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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國疼痛診療中心 治療癌痛有哪些方法？所有患者都能用藥物治療嗎？治療癌痛的主要方法有：藥物治療、神經(jīng)阻滯治療、微創(chuàng)神經(jīng)介入治療（脊髓電刺激、中樞靶控鎮(zhèn)痛技術）、手術治療以及其他輔助的心理治療、物理治療等。在這么多方法中，鎮(zhèn)痛藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物，仍然是治療癌癥疼痛的基礎和核心方法，大概90%以上的癌痛患者還是以藥物治療為主，因為它沒有創(chuàng)傷，相對安全有效，容易被病人接受。無論是何種部位、何種性質(zhì)的癌痛患者，都可以選擇藥物治療的方法止痛。治療疼痛會不會掩蓋癌癥的病情？國內(nèi)外有很多臨床實踐和科學實驗表明，科學的癌癥治療方案，加上良好、規(guī)范的疼痛治療，遠比只治癌不治痛效果好。大量研究證明。劇烈癌痛折磨導致免疫力降低，影響抗瘤的治療效果和生存期。對于晚期癌癥患者，60~80%的都合并有比較嚴重的癌痛，這時更應該關注的是患者的生活質(zhì)量，而改善生活質(zhì)量最重要的一步就是止痛。癌痛的程度是如何區(qū)分的？應用比較廣泛也比較簡單的是疼痛評分量表，也就是把疼痛按0~10評分，0代表無痛，10分代表最痛。1～3分為輕度疼痛，就是患者感覺到有點疼，但是這種疼還可以忍受，并不影響患者吃飯、睡覺，不影響日常工作和生命質(zhì)量。4~6分是中度癌痛，如果患者的疼痛影響了睡眠，就屬于中度癌痛。比如患者好不容易睡著了，過一會兒被疼醒了，或者反復地睡著、疼醒。7~10分就是重度疼痛，患者會因為疼痛徹夜難眠。治療癌痛的藥物主要有哪幾種？分別適用于什么樣的患者？首先就是非甾體類消炎藥，常見的有芬必得、扶他林等，這些藥適用于輕度疼痛的患者；第二大類是弱阿片類藥物，包括曲馬多、可待因，第三大類是強阿片類藥物，有口服的嗎啡類藥物、皮膚貼劑芬太尼、還有一些針劑嗎啡等。疼痛醫(yī)生常說的“三階梯用藥”，簡單地說就是針對輕中重度疼痛來選擇不同的藥，輕度疼痛選擇非甾體類消炎藥，中度疼痛選擇弱阿片類藥物，重度疼痛選用強阿片類藥物；如果患者身體比較虛弱、受不了口服藥的副反應，或者由于鼻咽部的腫瘤導致吞咽困難，可以選用皮膚貼劑；如果患者合并有其他癥狀，醫(yī)生還會根據(jù)情況選用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物、輔助鎮(zhèn)痛的藥物等。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《藥物止痛能達到“理想”效果嗎？》《長期吃止痛藥，有什么副作用？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日
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王佰川主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 骨科 惡性骨腫瘤的預后與治療的早晚有密切關系，因此應注意發(fā)現(xiàn)早期病例，早診早治，以提高五年生存率。我國采用綜合治療方法在骨肉瘤等惡性骨腫瘤治療方面取得很大進展——從過去：治療多采取截肢，患者５年生存率低于２０％。到現(xiàn)在：９０％以上的患者得以保留肢體，患者５年生存率大于６０％。目前惡性骨腫瘤的治療方法主要有手術治療，放射治療、化學治療和免疫療法四種：(一)手術治療：手術治療是綜合治療方法中用得最多也最重要的方法。手術要力求徹底，以免復發(fā)，但應盡量保留肢體功能。對于惡性腫瘤應以搶救生命為主，只有在不降低生存率的前提下，才可考慮保留肢體的問題。目前可選用的保肢方法有：人工假體置換術：原發(fā)性腫瘤患者大多較為年輕，活動量大，負荷大，功能要求高；切除的骨組織較多，缺損大，對假體的設計、材料性能及固定技術要求更高；腫瘤外科手術的原則要求進行廣泛的軟組織切除，這必然改變了關節(jié)與假體的受力與平衡機制，使假體的穩(wěn)定性降低；由于腫瘤患者的個體化，腫瘤假體的制作亦需要個體化。帶血管蒂自體骨移植術：適用于股骨下段、脛骨上段、橈骨遠端的惡性腫瘤,腫瘤廣泛切除后宜作膝關節(jié)融合及肩、腕關節(jié)成形者。異體骨及半關節(jié)移植術：優(yōu)點是來源廣泛,使用便利；能恢復骨的連續(xù)性和體積,重建關節(jié)結(jié)構(gòu),提供軟組織的附著部位；骨重建完成后即可終生受用。缺點是可有排斥反應,要長時間避免負重,功能恢復遲；主要并發(fā)癥為深部感染、骨吸收、骨不愈合、骨折、關節(jié)面塌陷、內(nèi)固定松動斷裂、晚期關節(jié)退變塌陷、關節(jié)不穩(wěn)等。人工關節(jié)－異體骨復合植入術：異體骨移植以大段骨干移植的效果最好,而異體半關節(jié)移植有較多排斥反應,且并發(fā)癥較前者多,為了避免異體半關節(jié)移植的缺點,保留大段骨干移植的優(yōu)點,可采用異體骨和人工假體復合移植術。適用于股骨上下端惡性腫瘤廣泛性瘤段截除后,作髖、膝關節(jié)功能的重建。瘤骨骨殼滅活再植術：優(yōu)點是手術簡便,費用低廉。微波原位滅活能保持骨干的連續(xù)性及原來的形狀,減少對骨組織活性和生物力學性能的影響,有利于骨的重建。滅活的瘤細胞可作抗原,刺激免疫系統(tǒng),增強免疫功能。缺點是可有骨折、鋼板螺釘折斷、骨不愈合等并發(fā)癥,關節(jié)活動差。適用于骨破壞不嚴重、骨強度損害不明顯的四肢、骨盆或肩部交界性及惡性腫瘤患者。關節(jié)融合術：優(yōu)點是穩(wěn)定性好,花費少,能持久性保留肢體。缺點是不能活動,功能欠佳,給生活帶來不便。適用于成人股骨、脛骨、肱骨、尺骨、橈骨上下端的惡性骨腫瘤,廣泛性瘤段截除后行髖、膝、肩、肘或腕關節(jié)融合術。(二)放射治療：作為輔助療法，放射療法在腫瘤綜合治療中也起著不可忽略的地位。根據(jù)對放射線的敏感度可將腫瘤分為高度敏感、中度敏感，和不敏感三種。但敏感和不敏感是相對的，不是絕對的。為了便于選擇放射治療，可將骨腫瘤分為以下幾種情況：1．適用放射治療者：骨嗜酸性肉芽腫、骨血管瘤、動脈瘤樣骨囊腫等敏感度較高，用常規(guī)放射量3—4周，即有顯著療效；多發(fā)性骨髓瘤、尤文氏肉瘤、骨巨細胞瘤用兩倍于常規(guī)放射量5—6周有效。2．手術后放射治療：椎體巨細胞瘤手術不徹底者可輔以放射治療，效果較好。脊索瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤、骨纖維肉瘤不敏感，一般都作術后補充放療，且用兩倍于常規(guī)放射量6—7周，以防復發(fā)。3．姑息性放射治療；不能手術切除的軀干骨生肉瘤可用放射治療，以控制其生長。骨轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)放射治療后也可減少疼痛，有時也能限制其生長。4．禁用放射治療者；良性腫瘤中除上述幾種適于放射治療者外，都禁用放射治療。放射治療除可應用深部x線機進行外，鈷60所產(chǎn)生的α射線具有穿透力強、皮膚損害輕的特點，應用較為廣泛。此外放射性同位素磷32可應用于多發(fā)骨髓瘤的治療，碘131可應用于甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療，金198可應用于胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移的治療。(三)化學治療：惡性腫瘤的化學治療在近年有很大發(fā)展，成為腫瘤綜合治療的一個重要組成部分。適用化學治療的骨腫瘤有未分化網(wǎng)狀細胞肉瘤、骨原發(fā)性網(wǎng)狀細胞肉瘤，多發(fā)性骨髓瘤及一部分骨轉(zhuǎn)移瘤。常用的化學治療藥物有烷化劑、抗代謝藥、抗菌素、生物堿和激素等。烷化劑中的鹽酸氮芥和氧化氮芥對網(wǎng)狀細胞肉瘤有效，環(huán)磷酰胺對未分化網(wǎng)狀細胞肉瘤、網(wǎng)狀細胞肉瘤和多發(fā)骨髓瘤有效， N—甲酰溶肉瘤素對精原細胞瘤骨轉(zhuǎn)移和原發(fā)性骨髓瘤有效，噻替派對卵巢或乳腺癌骨轉(zhuǎn)移有效。抗代謝藥物中的5—氟脲嘧啶對腸道癌骨轉(zhuǎn)移有效，烏拉坦對多發(fā)骨髓瘤有效。抗菌素中的更生霉素(放線菌素D)和正定霉素(柔紅霉素)對網(wǎng)狀細胞肉瘤，未分化網(wǎng)狀細胞肉瘤和橫紋肌肉瘤有效。生物堿中的秋水仙制劑(爭光81)對乳癌的骨轉(zhuǎn)移有效。激素類藥物中的男性激素可用于乳癌骨轉(zhuǎn)移，女性激素可用于前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移，腎上腺皮質(zhì)激素可用于多發(fā)性骨髓瘤和乳癌骨轉(zhuǎn)移。(四)免疫治療：隨著手術、化療、放療治療方法的進步，惡性骨與軟組織腫瘤患者的長期存活率有所提高，但部分患者仍不能免于復發(fā)或轉(zhuǎn)移。約60％以上的惡性骨與軟組織腫瘤患者在手術時已有微小轉(zhuǎn)移，手術甚至根治性手術也只能解決局部的腫瘤，不能解決全身的轉(zhuǎn)移。研究表明，手術、放療、化療能治愈部分腫瘤患者，不是由于殺死了全部腫瘤細胞，而是由于當腫瘤細胞負荷明顯降低時，機體的免疫功能恢復，清除了微小殘留病灶或明顯抑制了殘留腫瘤細胞的增殖。這說明機體免疫對腫瘤生長、轉(zhuǎn)化有重要意義。腫瘤免疫治療的最大優(yōu)點是針對腫瘤細胞，即使是自然殺傷細胞等非特異性殺傷細胞對腫瘤細胞的殺傷性仍比正常細胞強，這對免疫功能已受累還需要放、化療的患者來說，尤為寶貴。但由于腫瘤發(fā)生機制尚未完全明了，除少部分腫瘤的易激發(fā)機體的免疫反應外，絕大部分較難激發(fā)機體的免疫反應，給免疫治療帶來很多困難。經(jīng)過多年基礎與臨床實驗研究，腫瘤免疫治療取得了很大進展，呈現(xiàn)出誘人的發(fā)展前景。但是由于腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程非常復雜，影響因素多，還有很多問題有待于深入研究解決。惡性骨腫瘤的治療目的主要是在挽救患者生命的基礎上盡量保住肢體的功能，維持骨與關節(jié)的正常結(jié)構(gòu)，也就是盡量將患者的生活質(zhì)量受到的影響降到最低，由于人工關節(jié)假體的發(fā)展和放射、化療、免疫等方法的聯(lián)合應用為保肢手術提供了重要的條件，選擇既能徹底切除腫瘤，又能保留或重建肢體功能的手術已成為骨腫瘤手術治療的主要發(fā)展方向。利用人工假體治療骨腫瘤是一種主要的保肢手術，充分認識和正確選擇人工假體是提高療效和恢復功能的關鍵。本文系王佰川醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年02月13日5631
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曲華毅主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 骨腫瘤科 長骨中段骨腫瘤切除后形成大段骨缺損，術后重建困難。中段骨缺損有多種重建方式，包括中段假體、異體骨、自體骨滅活、誘導膜技術、腓骨移植重建等，各種方法各有其利弊。異體骨結(jié)合帶血管蒂的腓骨移植是現(xiàn)在比較常用治療中段骨缺損的方法，但是其應用受到異體骨保存條件、抗原性及帶血管腓骨移植技術的限制。自體骨滅活后可以保留骨的外形，同時保留了誘導骨生長的蛋白活性，有利于骨的愈合，同時其使用不收保存條件及來源的限制，因此在亞洲國家廣泛采用。我中心長期采用20%的高滲鹽水62°恒溫水浴30分鐘對長骨中段骨腫瘤進行滅活，然后回植重建治療骨腫瘤，臨床結(jié)果證明，該方法為可以有效的對腫瘤細胞進行滅活，同時又可以保留骨的強度和誘導成骨能力，是一種有效的長骨中段腫瘤切除后修復手段。2014年08月10日2646
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黃海副主任醫(yī)師 遼寧省人民醫(yī)院 骨四科（骨與軟組織腫瘤科） 惡性骨腫瘤是一種惡性程度極高的腫瘤，患上這種疾病，面臨最直接的威脅就是死亡，絕大多數(shù)患者在未經(jīng)治療的情況下常常在1-2年內(nèi)死亡。治療上，過去主要是以截肢為主，可令人沮喪的是，即便做了截肢仍然不能保住患者的性命。目前，我國每年約有1.2萬例新的骨關節(jié)惡性腫瘤病人。如何治療這些患者，使他們活下去，保住肢體，先輩們做了極大的努力，取得了令人鼓舞的進步。以成骨肉瘤為例，過去五年生存率低于20%，而今天五年生存率己超過80％, 70年代以前，截肢術是骨肉瘤外科治療的主要方法。20世紀80年代骨腫瘤外科的治療有了根本的轉(zhuǎn)變，這是由于化療不斷的發(fā)展，尤其是新輔助化療使保肢治療成為可能，先進的影像學診斷及外科技術的進步也提供了客觀條件。特別重要的是Enneking所建立的肌肉骨骼腫瘤外科學分期系統(tǒng)在臨床上廣為應用，使人們更深刻地認識腫瘤的生物學行為和侵襲性，為外科治療選擇手術方法更有科學依據(jù)。目前保肢己成為外科治療骨關節(jié)惡性腫瘤的主要發(fā)展方向，截肢相對罕見。據(jù)統(tǒng)計，目前治療肢體骨肉瘤的方法中，截肢僅不到10%，保肢率高達90%以上。在保肢成為肢體腫瘤外科治療為主流的今天，患者的生存率并未下降，局部復發(fā)率也未上升。保肢治療具有安全性，局部復發(fā)率為5%-10%,與截肢治療的生存率，局部復發(fā)率相同。20世紀末21世紀初是骨關節(jié)惡性腫瘤保肢外科大發(fā)展的時期，不斷成熟的化療促進和發(fā)展了保肢技術。目前常見的保肢重建修復技術有：各種類型的人工假體，可調(diào)節(jié)人工假體，異體骨人工假體復合物，異體骨移植，瘤骨骨殼滅活再植術，關節(jié)融合等。我院骨腫瘤科系統(tǒng)地繼承了國內(nèi)外骨腫瘤學科發(fā)展的精華，并在此基礎上不斷地開拓創(chuàng)新，形成了獨具特色的系統(tǒng)化、規(guī)范化治療骨腫瘤疾病的技術。其中髖臼附近腫瘤特制假體髖臼再造術，兒童股骨下段骨腫瘤可調(diào)節(jié)式人工假體重建術在國內(nèi)處于領先水平2014年03月13日2366
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楊慶誠主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-骨腫瘤科 骨腫瘤是發(fā)生于骨骼或其附屬組織（血管、神經(jīng)、骨髓等）的腫瘤，在人群中發(fā)病率約為0.01%。骨的原發(fā)良性骨腫瘤以軟骨瘤較為多見；惡性骨腫瘤以骨肉瘤、軟骨肉瘤為多見。還有一種常見腫瘤：骨巨細胞瘤，介于良惡性之間，屬交界性腫瘤。惡性腫瘤中，骨肉瘤最為常見，好發(fā)于青少年，5年生存率低，截肢率高，術后功能恢復差，對患者、家庭乃至社會造成巨大的痛苦及經(jīng)濟壓力。約80%～90%的骨肉瘤發(fā)生于四肢長管狀骨干骺端，尤其是股骨遠端、脛骨近端和肱骨近端。骨肉瘤對化療敏感性較好，新輔助化療概念的出現(xiàn)是骨肉瘤治療史上的重要突破，簡單地說是指在骨肉瘤局部實施手術前應用全身性化療，術后根據(jù)藥物敏感性繼續(xù)化療。常見治療骨肉瘤的化療藥物包括3大類：阿霉素、順鉑和甲氨蝶呤。近幾年，國外的研究學者發(fā)現(xiàn)異環(huán)磷酰胺也對骨肉瘤有效，現(xiàn)已在臨床中使用。新輔助化療出現(xiàn)以前，骨肉瘤手術方式多為截肢，但患者5年生存率仍不足20%，患者主要的死亡原因是肺轉(zhuǎn)移。新輔助化療可以使腫瘤邊界確切，實現(xiàn)腫瘤完整切除，在將骨肉瘤5年生存率由原來的不足20%上升至60%~70%的同時，使保肢手術成為外科治療首選。常見的保肢手術方式有自體或同種異體骨關節(jié)移植、瘤段骨滅活回植、人工假體置換術，其中瘤段骨滅活回植是指通過化學、高溫、冷凍等方法使取下來的瘤段骨生物活性喪失，再植回原處，以保留肢體功能。對于體格生長階段的兒童而言，可嘗試選擇保留骨骺的保肢重建。這些手術方式的出現(xiàn)，改善了骨肉瘤患者的生活質(zhì)量，也為骨肉瘤的治療提供了更廣闊的前景。除了上述原發(fā)腫瘤外，骨也是其他惡性腫瘤的常見轉(zhuǎn)移部位，依次為乳腺癌、前列腺癌、甲狀腺癌、膀胱癌、肺癌、腎癌和惡性黑色素瘤等。轉(zhuǎn)移瘤可累及全身各個骨骼，多見于脊柱的胸腰段。骨轉(zhuǎn)移瘤的主要癥狀是疼痛，腫瘤或病理性骨折累及神經(jīng)時，將出現(xiàn)特征性放射痛、束帶感或截癱。以前的傳統(tǒng)觀點認為，一旦發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，外科治療意義不大。但隨著診療技術的提高，很多腫瘤如乳腺癌、前列腺癌、甲狀腺癌、腎癌的預后得到明顯的改善，如甲狀腺癌病人帶癌生存10多年并不稀奇。因此，現(xiàn)在的普遍認識是當骨轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)時，應當積極進行手術治療，提高病人的生活質(zhì)量。對于預期生存較長的骨轉(zhuǎn)移患者，合理的手術可以達到以下目的: 1.治療和預防病理性骨折。2.解除脊髓壓迫。3.緩解骨轉(zhuǎn)移引起的壓迫性疼痛。4.清除部分病灶。5.整形和康復。通過適當?shù)氖中g治療，如腫瘤病灶刮除植骨內(nèi)固定、人工假體置換等，大部分骨轉(zhuǎn)移瘤患者可以恢復肢體功能，達到生活自理的能力，更有甚者可以重新走上工作崗位，實現(xiàn)自己的生命價值。早期發(fā)現(xiàn)骨腫瘤對于醫(yī)生的治療以及病人的預后非常有幫助，因此了解骨腫瘤的常見癥狀對于早期發(fā)現(xiàn)，及時就診是非常重要的。骨或關節(jié)的疼痛（包括脊椎的疼痛），骨性腫塊，以及肢體功能障礙被認為是骨腫瘤尤其是惡性骨腫瘤的三大主要征兆。但比較遺憾的是，骨肉瘤作為發(fā)展迅速的惡性腫瘤，早期癥狀并不明顯，常可僅表現(xiàn)為輕微疼痛，又因其發(fā)病年齡多為青少年，因此疼痛的癥狀多被誤診為生長痛或運動后疼痛。生長痛和腫瘤引起的疼痛區(qū)別為前者為肌肉痛，斷斷續(xù)續(xù)出現(xiàn)，休息后緩解，后者持續(xù)時間長，疼痛強度大，多無明顯誘因。因此，當青少年突然出現(xiàn)原因不明的膝關節(jié)周圍疼痛，休息后仍不能緩解，夜間疼痛加重時，就要及時到專科醫(yī)院就診，以排除腫瘤的可能。骨腫瘤的診斷有時并不容易，需要靠臨床、影像和病理的綜合分析，三者缺一不可。另外，病理報告的結(jié)果對手術方式和范圍起著決定作用，X線、CT、MRI等影像學資料的結(jié)合分析又能幫助明確腫瘤的范圍，這些對于骨腫瘤的治療的影響不言而喻。希望通過醫(yī)生與科研人員的共同努力，我們在不久的將來能更好的治療骨腫瘤，還人民大眾一個健康的身體！2013年05月21日8186
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夏軍主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 關節(jié)外科 常見的肢體惡性骨腫瘤有骨肉瘤、尤文肉瘤、軟骨肉瘤等，好發(fā)于青少年患者，雖然發(fā)病率不高（國外報道骨肉瘤的年發(fā)病率是1/百萬），但是其病死率和致殘率卻非常高，對患者及其家庭帶來沉重的心理打擊和經(jīng)濟負擔，也給社會帶來巨大的經(jīng)濟壓力。發(fā)生肢體惡性骨腫瘤，傳統(tǒng)的治療方法是選擇根治性或姑息性截肢術。但是近年來隨著輔助治療尤其是新輔助化療的進展，肢體惡性腫瘤的生存率和保肢率得到了很大的提高，5年生存率已經(jīng)達到國外的80%和國內(nèi)的50%以上，保肢率在國外達到80%-95%。【治療目標】骨腫瘤的治療目標是：消滅腫瘤、患者長期生存、盡可能保存肢體的功能。骨腫瘤治療是一個完整的診療系統(tǒng)。包括術前——合理的活檢部位和方式；臨床影像病理三結(jié)合的診斷；正確的分期；適當?shù)妮o助治療包括新輔助化療。術中——選擇正確的切除方式；無瘤技術；合理的骨與軟組織重建。術后——術后輔助治療，包括對術前化療效果的評價，選擇和調(diào)整術后化療方案，選擇放療和免疫治療等；以及隨訪生存率和肢體功能評估等?！竟悄[瘤診斷】骨腫瘤的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)，影像學（包括常規(guī)X片、CT、MRI和DSA等）和病理學檢查等三方面的資料。除了某些良性病變?nèi)绻擒浌橇?、骨樣骨瘤等通過特征性的X線表現(xiàn)能診斷的疾病之外，多數(shù)需要通過臨床+影像+病理三結(jié)合才能確診。其中病理學診斷是骨腫瘤診斷的金標準?！净顧z方法】活檢是骨腫瘤診斷和治療的重要組成部分，也是正式手術前明確診斷的唯一方法。1.切開活檢：能獲得足夠具有代表性的病變組織，利于病理診斷。但是切開活檢具有發(fā)生活檢部位血腫、感染，切口被腫瘤污染等風險，因醫(yī)師操作不當發(fā)生腫瘤污染活檢切口以及腫瘤播散，導致具有保肢條件的患者喪失保肢機會，最終不得不選擇截肢手術的悲劇也時有所聞。由于上述原因，選擇切開活檢必須由進一步給患者根治手術的?？漆t(yī)師進行，至今有些教學醫(yī)院和研究中心如Sloan-Kettering癌癥中心仍將切開活檢作為常規(guī)。規(guī)范的活檢技術對于疾病的診斷和后續(xù)治療非常重要，切忌盲目活檢。2.閉合穿刺活檢：目前，多數(shù)醫(yī)院和專業(yè)醫(yī)生主張對骨腫瘤患者行閉合穿刺活檢術。閉合活檢的優(yōu)點在于將活檢通道盡量縮小，減少了血腫和腫瘤組織污染的范圍。雖然閉合活檢所取得的病變組織量小，但是只要操作得當，對于疾病的診斷率仍可達到80%-90%以上。閉合活檢分為細針穿刺活檢和粗針鉆孔取芯法，前者適合于細胞成分豐富的軟組織腫瘤、骨髓腫瘤等；后者適合于實質(zhì)性的骨腫瘤。X線透視、CT和B-US等可以幫助定位，提高穿刺活檢的準確率和成功率?！拘螺o助化療】新輔助化療對于提高惡性骨腫瘤患者的保肢率和生存率至關重要。新輔助化療的概念由Rosen于1982年提出，包括：(1) 強調(diào)術前大劑量化療的重要性,可以早期進行全身化療,以期消滅肺內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶,提高生存率；化療后原發(fā)瘤壞死、縮小,可為保肢提供更安全的切緣,提高保肢率,減少復發(fā)；允許充分時間設計保肢方案和制作假體。 (2) 切除腫瘤后作壞死率檢查,根據(jù)壞死率高低決定術后化療方案。臨床實踐證明新輔助化療是行之有效的，目前國外骨肉瘤的5年生存率達到80%以上，保肢率達到85%以上；軟骨肉瘤10年生存率達65%，保肢率達90%。【保肢手術的適應證】術前必須根據(jù)臨床、影像和病理明確腫瘤的性質(zhì)，并進行正確的分期。惡性骨腫瘤保肢手術具有相應的適應證，包括：(1) 四肢、骨盆和肩部Enneking 分期ⅠA、ⅠB、ⅡA 和對化療反應較好的ⅡB、主要神經(jīng)血管未受累的惡性骨腫瘤；(2) 全身情況和局部軟組織條件良好、能按最佳手術邊界根治性或廣泛性切除腫瘤、預計局部復發(fā)率不高于截肢者；(3) 有良好的重建技術和重建條件、重建肢體的功能要優(yōu)于或至少不低于截肢后安裝的假肢者；(4) 無轉(zhuǎn)移灶或單發(fā)轉(zhuǎn)移灶經(jīng)全身化療后可以廣泛切除治愈者； (5) 單純放、化療效果不佳,需手術廣泛切除者； (6) 患者要求保肢、經(jīng)濟上有條件并能積極配合綜合治療者。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，以往的某些保肢手術禁忌證變得并非絕對。血管外科的發(fā)展使得某些主要血管受累的骨腫瘤患者通過血管重建也得到了保肢機會；新輔助化療使得某些病理性骨折患者也獲得了保肢機會?！颈Ｖ亟ǖ姆椒ā磕壳俺Ｓ玫谋Ｖ椒òǎ喝斯ぜ袤w重建、骨移植、瘤骨滅活再利用等。人工假體包括計算機輔助設計和制造（CAD/CAM）定制假體、組配式假體、兒童用可延長假體（微創(chuàng)、無創(chuàng)）等。皮質(zhì)外橋接等新理念的產(chǎn)生提高了人工假體的穩(wěn)定性和使用生存率。（病例1-2為本院施行的骨腫瘤假體重建保肢手術病例）骨移植包括自體骨移植（如帶血管蒂自體腓骨移植、游離肩胛骨皮瓣）、同種異體骨移植。另一個比較好的方法是異體骨和人工假體復合重建技術（APC），利用了假體的重建優(yōu)勢，同時可以利用異體骨韌帶肌腱止點進行韌帶和腱性組織的止點重建。瘤骨滅活包括化學法（液氮、巴氏消毒法等）、物理學方法（放射滅活、微波滅活），以及瘤骨原位滅活（微波、高能超聲聚焦）等。（病例3為本院施行的骨腫瘤瘤骨滅活回植病例）病例3 肖* 男 12歲 左股骨下段骨肉瘤 行瘤段滅活回植內(nèi)固定術 隨訪5年腫瘤無復發(fā)保肢手術的開展使得許多患者在切除腫瘤獲得長期生存的同時保存了肢體的外觀和功能。但是對于那些腫瘤分化極差、腫瘤范圍大、化療不敏感、以及達不到廣泛切除邊界要求的腫瘤患者，仍應優(yōu)先考慮截肢術。在骨腫瘤治療過程中，救治生命和徹底切除腫瘤永遠是優(yōu)先考慮的，其次才是肢體的保留。2013年04月11日5122
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姬濤主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 骨腫瘤科 膝關節(jié)周圍（股骨下段，脛骨上段）假體5年生存率是77％，局部復發(fā)率是5％。假體種類（股骨近端，股骨遠端，脛骨近端）是決定假體生存率的主要因素，股骨遠端假體5年生存率為88－93%，脛骨近端假體5年生存率是58%。Grimer對151例脛骨近端人工假體隨訪得到的結(jié)果是假體5年完好率是60%。我中心的數(shù)據(jù)顯示假體5年生存率是70.5%。 一、股骨下段腫瘤 股骨遠端是骨原發(fā)腫瘤好發(fā)的部位，腫瘤切除后常需重建膝關節(jié)。較其它部位，在股骨遠端重建方面人們積累了較多的經(jīng)驗。骨肉瘤最常見于膝關節(jié)周圍，股骨遠端和脛骨近端的復生率約為2：1。從前，保肢手術對于外科醫(yī)生最大的挑戰(zhàn)是保留膝關節(jié)周圍重要的血管神經(jīng)束。常規(guī)使用新輔助化療，使得在幾乎所有的病例中腘血管和坐骨神經(jīng)得以保留，并且減少軟組織的切除范圍?，F(xiàn)在對于重建手術來說最大的挑戰(zhàn)是避免并發(fā)癥的發(fā)生，包括短期，中遠期的并發(fā)癥，如早期的術后皮瓣壞死，晚期的在金屬柄－骨界面發(fā)生的無菌性松動和深部感染。 目前較大宗病例研究中報告的105例股骨遠端和脛骨近端假體失敗的發(fā)生率較低，其中應用了不同類型的假體及外科技術進行重建，包括常規(guī)的水泥型柄，腓腸肌肌瓣轉(zhuǎn)移覆蓋脛骨假體，宿主骨與假體連接處的植骨以增加皮質(zhì)外骨橋的形成。皮質(zhì)外骨橋的形成被認為是通過阻止假體碎屑進入骨－假體界面來預防無菌性松動的，這在各部位假體重建中都是有意義的。該文報告了股骨遠端和脛骨近端兩處的假體在中位隨訪時間接近30個月時假體的生存率均為94%，5年的生存率為86%。主要的假體并發(fā)癥（57%）和軟組織并發(fā)癥需要再次手術的并沒有直接引起假體的失敗。5例病例因假體并發(fā)癥引起失敗的病例中，2例為無菌性松動（2％），3例（3％）為聚乙烯襯墊磨損及假體柄折斷。中位隨訪時間37個月的保肢率為92％，5年的為88％。 Malawer等報告了110例股骨遠端腫瘤型假體長期隨訪結(jié)果，最短隨訪時間為2年。在這110例中，73例應用組配式假體，所有假體均為水泥型旋轉(zhuǎn)鉸鏈式關節(jié)。文章報告了主要并發(fā)癥的發(fā)生率，6例深部感染（5.4%），6例無菌性松動（5.4%）。假體5年和10年的完好率分別是93%和88%，肢體總的保肢率是96%，功能優(yōu)良率為85%。Mittermayer等分析Kotz非水泥型假體的無菌性松動。術后平均隨訪12個月，影像學上股骨遠端的無菌性松動率為26%，脛骨近端15%。該類型假體是鉸鏈式膝關節(jié)假體，這樣下肢應力就會集中在關節(jié)連接處。Plotz等報告了64例膝關節(jié)周圍腫瘤進行假體重建的隨訪結(jié)果。重建采用不同類型假體，包括水泥型和非水泥型。假體總的10年生存率是95%，但是并發(fā)癥的發(fā)生率還是相對較高：45%(29/64)的患者需要二次手術，主要為假體力學原因引起的假體失敗。11％的非水泥型假體發(fā)生無菌性松動，水泥型假體沒有發(fā)生無菌性松動。 Michel對56例股骨遠端假體進行隨訪，通過多因素分析認為：患者年齡、病理骨折和假體部位是影響患者術后功能的重要因素，并且發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)鉸鏈式膝關節(jié)術后功能明顯好于鉸鏈式膝關節(jié)。Healey對40例定制式股骨下段腫瘤型假體重建病例進行中長期隨訪，45％存在早期并發(fā)癥，主要是傷口感染，不愈合。應用多因素分析發(fā)現(xiàn)：男性，截骨長度>40％，水泥型假體為影響假體預后的獨立危險因素。 二、脛骨上段腫瘤 脛骨上段因軟組織覆蓋較少，腫瘤多可早期發(fā)現(xiàn)，所以該部為腫瘤學預后較其它部位好，10年無瘤生存率可達86％。 1．人工假體重建 脛骨前方的軟組織覆蓋較薄，這就使得腫瘤切除后內(nèi)固定物覆蓋較為困難，分離髕韌帶及在脛骨的附著點后重建伸肌裝置是十分必要的。一般建議常規(guī)用內(nèi)側(cè)腓腸肌旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋重建的假體，這在一定程度上可以恢復伸肌結(jié)構(gòu)。脛骨近端重建手術有著較高的并發(fā)癥發(fā)生率。 Missenard等人報告42例脛骨近端腫瘤切除人工假體置換病例，其中23例鉸鏈膝，19例旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝。18例（43％）發(fā)生局部復發(fā)，11例行二次手術。作者建議用骨水泥固定假體柄，將伸肌裝置的附著點重建至腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，并且避免早期活動。我們將肢體固定于伸直位，防止伸膝延遲；在肢體可以完全伸直時開時進行屈曲鍛煉。Missenard等報告該部位腫瘤復發(fā)率較高，他們認為該部位腫瘤的化療是尤為重要的，因為該部位腫瘤手術時受脛腓關節(jié)和腘窩處神經(jīng)血管解剖位置教為固定限制，所以建議將上脛腓關節(jié)與脛骨近端進行關節(jié)外的大塊切除。該部位禁忌癥中最重要的是腓總神經(jīng)受累。該部為保肢手術最重要的問題是①大段骨缺損，②膝關節(jié)不穩(wěn)，③伸肌止點破壞。Healey等回顧了16例脛骨近端骨肉瘤切除后脛骨上段人工假體置換術。認為大多數(shù)患者術后功能好，行走功能等各方面均滿意。主要并發(fā)癥是感染和無菌性松動。Horowitz等報道各部位的5年假體生存率脛骨上段為54%。Henshaw和Malawer報告了應用改進設計后的組配式脛骨近段假體5年生存率78%。 很多文獻報告脛骨近端患者生存率較高，但假體并發(fā)癥發(fā)生率也較高，一方面是因為患者生存期延長，此外也因為該部位的解剖特點和生物力學環(huán)境。有關水泥型和生物型假體預后的區(qū)別，Wunder對生物型單純鉸鏈式KMFTR假體及水泥型旋轉(zhuǎn)鉸鏈式HMRS假體進行隨訪。包括156例膝關節(jié)周圍骨原發(fā)惡性腫瘤，術后隨訪至少24個月。74例股骨遠端腫瘤，25例脛骨近端腫瘤。大部分患者假體柄直徑為13mm，平均截骨長度為17.5cm。18例患者假體并發(fā)癥直接導致KMFTR假體失?。袤w取出），假體失敗時間平均為24.1個月。10例因為深部感染，6例假體柄折斷，2例因無菌性松動行翻修手術。10例深部感染中的4例行二期翻修成功控制感染，但是6例因為無法控制的菌血癥行截肢手術。18例假體失敗病例中12例成功實行保肢翻修術，5例因腫瘤復發(fā)行截肢手術。17例并發(fā)癥雖沒有引起假體失敗，但需要進一步手術治療，包括傷口急性表淺感染，壞死，裂開的清創(chuàng)。股骨遠端假體中位生存率為59.5個月，脛骨近端平均52.2個月。我中心相關隨訪結(jié)果請點擊《腫瘤型人工關節(jié)重建下肢骨肉瘤切除后骨缺損》2013年01月04日5103
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姬濤主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 骨腫瘤科 股骨近端是骨原發(fā)腫瘤第二好發(fā)的部位。股骨近端切除常會導致髖關節(jié)不穩(wěn)，這是因為髖關節(jié)原來堅強的關節(jié)囊強度下降及髖部外展肌肌力下降引起。但是，雖然股骨近端受到的壓應力較大，但是相對于膝關節(jié)周圍人工假體重建的失敗率，無論是金屬假體還是異體骨重建，都有較低的并發(fā)癥發(fā)生率。單純?nèi)斯ぜ袤w和復合假體是該部位最為常用的兩種重建方法。并且后者有著更好的功能預后。該部為假體常見的并發(fā)癥有脫位，假體松動等，對關節(jié)囊及外展肌重建能夠有效的提高髖關節(jié)穩(wěn)定性，改善患者術后功能。 1.人工假體重建 對股骨上段腫瘤切除后，行人工假體或人工假體異體骨復合物重建，最重要的是外展肌的重建。該部為保肢手術并沒有增加局部復發(fā)率。對于股骨上段人工假體重建，脫位，無菌性松動和聚乙烯襯墊磨損是最常見的假體相關并發(fā)癥。Grimer等報告的假體脫位率為20%。Ilyas等回顧了15位患者進行生物型Kotz股骨近端假體重建病例，平均隨訪6.7個月，1例無菌性松動，2例感染，脫位率為20%。Malo等通過對31例非骨水泥鉸鏈式腫瘤膝關節(jié)及25例水泥型組配式腫瘤型旋轉(zhuǎn)鉸鏈式膝關節(jié)進行重建隨訪的研究中認為患者年齡，有無病理骨折以及假體類型是影響假體預后的主要因素。 Eckardt報告了46例股骨上段腫瘤型人工假體術后隨訪結(jié)果：患者的5年生存率是57%，假體生存率為 68%。Malawer和Chou50報告了7例股骨上段及雙動髖關節(jié)置換病例。3例（43％）發(fā)生復發(fā)，1例行截肢治療，術后隨訪5年沒有翻修病例。Unwin等報告了263例股骨上段假體置換病例，截肢率為6.5%，翻修率為6.1%，20年生存率大于80%。Grimer對41例股骨上段原發(fā)惡性腫瘤進行人工假體置換，平均隨訪9年，10年總的生存率為65％，20年總的生存率為48％。局部復發(fā)率為28％，并且9例骨肉瘤中的5例發(fā)生復發(fā)并死亡。31例軟骨肉瘤中7例發(fā)生復發(fā)（23％）?？偟慕刂蕿?3％。Grimer假體翻修手術中1例因為復發(fā)，2例因為反復脫位，6例因為無菌性松動。 髖臼是否處理，即全髖與雙動髖關節(jié)對術后功能差異沒有顯著性。脫位是最常見的并發(fā)癥，脫位率為11－15％。應用雙動人工髖關節(jié)進行股骨上段重建時不需要進行髖臼成型，有的長時間隨訪結(jié)果也得到相同的結(jié)論。有人常規(guī)保留髖關節(jié)囊，加強髖關節(jié)，并進行局部肌肉重建以加強髖關節(jié)穩(wěn)定性，并且保留髖關節(jié)囊并沒有使腫瘤的復發(fā)率增高。Bickel等報告了57例股骨近端骨腫瘤患者進行雙動關節(jié)及髖關節(jié)囊重建術后平均隨訪80個月，沒有患者需要再次進行髖臼成型術，并且只有1例發(fā)生脫位，沒有關節(jié)囊局部復發(fā)的病例。 股骨上段假體置換后髖臼的松動率要高于股骨假體的松動率。普通全髖使用直徑32mm的頭時發(fā)生松動率較高。Carter應用大號的人工股骨頭以減少松動率。不同文獻報道的股骨上段假體松動率不同0－46％不等。Malkani等應用腫瘤型假體重建非腫瘤型病變病例，12年假體完好率64％。Morris等報告了31例生物型股骨上段及雙動頭人工髖關節(jié)置換術后，隨訪8年，沒有翻修病例。在大多數(shù)的研究中，脫位是最常見的假體并發(fā)癥，發(fā)生率從2％－20％不等。 脫位率是普通髖關節(jié)置換術后脫位率的兩倍，原因可能是由于外展肌肌力較弱。Carter報告的41例股骨上段病例中有6例需要翻修，占11％。假體折斷文獻報告的發(fā)生率為1－4％。這一比率隨著假體設計的逐漸改善和假體材料逐漸更新將會有所下降。股骨上段人工關節(jié)重建術后病人，在其后應力較集中的后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)并沒有明顯的成骨，相反在前外側(cè)由于應力遮擋的作用會出現(xiàn)明顯的骨質(zhì)疏松。股骨上段也可采用異體骨移植或異體骨假體復合物重建。使用異體骨的優(yōu)點是可以重建大轉(zhuǎn)子上的肌腱韌帶止點，理論上可以使髖關節(jié)功能更好。同時異體骨與宿主骨之間的愈合可以提供更為持久的生物固定。同時可以挑選尺寸及外形均合適的異體骨進行重建。股骨上段腫瘤型假體術后功能隨訪結(jié)果 研究者 病例數(shù) 髖關節(jié)重建方式 MSTS 87 MSTS 93 TESS Wunder 34例股骨上段 10例全髖，23例雙動 平均23.3 功能1 例優(yōu)，19例好， 12例中，1 例差 67．7％ 76.2 Morris 29例股骨上段 2例全髖，27例雙動 平均NA 功能8例優(yōu)，16例好， 4例中，1 例差 － － Donati 25例股骨上段 25例雙動 平均NA， 功能 7例優(yōu)，10例好， 7例中，1 差例 － － Zwart 10例股骨上段 8例全髖，2例半關節(jié) 平均12.8， 1例優(yōu)， 5例好， 4例中， 0例差 － － Zehr 10例股骨上段 6例全髖，4例半關節(jié) － 79.7％ － Malawer 39例股骨上段 18例全股骨 49例雙動，8例半關節(jié) 81％ McGoveran 13例股骨上段APC 13例全髖 平均22.4分 58.3% 71.2 股骨上段腫瘤型假體重建術后假體功能及并發(fā)癥 研究 假體例數(shù)例數(shù) 平均隨訪時間 存活例數(shù) 假體完好率 功能預后 假體相關并發(fā)癥 MSTS87 MSTS 93 TESS 脫位 感染 股骨柄松動 髖臼松動或磨損 Wunder 53個假體 3年 23．2 67．7 76．2 3 表淺2例，深部2例 Grimer 54例 5－24年/9 35 10年77％；20年57％ 83 1．8％ 7 6 Malawer 57例 2－18.2/6.5 保肢率98％ 81 1 2 3 Ennecking 18個假體 7 10 10年58％ 80 6％ MSTS: Musculoskeletal Tumor SocietyTESS: Toronto Extremity Salvage Score 2 . 人工假體-異體骨復合假體重建 早期人們使用金屬人工假體進行股骨上段惡性腫瘤切除后的重建，但是人工假體重建有最明顯的兩個問題，最主要的就是肌肉無法重建至金屬假體上，致使股骨上段人工假體置換后脫位的發(fā)生率較高，并且1/3患者因為外展肌力下降有明顯的跛行。此外，股骨上端假體常會產(chǎn)生應力遮擋，從而使股骨側(cè)出現(xiàn)骨吸收。最早在1985年，Langlais為了避免這些金屬假體缺點而帶來的并發(fā)癥，開始應用假體異體骨復合物進行股骨上段骨缺損重建。后來Langlais使用帶肌腱的異體骨和人工假體復合物進行重建。所以當大轉(zhuǎn)子及其周圍組織被腫瘤累及時，可以用一段3－4cm長的帶肌腱異體骨和人工關節(jié)復合假體進行重建，這樣可以使臀肌肌腱縫合至移植的異體骨的肌腱上。人們希望通過復合假體重建方法改善兩點：第一、因為可以進行肌肉止點的重建，患者可以主動外展髖關節(jié)，行走時無跛行，術后有更好的功能，同時降低關節(jié)不穩(wěn)。第二、通過異體骨傳導應力至宿主骨，從而減少由于單純?nèi)斯ぜ袤w重建的應力遮擋帶來的骨質(zhì)吸收。理論上增加假體與骨的接觸面積可以降低股骨柄遠端的表面應力，這樣可以延長內(nèi)固定物的使用壽命。并且較多文獻報告復合假體重建后功能和假體壽命均好于單純假體重建。 應用異體骨使得軟組織可以早期附著至手術部位，可以保證假體有較好的穩(wěn)定性。假體重建的脫位率為10－15％。相比之下，復合假體重建中遠期隨訪的脫位率明顯降低，為0－5％。同時，使用復合假體并沒有增加急性或慢性感染的幾率，但是復合假體重建延長了手術時間和術前準備。Lambotte不建議使用照射滅活異體骨，他認為這樣會降低異體骨的壽命。 當無法進行大轉(zhuǎn)子截骨時，不應當進行不規(guī)范的肌肉韌帶止點重建。這種情況下建議使用帶肌腱的異體骨移植，將臀肌縫合至異體骨肌腱上簡便而有效。宿主骨和異體骨之間應當盡量避免過多的剪切力?！芭_階式”截骨可以獲得較好的穩(wěn)定性?；熆梢砸种乒怯稀Ｊ褂蒙畹蜏貎龃娈愺w骨進行重建的結(jié)果要好于照射骨。復合假體重建術后的功能與標準髖關節(jié)相似。這較金屬人工假體重建有著明顯的改善，后者即使有最好的假體設計，僅有1/3的患者可以主動外展髖關節(jié)，并且沒有跛行。 Langlais等對21例復合假體重建股骨上段病例進行長期隨訪。1例術后3年二次手術，翻修術后隨訪12年功能良好。2位患者因髖臼選取過大造成髖臼松動，術后3年行翻修手術。在人工假體重建中常見的骨吸收在復合假體重建中均沒有見到。90％患者移植的異體骨已經(jīng)發(fā)揮傳到應力作用。 不同文獻報告股骨上段復合假體10年完好率為77－84％不等。而假體的10年完好率平均為65%。復合假體生存率高的原因是主要有以下三點：①移植骨恢復骨量。②對于患者股骨的創(chuàng)傷幾率明顯減少，因為進行人工假體重建時，髓內(nèi)柄長度為15－20cm不等，而復合假體重建時，股骨內(nèi)假體柄長度為10cm。③異體骨移植使得髖關節(jié)穩(wěn)定，從而減少使用32mm股骨頭以達到被動穩(wěn)定。22.2mm可以用于復合假體重建，同時臼杯應用更后的聚乙烯制作，這樣可以減少磨損，提高假體生存率。 髖關節(jié)外展肌重建是影響術后功能重要的一點，①當腫瘤未累及大轉(zhuǎn)子時可行大轉(zhuǎn)骨（4-5cm長，1.5-2cm厚，基本可以與異體骨愈合）。②如腫瘤侵犯大轉(zhuǎn)子，所有肌腱隨著點2-3cm內(nèi)均被切除，將異體臀肌肌腱縫至患者臀肌肌腱，特別是縫至臂中肌。股骨上段人工假體重建與復合假體重建療效比較 作者 例數(shù) 截骨長度 (mm) 隨訪時間(yr) 并發(fā)癥(%) 功能 影像學 假體完好率(%) 感染 脫位 不愈合 跛行 拄拐 MSTS評 分良好率 異體骨吸收 松動 5年 10年 單純假體重建 Dobbs 81 5 10% 24% 73 63 Horowitz 16 173 7 90 67 Unwin 263 200 4 95.7 93.8 Zehr 18 170 5 6 17 5 90% 60% 61％ 有 5 63 55 復合假體重建 Gitelis 11 148 4 0 - - Jofe 13 184 4．5 20 77％ － Langlais 21 180 5.5 0 0 20 27% 27% 76% 10 20 90 81 McGovern 16 4 12 0 24 有 有 44％ Zehr 16 170 5.2 17 0 5 64% 43% 83% - 84 84 Donati 27 140 4.8 3.7 0 63 92% 3.7 0 3 . 異體骨重建 隨著人工關節(jié)近幾年的發(fā)展，能夠提供較好的術后功能和滿意的遠期隨訪結(jié)果?，F(xiàn)在股骨上段進行帶關節(jié)異體骨重建的數(shù)目逐漸減少。但股骨上段帶關節(jié)異體骨重建仍然有前者無發(fā)取代的優(yōu)點：它可以提供更為持久的生物重建，為再次手術提供了充足的骨量，重建肌腱韌帶附著。理論上，從遠期功能上看應當好于人工假體重建。但是單純異體骨重建會出現(xiàn)骨性關節(jié)炎，特別是在帶關節(jié)骨移植中更為常見，常見的并發(fā)癥有異體骨骨折，骨不愈合以及潛在的傳染性疾病的傳播（如HCV，HIV等）和感染。Mankin等對38例股骨上段異體骨重建平均隨訪7.9年，帶關節(jié)異體骨重建總的成功率為61％，異體骨重建假關節(jié)形成成功率為63％，感染是影響異體骨移植成功的主要并發(fā)癥，多數(shù)發(fā)生在術后2－4年；骨折發(fā)生率為18％，平均發(fā)生在術后3年。Zehr認為異體骨移植重建后，骨的爬行替代過程可能終生存在，并且該過程有破骨活動，所以他建議異體骨移植重建后終生佩帶堅強內(nèi)固定；并且發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)針固定較鋼板固定更容易使異體骨骨折。有化療影響異體骨愈合的報告。股骨上段腫瘤患者術后外展功能滿意2013年01月04日5168
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姬濤主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 骨腫瘤科 骨原發(fā)腫瘤保肢手術的概念在過去的25年中逐漸發(fā)展，成熟。在這之前，所有的高度惡性骨腫瘤均進行受累骨關節(jié)以上截肢治療。隨著20世紀70年代早期在 Memorial Sloan- Kettering Cancer Center進行的以阿霉素和甲氨喋呤為主的化療的引進，RalphMarcove， Kenneth Francis和Hugh Watts等外科醫(yī)生開始應用定制式假體重建腫瘤切除后骨缺損，進行保肢治療。這些治療方面巨大的發(fā)展依賴于多學科的發(fā)展，包括對腫瘤生物學深入的理解，有效的化療（新輔助化療），術前準確的影像學技術，外科技術的日臻成熟，材料科學的發(fā)展使得人工假體逐步完善等各學科的綜合優(yōu)勢。在過去的二、三十年里美國和歐洲的骨腫瘤診療中心使用了各種各樣的重建技術，對骨腫瘤切除后肢體進行重建?，F(xiàn)在人們逐漸得到長期隨訪結(jié)果。 當切除像肋骨、鎖骨、髂骨翼、腓骨這些可以犧牲的骨時可以不用進行缺損重建，而對結(jié)構(gòu)或功能很重要的骨骼的腫瘤切除后遺留的缺損就應當進行重建。理想的重建是在不增加復發(fā)率的前提下，恢復功能和穩(wěn)定性，并且不增加感染、松動，疲勞折斷等的發(fā)生率，同時不影響后續(xù)治療。但目前所有的重建方法沒有一個可以全部滿足上述條件。 William Enneking最早在骨腫瘤領域嘗試開展骨缺損的重建技術，當時主要是以關節(jié)融合、假關節(jié)為主，術后關節(jié)活動功能喪失，目前已很少使用這些技術。 20世紀80年代，在MassachusettsGeneral Hospital和其它骨腫瘤中心的外科醫(yī)生，大量使用帶關節(jié)的異體骨移植進行重建。異體骨與患者骨之間使用金屬內(nèi)固定恢復骨的連續(xù)性，關節(jié)周圍的韌帶和肌腱再重建至異體骨上。但是，該重建方法并發(fā)癥較多，包括骨不愈合，異體骨骨折和較高的感染率，有時需要進行二期截肢手術。長期隨訪發(fā)現(xiàn)下肢異體骨重建10年生存率不足一半，在很多骨腫瘤治療中心現(xiàn)在已經(jīng)很少使用單純異體骨進行重建。 此外，也可應用異體骨（用于骨干骨缺損重建）和金屬假體（用于關節(jié)重建）復合物進行重建。這種方法的優(yōu)點是可以在異體骨上重建關節(jié)周圍韌帶和肌腱的止點，并且有較高應力的關節(jié)表面由金屬假體進行重建，從而可以避免一些單純異體骨重建中出現(xiàn)的并發(fā)癥。 自體骨移植重建腫瘤切除術后的骨缺損在歐洲和日本的骨腫瘤治療中心應用較多。最常用的是腓骨，將腓骨與滋養(yǎng)血管一同取下，這樣可以再血管化。盡管這種技術常用于下肢，但當用于上肢術后效果會更好。最近，Tsuchiya報道利用Ilizarov骨延長方法重建腫瘤切除后骨缺損。我中心目前也成功開展骨延長技術，主要用于兒童保肢術后雙下肢不等長的治療。 現(xiàn)在采用金屬假體重建的病例數(shù)日益增多，金屬假體重建的優(yōu)點包括：內(nèi)固定物耐用，術后即刻的穩(wěn)定性，較好的短期及長期的功能預后，術后關節(jié)活動度好。最重要的是感染和并發(fā)癥的發(fā)生率較異體骨重建低。對于股骨遠端（骨肉瘤高發(fā)的位置），脛骨近端（骨肉瘤，軟骨肉瘤和尤文肉瘤好發(fā)部位），肱骨近端，肩胛骨進行假體重建十分可靠，重建較為困難的部位是脛骨近端和髖臼。 現(xiàn)在膝關節(jié)周圍人工假體重建后患者5年生存率已經(jīng)超過85%，假體種類（股骨近端，股骨遠端，脛骨近端）是決定假體生存率的主要因素，股骨遠端假體5年生存率為88－93%70,95；脛骨近端假體5年生存率是58%。在肩胛帶，切除方式和軟組織重建可能比假體類型對預后影響更大。微創(chuàng)或無創(chuàng)的可延長假體對于兒童下肢骨惡性腫瘤患者來說是一種避免下肢肢體不等長的理想方法。股骨近端APC和股骨近端假體重建提供了可靠的，穩(wěn)定的髖關節(jié)重建。Malawer認為髖關節(jié)囊的重建是必要的，它可以有效地防止關節(jié)脫位，因為髖關節(jié)脫位是該部為重建后最常見的并發(fā)癥。股骨遠端有著較好的術后功能，脛骨上端因為軟組織覆蓋較少，可以較早發(fā)現(xiàn)腫瘤，所以患者腫瘤學預后較好，但因缺少軟組織覆蓋，同時伸肌裝置對下肢功能十分重要，所以脛骨上段假體并發(fā)癥較多，多需進行腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣移植。脛骨遠端主要重建方式是異體骨移植，當骨缺損>15cm時，對于成人可以考慮進行人工假體重建，但并發(fā)癥較多。肩胛骨置換現(xiàn)在已經(jīng)取得了長足的進步，并且較單純肩胛骨切除，有著更好的術后功能。目前各部位假體的隨訪結(jié)果均顯示人工假體重建是一種穩(wěn)定，持久的重建方法，并且術后患者功能滿意。良好的軟組織覆蓋可以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，同時對于術后肢體功能也有著十分重要的作用，Ihara認為功能性肌瓣轉(zhuǎn)移對于骨腫瘤保肢術后的功能十分重要。對于腫瘤型假體的并發(fā)癥進行翻修目前也積累了一些經(jīng)驗，Grime等對34例感染的腫瘤型假體進行二期翻修，1年的感染控制率為91%，5年的感染控制率為74%。 保肢手術重建的方法很多，目前主要的三種方式是是自體骨滅活再植、異體骨移植和人工假體置換，其它還有帶血管自體骨移植術，同時軟組織重建也十分重要。各種方法有各自的優(yōu)缺點和相應的適應癥。應根據(jù)具體情況，醫(yī)生經(jīng)驗，腫瘤的部位和病人的實際情況來決定。瘤段截除滅活再植術在我國已開展了很多年，其療效已為大家所肯定。其主要優(yōu)點是經(jīng)濟簡便。異體骨重建可取得類似于瘤段截除滅活再植的效果，但由于價格、來源、匹配和免疫反應等問題，在臨床上推廣受到一定的限制。 現(xiàn)代材料和制造工藝可以生產(chǎn)出個體化的假體來替代身體任何部位骨骼。組配式假體可根據(jù)具體情況進行裝配替換骨骼缺損。這種組配式假體允許切除范圍更有彈性，特別是在假體出現(xiàn)磨損、破碎等情況時不必更換整個假體。多孔的長入墊、環(huán)、孔、聚合物編制套等更有利于軟組織的附著。水泥型及生物型假體通過不同方式與宿主骨固定。假體松動，聚乙烯襯墊磨損，金屬離子釋放都是重建帶來的并發(fā)癥。近年來已經(jīng)有大段假體重建的遠期療效報道。 人工假體置換是目前保肢重建中應用最廣泛、效果最好的方法。近年來腫瘤型人工假體產(chǎn)品多樣，并且人工假體還可與大段異體骨復合重建。在兒童患者中使用的可延長假體，是為了解決兒童發(fā)育中出現(xiàn)肢體不等長問題的。它最早的應用是在1976年，目前有以下幾種：①Stanmore型假體，現(xiàn)已發(fā)展到第四代。按發(fā)展順序依次為：螺紋驅(qū)動式（螺紋螺釘調(diào)節(jié)）、球軸承式（在延長活塞內(nèi)填入碳鎢球）、C型環(huán)管式（“C”形空腔）、微創(chuàng)型。另一種KMFTR（Kotz Modular Femur and Tibia Resection System）/HMRS（Howmedica ModularResection System）系統(tǒng)的假體也是組配式假體，相當于微創(chuàng)型Stanmore假體。②無創(chuàng)可延長假體，該假體由法國人發(fā)明（Phenix假體）從上世紀九十年代經(jīng)多次改進，現(xiàn)商品名更改為Repiphysis。 ③自身調(diào)節(jié)式可延長假體，通過膝關節(jié)屈曲產(chǎn)生的運動帶動一個等徑傘狀齒輪通過螺紋螺釘來延長假體。 皮質(zhì)外植骨是使骨或纖維在骨與假體接合部生長，從而增加骨與假體的穩(wěn)定，保護骨水泥，隔離關節(jié)磨損的碎屑，降低遠期的無菌性松動。假體柄采用骨水泥固定，假體經(jīng)多孔化處理，表面植骨，早期靠骨水泥，后期靠植骨誘導新骨形成并提供支架作用，產(chǎn)生骨性包裹，獲得生物固定，成功的關鍵是初期固定堅強與自體植骨。臨床與實驗室的結(jié)果證實，假體的松動、下沉與折斷的發(fā)生率明顯降低。新的研究表明，如果在植骨的同時加入骨形態(tài)生成蛋白（BMP）、自體骨髓或從胎盤中提取的多能干細胞，則可明顯促進植骨的生長及重塑。人工假體置換術是骨腫瘤保肢重建的一種重要方法，患者可以早期恢復肢體功能活動，近期效果十分滿意，遠期效果也在不斷提高，但仍存在較高的并發(fā)癥。2013年01月04日2577
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