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梁鵬主任醫(yī)師 甘肅省腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤科 前言在中國由于人們醫(yī)學(xué)知識(shí)的匱乏，以及當(dāng)前醫(yī)療制度存在的欠缺，導(dǎo)致許多疾病不能早期發(fā)現(xiàn)和得到規(guī)范治療，所以對(duì)廣大患者及家屬進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)是提高全民健康水平的重要方法，同樣作為普通醫(yī)生本身所具有的醫(yī)學(xué)知識(shí)并不完整，并不是每一個(gè)醫(yī)生都能做到面面俱到，對(duì)每一個(gè)疾病都很熟悉，對(duì)不了解的疾病難免誤診誤治，因而建立有效的轉(zhuǎn)診制度是提高治療水平的有效途徑，做到?？茖Ｖ危拍苁够颊叩玫揭?guī)范有效治療，進(jìn)而提高治療療效，使患者受益。孩子腿疼警惕骨肉瘤甘肅省腫瘤醫(yī)院骨與軟組織科 梁鵬膝關(guān)節(jié)是最常出現(xiàn)疼痛的部位，特別是兒童、青少年活動(dòng)量大，關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)疼痛往往歸結(jié)為運(yùn)動(dòng)損傷，關(guān)節(jié)疼痛不易讓人聯(lián)想到骨肉瘤，但是疼痛卻是骨肉瘤的一個(gè)主要癥狀，尤其是夜間疼痛加重就應(yīng)警惕骨肉瘤。由于這一時(shí)期青少年的骨骼快速生長，所以腫瘤引起的疼痛很容易被人誤診為生長痛，或以為是一般的關(guān)節(jié)炎、運(yùn)動(dòng)損傷等，家長很少會(huì)因?yàn)楹⒆雨P(guān)節(jié)疼痛而聯(lián)想到腫瘤，這種輕微的疼痛常常被忽視而未引起家長的重視，病情被耽誤，錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。如果青少年出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、皮膚溫度增高，并伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，應(yīng)盡快就醫(yī)，最基本的是拍張關(guān)節(jié)部位的X線片，如果定不下來就需要作CT檢查，最好是找骨關(guān)節(jié)腫瘤專科醫(yī)生以排除腫瘤。骨肉瘤是最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤, 好發(fā)于10—25歲的青少年，嚴(yán)重威脅青少年生命。骨肉瘤好發(fā)于四肢，發(fā)展迅速，病程短，早期即可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。據(jù)了解，肉瘤目前的發(fā)病率已經(jīng)占據(jù)兒童腫瘤的15%—20%，成人腫瘤的1%。骨肉瘤的發(fā)病率大約是2/10萬，惡性程度很高，85%～90%的患者就診時(shí)已存在臨床上不能發(fā)現(xiàn)的微轉(zhuǎn)移灶，肺是最常見的轉(zhuǎn)移部位，約占90%。由于許多非專業(yè)醫(yī)生和家長對(duì)骨肉瘤缺乏認(rèn)識(shí)，疾病早期臨床癥狀又不太明顯，導(dǎo)致60%的病人就診時(shí)已為中晚期，50%的病人因不能得到及時(shí)診斷和規(guī)范治療而延誤病情， 30%～40%左右的肉瘤患者曾遭遇過誤診，誤診誤治將使病情進(jìn)展。骨肉瘤的診斷應(yīng)是臨床、影像、病理三結(jié)合。骨肉瘤的分類和診斷極為復(fù)雜，單純依靠臨床檢查和影像學(xué)是很難做出正確的診斷，活檢是絕大部分肉瘤診斷的必要途徑。不正確的活檢或手術(shù)，很可能使患者喪失保肢的機(jī)會(huì)。骨肉瘤的治療， “很多患者家長總希望采取保守治療，并對(duì)化療感到恐懼，寄希望于中醫(yī)中藥治療，中醫(yī)中藥在腫瘤的治療中只能作為輔助手段，在手術(shù)后適當(dāng)?shù)膽?yīng)用中醫(yī)中藥，能達(dá)到調(diào)理氣血、增強(qiáng)免疫功能等作用，但作用十分有限。單純依靠局部中藥外敷和內(nèi)服作為“包治”手段，只能延誤治療時(shí)機(jī)，最終導(dǎo)致病情進(jìn)展，發(fā)生肺轉(zhuǎn)移而死亡?；熓枪侨饬鲎钪匾闹委熓侄危熕幙梢詺w內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，導(dǎo)致腫瘤壞死，殺死微轉(zhuǎn)移灶，化療的目的主要是殺死肺部微轉(zhuǎn)移灶，化療應(yīng)是全身性的，是提高患者遠(yuǎn)期存活的重要途徑，可以大大提高患者預(yù)后。術(shù)前化療+手術(shù)+術(shù)后化療的模式已被廣泛接受。骨肉瘤治療原則： 1.術(shù)前化療+手術(shù)+術(shù)后化療的模式已被廣泛接受，成為骨肉瘤標(biāo)準(zhǔn)治療模式。2.保肢手術(shù)已成為骨肉瘤患者治療的基本模式，保存的肢體功能要好于假肢，無保肢條件者建議截肢。 3.合并單一肺轉(zhuǎn)移源者可切除肺轉(zhuǎn)移灶。4.復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的患者建議行化療，肺部多發(fā)轉(zhuǎn)移可行放化療結(jié)合治療。 在骨腫瘤中心，手術(shù)聯(lián)合術(shù)前、術(shù)后化療，可治愈60％～70％的骨肉瘤患者，外科保肢率90％以上〕，保肢術(shù)后肢體功能良好；統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)保肢術(shù)后78％的患者肢體功能令人滿意。 規(guī)范化綜合治療是骨肉瘤治愈的關(guān)鍵。股骨下端骨肉瘤：肢體腫脹、活動(dòng)受限骨肉瘤患者典型X線表現(xiàn)：見骨質(zhì)破壞、軟組織腫塊影、腫瘤性成骨、骨膜反應(yīng)股骨下段骨肉瘤，箭頭所示為日光射線樣骨膜反應(yīng)骨肉瘤的影像學(xué)特征骨肉瘤的癥狀 青少年處于生長發(fā)育期，可能出現(xiàn)生長痛，同時(shí)青少年平常活動(dòng)多，難免發(fā)生磕磕碰碰，往往疼痛容易被認(rèn)為是正常的生長痛或是運(yùn)動(dòng)損傷，而未引起重視，但需要警惕的是應(yīng)排除腫瘤的發(fā)生，尤其是膝關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)無原因的關(guān)節(jié)疼痛。骨肉瘤主要發(fā)病部位在下肢膝關(guān)節(jié)上下，是最常好發(fā)于青少年的原發(fā)性骨腫瘤，惡性程度高、發(fā)展迅速，如未經(jīng)規(guī)范治療，半年至一年內(nèi)腫瘤就會(huì)發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致死亡。早期發(fā)現(xiàn)規(guī)范治療是提高生存率的有效途徑。 怎樣才能做到早期發(fā)現(xiàn)呢，其實(shí)在疾病的早期總是有一些癥狀可尋的，如果出現(xiàn)以下特征，就應(yīng)及時(shí)到骨腫瘤專科就診，做到早期發(fā)現(xiàn)。 1.發(fā)病早期患肢常有不規(guī)則的隱痛不適，開始表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍間歇性疼痛、酸痛、鈍痛，服止疼藥有效，隨著病情加重，疼痛劇烈難以忍受且持續(xù)時(shí)間延長，普通止疼藥無效，而且疼痛會(huì)向其他部位放射，夜間尤為嚴(yán)重，或是關(guān)節(jié)周圍疼痛持續(xù)加重； 2.與運(yùn)動(dòng)無關(guān)的疼痛，“夜痛”明顯，因?yàn)橥砩咸弁词悄[瘤的生長表現(xiàn)；運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)疼痛加重。 3.逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍腫脹、腫塊，并伴有皮溫升高，靜脈怒張等表現(xiàn)。腫塊不斷增大，癥狀日益加重； 4.病程發(fā)展十分迅速，甚至隔天都有加重。出現(xiàn)以上情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。此外，有的骨肉瘤患者可能出現(xiàn)體溫升高、厭食、消瘦和面色蒼白等全身反應(yīng)。如果能在發(fā)病初期做出正確診斷，得到規(guī)范治療，治療的效果也比較好，而且可明顯延長患兒生存時(shí)間。 未得到規(guī)范治療以致腫瘤快速生長，失去保肢機(jī)會(huì)中藥治療未能控制病情發(fā)展，永遠(yuǎn)失去治療機(jī)會(huì)糾正骨肉瘤的認(rèn)識(shí)誤區(qū)在過去30年中由于新輔助化療與輔助化療的使用，戲劇性的提高了骨肉瘤患者的生存率，在骨腫瘤中心，手術(shù)聯(lián)合術(shù)前、術(shù)后化療，可治愈60％～70％的骨肉瘤患者，外科保肢率90％以上〕，保肢術(shù)后肢體功能良好；統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)保肢術(shù)后78％的患者肢體功能令人滿意。治療的目的已從單一的挽救患者生命，轉(zhuǎn)向重視患者生存質(zhì)量的保肢治療以及保留肢體的功能問題,骨肉瘤的保肢治療已成為治療的主流。然而，在骨肉瘤的認(rèn)識(shí)上仍存在許多誤區(qū)。誤區(qū)一：骨肉瘤是癌癥無法治愈很多患者家屬甚至基層醫(yī)生仍然認(rèn)為得了骨肉瘤根本不能治愈，這存在著一個(gè)觀念的轉(zhuǎn)變，雖然在惡性腫瘤的治療方面我們已取得了很大的進(jìn)步，但目前確實(shí)還存在著很多的問題，大多數(shù)腫瘤患者由于沒有得到早期的診治，病情較晚，治療難度大，生存期短，并且惡性骨腫瘤的治療，歷來就是骨科領(lǐng)域一個(gè)比較棘手的問題，然而，在過去30年中，由于新輔助化療的應(yīng)用，惡性骨腫瘤患者生存率已得到顯著提高。國外有報(bào)道骨肉瘤患者5年生存率已達(dá)到60%～75%，甚至5年無瘤生存率已達(dá)80%。因此認(rèn)為只要早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療，骨肉瘤完全可以控制或治愈。誤區(qū)二： 截肢是骨肉瘤患者的唯一選擇歷史上，截肢曾是治療骨肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)方法，用這種方法治療只有10%～20%的患者能夠長期存活，大部分患者在2年內(nèi)死于肺轉(zhuǎn)移，骨肉瘤患者85%～90%的患者就診時(shí)已存在臨床上不能發(fā)現(xiàn)的微轉(zhuǎn)移灶，肺是最常見的轉(zhuǎn)移部位，約占90%。因此，即使在就診的第一時(shí)間行高位截肢術(shù)，也不能控制腫瘤在截肢殘端的復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；也就是說單純的截肢術(shù)對(duì)提高骨肉瘤患者的生存率無益。20世紀(jì)80年代的一些研究表明，對(duì)于局限的可切除的肢體骨肉瘤單行手術(shù)治療與1970年以前的治療結(jié)果相同,即確診后6個(gè)月內(nèi)50%以上的患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,確診后2年內(nèi)80%以上的患者再次出現(xiàn)腫瘤，單行手術(shù)能夠無瘤生存的患者約占 20%。新輔助化療與輔助化療的應(yīng)用極大地提高了患者的生存率，為保肢技術(shù)的發(fā)展提供了有利條件，手術(shù)聯(lián)合術(shù)前、術(shù)后化療，可治愈60％～70％的骨肉瘤患者，外科保肢率90％以上〕。多中心的研究已經(jīng)證實(shí)保肢治療并不影響患者的總體生存率，保肢治療與接受根治性截肢手術(shù)患者在生存率及腫瘤局部復(fù)發(fā)率上并無顯著差異?，F(xiàn)在大多數(shù)腫瘤治療中心，80%以上患者均采用保肢治療。誤區(qū)三：骨肉瘤患者手術(shù)越早越好術(shù)前化療可以造成腫瘤壞死，也可使腫瘤的體積縮小，消除腫瘤反應(yīng)區(qū)內(nèi)微小的衛(wèi)星灶，這些作用均增加了保肢手術(shù)的可行性和安全性。多項(xiàng)研究表明，切除的標(biāo)本內(nèi)腫瘤的壞死率是很有效的預(yù)后因素。目前的骨肉瘤治療過程為術(shù)前多藥聯(lián)合化療（共計(jì)6～18周），然后切除腫瘤，術(shù)后再進(jìn)行輔助化療。因?yàn)檠芯勘砻餍g(shù)前化療后良好的組織學(xué)反應(yīng)與改善腫瘤患者預(yù)后密切相關(guān)，在過去30年中，惡性骨腫瘤患者生存率顯著提高，這主要?dú)w功于新輔助化療。1982年Rosen提出了新輔助化療的概念，業(yè)已被廣為接受，成為骨肉瘤治療史上的重要的里程。新輔助化療的意義在于：①可以早期進(jìn)行全身治療，以期消滅潛在的微小轉(zhuǎn)移灶；②可以評(píng)估術(shù)前化療療效，指導(dǎo)術(shù)后化療．或沿用原方案，或更改更有效的方案和判斷預(yù)后；⑦提高保肢率，減少復(fù)發(fā)率；④允許有充分時(shí)間．設(shè)計(jì)保肢方案，制做假體。雖然后期的研究對(duì)新輔助化療提出了挑戰(zhàn)，但目前新輔助化療在骨肉瘤等肌肉骨骼系統(tǒng)腫瘤中的地位尚沒能被推翻。誤區(qū)四：對(duì)化療的恐懼由于對(duì)惡性腫瘤及化療的陌生很多人對(duì)化療充滿恐懼。隨著過去30年對(duì)于化療臨床研究的進(jìn)展，化療在腫瘤治療中的地位已不可替代，化療、手術(shù)、放療已成為腫瘤治療的3種主要手段，化療藥物對(duì)大多數(shù)器官的毒副作用是輕微并可逆的，并且許多新藥的出現(xiàn)使化療的毒副反應(yīng)已被大大降低，隨著支持治療的進(jìn)步，如粒細(xì)胞集落刺激因子及中樞性止吐藥的應(yīng)用，高強(qiáng)度化療已完全可以耐受。 骨肉瘤的治療已在骨腫瘤中心形成了一個(gè)規(guī)范的模式，術(shù)前化療+手術(shù)+術(shù)后化療的模式已被廣泛接受，患者及家屬與腫瘤醫(yī)生密切配合得到規(guī)范科學(xué)的治療是提高療效的有效途徑。掌握骨肉瘤的保肢適應(yīng)癥： 掌握保肢適應(yīng)癥，選擇具有保肢條件的患者進(jìn)行保肢治療，是骨肉瘤治療過程中的重要步驟，也是達(dá)到保肢治療良好療效的保證。 一、手術(shù)適應(yīng)癥：1.患者骨骺的生長發(fā)育已基本趨于成熟，年齡最好＞15歲；2.Enneking外科分期IIA期，對(duì)IIB期患者，如化療反應(yīng)良好，也可適當(dāng)考慮；3.無主要的血管神經(jīng)受累、病理骨折、局部感染和彌漫性皮膚浸潤；4.能在腫瘤外完整地切除腫瘤；5.預(yù)計(jì)保留肢體的功能好于假肢；6.保肢手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率不會(huì)高于截肢，預(yù)期生存率不會(huì)低于截肢；7.病人及家屬均有保肢的愿望。二、相對(duì)指征：1.腫瘤發(fā)生病理性骨折，經(jīng)化療后骨折端骨形成，腫瘤壞死形成包裹；2.兒童、青少年骨骺未成熟，有條件可置換可延長假體。 三、絕對(duì)反指征： 1.腫瘤巨大侵蝕到骨外組織無法進(jìn)行大塊切除。 2.血管神經(jīng)被腫瘤包裹； 四、保肢術(shù)方法： 1.瘤段滅活再移植術(shù)； 2. 腫瘤型人工關(guān)節(jié)假體置換術(shù)； 3. 同種異體復(fù)合假體； 4.帶血管蒂的腓骨移植 5. 異體關(guān)節(jié)移植術(shù)； 6. 關(guān)節(jié)融合術(shù)。 骨肉瘤的治療策略骨肉瘤是最常見的原發(fā)性骨惡性腫瘤，是高度惡性的間葉組織腫瘤，好發(fā)于10～20歲的青少年。骨肉瘤在局部呈侵襲性生長并且易發(fā)生轉(zhuǎn)移。截肢曾是骨肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，截肢后只有10%～20%的患者能夠長期存活，大部分患者在2年內(nèi)死于肺轉(zhuǎn)移。85%～90%的患者就診時(shí)已存在臨床上不能發(fā)現(xiàn)的微轉(zhuǎn)移灶。自70年代開始，許多學(xué)者開展了多藥聯(lián)合的輔助化療與新輔助化療，在有效化療與外科手術(shù)的綜合治療下，骨肉瘤的治療效果不斷改善，五年無瘤生存率已由過去的15%～20%上升到60%～80%，化療在骨肉瘤治療中地位的確立，提高了骨肉瘤患者5年生存率，促進(jìn)了保肢技術(shù)的發(fā)展，瘤段滅活再植、異體骨、復(fù)合人工關(guān)節(jié)、腫瘤型假體等替代了截肢。盡管如此，在我國骨肉瘤的治愈率仍與國外先進(jìn)國家存在明顯的差距，原因在于一些骨科醫(yī)師未掌握規(guī)范的綜合治療原則，以及治療產(chǎn)生的巨大經(jīng)濟(jì)支出和患者難以承受的化療副反應(yīng)，導(dǎo)致患者不能完成整個(gè)治療療程。骨肉瘤的診斷，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的腫瘤骨科醫(yī)生并不很難，對(duì)于表現(xiàn)不典型的病例應(yīng)高度警惕，在典型X線片上通常表現(xiàn)為兼有溶骨和成骨的混合型病變，病灶的邊緣不清，皮質(zhì)通常被破壞，可見到骨膜反應(yīng)，腫瘤侵入軟組織形成混合的骨化腫塊，當(dāng)病變的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)都提示為比較典型的骨肉瘤時(shí)，常用穿刺或切開活檢確診。堅(jiān)持臨床、病理、影象三結(jié)合的診斷原則，術(shù)前進(jìn)行腫瘤分期也異常重要，廣泛采用的是Enneking 提出的外科分期系統(tǒng)，此分期系統(tǒng)與腫瘤的預(yù)后有很好的相關(guān)性。術(shù)前的檢查包括:腫瘤部位的X線片、CT、MRI、全身骨掃描、肺部CT，以及血液學(xué)檢查，包括堿性磷酸酶，各項(xiàng)檢查不可相互替代，不同檢查在腫瘤診斷方面具有不同的意義。治療方案的制定還需對(duì)患者全身和局部情況作周密的檢查和分析，并進(jìn)行Enneking外科分期和分級(jí)對(duì)符合保肢條件且有保肢愿望的患者，予以新輔助化療。Rosen于1982年提出新輔助化療的概念，其化療理念為：①較早進(jìn)行化療，可對(duì)微小轉(zhuǎn)移灶發(fā)揮殺滅作用，避免了因手術(shù)時(shí)間的耽擱和輸血降低機(jī)體抵抗力而促進(jìn)轉(zhuǎn)移灶生長;②殺滅原發(fā)灶有利于保肢手術(shù)的進(jìn)行；③評(píng)估術(shù)前化療效果，調(diào)整術(shù)后化療方案及判斷預(yù)后。阿霉素、順鉑、異環(huán)磷酰胺和大劑量甲氨蝶呤是骨肉瘤化療中最常使用的藥物，許多學(xué)者對(duì)這些藥物已進(jìn)行了廣泛深入的研究。當(dāng)這些藥物單獨(dú)使用時(shí)，反應(yīng)率僅僅接近30%，而將這些藥物聯(lián)合大劑量使用時(shí)，藥物之間可以產(chǎn)生協(xié)同作用，有可能使體內(nèi)的腫瘤壞死率達(dá)到 100%。目前，國際上常用的化療方案有：Rosen的T7、T10、T12、T19、T20系列方案，以及HD-MTX-CF-ADM-CDDP的聯(lián)合療法，Jeffe的TIOS(treatment and investigation of osteosarcoma)化療方案、Coss的方案（德奧兩國骨肉瘤化療的協(xié)作研究小組）、Rizzoli研究所的化療方案(Bacci)，CCG(Children's Cancer Group)1993年設(shè)計(jì)的CCG7921研究方案(新加入Ifosfamide異環(huán)磷酰胺)。動(dòng)脈灌注化療與靜脈化療相比并不能提高患者長期生存率，有報(bào)道其效果更差，化療的目的是針對(duì)肺部微轉(zhuǎn)移灶，并提高患者遠(yuǎn)期生存率?；煰熜У脑u(píng)估：化療反應(yīng)優(yōu)良的臨床表現(xiàn)為疼痛緩解，腫脹減輕、堿性磷酸酶水平下降、病理骨折愈合；X線表現(xiàn)為腫瘤骨樣基質(zhì)內(nèi)的鈣化增多、明顯的骨膜增厚、再骨化以及腫瘤周圍有明顯的硬化，在CT上表現(xiàn)為腫瘤的周緣有一圈鈣化（鈣化的骨膜），這種現(xiàn)象表明在腫瘤的假包膜內(nèi)有明顯的壞死。如果有病理骨折，在化療反應(yīng)好的情況下，骨折將開始愈合。比較科學(xué)的是評(píng)估化療后腫瘤壞死程度。術(shù)前完成4～8周期化療結(jié)束后行保肢手術(shù)。術(shù)后應(yīng)對(duì)切下的骨肉瘤標(biāo)本進(jìn)行細(xì)致的腫瘤細(xì)胞壞死率檢查，以判斷化療藥物和方案對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷敏感性，壞死率大于90%的患者，術(shù)后化療仍采用原來的化療藥物，壞死率小于90%的患者，術(shù)后化療需修改化療藥物和方案，可采取增加化療藥物和劑量，以及延長化療時(shí)間來提高化療的有效性。術(shù)后化療的主要作用在于防止腫瘤的轉(zhuǎn)移。應(yīng)當(dāng)指出，目前尚無前瞻性的研究證據(jù)證明新輔助化療和傳統(tǒng)的術(shù)后化療間，患者在五年生存率方面有明顯的差異。同時(shí)，也無證據(jù)證明術(shù)前采用動(dòng)脈途徑化療較靜脈途徑化療患者的長期生存率有明顯的差異。標(biāo)準(zhǔn)的輔助化療是指骨肉瘤術(shù)后，通常截肢術(shù)后1周左右，保肢術(shù)后2～3周開始接受預(yù)定方案的化療，總療程持續(xù)1年左右。要取得良好的療效，骨肉瘤化療時(shí)應(yīng)遵循藥物劑量足、按周期給藥、安全有效范圍內(nèi)的血藥濃度維持時(shí)間較長、給藥間隙期充分的休息和保護(hù)骨髓的原則。由于使用劑量大，要注意患者的化療副反應(yīng)的預(yù)防和控制，以免造成因化療副反應(yīng)而導(dǎo)致患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。在過去30年中由于新輔助化療與輔助化療的使用，戲劇性的提高了骨肉瘤患者的生存率，在骨腫瘤中心，手術(shù)聯(lián)合術(shù)前、術(shù)后化療，可治愈60％～70％的骨肉瘤患者，外科保肢率90％以上，重建技術(shù)的發(fā)展以及腫瘤骨科醫(yī)師手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的提高，使保肢手術(shù)成功率逐漸升高，保肢術(shù)后肢體功能良好；統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)保肢術(shù)后78％的患者肢體功能令人滿意。治療的目的已從單一的挽救患者生命，轉(zhuǎn)向重視患者生存質(zhì)量的保肢治療以及保留肢體的功能問題,骨肉瘤的保肢治療已成為治療的主流。需要指出保肢手術(shù)的最關(guān)鍵之處在于切腫瘤而非重建。未按要求切除足夠長的骨，或未能在軟組織間室外切除腫瘤，患者的局部復(fù)發(fā)率和生存率將會(huì)遭到嚴(yán)重?fù)p害。手術(shù)切除達(dá)到無瘤的外科邊界是一個(gè)非常重要的原則。由于局部復(fù)發(fā)的結(jié)果是致命的，所以行保肢術(shù)時(shí)應(yīng)做到對(duì)腫瘤充分的局部控制。如果手術(shù)確能達(dá)到廣泛的外科邊界，則截肢和保肢患者的無瘤生存率和整體生存率是相似的。正確把握保肢的適應(yīng)癥非常重要，所選取的手術(shù)方式首先是能夠完整切除腫瘤。無保肢條件而強(qiáng)行保肢是目前我國骨肉瘤保肢手術(shù)中最常見的錯(cuò)誤觀念，手術(shù)中為了保肢而保肢，以致不可避免的出現(xiàn)腫瘤殘留，保留了沒有功能的肢體同樣不可取，比如神經(jīng)的缺失、大塊肌肉的切除而功能無法代償?shù)龋瑧?yīng)予以避免，現(xiàn)代假肢技術(shù)的發(fā)展已能夠完成患者基本的功能需要，在保肢與截肢之間應(yīng)進(jìn)行利弊得失的權(quán)衡。保肢手術(shù)的方法很多，可根據(jù)患者的腫瘤部位、腫瘤的大小、全身情況、軟組織條件、經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)生的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院的條件來選擇。單純行保肢手術(shù)而不行正規(guī)的化療，對(duì)大多數(shù)骨肉瘤患者的生命而言是無效的。保肢應(yīng)建立在完整的化療基礎(chǔ)之上，保肢后而無力承擔(dān)后續(xù)的化療費(fèi)用，將前功盡棄，最終出現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同時(shí)，保留的肢體必須具有一定的功能，原則上要好于假肢。一個(gè)無功能的肢體不是骨肉瘤保肢手術(shù)所追求的目標(biāo)，而一個(gè)腫瘤殘留的肢體，最終保肢將失敗。所以，對(duì)不符合保肢條件或由于醫(yī)院條件、患者經(jīng)濟(jì)限制等原因無法實(shí)施保肢手術(shù)時(shí)，截肢手術(shù)仍是骨肉瘤手術(shù)治療的主要手術(shù)方式之一。2010年12月21日
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施鑫主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科 骨腫瘤可分為良性和惡性，但其間有時(shí)沒有截然的界限，甚至同一腫瘤中可同時(shí)存在良性和惡性的組織學(xué)特征。下面就介紹一下早期發(fā)現(xiàn)骨腫瘤應(yīng)注意的情況?早期發(fā)現(xiàn)骨腫瘤應(yīng)注意的情況：(1)、惡性骨腫瘤的發(fā)生與骨骼生長旺盛有關(guān)，大多數(shù)發(fā)生在10～30歲年齡，10～20歲為發(fā)病高峰期。青少年患者自感肢體的疼痛與腫脹(或腫塊)的部位一致，具有固定性、持續(xù)性的特點(diǎn)，夜間尤甚，而且日漸加重，要引起高度警惕。當(dāng)感到肢體的疼痛、腫脹不是由于創(chuàng)傷、炎癥、風(fēng)寒所引起時(shí)，決不能掉以輕心要趕緊去做進(jìn)一步的檢查。(2)、青少年出現(xiàn)發(fā)熱、肢痛、腫脹、白細(xì)胞增多等急性骨髓炎時(shí)，要排除尤文氏肉瘤和骨肉瘤的可能。(3)、骨骼上原有的良性腫塊突然增大而且伴有疼痛時(shí)，說明可能有惡變趨勢(shì)。多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤，多發(fā)性骨軟骨瘤和長管狀的單發(fā)性骨軟骨瘤都容易惡變?yōu)檐浌侨饬?，有上述病變時(shí)，要定期復(fù)查以防惡變。(4)、老年人出現(xiàn)不明原因的肢痛、腰背痛，且有進(jìn)行性加重的趨向時(shí)，要警惕有轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的可能。(5)、凡四肢軟組織中出現(xiàn)腫脹、局部腫塊、疼痛，并在腱膜、筋膜及關(guān)節(jié)鄰近處有壓痛時(shí)，首先應(yīng)考慮滑膜肉瘤的可能，不要輕易以關(guān)節(jié)炎、囊腫、纖維瘤等良性病變來解釋。(6)、X線檢查等表現(xiàn)無明顯異常而病程進(jìn)展與外傷或良性病變不相符的患者,應(yīng)注意加強(qiáng)局部觀察，定期復(fù)查或請(qǐng)教具有骨腫瘤專長的醫(yī)生進(jìn)一步檢查。(7)、早期發(fā)現(xiàn)骨腫瘤應(yīng)注意的情況包括對(duì)以上情況及高度懷疑有惡性骨腫瘤者，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行X線檢查、放射性同位素骨掃描、CT檢查、核磁共振檢查、穿刺或切開病理活檢以明診斷。2010年08月15日3975
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施建黨主任醫(yī)師 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 脊柱骨科 2009-01-20轉(zhuǎn)發(fā) 在腫瘤性疾病中，有一些如胃癌、肝癌等已經(jīng)為人們所熟知，而骨腫瘤可能還有很多的人沒聽說過或者沒見過，就更不要說對(duì)骨腫瘤有更深入的了解了。本文將介紹骨腫瘤是什么？骨腫瘤患者有什么樣的早期表現(xiàn)；怎樣發(fā)現(xiàn)身體的異常和進(jìn)行自我檢查；什么情況下需要懷疑自己得了骨腫瘤，什么情況下要去醫(yī)院看病等。骨腫瘤是指發(fā)生在骨內(nèi)或起源于骨各種組織成分的腫瘤，包括原發(fā)，繼發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤。由骨組織本身生長的為原發(fā)性，由其他器官或組織的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到骨的為繼發(fā)性。原發(fā)腫瘤有一半屬于良性，而繼發(fā)的骨腫瘤多數(shù)屬于惡性腫瘤，惡性腫瘤死亡率可達(dá)80一90％。骨腫瘤的病因至今未明，有學(xué)者認(rèn)為可能與骨損傷、慢性感染、放射性刺激、遺傳及骨發(fā)育過程方向轉(zhuǎn)位等因素有關(guān)。原發(fā)性骨腫瘤的發(fā)病年齡一般較低，多發(fā)生于骨骼生長旺盛的青、少年，男性高發(fā)年齡為15—24歲，女性為5—14歲，且男性高于女性。而繼發(fā)性骨腫瘤多發(fā)生于老年人。骨腫瘤的種類很多，不同的骨腫瘤其好發(fā)部位也不盡相同，許多骨腫瘤多見于長骨的干骺端。一般原發(fā)惡性骨腫瘤好發(fā)生在四肢的長骨；繼發(fā)性骨腫瘤多見于骨盆、脊柱和股骨等。在許多臟器惡性腫瘤的遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移中，骨轉(zhuǎn)移占第一位，而且骨惡性腫瘤總的預(yù)后不佳，診斷后不經(jīng)治療的自然生存期為數(shù)月至1年。所以在骨腫瘤中更要警惕惡性骨腫瘤的發(fā)生。早期發(fā)現(xiàn)骨腫瘤對(duì)于患者的就醫(yī)、醫(yī)生的診斷和治療以及病人的預(yù)后影響很大。所以熟悉骨腫瘤的常見癥狀對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)就診是非常重要的。骨腫瘤的常見癥狀及表現(xiàn)骨、關(guān)節(jié)疼痛，骨性腫塊，功能障礙被認(rèn)為是骨腫瘤尤其是惡性骨腫瘤的三大主要癥狀。一、疼痛 在輕微的外傷或無外傷的情況下，骨關(guān)節(jié)處出現(xiàn)明顯的疼痛，尤其以夜間為甚，有進(jìn)行性加重的趨勢(shì)，止痛藥無效，在排除急慢性炎癥的情況下，應(yīng)懷疑有早期腫瘤存在的可能。疼痛是生長迅速的腫瘤的最顯著癥狀，疼痛并不一定說明腫瘤是惡性，有些良性腫瘤，如骨樣骨瘤，可因反應(yīng)骨的生長而引起疼痛。疼痛突然劇烈發(fā)作，很可能是發(fā)生了病理性骨折。二、腫塊一般在骨、骨關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)腫塊，生長緩慢的腫瘤或腫瘤樣病損很少有明顯腫脹，一直到功能發(fā)生障礙或發(fā)生病理性骨折時(shí)，才被發(fā)現(xiàn)。良性腫瘤常表現(xiàn)為堅(jiān)實(shí)腫塊而無壓痛；而生長迅速的惡性腫瘤生長速度較快為彌散性腫脹，而且腫塊與鄰近組織有粘連，活動(dòng)度差，質(zhì)地較硬，邊界不甚清楚(與良性骨腫瘤恰恰相反)，腫瘤表面不平整且有壓痛。三、功能障礙和壓迫癥狀若腫瘤近關(guān)節(jié)，活動(dòng)功能將受限制，活動(dòng)時(shí)將疼痛，并有腫脹和壓痛。發(fā)生在脊柱的腫瘤無論良惡性均可壓迫脊髓而癱瘓。另外值得注意的還有皮膚和局部血管的征象，若腫瘤有豐富的血管，皮膚色澤可有明顯變化，皮膚可發(fā)熱，淺靜脈怒張。 以上是骨腫瘤常見的臨床表現(xiàn)，但許多骨腫瘤早期并沒有典型的臨床癥狀，因而早期發(fā)現(xiàn)有一定的困難。有的患者在損傷后或者發(fā)生病理性骨折后通過ｘ線檢查才發(fā)現(xiàn)骨腫瘤。所以在有以上表現(xiàn)時(shí)，即使癥狀比較輕微，到正規(guī)的大醫(yī)院去檢查一下是很有必要的。 因?yàn)榱夹院蛺盒缘墓悄[瘤的預(yù)后截然不同，惡性骨腫瘤通常是危及生命的。所以有必要進(jìn)一步了解一下良惡性腫瘤的以上三大癥狀的差別：良性骨腫瘤，一般發(fā)展較緩慢，無明顯的早期癥狀，疼痛和腫脹不甚明顯，只有在近關(guān)節(jié)處生長到一定程度時(shí)，方可能引起輕度功能障礙或出現(xiàn)畸形。良性骨腫瘤常有堅(jiān)實(shí)、固定的包塊，生長在骨端一側(cè)，邊界清楚，表面光滑且無壓痛。有時(shí)良性骨腫瘤雖有壓痛或正常的疼痛，但用水楊酸鈉藥物治療可以緩解。常見的良性骨腫瘤還有軟骨瘤，好發(fā)部位也在膝關(guān)節(jié)附近。如無癥狀的良性骨腫瘤可以不必處理。惡性腫瘤以上三大表現(xiàn)通常會(huì)更突出一些。骨關(guān)節(jié)處的惡性腫瘤，早期癥狀也可能很輕微，不為人們所重視。為了做到早期發(fā)現(xiàn)惡性骨腫瘤應(yīng)特別注意以下情況并做進(jìn)一步檢查：（1）青少年突然出現(xiàn)不明原因的膝關(guān)節(jié)周圍疼痛且有進(jìn)行性加重時(shí)。（2）青少年出現(xiàn)發(fā)熱、肢痛、腫脹、白細(xì)胞增多等急性骨髓炎時(shí)，要警惕尤文氏肉瘤和骨肉瘤的可能。（3）多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤，多發(fā)性骨軟骨瘤和長管狀的單發(fā)性骨軟骨瘤都容易惡變?yōu)檐浌侨饬?，有上述病變時(shí)，要定期復(fù)查以防惡變。（4）老年人出現(xiàn)不明原因的肢痛、腰背痛，且有進(jìn)行性加重的趨向時(shí)，要警惕有轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的可能。（5）凡四肢軟組織中出現(xiàn)腫脹、局部腫塊、疼痛，并在腱膜、筋膜及關(guān)節(jié)鄰近處有壓痛時(shí)，首先應(yīng)考慮滑膜肉瘤的可能，不要輕易誤以為是關(guān)節(jié)炎、囊腫、纖維瘤等良性病變。骨腫瘤的早期診斷 在早期發(fā)現(xiàn)以上癥狀，特別是在15—24歲的男性、5—14歲的女性或老年人有以上的癥狀時(shí)，要警惕骨腫瘤的發(fā)生并即時(shí)到正規(guī)的醫(yī)院就診，進(jìn)行系統(tǒng)的檢查，免得延誤了病情。醫(yī)生的診斷主要通過臨床、放射、病理三者相結(jié)合。X線檢查：骨與軟組織的X線表現(xiàn)可以反映出骨腫瘤的發(fā)病機(jī)制，X線片下有些腫瘤表現(xiàn)為骨的沉積，統(tǒng)稱為反應(yīng)骨；有時(shí)表現(xiàn)為骨破壞或骨吸收。常見的惡性骨腫瘤X線表現(xiàn)有“Codman三角”、“蔥皮”現(xiàn)象、“日光射線”等形態(tài)。有些生長迅速的惡性腫瘤很少有反應(yīng)骨，X線片表現(xiàn)為溶骨性缺損 病理檢查是確認(rèn)腫瘤的唯一可靠的檢查，分切開活檢和穿刺活檢兩種。腫瘤的病理檢查可以確定腫瘤的組織學(xué)類型，腫瘤的良惡性，以確定骨腫瘤的外科分期。用外科分期來評(píng)估骨腫瘤，分良、惡性骨腫瘤制定治療方案。此外，生化測(cè)定也是不可忽視的一種診斷手段。患骨腫瘤的病人，骨質(zhì)有迅速破壞時(shí)，血鈣往往升高；成骨性腫瘤堿性磷酸酶有明顯升高；男性酸性磷酸酶的升高對(duì)骨轉(zhuǎn)移有顯著意義?？偟鞍诐舛壬?、本周氏蛋白陽性提示漿細(xì)胞骨髓瘤。 在文章的結(jié)束，我們提醒大家，腫瘤性疾病的治療，特別是惡性腫瘤的治療至今仍是醫(yī)學(xué)上的難題，無論對(duì)于那種腫瘤，早期發(fā)現(xiàn)，早期就診及治療甚為關(guān)鍵。骨腫瘤目前還是一種尚不為大眾熟悉的疾病，需要大眾更多的了解有關(guān)骨腫瘤的常識(shí)，使多數(shù)的患者能即時(shí)發(fā)現(xiàn)、即時(shí)就診、即時(shí)得到治療，以提高骨腫瘤的治愈率，改善預(yù)后。2010年01月20日7059
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姚陽主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 骨腫瘤顧名思義，就是腫瘤細(xì)胞在骨組織內(nèi)生長、增殖，形成腫塊并能夠被影像學(xué)儀器如X線片、CT等發(fā)現(xiàn)，由此可能導(dǎo)致一系列不適的臨床癥狀。根據(jù)骨組織內(nèi)腫瘤細(xì)胞的來源，通常將骨腫瘤分為三種類型：第一種是腫瘤細(xì)胞來源于骨本身細(xì)胞的惡變，如由骨髓細(xì)胞惡變而成的骨髓瘤、淋巴瘤等，或由成骨、破骨、軟骨等骨細(xì)胞惡變而成的骨肉瘤、軟骨肉瘤等，我們把這類腫瘤稱之為原發(fā)性骨腫瘤。第二種類型是骨組織內(nèi)的腫瘤細(xì)胞由血行轉(zhuǎn)移而來，如肺、乳腺、前列腺等部位的癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到骨組織，這就是通常所說的骨轉(zhuǎn)移瘤或骨轉(zhuǎn)移癌，簡(jiǎn)稱為骨轉(zhuǎn)移。還有一種類型的骨腫瘤既不是由骨細(xì)胞惡變而成也不是來自遠(yuǎn)處腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，而是由于骨周圍組織，如長骨周圍的軟組織、肋骨周圍的胸膜和肺組織發(fā)生的腫瘤細(xì)胞直接蔓延，侵犯到骨所致。通常第一種類型的骨腫瘤有良、惡性之分，且以良性為多見，而后兩種類型的骨腫瘤則基本上都是屬于惡性。雖然，骨腫瘤不像肺癌、乳腺癌、大腸癌、胃癌等常見的惡性腫瘤那樣被人們所熟悉，但也不像人們通常所認(rèn)為的那樣少見。以來源于骨細(xì)胞的惡性原發(fā)性骨腫瘤為例，美國2007年新發(fā)病的病人約4720例，我國年發(fā)病率約為1/10萬左右,新發(fā)病人數(shù)超1.5萬人，其中最常見的是骨肉瘤，約占35%比例。由骨髓細(xì)胞發(fā)生的原發(fā)性骨腫瘤如骨髓瘤則高出骨肉瘤很多倍，新發(fā)病率達(dá)到4/10萬左右。骨轉(zhuǎn)移瘤是最常見的骨腫瘤，發(fā)病率是原發(fā)性骨腫瘤的數(shù)倍，甚至幾十倍。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，最常見的骨轉(zhuǎn)移瘤是來自肺癌、乳腺癌和前列腺癌等，其中肺癌患者有50%、乳腺癌患者有60%、前列腺癌患者有70%左右會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。據(jù)上海疾控中心報(bào)告，上海市2004年存活的腫瘤病人為134873人，其中乳腺癌占16.88%，約為22.5萬人，按照60%乳腺癌患者可能發(fā)生骨轉(zhuǎn)移計(jì)算，大約有1.3萬人左右。近年來，腎癌、大腸癌、胃癌、卵巢癌和黑色素瘤等腫瘤的骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率也有明顯上升的趨勢(shì)。骨腫瘤發(fā)病年齡差異很大，某些原發(fā)性惡性骨腫瘤發(fā)病的年齡有明顯的高峰，以惡性程度最高的骨肉瘤為例，其發(fā)病的高發(fā)年齡是10-20歲，30歲以后發(fā)病率明顯下降，其它原發(fā)性惡性骨腫瘤發(fā)病年齡的高峰現(xiàn)象不明顯，通常較骨肉瘤年齡偏大。骨轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)生于中、老年人，且以50歲以上者居多，絕大多數(shù)患者都有原發(fā)性腫瘤的病史，如數(shù)月或數(shù)年前曾患有肺癌、乳腺癌的病史，但是并非所有的骨轉(zhuǎn)移瘤患者都有原發(fā)性腫瘤如肺癌、乳腺癌等病史，大約有10%左右，甚至更高比例的患者以骨轉(zhuǎn)移瘤如有骨痛、骨關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙甚至病理性骨折等為首發(fā)癥狀來就診，最后順藤摸瓜找出原發(fā)性腫瘤。值得注意的是90-95%的漿細(xì)胞瘤，60%的前列腺癌患者的是以骨痛等為首發(fā)癥狀來就診。以上所述骨腫瘤的臨床癥狀常表現(xiàn)為骨痛、骨關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，少數(shù)是以病理性骨折來醫(yī)院就診。殊不知，這些癥狀發(fā)生時(shí)大多數(shù)患者已經(jīng)進(jìn)入了中、晚期。絕大多數(shù)骨腫瘤的早期是沒有癥狀或癥狀很輕微的，常常不被患者所注意。以骨肉瘤為例，據(jù)上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科資料統(tǒng)計(jì)，來就診的骨肉瘤患者中，90%以上為Ⅱb期即中期以上，大約30%左右已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有雙肺可見的轉(zhuǎn)移灶。進(jìn)一步研究還發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者都有延誤診斷的病史，由于患者原因延誤診斷為38.3%，醫(yī)生原因36.17%，雙方均有延誤診斷占25.5%。比延誤診斷更為糟糕的是誤診后加上誤治，如誤診為運(yùn)動(dòng)后扭傷、骨生長痛等，給予推拿、打封閉、拔火罐，甚至是錯(cuò)誤的手術(shù)治療，其比例高達(dá)59.51%，結(jié)果導(dǎo)致少數(shù)患者截肢，甚至是雙肺轉(zhuǎn)移。眾所周知，腫瘤治療的效果關(guān)鍵取決于早期診斷，骨腫瘤也不例外。早期診斷骨腫瘤在于早期發(fā)現(xiàn)，取決于患者、家屬及接治醫(yī)師對(duì)于骨腫瘤的警惕性。雖然，骨腫瘤早期沒有特征性的臨床癥狀，但是對(duì)于原發(fā)性骨腫瘤而言，如果發(fā)現(xiàn)某一部位的持續(xù)性骨痛或功能障礙，尤其是骨痛進(jìn)行性加劇，夜間或活動(dòng)時(shí)比白天重，休息或?qū)ΠY物理治療后仍不見明顯好轉(zhuǎn)，無論疼痛的局部有無腫塊，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。值得一提的是，上述癥狀如果發(fā)生在青少年，更應(yīng)引起高度重視。當(dāng)然，青少年發(fā)生上述癥狀多有明顯的誘因，如運(yùn)動(dòng)損傷，扭傷等，應(yīng)切忌自圓其說，更不應(yīng)該在沒有明確診斷前接受不適當(dāng)?shù)闹委?，否則將會(huì)造成嚴(yán)重的不良后果。骨以外組織發(fā)生的惡性腫瘤絕大多數(shù)通過血行播散至骨，開始由于生長在骨組織內(nèi)腫瘤組織小，哪怕有可能是多個(gè)骨的轉(zhuǎn)移也不會(huì)導(dǎo)致明顯的臨床癥狀或僅有輕微的間斷性骨痛，幾乎不被患者所察覺。隨著腫瘤組織不停生長，臨床癥狀逐步呈現(xiàn)，以轉(zhuǎn)移部位骨痛發(fā)生率最高。與原發(fā)性骨腫瘤不同的是骨轉(zhuǎn)移好發(fā)生在以扁骨為主的松質(zhì)骨如：脊椎骨、盆骨、肋骨等，轉(zhuǎn)移至椎骨的腫瘤可能侵犯周圍神經(jīng)導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)壓迫癥狀，如劇烈的神經(jīng)病理性疼痛等，一旦侵犯到脊髓則有可能導(dǎo)致癱瘓。和原發(fā)性骨腫瘤一樣，如果轉(zhuǎn)移瘤位于長骨的關(guān)節(jié)附近造成骨質(zhì)破壞，稍不注意也會(huì)發(fā)生病理性骨折。由于絕大多數(shù)骨腫瘤患者都有原發(fā)性腫瘤的病史，骨轉(zhuǎn)移多發(fā)生在治療結(jié)束以后，且發(fā)病過程隱匿，根據(jù)各種腫瘤治療后的隨訪規(guī)定，定期隨訪比發(fā)生癥狀以后再到醫(yī)院檢查顯得尤為重要。骨腫瘤的治療效果雖然差異很大，無論是原發(fā)或轉(zhuǎn)移骨腫瘤治療的關(guān)鍵取決于早期診斷，早期診斷又必須遵循臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和病理診斷的三結(jié)合原則。骨腫瘤的診斷視原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性有所不同，原發(fā)性骨腫瘤診斷首先必須明確骨腫瘤的性質(zhì)，通常在影像學(xué)的引導(dǎo)下采取細(xì)針穿刺或手術(shù)活檢獲取標(biāo)本，最后通過病理明確診斷良性抑或惡性。而對(duì)于大多數(shù)有原發(fā)性腫瘤病史的轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者而言，如果發(fā)現(xiàn)明確的影像學(xué)骨質(zhì)蟲蝕狀破壞的征象，則未必一定要獲得病理或細(xì)胞學(xué)依據(jù)即可診斷。明確診斷的早期惡性原發(fā)性骨腫瘤的治療原則是在保證提高患者治愈率的前提下，盡量保留患肢的功能，以期提高患者的生活質(zhì)量。由于轉(zhuǎn)移性骨腫瘤多發(fā)生于老年患者，又常合并骨質(zhì)疏松等，多侵犯脊柱骨或長骨的骨干，轉(zhuǎn)移病灶又以融骨性破壞為主，極易造成病理性骨折或截肢等骨相關(guān)事件。因此，預(yù)防上述骨相關(guān)事件顯得尤為重要。和常見惡性腫瘤一樣惡性骨腫瘤也需要進(jìn)行綜合治療。需要根據(jù)骨腫瘤的病理性質(zhì)、侵犯的范圍等，有計(jì)劃、合理地運(yùn)用化療、放療、手術(shù)等主要治療手段，制定個(gè)體化的治療方案，盡可能在提高治愈率，或延長生存期的同時(shí)，減輕患者痛苦提高其生活質(zhì)量。正如骨腫瘤種類紛紜繁雜一樣，其治療計(jì)劃差異很大，實(shí)施不同的治療計(jì)劃決定了患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。如骨肉瘤的治療以提高治愈率為主要目標(biāo)，需要化療與手術(shù)治療密切配合，在大劑量甚至超大劑量多療程的化療保駕下，部分早、中期的骨肉瘤不僅能夠獲得良好的保肢機(jī)會(huì)，更為重要的是明顯提高了患者的治愈率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，70年代以前單一的手術(shù)截肢治療，患者的五年生存率為20%左右，自從大劑量MTX等藥物的聯(lián)合化療問世以后，保肢率能夠達(dá)到50%以上，同時(shí)，生存率上升到60%。據(jù)上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科的統(tǒng)計(jì)資料顯示，Ⅱb期以上骨肉瘤患者的3年生存率已經(jīng)達(dá)到60%，50%左右的保肢患者與截肢患者的生存率無顯著性差異。與原發(fā)性骨腫瘤不同的是，轉(zhuǎn)移性尤其是多發(fā)轉(zhuǎn)移的骨腫瘤患者，則盡量避免用化療、放療、手術(shù)等創(chuàng)傷較大的治療，以提高患者的生活質(zhì)量為主要目標(biāo)，在以雙磷酸鹽支持、對(duì)癥治療的前提下，根據(jù)原發(fā)性腫瘤的類型和患者實(shí)際情況，盡可能地應(yīng)用靶向治療、內(nèi)分泌治療、中藥治療。對(duì)于疾病進(jìn)展快或有可能造成嚴(yán)重骨相關(guān)事件的患者，適時(shí)配合中、小劑量化、放療則有可能達(dá)到長期控制疾病的目的。有國外的臨床對(duì)比研究資料顯示，對(duì)于乳腺癌、前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移，過度化、放療有可能縮短患者的生存期，不言而喻，絕大多數(shù)情況下會(huì)降低患者的生活質(zhì)量。2009年11月09日7309
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