用有那些? 順氯氨鉑（DDP）又稱順鉑，是金屬鉑的絡(luò)合物，它可以與DNA鏈相互作用，使DNA模板不能被正常復(fù)制，從而阻礙DNA和RNA的合成，抑制癌細(xì)胞的分裂。DDP對(duì)許多腫瘤如骨肉瘤、軟組織肉瘤、惡性淋巴瘤以及卵巢癌、乳腺癌等都有較好療效，但是毒副反應(yīng)也很明顯，如胃腸道反應(yīng)、腎毒性、骨髓抑制、過敏反應(yīng)以及神經(jīng)毒性和耳毒性等。因此大劑量DDP化療時(shí)應(yīng)采取水化、利尿以減輕腎毒性，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)及肝腎功能的變化。DDP的胃腸道反應(yīng)較重，需要較強(qiáng)的中樞性止吐藥物對(duì)抗。 23.脂質(zhì)體阿霉素有什么特點(diǎn)？ 脂質(zhì)體阿霉素是一種聚乙二醇脂質(zhì)體包裹的阿霉素，可以延長(zhǎng)在體內(nèi)的循環(huán)時(shí)間，藥物包裹在脂質(zhì)體中，藥物的分子從脂質(zhì)體中釋放，通過腫瘤新生血管，進(jìn)入腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生靶向殺傷腫瘤的作用，脂質(zhì)體阿霉素可減少抗腫瘤有效成分非特異性地分配到正常組織，降低游離藥物的血漿峰值水平，從而減少毒性反應(yīng)。具有血液循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)，易通過腫瘤新生血管的特性,因此其抗瘤活性提高,而心臟毒性和骨髓抑制發(fā)生率相對(duì)較低。和普通阿霉素相比，脂質(zhì)體阿霉素最大的優(yōu)點(diǎn)就是對(duì)心臟的安全性相對(duì)較高。 24.四肢惡性骨腫瘤常見的手術(shù)方式有哪些？保肢手術(shù)的條件有哪些？ 四肢長(zhǎng)骨惡性骨腫瘤的手術(shù)方式可分為保肢手術(shù)和截肢手術(shù)，保肢手術(shù)按照不同的重建方式可分為：腫瘤型假體重建、可延長(zhǎng)假體重建、自體瘤骨滅活再植、大段異體骨人工假體復(fù)合物（APC）重建等，截肢手術(shù)又包括關(guān)節(jié)離斷術(shù)、傳統(tǒng)的截肢手術(shù)、改良截肢手術(shù)和旋轉(zhuǎn)成形手術(shù)。保肢手術(shù)的主要條件包括：腫瘤未侵犯重要的血管和神經(jīng)；能夠在腫瘤外將腫瘤完整切除，獲得良好的外科邊界；進(jìn)行保肢手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率不應(yīng)比截肢術(shù)高；局部的軟組織條件可，預(yù)計(jì)保留的肢體功能比假肢好；腫瘤對(duì)化療敏感。 25.惡性骨腫瘤手術(shù)以后隨訪包括哪些方面？ 每一位惡性骨腫瘤的患者均應(yīng)該終身隨訪，隨訪是早期發(fā)現(xiàn)可能存在的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移灶的重要手段，也是進(jìn)行功能鍛煉、康復(fù)指導(dǎo)、加速術(shù)后社會(huì)心理學(xué)康復(fù)的重要過程。隨訪需要患者和家屬的密切配合，通常在門診進(jìn)行，包括詳細(xì)的問診、仔細(xì)的體格檢查和相關(guān)的輔助檢查，輔助檢查通常需要接受患病部位的X線片、胸部CT和全身骨顯像，必要時(shí)可能需要四肢淋巴結(jié)彩超、內(nèi)臟彩超或CT以及PET/CT檢查。隨訪間隔通常為術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月一次，術(shù)后3-5年每6個(gè)月一次，術(shù)后5年以后每年一次。2022年02月15日1415
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馬小軍副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 骨腫瘤科 骨松與骨腫瘤鑒別 骨腫瘤多表現(xiàn)為夜間加重的持續(xù)性疼痛 骨質(zhì)疏松骨折與骨腫瘤疼痛相比較輕，并且會(huì)出現(xiàn)骨折處明顯活動(dòng)受限的癥狀，而且制動(dòng)后疼痛可以明顯緩解。而骨腫瘤所引起的疼痛一般不會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)活動(dòng)受限的情況，但疼痛在夜間可能會(huì)出現(xiàn)加重的情況，一般需要鎮(zhèn)痛類藥物疼痛才能得到緩解，局部制動(dòng)不能緩解。 骨質(zhì)疏松骨折在減少活動(dòng)時(shí)疼痛可以得到一定的減輕，而骨腫瘤一般表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，與是否減少活動(dòng)明顯關(guān)系不大。2022年01月09日309
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 大家好，我是來(lái)自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的沈宇輝醫(yī)生。 今天跟大家分享的一個(gè)話題是關(guān)于骨頭痛，是不是骨癌或者骨腫瘤呢？ 大多數(shù)情況下，骨腫瘤是一個(gè)罕見的疾病。 所以說(shuō)很多情況下，骨頭痛并不一定是骨腫瘤，絕大多數(shù)都不是啊，可能今天有摔傷了，扭傷了，或者局部的炎癥了，或者骨關(guān)節(jié)炎了，或者運(yùn)動(dòng)過多了，其實(shí)很多情況下，它只是一個(gè)蛻變或正常的骨頭痛。 但是如果一個(gè)小孩夜間疼痛。 或者說(shuō)青少年，然后持續(xù)疼痛，慢慢的發(fā)展。 而且不緩解，沒有任何的外傷病史，那你要注意一點(diǎn)，或許你要去做一個(gè)CT，磁共振或者X光片，看看有沒有可能真的。 發(fā)生了罕見的疾病啊，是骨腫瘤的情況。 所以說(shuō)，骨腫瘤可以完全不痛，也可以很痛。 事實(shí)上。 臨床上并沒有哪一個(gè)特殊的癥狀表明他是骨腫瘤，還不是骨腫瘤。 好的，今天呢，我就跟大家分享這個(gè)話題，謝謝觀看。2021年08月08日1028
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