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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 在臨床上有一類骨腫瘤，一般叫做骨病灶，這類病灶在CT活MRI上表現(xiàn)為偏向良性病灶，但是卻也有惡性的或潛在惡性的可能性，這類骨腫瘤的診斷和處理臨床上很常見，到底如何診斷和處理是最佳呢？大多數(shù)指南建議，所有患者病灶建議病理活檢或穿刺后再進行處理，但是這樣處理的實際會面臨患者做兩次手術(shù)，而且有些病灶較大的情況下，兩次手術(shù)還會造成病理骨折或更多的并發(fā)癥，特別是如果是良性的病灶的話在，這樣處理確實帶來不必要的二次手術(shù)和并發(fā)癥。而且骨病灶的穿刺或活檢在臨床骨腫瘤中也會出現(xiàn)一定概率的病理學(xué)誤診或后期病理診斷變化的情況。所以這類患者的診斷治療的優(yōu)化方式就非常值得醫(yī)生考慮，也很考驗醫(yī)生臨床經(jīng)驗和水平。這類患者一般分為三種：（1）一種是臨床上影響學(xué)傾向于具有輕度惡性的表現(xiàn)，但是不典型的惡性表現(xiàn)，這種情況下，一般可以采取兩種方式，一種就是標(biāo)準(zhǔn)活檢，分兩次手術(shù)，一種是術(shù)中冰凍和臨床醫(yī)生根據(jù)病理和影像學(xué)判斷，決定是一次性手術(shù)還是兩次手術(shù)。有些病理和大體的標(biāo)本的典型表現(xiàn)，是可以采取冰凍下一次性手術(shù)解決問題的，比如骨巨細(xì)胞瘤。但也有一些很難判斷的，比如動脈瘤樣骨囊腫伴隨巨細(xì)胞瘤改變的，部分細(xì)胞可能異型表現(xiàn)等病理冰凍報告，有時候這種疾病是可能惡性的，冰凍又無法明確的，這種臨床醫(yī)生無法判斷良惡性的，可以考慮二期手術(shù)。（2）一種是影像學(xué)偏向于良性的，但是術(shù)中冰凍活檢時候感覺有些不確定的，這種時候，如果冰凍確認(rèn)良性，則一次手術(shù)處理掉，如果術(shù)中冰凍見到細(xì)胞異型的，則分二次手術(shù)，因為細(xì)胞見到異型的，則很可能是潛在惡性的腫瘤。（3）還有一類基本上影像學(xué)是考慮良性的，但是病灶腫瘤范圍大可能造成疼痛和病理潛在骨折可能的，則可以一次性手術(shù)處理，一般這種情況下，術(shù)中病理也會做，但是主要是作為確認(rèn)一下的策略考慮的。以上者三種情況的判斷和醫(yī)生的經(jīng)驗和病理科的經(jīng)驗和水平有一定的關(guān)系的，如果初做骨腫瘤專業(yè)，則還是建議每個患者進行病理確認(rèn)后二次手術(shù)，安全和減少犯錯概率。在這類骨腫瘤具體手術(shù)方式上，主要有病灶刮除、植骨、內(nèi)固定、骨水泥等方式。如果是惡性腫瘤，則一般考慮進行整塊切除手術(shù)，確保腫瘤切除干凈。如果是感染性病灶，則一般是考慮清創(chuàng)、骨開窗引流處理，而不能加入內(nèi)固定或植入骨等處理。這些手術(shù)具體選擇是根據(jù)骨腫瘤的性質(zhì)、部位、具體破壞骨皮質(zhì)的嚴(yán)重程度等決定的，一般而言，一個專業(yè)骨腫瘤醫(yī)生是可以選擇正確的手術(shù)方式的。2018年12月14日
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周光新主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科 骨母細(xì)胞瘤是一種骨源性腫瘤，世界衛(wèi)生組織在2013年發(fā)布的最新骨腫瘤分類中，將其歸到介于“良性”和“惡性”腫瘤之間的一種類型，名曰“中間型”，此型具有潛在的侵襲性，但只局限于局部且該腫瘤復(fù)發(fā)率較高。骨母細(xì)胞瘤可發(fā)生于3-78歲任一年齡段，尤其在10-30歲的青少年、青年多見，男性比女性多發(fā)。腫瘤最常見的發(fā)病部位是脊柱，約占30%-40%，其他部位包括頭顱骨、面部頜骨以及一些關(guān)節(jié)部位。發(fā)生于脊柱的骨母細(xì)胞瘤，在脊柱各段的發(fā)生率大致相同，國內(nèi)外學(xué)者目前對此爭議較多。臨床癥狀根據(jù)腫瘤發(fā)生的部位、類型、大小不同而差異很大。脊柱骨母細(xì)胞瘤患者最常見的癥狀包括局部疼痛、脊柱側(cè)凸（斜頸）、神經(jīng)損害。疼痛多為持續(xù)加重的鈍痛，但無明顯的夜間痛，此時患者容易判斷為腰肌勞損、頸腰椎病，貽誤病情。腫瘤增大后，會壓迫周圍的神經(jīng)組織，影響相應(yīng)部位肢體的感覺、運動功能，如出現(xiàn)手麻、腳麻、上臂肌力下降，行走距離縮短等，部分患者會出現(xiàn)大小便失禁的現(xiàn)象。臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查及實驗室檢查。影像學(xué)檢查主要有X線、CT、MRI。骨母細(xì)胞瘤的X線片上，可見到骨質(zhì)破壞，斑點、斑片狀的鈣化影，部分可有椎體骨折的表現(xiàn)。與X線相比，CT能精確定位腫瘤、清晰顯示細(xì)微結(jié)構(gòu)，反映腫瘤侵犯脊椎骨及周圍軟組織的情況，進一步提高手術(shù)前的診斷符合率及手術(shù)成功率。其他檢查包括血、尿常規(guī)，肝、腎功能，腫瘤標(biāo)志物等，排除其他疾病。目前常規(guī)的治療方法依然是手術(shù)治療。國外學(xué)者研究表明，不同的手術(shù)方式復(fù)發(fā)率不盡相同。根據(jù)腫瘤的臨床分期，采取相應(yīng)的手術(shù)方式。對于早期較小的腫瘤，且發(fā)生部位條件良好，可采取病灶內(nèi)切除/刮除術(shù)，對正常組織的破壞性小，但復(fù)發(fā)率較高。對于中后期、腫瘤組織較大，則建議行整塊切除，破壞性較大，但術(shù)后復(fù)發(fā)率低。兩種方法切除腫瘤組織后，為維持原腫瘤部位的穩(wěn)定性，可進行自體/異體骨移植，再加以支架固定。有研究表明，對于血供豐富的腫瘤組織，可先行血管栓塞術(shù)，阻斷腫瘤的血供，可減少術(shù)中出血及術(shù)后復(fù)發(fā)率。除了手術(shù)治療，目前國際上一些腫瘤中心對部分患者行經(jīng)CT射頻消融術(shù)，即通過CT定位，將能產(chǎn)生高熱量的探針放入腫瘤部位，釋放高熱量，消滅腫瘤細(xì)胞。該方法對病人而言，痛苦小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少，但手術(shù)適應(yīng)癥要求比較高，并不一定適用于所有病人，且該治療方法仍在研究中，國內(nèi)醫(yī)院開展的較少。綜上，骨母細(xì)胞瘤是少見的原發(fā)性骨腫瘤，具有局部侵襲性和惡變潛能，切除不徹底容易復(fù)發(fā)，且發(fā)生于脊柱骨母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)率最高。由于臨床和影像學(xué)缺乏特異性表現(xiàn)， 常延誤診治。治療上對于早期病例采用經(jīng)病灶刮除術(shù)即可， 而后期病例則首選腫瘤的整塊切除或全脊椎切除術(shù)。完整、徹底的切除是減少腫瘤局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。術(shù)后患者應(yīng)進行長期的影像學(xué)隨訪，復(fù)發(fā)后仍應(yīng)嘗試再次手術(shù)切除。本文系周光新醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年07月30日2459
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姬濤主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨腫瘤科 硬纖維瘤是一類十分特殊的疾病，它屬于局部侵襲性腫瘤，如果治療不當(dāng)將帶來災(zāi)難性的后果，所以在剛發(fā)現(xiàn)硬纖維瘤后一定要綜合多個因素制定合理的治療方案，合理的方案是有效合理治療的保證。本文對硬纖維瘤藥物治療方面最新進展進行綜述，如果大家對于用藥方面有何問題歡迎通過網(wǎng)站或門診進行交流。硬纖維瘤，也被稱為侵襲性纖維瘤病，韌帶樣纖維瘤病，纖維瘤病等，是局部侵襲性腫瘤，沒有轉(zhuǎn)移和去分化現(xiàn)象。雖然該類疾病不發(fā)生轉(zhuǎn)移，但對重要解剖結(jié)構(gòu)和/或器官的侵襲可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，有些情況下是危及生命的，特別是在家族性腺瘤性息肉?。‵AP）患者出現(xiàn)腹腔內(nèi)硬纖維瘤常很難治療。由于硬纖維瘤不會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，局部控制（手術(shù)和放療）一直是該腫瘤的主要治療手段。然而，手術(shù)徹底切除依舊有著非常高的復(fù)發(fā)率。目前大家公認(rèn)的方法是系統(tǒng)治療，多學(xué)科參與，個體化的治療方法，從而實現(xiàn)對于每位患者的科學(xué)疾病管理方法，對于不合并FAP的散發(fā)的硬纖維瘤，96%的患者都可以獲得很好的控制，甚至是對于腸系膜等復(fù)雜部位的腫瘤。1、如何進行藥物治療：目前并沒有針對無法切除的硬纖維瘤有大家廣泛認(rèn)可的診療指南，目前對于無法切除的或腹腔內(nèi)的硬纖維瘤患者更多的采取藥物治療。這類患者如果進行手術(shù)切除的話講帶來巨大的功能丟失，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。藥物治療適應(yīng)證：1、不可切除的硬纖維瘤2、反復(fù)復(fù)發(fā)的有癥狀的局部硬纖維瘤3、FAP患者合并腹腔內(nèi)或腸系膜硬纖維瘤規(guī)范觀察（無任何干預(yù)）后由于腫瘤的浸潤性生長特點，腹腔內(nèi)腸系膜處的腫瘤包裹腸系膜血管，很少能獲得切緣陰性（R0）的切除。對于FAP患者，手術(shù)可能會刺激腫瘤生長，F(xiàn)AP患者術(shù)后復(fù)發(fā)的中位時間為2.3年。并且復(fù)發(fā)的特點是“越來越頻繁”、“范圍越來越大”在手術(shù)野所有部位均可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)，并且有研究表明，多次手術(shù)后的復(fù)發(fā)硬纖維瘤對于藥物治療反應(yīng)率差?；谶@些現(xiàn)象和研究結(jié)果，美國結(jié)腸和直腸外科醫(yī)生學(xué)會（ASCRS），美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）/外科腫瘤學(xué)會（SSO）聯(lián)合工作組均建議：對于Gardner綜合征、腹腔內(nèi)硬纖維瘤患者，如果腫瘤較大，緩慢生長，累及腸系膜或包裹腸系膜血管和器官的情況下，建議保守治療而非手術(shù)切除。所以對于沒有合并嚴(yán)重癥狀、非快速生長的硬纖維瘤，一般建議嘗試非化療藥物的全身治療。2、如何選擇藥物：藥物治療可大致分為細(xì)胞毒性化療（即傳統(tǒng)意義上的化療）和毒性較小的靶向治療（如激素治療、非甾體抗炎藥、酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）等。初始治療的選擇取決于患者就診時的癥和病史。一般對于癥狀嚴(yán)重且危及重要功能應(yīng)采取細(xì)胞毒性藥物化療（傳統(tǒng)的化療方法）；如果癥狀不重，且腫瘤進展不快的情況下一般采取激素治療、NSAID治療或TKIs。這包括FAP患者，腹腔硬纖維瘤，瘤體較大，生長緩慢，累及腸系膜，包囊血管或器官。3、藥物治療評估：由于硬纖維瘤生長緩慢，對全身治療一般反應(yīng)也較慢，一般需要6-8個月甚至更長時間才能看出效果。在某些情況下，放棄藥物治療后才反映出治療效果，這類患者往往會在停藥后出現(xiàn)腫瘤變大，進而再出現(xiàn)腫瘤縮小現(xiàn)象。作者一般對全身治療的患者每2-3個周期評估一次（一般每2-3個月），在最初的治療過程中，腫瘤穩(wěn)定沒有縮小或輕微變大并非治療失敗。一般癥狀緩解就是繼續(xù)用藥的依據(jù)，不需要腫瘤尺寸一定縮小才考慮繼續(xù)用藥。一、非細(xì)胞毒性藥物治療：1、抗雌激素治療基于兩個現(xiàn)象我們認(rèn)為硬纖維瘤與激素有關(guān)：1、硬纖維瘤發(fā)病女性中比男性更常見；2、婦女在懷孕期間出現(xiàn)腹壁硬纖維瘤，分娩后隨著激素水平變化出現(xiàn)腫瘤縮小緩解。這些現(xiàn)象是抗雌激素治療的依據(jù)，1983年首次報道了激素治療無法切除、有癥狀的硬纖維瘤的結(jié)果。他莫西芬用于治療Gardner綜合征患者合并轉(zhuǎn)移性腺癌患者。有些多發(fā)性、腫塊較大、疼痛的硬纖維瘤患者，用藥后1周患者的疼痛就明顯減輕了，隨后腫瘤減小。但激素治療僅為病例報告和一些小規(guī)模報告。至于具體的作用機制，如他莫西芬的確切作用機制在很大程度上仍然是未知的。硬纖維瘤是可以表達雌激素受體的，特別是雌激素受體β，這可能是其治療有效的原因。另一種可能的機制是，激素藥物的連鎖反應(yīng)，即激素抑制后引起的生長信號或細(xì)胞因子下調(diào)。他莫昔芬和其它選擇性雌激素抑制劑（SERM），他莫昔芬目前是硬纖維瘤最常用的選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑。一般來說，他莫昔芬有15-20%的客觀的反應(yīng)率，另外還有25-30%的患者出現(xiàn)癥狀緩解或疾病穩(wěn)定，因此臨床受益率約為50%。在一項最大的報告中，20例進展期硬纖維瘤使用它莫西芬或托瑞米芬，患者有效率為65%（疾病穩(wěn)定、部分或完全的反應(yīng)）。[Eur J Cancer.1992;28A(6-7):1014]。在另外一組病例中，44例孤立硬纖維瘤患者接受托瑞米芬治療，11例例部分緩解，29例腫瘤穩(wěn)定。托瑞米芬作為一線治療或他莫昔芬治療失敗后均表現(xiàn)出較好的臨床反應(yīng)。雷洛昔芬作為一種SERM也有一定抗腫瘤作用，13例家族性腺瘤性息肉病合并腹腔內(nèi)硬纖維瘤患者接受雷洛昔芬治療，13例均有效果，8例CR。其它激素治療-其他用于治療韌帶樣纖維瘤的藥物包括甲地孕酮等。2、非甾體類抗炎藥最初報道非甾體類抗炎藥物有效的在1980年，之后一些小宗病例報道了該藥物的有效性。在較大的克利夫蘭報告的病例中，14例患者接受舒林酸治療，反應(yīng)率為86%。這些研究均無后續(xù)報道。3、抗激素+NSAIDs聯(lián)合治療研究的數(shù)據(jù)表明，激素聯(lián)合NSAID治療比單藥反應(yīng)率高，11例FAP合并硬纖維瘤的患者接受聯(lián)合治療的反應(yīng)率為65%（穩(wěn)定或緩解），但對于既往接受過外科切除的患者，反應(yīng)率要低。8例散發(fā)型硬纖維瘤患者中，有5例(63%)穩(wěn)定，1例(13%)完全緩解，1例(13%)在術(shù)后給予聯(lián)合治療持續(xù)無復(fù)發(fā)生存。因此，在這項研究中，至少65%的FAP合并硬纖維瘤患者和75%的散發(fā)硬纖維瘤患者通過聯(lián)合治療獲得臨床受益。4、絡(luò)氨酸激酶抑制劑（TKIs）伊馬替尼越來越多的病例報告絡(luò)氨酸激酶抑制劑（TKI）伊馬替尼用于硬纖維瘤患者：在一項大規(guī)模多中心II期臨床研究中，51例患（45例可評價）中43例（84%）達到了主要終點，并為臨床收益（16周內(nèi)CR或PR，或SD持續(xù)16周）。3例患者PR，3年無病進展生存率為58%，5例患者治療持續(xù)4年仍維持疾病無進展。法國的肉瘤研究組（FSS）通過對40例局部治療失敗的患者給予伊馬替尼治療，并證實了其有效性。在35位可評估患者中，通過3個月觀察，結(jié)果為1例CR，3例PR，28例SD，3例進展。有一個完整的和三個部分的反應(yīng)，28個有穩(wěn)定的疾病，3個病人進展。6、9和12個月的無病進展率分別為80%，69%，67%。德國多學(xué)科肉瘤協(xié)作組（GISG）一項類似的II期臨床研究納入38名無法切除的患者。6、9、12、18和24個月的無病進展率分別為65%、65%、59%、53%和45%，總體反應(yīng)率為19%。伊馬替尼治療硬纖維瘤的機制尚不十分清楚，但與一些受體突變有關(guān)，如c-kit，PDGF-α等。一些研究發(fā)現(xiàn)PDGFR-α和PDGFR-β激活與自分泌/旁分泌有關(guān)。這可能與TKIs治療硬纖維瘤有關(guān)。因此，伊馬替尼可以作為一種硬纖維瘤治療的藥物，對于激素治療失敗的患者應(yīng)考慮使用TKIs。對大多數(shù)病人來說，伊馬替尼的毒性比阿霉素為主的化療副作用要小，但反應(yīng)率較細(xì)胞毒性治療可能低一些。其它酪氨酸激酶抑制劑索拉非尼是一種多靶點的TKI，可以抑制血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)受體酪氨酸。一項研究中26例患者接受索拉非尼治療，接受治療前23例為疾病進展，2例細(xì)胞毒性化療藥物最大獲益狀態(tài)。26例患者中，6例（25%）PR，17例SD，目前正在進行III期安慰劑對照研究。帕唑帕尼-Pazopanib的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在8例患者中3例PR，5例SD。γ分泌酶抑制劑（GSI）-PF-03084014是一個γ分泌酶抑制劑，可能對硬纖維瘤有較好的抗腫瘤作用。在一項開放II期臨床研究中，17例進展期硬纖維瘤（59%的患者接受過TKI治療）接受PF-03084014 150mg口服，一天兩次，3周一周期。5例PR（29%），11例（65%）SD，僅有3級毒性，但胃腸道不良反應(yīng)（1-2級）如腹瀉、惡心、口干、口腔黏膜炎等較為常見。干擾素-沒有大規(guī)模的研究證明其在硬纖維瘤腫瘤治療中的作用。二、細(xì)胞毒性化療化療常規(guī)理論認(rèn)為，良性、緩慢生長腫瘤通常被認(rèn)為是對細(xì)胞毒性化療無效的。然而這條并不適用于硬纖維瘤。對于硬纖維瘤治療，化療是有效的對于以下情況化療帶來收益多與副作用：符合以下所有標(biāo)準(zhǔn)的無法切除的硬纖維瘤：1、緩慢漸進但有癥狀的腫瘤，放療失敗的情況，非細(xì)胞毒性治療（激素治療/NSAIDs）失敗的病例；2、迅速進展，無法切除。由于非細(xì)胞毒性治療副作用較小，一般對于進展期的硬纖維瘤才考慮進行細(xì)胞毒性化療治療。盡管被作為進展期挽救性治療方案，但化療有著良好的反應(yīng)率，不同報道的反應(yīng)率從17%到100%不等，中位反應(yīng)率為50%。化療可以明顯改善功能，緩解癥狀，如疼痛減輕等。1、單藥治療：使用蒽環(huán)霉素是最常用的藥物，包括阿霉素，脂質(zhì)體阿霉素等。單藥反應(yīng)率的報道超過75%。2、多藥方案：對于其它治療失敗的患者可以考慮進行多藥聯(lián)合化療治療，以阿霉素為主的多藥聯(lián)合方案最為常見，響應(yīng)率40-100%。非阿霉素方案主要為用甲氨蝶呤（MTX）和長春堿（長春花堿）的組合的周方案。阿霉素為主的化療方案：該方案較單藥及非細(xì)胞毒性化療有更高的反應(yīng)率，但毒性更大。阿霉素+達卡巴嗪（DTIC）是最常用的方案?；煹淖罴殉掷m(xù)時間尚不清楚。甲氨蝶呤+生物堿：一些研究結(jié)果包括兩個II期臨床試驗（1個成人1個兒童）結(jié)果顯示臨床收益率為70-100%。在兒童II期試驗中，遠(yuǎn)期控制率較低，約30%。60%的患者完全反應(yīng)[67]。3、治療時間對于細(xì)胞毒性和非細(xì)胞毒性藥物，治療的持續(xù)時間應(yīng)以毒性和治療反應(yīng)為基礎(chǔ)。如上所述，硬纖維瘤反應(yīng)慢，有時會對影像學(xué)評估帶來困難，由此決定治療時間較為困難。目前沒有證據(jù)支持最佳治療時間，也沒專家共識。對于非細(xì)胞毒性藥物治療，一般在沒有藥物副作用出現(xiàn)的情況下就一直維持治療，如果出現(xiàn)毒副作用就停止用藥。對于細(xì)胞毒性藥物，劑量限制毒性效應(yīng)一般會隨時間推移積累，持續(xù)時間將決于具體方案：阿霉素為主方案一般為6-8個周期；甲氨蝶呤和長春花堿的周方案由于毒性較低，通常持續(xù)一年。復(fù)發(fā)或治療失敗的病例對于有效治療方案停止后的復(fù)發(fā)或進展可以考慮使用相同方案，但要綜合一些因素包括：疾病進展時間，前次方案毒副作用，患者是否有手術(shù)和放療機會。相同的方案治療效果一般會相似，但相關(guān)的毒副作用可能或累積?？偨Y(jié)因為韌帶腫瘤缺乏轉(zhuǎn)移潛能，主要治療方式仍是局部治療，如手術(shù)和放療。1、對于有癥狀的、不可切除的、或腫瘤切除帶來的功能丟失嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量（如腹腔內(nèi)，腸系膜等處）。對于多次局部治療失敗的患者應(yīng)考慮藥物治療。2、對于無癥狀的患者來說，藥物治療前密切觀察也是一種選擇。3、藥物治療可大致分為細(xì)胞毒性化療和非細(xì)胞毒性化療，如激素治療、NSAIDs、TKIs。治療的選擇取決于癥狀和病史。對于沒有癥狀患者一般可以考慮規(guī)范的觀察評估；對于大多數(shù)有癥狀患者但并不嚴(yán)重的患者首選非細(xì)胞毒性藥物治療，一般數(shù)月后方可觀察到療效，并且用藥至疾病進展；對于癥狀明顯，治療強度要求高的患者可考慮化療（證據(jù)等級2C），阿霉素為主的方案反應(yīng)率高于MTX為主的方案，但無病進展維持時間不確定哪種方案更有優(yōu)勢。本文系姬濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年03月03日11379
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姬濤主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨腫瘤科 骨原發(fā)惡性腫瘤常發(fā)生在骨骼發(fā)育成熟前的青少年兒童，對患兒和家長帶來了巨大的壓力，目前隨著治療技術(shù)的不斷發(fā)展該類疾病已經(jīng)不再是不治之癥，很多患兒能夠順利通過治療重返正常生活，并快樂成長擺脫疾病帶來的影響。由于兒童處于骨骼生長發(fā)育期，相對于成人的治療有著特殊的問題。作者日常工作中接觸了大量患兒家長，在總結(jié)各種問題基礎(chǔ)上，針對大家關(guān)心的問題從專業(yè)角度出發(fā)整理撰寫下文，通過系統(tǒng)的介紹向大家講述目前兒童保肢治療現(xiàn)狀，各類技術(shù)優(yōu)缺點，如自體骨移植，異體骨移植，可延長假體等，以及術(shù)后逐漸出現(xiàn)肢體不等長后需要如何處理，平時需要注意的問題等。希望通過本文能夠使讀者對兒童惡性骨腫瘤保肢治療有一個整體的了解，并為大家治療帶來信心，可能部分內(nèi)容由于專業(yè)性較強，歡迎大家通過網(wǎng)站或門診進行交流。兒童惡性骨腫瘤的保肢治療北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤治療中心姬濤第一節(jié)兒童保肢治療的方法20歲以下的兒童及青少年骨原發(fā)惡性腫瘤發(fā)病率約為百萬分之8.7，其中以骨肉瘤和尤文肉瘤最為常見，此類腫瘤常發(fā)生于干骺端，股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的病例占全部病例的45-78%，其次好發(fā)部位是肱骨近端和股骨中段和股骨近端。軟組織肉瘤種類較多，生物行為學(xué)差別大，橫紋肌肉瘤是最為常見的惡性軟組織肉瘤，其它較為常見的腫瘤包括纖維肉瘤，未分化肉瘤，橫紋肌肉瘤，脂肪肉瘤，滑膜肉瘤等。對于兒童骨與軟組織惡性腫瘤的外科治療的目標(biāo)是在可能的情況下進行腫瘤的廣泛切除并保留骨骼生長能力。較理想的手術(shù)方式是在不影響遠(yuǎn)期生存的情況下最大限度地保留肢體的功能和外觀。對于大多數(shù)病例，保肢手術(shù)在外觀方面有著明顯優(yōu)勢，患者術(shù)后功能滿意。但保肢手術(shù)有著相對于截肢手術(shù)更高的并發(fā)癥發(fā)生率，其中包括人工假體相關(guān)的并發(fā)癥，如松動、感染、植骨不愈合、骨折、關(guān)節(jié)功能差、肢體不等長以及局部復(fù)發(fā)等。并發(fā)癥的發(fā)生常需要翻修手術(shù)，有些病例最后需要截肢。截肢手術(shù)，在某些特殊情況下可能是更合適的選擇，這包括不當(dāng)活檢導(dǎo)致的血管神經(jīng)嚴(yán)重腫瘤污染，病理骨折等。但病理骨折并非是保肢手術(shù)的絕對禁忌癥，此外如血管被腫瘤包裹，可以考慮行血管置換。在一些情況復(fù)雜的病例，選擇保肢還是截肢需要根據(jù)具體情況決定。兒童惡性骨腫瘤患者骨骼尚處于發(fā)育階段，腫瘤部位常位于干骺端并累及骺板，切除腫瘤時需要同時切除骺板，兒童保肢治療的難點在于骨骼較小和受累部位骺板切除（圖1），兒童保肢術(shù)后肢體不等長是目前尚未完全解決的難題。截肢手術(shù)對于兒童患者來說也存在相應(yīng)的問題，最為突出的是殘留骨端的生長導(dǎo)致的軟組織覆蓋相對不夠，需要二次手術(shù)。保肢手術(shù)重建方式選擇較多，在過去30年中保肢手術(shù)發(fā)展迅速，目前相對成熟。常見保肢手術(shù)重建方法包括：假體重建，異體骨重建，復(fù)合假體重建，帶血管蒂自體骨移植，腫瘤骨滅活重建，外固定骨轉(zhuǎn)運，旋轉(zhuǎn)成型。圖1、患者11歲，股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤。左圖為失狀位MRI，可見病變累及骺板。右圖為切除后標(biāo)本，股骨遠(yuǎn)端骺板與腫瘤一并切除。1.1 自體骨移植對于兒童骨腫瘤切除后骨缺損，常見的自體骨移植方法是游離或帶血管蒂的腓骨移植，腓骨移植十分適合上肢骨缺損的重建（圖4）。對于帶血管蒂腓骨移植，可以嘗試保留供應(yīng)腓骨骺板血管（膝下外側(cè)血管）的移植，這樣可以保留腓骨的生長。腓骨血運一般較好，可以較快地與自體骨愈合，但當(dāng)用于下肢骨缺損重建時，由于腓骨強度不夠，需要額外的固定支持。一般腓骨可以通過應(yīng)力傳導(dǎo)，微骨折，骨痂形成等過程增粗塑形，但這一過程需要較長的時間，可能會延長制動時間。為了得到術(shù)后早期足夠的強度，可以將帶血管腓骨與異體骨聯(lián)合應(yīng)用進行骨缺損的重建（圖2），這樣可以通過異體骨提供術(shù)后早期的強度，通過帶血管蒂腓骨再血管化和重塑實現(xiàn)遠(yuǎn)期的穩(wěn)定重建。對于兒童或青少年來說，該方法是目前最佳的生物重建方法，術(shù)后早期可以滿足負(fù)重行走，同時可以實現(xiàn)遠(yuǎn)期的植骨愈合，長期隨訪可以看到腓骨和異體骨的融合。應(yīng)力骨折和骨不愈合是腓骨移植重建后最主要的兩大并發(fā)癥。應(yīng)力骨折的發(fā)生率文獻報道為12.5-28.5%。不愈合或延遲愈合的發(fā)生率為8-14%。圖2、患者為13歲左尺骨骨肉瘤患者，腫瘤切除后骨缺損通過自體腓骨移植重建。另一種自體骨移植重建的方法是自體瘤骨滅活。通過不同滅活方法將截下的瘤骨進行處理，常見的方法包括放射線、微波、巴氏滅活或高溫滅活。但是這些方法只適用于兒童骨干或扁骨部位的腫瘤。目前自體骨滅活的報道較少，不同文獻報道的并發(fā)癥發(fā)生率差異較大，滅活骨重建的主要并發(fā)癥是感染和骨折。1.2 異體骨及復(fù)合假體異體骨可以單獨使用或與人工假體聯(lián)合作為復(fù)合假體使用，也可以如前文所述可以與帶血管腓骨聯(lián)合應(yīng)用。但異體骨沒有骨誘導(dǎo)的作用，也就是異體骨無法誘導(dǎo)新骨形成。異體骨移植可以進行干骺端，骺端（異體半關(guān)節(jié)），骨干骨缺損的重建，也可以作為切除后關(guān)節(jié)融合的移植物。異體骨可以恢復(fù)骨骼的完整性，保留骨量，提供肌腱韌帶的附著，理論上可以改善術(shù)后功能。在兒童使用異體骨重建較成人有著更高的并發(fā)癥發(fā)生率，特別是兒童下肢的異體半關(guān)節(jié)重建并發(fā)癥發(fā)生率較高，長骨中段異體骨的預(yù)后相對較好。骨折，骨不愈合和感染是兒童異體骨移植重建中最常見的并發(fā)癥（表1）。異體骨重建5年和10年的完好率分別是69-78%和63%。表1.兒童異體骨重建并發(fā)癥發(fā)生率作者發(fā)表時間病例數(shù)并發(fā)癥感染骨不愈合骨折Muscolo et al2008224.5%4.5%13.6%Ramseier et al2006219.5%-28.6%Brigman et al200411616%34%27%Alman et al19952611.5%11.5%53.8%感染是異體骨移植重建最嚴(yán)重的并發(fā)癥，外科切除范圍，軟組織缺損程度，多次手術(shù)以及化療等因素都是導(dǎo)致異體骨發(fā)生感染的危險因素。異體骨與自體骨連接處愈合需要宿主骨活性高，骨接觸面充分，連接處穩(wěn)定才能達到骨愈合。Hornicek分析了導(dǎo)致異體骨不愈合的因素，并發(fā)現(xiàn)化療是導(dǎo)致異體骨與自體骨連接處不愈合的主要因素。異體骨重建的骨折率在兒童報道的發(fā)生率高于成人，理論上跨越整段異體骨的內(nèi)固定可以提供固定并避免異體骨受到較強的彎曲和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力而骨折。在術(shù)后中長期的隨訪時可以發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定的斷裂或失效（圖3）。接受異體骨重建的兒童患者術(shù)后因骨骺切除會發(fā)生肢體短縮，肢體短縮的程度取決于病人接受手術(shù)時的年齡。圖3、9歲脛骨遠(yuǎn)端骨肉瘤患者，異體骨+自體腓骨移植重建腫瘤切除后骨缺損，箭頭處可見植骨愈合。1.3 假體重建在成人，惡性骨腫瘤切除后的骨缺損標(biāo)準(zhǔn)的重建方法是組配式假體。但是由于兒童骨骼尚處于發(fā)育階段，利用標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤型人工關(guān)節(jié)進行重建無論從可行性和功能性方面都不合適。為了解決兒童保肢這一問題，1976年由Scales最早提出可延長假體的概念，可延長假體是指可以隨著患兒骨骼生長進行長度延長的假體，具體重建方法與標(biāo)準(zhǔn)腫瘤人工關(guān)節(jié)類似。假體重加可以進行早期康復(fù)鍛煉，恢復(fù)功能并負(fù)重行走。可延長假體的設(shè)計在過去30年中發(fā)展迅速，最初可延長假體是螺紋螺栓式設(shè)計，第二代由小球設(shè)計，隨后第三代為C領(lǐng)式設(shè)計。微創(chuàng)可延長假體是由蠕動螺紋實現(xiàn)的。早期，所有的延長均需要麻醉下外科操作，這樣多次手術(shù)導(dǎo)致感染率較高。患者年齡越小，延長次數(shù)越多，特別是除因延長需要手術(shù)外，還需要通過外科治療解決關(guān)節(jié)僵直，瘢痕攣縮，感染，磨損和松動等。目前最新的設(shè)計時無創(chuàng)可延長假體，假體通過體外的電磁場獲得能量，從而實現(xiàn)延長。目前無創(chuàng)可延長假體主要有Repiphysis 系統(tǒng) (Wright Medical, Inc., Arlington, USA), 即 Phoenix假體 (Phoenix Medical, Paris, France), JTS 可延長假體 (Stanmore Implants Worldwide, Elstree, UK), and MUTARS Xpand 生長假體(Implantcast Gmbh, Buxtehude, Germany)。所有這些假體延長機制各不相同，這些假體不需要通過外科手術(shù)實現(xiàn)延長，但并不是所有的兒童患者均適合可延長假體的重建，骨骼尺寸，年齡，骨骼生長潛能需要術(shù)前仔細(xì)評估，一般對于6-8歲以下患兒不建議進行假體重建，或者對于父母身高較高，患兒骨骼較小的情況也不推薦使用假體重建。因為這些情況下骨骼生長潛力較大，肢體短縮很難通過可延長假體進行糾正。Beebe等對接受無創(chuàng)可延長假體重建的患兒進行術(shù)后功能及步態(tài)分析，術(shù)后平均隨訪31.5個月，他們發(fā)現(xiàn)這類患兒雙腿站立相延長，步速減慢，這表示髖部外展肌肌肉力量弱。但是，這種假體重建方法術(shù)后功能令人滿意，特別是家長的心理接受程度較高?？裳娱L假體的并發(fā)癥包括感染，松動，瘢痕攣縮，以外延長或短縮，肢體不等長超過假體最大延長程度，以及假體周圍骨折。感染是假體重建最嚴(yán)重的并發(fā)癥，兒童假體重建的深部感染率是10.9-17.6%，最常見的部位是脛骨上段。感染有時由于生物膜的形成很難徹底清除，感染致病菌可以駐留在金屬假體表面，臨床上患者術(shù)后可以出現(xiàn)幾個月到幾年的癥狀。慢性感染常需要二期翻修，成功率約為70%，但是部分患者最終需要截肢。兒童保肢術(shù)后最常見的并發(fā)癥是假體無菌性松動，文獻報答其發(fā)生率為7.1-26.3%。這多數(shù)是由位于假體宿主骨連接處力臂較長引起的，有時也由于髓內(nèi)固定效果欠佳。斷裂或失效是另外一類常見的并發(fā)癥。最常見的機械失敗是假體無法延長。此外也有假體疲勞斷裂的問題，限制應(yīng)用假體的首要原因是患兒自體骨髓腔較細(xì)。在長期負(fù)重過程中，即使使用再強的材料，如果直徑小于8mm，也有較高的柄斷裂危險。Picardo等報道了假體達到最大延長長度后翻修率為16.4%，由于機械并發(fā)癥導(dǎo)致翻修的發(fā)生率為18.2%。雖然并發(fā)癥發(fā)生率較高，在兒童保肢治療中，可延長假體仍然是一種可選的重建方法。表2.可延長假體的臨床應(yīng)用情況作者發(fā)表時間病例數(shù)假體類型平均延長長度(mm)并發(fā)癥發(fā)生率功能評分(MSTS)Henderson et al1996-200938Stryker§ 18;Biomet* 12;Stanmore 830318142%87%Saghieh et al2002-200917Wright25.870.6%90%Picardo et al2002-200955Stanmore38.629.1%80.7%Hwang et al2002-200934Stanmore3223.5%85.6%Baumgart R. NA5Implantcast7860%NAWozniak W. 2000-2010118Stanmore* 47;Wright 4;Implantcast 67NA31.9%50%26.8%85%注: * 有創(chuàng)可延長假體; § 微創(chuàng)可延長假體圖4、股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤患者術(shù)后4年X線平片，骨缺損應(yīng)用微創(chuàng)可延長假體重建，箭頭為假體延長部分。1.4 肢體不等長肢體不等長是兒童保肢術(shù)后最主要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥（圖5），上肢的不等長一般對功能影響不大，但是下肢不等長會嚴(yán)重影響功能。股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端是原發(fā)骨腫瘤最常見的發(fā)病部位，并且股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端骨骺分別占下肢生長長度的35%和30%，此外還有一些其它因素影響肢體不等長程度，這些因素包括化療，鄰近關(guān)節(jié)骺板受累，肌肉喪失或萎縮，對側(cè)肌肉過度增生。肢體不等長的治療方法包括非外科治療和外科治療，后者包括可延長假體，骨骺保留，對側(cè)骨骺損毀或骨延長。對于肢體不等長的預(yù)測十分重要，因為需要根據(jù)不等長程度選擇合適的治療方案。預(yù)測成年后身高常需要綜合多方面預(yù)測結(jié)果，如家庭成員身高，生長圖標(biāo)等方法。小于2cm的肢體不等長一般不需要處理，患者一般沒有明顯的臨床癥狀和功能異常，這一范圍內(nèi)的不等長可以通過矯正鞋糾正，對于<1cm不等長可以通過正常鞋增加內(nèi)增高實現(xiàn)，>1cm不等長需要在鞋跟處增高。2-5cm的不等長一般伴有步態(tài)異常，可以通過矯正鞋或?qū)?cè)骺阻滯進行糾正，但骺阻滯需要在準(zhǔn)確的時間進行，這樣可以避免矯正不夠或過度。一般情況下身高的65%由下肢骨骼生長提供，股骨遠(yuǎn)端（39%）平均每年生長9mm，脛骨上端（28%），平均每年生長6mm。大于5cm的不等長一般需要外科治療。男孩一般到16歲身高停止生長，女孩一般到14歲身高停止生長。肢體不等長預(yù)測方法較多，其中包括Paley’s系數(shù)法，Moseley圖表，Green-Anderson生長圖標(biāo)等。最常用的外科治療方法是經(jīng)皮骺阻滯。該手術(shù)可以在門診進行，并發(fā)癥較少，可以通過電鉆和小刮勺毀損骺板，或者通過螺釘穿過骺板達到骺阻滯的效果。有時對于2-5cm的下肢不等長可以通過健側(cè)肢體短縮進行，直接解除短縮長度的長骨，但該方法不用于>3cm的不等長，因為會造成肌肉無力。對于>5-8cm的肢體短縮一般采用短縮側(cè)肢體延長的方法進行糾正，最常用的延長方法是通過外固定架進行，一般為單邊外架或環(huán)形圈架。延長過程一般將外固定架固定后進行截骨，而后以每天1mm速度牽開，一般可以延長所在長骨的15-25%的長度。常見的并發(fā)癥包括釘?shù)阑騻诟腥?，軟組織張力過高，關(guān)節(jié)脫位，肌肉反張，骨骺早閉，延長骨延遲愈合，鄰關(guān)節(jié)僵直，外架相關(guān)機械并發(fā)癥，外架拆除后的新生骨疲勞骨折。一般需要定期復(fù)查降低一些并發(fā)癥的發(fā)生，釘?shù)乐車o理，外架調(diào)整和功能康復(fù)對于延長手術(shù)的成功和患者延長期間的生活質(zhì)量都十分重要。肢體不等長>18-20cm（需要>3次肢體延長）的患兒，較早的采用截肢或旋轉(zhuǎn)成型可能使患兒收益。表3.不同程度肢體短縮治療方法肢體短縮程度治療0-2 cm不需要特殊治療2-5 cm矯正鞋或?qū)?cè)骺阻滯5-15 cm肢體延長，可延長假體>15 cm多期手術(shù)，旋轉(zhuǎn)成型，截肢對于骨延長來說，骨缺損由新生骨填補，骨延長的基礎(chǔ)是骨折愈合過程中出現(xiàn)的功能性加速重構(gòu)和骨愈合。Ilizarov最先系統(tǒng)應(yīng)用該技術(shù)，該技術(shù)主要是進行皮質(zhì)骨切斷，保留骨外膜和髓內(nèi)結(jié)構(gòu)的連續(xù)性。延長一般在截骨后7-14天開始，每天一般可以延長1mm，但是一般需要新生骨達到負(fù)重強度需要兩倍于延長的時間。雖然文獻報道的每厘米延長時間從8.1天到95天不等，但一般延長估算時間為每厘米一個月。骨延長最常見的并發(fā)癥是釘?shù)栏腥?，固定釘斷裂，新生骨骨折，鄰近關(guān)節(jié)脫位，皮膚內(nèi)陷，骨吸收，對線異常。Tsuchiya報道了該方法的并發(fā)癥發(fā)生率是52.6%。骺延長的優(yōu)勢是成骨更快，早期負(fù)重，并且并發(fā)癥較其它延長方式少，但建議用于小于12歲患者，因為存在骺早閉的風(fēng)險。Canadell應(yīng)用該技術(shù)增加腫瘤與骺端及關(guān)節(jié)面的距離，增加腫瘤的安全邊界，從而保留骺端及關(guān)節(jié)面。經(jīng)骺板截骨可以用于骺端可以保留但無法進行骨骺延長的病例。圖5、8歲股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤患者，腫瘤切除后利用半關(guān)節(jié)進行重建，術(shù)后4年X線片可見左下肢出現(xiàn)5cm肢體短縮。1.5 旋轉(zhuǎn)成型術(shù)旋轉(zhuǎn)成型術(shù)是一種中段截肢術(shù)，將遠(yuǎn)端肢體旋轉(zhuǎn)180°，這樣患者的踝關(guān)節(jié)可以用作膝關(guān)節(jié)（圖6）。該手術(shù)最早由Borggreve報道，是用于治療膝關(guān)節(jié)結(jié)核伴關(guān)節(jié)強直并短縮的病例。之后van Nes將此技術(shù)推廣，Kristen最早將該技術(shù)用于膝關(guān)節(jié)周圍惡性腫瘤的保肢治療中，該技術(shù)是保肢和截肢手術(shù)之間的一個選擇，特別是對于8-10歲以下的年輕患兒，由于骨骼未完全發(fā)育，該手術(shù)術(shù)后可以避免保肢術(shù)后肢體不等長等并發(fā)癥。旋轉(zhuǎn)成型手術(shù)的優(yōu)點包括重建出功能良好的膝關(guān)節(jié)，佩戴假肢的殘肢長度較長，由足部產(chǎn)生的髖臼負(fù)重要優(yōu)于膝上截肢產(chǎn)生的髖臼負(fù)重。旋轉(zhuǎn)成型術(shù)術(shù)后患者功能優(yōu)于膝上截肢，并且相比所有保肢手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，旋轉(zhuǎn)成型是并發(fā)癥發(fā)生率最低的一種重建方式。與假體重建相比，旋轉(zhuǎn)成型在功能及生活質(zhì)量方面沒有任何劣勢。Winkelmann曾報道134例旋轉(zhuǎn)成型病例，并發(fā)癥包括7例血管并發(fā)癥，2例深部感染，4例假關(guān)節(jié)，2例神經(jīng)功能損傷和5例遠(yuǎn)期骨折。Gottsauner-Wolf回顧了70例旋轉(zhuǎn)成型的病例，平均隨訪4年，吻合血管不通是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率大約為10%，大多數(shù)將導(dǎo)致截肢。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括8例骨折，2例感染，2例延遲愈合和1例淋巴管瘺。雖然有好的功能和生活質(zhì)量，但外觀異常是旋轉(zhuǎn)成型術(shù)突出的問題，所以該技術(shù)在可以選擇保肢手術(shù)的前提下，很少作為第一選擇。但對于一些具體病例，如年輕患兒還是一種實用可靠的重建方法。圖6、11歲患兒因股骨骨肉瘤累及股骨全長，行旋轉(zhuǎn)成型術(shù)。圖片為術(shù)后功能像。第二節(jié)兒童保肢治療的假體設(shè)計對于青少年，股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端骺板的生長占整個下肢身高發(fā)育長度的70%。股骨下端骺板的切除會使患肢每年喪失約1.6cm長度。出于這種原因考慮，對于年齡很小的骨腫瘤患者進行膝關(guān)節(jié)切除（常小于10歲）必然會引起嚴(yán)重的肢體不等長。對于兒童骨腫瘤患者來說，隨著生存期逐漸延長，瘤段截除假體重建造成的肢體不等長和跛行等并發(fā)癥日漸增多。兒童由于骨骼還有很大的生長能力，任何的金屬假體隨著兒童的長大最后都需要翻修。MRI精確確定病變范圍后，很多手術(shù)可以在距骺板僅幾個毫米處切除腫瘤而保留骨骺。帶血管的自體骨骺移植也是一種避免肢體不等長的方法。Malawer認(rèn)為10%的骨原發(fā)腫瘤患者需要進行可延長假體置換。2.1 可延長假體兒童保肢術(shù)后假體不等長是近年來保肢手術(shù)的熱點問題。隨著可延長假體設(shè)計的不斷改進，假體植入后可通過調(diào)節(jié)假體的長度解決肢體不等長的問題。可延長假體經(jīng)歷了有創(chuàng)延長、微創(chuàng)延長及無創(chuàng)延長的發(fā)展階段?？裳娱L假體最早出現(xiàn)于1976年，第一代可延長假體代表的有英國的SEER假體(Stanmore Extensible Endoprosthetic Replacement)。先后經(jīng)歷了蝸桿驅(qū)動假體，鎢球填充假體，C形套領(lǐng)假體，微創(chuàng)假體發(fā)展。第二代的為組配式假體，典型的假體為HMRS(Howmedica Modular Replacement System)。此后出現(xiàn)了自動可延長假體，延長機制是膝關(guān)節(jié)屈曲運動帶動棘輪裝置，通過螺桿來延長假體。隨后出現(xiàn)了Phenix無創(chuàng)可延長假體，該假體最早由法國人發(fā)明，20世紀(jì)90年代后經(jīng)多次改進，現(xiàn)商品名為Repiphysis。此假體通過外部電磁場刺激，使假體內(nèi)部聚乙烯管融化，依靠壓縮彈簧使假體延長。Neel在1998年至200年對15例兒童骨肉瘤患者共植入18個Phenix假體，平均隨訪18個月。16例假體共進行60次體外無創(chuàng)延長操作，平均每位患者進行4.3次延長，平均每次延長8.5mm。15例中，7例共進行8次翻修手術(shù)。該假體雖然也存在假體松動、假體折斷、假體內(nèi)部部件破壞等并發(fā)癥，但術(shù)后功能（MSTS93）優(yōu)良率可達90％，且成功的解決了肢體不等長問題。可延長假體主要適用于年齡在5－15歲，預(yù)計術(shù)后肢體不等長超過2cm的患兒?？裳娱L假體保肢術(shù)后5年內(nèi)，有約25%的假體需行翻修術(shù)。翻修術(shù)的原因主要為感染、腫瘤局部復(fù)發(fā)、假體延長失敗、無菌性松動、生長板破壞。Unwin等報道應(yīng)用SEER系列假體164例，38例需行翻修術(shù)，其中19例為無菌性松動。假體的5年失敗率51.2%，股骨遠(yuǎn)端假體5年松動率為77.3%。Baumgart應(yīng)用MUTAR-bio可延長髓內(nèi)假體解決肢體不等長問題，傳統(tǒng)的可延長假體的治療原理是通過逐漸延長內(nèi)植物本身來延長患者肢體，但隨著患者骨骼的生長，就會引起明顯的假體松動問題。而Baumgart研制的生物可延長假體，通過可延長髓內(nèi)針，每次通過皮下電磁接收裝置產(chǎn)生驅(qū)動，使得髓內(nèi)針延長，一般每天延長1mm，在應(yīng)力作用下可以產(chǎn)生良好的誘導(dǎo)成骨作用。MUTAR-bio由關(guān)節(jié)部件，髓內(nèi)柄（Fitbone）和鎖釘三部分組成。關(guān)節(jié)部件與傳統(tǒng)的腫瘤型假體一樣，髓內(nèi)柄根據(jù)不同截骨長度有不同規(guī)格。一般術(shù)后先通過不可延長的髓內(nèi)柄固定，當(dāng)下肢出現(xiàn)3－4cm肢體不等長后，在將可延長髓內(nèi)柄植入髓腔，每日延長1mm，隨著骨痂逐漸塑形，可以使骨質(zhì)逐漸延長。當(dāng)延長到8cm后，應(yīng)待新生骨完全愈合后，約6－9個月，才可完全負(fù)重。當(dāng)患兒成年后可更換普通腫瘤型假體。圖7、12歲股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤患者，行有創(chuàng)可延長關(guān)節(jié)進行腫瘤切除后的缺損重建，可見假體延長機制為螺紋驅(qū)動設(shè)計。2.2半關(guān)節(jié)假體半關(guān)節(jié)置換是指將關(guān)節(jié)一側(cè)的病變骨關(guān)節(jié)切除，行人工半關(guān)節(jié)置換術(shù)，人工關(guān)節(jié)面和自體的關(guān)節(jié)面對合（圖8），對側(cè)骨不做處理從而不損傷對側(cè)骨骺，從而避免使用全關(guān)節(jié)對對側(cè)骨骺的破壞，以保留對側(cè)骨骺的生長功能，減少術(shù)后肢體不等長。對于股骨下端腫瘤，可設(shè)計一種比較細(xì)的脛骨柄假體，行全關(guān)節(jié)置換術(shù)。有研究表明假體柄的直徑小于9mm，對骨骺的生長無明顯的影響。對于半關(guān)節(jié)假體設(shè)計要求比較嚴(yán)格，最好根據(jù)CT掃描結(jié)果進行假體設(shè)計，以使關(guān)節(jié)面的形狀更為吻合。隨著患者的生長發(fā)育，假體可能會出現(xiàn)和自體關(guān)節(jié)不匹配的情況。并且兩種關(guān)節(jié)手術(shù)至患者骨骼發(fā)育成熟后，還需要行關(guān)節(jié)翻修術(shù)。對于骨骼缺損較大的患兒，可以應(yīng)用復(fù)合假體進行重建，盡可能的增加患肢的骨性結(jié)構(gòu)長度，提高軟組織附著，延長使用壽命。這種假體是訂制型，需根據(jù)每位患兒平片、CT、MR I等結(jié)果進行設(shè)計。與可延長假體相比，這種半關(guān)節(jié)假體操作簡單，由于機械結(jié)構(gòu)簡單，較少出現(xiàn)機械失敗并發(fā)癥。假體柄一般采用生物固定，假體設(shè)計有髕韌帶及雙側(cè)副韌帶重建的孔洞，并可進行植骨。韌帶附著點和肌腱的牢固固定有利于改善關(guān)節(jié)的動力和穩(wěn)定性。由于半關(guān)節(jié)假體沒有鉸鏈結(jié)構(gòu)的限制，顯著降低了術(shù)后假體松動的發(fā)生率。此外，隨著組配式關(guān)節(jié)的出現(xiàn)，可以通過組配式假體進行半關(guān)節(jié)重建，在腫瘤切除后可以通過合適長度的組配式假體進行重建，待患兒成年后，應(yīng)用同一系統(tǒng)的對側(cè)關(guān)節(jié)組件進行關(guān)節(jié)成型（圖9）。圖8、半關(guān)節(jié)假體用于股骨遠(yuǎn)端腫瘤切除后骨缺損重建。術(shù)中可以將膝關(guān)節(jié)周圍韌帶縫合至假體髁部內(nèi)外側(cè)孔洞處以提高術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。圖9、患者一期行腫瘤切除組配式假體重建，成年后型股骨側(cè)成型。2.3半限制型兒童關(guān)節(jié)半關(guān)節(jié)的設(shè)計存在以下不足：首先半關(guān)節(jié)是非穩(wěn)定關(guān)節(jié)，需要外支具固定較長時間，待瘢痕形成后代償部分關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，這一過程限制了關(guān)節(jié)的活動范，容易導(dǎo)致肌肉萎縮，肌力下降。其次，這種關(guān)節(jié)本質(zhì)上是臨時的重建方式，待患兒骨骼成熟后，需更換為成人全關(guān)節(jié)假體，短縮明顯的需多次更換半關(guān)節(jié)假體來達到延長的目的，多次手術(shù)使并發(fā)癥發(fā)生率增加。此外，部分患者負(fù)重后由于負(fù)重后磨損對側(cè)關(guān)節(jié)正常軟骨，造成關(guān)節(jié)疼痛。由于半關(guān)節(jié)存在以上問題，為了提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及解決對側(cè)關(guān)節(jié)軟骨磨損問題，半限制型關(guān)節(jié)設(shè)計逐漸應(yīng)用于臨床。該假體設(shè)計關(guān)節(jié)面設(shè)計采用了髁限制型表面膝關(guān)節(jié)(CCK)，從而提高了關(guān)節(jié)面的對合和穩(wěn)定性。此外基于直徑<10mm細(xì)柄對骨骺無損傷的基礎(chǔ)，在保留脛骨骨骺的基礎(chǔ)上我們可以實現(xiàn)對脛骨側(cè)關(guān)節(jié)面進行成型，從而顯著提高患兒術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。圖10為假體實物圖片，股骨側(cè)缺損設(shè)計與半關(guān)節(jié)相似，但關(guān)節(jié)面為髁限制型關(guān)節(jié)面，脛骨側(cè)設(shè)計特點為直徑較細(xì)的髓內(nèi)柄，平臺襯墊與股骨側(cè)匹配，并且在平臺下方兩髁有抗旋轉(zhuǎn)固定針。假體重建后，術(shù)中需要對軟組織進行較好地重建，從而進一步提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，可以通過人工韌帶，或人工血管等材料包裹假體表面，并將保留的肌肉斷端重新附著到相應(yīng)解剖位置。術(shù)后一般佩戴支具8-10周，術(shù)后早期即可開始四頭肌肌肉力量鍛煉，一般從術(shù)后6周期開始進行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)脛骨骨骺可以正常生長，脛骨長度與較對基本一致，患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定圖10、半限制型關(guān)節(jié)，假體設(shè)計結(jié)合限制型表面膝關(guān)節(jié)設(shè)計，脛骨側(cè)假體柄設(shè)計為細(xì)柄以減少對脛骨骨骺的損傷。第三節(jié)肢體延長兒童骨與軟組織惡性腫瘤患者保肢術(shù)后最常見的并發(fā)癥是下肢不等長，雖然有可延長假體的應(yīng)用，但并發(fā)癥較高，即使無創(chuàng)可延長假體也有著較高的機械失敗率。對于腫瘤控制滿意，達到臨床治愈的患兒（初治后隨訪5年沒有出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移），肢體不等長的治療就變的十分重要，因為這直接影響著患者的生活質(zhì)量。目前所有技術(shù)中，骨延長技術(shù)對于糾正下肢不等長來說是一種十分成熟和可靠的方法。3.1 骨延長基礎(chǔ)理論骨延長的基礎(chǔ)是牽拉成骨(distraction osteogenesis), 牽拉成骨術(shù)是在截骨處兩側(cè)截骨斷端逐漸牽開分離誘導(dǎo)新骨形成的過程，在截骨兩側(cè)斷端間的應(yīng)力刺激成骨。這樣就可以使骨骼延長并進行矯形用于治療骨骼長度或角度的畸形。Codvilla在1905年最早通過股骨截骨并利用外固定裝置進行牽拉成骨。Abbot在1927年發(fā)表了一個類似的病例。那時這一技術(shù)理論還沒有被系統(tǒng)研究，并且外固定器械研發(fā)十分落后，這些原因?qū)е铝嗽摷夹g(shù)并發(fā)癥較高，并且未被廣泛應(yīng)用。Gavriil A. Ilizarov在20世紀(jì)50年代治療骨折過程由于錯誤地將骨折端牽開而非計劃的加壓而發(fā)現(xiàn)了牽開處有新骨形成。之后他對該現(xiàn)象進行了研究，并在在狗的脛骨上重復(fù)了牽開成骨的過程，最終他將該技術(shù)應(yīng)用到人下肢長度缺損的治療中。而后紐約大學(xué)的McCarthy和他的團隊將牽拉成骨技術(shù)應(yīng)用于頜面骨的矯形中，在1989年成功率先實施了人下頜骨的牽開矯形。牽開成骨過程分為三期：第一期是靜息期(latency phase)，主要指安裝外固定裝置并進行截骨或皮質(zhì)骨切開，靜息期主要是使修復(fù)的組織在截骨間隙形成，這一時期一般1-7天不等，主要由患者的年齡和牽拉部位決定。第二期是延長期(activation phase)，這一階段主要是在截骨斷端間施加持續(xù)的牽拉應(yīng)力，并使間隙增大并形成修復(fù)組織，誘導(dǎo)新骨形成。最后是塑形期(consolidation phase)，這一期主要是在外固定的保護下使新生骨提高強度并逐漸塑形，一般需要持續(xù)8周時間。延長過程中的間隙，一般分為四區(qū)（圖11），第1區(qū)是中央纖維區(qū)，主要為沿牽拉方向形成的條索狀纖維。緊鄰的第2區(qū)為移行區(qū)，主要是沿纖維條索形成骨樣基質(zhì)。第3區(qū)是塑形區(qū)，主要特點是骨母細(xì)胞成骨并塑形改造新生骨。最外側(cè)為第4區(qū)，即成熟區(qū)，主要為成熟骨質(zhì)。圖11、牽拉成骨過程中延長間隙分區(qū)示意圖。一般牽拉成骨按新骨形成部位分為三種類型：即單中心，雙中心和多中心成骨。單中心骨延長是指單處截骨，并在截骨一段施加牽拉。雙中心骨延長是指在缺損一側(cè)進行截骨，使截骨處與缺損之間形成一個轉(zhuǎn)運骨段，一般需要放置三組固定釘。兩組分別位于截骨端兩側(cè)，第三組置于缺損處另一端。之后將轉(zhuǎn)運骨段逐漸牽開，并在其轉(zhuǎn)運方向后方逐漸形成新骨。多中心與雙中心類似，主要是在缺損兩端均進行截骨，并形成兩個轉(zhuǎn)運骨段，兩個轉(zhuǎn)運段相向移動，跨過骨缺損。骨延長過程中，不僅是骨骼延長，周圍軟組織也在新生并延長，其中包括皮膚、肌肉、神經(jīng)和血管。骨延長過程是一個復(fù)雜的過程，有生物力學(xué)和分子細(xì)胞水平的復(fù)雜變化，兩者之間又相互作用。一般在骨折斷端施加機械壓應(yīng)力可以刺激新骨形成，但牽拉應(yīng)變才是決定新骨形成的關(guān)鍵。比如說，如果在延長期每天延長速度是每天1mm，截骨處的間隙是1mm，那么牽拉第一天的應(yīng)變是100%，當(dāng)?shù)竭_第10天時，當(dāng)間隙是10mm時，牽拉應(yīng)變降低到10% (1mm/10mm)。一般骨骼無法承受大于1-2%的應(yīng)變，這就是為什么在牽拉期內(nèi)無法看見新骨形成。作用于組織的生物力學(xué)信號可以誘導(dǎo)組織分化，骨骼再生的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，周期載荷的壓應(yīng)力可以促進軟骨再生，與此類似的是較高的牽拉應(yīng)變將誘導(dǎo)纖維組織形成。合適的壓應(yīng)力和高應(yīng)變會促使纖維軟骨形成，在血供充分的情況下，低壓應(yīng)力和牽拉應(yīng)變可以直接導(dǎo)致新骨形成，如能施加合適的中等強度壓應(yīng)力，就可加速新骨形成。截骨并牽開后，首先在局部形成血腫，炎癥細(xì)胞遷移到截骨斷端。該部位的損傷是相對缺氧的，這樣就會使血管生成因子（VEGF）表達上調(diào)，促使新生血管生成，從而刺激原始間充質(zhì)干細(xì)胞遷移并合成I型膠原。血管生成是骨形成的必要條件，通過對動物模型研究發(fā)現(xiàn)牽開部位的血供是其它部位的10倍，血供一般在術(shù)后2周到達高峰，術(shù)后17周延長部位血供仍是對照部位的2-3倍。隨著延長的開始，延長部位的TGF-β1水平顯著增高，這一變化將引起膠原纖維聚集，并形成非膠原細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，與成纖維細(xì)胞形態(tài)相似的錐形細(xì)胞和新生血管沿牽拉方向排列，大概在牽拉后14天骨樣愈合和礦化開始逐漸明顯，牽拉停止3周后由于骨鈣素高表達，沿纖維束逐漸出現(xiàn)線樣鈣化。之后骨母細(xì)胞出現(xiàn)并逐漸成骨。新生骨進行性鈣化，骨缺損逐漸被新生骨替代，而后新生骨在骨母細(xì)胞和破骨細(xì)胞的共同作用下逐漸形成板層骨，并出現(xiàn)髓腔結(jié)構(gòu)。影響骨延長成功與否的因素很多。首先外固定一定要堅強固定截骨兩端避免由于延長處移動導(dǎo)致的纖維不愈合。截骨后一定要有足夠長度的搬運骨段以滿足固定需要。延長速度要適中，不應(yīng)影響截骨處新生修復(fù)組織及纖維組織形成，也不應(yīng)太慢導(dǎo)致新生骨塑形。此外，對于延長處骨和軟組織要有足夠的血供。精細(xì)的術(shù)前計劃十分重要，其中包括截骨位置，延長長度，固定位置等。當(dāng)患者仍處于骨骼生長階段，一定要適當(dāng)過度延長，因為延長后新骨塑形需要時間，這期間患處無法生長。3.2 股骨延長股骨延長前需要檢查下肢主要關(guān)節(jié)活動度，包括髖、膝、踝關(guān)節(jié)。要注意是否合并關(guān)節(jié)的攣縮或過伸，或者關(guān)節(jié)不穩(wěn)等。此外最重要的是評估下肢不等長程度，一般通過站立位雙下肢全長X線片測量，拍片時主要要將短縮側(cè)墊高，使骨盆水平。建議用1cm厚的木板墊高，這樣可以輔助計算下肢短縮長度。一定要注意冠狀面和矢狀面是否存在畸形或成交等問題。在進行延長前建議常規(guī)進行骨盆平片檢查，主要評估髖關(guān)節(jié)情況，如果髖臼發(fā)育不良，則延長時容易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位的問題。髂脛束的情況，由于髂脛束被固定釘穿透，所以在外固定架植入后，一定要將膝關(guān)節(jié)屈曲至最大角度，這樣可以用固定釘劃開髂脛束，以防術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲障礙。如果術(shù)前出現(xiàn)髂脛束攣縮，則需要在手術(shù)時進行松解。術(shù)后處理：術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛一般需要48小時，之后逐漸過渡到口服止痛藥。地西泮(0.4-0.8mg/ kg/天)可以緩解肌肉痙攣。預(yù)防性抗生素一般使用24小時，靜脈抗生素用至硬膜外置管拔除。牽開操作：一般術(shù)后5-7天的靜息期過后開始延長，靜息期主要是使骨、骨膜組織從截骨創(chuàng)傷中修復(fù)，使得牽開前有早期骨形成。對于截骨操作困難或成骨能力差的患者可以延長靜息期至10-14天。對于小于6歲的患者，牽開速度建議為每天0.75mm（3個1/4圈）；對于6歲以上患者，牽開速度可以在每天1mm（4個1/4圈）。牽拉速度一般需要根據(jù)骨形成速度和關(guān)節(jié)活動度進行調(diào)整。在以下情況出現(xiàn)時應(yīng)考慮將延長速度變慢：①新生骨變窄并并且密度降低；②中央纖維區(qū)寬度大于5-6mm；③髖膝關(guān)節(jié)活動度下降。相反，在以下情況出現(xiàn)時應(yīng)考慮適當(dāng)加快延長速度：①如果新生骨增生明顯，并且寬度大于正常骨直徑；②出現(xiàn)新生骨區(qū)域過早骨化。小于6歲患者延長過程中可以在患者耐受情況下進行負(fù)重，大于6歲患者建議負(fù)重50%。在延長過程中必須保證鄰近關(guān)節(jié)的適當(dāng)活動度，髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮小于20°，外展大于20°，膝關(guān)節(jié)屈曲大于45°，膝關(guān)節(jié)完全伸直。如果延長過程中關(guān)節(jié)活動度差將導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮并可能需要手術(shù)松解。骨延長過程中病人教育十分重要，特別是釘?shù)赖淖o理。應(yīng)當(dāng)給患者提供相應(yīng)的說明指導(dǎo)材料，并教會患者如何進行延長操作，在住院期間要每天強化患者及家屬對于延長外架及釘?shù)雷o理的知識。一般在術(shù)后24小時進行釘?shù)乐車鷵Q藥，釘?shù)酪话阈枰刻爝M行護理，術(shù)后第1周，釘?shù)烙脽o菌生理鹽水清洗并用紗布包裹固定釘。從第2周開始，固定釘就可以在患者洗澡時用抗菌皂和清水進行清洗。一般建議患者用紗布包裹固定釘并將紗布填塞于皮膚與外架之間，并對皮膚形成一定壓力減少皮膚微動。釘?shù)栏腥臼殖Ｒ?，一般平均每月有一個釘?shù)栏腥?，常見的釘?shù)乐車腥臼菧\表的皮膚感染，通?？梢酝ㄟ^口服抗生素治療。釘?shù)栏腥咀钤绲陌Y狀是局部疼痛，一般之后6-12小時加重。其它的癥狀包括滲出，紅疹等。一旦出現(xiàn)疼痛并懷疑釘?shù)栏腥緫?yīng)盡早應(yīng)用抗生素，必要時可以留滲出物進行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。嚴(yán)重的釘?shù)栏腥据^少見，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重感染是應(yīng)當(dāng)進行靜脈抗生素治療，如果靜脈抗生素治療24小時無效，則應(yīng)考慮將固定釘取出，并進行清創(chuàng)手術(shù)。一般建議患者在延長期間每2周復(fù)查一次，并進行平片檢查，物理檢查主要包括神經(jīng)血管功能，下肢失狀位和冠狀位的對線，關(guān)節(jié)活動度，此外要注意檢查固定釘及外架的穩(wěn)定性，及各連接部位的情況。一般在骨痂塑形期不需要進行復(fù)查，可以每4周拍片一次。外架拆除，一般按每厘米延長需要1個月的時間估算外架拆除時間。如果影像學(xué)顯示愈合強度滿意，則直接拆除外架即可；如新生骨仍然較窄或固定釘處有骨折風(fēng)險，則應(yīng)考慮拆除同時進行髓內(nèi)針的固定。骨延長使用外架方法一致（圖8）。圖14、股骨下段骨肉瘤患者，一期行腫瘤切除，自體瘤骨滅活，骨水泥填充，髓內(nèi)針固定。術(shù)后8年肢體不等長通過骨延長糾正。關(guān)于兒童保肢如果有任何問題歡迎大家通過網(wǎng)上留言或門診交流。2018年03月03日9905
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劉義副主任醫(yī)師 濟南市中心醫(yī)院 小兒外科 骨樣骨瘤是一種較小的，以疼痛為主要癥狀的自限性良性骨腫瘤，約占所有骨腫瘤的10%?？砂l(fā)生于任何年齡，主要發(fā)病年齡10-35歲。常發(fā)生于長管狀骨，如：股骨、脛骨、肱骨等，也可見于骨盆、脊柱及其他部位。切除困難，可復(fù)發(fā)。 典型X線表現(xiàn)為：含富骨樣基質(zhì)的硬化瘤巢，周圍為透明區(qū)域。瘤巢由相互連接的骨小梁及編織骨組成，分泌前列腺素E2、前列環(huán)素或前列腺素I2，這些激素加重周圍組織疼痛癥狀。 骨樣骨瘤的治療包括藥物治療及手術(shù)治療，以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)的外科治療方法是病灶切刮除術(shù)。該術(shù)式創(chuàng)傷較大，需經(jīng)過大量的反應(yīng)骨到達瘤巢部位，徹底切刮除腫瘤組織，防止復(fù)發(fā)?？刹l(fā)出血、感染、骨折等風(fēng)險。射頻消融術(shù)、激光熱療術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)是近幾年發(fā)展的新技術(shù)，明顯降低了感染、骨折等風(fēng)險。 射頻消融術(shù)是在骨腫瘤病灶穿刺活檢之后，把冷循環(huán)單電極置入瘤巢中心，連接射頻發(fā)生器對病灶及周圍約1.2cm組織行射頻消融術(shù)，消融中心溫度可高達90℃,持續(xù)或間斷作用7-10分鐘，對病灶進行熱損毀，從而治愈腫瘤。這種術(shù)式一次治愈率約90%，復(fù)發(fā)病例二次治愈率可達100%。我們于2014年11月開展了此項技術(shù)，隨訪18個月無腫瘤復(fù)發(fā)。 磁共振引導(dǎo)聚焦超聲是一種無創(chuàng)性、無放射性損傷的最新治療技術(shù)，已經(jīng)用于骨樣骨瘤、骨母細(xì)胞瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤的治療。國內(nèi)還剛剛起步，希望隨著設(shè)備的引入，技術(shù)的成熟與進步，此項技術(shù)給患者帶來更好的治療體驗，更安全的治療效果。本文系劉義醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月04日7969
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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國疼痛診療中心 吃非甾體類消炎藥會有啥副作用？如果出現(xiàn)了患者該怎么辦？非甾體消炎藥可以直接作用于胃腸道，所以會破壞胃腸道黏膜，嚴(yán)重的患者甚至可以出現(xiàn)胃出血，所以有胃潰瘍病史的患者最好不要使用；有的非甾體類消炎藥（比如塞來昔布），沒有胃腸道的反應(yīng)，但它的副作用是增加心腦血管病的發(fā)病風(fēng)險；此外，對乙酰氨基酚類藥物，對肝臟有一定的毒性。如果患者在用藥過程中出現(xiàn)了胃部的不適，就要趕緊停用，一旦出現(xiàn)了胃出血，要按照消化道出血的病情來進行止血處理，或者加用胃黏膜保護劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物做補救。吃阿片類藥物有什么不良反應(yīng)？如果出現(xiàn)了患者該怎么辦？阿片類藥物的副作用主要是便秘、惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制和尿潴留等。便秘的發(fā)生率是最高的，大概有80%以上，而且很多腫瘤患者本身因為長期臥床、年老體弱，胃腸道功能已經(jīng)較弱，再加上阿片類藥物的副作用，便秘可能會更加嚴(yán)重。為了緩解便秘，患者自己要適當(dāng)?shù)囟嘞碌鼗顒?，吃一些比較容易消化的水果蔬菜，再配合使用一些緩瀉劑，比如番瀉葉、乳果糖等。第二類不良反應(yīng)就是惡心嘔吐，剛開始使用藥物的患者中大概有60%會出現(xiàn)惡心嘔吐的反應(yīng)。但是阿片類藥物造成的惡心嘔吐不是損傷胃腸道引起的，它是由于阿片類藥物在大腦的嘔吐中樞也有一個“接收器”，藥物起效后，除了鎮(zhèn)痛還會啟動嘔吐中樞，如果患者能夠在開始服藥的前兩周克服藥物引起的惡心嘔吐，后面就會逐漸適應(yīng)。必要時可加用胃復(fù)安、昂丹司瓊等止吐藥。阿片藥物的不良反應(yīng)最嚴(yán)重的就是藥物中毒了，阿片中毒是什么反應(yīng)？患者早期可能會出現(xiàn)呼吸抑制的現(xiàn)象：呼吸的次數(shù)慢慢變少，呼吸變淺，呼氣和吸氣的量都變少，這時如果發(fā)現(xiàn)了就該及時處理，如果再嚴(yán)重就會出現(xiàn)針尖樣瞳孔（就是患者的瞳孔一下子急劇縮小），需要緊急減藥、停藥。還有很少量的病人會出現(xiàn)尿潴留的現(xiàn)象，就是膀胱內(nèi)充滿了尿液但是尿不出來，這種情況可進行膀胱區(qū)的熱敷、針灸等治療。非阿片類的藥物是不是比阿片類藥物的副作用少？長時間使用非甾體消炎藥物，它的副作用是對臟器的直接破壞，嚴(yán)重的患者會胃潰瘍、甚至大出血，而阿片類藥物的副作用反而不是直接對臟器的損傷。所以并不能說非甾體類藥物副作用比阿片類的少。如果長期進行鎮(zhèn)痛，建議使用小劑量的阿片類藥物，如果是短期或者是輔助鎮(zhèn)痛，可以間斷使用非甾體消炎藥。服用藥物對患者的日常生活還有其他影響嗎？由于常用的這些藥物都是中樞神經(jīng)的抑制劑，很多患者尤其是老年患者在服藥后會出現(xiàn)神智恍惚、注意力不集中、甚至嗜睡的癥狀。所以這部分患者一定不要開車或者做一些比較精細(xì)的工作。另外想提醒患者的是，本身得了腫瘤的病人就不建議再抽煙喝酒，如果使用了鎮(zhèn)痛類藥物，飲酒會導(dǎo)致肝酶功能的下降，影響藥物的代謝，會讓藥物在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生毒性，所以用藥的癌痛患者盡量不要抽煙喝酒。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《所有癌痛患者都能吃止痛藥嗎？》《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《藥物止痛能達到“理想”效果嗎？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日49167
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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國疼痛診療中心 治療癌痛的所有藥物都是口服藥嗎？注射用藥效果是不是要比口服藥好？皮膚貼劑效果是不是不如口服藥？前文所說的藥物大部分都是口服藥，除此之外還有針劑和透皮貼劑等。但是能用口服藥的盡量用口服藥，因為藥物經(jīng)胃吸收后會一直緩慢地消化、釋放，在人體血液中的濃度比較穩(wěn)定，可以持續(xù)地鎮(zhèn)痛。透皮貼劑的止痛效果和口服藥的效果是一樣的，因為貼劑的成分是芬太尼，它也是強阿片類藥物，和嗎啡的“鎮(zhèn)痛等級”是一樣的，藥物可以通過皮膚進入血液，發(fā)揮非常強的鎮(zhèn)痛作用，一貼的鎮(zhèn)痛作用可以維持2~3天。但是需要提醒患者的是，每個人都有個體差異性，相同的藥不是對所有人都一樣有效，醫(yī)生會根據(jù)治療的效果隨時觀察、評估，如果效果不好會及時更換藥物。常用的藥物里沒有網(wǎng)上說的“杜冷丁”嗎？它的藥效是不是最強的？杜冷丁常常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但是對于癌痛患者，它不是一個好的選擇。為什么？首先，癌痛是24小時持續(xù)存在的疼痛，杜冷丁是針劑，剛打完之后血液里藥物的濃度會一下子升得很高，患者的疼痛迅速緩解了；但過2~4個小時后，藥物濃度就會變得非常低，患者的痛就又出現(xiàn)了，這會讓患者非常難受；而且肌肉注射也給患者帶來不便和痛苦。第二，杜冷丁的代謝產(chǎn)物有比較強的神經(jīng)毒性，如果長期使用會有非常嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如震顫、抽搐、肌肉痙攣，甚至癲癇發(fā)作等。一般在服用藥物后多久能起效？服用一次藥物的效果能持續(xù)多久？一般來說，口服鎮(zhèn)痛藥物的起效時間大概是半個小時，如果服用的是緩釋制劑（就是服用后藥物以設(shè)定的速度逐漸釋放，保證血液中藥物的濃度恒定），效果可以維持12小時；第一次使用皮膚貼劑的話，會在12小時后起效，止痛效果可以維持48~72小時；針劑15分鐘達到峰值，但效果維持時間較短，只有幾個小時。怎樣就算藥物治療的效果比較“理想”？是不是病人完全“無痛”才是“理想”的治療效果？事實上，這不是很現(xiàn)實，如果要達到“無痛”，就需要非常大劑量的藥物，患者的疼痛還沒徹底消失，藥物的副作用就會變得非常嚴(yán)重，這就得不償失了。一般認(rèn)為把癌性疼痛降到3分以下就是比較理想的（如前文所說1~3分是輕度疼痛）——患者的吃飯、睡覺、日常生活不會因為輕微的疼痛受到影響即可。吃藥時間長了，藥效會不會越來越差？如果出現(xiàn)這種情況怎么辦？吃藥時間長了藥效會不會越來越差？這個說法是有一定道理的，因為任何藥物吃久了都會讓機體對藥物的敏感性下降、效果變差，一般會在用藥后幾個月發(fā)生，所以患者一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下從小劑量開始，逐步按需增加劑量，不要為了止痛一下子大劑量使用藥物或者盲目使用針劑。真的出現(xiàn)藥物“不管用”的現(xiàn)象時，如果患者本來服用的劑量比較小，醫(yī)生會增加20%左右的藥量，看是否能繼續(xù)有效鎮(zhèn)痛，或者增加一些輔助用藥。如果這些方法還是不管用，醫(yī)生就會給患者換其他藥。嗎啡藥加到多大量就不能再加了？是否有上限？嗎啡藥的藥量沒有上限，只能說根據(jù)患者的疼痛情況來調(diào)整劑量，但如果患者的劑量已經(jīng)加到了幾百毫克甚至上千毫克，那就不要再用口服藥了，藥物的副作用會比較大，這時可以考慮微創(chuàng)介入治療等其他方式。用藥是不是都應(yīng)該從效果“最弱”的、從小劑量用藥開始，免得失效太快？為了避免藥物“不管用”這樣的情況發(fā)生，用藥的時候都是從比較弱的藥、從小劑量開始用起，很多患者癌癥病情進展可能比較快，用一段時間弱的藥物就可能會出現(xiàn)藥物效果不佳的情況，這時醫(yī)生還能及時轉(zhuǎn)成強效的藥物。如果抗瘤治療有效，病人恢復(fù)得好，疼痛評分下降了，也可以相應(yīng)地減藥，或者從強阿片類藥物換回弱阿片類藥物。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《所有癌痛患者都能吃止痛藥嗎？》《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《長期吃止痛藥，有什么副作用？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日17708
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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國疼痛診療中心 止痛藥必須按時吃嗎？舉個例子，高血壓和糖尿病這種慢性病的患者都知道要按時服藥才能控制好血壓、血糖，癌痛也是一樣的，它也是24小時持續(xù)存在的，按時吃藥才能讓患者身體里的藥物濃度穩(wěn)定，從而很好地控制疼痛。如果總是打亂規(guī)律，讓藥物的濃度忽高忽低，形成疼痛的惡性循環(huán)，后期甚至?xí)霈F(xiàn)用更大的劑量都控制不住疼痛的現(xiàn)象，所以癌痛患者一定要按時吃藥，保持血藥濃度的穩(wěn)定。如果患者出現(xiàn)了爆發(fā)痛怎么辦？要忍著等到下次吃藥的時間嗎？癌癥患者的疼痛類型各種各樣，有爆發(fā)痛是很正常的，所謂爆發(fā)痛就是患者在原本穩(wěn)定、持續(xù)的疼痛基礎(chǔ)上出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛，如果出現(xiàn)了，不需要忍痛，及時求助醫(yī)生，只要醫(yī)生做出診斷，會按患者的病情給予一定量的嗎啡即釋片（短效的嗎啡片），服用后15分鐘就能起效，60分鐘達峰值。如果患者總是出現(xiàn)爆發(fā)痛，說明患者一直按時吃的止痛藥已經(jīng)不能有效鎮(zhèn)痛了，需要聯(lián)系醫(yī)生進行調(diào)整。如果患者主要是晚上疼，可以改成晚上吃藥嗎？也有患者問，我就晚上疼白天不太疼，能不能晚上吃藥？我認(rèn)為是可以酌情考慮的。有的患者白天分散注意力后可以四處活動，疼痛感沒有那么強烈，可以稍微減一點劑量，到了晚上夜深人靜，一個人躺在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)越想越疼，可以適當(dāng)加一點劑量。但任何劑量的調(diào)整都要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行。服用止痛藥的同時患者可以服用其他藥物嗎？比如疼得睡不著的時候可以加用安眠藥嗎？止痛藥和其他藥物是可以同時用的，但是需要提醒患者的是，不要手里拿一把藥一起吃下去，因為很多藥物之間有相互反應(yīng)，甚至?xí)a(chǎn)生一些毒性，建議患者服用多種藥物時，每種的服藥時間間隔開半小時。還有患者問止痛藥是否能和安眠藥同時服用？答案是可以的，合理使用時，兩種藥物能起到1+1大于2的效果。比如有的患者晚上失眠輾轉(zhuǎn)反側(cè)，這時對疼痛感受也更敏感，與其加大鎮(zhèn)痛藥物的劑量，不如稍微加一點安定鎮(zhèn)靜的藥物，也能更好地幫助患者減輕疼痛，進入睡眠狀態(tài)。如果現(xiàn)在的藥物劑量不能有效地控制疼痛，患者可以自己加大劑量嗎？如果疼痛控制不住了，加大藥物劑量是可以的，但一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行。一般增加藥物的量是原來基礎(chǔ)用藥的20%，比如患者原來一天吃100毫克嗎啡（一天吃2次藥，一頓就是吃50mg），加藥是加20%的藥量，也就是20毫克，所以現(xiàn)在患者一頓吃60mg嗎啡，一天一共吃120mg。如果患者加過兩次藥還是不管用，那一定要咨詢醫(yī)生，是不是有新的問題出現(xiàn)了，是病情加重了？還是出現(xiàn)了其他癥狀，需要輔助用藥？如果只是一味加藥，不僅疼痛沒有控制好，副反應(yīng)還越來越重，這就得不償失了。如果患者忘記按時服用藥物，該怎么處理？如果患者這頓藥忘了吃，忘了吃的那頓就不用專門去補了，如果出現(xiàn)爆發(fā)痛就按爆發(fā)痛處理，以后的藥按時吃就好。很多患者和家屬都有很好的習(xí)慣，會把用藥的時間、效果、吃藥后的副反應(yīng)都詳細(xì)記錄下來，這樣來就診時，醫(yī)生就能迅速地了解患者的用藥情況?；颊呖梢宰约和Ｋ巻幔可米酝Ｋ帟惺裁春蠊?？患者擅自停藥，會引起突然的撤藥反應(yīng)，比如大汗淋漓、疼痛加劇等，這會讓患者非常難受。如果患者覺得疼痛控制得很好，醫(yī)生會幫助您逐漸減量、停藥。比如您現(xiàn)在吃的是100毫克的嗎啡，就先減20%~30%，也就是變成一天吃70~80mg嗎啡，減藥后還需要觀察1~3天，如果患者的疼痛又出現(xiàn)了，就說明還不能減，如果減藥以后疼痛依然控制得很好，再進行下一輪20%~30%的遞減，以此類推，直到患者可以停藥。這些止痛藥都能在藥店和醫(yī)院買到嗎？如果患者行動不便，家屬能代開嗎？常用的非甾體類消炎藥在藥店是可以買到的，但其他的藥有很多都是管制藥品，普通藥店是不能買的，必須到醫(yī)院來開。很多晚期病人活動不便，家屬只要拿著有效證件到醫(yī)院辦理一個毒麻藥品管理卡，就可以代開。外地患者擔(dān)心回去以后買不到藥怎么辦？一般來說，各地的三甲醫(yī)院藥品配備都比較完善，如果實在沒有，也可以從鄰近的三甲醫(yī)院進行處方購藥，不必非到北京來開藥。藥物治療的費用大概是多少呢？醫(yī)?？梢詧箐N嗎？根據(jù)劑量不同，藥品的費用也不太一樣，一個患者每天使用小劑量嗎啡或羥考酮的費用一般在20~40元左右，小劑量芬太尼貼劑一天的費用一般是25元左右，醫(yī)保都可以報銷。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《所有癌痛患者都能吃止痛藥嗎？》《藥物止痛能達到“理想”效果嗎？》《長期吃止痛藥，有什么副作用？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日21601
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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國疼痛診療中心 治療癌痛有哪些方法？所有患者都能用藥物治療嗎？治療癌痛的主要方法有：藥物治療、神經(jīng)阻滯治療、微創(chuàng)神經(jīng)介入治療（脊髓電刺激、中樞靶控鎮(zhèn)痛技術(shù)）、手術(shù)治療以及其他輔助的心理治療、物理治療等。在這么多方法中，鎮(zhèn)痛藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物，仍然是治療癌癥疼痛的基礎(chǔ)和核心方法，大概90%以上的癌痛患者還是以藥物治療為主，因為它沒有創(chuàng)傷，相對安全有效，容易被病人接受。無論是何種部位、何種性質(zhì)的癌痛患者，都可以選擇藥物治療的方法止痛。治療疼痛會不會掩蓋癌癥的病情？國內(nèi)外有很多臨床實踐和科學(xué)實驗表明，科學(xué)的癌癥治療方案，加上良好、規(guī)范的疼痛治療，遠(yuǎn)比只治癌不治痛效果好。大量研究證明。劇烈癌痛折磨導(dǎo)致免疫力降低，影響抗瘤的治療效果和生存期。對于晚期癌癥患者，60~80%的都合并有比較嚴(yán)重的癌痛，這時更應(yīng)該關(guān)注的是患者的生活質(zhì)量，而改善生活質(zhì)量最重要的一步就是止痛。癌痛的程度是如何區(qū)分的？應(yīng)用比較廣泛也比較簡單的是疼痛評分量表，也就是把疼痛按0~10評分，0代表無痛，10分代表最痛。1～3分為輕度疼痛，就是患者感覺到有點疼，但是這種疼還可以忍受，并不影響患者吃飯、睡覺，不影響日常工作和生命質(zhì)量。4~6分是中度癌痛，如果患者的疼痛影響了睡眠，就屬于中度癌痛。比如患者好不容易睡著了，過一會兒被疼醒了，或者反復(fù)地睡著、疼醒。7~10分就是重度疼痛，患者會因為疼痛徹夜難眠。治療癌痛的藥物主要有哪幾種？分別適用于什么樣的患者？首先就是非甾體類消炎藥，常見的有芬必得、扶他林等，這些藥適用于輕度疼痛的患者；第二大類是弱阿片類藥物，包括曲馬多、可待因，第三大類是強阿片類藥物，有口服的嗎啡類藥物、皮膚貼劑芬太尼、還有一些針劑嗎啡等。疼痛醫(yī)生常說的“三階梯用藥”，簡單地說就是針對輕中重度疼痛來選擇不同的藥，輕度疼痛選擇非甾體類消炎藥，中度疼痛選擇弱阿片類藥物，重度疼痛選用強阿片類藥物；如果患者身體比較虛弱、受不了口服藥的副反應(yīng)，或者由于鼻咽部的腫瘤導(dǎo)致吞咽困難，可以選用皮膚貼劑；如果患者合并有其他癥狀，醫(yī)生還會根據(jù)情況選用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物、輔助鎮(zhèn)痛的藥物等。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《藥物止痛能達到“理想”效果嗎？》《長期吃止痛藥，有什么副作用？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日30354
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