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陳嶸主任醫(yī)師 福州市第二總醫(yī)院 骨科 1.如何確診骨腫瘤：由于骨腫瘤發(fā)病率低，一般骨科醫(yī)生沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，容易誤診，所以骨腫瘤應(yīng)由骨腫瘤?？漆t(yī)生來(lái)診斷。多數(shù)骨腫瘤的診斷較為復(fù)雜，有時(shí)存在一定的困難，因?yàn)椴煌悄[瘤可有相近似的表現(xiàn)，良性骨腫瘤可發(fā)生惡變；有些骨腫瘤組織學(xué)檢查顯示分化良性，但臨床上表現(xiàn)為高度惡性，常常早期出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。還有一些病變的臨床，X線或病理表現(xiàn)與骨腫瘤相似。一般來(lái)說(shuō)，骨腫瘤的診斷必需強(qiáng)調(diào)臨床，影像表現(xiàn)及病理三結(jié)合，綜合分析，才能作出正確診斷。所以若有疼痛、腫脹等癥狀而懷疑骨腫瘤，首先要到?？漆t(yī)生處就診，由他們來(lái)回答以下問(wèn)題：①是否是骨腫瘤；②良性骨腫瘤與惡性骨腫瘤；③原發(fā)性骨腫瘤與轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。2012年02月07日
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同志超主任醫(yī)師 西安市紅會(huì)醫(yī)院 骨病腫瘤科 骨腫瘤及軟組織腫瘤是嚴(yán)重危害人類健康及生命的疾病，近年來(lái)發(fā)病率逐漸上升，原發(fā)惡性骨腫瘤多見(jiàn)于青少年和中年人，常見(jiàn)的是骨肉瘤、尤文肉瘤、軟骨肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、脊索瘤等，常見(jiàn)的軟組織惡性腫瘤是滑膜肉瘤、纖維肉瘤、脂肪肉瘤、橫紋肌肉瘤等，骨轉(zhuǎn)移癌多見(jiàn)于中老年人，常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤是肺癌、乳腺癌、腎癌、前列腺癌及甲狀腺癌等。早期發(fā)現(xiàn)、正確診斷、及時(shí)治療對(duì)預(yù)后有重要的影響。隨著檢查手段及方法的不斷更新，診斷的正確率逐漸提高，但仍有很大一部分腫瘤不具備典型的影像學(xué)特點(diǎn)，診斷困難。骨與軟組織腫瘤的正確診斷需要臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及病理三結(jié)合。其中，病理診斷對(duì)治療方案的選擇起著關(guān)鍵作用。獲取術(shù)前病理診斷的方法是活檢，即獲取少量病變組織送病理科，通過(guò)顯微鏡觀察或者免疫組織化學(xué)方法獲得病理診斷?；顧z分為閉合活檢、切開活檢及切除活檢，其中閉合活檢又分為針吸穿刺活檢（FNAB ）及套管針穿刺活檢。穿刺活檢是目前骨腫瘤專家獲取術(shù)前病理診斷的主要途徑。惡性骨腫瘤及軟組織腫瘤的保肢手術(shù)治療已成為主要趨勢(shì)，手術(shù)前需要有明確診斷，保肢手術(shù)對(duì)活檢的取材途徑、方法有更嚴(yán)格的要求。不正確的活檢, 往往因取材時(shí)造成腫瘤對(duì)局部重要結(jié)構(gòu)如血管、神經(jīng)束的污染，使腫瘤無(wú)法徹底切除，從而導(dǎo)致保肢治療的失敗，而不得不行截肢術(shù)。位于骨盆、脊柱的腫瘤也需要在術(shù)前明確診斷，根據(jù)腫瘤的性質(zhì)決定手術(shù)方式。因此穿刺活檢前，應(yīng)對(duì)腫瘤的性質(zhì)、分期及治療有充分的了解，進(jìn)行充分的術(shù)前計(jì)劃, 并確保取材的針道位于手術(shù)切口上，以便能在徹底手術(shù)時(shí)完整切除。穿刺活檢應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的骨腫瘤?？漆t(yī)師操作，且最好由主刀醫(yī)生親自進(jìn)行活檢操作，以提高穿刺活檢準(zhǔn)確率，減少并發(fā)癥，并且有利于確診后完整切除腫瘤?；顧z應(yīng)遵循以下重要原則：1. 活檢前應(yīng)象制定手術(shù)方案一樣高度重視，周密計(jì)劃。因?yàn)檫@是腫瘤治療的開始，是至關(guān)重要的第一步，不正確的活檢會(huì)給患者帶來(lái)災(zāi)難性的后果。2. 應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，像常規(guī)手術(shù)一樣進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，止血縫合。3. 確保活檢不影響以后手術(shù)方案的制定，活檢污染區(qū)應(yīng)能被完整切除。4. 確保有足夠的有代表性的組織標(biāo)本供病理醫(yī)生診斷，如病理醫(yī)生不能明確診斷，應(yīng)及時(shí)提供詳細(xì)的臨床及影像檢查資料。5. 如果醫(yī)生或醫(yī)院不具備診治骨與軟組織腫瘤的條件，應(yīng)在活檢前將患者轉(zhuǎn)到具備診斷及治療骨腫瘤的醫(yī)生或醫(yī)院那里接受正規(guī)的治療。2011年11月23日3678
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莊懷銘主任醫(yī)師 揭陽(yáng)市人民醫(yī)院 骨科 1、年齡：有些腫瘤好發(fā)于特定年齡組，因此患者年齡在診斷中很重要。如：巨細(xì)胞瘤多數(shù)發(fā)生于生長(zhǎng)板愈合之后，20歲前很少發(fā)生。單純性骨囊腫在骨成熟前幾乎只發(fā)生于長(zhǎng)骨。動(dòng)脈瘤樣骨囊腫多見(jiàn)于20歲之前。 Langerhans肉芽腫多見(jiàn)于10歲前。原發(fā)骨肉瘤好發(fā)于青少年。骨髓瘤及轉(zhuǎn)移瘤一般發(fā)生于40～50歲以后。2、部位：一些腫瘤有好發(fā)于特定骨和特定部位的傾向:巨細(xì)胞瘤好發(fā)于長(zhǎng)骨關(guān)節(jié)端緊靠關(guān)節(jié)面； 軟骨母細(xì)胞瘤好發(fā)于長(zhǎng)骨成熟前骨骺；骨肉瘤好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺部； E wing瘤好發(fā)于骨干；骨髓瘤發(fā)生于紅髓部位之中軸骨。 單純性骨囊腫位于長(zhǎng)骨中心位置；動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、軟骨粘液纖維瘤、非骨化性纖 維瘤、巨細(xì)胞瘤多偏心生長(zhǎng)。3、單發(fā)或多發(fā)：一般為單發(fā)，多發(fā)者良性多見(jiàn)于骨軟骨瘤、內(nèi)生軟骨瘤、纖維異常增殖癥Langerhans肉芽腫及血管瘤病等。惡性者見(jiàn)于骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤及淋巴瘤。4、病灶邊緣：這確定快速生長(zhǎng)或緩慢生長(zhǎng)很重要。生長(zhǎng)慢的良性瘤邊緣銳利，常有薄的硬化邊，如骨囊腫、非骨化性纖維瘤等，如果不是菲薄邊而是很寬的逐漸過(guò)度到正常骨之硬化帶，這不是腫瘤而是炎癥的特征；生長(zhǎng)快具侵襲性者，邊緣不清呈蟲蝕狀或滲透狀，這對(duì)惡性瘤有定性意義5、骨基質(zhì)類型：骨基質(zhì)即腫瘤特征性的組織成分（包括類骨、骨、軟骨、粘液和膠原物質(zhì)等），X線通常只能顯示成骨與鈣化的軟骨。成骨者，良性表現(xiàn)為有規(guī)則性和結(jié)構(gòu)性的骨小梁（骨紋理）;惡性表現(xiàn)為無(wú)結(jié)構(gòu)的絨毛、棉團(tuán)和云絮狀高密度影，稱為腫瘤骨，這是診斷骨肉瘤的重要依據(jù)。 軟骨鈣化則表現(xiàn)為爆米花、點(diǎn)狀、弧狀或小環(huán)狀鈣化，根據(jù)此表現(xiàn)可推斷為軟骨來(lái)源腫瘤。囊腫X線表現(xiàn)為無(wú)結(jié)構(gòu)的透亮區(qū)（MRI可推斷其成分）。纖維組織、其它細(xì)胞成分、無(wú)鈣化的軟骨X線也不能顯示。正常組織對(duì)腫瘤組織的破壞可出現(xiàn)修復(fù)反應(yīng)，這種修復(fù)硬化改變是反應(yīng)骨而不是腫瘤骨，二者意義不同。6、破壞類型：骨破壞不僅是腫瘤細(xì)胞直接作用，也有腫瘤增大壓迫及正常破骨細(xì)胞破骨作用等綜合因素的后果。破壞類型可反映腫瘤生長(zhǎng)速度和方式，表現(xiàn)有地圖狀、蝕狀和滲透狀幾種類型。地圖狀為均勻一致破壞，邊清楚，是慢性生長(zhǎng)良性病變典型表現(xiàn)；蟲蝕狀呈小的多發(fā)不規(guī)則葡萄狀；滲透狀為不清楚細(xì)的斑點(diǎn)影。后二者是生長(zhǎng)迅速具侵襲浸潤(rùn)性生長(zhǎng)特點(diǎn)的惡性征象。骨髓炎也可出現(xiàn)此征，要注意區(qū)別。7、骨膜反應(yīng)：通常分連續(xù)性和斷續(xù)性 二種。連續(xù)者為骨膜實(shí)性高密度層，范圍不定，這提示為長(zhǎng)時(shí)間的良性過(guò)程，如骨樣骨瘤、軟骨母細(xì)胞瘤，非腫瘤病變?nèi)绻撬韫撬柩?Langerhans肉芽腫也可出現(xiàn)。斷續(xù)性者表現(xiàn)為多層狀、放射狀或三角狀（Codman三角）這些提示為惡性改變，但高度侵襲性的非惡性病變也可有此表8、軟組織：有軟組織腫塊幾乎恒定表明為侵襲性病變。良性的軟骨母細(xì)胞瘤、巨細(xì)胞瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫有時(shí)也可出現(xiàn)小的軟組織腫塊，然而大的軟組織塊可認(rèn)為是惡性瘤的重要標(biāo)志。大的軟組織塊，卻只有小的骨破壞則表示骨質(zhì)是繼發(fā)受侵犯。以上內(nèi)容是骨腫瘤診斷和鑒別診斷的重要素材，應(yīng)全面整體運(yùn)用，不可以偏概全，不能根據(jù)某1、2點(diǎn)便下判斷，只有綜合全面分析才可推導(dǎo)出正確結(jié)論。2011年05月18日3189
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 骨腫瘤的診斷最正確的是屬病理細(xì)胞學(xué)，其它當(dāng)推常見(jiàn)x線，近年來(lái)cT及MRI已在臨床包括骨骼肌肉系統(tǒng)廣泛應(yīng)用是屬錦上添花提高診斷的質(zhì)量尤其在準(zhǔn)確病變有無(wú)及范圍有特殊的價(jià)值，但在定性方面即決定為良惡性特別是發(fā)生在骨倍的則Cr及MRI均不及常規(guī)X線。原因是CT雖顯示軟組織包括骨膜僅應(yīng)較常規(guī)X線為準(zhǔn)，但對(duì)骨膜反應(yīng)不能定型(即無(wú)法確定為放射狀蔥片狀， 纖毛狀，羊毛狀等)此外對(duì)顯示骨生破壞的性質(zhì)即骨小梁的情況蘇不及常規(guī)X線特別是反應(yīng)性骨炎，即使應(yīng)用造影劑增強(qiáng)亦很難作出良惡性的鑒別(尤其是炎癥與惡性腫瘤)，至于MRI對(duì)診斷骨腫瘤特別是定性即惡性腫瘤與炎性病變的鑒別以及細(xì)胞學(xué)的定性亦不如常規(guī)X線， 只有在檢出及決定病變范圍方面是超過(guò)常規(guī)X線查，原因是不能顯示骨膜反應(yīng)的型，甚至在顯示骨質(zhì)破壞及骨小梁情況亦不理想，只有在顯示有無(wú)侵犯關(guān)節(jié)時(shí)效果較CT及常規(guī)X線為佳，應(yīng)當(dāng)提出MRI在檢查脊椎變對(duì)其價(jià)值較高。惡性骨腫瘤骨腫瘤的種類極多，可以分為骨源性與非骨源性，同時(shí)還有良性和惡性的區(qū)別。從X線觀點(diǎn)來(lái)看。不但須作出正確的良姓或惡性腫瘤。同時(shí)還須出腫瘤來(lái)自何種細(xì)胞組織，以提供臨床作何種處理，并估計(jì)其預(yù)后作好準(zhǔn)備。這次學(xué)習(xí)目的是通過(guò)骨腫瘤的病理基礎(chǔ)、細(xì)胞病理與發(fā)病部位及X線間的關(guān)系，來(lái)使種類繁多的骨腫瘤名稱便于記憶，又便于作出診斷與鑒別 診斷。骨腫瘤發(fā)病的理論基礎(chǔ)骨腫瘤的種類不但與各種不同的組織如結(jié)締組織，軟骨及骨有關(guān)，且與此三種組織發(fā)展到成人期的演變有關(guān)，大多數(shù)骨腫瘤與成骨過(guò)程有關(guān)，稱為骨源性，起源于骨髓、血管及覆蓋的纖維組織，繼而波及骨質(zhì)的較為少見(jiàn)稱為非骨源性。青年人骨鉻的不同部分常有各種生長(zhǎng)中心的持續(xù)存在，并還有各種不同組織的各種發(fā)育過(guò)程的存在。此種過(guò)渡區(qū)就成為腫瘤發(fā)生的可能性區(qū)，大多數(shù)骨源性腫瘤與以上的正常發(fā)育過(guò)程有關(guān)，與不正常的胎生源性的關(guān)系較少。人類骨骼是支持組織中分化最為高級(jí)的。通常成人包括骨，軟骨關(guān)節(jié)面、滑膜、韌帶及肌腱以上組織都是從原始骨源性組織發(fā)育而來(lái)，成人的各種骨骼特殊結(jié)構(gòu)是與基質(zhì)(細(xì)胞之間的物質(zhì))即元膠纖維、玻璃軟骨及骨有關(guān)。因此在不同的發(fā)展期，纖維組織、軟骨及骨骼互相轉(zhuǎn)化。惡性腫腫瘤的大致分類及X線表現(xiàn)一、原發(fā)性：包括骨源性及非骨源性。最常見(jiàn)的分為：1．骨肉瘤：是最常見(jiàn)發(fā)病率最高的骨源性惡性腫瘤。起病多在15—25歲之間，該時(shí)期是皮質(zhì)與骨松質(zhì)的最大再生活動(dòng)期，也是腫瘤的好發(fā)年齡。發(fā)病部位，多在干預(yù)端靠近骨端處。起始為偏心生長(zhǎng)，大多位于骨膜及皮質(zhì)交界處。病程發(fā)展較快，局部有腫塊，硬而不規(guī)則，疼痛，有時(shí)局部沮度可稍增高，并表面血管擴(kuò)張。病理可找到肉瘤細(xì)胞。 早期X線表現(xiàn)為局部有密度減低，骨質(zhì)破壞，邊緣不沼晰，呈蟲咬樣。其后逐漸在破壞殘留的骨小梁上有密度增高，但不均勻的腫瘤新生骨形成。當(dāng)侵犯骨膜時(shí)，由于腫瘤細(xì)胞的累積從骨船臺(tái)起，形成柯氏三角(Codmans Triargle)，同時(shí)局部的新生腫瘤血管可產(chǎn)生修補(bǔ)性呈放射狀與骨干垂直的骨質(zhì)增生，即俗稱“放射狀骨膜增生。此時(shí)腫瘤已侵犯附近的軟組織，可出現(xiàn)密度增高，邊緣較清楚的軟組織腫塊。以后腫瘤再長(zhǎng)大出現(xiàn)不規(guī)則的皮質(zhì)與髓質(zhì)破壞，甚至進(jìn)一步可波及關(guān)節(jié)，這就是晚期的X線表現(xiàn)。此外尚有“旁骨型”的骨肉瘸。這種腫瘤較少見(jiàn)，生長(zhǎng)亦慢，但為惡性，本腫瘤是原發(fā)惡性濃密的骨化性骨腫瘤，好發(fā)在近骨皮質(zhì)部，早期可能是良性的，從后發(fā)生惡化稱之謂骨旁骨瘤。但大多數(shù)病理是惡性的。亦有人稱之謂“骨旁成督性腫瘤”則完全是惡性酌，病程較長(zhǎng)可達(dá)數(shù)年，生長(zhǎng)攝且無(wú)痛，有時(shí)可影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，切除后可復(fù)發(fā)。常見(jiàn)發(fā)病部位在國(guó)窩，與性別無(wú)關(guān)，年齡多在30歲以后亦可有轉(zhuǎn)移。病理方面，腫瘤呈分葉狀，內(nèi)含致密骨，纖維組織及鈣化。大部分腫瘤，有皮質(zhì)外來(lái)，可將骨原始起，皮質(zhì)面多毛糙，有時(shí)亦可破壞而侵及髓質(zhì)。顯微鏡檢可見(jiàn)纖維肉瘤性及軟骨肉瘤性的區(qū)域性改變，因含骨樣組織，因此亦稱為低度惡性成骨肉瘤。 X線表現(xiàn)腫瘤外形呈分葉，典型的，多無(wú)蒂，有基底隨著在骨皮質(zhì)上，向周圍生長(zhǎng)時(shí)，雖及接近骨干4距離約1—3毫米)，但不與骨干相連。少數(shù)病例，在其邊緣可見(jiàn)多角形突起，伸向軟組織，密度不甚均勻，以基底部密度較高，鄰近骨質(zhì)內(nèi)有骨瘤樣反應(yīng)，有時(shí)甚至可見(jiàn)骨小梁，呈索條交叉，放射狀或不規(guī)則的不成形之骨，但與骨質(zhì)成垂直的骨刺甚為少見(jiàn)。2．軟骨肉瘤：本腫瘤亦是常見(jiàn)的原發(fā)性惡性骨腫瘤，發(fā)病率較原發(fā)骨肉瘤為少，發(fā)病年齡亦稍晚，性別無(wú)甚差異，癥狀較輕，起病多不被注意，僅輕微的疼痛，逐漸長(zhǎng)大，癥狀亦隨之加重，局部產(chǎn)生腫塊。病理方面，主要洲瘤組成部分是惡性軟骨源性的腫瘤組織與軟骨母細(xì)胞類的骨肉瘤甚相似，后者常含惡性軟骨，骨橡組織及惡性基質(zhì)，在軟骨分化佳時(shí)，則更難區(qū)別。X線表現(xiàn)，大多數(shù)軟骨肉瘤的發(fā)病部位是在骨端靠近生長(zhǎng)線，略為偏心， 病變區(qū)有片狀的鈣化及骨的破壞，呈分葉狀，同時(shí)可有骨的膨脹及軟組織腫塊，其內(nèi)亦常有鈣化。有時(shí)形態(tài)可呈扇狀(特別是在放射治療后) 。有時(shí)亦可有骨硬化。通常可分為二型。(1)周圍型：這種類型的發(fā)病率較高，位置都在骨端偏心生長(zhǎng)，大多有軟組織腫塊，基內(nèi)大部分均有不規(guī)則的鈣化影，晚期時(shí)腫塊甚大，且可侵及關(guān)節(jié)。（2）中央型：腫沼常沿著骨干長(zhǎng)鈾，即骨髓腔而生長(zhǎng)，范圍較大，受波及區(qū)的骨皮質(zhì)，可能有輕度膨脹，并且有細(xì)小骨皮質(zhì)斷裂破壞，還有類垂直鐘刺的出現(xiàn)。病變區(qū)內(nèi)可出現(xiàn)鈣化，局部軟組織內(nèi)，大多無(wú)腫塊影可見(jiàn)，切線位時(shí)則常見(jiàn)到邊緣處有軟組織增厚影。3.纖維肉瘤：有人認(rèn)為可起源于軟組織，亦可始于骨質(zhì)，但成骨部分是不能生長(zhǎng)成真正纖維核形細(xì)胞型的肉沼。該部的結(jié)締組織腫瘤可含纖維骨性的纖維母細(xì)胞，因此可有骨的形成，或軟骨形成骨，當(dāng)犯及骨時(shí)則像原發(fā)于骨的腫瘤。本腫瘤好發(fā)于成年人，大多在30歲以上，以下肢的肢骨最常見(jiàn)，次為上肢、頭顱、肋骨及骨盆有時(shí)亦可發(fā)生。開始時(shí)亦有疼痛腫脹，以后可發(fā)生病理骨折。具體病理，腫瘸表面光滑，其深部則多與骨骼相連，不易推動(dòng)，有硬橡皮感。生長(zhǎng)近骨端時(shí)則可跨越關(guān)節(jié)(此點(diǎn)與真正的成骨肉瘤不同)，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不多見(jiàn)，而肺部轉(zhuǎn)移反較常見(jiàn)。腮表現(xiàn)，本腫瘤易發(fā)生在股骨下端，脛骨上端，單發(fā)，與其它惡姓骨膜源性腫瘤不同，其軟組織影較明顯，且破壞骨質(zhì)是自外向內(nèi)，軟組織密度較骨膜源性的軟骨肉瘤為高，但低于硬化型成骨肉瘤。與其相鄰的骨有自外向內(nèi)的破壞且無(wú)骨膜反應(yīng)，但少數(shù)亦可略有骨膜反應(yīng)。不典型病例甚至可有骨膜條紋狀的裂開并抬起且可骨化，密度不濃，亦見(jiàn)不到鈣化。此外軟組織腫塊相對(duì)較大而骨破壞則相對(duì)較小且較晚。少數(shù)病例主要表現(xiàn)為骨質(zhì)稀疏，當(dāng)波及骨助腔時(shí)則可像轉(zhuǎn)移及溶骨性成骨肉瘤。么尤汶氏陷：亦是年輕A63發(fā)的原發(fā)性骨肉瘤。發(fā)病年齡多在20歲以下。臨床癥狀很像骨髓炎，可有局部的紅腫痛熱，甚至有伴溫升高及白血球增加，本腫瘤在確后對(duì)放射治療甚敏感。 病理演變方面，大多數(shù)作者認(rèn)為本腫瘤起源于骨的哈氏系統(tǒng)(Hamesacain Syotun)所以能產(chǎn)生快速的浸潤(rùn)，并發(fā)生早期的骨肉膜及骨玻下的新骨反應(yīng)，以后則侵及骨纜腔，同時(shí)發(fā)生哈氏管的增寬及骨皮質(zhì)層的分裂。顯微鏡檢有時(shí)可見(jiàn)有似淋巴母細(xì)胞或淋巴球的淋巴樣組織，即所謂小圍細(xì)胞型的腫瘤組織。 X線表現(xiàn)，尤汶氏腫瘤與其它種骨髓腔源性的腫瘤不一樣， 即在早期不出現(xiàn)臀髓腔的膨脹，且位置辦多不在中央，表現(xiàn)有骨髓腔的狹窄或阻塞，病變沿骨的縱軸生長(zhǎng)且有新骨形成，骨密度增高，范圍亦較長(zhǎng)，?？烧颊麄€(gè)長(zhǎng)骨的1／3一I／2。當(dāng)病變發(fā)展時(shí)則可見(jiàn)到骨髓腔呈網(wǎng)狀或典型的斑片。2011年03月28日9541
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王守豐主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 骨科 （1）、活檢計(jì)劃欠妥或活檢操作技術(shù)拙劣會(huì)影響診斷的準(zhǔn)確性，最終延誤診斷和治療。（2）、取材錯(cuò)誤、組織準(zhǔn)備不充分或不合理的解釋導(dǎo)致誤診。（3）活檢切口設(shè)計(jì)不合理或操作造成軟組織污染，可使最終的腫瘤切除手術(shù)范圍擴(kuò)大或截肢水平升高，甚至可能使部分原本要以保肢的患者失去保肢機(jī)會(huì)。（4）、如果活檢時(shí)腫瘤細(xì)胞廣泛沾染軟組織，那么最終切除腫瘤時(shí)就必須擴(kuò)大手術(shù)范圍，導(dǎo)致軟組織缺損增大，增加重建困難。所以病灶的活檢和手術(shù)應(yīng)該由有經(jīng)驗(yàn)的骨腫瘤專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行，其活檢切口或穿刺點(diǎn)一定要在未來(lái)手術(shù)切口上，將來(lái)手術(shù)時(shí)可以將活檢通道一并切除，減少腫瘤細(xì)胞污染和腫瘤復(fù)發(fā)的機(jī)率。2011年01月03日3685
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梁鵬主任醫(yī)師 甘肅省腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤科 前言在中國(guó)由于人們醫(yī)學(xué)知識(shí)的匱乏，以及當(dāng)前醫(yī)療制度存在的欠缺，導(dǎo)致許多疾病不能早期發(fā)現(xiàn)和得到規(guī)范治療，所以對(duì)廣大患者及家屬進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)是提高全民健康水平的重要方法，同樣作為普通醫(yī)生本身所具有的醫(yī)學(xué)知識(shí)并不完整，并不是每一個(gè)醫(yī)生都能做到面面俱到，對(duì)每一個(gè)疾病都很熟悉，對(duì)不了解的疾病難免誤診誤治，因而建立有效的轉(zhuǎn)診制度是提高治療水平的有效途徑，做到專科專治，才能使患者得到規(guī)范有效治療，進(jìn)而提高治療療效，使患者受益。孩子腿疼警惕骨肉瘤甘肅省腫瘤醫(yī)院骨與軟組織科 梁鵬膝關(guān)節(jié)是最常出現(xiàn)疼痛的部位，特別是兒童、青少年活動(dòng)量大，關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)疼痛往往歸結(jié)為運(yùn)動(dòng)損傷，關(guān)節(jié)疼痛不易讓人聯(lián)想到骨肉瘤，但是疼痛卻是骨肉瘤的一個(gè)主要癥狀，尤其是夜間疼痛加重就應(yīng)警惕骨肉瘤。由于這一時(shí)期青少年的骨骼快速生長(zhǎng)，所以腫瘤引起的疼痛很容易被人誤診為生長(zhǎng)痛，或以為是一般的關(guān)節(jié)炎、運(yùn)動(dòng)損傷等，家長(zhǎng)很少會(huì)因?yàn)楹⒆雨P(guān)節(jié)疼痛而聯(lián)想到腫瘤，這種輕微的疼痛常常被忽視而未引起家長(zhǎng)的重視，病情被耽誤，錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。如果青少年出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、皮膚溫度增高，并伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，應(yīng)盡快就醫(yī)，最基本的是拍張關(guān)節(jié)部位的X線片，如果定不下來(lái)就需要作CT檢查，最好是找骨關(guān)節(jié)腫瘤?？漆t(yī)生以排除腫瘤。骨肉瘤是最常見(jiàn)的原發(fā)性惡性骨腫瘤, 好發(fā)于10—25歲的青少年，嚴(yán)重威脅青少年生命。骨肉瘤好發(fā)于四肢，發(fā)展迅速，病程短，早期即可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。據(jù)了解，肉瘤目前的發(fā)病率已經(jīng)占據(jù)兒童腫瘤的15%—20%，成人腫瘤的1%。骨肉瘤的發(fā)病率大約是2/10萬(wàn)，惡性程度很高，85%～90%的患者就診時(shí)已存在臨床上不能發(fā)現(xiàn)的微轉(zhuǎn)移灶，肺是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，約占90%。由于許多非專業(yè)醫(yī)生和家長(zhǎng)對(duì)骨肉瘤缺乏認(rèn)識(shí)，疾病早期臨床癥狀又不太明顯，導(dǎo)致60%的病人就診時(shí)已為中晚期，50%的病人因不能得到及時(shí)診斷和規(guī)范治療而延誤病情， 30%～40%左右的肉瘤患者曾遭遇過(guò)誤診，誤診誤治將使病情進(jìn)展。骨肉瘤的診斷應(yīng)是臨床、影像、病理三結(jié)合。骨肉瘤的分類和診斷極為復(fù)雜，單純依靠臨床檢查和影像學(xué)是很難做出正確的診斷，活檢是絕大部分肉瘤診斷的必要途徑。不正確的活檢或手術(shù)，很可能使患者喪失保肢的機(jī)會(huì)。骨肉瘤的治療， “很多患者家長(zhǎng)總希望采取保守治療，并對(duì)化療感到恐懼，寄希望于中醫(yī)中藥治療，中醫(yī)中藥在腫瘤的治療中只能作為輔助手段，在手術(shù)后適當(dāng)?shù)膽?yīng)用中醫(yī)中藥，能達(dá)到調(diào)理氣血、增強(qiáng)免疫功能等作用，但作用十分有限。單純依靠局部中藥外敷和內(nèi)服作為“包治”手段，只能延誤治療時(shí)機(jī)，最終導(dǎo)致病情進(jìn)展，發(fā)生肺轉(zhuǎn)移而死亡?；熓枪侨饬鲎钪匾闹委熓侄危熕幙梢詺w內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，導(dǎo)致腫瘤壞死，殺死微轉(zhuǎn)移灶，化療的目的主要是殺死肺部微轉(zhuǎn)移灶，化療應(yīng)是全身性的，是提高患者遠(yuǎn)期存活的重要途徑，可以大大提高患者預(yù)后。術(shù)前化療+手術(shù)+術(shù)后化療的模式已被廣泛接受。骨肉瘤治療原則： 1.術(shù)前化療+手術(shù)+術(shù)后化療的模式已被廣泛接受，成為骨肉瘤標(biāo)準(zhǔn)治療模式。2.保肢手術(shù)已成為骨肉瘤患者治療的基本模式，保存的肢體功能要好于假肢，無(wú)保肢條件者建議截肢。 3.合并單一肺轉(zhuǎn)移源者可切除肺轉(zhuǎn)移灶。4.復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的患者建議行化療，肺部多發(fā)轉(zhuǎn)移可行放化療結(jié)合治療。 在骨腫瘤中心，手術(shù)聯(lián)合術(shù)前、術(shù)后化療，可治愈60％～70％的骨肉瘤患者，外科保肢率90％以上〕，保肢術(shù)后肢體功能良好；統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)保肢術(shù)后78％的患者肢體功能令人滿意。 規(guī)范化綜合治療是骨肉瘤治愈的關(guān)鍵。股骨下端骨肉瘤：肢體腫脹、活動(dòng)受限骨肉瘤患者典型X線表現(xiàn)：見(jiàn)骨質(zhì)破壞、軟組織腫塊影、腫瘤性成骨、骨膜反應(yīng)股骨下段骨肉瘤，箭頭所示為日光射線樣骨膜反應(yīng)骨肉瘤的影像學(xué)特征骨肉瘤的癥狀 青少年處于生長(zhǎng)發(fā)育期，可能出現(xiàn)生長(zhǎng)痛，同時(shí)青少年平?；顒?dòng)多，難免發(fā)生磕磕碰碰，往往疼痛容易被認(rèn)為是正常的生長(zhǎng)痛或是運(yùn)動(dòng)損傷，而未引起重視，但需要警惕的是應(yīng)排除腫瘤的發(fā)生，尤其是膝關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)無(wú)原因的關(guān)節(jié)疼痛。骨肉瘤主要發(fā)病部位在下肢膝關(guān)節(jié)上下，是最常好發(fā)于青少年的原發(fā)性骨腫瘤，惡性程度高、發(fā)展迅速，如未經(jīng)規(guī)范治療，半年至一年內(nèi)腫瘤就會(huì)發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致死亡。早期發(fā)現(xiàn)規(guī)范治療是提高生存率的有效途徑。 怎樣才能做到早期發(fā)現(xiàn)呢，其實(shí)在疾病的早期總是有一些癥狀可尋的，如果出現(xiàn)以下特征，就應(yīng)及時(shí)到骨腫瘤?？凭驮\，做到早期發(fā)現(xiàn)。 1.發(fā)病早期患肢常有不規(guī)則的隱痛不適，開始表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍間歇性疼痛、酸痛、鈍痛，服止疼藥有效，隨著病情加重，疼痛劇烈難以忍受且持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，普通止疼藥無(wú)效，而且疼痛會(huì)向其他部位放射，夜間尤為嚴(yán)重，或是關(guān)節(jié)周圍疼痛持續(xù)加重； 2.與運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)的疼痛，“夜痛”明顯，因?yàn)橥砩咸弁词悄[瘤的生長(zhǎng)表現(xiàn)；運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)疼痛加重。 3.逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍腫脹、腫塊，并伴有皮溫升高，靜脈怒張等表現(xiàn)。腫塊不斷增大，癥狀日益加重； 4.病程發(fā)展十分迅速，甚至隔天都有加重。出現(xiàn)以上情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。此外，有的骨肉瘤患者可能出現(xiàn)體溫升高、厭食、消瘦和面色蒼白等全身反應(yīng)。如果能在發(fā)病初期做出正確診斷，得到規(guī)范治療，治療的效果也比較好，而且可明顯延長(zhǎng)患兒生存時(shí)間。 未得到規(guī)范治療以致腫瘤快速生長(zhǎng)，失去保肢機(jī)會(huì)中藥治療未能控制病情發(fā)展，永遠(yuǎn)失去治療機(jī)會(huì)糾正骨肉瘤的認(rèn)識(shí)誤區(qū)在過(guò)去30年中由于新輔助化療與輔助化療的使用，戲劇性的提高了骨肉瘤患者的生存率，在骨腫瘤中心，手術(shù)聯(lián)合術(shù)前、術(shù)后化療，可治愈60％～70％的骨肉瘤患者，外科保肢率90％以上〕，保肢術(shù)后肢體功能良好；統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)保肢術(shù)后78％的患者肢體功能令人滿意。治療的目的已從單一的挽救患者生命，轉(zhuǎn)向重視患者生存質(zhì)量的保肢治療以及保留肢體的功能問(wèn)題,骨肉瘤的保肢治療已成為治療的主流。然而，在骨肉瘤的認(rèn)識(shí)上仍存在許多誤區(qū)。誤區(qū)一：骨肉瘤是癌癥無(wú)法治愈很多患者家屬甚至基層醫(yī)生仍然認(rèn)為得了骨肉瘤根本不能治愈，這存在著一個(gè)觀念的轉(zhuǎn)變，雖然在惡性腫瘤的治療方面我們已取得了很大的進(jìn)步，但目前確實(shí)還存在著很多的問(wèn)題，大多數(shù)腫瘤患者由于沒(méi)有得到早期的診治，病情較晚，治療難度大，生存期短，并且惡性骨腫瘤的治療，歷來(lái)就是骨科領(lǐng)域一個(gè)比較棘手的問(wèn)題，然而，在過(guò)去30年中，由于新輔助化療的應(yīng)用，惡性骨腫瘤患者生存率已得到顯著提高。國(guó)外有報(bào)道骨肉瘤患者5年生存率已達(dá)到60%～75%，甚至5年無(wú)瘤生存率已達(dá)80%。因此認(rèn)為只要早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療，骨肉瘤完全可以控制或治愈。誤區(qū)二： 截肢是骨肉瘤患者的唯一選擇歷史上，截肢曾是治療骨肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)方法，用這種方法治療只有10%～20%的患者能夠長(zhǎng)期存活，大部分患者在2年內(nèi)死于肺轉(zhuǎn)移，骨肉瘤患者85%～90%的患者就診時(shí)已存在臨床上不能發(fā)現(xiàn)的微轉(zhuǎn)移灶，肺是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，約占90%。因此，即使在就診的第一時(shí)間行高位截肢術(shù)，也不能控制腫瘤在截肢殘端的復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；也就是說(shuō)單純的截肢術(shù)對(duì)提高骨肉瘤患者的生存率無(wú)益。20世紀(jì)80年代的一些研究表明，對(duì)于局限的可切除的肢體骨肉瘤單行手術(shù)治療與1970年以前的治療結(jié)果相同,即確診后6個(gè)月內(nèi)50%以上的患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,確診后2年內(nèi)80%以上的患者再次出現(xiàn)腫瘤，單行手術(shù)能夠無(wú)瘤生存的患者約占 20%。新輔助化療與輔助化療的應(yīng)用極大地提高了患者的生存率，為保肢技術(shù)的發(fā)展提供了有利條件，手術(shù)聯(lián)合術(shù)前、術(shù)后化療，可治愈60％～70％的骨肉瘤患者，外科保肢率90％以上〕。多中心的研究已經(jīng)證實(shí)保肢治療并不影響患者的總體生存率，保肢治療與接受根治性截肢手術(shù)患者在生存率及腫瘤局部復(fù)發(fā)率上并無(wú)顯著差異?，F(xiàn)在大多數(shù)腫瘤治療中心，80%以上患者均采用保肢治療。誤區(qū)三：骨肉瘤患者手術(shù)越早越好術(shù)前化療可以造成腫瘤壞死，也可使腫瘤的體積縮小，消除腫瘤反應(yīng)區(qū)內(nèi)微小的衛(wèi)星灶，這些作用均增加了保肢手術(shù)的可行性和安全性。多項(xiàng)研究表明，切除的標(biāo)本內(nèi)腫瘤的壞死率是很有效的預(yù)后因素。目前的骨肉瘤治療過(guò)程為術(shù)前多藥聯(lián)合化療（共計(jì)6～18周），然后切除腫瘤，術(shù)后再進(jìn)行輔助化療。因?yàn)檠芯勘砻餍g(shù)前化療后良好的組織學(xué)反應(yīng)與改善腫瘤患者預(yù)后密切相關(guān)，在過(guò)去30年中，惡性骨腫瘤患者生存率顯著提高，這主要?dú)w功于新輔助化療。1982年Rosen提出了新輔助化療的概念，業(yè)已被廣為接受，成為骨肉瘤治療史上的重要的里程。新輔助化療的意義在于：①可以早期進(jìn)行全身治療，以期消滅潛在的微小轉(zhuǎn)移灶；②可以評(píng)估術(shù)前化療療效，指導(dǎo)術(shù)后化療．或沿用原方案，或更改更有效的方案和判斷預(yù)后；⑦提高保肢率，減少?gòu)?fù)發(fā)率；④允許有充分時(shí)間．設(shè)計(jì)保肢方案，制做假體。雖然后期的研究對(duì)新輔助化療提出了挑戰(zhàn)，但目前新輔助化療在骨肉瘤等肌肉骨骼系統(tǒng)腫瘤中的地位尚沒(méi)能被推翻。誤區(qū)四：對(duì)化療的恐懼由于對(duì)惡性腫瘤及化療的陌生很多人對(duì)化療充滿恐懼。隨著過(guò)去30年對(duì)于化療臨床研究的進(jìn)展，化療在腫瘤治療中的地位已不可替代，化療、手術(shù)、放療已成為腫瘤治療的3種主要手段，化療藥物對(duì)大多數(shù)器官的毒副作用是輕微并可逆的，并且許多新藥的出現(xiàn)使化療的毒副反應(yīng)已被大大降低，隨著支持治療的進(jìn)步，如粒細(xì)胞集落刺激因子及中樞性止吐藥的應(yīng)用，高強(qiáng)度化療已完全可以耐受。 骨肉瘤的治療已在骨腫瘤中心形成了一個(gè)規(guī)范的模式，術(shù)前化療+手術(shù)+術(shù)后化療的模式已被廣泛接受，患者及家屬與腫瘤醫(yī)生密切配合得到規(guī)范科學(xué)的治療是提高療效的有效途徑。掌握骨肉瘤的保肢適應(yīng)癥： 掌握保肢適應(yīng)癥，選擇具有保肢條件的患者進(jìn)行保肢治療，是骨肉瘤治療過(guò)程中的重要步驟，也是達(dá)到保肢治療良好療效的保證。 一、手術(shù)適應(yīng)癥：1.患者骨骺的生長(zhǎng)發(fā)育已基本趨于成熟，年齡最好＞15歲；2.Enneking外科分期IIA期，對(duì)IIB期患者，如化療反應(yīng)良好，也可適當(dāng)考慮；3.無(wú)主要的血管神經(jīng)受累、病理骨折、局部感染和彌漫性皮膚浸潤(rùn)；4.能在腫瘤外完整地切除腫瘤；5.預(yù)計(jì)保留肢體的功能好于假肢；6.保肢手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率不會(huì)高于截肢，預(yù)期生存率不會(huì)低于截肢；7.病人及家屬均有保肢的愿望。二、相對(duì)指征：1.腫瘤發(fā)生病理性骨折，經(jīng)化療后骨折端骨形成，腫瘤壞死形成包裹；2.兒童、青少年骨骺未成熟，有條件可置換可延長(zhǎng)假體。 三、絕對(duì)反指征： 1.腫瘤巨大侵蝕到骨外組織無(wú)法進(jìn)行大塊切除。 2.血管神經(jīng)被腫瘤包裹； 四、保肢術(shù)方法： 1.瘤段滅活再移植術(shù)； 2. 腫瘤型人工關(guān)節(jié)假體置換術(shù)； 3. 同種異體復(fù)合假體； 4.帶血管蒂的腓骨移植 5. 異體關(guān)節(jié)移植術(shù)； 6. 關(guān)節(jié)融合術(shù)。 骨肉瘤的治療策略骨肉瘤是最常見(jiàn)的原發(fā)性骨惡性腫瘤，是高度惡性的間葉組織腫瘤，好發(fā)于10～20歲的青少年。骨肉瘤在局部呈侵襲性生長(zhǎng)并且易發(fā)生轉(zhuǎn)移。截肢曾是骨肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，截肢后只有10%～20%的患者能夠長(zhǎng)期存活，大部分患者在2年內(nèi)死于肺轉(zhuǎn)移。85%～90%的患者就診時(shí)已存在臨床上不能發(fā)現(xiàn)的微轉(zhuǎn)移灶。自70年代開始，許多學(xué)者開展了多藥聯(lián)合的輔助化療與新輔助化療，在有效化療與外科手術(shù)的綜合治療下，骨肉瘤的治療效果不斷改善，五年無(wú)瘤生存率已由過(guò)去的15%～20%上升到60%～80%，化療在骨肉瘤治療中地位的確立，提高了骨肉瘤患者5年生存率，促進(jìn)了保肢技術(shù)的發(fā)展，瘤段滅活再植、異體骨、復(fù)合人工關(guān)節(jié)、腫瘤型假體等替代了截肢。盡管如此，在我國(guó)骨肉瘤的治愈率仍與國(guó)外先進(jìn)國(guó)家存在明顯的差距，原因在于一些骨科醫(yī)師未掌握規(guī)范的綜合治療原則，以及治療產(chǎn)生的巨大經(jīng)濟(jì)支出和患者難以承受的化療副反應(yīng)，導(dǎo)致患者不能完成整個(gè)治療療程。骨肉瘤的診斷，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的腫瘤骨科醫(yī)生并不很難，對(duì)于表現(xiàn)不典型的病例應(yīng)高度警惕，在典型X線片上通常表現(xiàn)為兼有溶骨和成骨的混合型病變，病灶的邊緣不清，皮質(zhì)通常被破壞，可見(jiàn)到骨膜反應(yīng)，腫瘤侵入軟組織形成混合的骨化腫塊，當(dāng)病變的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)都提示為比較典型的骨肉瘤時(shí)，常用穿刺或切開活檢確診。堅(jiān)持臨床、病理、影象三結(jié)合的診斷原則，術(shù)前進(jìn)行腫瘤分期也異常重要，廣泛采用的是Enneking 提出的外科分期系統(tǒng)，此分期系統(tǒng)與腫瘤的預(yù)后有很好的相關(guān)性。術(shù)前的檢查包括:腫瘤部位的X線片、CT、MRI、全身骨掃描、肺部CT，以及血液學(xué)檢查，包括堿性磷酸酶，各項(xiàng)檢查不可相互替代，不同檢查在腫瘤診斷方面具有不同的意義。治療方案的制定還需對(duì)患者全身和局部情況作周密的檢查和分析，并進(jìn)行Enneking外科分期和分級(jí)對(duì)符合保肢條件且有保肢愿望的患者，予以新輔助化療。Rosen于1982年提出新輔助化療的概念，其化療理念為：①較早進(jìn)行化療，可對(duì)微小轉(zhuǎn)移灶發(fā)揮殺滅作用，避免了因手術(shù)時(shí)間的耽擱和輸血降低機(jī)體抵抗力而促進(jìn)轉(zhuǎn)移灶生長(zhǎng);②殺滅原發(fā)灶有利于保肢手術(shù)的進(jìn)行；③評(píng)估術(shù)前化療效果，調(diào)整術(shù)后化療方案及判斷預(yù)后。阿霉素、順鉑、異環(huán)磷酰胺和大劑量甲氨蝶呤是骨肉瘤化療中最常使用的藥物，許多學(xué)者對(duì)這些藥物已進(jìn)行了廣泛深入的研究。當(dāng)這些藥物單獨(dú)使用時(shí)，反應(yīng)率僅僅接近30%，而將這些藥物聯(lián)合大劑量使用時(shí)，藥物之間可以產(chǎn)生協(xié)同作用，有可能使體內(nèi)的腫瘤壞死率達(dá)到 100%。目前，國(guó)際上常用的化療方案有：Rosen的T7、T10、T12、T19、T20系列方案，以及HD-MTX-CF-ADM-CDDP的聯(lián)合療法，Jeffe的TIOS(treatment and investigation of osteosarcoma)化療方案、Coss的方案（德奧兩國(guó)骨肉瘤化療的協(xié)作研究小組）、Rizzoli研究所的化療方案(Bacci)，CCG(Children's Cancer Group)1993年設(shè)計(jì)的CCG7921研究方案(新加入Ifosfamide異環(huán)磷酰胺)。動(dòng)脈灌注化療與靜脈化療相比并不能提高患者長(zhǎng)期生存率，有報(bào)道其效果更差，化療的目的是針對(duì)肺部微轉(zhuǎn)移灶，并提高患者遠(yuǎn)期生存率?；煰熜У脑u(píng)估：化療反應(yīng)優(yōu)良的臨床表現(xiàn)為疼痛緩解，腫脹減輕、堿性磷酸酶水平下降、病理骨折愈合；X線表現(xiàn)為腫瘤骨樣基質(zhì)內(nèi)的鈣化增多、明顯的骨膜增厚、再骨化以及腫瘤周圍有明顯的硬化，在CT上表現(xiàn)為腫瘤的周緣有一圈鈣化（鈣化的骨膜），這種現(xiàn)象表明在腫瘤的假包膜內(nèi)有明顯的壞死。如果有病理骨折，在化療反應(yīng)好的情況下，骨折將開始愈合。比較科學(xué)的是評(píng)估化療后腫瘤壞死程度。術(shù)前完成4～8周期化療結(jié)束后行保肢手術(shù)。術(shù)后應(yīng)對(duì)切下的骨肉瘤標(biāo)本進(jìn)行細(xì)致的腫瘤細(xì)胞壞死率檢查，以判斷化療藥物和方案對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷敏感性，壞死率大于90%的患者，術(shù)后化療仍采用原來(lái)的化療藥物，壞死率小于90%的患者，術(shù)后化療需修改化療藥物和方案，可采取增加化療藥物和劑量，以及延長(zhǎng)化療時(shí)間來(lái)提高化療的有效性。術(shù)后化療的主要作用在于防止腫瘤的轉(zhuǎn)移。應(yīng)當(dāng)指出，目前尚無(wú)前瞻性的研究證據(jù)證明新輔助化療和傳統(tǒng)的術(shù)后化療間，患者在五年生存率方面有明顯的差異。同時(shí)，也無(wú)證據(jù)證明術(shù)前采用動(dòng)脈途徑化療較靜脈途徑化療患者的長(zhǎng)期生存率有明顯的差異。標(biāo)準(zhǔn)的輔助化療是指骨肉瘤術(shù)后，通常截肢術(shù)后1周左右，保肢術(shù)后2～3周開始接受預(yù)定方案的化療，總療程持續(xù)1年左右。要取得良好的療效，骨肉瘤化療時(shí)應(yīng)遵循藥物劑量足、按周期給藥、安全有效范圍內(nèi)的血藥濃度維持時(shí)間較長(zhǎng)、給藥間隙期充分的休息和保護(hù)骨髓的原則。由于使用劑量大，要注意患者的化療副反應(yīng)的預(yù)防和控制，以免造成因化療副反應(yīng)而導(dǎo)致患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。在過(guò)去30年中由于新輔助化療與輔助化療的使用，戲劇性的提高了骨肉瘤患者的生存率，在骨腫瘤中心，手術(shù)聯(lián)合術(shù)前、術(shù)后化療，可治愈60％～70％的骨肉瘤患者，外科保肢率90％以上，重建技術(shù)的發(fā)展以及腫瘤骨科醫(yī)師手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的提高，使保肢手術(shù)成功率逐漸升高，保肢術(shù)后肢體功能良好；統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)保肢術(shù)后78％的患者肢體功能令人滿意。治療的目的已從單一的挽救患者生命，轉(zhuǎn)向重視患者生存質(zhì)量的保肢治療以及保留肢體的功能問(wèn)題,骨肉瘤的保肢治療已成為治療的主流。需要指出保肢手術(shù)的最關(guān)鍵之處在于切腫瘤而非重建。未按要求切除足夠長(zhǎng)的骨，或未能在軟組織間室外切除腫瘤，患者的局部復(fù)發(fā)率和生存率將會(huì)遭到嚴(yán)重?fù)p害。手術(shù)切除達(dá)到無(wú)瘤的外科邊界是一個(gè)非常重要的原則。由于局部復(fù)發(fā)的結(jié)果是致命的，所以行保肢術(shù)時(shí)應(yīng)做到對(duì)腫瘤充分的局部控制。如果手術(shù)確能達(dá)到廣泛的外科邊界，則截肢和保肢患者的無(wú)瘤生存率和整體生存率是相似的。正確把握保肢的適應(yīng)癥非常重要，所選取的手術(shù)方式首先是能夠完整切除腫瘤。無(wú)保肢條件而強(qiáng)行保肢是目前我國(guó)骨肉瘤保肢手術(shù)中最常見(jiàn)的錯(cuò)誤觀念，手術(shù)中為了保肢而保肢，以致不可避免的出現(xiàn)腫瘤殘留，保留了沒(méi)有功能的肢體同樣不可取，比如神經(jīng)的缺失、大塊肌肉的切除而功能無(wú)法代償?shù)?，?yīng)予以避免，現(xiàn)代假肢技術(shù)的發(fā)展已能夠完成患者基本的功能需要，在保肢與截肢之間應(yīng)進(jìn)行利弊得失的權(quán)衡。保肢手術(shù)的方法很多，可根據(jù)患者的腫瘤部位、腫瘤的大小、全身情況、軟組織條件、經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)生的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院的條件來(lái)選擇。單純行保肢手術(shù)而不行正規(guī)的化療，對(duì)大多數(shù)骨肉瘤患者的生命而言是無(wú)效的。保肢應(yīng)建立在完整的化療基礎(chǔ)之上，保肢后而無(wú)力承擔(dān)后續(xù)的化療費(fèi)用，將前功盡棄，最終出現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同時(shí)，保留的肢體必須具有一定的功能，原則上要好于假肢。一個(gè)無(wú)功能的肢體不是骨肉瘤保肢手術(shù)所追求的目標(biāo)，而一個(gè)腫瘤殘留的肢體，最終保肢將失敗。所以，對(duì)不符合保肢條件或由于醫(yī)院條件、患者經(jīng)濟(jì)限制等原因無(wú)法實(shí)施保肢手術(shù)時(shí)，截肢手術(shù)仍是骨肉瘤手術(shù)治療的主要手術(shù)方式之一。2010年12月21日10359
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朱良明主任醫(yī)師 濟(jì)南市中心醫(yī)院 胸外科 胸壁骨腫瘤占全身骨腫瘤的7%～8%，多數(shù)胸壁骨腫瘤為惡性，85%～90%發(fā)生在肋骨，10%～15%發(fā)生在胸骨，男女比例2∶1。可發(fā)生在任何年齡，年齡越大，惡性胸壁骨腫瘤的可能性越高。臨床常見(jiàn)良性胸壁腫瘤有：纖維異樣增殖癥、軟骨瘤、骨軟骨瘤和硬纖維瘤等；常見(jiàn)惡性胸壁骨腫瘤有：軟骨肉瘤、骨髓瘤、骨源性肉瘤和尤因肉瘤等。癥狀體征 緩慢增大的胸壁包塊，20%～25%無(wú)癥狀。最終引起胸部疼痛，胸痛癥狀在惡性骨腫瘤更為常見(jiàn)。診斷檢查 診斷：依據(jù)骨腫瘤活檢。1.開放活檢目的是對(duì)良性可能性較大的病變切除活檢，最好有病理科、放射科醫(yī)師會(huì)診，切除活檢很適于惡性病。操作方法：縱行切口；銳性分離直達(dá)腫瘤，要穿過(guò)肌肉組織，不要走肌間；未受累的解剖間隙不應(yīng)顯露；避開所有大的血管神經(jīng)，以免污染；整塊切除反應(yīng)的組織、假包膜、包膜和整塊瘤體，用福爾馬林固定或送冷凍；骨創(chuàng)面應(yīng)盡可能縮小，避免感染；創(chuàng)面嚴(yán)密止血；有效的傷口引流；如果活檢后繼續(xù)做切除術(shù)，應(yīng)更換器械。2.針吸活檢仍屬于開放性活檢，活檢路徑應(yīng)在可切除范圍內(nèi)，細(xì)針活檢：①依賴有經(jīng)驗(yàn)的病理學(xué)家的細(xì)胞學(xué)分析；②準(zhǔn)確率為65%～95%(取決于采集的標(biāo)本量)；③不能做免疫組化分析。芯針活檢：①為一種戳卡結(jié)構(gòu)，外套管包住針芯，抓取組織標(biāo)本；②較細(xì)針穿刺可得到更多的樣本，可以做免疫組化分析；③準(zhǔn)確率為75%～95%。針吸活檢的不利因素有：可能穿到的為腫瘤壞死部位，因而不能做出診斷，或取到的組織可能是腫瘤周圍的反應(yīng)組織，不能代表實(shí)際的腫瘤，相對(duì)而言，冷凍切片就沒(méi)有這些缺點(diǎn)。3.冷凍切片如果標(biāo)本足夠、且為病變組織，可明確診斷；如果病變?yōu)檠装Y，需做培養(yǎng)；可明確是否需要進(jìn)一步檢查；可快速診斷，以決定進(jìn)一步的治療(手術(shù))。 鑒別診斷 影像學(xué)檢查可鑒別胸壁腫瘤與肺部腫瘤，MRI可用于區(qū)分軟組織腫瘤與血管病變。治療方案 如果考慮為胸壁骨腫瘤，應(yīng)盡力切除，而避免切開活檢。應(yīng)整塊切除受累的肋骨，不要顧忌胸壁缺損。腫瘤巨大、不能切除者，應(yīng)盡力活檢以得到病理診斷。穿刺活檢適用于診斷轉(zhuǎn)移病灶和骨髓瘤，胸骨腫瘤應(yīng)行胸骨切除術(shù)。胸壁重建原則：胸壁腫塊切除所造成的胸壁缺損，如面積＜5cm的胸壁缺損，特別是位于后胸壁其外表有較厚肌肉保護(hù)者，不需重建胸壁。＞5cm的胸壁缺損需行胸壁重建術(shù)，特別是在前或外側(cè)胸壁者，必須行胸壁重建。因?yàn)榇竺娣e的胸壁軟化不但嚴(yán)重削弱肺的通氣功能，也影響患者術(shù)后排痰能力，這是患者早期死亡的主要原因之一。胸壁重建一般采用以下方法：1.自體組織重建法較小的胸壁缺損可利用局部肌層，皮層及皮下組織加以修補(bǔ)固定。術(shù)后早期的反常呼吸運(yùn)動(dòng)一般會(huì)隨著組織的愈合和硬化而逐漸消失。較低位的缺損?？衫秒跫∵M(jìn)行部分或全部縫合修補(bǔ)加固。必要時(shí)可捻搓膈神經(jīng)分支使局部膈肌癱瘓膨出，然后將其縫合于缺損周邊。在有胸膜粘連或增厚的病例，有時(shí)可將肺縫合于缺損周邊加以修補(bǔ)。采用游離闊筋膜修補(bǔ)缺損，因缺乏硬度，現(xiàn)已被合成材料所取代。轉(zhuǎn)移帶蒂背闊肌或胸大肌修補(bǔ)缺損，或加以其他方法輔助，也是較好的方法。女性病例有時(shí)可轉(zhuǎn)移同側(cè)或?qū)?cè)乳房以修補(bǔ)缺損，其本身創(chuàng)面可用植皮方法修復(fù)。胸骨的部分或全部缺損可利用兩側(cè)胸大肌在中線互相對(duì)攏縫合修補(bǔ)。還可利用帶血管蒂大網(wǎng)膜移植修補(bǔ)。2.人工合成制品重建法對(duì)于較大的胸壁缺損，如果只用自體組織常常因不方便或材料不足而無(wú)法達(dá)到滿意的胸壁修復(fù)作用。這種不滿意的胸部重建，往往導(dǎo)致術(shù)后肺功能不足和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的重要原因。應(yīng)用人工合成制品大大提高了胸壁重建的效果。曾一度被推薦應(yīng)用的合金類(如鉭片、鉭網(wǎng)、不銹鋼制品)以及其他纖維玻璃布等，因臨床實(shí)踐證明有較嚴(yán)重的缺點(diǎn)，正在被淘汰。近幾年文獻(xiàn)多推薦Marlex和Prolene作為修補(bǔ)胸異物反應(yīng)較小，有時(shí)甚至在感染組織中也能存留。另外，有機(jī)玻璃材料制成品也不失為一種較好的修補(bǔ)材料。 預(yù)后及預(yù)防 預(yù)后：胸壁骨腫瘤手術(shù)死亡率低，對(duì)肺功能影響小，長(zhǎng)期生存率達(dá)50%～70%，軟骨肉瘤預(yù)后最好，切除范圍越廣泛預(yù)后越好。術(shù)后放、化療可改善生存期。2010年09月19日3713
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施鑫主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科 骨腫瘤因其來(lái)源不同，可分為原發(fā)與繼發(fā)兩種。原發(fā)腫瘤起始于骨系統(tǒng)本身，良性者多，病期長(zhǎng)，預(yù)后佳；惡性者少，病期短，預(yù)后惡劣，死亡率可達(dá)80一90％。身體中其他組織或器官的癌細(xì)胞，可通過(guò)血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)(偶而亦有因直接浸潤(rùn)而侵入骨質(zhì)者)轉(zhuǎn)移至骨組織中，逐漸發(fā)展而形成骨組織中的轉(zhuǎn)移瘤，預(yù)后惡劣。骨由多種組織組成，可分為骨本質(zhì)與骨附屬組織兩大類。骨本質(zhì)有骨內(nèi)、外膜、骨和軟骨組織。這些組織簡(jiǎn)稱骨組織。附屬在骨組織中的有血管、神經(jīng)、脂肪、造血系綻組織以及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)組織等，這些組織簡(jiǎn)稱骨附屬組織。骨組織和骨附屬組織都可以產(chǎn)生腫瘤，各種腫瘤的臨床發(fā)展、治療和預(yù)后均有所不同。所以有必要將原發(fā)骨腫瘤分為骨組織瘤和骨附屬組織瘤二類。屬于良性骨組織腫瘤者有：骨瘤、骨軟骨瘤、軟骨瘤、成軟骨細(xì)胞瘤、骨樣骨瘤和骨巨細(xì)胞瘤。屬于惡性骨組織腫瘤(又稱骨生肉瘤）者有：骨肉瘤、軟骨肉瘤和骨纖維肉瘤、。良性骨附屬組織腫瘤有：骨血管瘤、神經(jīng)纖維流。惡性骨附屬組織腫瘤有：未分化網(wǎng)織細(xì)胞瘤、骨網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤和骨髓瘤等。[診斷] 骨腫瘤的診斷有的比較容易，單憑臨床檢查即可作出初步診斷，如表淺部，位的骨瘤或骨軟骨瘤等，有的在x線片上有特點(diǎn)，可根據(jù)典型的x線所見(jiàn)得出初步印象如硬化性骨肉瘤、軟骨肉瘤等；有的則須結(jié)合臨床、x線和病理，綜合分析，才能作出正確診斷。因此，臨床、x線和病理被認(rèn)為是診斷骨腫瘤的三個(gè)重要步驟，有時(shí)是缺一不可的。尤其在考慮采用截除肢體的手術(shù)之前，一般都要經(jīng)過(guò)上述三方面的檢查確診，才能決定。在鑒別診斷方面本病首先應(yīng)與炎癥鑒別。鑒別要點(diǎn)主要有以下四方面：(一)全身反應(yīng)：急性炎癥患者體溫常升高， 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多， 良性骨腫瘤病人體溫正常，血象正常。某些惡性骨腫瘤如未分化網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤或生長(zhǎng)迅速的惡性腫瘤的病人也有體溫升高和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多的表現(xiàn)。急、慢性炎癥和骨結(jié)核病人血沉多增快，良性骨腫瘤血沉多正常，惡性骨腫瘤病人血沉常增快。(二)發(fā)展過(guò)程： 炎癥在發(fā)展到一定程度或經(jīng)過(guò)抗炎治療后多逐漸消退，某些良性骨腫瘤在發(fā)展到一定程度后可停止發(fā)展，惡性骨腫瘤則繼續(xù)發(fā)展破壞，自行停止或消失者極為罕見(jiàn)。(三)局部觸診：炎癥常產(chǎn)生膿腫，一般質(zhì)軟， 波動(dòng)明顯。骨腫瘤一般多較堅(jiān)硬或硬韌，觸之有實(shí)體感，邊境多清楚，其墓底多與骨粘連而不能移動(dòng)。但某些血管豐富或有出血的惡性腫瘤也可有波動(dòng)感。(四)穿刺；膿腫穿刺多可吸出膿液， 膿液培養(yǎng)或涂片染色有時(shí)可查出化膿菌。 腫瘤穿刺則僅能吸出血液，用粗針頭穿刺有時(shí)可吸出腫瘤組織碎片。良性骨腫瘤也應(yīng)與惡性骨腫瘤鑒別，因二者的預(yù)后和治療方法各不相同。鑒別要點(diǎn)主要有以下四方面：(一)全身反應(yīng)：良性骨腫瘤和惡性骨腫瘤除在體溫、 血象、 血沉方面有區(qū)別外，前者病人一般情況好，疼痛較少，后者則病人消瘦、貧血、疼痛明顯，晚期多有明顯的惡病質(zhì)。(二)發(fā)展速度；良性骨腫瘤一般發(fā)展緩慢， 有的發(fā)展到一定年齡即停止發(fā)展。 惡性腫瘤則發(fā)展迅速，甚至形成巨大腫塊，表面靜脈怒張。(三)有無(wú)轉(zhuǎn)移： 良性骨腫瘤一般均不發(fā)生轉(zhuǎn)移， 原發(fā)惡性骨腫瘤則比較容易發(fā)生內(nèi)臟和他骨轉(zhuǎn)移。（四）x線所見(jiàn)； 良性骨腫瘤的界限多比較清楚， 與正常骨質(zhì)之間常有明確的分界線，一般無(wú)骨膜反應(yīng)，如有反應(yīng)，骨膜新骨也比較規(guī)則、 整齊。 惡性骨瘤則邊界不清楚，與正常骨質(zhì)之間分界不清，骨膜反應(yīng)紊亂，甚至形成日光放射狀。2010年08月15日17720
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李東升主任醫(yī)師 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院鄭州院區(qū) 骨病矯形科 骨母細(xì)胞瘤骨母細(xì)胞瘤是一良性成骨性腫瘤，又稱成骨母細(xì)胞瘤，其特點(diǎn)為產(chǎn)生大量鈣化不良的腫瘤性骨樣基質(zhì)。好發(fā)年齡為15～30歲，男、女之比為2～3:1。發(fā)病部位多見(jiàn)于脊柱附件，偶可見(jiàn)于長(zhǎng)骨的干骺端?！静∫虿±怼?病因不明，但與骨瘤不一樣，骨母細(xì)胞瘤不是錯(cuò)構(gòu)瘤，而肯定是腫瘤，主要由成骨細(xì)胞組成。【臨床表現(xiàn)】 起病緩慢，癥狀較輕，疼痛為主要癥狀，少數(shù)無(wú)癥狀者可因拍X線片而偶然發(fā)現(xiàn)。主要表現(xiàn)為局部輕度鈍痛，模糊的不適，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，一般不會(huì)出現(xiàn)包塊或畸形，有時(shí)可有腫脹，關(guān)節(jié)功能多不受影響。在脊柱，表現(xiàn)為間歇性背疼，青春期可有漸進(jìn)性脊柱側(cè)凸，伴有神經(jīng)根刺激癥狀。骨母細(xì)胞瘤多為活躍性2期腫瘤，緩慢增長(zhǎng)，可導(dǎo)致骨的畸形，骨母細(xì)胞瘤有惡變?yōu)楣侨饬龅膱?bào)道，有時(shí)還可出現(xiàn)遲發(fā)性轉(zhuǎn)移。【輔助檢查】 1．實(shí)驗(yàn)室檢查 堿性磷酸酶一般不高，當(dāng)其有惡變時(shí)可能會(huì)增高。 2．X線檢查 骨端溶骨性破壞，腫瘤大小不一，有時(shí)病灶可見(jiàn)斑塊狀鈣化。腫瘤偏心生長(zhǎng)，常波及一側(cè)骨皮質(zhì)，周圍有輕度的反應(yīng)性增生(圖1-2-7)，有時(shí)可有病理骨折。 3期病變表現(xiàn)為透亮區(qū)邊緣不清，可有軟組織包塊。 3．放射性核素掃描 骨母細(xì)胞瘤表現(xiàn)為放射性核素濃集。 4．CT檢查 CT能清楚顯示病灶內(nèi)部，也可顯示病灶與周圍骨的界限(圖1-2-8)，病變可被造影劑顯著增強(qiáng)。 5．MRI檢查 病灶內(nèi)部在T1加權(quán)像上呈低到中等信號(hào)，在T2加權(quán)像上為高信號(hào)。多數(shù)病灶內(nèi)存有斑點(diǎn)、索條狀、不規(guī)則的鈣化或骨化區(qū)，在各掃描序列上均為低信號(hào)(圖1-2-9) 6．病理檢查 肉眼所見(jiàn)術(shù)中可以看見(jiàn)腫瘤外圍為反應(yīng)性皮質(zhì)骨形成的薄殼，腫瘤為紫紅色肉樣組織，緊附于腔壁，不易刮除，有砂礫感。四環(huán)素標(biāo)記的標(biāo)本有明亮的熒光，這與核素濃集是一致的。 鏡下所見(jiàn) 類同于骨樣骨瘤，但骨母細(xì)胞更豐富，骨母細(xì)胞核深染，有些合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫結(jié)構(gòu)?！驹\斷要點(diǎn)】1．臨床表現(xiàn)為局部輕度鈍痛，模糊的不適，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，或可有腫脹，可捫及包塊或硬結(jié)。2．X線表現(xiàn)病變?yōu)閄線透亮區(qū)，邊界清楚，外圍有薄層的反應(yīng)骨殼，表現(xiàn)為膨脹性改變。或邊緣不清，有軟組織包塊。3．病理檢查可見(jiàn)大量的新生小梁骨，粗而短，雜亂無(wú)序，小梁骨間有大的血池，血池壁由單層細(xì)胞構(gòu)成，血池之間散布有深染而肥大的骨母細(xì)胞團(tuán)?！捐b別診斷】骨纖維異樣增殖癥 本病病程經(jīng)過(guò)緩慢，癥狀出現(xiàn)較晚，較輕，疼痛為主要癥狀。X線表現(xiàn)為長(zhǎng)骨骨干或干骺端的磨沙玻璃樣改變，皮質(zhì)往往膨脹變薄，常有病理性骨折或彎曲畸形。與骨母細(xì)胞瘤的主要鑒別點(diǎn)為骨母細(xì)胞瘤好發(fā)于脊柱，外形呈圓形或卵圓形，而骨纖維異樣增殖癥脊柱少見(jiàn)，肢體上的骨母細(xì)胞瘤多位于骨端，表現(xiàn)為邊界清楚的病變。骨纖維異樣增殖癥多位于骨干或干骺端，病灶較長(zhǎng)或多形?！局委熍c康復(fù)】1．非手術(shù)治療（1）化療：只有零星報(bào)道說(shuō)對(duì)高度危險(xiǎn)的骨母細(xì)胞瘤化療反應(yīng)好，用阿霉素化療似乎有效。（2）放療：位于難于切除部位的侵襲性3期病變可以一試。2．手術(shù)治療（1）刮除植骨術(shù)：在1期(靜止期)，或2期(活動(dòng)期)，成骨細(xì)胞瘤有進(jìn)行病灶內(nèi)刮除并聯(lián)合局部輔助治療的指征， 3期侵襲性病變位于無(wú)法行邊緣或廣泛切除的部位時(shí)也可選擇刮除術(shù)。單純刮除術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，因此刮除病灶時(shí)，應(yīng)開足夠大的骨窗，可使用石碳酸、95%酒精或冷凍等方法滅活囊壁，也可應(yīng)用骨水泥充填瘤腔以降低復(fù)發(fā)率。病變刮除應(yīng)用自體骨移植，異體骨，異種骨，人工骨填充也可取得同樣療效。在脊柱部3期侵襲性病變，手術(shù)相當(dāng)困難和危險(xiǎn)時(shí)，可使用擴(kuò)大刮除術(shù)，結(jié)合內(nèi)固定及放療處理，療效甚佳(圖1-2-10)。（2）大塊邊緣或廣泛性切除術(shù)：3期侵襲性病變有進(jìn)行邊緣或廣泛切除術(shù)的指征。經(jīng)過(guò)反應(yīng)區(qū)，在包膜外行腫瘤大塊邊緣性切除復(fù)發(fā)率為15%～20%，在反應(yīng)區(qū)外的廣泛性大塊切除復(fù)發(fā)率極低。腫瘤切除后可以采用吻合血管腓骨或髂骨移植重建(圖1-2-11)，也可以采用人工假體置換?！臼鲈u(píng)】骨母細(xì)胞瘤為良性活躍性2期腫瘤，多有癥狀，緩慢增長(zhǎng)，可導(dǎo)致骨的畸形，尤其在脊柱，治療前不會(huì)自行緩解。活躍的2期病變刮除后復(fù)發(fā)率達(dá)20%.小部分骨母細(xì)胞瘤為侵襲性的3期病變，3期侵襲性病變刮除后復(fù)發(fā)率更高，達(dá)30～50%，常合并病理骨折和繼發(fā)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫結(jié)構(gòu)，稱之為“假惡性骨母細(xì)胞瘤”。骨母細(xì)胞瘤有惡變?yōu)楣侨饬龅膱?bào)道，但也可能一開始就是骨肉瘤，只是沒(méi)有被診斷出來(lái)，其特征為瘤體顯著膨脹。有時(shí)還可出現(xiàn)遲發(fā)性轉(zhuǎn)移。由于這些轉(zhuǎn)移病例的惡性程度低或因其以不典型的組織學(xué)表現(xiàn)為特征而不被承認(rèn)為轉(zhuǎn)移。所以設(shè)想這些所謂轉(zhuǎn)移的病例，實(shí)際上是處于始發(fā)期骨肉瘤?！倦y點(diǎn)與對(duì)策】侵襲性病變刮除后復(fù)發(fā)率較高，在無(wú)法行大塊切除的部位，刮除后用物理方法如甲基丙烯酸甲酯或液氮處理殘腔，以降低復(fù)發(fā)率，值得考慮。也可應(yīng)用95%乙醇、石炭酸、大功率激光氣化、氬氣刀炭化、微波熱療等。在反應(yīng)區(qū)外的廣泛性大塊切除復(fù)發(fā)率極低，可以采用通過(guò)吻合血管腓骨或髂骨移植重建，我們應(yīng)用此方法治療骨母細(xì)胞瘤取得較好療效，積累了許多寶貴經(jīng)驗(yàn)。【參考文獻(xiàn)】1. Marsh BW，Bonfiglio M，Brady LP.et al：Benign osteoblastoma：range of manifestation.J Bone Joint Surg(Am),1975,57：12. Charles R.Leone，Andrew W.Lawton，randoeph J.Leone：Benign osteoblastoma of the orbit ophthalmology ,1982,95(11)：15543.Jaffe HL：Benign osteoblastoma.bull hosp jt Dis ,1956,17：1414.Lichtenstein L.Benign osteoblastoma：a category of osteoid and bone forming tumors other than classical osteoid osteoma which maybe mistaken for giant-cell tumors of ostegenic sarcoma.Cancer ,1956,9：10445. Schajowice F.Bone forming tumors in tumors and tumor like lesins of Bone and joints ,1981;30：1056.Schuknechet H：A Neoplastic growth in pathology of theEar,1993,4477. Williams RN.Boop WC Jr.Benign osteoblastoma of the skull;case report.J Neurosurg ,1974,41：7648. Shahei miyazaki，Takashi tsubokawa yoichi katayama.et al：Benign osteoblastoma of the temporal Bone of an infant.Sury neurol ,1987,27：2279. Herman M;Kroon tohan Schurmans osteoblostoma clinical andRadiological findings in 98 new cases.Radiology ,1990,175：7832008年08月25日13834
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李東升主任醫(yī)師 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院鄭州院區(qū) 骨病矯形科 多數(shù)骨腫瘤的診斷較為復(fù)雜，有時(shí)存在一定的困難，因?yàn)椴煌悄[瘤可有相近似的表現(xiàn)，良性骨腫瘤可發(fā)生惡變；有些骨腫瘤組織學(xué)檢查顯示分化良性，但臨床上表現(xiàn)為高度惡性，常常早期出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。還有一些病變的臨床，X線或病理表現(xiàn)與骨腫瘤相似。一般來(lái)說(shuō)，骨腫瘤的診斷必需強(qiáng)調(diào)臨床，X線表現(xiàn)及病理三結(jié)合，綜合分析，才能作出正確診斷。在診斷過(guò)程中，應(yīng)注意區(qū)分幾個(gè)問(wèn)題：①骨腫瘤與非骨腫瘤病性變；②良性骨腫瘤與惡性骨腫瘤；③原發(fā)性骨腫瘤與轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。一般來(lái)說(shuō)，良性骨腫瘤生長(zhǎng)緩慢，疼痛輕微或不痛，除位置表淺者外，早期不易察覺(jué)，當(dāng)腫瘤長(zhǎng)大或壓迫周圍組織時(shí)，疼痛加重或發(fā)生病理性骨折時(shí)始被發(fā)現(xiàn)。惡性腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，發(fā)展迅速，骨皮質(zhì)破壞后，可蔓延至周圍軟組織?；疾砍３仕笮文[脹，腫塊邊界不清，質(zhì)地較硬，局部血管擴(kuò)張，皮膚溫度升高，早期出現(xiàn)疼痛并呈進(jìn)行性加重。后期出現(xiàn)貧血及惡液質(zhì)，并可發(fā)生多處轉(zhuǎn)移病灶，其中以肺部轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)。2008年07月12日3913
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