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2022年10月20日
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左冬青副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 骨腫瘤科 ＃簡要病史：男性，71歲，因“反復腰痛、右側臀部及下肢麻木疼痛一年余，加重一月”外院多次就診，主訴腰部、右側臀部及下肢疼痛麻木，伴間歇性跛行，平臥休息可部分緩解。行腰椎MRI提示L3/L4，L4/L5，L5/S1椎間盤突出，椎管狹窄，行封閉治療及局部理療三月余，癥狀無改善。門診查體：腰椎無畸形，無明顯壓痛，腰椎活動屈伸略受限，右側臀部壓痛，右下肢直腿抬高陽性，下蹲無異常，雙下肢肌力無明顯異常。門診就診后考慮右側臀部梨狀肌體表投影區(qū)疼痛明顯，遂建議行骨盆MRI檢查，結果提示梨狀肌有占位！＃經(jīng)驗與心得神經(jīng)鞘瘤（良性Schwann瘤，有時直接稱為神經(jīng)瘤，如聽神經(jīng)瘤）常見于成年患者。這種腫瘤可發(fā)生于中樞脊神經(jīng)根和頸神經(jīng)、交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)、及外周神經(jīng)坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)和尺神經(jīng)等部位，多數(shù)為單發(fā)的、緩慢生長的病變，當腫瘤長大之后會導致一些臨床癥狀包括疼痛、軟組織突起和神經(jīng)癥狀。多發(fā)神經(jīng)鞘瘤可累及周圍神經(jīng)、脊神經(jīng)和顱內(nèi)神經(jīng)。神經(jīng)鞘瘤的生物行為是良性的，復發(fā)不常見，惡變相當罕見。坐骨神經(jīng)來源的神經(jīng)鞘瘤的臨床表現(xiàn)是局部疼痛不適為主，神經(jīng)受壓后表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)走行區(qū)域的神經(jīng)麻木、疼痛不適，且無法緩解！與大部分門診的腰椎退行性疾病表現(xiàn)類似，所以如果有此類癥狀通常容易被誤診為腰椎疾病，接受一些理療、牽引等物理治療，多數(shù)無效。因此，對于門診就診的腰椎疾病患者，如果不能仔細查體、仔細甄別臨床癥狀及影像學表現(xiàn)的不一致，可能極易誤診漏診。骨腫瘤科常規(guī)診治的骨盆腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤等疾病早期的臨床表現(xiàn)多數(shù)為下肢疼痛不適，極易被誤診為腰椎疾病而接受不正確的手術治療！在我們?nèi)粘＝釉\的病例中，這些并不少見。2022年10月06日299
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高天副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤科 大家在門診看病，可能一去醫(yī)生就會給開很多檢查，有些患者可能就有疑問了，我明明是去看病的，為什么醫(yī)生卻總是給我開一堆檢查，而不是給我治??？完善檢查是明確診斷和腫瘤分期必要手段，磨刀不誤砍柴工。首先大家一定要明確知道我們治病最重要的是什么，對于我們骨與軟組織科最重要兩點就是明確診斷和明確腫瘤分期，不同腫瘤的治療方式千差萬別，針對不同分期我們的治療方案也會調(diào)整。所以只有明確診斷和分期，我們才能知道要治什么，怎么治療。而病理診斷就是我們明確到底患的是什么病的金標準，其他像其他的petct、b超、核磁等就是幫助我們明確腫瘤的分期，沒有診斷和分期，就沒有辦法進行治療。所以現(xiàn)在大家明白了為什么看病要先做檢查了嗎？2022年07月19日956
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商冠寧主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 第七骨科（骨與軟組織腫瘤科） 惡性腫瘤因其較高的發(fā)病率與死亡率，已成為嚴重危害人類健康的重大疾病之一[1]。腫瘤檢測技術是惡性腫瘤診療的前提和基礎。腫瘤檢測可以應用于腫瘤治療前的早期診斷、篩查，腫瘤的治療以及治療后的預后評價。目前常用的檢測診斷方法有傳統(tǒng)的組織穿刺活檢、影像學檢查等，但是傳統(tǒng)檢測方法結果不準確和檢驗過程產(chǎn)生副損傷的缺點嚴重制約了惡性腫瘤的治療和腫瘤學科的發(fā)展[2]。因此，全新的腫瘤檢測技術一直是國內(nèi)外專家學者研究的熱點問題。循環(huán)腫瘤DNA（circulatingtumorDNA，ctDNA）技術的出現(xiàn)對傳統(tǒng)的檢測方法而言是一種補充。ctDNA技術在腫瘤檢測方面有較高的準確性和安全性，決定了其在腫瘤篩查與治療領域具有重大的作用和意義。1循環(huán)腫瘤DNActDNA是血液中游離于細胞外的腫瘤DNA片段，被視為腫瘤細胞中具有特征性的生物標志物。ctDNA的來源包括壞死或凋亡的腫瘤細胞、循環(huán)腫瘤細胞（circulatingtumorcell，CTC）以及腫瘤細胞產(chǎn)生的外排體[3]。ctDNA最早在循環(huán)游離DNA（circulatingfreeDNA，cfDNA）中發(fā)現(xiàn)。cfDNA于1948年由Mandel等[4]首次發(fā)現(xiàn)，cfDNA廣泛存在于人體的體液中，包括尿液、唾液等，長度為120～160bp。血液中cfDNA常維持較低水平，但在急性損傷、感染或較大手術等情況下，cfDNA含量會明顯升高[5]。Yan等[6]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者體內(nèi)的cfDNA常常會升高，來源于腫瘤的這部分cfDNA稱之為ctDNA。ctDNA占cfDNA的比重極低，但有時也可達到90%，其半衰期可從15min至幾個小時不等，可通過腎臟和肝臟迅速清除[7]。ctDNA和腫瘤的基因信息可保持高度的一致性[8]，具有損傷較小、易獲得等優(yōu)點，其在臨床的診療和預后評估等方面都具有實際意義，因此，ctDNA作為液體活檢的熱點被廣泛研究。2循環(huán)腫瘤DNA檢測方法隨著對腫瘤研究的不斷加深，目前在基因層面已經(jīng)可以實現(xiàn)腫瘤的相關測定，但ctDNA檢測技術仍不完善。理論上所有檢測基因組信息的方法均能夠用于檢測ctDNA，但由于ctDNA數(shù)量較少、需要擴增和檢測方式靈敏度較低等缺點[9]，使得ctDNA檢測在臨床實際應用中依然面臨巨大挑戰(zhàn)。隨著科技的進步，更多具有特異性的檢測技術逐漸被開發(fā)出來。???目前檢測ctDNA的技術主要有：Sanger法、二代測序（next-generationsequencing，NGS）、實時熒光定量聚合酶鏈反應（realtimefluorescentquantitativepolymerasechainreaction，RT-qPCR）、擴增受阻突變系統(tǒng)（amplificationrefractorymutationsystem，ARMS）-聚合酶鏈反應（polymerasechainreaction，PCR）、數(shù)字PCR（digitalPCR，dPCR）[包括磁珠乳液擴增技術（BEAMing）和微滴式數(shù)字PCR（dropletdigitalPCR，ddPCR）]、靶向深度測序技術等（表1）。使用以上技術可以對ctDNA進行分析，從而了解病情進展，達到盡早診斷和治療的目的。2.1Sanger法1977年，Sanger等[10]首次將雙脫氧鏈終止的原理用于噬菌體varphiX174的基因測定中。Beaver等[11]通過對29例乳腺癌患者血液中的PIK3CA基因進行測定，發(fā)現(xiàn)腫瘤基因的突變對指導用藥、評估預后具有重要意義。以Sanger法為核心的第一代測序技術具有檢測準確、成本低等優(yōu)點，但靈敏度差[12]，且檢測通量低，無法滿足當前高通量測序的需求。2.2NGS?NGS技術因檢測通量高、靈敏度高等優(yōu)勢，目前被普遍應用于ctDNA檢測，可測定多個已知或未知點突變。該技術應用邊合成邊測序、平行測序的原理，主要步驟包含：DNA文庫的構建、文庫分子克隆的擴增、測序和結果的分析。按照實驗方法和檢測目的的不同，NGS分為兩種：一種是通過探針和芯片，在目標區(qū)域測序，以實現(xiàn)對多個已知基因的測序分析。Molparia等[13]將25例結直腸癌患者與24例健康人進行對照分析，發(fā)現(xiàn)區(qū)分兩組基因拷貝數(shù)變異的特異度為100%，靈敏度可達79%。Zhang等[14]通過對24例晚期膽管癌患者進行基因測序，發(fā)現(xiàn)了可靶向的遺傳變異信息并指導個體化治療。另一種是進行全基因組或全外顯子測序。全基因組測序通過對不同的個體或群體進行測序分析，進而對癌癥基因組學進行研究。Rossing等[15]認為全基因組測序可以分析乳腺癌患者潛在的靶向基因突變，也可以檢測癌癥患者的染色體變異情況。全外顯子測序是指使用測序技術將收集到的基因組外顯子區(qū)域的全部DNA進行分析的方法。這兩種方法應用廣泛，不受個體限制，但費用較高。2.3RT-qPCRRT-qPCR是一種傳統(tǒng)的ctDNA檢測技術，目前在臨床中應用較廣泛[16]。Vymetalkova等[17]通過RT-qPCR分析了結直腸癌患者在接受手術治療后血液中ctDNA以及KRAS和BRAF基因突變的信息。該方法操作簡單、成本低，但通量低，無法檢測未知序列[2]，因此，在ctDNA的實際應用中具有一定的局限性。2.4ARMS-PCRARMS-PCR利用等位基因特異性擴增的原理，通過PCR和凝膠電泳檢測DNA的點突變。ARMS-PCR根據(jù)已知點突變位點設計3條引物，其3'端堿基分別與突變和正常模板的堿基互補配對，從而將突變模板和正常模板區(qū)別出來。Li等[18]通過ARMS-PCR技術對263例非小細胞肺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，T790M的豐度與奧西替尼治療的預后相關。該法具有操作簡便、成本低、用時較短等優(yōu)點，并且靈敏度高，對腫瘤組織的突變檢測線可達到0.01%[19]。目前，ARMS-PCR被認為是國內(nèi)外腫瘤個體化分子檢測最重要、最先進的技術之一，臨床檢測認可率較高[20]。2.5dPCRdPCR的概念誕生于1999年，其本質(zhì)是一種核酸分子絕對定量技術，其在ctDNA的研究中發(fā)揮了重大作用。盡管dPCR和RT-qPCR技術有相似點，但二者對核酸的定量方式有很大區(qū)別。RT-qPCR根據(jù)參照基因或標準曲線來確定核酸量，而dPCR是分配擴增，終點檢測，可以直接明確DNA分子的數(shù)量，無需參照，靈敏度可以達到0.001%[27]。2.5.1BEAMingBEAMing是指將每一類DNA與磁珠相連接，在乳濁液中進行PCR反應，然后使用帶顏色的熒光探針進行標記，通過標記和磁珠的顏色來評估突變的情況。這種技術包含珠子（bead）、乳濁液（emulsion）、擴增（amplification）、磁性（magnetic）4個部分，因此稱為BEAMing[21]。Klein-Scory等[22]對轉移性結直腸癌患者69份血液中的ctDNA水平進行了分析，發(fā)現(xiàn)該方法的檢測靈敏度可低至0.005%。BEAMing用于檢測血液中低通量的已知基因突變效果較好，缺點是價格貴、操作難度大，且成功率較低，目前臨床使用率不高[23]。2.5.2ddPCRddPCR是第三代PCR技術，在傳統(tǒng)PCR擴增的基礎上對樣本進行微滴化操作，無需參照即可實現(xiàn)絕對定量，突變檢測線約為0.005%。Hindson等[24]于2011年提出ddPCR在DNA拷貝絕對定量中的應用，使該技術的使用更加規(guī)范化。與第二代PCR技術相比，ddPCR僅需極少的模板量即可進行分析，且可精準測定基因的拷貝數(shù)[25]。Bettegowda等[26]通過ddPCR對640例多個種類的癌癥患者進行分析，發(fā)現(xiàn)75%的胰腺癌、膀胱癌、肝細胞癌患者和50%的甲狀腺癌、前列腺癌患者血液中檢測到ctDNA，在對其中206例結直腸癌患者的研究中，其檢測出KRAS基因突變的靈敏度為87%，特異度為99%。ddPCR的不足是僅能檢測到有限的基因突變信息。2.6靶向深度測序技術標記擴增深度測序指在目標區(qū)域建立引物，進行兩輪擴增，為擴增產(chǎn)物兩端加上接頭和標簽序列進行測序分析。深度測序腫瘤個體化建檔法通過由生物?；腄NA寡核苷酸探針組成的“篩選器”對特定腫瘤類型的基因頻繁突變區(qū)域進行特異性捕獲，并將得到的樣本進行深度測序。該方法的靈敏度是目前ctDNA檢測中最高的[28]。以上兩種技術可用于目標區(qū)域選定的基因突變和基因重排，靈敏度極高，但所需的樣本量大，成本較高，并且此類技術對于相應的區(qū)域進行分析和運用的綜合性不高。3循環(huán)腫瘤DNA在腫瘤中的臨床應用ctDNA來源于腫瘤細胞，其包含的基因信息能充分反映腫瘤的異質(zhì)性。通過檢測ctDNA的水平，可以得到腫瘤的相關基因信息。同時，ctDNA的可重復使用特性決定了它可以貫穿疾病管理的全周期，因此，在腫瘤的診斷、治療和預后評估等方面發(fā)揮重要的作用。3.1ctDNA在腫瘤早期診斷中的應用對腫瘤患者而言，傳統(tǒng)的影像學檢查、病理活檢發(fā)現(xiàn)疾病時多已是晚期，因此，不能夠早期及時診斷是影響腫瘤治療的主要原因。在腫瘤篩查與早期診斷中，ctDNA目前被認為是液體活檢中的新型生物標志物之一。研究發(fā)現(xiàn)，Ⅳ期腫瘤患者的ctDNA檢出率為87%，而Ⅰ期腫瘤患者的ctDNA檢出率為47%[26]。早期干預可顯著改善腫瘤患者的預后、提高生存質(zhì)量。Proskurina等[29]研究發(fā)現(xiàn)，結直腸癌患者早期治療的5年存活率可高達90%，而晚期治療的5年存活率僅為10%～40%。Sun等[30]基于58例髓母細胞瘤患者腦脊液中的ctDNA進行分析，發(fā)現(xiàn)KMT2D和BCOR可能成為髓母細胞瘤早期診斷的潛在生物標志物。Zhang等[31]將卵巢癌患者與健康人的血液樣本進行對照，發(fā)現(xiàn)血漿ALU基因序列水平可用于該病的早期診斷。以上研究說明ctDNA是一種應用廣泛，特異度和靈敏度均較高的生物標志物，可用于不同類型腫瘤的早期診斷。此外，ctDNA也可用于腫瘤的篩查。Yang等[32]證實ctDNA的檢出率高于目前5種常用的腫瘤生物標志物，包括癌胚抗原、甲胎蛋白、糖類抗原125、糖類抗原199、糖類抗原72-4。Rodriguez等[33]發(fā)現(xiàn)PIK3CA和TP53基因突變可用于乳腺鉬靶分級為BRADS-4c/5的乳腺癌篩查。由于腫瘤早期也能釋放ctDNA入血液中，因此ctDNA可以檢測出早期腫瘤。Nakamura等[34]對50例晚期胃癌患者進行基因分型，結果發(fā)現(xiàn)其篩查時間（11d）明顯短于傳統(tǒng)的組織基因分型時間（33d），這提示ctDNA在腫瘤篩查方面具有快速、精準的優(yōu)勢。除基因突變外，ctDNA的甲基化水平也可作為潛在的非侵入性診斷指標用于腫瘤的早期診斷。Bodelon等[35]將ctDNA基因變異與ctDNA甲基化水平、腫瘤生物標志物等通過特定算法用于乳腺癌的早期診斷。Luo等[36]通過對801例結直腸癌患者的ctDNA甲基化標志物進行分析，發(fā)現(xiàn)甲基化標記cg10673833對結直腸癌的早期診斷有較高的靈敏度（89.7%）和特異度（86.8%）。Wu等[37]認為ctDNA甲基化改變（DB2X、THY1、TGR5等）可用于肝細胞癌的早期診斷。Nesvet等[38]結合甲基化特異PCR與熔點曲線分析對黑色素瘤細胞進行分析，可檢測甲基化DNA水平低至0.1%。因此，ctDNA甲基化可作為篩查腫瘤的生物標志物，在臨床應用中具有重大價值。3.2ctDNA在腫瘤治療中的應用腫瘤患者治療后血液中ctDNA水平常常呈下降趨勢。因此，ctDNA可作為檢測手術切除或放化療效果的生物標志物。Leal等[39]通過對50例胃癌患者術前化療9周和術后的ctDNA水平進行對照分析，發(fā)現(xiàn)58個分析基因中有1個或多個發(fā)生突變，靈敏度為88%，TP53是突變最頻繁的基因（22%），并認為ctDNA可以用于評估胃癌患者圍手術期治療效果和手術治療的預后。Sch?ler等[40]發(fā)現(xiàn)復發(fā)的結直腸癌患者在術后可檢出ctDNA，而未復發(fā)患者則檢測不到。與傳統(tǒng)的影像學檢查相比，ctDNA檢測出腫瘤復發(fā)的時間可提前約9.5個月，這充分說明ctDNA在預測病情和早期復發(fā)上具有顯著優(yōu)勢。??原發(fā)腫瘤不同的克隆可以導致不同的基因突變，耐藥性強的腫瘤細胞存活下來可以導致新的突變，這給腫瘤的治療帶來了困難。ctDNA可針對突變基因，為腫瘤患者制訂個體化治療方案，并指導靶向或免疫藥物治療。Wang等[41]通過對56例服用曲妥珠單抗的胃癌患者進行ctDNA水平檢測，發(fā)現(xiàn)ctDNA中HER2基因拷貝數(shù)的變化可用于檢測曲妥珠單抗的療效，曲妥珠單抗治療有效時，ctDNA的變化早于其他腫瘤標志物。Soria-Comes等[42]研究發(fā)現(xiàn)，ctDNA中EGFR基因的顯著改變可用于評估非小細胞肺癌患者在接受酪氨酸激酶抑制劑治療后的療效，從而指導個體化用藥。Bachet等[43]對晚期胰腺癌患者治療前后的血液ctDNA水平進行對照分析，評估Eryaspase（L-天冬酰氨酶包埋于紅細胞）對晚期胰腺癌的療效，結果顯示ctDNA水平變化與治療效果相關，ctDNA可作為評估Eryaspase對晚期胰腺癌療效的生物標志物。通過ctDNA去了解腫瘤，根據(jù)基因信息制訂有效的治療方案可使患者從中獲益。ctDNA包含患者的基因突變信息，不僅可對靶向藥物的療效進行預測，還可發(fā)現(xiàn)耐藥后突變的基因。腫瘤耐藥是目前治療惡性腫瘤面臨的主要問題之一，由于耐藥機制復雜，利用ctDNA可以了解耐藥突變的產(chǎn)生并尋找新的治療靶點。Guo等[44]對1例接受過第一代、第二代、第三代間變性淋巴瘤激酶（anaplasticlymphomakinase，ALK）抑制劑治療的非小細胞肺癌患者的血漿ctDNA進行測序分析，發(fā)現(xiàn)當患者對塞瑞替尼產(chǎn)生耐藥時可檢測到ALKT1151Sins突變，對lorlatinib產(chǎn)生應答時則出現(xiàn)MET擴增，當患者接受克唑替尼和lorlatinib聯(lián)合治療時MET降低。這明確了ALK抑制劑對非小細胞肺癌患者耐藥的作用機制，并對ALK抑制劑在該患者群中的用藥提供了科學指導。3.3ctDNA在預后評估和復發(fā)檢測中的應用目前對于腫瘤患者的預后評估與復發(fā)檢測多采用傳統(tǒng)影像學檢查結合實驗室檢查的方法，與傳統(tǒng)方法相比，ctDNA具有避免輻射、減少傷害的優(yōu)點，同時更具有預見性，可提前數(shù)月發(fā)現(xiàn)腫瘤有無進展。多項研究均顯示ctDNA可用于評價手術和化療后的療效。Magbanua等[45]報道了ctDNA檢測預測高危乳腺癌患者接受新輔助化療后的效果，ctDNA檢測陽性的患者轉移性復發(fā)的風險顯著增加。Vandeputte等[46]發(fā)現(xiàn)患者的ctDNA水平與無進展生存和整體存活率呈負相關，提示ctDNA是與不良治療效果相關的可靠預后因素。ctDNA檢測結果陽性表明腫瘤患者在接受手術、放化療或靶向治療后，復發(fā)率高或生存期短。Chalfin等[47]發(fā)現(xiàn)ctDNA與尿路上皮癌患者較差的預后顯著相關（P＝0.039）。Gassa等[48]使用ddPCR技術對24例肺癌患者的ctDNA水平進行檢測，發(fā)現(xiàn)TP53和KRAS基因突變與肺癌的預后呈負相關。這些都說明了ctDNA對腫瘤的預后評估和復發(fā)檢測有較高的特異度和靈敏度。4循環(huán)腫瘤DNA在臨床應用中的挑戰(zhàn)ctDNA作為一種新的腫瘤標志物，能很好地反映腫瘤信息，雖然目前無法代替病理活檢這一金標準，但其較高的特異度和靈敏度可作為腫瘤診斷的補充手段，特別是對于臨床癥狀不明顯、無法行病理活檢的腫瘤患者。然而，ctDNA檢測技術當前仍面臨一些需要解決的難題。ctDNA無法提供腫瘤的全部信息，有研究顯示，ctDNA有時與病理活檢結果不一致，在一些健康人的血液樣本中也可檢測出ctDNA[49]。對于不同種類、不同進展階段的腫瘤，ctDNA的采集、提取和擴增并沒有標準化流程，對少見變異的臨床界定也需大量臨床信息積累。此外，ctDNA的成本問題也會阻礙其走向臨床應用[50]。ctDNA水平也可能因炎癥反應和藥物刺激而出現(xiàn)波動，而且目前大多數(shù)ctDNA研究多集中于高水平ctDNA的晚期惡性腫瘤，缺少對早期腫瘤和低水平ctDNA的相關研究經(jīng)驗[51]。以上均是目前ctDNA檢測分析面臨的挑戰(zhàn)。目前全球僅有6款ctDNA檢測試劑盒獲批，中國已有3款試劑盒獲批使用，但僅用于大腸癌的早期篩查。商業(yè)檢測機構傾向于開發(fā)NGS技術對腫瘤進行分析[52]，但多技術、多指標的聯(lián)合可以更精準地解讀腫瘤類型。例如Girroti等[53]通過聯(lián)合基因測序、ctDNA檢測及CTC檢測建立了一個黑色素瘤臨床管理平臺，為該患者群體提供精準治療。同時ctDNA的檢測應縮短耗時，Carvalho等[54]使用一種快速檢測系統(tǒng)，0.5h即可從血漿中提取出ctDNA。5總結隨著對腫瘤研究的進展，多項研究均表明ctDNA檢測具有臨床應用潛能。ctDNA具有特異度和靈敏度較高、可動態(tài)監(jiān)測、可詳細反映腫瘤基因信息等優(yōu)勢，為診斷困難的患者提供了腫瘤基因檢測的途徑，協(xié)助醫(yī)生做出精準判斷，并指導用藥和精準治療，也為腫瘤預后和復發(fā)檢測提供了方便的途徑。然而檢測成本高、檢測時間長、無固定的標準流程仍限制著ctDNA的應用，相信隨著這些難題的解決，ctDNA檢測在未來可能成為腫瘤診療中不可或缺的手段之一。2022年05月14日752
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謝顯彪主任醫(yī)師 中山一院 骨腫瘤科 1.什么是骨腫瘤？ 發(fā)生在骨骼系統(tǒng)的腫瘤性病變統(tǒng)稱為骨腫瘤，包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)腫瘤起始于骨骼系統(tǒng)本身，良性者多，病期長，預后佳；惡性者少，病期短，預后差，未經(jīng)治療的死亡率可達80～90％。繼發(fā)性骨腫瘤是指身體其他組織或器官的惡性腫瘤細胞，通過血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)(偶爾亦有因直接浸潤而侵入骨質(zhì)者)轉移至骨組織中，逐漸發(fā)展而形成骨組織中的轉移瘤，發(fā)病率比原發(fā)性骨腫瘤高，預后較差。另外有些病變并非實性腫瘤，但其臨床、X線或病理表現(xiàn)與骨腫瘤相似稱為腫瘤樣病變，如孤立性骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫、骨纖維異樣增殖癥、骨化性肌炎等。 2.良性骨腫瘤常見的癥狀是什么？ 良性骨腫瘤大多癥狀不明顯，可表現(xiàn)為發(fā)病部位的疼痛和腫塊，疼痛程度不重，間歇性發(fā)作，持續(xù)較長時間無明顯加重；腫塊常為無痛性腫塊，一般增長緩慢，但若生長突然加快需考慮惡變可能。有時良性骨腫瘤可因并發(fā)病理性骨折而就診，常表現(xiàn)為輕微外傷下出現(xiàn)發(fā)病部位突發(fā)的疼痛、畸形及功能障礙。少部分良性骨腫瘤可長期存在而不被發(fā)現(xiàn)，常因其他原因檢查時意外獲得診斷。 3.原發(fā)性惡性骨腫瘤好發(fā)于哪些人群，常見的癥狀是什么？ 原發(fā)性惡性骨腫瘤常見于骨骼快速生長的青少年，年齡一般為12-18歲之間，男性發(fā)病率略高于女性，好發(fā)部位為膝關節(jié)周圍和肩關節(jié)周圍，即股骨遠端、脛骨近端和肱骨近端。常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤包括骨肉瘤、軟骨肉瘤、尤文肉瘤等。常見的癥狀為發(fā)病部分的疼痛、腫塊和功能受限。疼痛常為固定位置的、沒有明顯誘因的、快速進展的靜息痛，夜間睡眠及安靜狀態(tài)下明顯，休息或制動無法緩解。伴有發(fā)病部位質(zhì)硬、固定、快速生長的包塊，包塊表面皮膚發(fā)熱，可有淺表靜脈怒張。發(fā)病部位關節(jié)活動漸進性受限，有時可因出現(xiàn)病理性骨折而表現(xiàn)為疼痛和功能受限突然加重。 4.繼發(fā)性骨腫瘤好發(fā)于哪些人群，常見的癥狀是什么？ 繼發(fā)性骨腫瘤好發(fā)于50歲以上的中老年人群，常有明確的其他系統(tǒng)或器官的惡性腫瘤病史，也可以骨骼系統(tǒng)轉移為首發(fā)癥狀繼而確診原發(fā)病變。常見的容易發(fā)生骨轉移的惡性腫瘤分別是肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、腎癌、前列腺癌。常見的轉移部位分別是脊柱、骨盆、四肢長骨和肋骨。常見的癥狀主要為轉移部位的持續(xù)性疼痛，程度逐漸加重，無法通過休息或者一般的止痛藥物緩解，有時亦可出現(xiàn)轉移部位的腫塊和病理性骨折，發(fā)生于脊柱的病理性骨折可合并有脊髓和神經(jīng)根的損傷，從而出現(xiàn)截癱或馬尾神經(jīng)根受壓表現(xiàn)。 5.原發(fā)性骨腫瘤需要做哪些檢查？ 原發(fā)性骨腫瘤需要影像學評估、實驗室檢查及必要時的病理活組織檢查。影像學包括常見的X線平片、CT掃描及核磁共振（MRI）掃描，必要時需要全身骨顯像（ECT）和PET/CT評估全身情況。實驗室檢查包括血、尿、凝血常規(guī)檢查、生化及骨代謝相關指標的檢查，如堿性磷酸酶（ALP）。病理活組織檢查分為穿刺活檢、切開活檢和切除活檢。 6.活檢是必須的嗎？穿刺活檢與切開活檢對比其具有什么優(yōu)點？ 隨著檢查手段及方法的不斷更新，診斷的正確率逐漸提高，但仍有很大一部分腫瘤不具備典型的影像學特點，診斷困難。骨與軟組織腫瘤的正確診斷需要臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)及病理三結合。其中，病理診斷對治療方案的選擇起著關鍵作用。獲取術前病理診斷的方法是活檢，即獲取少量病變組織送病理科，通過顯微鏡觀察或者免疫組織化學方法獲得病理診斷?；顧z通?？煞譃榇┐袒顧z、切開活檢與切除活檢，其中穿刺活檢是目前骨腫瘤專家獲取術前病理診斷的主要途徑。與切開活檢相比，穿刺活檢具有簡便易行、經(jīng)濟有效、并發(fā)癥少、成功率高的優(yōu)點，無需住院，通常在局部麻醉下及可完成，對局部解剖環(huán)境干擾小，造成腫瘤播散的可能性極低。 7.穿刺活檢需要注意什么？ 惡性骨腫瘤及軟組織腫瘤的保肢手術治療已成為主要趨勢，手術前需要有明確診斷，保肢手術對活檢的取材途徑、方法有更嚴格的要求。不正確的活檢, 往往因取材時造成腫瘤對局部重要結構如血管、神經(jīng)束的污染，使腫瘤無法徹底切除，從而導致保肢治療的失敗，而不得不行截肢術。位于骨盆、脊柱的腫瘤也需要在術前明確診斷，根據(jù)腫瘤的性質(zhì)決定手術方式。因此穿刺活檢前，應對腫瘤的性質(zhì)、分期及治療有充分的了解，進行充分的術前計劃, 并確保取材的針道位于手術切口上，以便能在徹底手術時完整切除。穿刺活檢應由經(jīng)驗豐富的骨腫瘤專科醫(yī)師操作，且最好由主刀醫(yī)生親自進行活檢操作，以提高穿刺活檢準確率，減少并發(fā)癥，并且有利于確診后完整切除腫瘤?；顧z應遵循以下重要原則：①活檢前應象制定手術方案一樣高度重視，周密計劃。因為這是腫瘤治療的開始，是至關重要的第一步，不正確的活檢會給患者帶來災難性的后果。②應嚴格遵守無菌操作原則，像常規(guī)手術一樣進行嚴格的皮膚消毒。③確?；顧z不影響以后手術方案的制定，活檢污染區(qū)應能被完整切除。④確保有足夠的有代表性的組織標本供病理醫(yī)生診斷，如病理醫(yī)生不能明確診斷，應及時提供詳細的臨床及影像檢查資料。⑤如果醫(yī)生或醫(yī)院不具備診治骨與軟組織腫瘤的條件，應在活檢前將患者轉到具備診斷及治療骨腫瘤的醫(yī)生或醫(yī)院那里接受正規(guī)的治療。 8.化療的適應癥是什么? 化療的禁忌癥是什么? 適應癥：①術前、術后化療及姑息性化療；②對化療相對敏感的惡性骨腫瘤，如骨肉瘤、尤文肉瘤、滑膜肉瘤等；③因腫瘤晚期或解剖部位不能手術或手術困難、但對化療有一定敏感性的惡性腫瘤；④骨轉移瘤視原發(fā)腫瘤對化療敏感性決定是否需要化療。禁忌癥：①白細胞或血小板總數(shù)過低；②肝腎功能異常者??；③心臟病、心功能障礙者，不能選用心臟毒性的阿霉素等藥物；④一般狀況差，不能耐受化療者；⑤有未控制的感染灶者。 9.什么是輔助化療? 一部分腫瘤患者的疾病在被發(fā)現(xiàn)或在得到診斷時，已經(jīng)存在微小轉移灶，這些轉移灶因其微小而目前現(xiàn)有診斷技術所不能查出。正因為如此，對這些患者的局部治療做得再徹底，由于微小轉移灶的存在而影響預后。所以，惡性腫瘤究其本質(zhì)而言可認為是一種全身性的疾病，靠單一用局部治療手段不能治愈，而應當輔以全身治療來控制或消滅微小轉移病灶。輔助化療是指化療作為治療惡性骨腫瘤綜合療法的組成部分，有利于提高手術或放射治療的療效，即在手術或根治性放療后進行的化療。術后化療可殺滅可能殘留和轉移的腫瘤細胞，以減少局部復發(fā)和轉移，提高遠期生存率。術后化療應早期應用、足量、規(guī)范。 10.什么是新輔助化療? 新輔助化療指在手術前進行化療，其作用在于：(1)使腫瘤縮小、邊界變清，有利于手術切除，甚至使一些原來難以局部手術切除的腫瘤在化療后能夠得到較為徹底的切除；(2)殺滅潛在的微轉移灶和血中的瘤細胞，減少轉移的機會；(3)使手術時腫瘤細胞活力減低，不易播散轉移；(4)通過術后腫瘤標本檢測化療的敏感性。 11.骨腫瘤常用化療藥物有那些? 不同的腫瘤應選擇不同的化療藥物和方案。主要依據(jù)腫瘤的生物學特性及對抗腫瘤藥物的敏感性來選擇。骨肉瘤一線化療方案是以大劑量甲氨喋呤（MTX）、順鉑（DDP）、阿霉素（ADM）、異環(huán)磷酰胺（IFO）為主的化療。而尤文肉瘤則是以長春新堿（VCR）、阿霉素（AMD）、異環(huán)磷酰胺（IFO）或環(huán)磷酰胺（CTX）和依托泊苷（VP16）和為主的聯(lián)合化療。 12.化療的劑量是越大越好嗎，化療常見的并發(fā)癥有哪些? 化療不光殺死腫瘤細胞，同時也不可避免的損傷正常細胞，特別是增生活躍的造血干細胞、粘膜上皮細胞等。化療常見的并發(fā)癥有：胃腸道反應、骨髓抑制及嚴重感染、肝腎功能損害及心臟毒性等；現(xiàn)在所采用的化療方案都是經(jīng)過嚴格臨床試驗確定的方案，能最大限度的優(yōu)化化療效果并降低不良反應，所以化療方案一定要聽從醫(yī)生的制定，并不是劑量越大越好。 13.骨腫瘤的化療次數(shù)和間隔時間有要求嗎? 對惡性骨腫瘤的化療周期是有要求的，如骨肉瘤，一般要求術前化療3-6次，術后完成12-16次，通?；熼g歇期大約為14-21天，大劑量甲氨蝶呤方案間隔期為5-7天?；煰煶檀螖?shù)還要根據(jù)術前術后患者的腫瘤評估來確定，如術前化療反應差，可能需要減少化療次數(shù)，術后出現(xiàn)肺轉移，可能需要在手術的基礎上增加化療次數(shù)。為了保證化療周期的順利完成，患者需要克服化療的不良反應，如惡心、嘔吐導致的食欲不振，積極與疾病斗爭。醫(yī)生會在每一次化療前檢查血像和肝功能，可能需要護肝治療和提高白細胞治療，以確保化療的順利進行。 14.如何評價化療效果? 化療效果的評估主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查和病理學檢查幾個方面。臨床表現(xiàn)主要包括疼痛緩解、腫瘤體積縮小、鄰近關節(jié)活動增加等方面；實驗室檢查主要是堿性磷酸酶水平降低；影像學表現(xiàn)包括X線平片顯示腫瘤縮小、成骨增加、邊界清楚，MRI顯示腫瘤邊界清楚、水腫消退、壞死增多，ECT和PET/CT顯示腫瘤攝取量降低。病理學評估指標主要是腫瘤組織學壞死率，是反應骨肉瘤對化療敏感與否最為有效的指標。以腫瘤組織壞死率90％為界，腫瘤組織壞死率在90％以上表明化療反應良好。術前化療應至少進行兩個療程且正規(guī)，這樣方可正確地進行腫瘤組織壞死率的評估。術前化療的腫瘤組織學壞死率也是預測骨肉瘤預后最為重要的指標。壞死率越高，預后越好。 15.化療后腫塊沒有消失是化療效果不好嗎？ 術前化療后敏感病人在幾天后疼痛可有部分或大部分緩解。但骨肉瘤軟組織腫塊本身體積難以迅速減小，腫瘤完全吸收則更為困難。病理組織學證明骨肉瘤的體積減小主要為瘤體內(nèi)水腫、炎性反應及新生血管消失所致，以及腫瘤細胞本身的壞死凋亡。如果術前化療規(guī)范，藥物劑量強度足夠，絕大多數(shù)可以控制腫瘤的繼續(xù)生長。也就是說只要腫瘤體積不再變大而是縮小，同時疼痛有緩解，即是已收到了化療的效果，并不一定要包塊完全消失。 16.什么是腫瘤的靶向治療? 在惡性腫瘤的治療過程中,多數(shù)化療藥物在殺傷癌細胞的同時,也產(chǎn)生了全身嚴重的毒副作用,而且多數(shù)化療藥物都存在明顯的量效依賴關系。靶向治療的出現(xiàn)為腫瘤的治療開辟了新的領域和廣闊的前景。腫瘤靶向治療是利用具有一定特異性的載體,藥物或其他殺傷腫瘤細胞的活性物質(zhì)選擇性地運送到腫瘤部位,把治療作用或藥物效應盡量限定在特定的靶細胞、組織或器官內(nèi),而不影響正常細胞、組織或器官的功能,而提高療效、減少毒副作用的一種方法。靶向治療是今后腫瘤治療的一大方向，一些藥物已應用于臨床。 17.化療效果不好怎么辦? 有些學者的研究證明對術前化療病理組織學反應不佳者修改術后化療方案不能改善其預后，并且在術前難以確定患者對化療的腫瘤組織學反應情況。因此，為增加總的有效率，應對所有的患者進行更具有殺傷力的術前化療，最有效的藥物、最好的方案都應術前應用，不宜留于術后，以提高腫瘤的化療效果。在術后化療的制定中，腫瘤壞死率起指導作用。當腫瘤壞死率為三級或四級時，即壞死率大90％時，可繼續(xù)應用術前化療方案，若腫瘤壞死率為一級或二級時，即壞死率小于90％時，需要更改化療方案，采用二線方案或者試用新藥。 18.化療效果好可以不做手術嗎? 術前不化療直接手術行嗎? 手術仍是骨腫瘤治療的主要內(nèi)容，其目的在于切除腫瘤以減少或消除其在局部演變和發(fā)展中的危害作用，而化療增加了保肢手術的可能性和安全性，通常情況下，經(jīng)過術前大劑量化療腫瘤內(nèi)會出現(xiàn)明顯壞死，雖然腫瘤體積縮小大多不明顯，但手術邊界更加清晰，有利于局部徹底切除腫瘤和根除可能存在的遠處轉移灶，可見化療的目的在于局部控制腫瘤和消滅微轉移灶，提高患者的遠期生存率。因此手術和化療都是骨腫瘤治療的重要組成部分，從不同角度起重要作用，二者相輔相成，缺一不可。 19.甲氨喋呤的主要作用和毒副作用有那些? 甲氨喋呤（MTX）是抗代謝類抗腫瘤藥物，瘤組織是代謝旺盛的組織，所以需要大量營養(yǎng)作為其生物合成的原料，MTX的化學機構很像這些代謝物質(zhì)，可以被細胞攝取，然后阻礙細胞的正常代謝，抑制腫瘤生長，并促使其死亡。應用大劑量MTX后可產(chǎn)生骨髓抑制、肝腎功能障礙等一系列毒性作用，同時MTX還可以引起嚴重的粘膜反應，如口腔炎，潰瘍性胃炎，出血性腸炎等，為了解除這些毒性作用，在應用大劑量MTX后使用甲基四氫葉酸鈣解救，阻止毒性反應，保護正常細胞。 20.異環(huán)磷酰胺的主要作用和毒副作用有那些? 異環(huán)磷酰胺（IFO）屬于烷化劑類抗腫瘤藥，它可以和腫瘤細胞內(nèi)的蛋白質(zhì)以及核酸相結合，從而影響細胞的能量代謝和呼吸，導致細胞死亡。適用于各種軟組織肉瘤和骨肉瘤、骨轉移癌。IFO的毒副作用包括骨髓抑制、泌尿系和腎毒性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性、消化道反應、脫發(fā)等，最突出的是出血性膀胱炎，因此必須同時給予尿路保護劑美斯鈉，以防止出血性膀胱炎的發(fā)生。 21.阿霉素的主要作用和毒副作用有那些? 阿霉素（ADM）的主要作用是嵌入DNA雙螺旋中，并與DNA結合，使DNA模板發(fā)生變化，從而阻礙了DNA和RNA的合成，導致細胞死亡。ADM抗瘤譜廣，療效明顯。主要的毒副作用有：骨髓抑制，心臟毒性等，ADM的心臟毒性有累積劑量現(xiàn)象，一般累積劑量需控制在550mg/m2以內(nèi)，必要時會加入新藥聯(lián)合化療以減少ADM的累積劑量。右丙亞胺可以用于減少ADM引起的心臟毒性。 22.順鉑的主要毒作用和副作用有那些? 順氯氨鉑（DDP）又稱順鉑，是金屬鉑的絡合物，它可以與DNA鏈相互作用，使DNA模板不能被正常復制，從而阻礙DNA和RNA的合成，抑制癌細胞的分裂。DDP對許多腫瘤如骨肉瘤、軟組織肉瘤、惡性淋巴瘤以及卵巢癌、乳腺癌等都有較好療效，但是毒副反應也很明顯，如胃腸道反應、腎毒性、骨髓抑制、過敏反應以及神經(jīng)毒性和耳毒性等。因此大劑量DDP化療時應采取水化、利尿以減輕腎毒性，同時密切監(jiān)測血清電解質(zhì)及肝腎功能的變化。DDP的胃腸道反應較重，需要較強的中樞性止吐藥物對抗。 23.脂質(zhì)體阿霉素有什么特點？ 脂質(zhì)體阿霉素是一種聚乙二醇脂質(zhì)體包裹的阿霉素，可以延長在體內(nèi)的循環(huán)時間，藥物包裹在脂質(zhì)體中，藥物的分子從脂質(zhì)體中釋放，通過腫瘤新生血管，進入腫瘤細胞產(chǎn)生靶向殺傷腫瘤的作用，脂質(zhì)體阿霉素可減少抗腫瘤有效成分非特異性地分配到正常組織，降低游離藥物的血漿峰值水平，從而減少毒性反應。具有血液循環(huán)時間長，易通過腫瘤新生血管的特性,因此其抗瘤活性提高,而心臟毒性和骨髓抑制發(fā)生率相對較低。和普通阿霉素相比，脂質(zhì)體阿霉素最大的優(yōu)點就是對心臟的安全性相對較高。 24.四肢惡性骨腫瘤常見的手術方式有哪些？保肢手術的條件有哪些？ 四肢長骨惡性骨腫瘤的手術方式可分為保肢手術和截肢手術，保肢手術按照不同的重建方式可分為：腫瘤型假體重建、可延長假體重建、自體瘤骨滅活再植、大段異體骨人工假體復合物（APC）重建等，截肢手術又包括關節(jié)離斷術、傳統(tǒng)的截肢手術、改良截肢手術和旋轉成形手術。保肢手術的主要條件包括：腫瘤未侵犯重要的血管和神經(jīng)；能夠在腫瘤外將腫瘤完整切除，獲得良好的外科邊界；進行保肢手術后的局部復發(fā)率不應比截肢術高；局部的軟組織條件可，預計保留的肢體功能比假肢好；腫瘤對化療敏感。 25.惡性骨腫瘤手術以后隨訪包括哪些方面？ 每一位惡性骨腫瘤的患者均應該終身隨訪，隨訪是早期發(fā)現(xiàn)可能存在的復發(fā)、轉移灶的重要手段，也是進行功能鍛煉、康復指導、加速術后社會心理學康復的重要過程。隨訪需要患者和家屬的密切配合，通常在門診進行，包括詳細的問診、仔細的體格檢查和相關的輔助檢查，輔助檢查通常需要接受患病部位的X線片、胸部CT和全身骨顯像，必要時可能需要四肢淋巴結彩超、內(nèi)臟彩超或CT以及PET/CT檢查。隨訪間隔通常為術后2年內(nèi)每3個月一次，術后3-5年每6個月一次，術后5年以后每年一次。2022年02月15日1415
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 大家好，我是來自上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院的沈宇輝醫(yī)生，今天跟大家分享的一個話題是，在癌癥患者當中，CT和磁共振它是如何來診斷癌癥骨轉移的？ 他們有各自有哪些缺點和優(yōu)點？一般來說，磁共振是可以作為排查性診斷的一個非常良好的手段，那么磁共振看到了高信號、陽陽性信號的話，它或許是病灶，它或許并不一定就是骨轉移或者病灶。 但是如果磁共振是陰性的話，那么我們基本認為這個地方就排除了在磁共振所做的范圍以內(nèi)，同時磁共振呢，沒有輻射，所以是非常不錯的檢查，但磁共振的等待時間比較漫長，檢查的時候聲音也比較響。 那么有時候我們看到這個磁共振上的高信號，我們不能進行判斷的時候，我們會做增加做一個CT，那么CT這時候對骨性的結構呢，它有很好的顯色，但對軟組織呢，它的顯示效果就不是很好，那么結合磁共振和CT的話，對于癌癥骨轉移的診斷呢，是非常有利的。 如果直接做個CT，有時候還真的容易漏診，尤其是對于骨性的破壞不是那么嚴重，同時以軟組織情況為主的情況下，CT有時候會漏診的。 所以說，巧妙的使用磁共振和CT結合起來的方法，可能對癌癥骨轉移的診斷在臨床上面是非常實用的。 那么有不少患者2021年08月15日897
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 大家好，我是來自上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院的沈一慧一生。 今天跟大家分享一個話題，關于骨腫瘤的活檢會不會影響擴散或者局部有問題。 其實不少患者是挺擔心這個問題的。 我們說骨腫瘤，如果在影像學上擔心是一個惡性腫瘤的話，是要做活檢，有些時候可以做穿刺活檢，有些時候呢，是需要切開活檢。 理論上來說。 做活檢雖然是個小手術，但是如果做得不好，他確實可能會誘發(fā)局部的血腫復發(fā)，包括這個有轉移的可能性增加。 但是如果做得好的話，事實上是不會出現(xiàn)腫瘤的擴散，所以說這個手術是安全的。 但是骨腫瘤的活檢手術不能夠隨便找個醫(yī)生來做應該找一個有經(jīng)驗的五種醫(yī)生來做原因是他骨腫瘤異質(zhì)性很強取，哪個地方啊，術后如何避免血腫和腫瘤的局部的滲出，這些都是在技術上是有要求的。 好的。 具體的我們可以看一下我寫的文章。 謝謝大家。2021年08月15日709
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 大家好，我是來自上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院的沈穎輝醫(yī)生。 今天跟大家分享的一個話題是骨腫瘤進行活檢。 有哪些非常需要注意的地方？ 以避免更多的并發(fā)癥或者術后的血腫和麻煩。 我們說進行骨腫瘤的活檢的時候，當然分為穿刺活檢或者是進行切開活檢。 那么有些患者可以進行穿刺，有些患者可能需要切開活檢，切開活檢的組織取得比較多，而且呢范圍比較多，這樣的話呢，診斷方面可能更加有利一些，那么在切開環(huán)境當中，打開骨髓腔之后呢，會面臨一個問題，去玩病灶。 僅僅簡單的進行骨蠟的填充呢，有時候骨蠟會隨著髓腔的壓力被頂出來，從而造成術后的血腫，所以說在進行骨的活檢的當中的時候，必須要把髓腔里邊啊，進行多層的啊，進行這個填充，我們一般會進行鼓蠟，然后再進行一些填充物，再進行鼓蠟，反反復復的進行一個填充，然后鼓膜內(nèi)一層的筋膜層要反復的進行縫合，一層一層縫合出來，確保沒有任何血腫，沒有任何的這個。 腫瘤的這個污染，甚至我們說在處理完之后，再一層一層進行沖洗，這樣的話，確保局部沒有這個腫瘤的污染，同時在縫合的時候呢，這個縫針呢，必須要比較狹窄，你縫的太寬了，污染太大以后，第二次手術的時候2021年08月08日784
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