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姬濤主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨腫瘤科 保肢手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證 保肢手術(shù)是治療四肢惡性骨與軟組織腫瘤的主要方法和主要的發(fā)展方向。保肢手術(shù)包括腫瘤的廣泛切除，骨與軟組織缺損重建，肢體功能重建三個(gè)方面。目前惡性骨腫瘤保肢手術(shù)的適應(yīng)證有：①四肢、骨盆和肩部Enneking 分期IA、IB、ⅡA 和對(duì)化療反應(yīng)較好的ⅡB期腫瘤。②主要神經(jīng)血管未受累，無病理骨折和彌漫性皮膚浸潤的惡性骨腫瘤。③全身情況和局部軟組織條件良好，能達(dá)到根治性或廣泛性切除的外科邊界、預(yù)計(jì)局部復(fù)發(fā)率不高于截肢者。④有良好的重建技術(shù)和重建條件，預(yù)計(jì)保留肢體的功能好于截肢后安裝的假肢。⑤無轉(zhuǎn)移灶或單發(fā)轉(zhuǎn)移灶經(jīng)全身化療后可以廣泛切除治愈者。⑥患者及家屬要求保肢，經(jīng)濟(jì)上有條件并能積極配合治療者。 保肢治療的禁忌證包括：① 腫瘤范圍廣泛，無法達(dá)到廣泛或邊緣性（化療敏感患者除外）切除。②腫瘤已出現(xiàn)晚期廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)計(jì)存活少于6 個(gè)月。③放療或反復(fù)手術(shù)致局部皮膚、軟組織和血供條件差，術(shù)后可導(dǎo)致切口閉合困難或皮膚軟組織壞死者。④腫瘤局部或其他部位尚有活動(dòng)性感染存在者。⑤全身情況差，難以耐受較大手術(shù)者。 但隨著治療手段的不斷改進(jìn)和發(fā)展，保肢手術(shù)的適應(yīng)證范圍在不斷地?cái)U(kuò)展。并以成為肢體高度惡性骨腫瘤的首選治療方案。如傳統(tǒng)上認(rèn)為Ennecking外科分期為IIA期的病例為保肢手術(shù)最好的適應(yīng)證，但化療敏感的IIB期腫瘤現(xiàn)在基本都可以進(jìn)行保肢治療。病理骨折認(rèn)為是保肢治療的相對(duì)禁忌證，Malawer等對(duì)82例接受保肢治療的惡性骨腫瘤患者（其中IIB及III期患者76例）進(jìn)行隨訪，5年生存率為83%，10年生存率67%，局部復(fù)發(fā)率為6％。 惡性骨腫瘤并發(fā)病理性骨折是否適宜保肢術(shù)一直存在爭議。在診斷時(shí)或術(shù)前治療過程中發(fā)生病理性骨折的發(fā)生率約為5-10％，Jaffe等認(rèn)為已經(jīng)發(fā)生病理骨折的病人即使是術(shù)前輔助化療后病理性骨折愈合，也不應(yīng)接受保肢手術(shù)，因?yàn)樵l(fā)腫瘤病理性骨折會(huì)引起血腫，從而血腫會(huì)向周圍組織滲透并污染周圍組織，包括神經(jīng)血管束，臨近的關(guān)節(jié)等。但Malawer等認(rèn)為病理骨折是保肢手術(shù)的相對(duì)禁忌證。Turcotte等認(rèn)為病理骨折是影響患者預(yù)后的重要因素之一，但是Grimer等對(duì)40例長骨發(fā)生病理骨折的骨肉瘤患者進(jìn)行治療，所有病例均進(jìn)行術(shù)前輔助化療，其中27例行保肢治療，保肢治療患者的局部復(fù)發(fā)率是19％，5年生存率為64%。Scully SP等利用多中心的臨床資料分析認(rèn)為，病理骨折的患者較沒有骨折的患者有更高的局部復(fù)發(fā)率和死亡率，因而在選擇病理骨折的病例進(jìn)行保肢手術(shù)時(shí)，應(yīng)考慮惡性骨腫瘤是否對(duì)化療敏感、骨折是否可以愈合等因素，以取得更好的療效。 神經(jīng)血管受累是保肢手術(shù)的禁忌證，但有人重建受累血管后得到了較好的療效。Nishinari在20例血管受累的患者中應(yīng)用自體大隱靜脈或人造血管（聚四氟乙烯或聚酯纖維）重建受腫瘤侵犯的血管，局部復(fù)發(fā)率為20％。血管重建可以成為惡性骨腫瘤的保肢治療的一種手段，其中動(dòng)脈重建，無論使用何種替代物，它的并發(fā)癥都較低；而靜脈重建則需用自體移植物，因?yàn)槿嗽焯娲锏男g(shù)后并發(fā)癥較多。如果腓神經(jīng)受累，手術(shù)會(huì)對(duì)其造成損傷，術(shù)后會(huì)有小腿感覺運(yùn)動(dòng)障礙，但肢體會(huì)保留大部分功能。Healey認(rèn)為腓總神經(jīng)是脛骨上段腫瘤保肢手術(shù)的禁忌癥。但是坐骨神經(jīng)或正中神經(jīng)受累，那么神經(jīng)損傷將致肢體功能殘廢，故不應(yīng)進(jìn)行保肢手術(shù)。2013年01月04日
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姬濤主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨腫瘤科 骨與軟組織腫瘤的治療在過去的三十多年中取得了巨大的發(fā)展。在20世紀(jì)70年代以前，骨與軟組織腫瘤的治療僅停留在截肢手術(shù)上，這對(duì)患者從身體上到精神上都是一個(gè)巨大的打擊。以骨肉瘤為例，20世紀(jì)70年代初期統(tǒng)計(jì)結(jié)果標(biāo)明骨肉瘤患者的5年生存率大約是20%。但隨著新輔助化療的出現(xiàn)和放射治療的發(fā)展，特別是70年代中后期，隨著更為有效的化療方案應(yīng)用于臨床，骨原發(fā)惡性腫瘤患者的生存率顯著提高，使得以保肢手術(shù)為主的綜合性治療成為可能。術(shù)前化療可以縮小腫瘤的邊界，從而為外科切除提供機(jī)會(huì)。此外，因?yàn)閻盒阅[瘤是全身性疾病，多數(shù)情況下臨床確診腫瘤時(shí)，全身其它部位可能會(huì)存在微小轉(zhuǎn)移灶，約10 %～20 %的骨肉瘤患者在初次就診時(shí)就發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移灶（肺和/或骨轉(zhuǎn)移），約40 %～60 %的患者在治療期間出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?；熆梢栽谝欢ǔ潭壬辖档湍[瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，所以對(duì)于保肢治療，化療是必不可少的治療過程。通過規(guī)范的保肢治療，以骨肉瘤為例，患者5年生存率可以達(dá)到60－70%。 80年代，隨著核磁共振技術(shù)的發(fā)展，為明確骨與軟組織腫瘤病變所累及的范圍提供了準(zhǔn)確的方法，為保肢治療的進(jìn)一步完善作出了重大貢獻(xiàn)；假體材料及設(shè)計(jì)的發(fā)展，同種異體骨移植的應(yīng)用，成熟的神經(jīng)血管吻合技術(shù)等都促進(jìn)了保肢治療的開展?，F(xiàn)在保肢治療已成為大多數(shù)四肢惡性骨腫瘤患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，同時(shí)很多研究證明保肢治療與截肢手術(shù)相比，患者生存率統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異沒有顯著性。并且保肢治療術(shù)后生活質(zhì)量較截肢手術(shù)有明顯的優(yōu)勢，如Otis等計(jì)算截肢后佩戴假肢行走耗能比保肢術(shù)后行走耗能高34％，他們認(rèn)為保肢治療對(duì)患者有著功能及心理上的優(yōu)勢。 在90年代以前，主要以定制式假體（Custom-made Endoprosthese）為主。90年代隨著組配式假體（Modular Endoprosthese）的發(fā)展，使得幾乎所有的長骨和關(guān)節(jié)周圍腫瘤切除后都可以利用人工假體進(jìn)行重建，而同種異體骨庫的建立也為腫瘤切除后重建提供了另一種有效的重建方法。術(shù)前放化療等輔助治療的逐步完善在一定程度上縮小了腫瘤體積及侵襲性，使原本需要截肢的患者可以進(jìn)行保肢治療。人工假體在材料和設(shè)計(jì)上的改進(jìn)顯著地提高了假體壽命和患者術(shù)后功能。 保肢技術(shù)的發(fā)展和推廣依賴于多學(xué)科的發(fā)展，如影像學(xué)、假體材料與設(shè)計(jì)、同種異體骨庫的建立，放化療的發(fā)展，它們使得骨腫瘤的保肢治療發(fā)生了革命性的變化。大部分骨惡性腫瘤患者在取得了滿意的腫瘤學(xué)療效同時(shí)，保肢技術(shù)使得他們擁有較好的術(shù)后肢體功能。很多隨訪結(jié)果說明骨與軟組織惡性腫瘤患者在保肢治療后的生活質(zhì)量已經(jīng)令人十分滿意，并且這些隨訪結(jié)果已用于指導(dǎo)治療，改進(jìn)假體設(shè)計(jì)，明確研究方向。施行保肢手術(shù)早已成為四肢惡性骨腫瘤患者治療的主要發(fā)展方向。2013年01月04日3468
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陳嶸主任醫(yī)師 福州市第二總醫(yī)院 骨科 1.骨腫瘤外科治療包括哪些內(nèi)容？ 良性骨腫瘤或瘤樣病變以手術(shù)刮除或切除為主。手術(shù)力求徹底，以免復(fù)發(fā)，但應(yīng)盡量保留肢體功能。對(duì)于惡性腫瘤則應(yīng)以搶救生命為主，只有在不降低生存率的前提下，才可考慮保留肢體的問題。目前常用的手術(shù)方法有刮除術(shù)、切除術(shù)、截除術(shù)、截肢術(shù)。刮除術(shù)是將包含腫瘤的骨壁切開，將其中的腫瘤組織刮除干凈。本手術(shù)適用于良性骨腫瘤，如內(nèi)生軟骨瘤、骨囊腫、骨嗜伊紅肉芽腫和部分骨巨細(xì)胞瘤。腫瘤刮除后所遺留的空腔需要充填，常用的骨科填充材料有骨水泥、自體骨、異體骨、人工骨等。填充后為防止骨折，需要用鋼板、髓內(nèi)針等內(nèi)固定。切除術(shù)是將向骨外突出生長的腫瘤自其基底部切除的手術(shù)，主要適用于骨軟骨瘤。截除術(shù)是將腫瘤所在的一段骨干乃至關(guān)節(jié)整段切除。適用于破壞范圍較大的骨巨細(xì)胞瘤和惡性的腫瘤如骨肉瘤、纖維肉瘤、軟骨肉瘤等。骨干截除后所遺留的缺損有的不需修補(bǔ)如腓骨近端和尺骨遠(yuǎn)端，大多數(shù)則需要用人工假體、異體骨或自體骨進(jìn)行重建。惡性腫瘤行保肢術(shù)復(fù)發(fā)率較高，從而影響生命，或者所保留的肢體功能差，比不上假肢時(shí)可以選擇截肢。2.術(shù)中先切開腫瘤看看再?zèng)Q定手術(shù)方案行嗎?腫瘤手術(shù)通常都是在術(shù)前通過一系列檢查明確腫瘤的性質(zhì)及分期，有針對(duì)性地制定手術(shù)方案，除非是良性腫瘤行刮除術(shù)，否則手術(shù)過程中要爭取將腫瘤連同其外的包膜或假包膜甚至連帶其周圍的正常組織完整切除，從而盡可能避免腫瘤細(xì)胞脫落引起種植或復(fù)發(fā)。因此一般情況下是不會(huì)在術(shù)中切開腫瘤的，通常腫瘤的組織病理學(xué)檢查通過術(shù)前穿刺活檢完成，若用穿刺活檢很難明確診斷，可采用切開活檢，切開時(shí)應(yīng)避免腫瘤組織的擴(kuò)散并考慮到以后可能進(jìn)行的正規(guī)手術(shù)步驟，因此切開活檢需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來完成。3.手術(shù)切除范圍如何確定?主要依據(jù)腫瘤的分期而定，外科分期與手術(shù)的關(guān)系如下：良性腫瘤：1期為靜止性腫瘤，可行囊內(nèi)刮除；2期為生長活躍，也可行囊內(nèi)刮除；3期為侵襲性，最好行邊緣切除。惡性腫瘤：I期行局部廣泛切除；II期行局部廣泛切除或截肢術(shù)。4.怎么決定截肢水平? 截肢能根治骨腫瘤嗎?選擇截肢水平時(shí)一定要從疾病與功能兩方面來考慮，疾病是要將腫瘤組織全部切除，在軟組織條件良好，皮膚能達(dá)到滿意愈合的部位，即最遠(yuǎn)的部位進(jìn)行截肢；功能水平是在這個(gè)部位截肢可以獲得最佳的功能。近年來，隨著假肢技術(shù)的改進(jìn)，使得截肢部位的選擇與已往有了顯著的改變，所以截肢水平主要由腫瘤侵犯的范圍來決定，其次才考慮假肢的安裝。其一般原則是軟組織距腫瘤近端至少５厘米，截肢部位的組織應(yīng)該能達(dá)到滿意的愈合。盡可能的保留殘肢長度，使其功能得到最大限度的發(fā)揮。截肢部位對(duì)于假肢裝配、代償功能發(fā)揮、下肢截肢配戴假肢行走時(shí)的能量消耗、患者生活能力、行動(dòng)能力、就業(yè)能力等有著直接關(guān)系，所以外科醫(yī)生對(duì)截肢水平的選擇應(yīng)極為審慎。對(duì)某些就診較晚，腫瘤已侵犯范圍較廣或保肢手術(shù)后復(fù)發(fā)而不能采取保肢手術(shù)，或由于腫瘤造成肢體無功能者，截肢手術(shù)仍為一種行之有效的治療方法。單純的截肢術(shù)雖然較徹底地去除了原發(fā)病灶，但不能解決遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的問題, 因此單純的截肢并不能根治骨腫瘤，必須結(jié)合輔助化療等其他治療手段才有可能控制骨腫瘤的轉(zhuǎn)移，從而治愈骨腫瘤。5.保肢有那些條件? 如何正確理解保肢的復(fù)發(fā)率？惡性骨腫瘤保肢治療是患者和骨腫瘤專家的共同追求，進(jìn)行保肢治療需要具備一定的條件：（1）腫瘤未侵犯重要的血管和神經(jīng)；（2）能夠在腫瘤外將腫瘤完整切除，獲得良好的外科邊界；（3）進(jìn)行保肢手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率不應(yīng)比截肢術(shù)高；（4）局部的軟組織條件尚可，預(yù)計(jì)保留下的肢體功能比假肢好。單純的外科治療雖可短期內(nèi)控制局部病灶,但不能解決遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的問題,因此傳統(tǒng)的截肢術(shù)雖然較徹底地去除了原發(fā)病灶,但其生存率并未提高。例如骨肉瘤患者經(jīng)截肢術(shù)后5年生存率仍只有40%～70% ,與保肢治療無明顯差異,相反給患者及其家屬的身心帶來極大的創(chuàng)傷。隨著化療藥物和化療方案的發(fā)展,醫(yī)療技術(shù)的不斷提高,保肢手術(shù)在最近20多年來得以廣泛開展。保肢手術(shù)局部復(fù)發(fā)率為5%～10% ,生存率及局部復(fù)發(fā)率與截肢者相同,故保肢手術(shù)是可行的。6.兒童保肢有什么特殊性?兒童保肢最大的問題是肢體不等長。由于兒童患者的病變多位于干骺端，為徹底切除腫瘤，術(shù)中需將骨骺和骺板一并切除，這必然造成該側(cè)肢體的生長停止。若用常規(guī)定制長度的假體施行保肢術(shù)，術(shù)后保留的肢體將不會(huì)再長高，隨著年齡的增加，患肢與健肢出現(xiàn)不等長。因此兒童的惡性骨腫瘤保肢手術(shù)比成人的保肢手術(shù)更有復(fù)雜性。和成人的保肢手術(shù)相比，主要是如何在切除腫瘤的同時(shí)，盡量避免對(duì)長骨骨骺的損傷或者采用可延長假體。在此基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了各種避免術(shù)后肢體不等長的手術(shù)方法。如可延長假體、半關(guān)節(jié)置換術(shù)、保留骨骺的惡性骨腫瘤保肢術(shù)等。但每種方法都有一定的局限性，所以兒童的惡性腫瘤仍以截肢為首選。7.刮除后有那些填充方法?各有什么優(yōu)缺點(diǎn)？腫瘤刮除后骨缺損的充填方法很多，比較常用的有:自體骨移植、同種異體骨移植、骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯)填充、人工骨（羥基磷灰石）填充等。自體骨移植，愈合率高，愈合時(shí)間短，安全可靠，是最好的移植物。但取骨給患者增加新的痛苦，供區(qū)可出現(xiàn)感染、血腫、疼痛等并發(fā)癥。自體骨植入還受到骨量的限制。異體骨來源相對(duì)豐富，特別是近年骨庫在國內(nèi)迅速發(fā)展，使得異體骨的來源更加便利。不同方法保存的異體骨免疫原性和骨誘導(dǎo)能力有所不同，其主要的并發(fā)癥為異體骨植入后的排異反應(yīng)及其繼發(fā)的感染，另外還有傳染病之虞。骨水泥抗壓力強(qiáng)，不需等待愈合而可早期活動(dòng)。但其較弱的抗扭矩力能力和不宜使用在生長期患者亦部分限制了它的使用。而且它終究只是機(jī)械性填充支撐，不能達(dá)到生物性愈合。羥基磷灰石微粒人工骨是僅含鈣和磷的無機(jī)微粒，有良好的組織相容性及抗壓強(qiáng)度，現(xiàn)已廣泛用于臨床治療骨折及骨腫瘤所引起的骨缺損。8.大塊的骨缺損有那些重建方法? 各有什么優(yōu)缺點(diǎn)？骨腫瘤行廣泛切除后往往造成大塊骨缺損，目前的臨床重建這些骨缺損常用方法有：大塊異體骨移植、自體骨移植、滅活再植、人工假體等。自體骨移植的優(yōu)點(diǎn)為骨愈合率高，缺點(diǎn)是宿主骨選擇受到一定限制，最常選擇腓骨移植。異體骨移植可以完整保留骨的形態(tài)、大小及強(qiáng)度，并可保留韌帶附麗以供軟組織重建所用。異體骨具有骨誘導(dǎo)性及骨傳導(dǎo)性，能夠達(dá)到骨科醫(yī)生所期望的骨性愈合目的。但其不連接、疲勞骨折、異體骨吸收以及感染都比自體骨要多。且其免疫排斥反應(yīng)尚未完全解決。有文獻(xiàn)報(bào)道將具有較強(qiáng)骨誘導(dǎo)活性的BMP-2與納米羥基磷灰石復(fù)合，把生物材料的骨誘導(dǎo)性和骨傳導(dǎo)性結(jié)合為一體，可以較好地修復(fù)骨缺損，尤其是大段骨缺損。但其還處于實(shí)驗(yàn)階段，對(duì)腫瘤造成骨缺損的治療效果尚有待觀察。目前應(yīng)用最廣泛的重建方法是人工假體，現(xiàn)代工業(yè)的發(fā)展，使人工假體的發(fā)展日新月異，功能和壽命有了長足的發(fā)展，但一些并發(fā)癥常常出現(xiàn)，如松動(dòng)、感染、折斷等。9.骶骨瘤切除術(shù)后為什么會(huì)影響大小便功能?骶骨腫瘤切除后影響生活質(zhì)量的一個(gè)重要問題就是大小便障礙，其原因有下：（1）骶神經(jīng)根保留情況：支配肛門直腸及膀胱的神經(jīng)分為自主神經(jīng)和軀體神經(jīng)。上述神經(jīng)發(fā)自骶髓，而骶骨腫瘤早期癥狀隱匿、不典型、不易早期診斷，發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤往往較大、已侵犯骶神經(jīng)，因此骶骨腫瘤手術(shù)必然要涉及骶神經(jīng)的處理，從而導(dǎo)致術(shù)后大小便功能問題。（2）手術(shù)部位特殊：骶骨腫瘤術(shù)后病人骶骨被切除，而骶骨是骨盆的一個(gè)組成部分，骨盆與腹部的肌肉參與排便、排尿的活動(dòng)，骶尾部切口損傷也會(huì)造成病人大小便功能障礙。（3）心理因素：一個(gè)人排泄形態(tài)的改變與情緒有關(guān)。骶骨腫瘤病人由于疾病和手術(shù)打擊，心理上長期呈緊張、焦慮、煩躁的狀態(tài)，加上擔(dān)心排便對(duì)傷口的影響，不主動(dòng)排便，造成病人大小便功能障礙，因此保持良好的心理狀態(tài)也十分重要。（4）環(huán)境因素：排泄有很強(qiáng)的隱私性。骶骨腫瘤術(shù)后患者由于手術(shù)創(chuàng)傷大、體質(zhì)虛弱，往往要求病人在病室進(jìn)行排便，造成病人排便環(huán)境改變而發(fā)生大小便障礙。10.術(shù)前栓塞有什么作用? 栓塞有什么副作用？骨盆和脊柱腫瘤血運(yùn)豐富，術(shù)中為了減少出血，目前多采用術(shù)前通過動(dòng)脈造影選擇性栓塞腫瘤血管的方法，術(shù)中出血明顯減少，術(shù)野清晰，腫瘤能夠得到徹底切除。栓塞后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有肺栓塞、腎功能衰竭、下肢靜脈血栓形成、肢體遠(yuǎn)端缺血性壞死、脊髓或周圍神經(jīng)損傷、皮膚壞死等。通過超選等方法可以將這些并發(fā)癥降到最低。11.骨腫瘤合并骨折怎么治療?病理性骨折的治療與一般骨折的治療不同，在治療骨折的基礎(chǔ)上更著重于原發(fā)病的治療。而合并病理骨折往往是骨肉瘤高度惡性表現(xiàn)之一，因此一般不能等到骨折愈合再作手術(shù)。由于惡性骨腫瘤合并病理骨折常導(dǎo)致血腫生成，可以擴(kuò)散或污染到臨近的軟組織、神經(jīng)血管束或關(guān)節(jié)，以往通常采用截肢來避免腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散。隨著新輔助化療的逐步開展，有些研究者報(bào)道經(jīng)過化療可以使病理性骨折愈合，以利于實(shí)施保肢手術(shù)，故建議除非腫瘤或血腫侵犯重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)或關(guān)節(jié),或手術(shù)必須切除大量肌肉而無法保證肢體的正常的功能,才選擇截肢術(shù)。對(duì)于無移位的病理性骨折患者來說，如果有好的化療反應(yīng)，可以作為保肢手術(shù)的適應(yīng)證。隨著骨腫瘤診治技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，將會(huì)有更多的合并病理骨折的骨腫瘤患者接受保肢治療。12.骨腫瘤能按摩、熱敷嗎?惡性骨腫瘤的發(fā)病人群主要是青少年，由于發(fā)病癥狀比較隱匿，在治療上容易與外傷混淆。有的醫(yī)生由于對(duì)骨腫瘤認(rèn)識(shí)不足，把它當(dāng)作外傷或關(guān)節(jié)炎處理，采取局部按摩或熱敷治療。由于癌細(xì)胞之間連接較松散，受到外力擠壓或其他刺激時(shí)，易從瘤體脫落而進(jìn)入淋巴道或血管內(nèi)，引起轉(zhuǎn)移。因此這種方法非但不能治病，反而加速了腫瘤的生長，以至于錯(cuò)過了早期治療機(jī)會(huì)，導(dǎo)致病情惡化。所以如果青少年感覺腿部的疼痛和以往不太一樣，最好請(qǐng)醫(yī)生做個(gè)科學(xué)的診斷，弄清疼的原因是不是外傷造成的。對(duì)于已經(jīng)確診的骨腫瘤，一定要爭取到腫瘤醫(yī)院或腫瘤專科治療，力爭首次治療徹底，以減少癌癥的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。13.骨腫瘤切除后復(fù)發(fā)因素有那些? 為什么“徹底”切除仍會(huì)復(fù)發(fā)？骨腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的原因是多方面的，一般的說惡性度高、外科分期較晚期、術(shù)前未行充分化療或?qū)煼磻?yīng)性差、手術(shù)切除不徹底等因素都有可能造成腫瘤切除后復(fù)發(fā)，其他如年齡、腫瘤的大小及部位、發(fā)病-就診時(shí)間等都可以影響骨腫瘤的預(yù)后。所謂的“徹底”切除是指手術(shù)時(shí)達(dá)到了腫瘤切除的外科手術(shù)邊界，它只是防止腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的一個(gè)必要條件，其它如腫瘤惡性度、外科分期及對(duì)化療的反應(yīng)性等因素并非手術(shù)能解決，故而不能認(rèn)為“徹底”切除后腫瘤就不會(huì)復(fù)發(fā)。14. 骨腫瘤復(fù)發(fā)后只能截肢嗎? 骨腫瘤術(shù)后再次復(fù)發(fā)是否需要截肢主要取決于復(fù)發(fā)腫瘤的大小和位置。如腫瘤大不易徹底切除，或者腫瘤侵犯了主要神經(jīng)和血管束，往往只能選擇截肢。如果醫(yī)生根據(jù)術(shù)前檢查，認(rèn)為可以徹底切除腫瘤，并且能保留一定的功能，就可以施行保肢手術(shù)。另外有些疾病雖然腫瘤很大，但可以通過放化療等縮小腫瘤，從而達(dá)到保肢的目的。2012年09月07日18875
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張強(qiáng)主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 骨科 一、手術(shù)指征： 1、首先病灶解剖上是局限的，可通過擴(kuò)大切除術(shù)祛除原發(fā)病灶（ⅡB以下）； 2、患者愿意接受化療（需18個(gè)月，每月一次）； 3、重建的肢體功能優(yōu)于截肢后假肢的功能。 二、相對(duì)反指征： 1、腫瘤病理性骨折，瘤細(xì)胞擴(kuò)散到組織外； 2、青少年骨骺未成熟，尤其當(dāng)腫瘤切除范圍包括下肢長骨生長板，要有可延長假體。 三、絕對(duì)反指征： 當(dāng)腫瘤侵蝕到骨外組織無法進(jìn)行大塊切除的。 四、保肢術(shù)方法： 1、關(guān)節(jié)融合術(shù)； 2、遺體關(guān)節(jié)移植術(shù)； 3、瘤段滅活在移植術(shù)； 4、金屬假體置換術(shù)； 5、遺體+金屬復(fù)合假體； 6、小腿旋轉(zhuǎn)成形術(shù)2012年07月19日2598
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同志超主任醫(yī)師 西安市紅會(huì)醫(yī)院 骨病腫瘤科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 1月底出現(xiàn)腿疼痛感覺，不太明顯，初步以為碰撞后的疼痛，最近疼痛明顯，去青海省人民醫(yī)院拍CT，初步判定為骨囊腫，需做手術(shù)，但上網(wǎng)查詢后感覺和骨囊腫癥狀不一致，故想咨詢一下！ 無 骨囊腫的癥狀是什么？是什么原因引起的？如何治療比較好？西安市紅十字會(huì)醫(yī)院骨病腫瘤科同志超：骨囊腫為良性瘤樣病變，發(fā)展慢，開始沒有癥狀，只有長大或病理骨折后引起腫脹或疼痛感覺，相當(dāng)多的病例是偶然發(fā)現(xiàn)，當(dāng)然發(fā)現(xiàn)后最好詳細(xì)檢查，同時(shí)做MRI檢查，排除其他病變。2012年03月18日8334
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李熙雷主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科-脊柱外科 李熙雷 董 健1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科 上海200032 以往對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤，主要采用放療或化療，只在存在神經(jīng)壓迫癥狀時(shí)才予以姑息切除，即部分切除腫瘤，解除腫瘤壓迫引起的神經(jīng)癥狀。這樣的手術(shù)方式術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率高，同時(shí)由于未完整切除腫瘤，術(shù)中術(shù)后出血多，手術(shù)創(chuàng)傷大，病人難以耐受手術(shù)。鑒于此，許多學(xué)者在處理脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤時(shí)仍較為保守。但隨著現(xiàn)代腫瘤診斷治療技術(shù)的提高，許多類型腫瘤患者的五年生存率有了很大的提高。如果發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移，患者仍可能帶瘤生存較長時(shí)間，但由于腫瘤造成的疼痛、神經(jīng)功能障礙成為嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的最主要原因，并相應(yīng)縮短了壽命。患者迫切希望通過治療緩解疼痛，保存和恢復(fù)神經(jīng)功能，重建脊柱穩(wěn)定性，提高生活質(zhì)量。近年來脊柱外科治療技術(shù)的飛速發(fā)展，對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者尤其是孤立性單發(fā)的脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤完全有條件實(shí)行積極的外科手治療，明顯降低腫瘤復(fù)發(fā)率，顯著提高患者的生存率。由于脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大，正確的術(shù)前評(píng)估和病例的選擇對(duì)手術(shù)的療效十分重要。2001年提出的Tomita評(píng)分是根據(jù)原發(fā)瘤的惡性程度、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移灶三項(xiàng)因素進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)最高4分，最低0分，分值越高，表示愈后越差。該評(píng)分系統(tǒng)不僅能判定哪類患者可以手術(shù)，而且可以依據(jù)評(píng)分體系直接決定手術(shù)方式。對(duì)于2-3分的患者行廣泛切除（指在腫瘤假膜之外進(jìn)行游離，切除的腫瘤附有一層連續(xù)的健康組織）或邊緣切除（是指沿著腫瘤的假膜或反應(yīng)組織進(jìn)行游離整塊切除），以獲得長期局部控制；4-5分的行邊緣或者病灶內(nèi)切除（操作在瘤體內(nèi)進(jìn)行），以獲得中期局部控制；6-7分者行姑息性手術(shù)；8-10分者僅非手術(shù)支持治療。Tomita[1]將上述評(píng)分系統(tǒng)及相應(yīng)的治療策略前瞻性地用于61例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者治療方案的制定，取得了良好的療效。目前認(rèn)為：患者的預(yù)期壽命>6個(gè)月，具有以下情況之一的可考慮手術(shù)：放療不敏感的腫瘤；脊柱不穩(wěn)；病椎壓迫脊髓、馬尾、神經(jīng)根；急性或進(jìn)展性神經(jīng)功能障礙；放、化療或激素治療失??；診斷不清需要組織病理確診。有些學(xué)者提出對(duì)于即將出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)的病例可采用預(yù)防性外科介入穩(wěn)定脊柱。針對(duì)此類病例， Taneichi[2]提出了判斷椎體塌陷的標(biāo)準(zhǔn)：胸段（胸1-10）椎體累及50～60%或25～30%椎體破壞合并肋椎關(guān)節(jié)破壞時(shí)易發(fā)生椎體塌陷；胸腰段及腰段35～40%椎體受累或20～25%椎體受累合并后方結(jié)構(gòu)破壞時(shí)易發(fā)生椎體塌陷。由于脊柱手術(shù)顯露困難，周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，既往的手術(shù)大都采用瘤內(nèi)刮除或逐片切除，局部復(fù)發(fā)率高達(dá)90%以上。目前更多學(xué)者提出對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤進(jìn)行全脊椎整塊切除術(shù)（total en bloc spondylectomy，TES, 用整塊切除的技術(shù)進(jìn)行全脊椎切除，可以達(dá)到腫瘤的邊緣切除或廣泛切除，是腫瘤學(xué)意義上切除。當(dāng)腫瘤侵犯一側(cè)椎弓根時(shí)，可以通過該側(cè)椎板截骨和對(duì)側(cè)椎弓根截骨，可以達(dá)到全脊椎整塊切除）以減少復(fù)發(fā)，延長生存期。Tomita報(bào)道使用TES方式切除的28例脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的患者，平均生存期38.2個(gè)月，93%的患者獲得了局部控制；使用瘤內(nèi)切除的13例患者，平均生存期21.5個(gè)月，69%的患者獲得了局部控制；使用姑息切除的11例患者，平均生存期10.1個(gè)月，72%的患者獲得了局部控制[1]。Kevin等分析了80例孤立性脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的手術(shù)結(jié)果，72例瘤內(nèi)切除的患者復(fù)發(fā)率為32%，6例行整塊切除的復(fù)發(fā)率為17%，90%的患者術(shù)后神經(jīng)功能明顯改善，95%的患者術(shù)后疼痛得到緩解疼痛，76%的患者術(shù)后疼痛癥狀完全消失，患者平均生存期3年[3]。這提示我們，只要選擇合適病例，嚴(yán)格掌握手術(shù)指證，TES能減少腫瘤局部復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。Tomita根據(jù)脊柱腫瘤局部侵犯的方式、受累的解剖部位將脊柱轉(zhuǎn)移瘤分為3類7型，來選擇符合TES切除的適應(yīng)癥方式。對(duì)間室內(nèi)病變的腫瘤（1～3型），應(yīng)進(jìn)行廣泛切除或至少是邊緣切除。對(duì)于間室外的病變的腫瘤（4～6型），只有當(dāng)病灶周圍存在纖維反應(yīng)帶時(shí)才可能進(jìn)行邊緣切除。全脊椎整塊切除手術(shù)適用于2～5型，1型和6型屬于相對(duì)適應(yīng)證，而7型則屬于禁忌癥。Boriani等提出的WBB分期法對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療奠定了理論基礎(chǔ)。他在脊椎橫斷面上，按順時(shí)針方向?qū)⒓棺稻譃?2個(gè)扇形區(qū)域，從椎旁到椎管分為A～E共5個(gè)組織層次，其中前部結(jié)構(gòu)為4～9區(qū)，后部結(jié)構(gòu)為1～3區(qū)和10～12區(qū)。根據(jù)WBB分期，對(duì)于累及4～8區(qū)（或5～9區(qū)）的患者，腫瘤已累及一側(cè)椎弓根者，術(shù)中通過腫瘤未累及側(cè)的正常椎板及對(duì)側(cè)椎弓根截骨達(dá)到腫瘤學(xué)意義上的全脊椎整塊切除；若雙側(cè)椎弓根均有腫瘤累及，即WBB分區(qū)在4～9區(qū)的患者，只能做到解剖學(xué)意義上的全脊椎整塊切除(當(dāng)腫瘤病灶侵犯雙側(cè)椎弓根時(shí)，進(jìn)行椎弓根截骨時(shí)不可避免地進(jìn)入腫瘤，造成腫瘤細(xì)胞的污染，但椎弓根是連接椎體前后方的最狹窄部位，因此截骨量最小且腫瘤細(xì)胞的污染可降到最低，所以臨床上均選擇經(jīng)雙側(cè)椎弓根截骨進(jìn)行手術(shù)。該切除方式屬于瘤內(nèi)切除的范疇,是解剖學(xué)意義上全脊椎整塊切除)。以往的全脊椎en bloc切除以前后聯(lián)合入路為主，手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、出血多，制約了該手術(shù)在脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤治療中的應(yīng)用。近年來，脊柱外科技術(shù)的飛速發(fā)展，胸腰椎一期后路全脊椎切除技術(shù)日益完善，手術(shù)時(shí)間和出血量明顯減少，Tomita在2009年廈門COA會(huì)議上報(bào)道：原先行全脊椎en bloc切除，手術(shù)時(shí)間需要16～20h，術(shù)中出血量為5000～8000ml，現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間可控制在6～10h，出血量可以控制在1000～1500ml之間。我們的一組病例顯示手術(shù)時(shí)間平均7.7h，失血量為600～1800ml，平均1500ml，術(shù)中輸血量平均為1000 ml，與Tomita相似，術(shù)后VAS評(píng)分明顯改善，脊髓神經(jīng)功能Frankel分級(jí)均有1級(jí)以上恢復(fù)，隨訪時(shí)間2年未見腫瘤局部復(fù)發(fā)，至末次隨訪沒有患者死亡[4]。Tomita用特制的線鋸行雙側(cè)椎弓根截骨和鋸斷病椎上下椎間盤后行全脊椎切除。我們改良了椎弓根截骨技術(shù)，用普通線鋸由椎間孔導(dǎo)入椎弓根內(nèi)側(cè)壁，截?cái)嘧倒?，或者用神?jīng)剝離子貼住椎弓根內(nèi)壁保護(hù)神經(jīng)及硬膜，用特制帶有弧度的骨刀切斷椎弓根。同時(shí)我院自制了可折式前方大血管擋板，并采用自制的線鋸[5]或手術(shù)長刀兩步法技術(shù)切斷椎間盤。在我們?nèi)棺嫡麎K切除手術(shù)中無一例發(fā)生術(shù)中神經(jīng)損傷加重。胸腰椎全脊椎切除技術(shù)的飛躍，使得脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的手術(shù)切除成為可能，患者可以得到更積極有效安全的治療。但對(duì)頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤，目前仍無法做到頸椎的全脊椎整塊切除。胸椎和腰1腫瘤完全可以經(jīng)后路一期切除，筆者曾從后路一期分別整塊切除過腰2、腰3和腰4腫瘤，只有一例根袖撕裂。但腰2以下腫瘤原則上應(yīng)前后路手術(shù)，以防神經(jīng)損傷， 只有建立在手術(shù)技巧非常嫻熟的基礎(chǔ)上才可嘗試一期后路全切腰椎腫瘤。對(duì)于有手術(shù)指證但無法做到全脊椎整塊切除的病例，通過對(duì)腫瘤的大塊切除，脊椎的穩(wěn)定性重建也可以緩解患者疼痛及神經(jīng)壓迫癥狀。瘤內(nèi)刮除或分塊全脊椎切除(指用分塊切除的方式進(jìn)行全脊椎切除。由于分塊切除時(shí)，易造成腫瘤細(xì)胞對(duì)周圍組織的污染，該切除方式屬于瘤內(nèi)切除的范疇)雖然也可以切除腫瘤，但由于器械不可避免反復(fù)進(jìn)入腫瘤組織，即使腫瘤及其周圍3～5mm以上的健康組織全部被切除，也會(huì)造成腫瘤細(xì)胞對(duì)局部周圍組織和血液的污染，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率增高，但只要嚴(yán)格掌握手術(shù)指證，也能提高患者的生存質(zhì)量。我們一組24例胸腰椎脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤伴脊髓神經(jīng)受損、脊柱不穩(wěn)病例 在胸腔鏡輔助下行前路減壓、骨水泥重建, 固定。術(shù)后8例接受原發(fā)部位的手術(shù), 另有部分病例術(shù)后接受6個(gè)月正規(guī)化療。平均手術(shù)時(shí)間175min，手術(shù)出血量700～2100ml，平均1050m l。術(shù)后脊髓神經(jīng)功能明顯改善,術(shù)后腰背痛緩解率100%。術(shù)后6個(gè)月患者的滿意率為94%[6]。對(duì)于轉(zhuǎn)移性腫瘤破壞椎體引起局部劇烈疼痛或椎體病理性壓縮骨折，患者沒有條件做轉(zhuǎn)移瘤切除手術(shù)，可采用經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)。這一手術(shù)方式亦可緩解患者疼痛。但目前此類手術(shù)治療惡性腫瘤爭議較大，有導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。小結(jié)，脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的患者手術(shù)方法的選擇應(yīng)根據(jù)綜合情況決定，實(shí)行個(gè)體化原則。確定原發(fā)腫瘤的類型，評(píng)估患者的情況和功能期望值，對(duì)于預(yù)計(jì)生存期較短的患者或存在較重內(nèi)科疾病的患者傾向侵襲性較小的手術(shù)，或非手術(shù)治療，孤立性轉(zhuǎn)移性腫瘤預(yù)計(jì)生存期超過6個(gè)月，身體強(qiáng)壯的患者可以采用整塊切除，爭取大塊切除，多發(fā)的轉(zhuǎn)移性腫瘤無手術(shù)切除指征。全脊椎整塊切除的技術(shù)被眾多學(xué)者不斷改進(jìn)，現(xiàn)已可接近腫瘤廣泛切除和邊緣切除的標(biāo)準(zhǔn)，然而全脊椎整塊切除手術(shù)仍屬于極為復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)術(shù)式，需慎重掌握手術(shù)指征，避免指征擴(kuò)大化。2012年03月12日3901
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于秀淳主任醫(yī)師 聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院 骨病科 惡性骨腫瘤傳統(tǒng)的治療是以截肢或關(guān)節(jié)離斷為主要方法，較高的致殘率是惡性骨腫瘤治療的特點(diǎn)。隨著惡性骨腫瘤治療學(xué)的不斷進(jìn)步以及相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，尤其是輔助化療和新輔助化療的臨床應(yīng)用，各種保肢手術(shù)已逐漸代替了傳統(tǒng)的截肢術(shù)或關(guān)節(jié)離斷術(shù)，然而由于骨腫瘤保肢手術(shù)所要求的手術(shù)技術(shù)含量高，常因操作不當(dāng)或手術(shù)設(shè)計(jì)不合理，造成腫瘤復(fù)發(fā)、切口不愈合或繼發(fā)性感染、腫瘤假體的松動(dòng)或下沉等并發(fā)癥，嚴(yán)重的并發(fā)癥還常造成保肢手術(shù)的失敗，所以較高的并發(fā)癥發(fā)生率、保肢手術(shù)失敗率是惡性骨腫瘤保肢手術(shù)的難點(diǎn)之一；此外骨肉瘤好發(fā)于青少年和兒童，通常的保肢手術(shù)中須切除骨骼生長所需的骨骺和骺板，導(dǎo)致術(shù)后的肢體不等長，如何在不違犯腫瘤治療原則的前提下，保留兒童患者的骨骺，保證術(shù)后肢體的繼續(xù)生長，成為兒童惡性骨腫瘤保肢治療的難點(diǎn)。因此目前惡性骨腫瘤的治療概念是以擴(kuò)大保肢手術(shù)的適應(yīng)癥，盡量保存健康組織以重建肢體功能，以降低腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到延長生命、保存具有較好功能的肢體為治療目的。自1994年我院對(duì)217例惡性骨腫瘤患者實(shí)施了各種保肢手術(shù)。針對(duì)目前國內(nèi)惡性骨腫瘤保肢治療中所存在的問題進(jìn)行了相應(yīng)臨床研究，取得了令人滿意的治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下：一 般 資 料自1991年我院對(duì)217例惡性骨腫瘤患者實(shí)施了各種保肢手術(shù)。男113例，女104例。年齡5歲-89歲，平均為26.4歲。病變部位：股骨遠(yuǎn)端75例，脛骨近端72例，其余部位70例；所有診斷均經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)，骨肉瘤104例，尤文氏肉瘤26例，軟骨肉瘤25例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤14例，骨纖維肉瘤8例，骨巨細(xì)胞瘤（II-III級(jí)）40例，45例合并病理骨折。手術(shù)方式及例數(shù)瘤段切除人工關(guān)節(jié)置換術(shù)107例（人工全股骨置換術(shù)1例），瘤段切除滅活再植術(shù)65例（保留骨骺的滅活再植術(shù)6例），腫瘤擴(kuò)大切除自體骨移植術(shù)32例（同側(cè)鎖骨翻轉(zhuǎn)代肱骨術(shù)9例），單純腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)13例。隨訪方式及例數(shù)本組病人均采取門診復(fù)診的方式進(jìn)行隨訪。隨訪時(shí)常規(guī)進(jìn)行血液學(xué)檢查、胸部及手術(shù)部位的影像學(xué)檢查、肢體功能評(píng)價(jià)，并根據(jù)病人的檢查結(jié)果提出相應(yīng)的治療或康復(fù)建議。一般要求患者術(shù)后半年內(nèi)每月復(fù)查一次，半年后每3個(gè)月復(fù)查一次，2年后每半年復(fù)查一次，5年后每年復(fù)查一次。結(jié) 果本組失放41例，176例（其中骨肉瘤90例，骨巨細(xì)胞瘤40例，軟骨肉瘤23例，尤文氏肉瘤14例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤5例，骨纖維肉瘤4例）獲得半年～12年的隨訪，隨訪期內(nèi)切口延遲愈合16例，1例放棄治療，15例分別采用推進(jìn)皮瓣、肌瓣轉(zhuǎn)移等方法予以修復(fù)，其中9例切口愈合，5例因反復(fù)發(fā)作的切口滲出和感染而行截肢術(shù)，另1例為異體骨移植后排異反應(yīng)所致，取出異體骨后切口愈合。復(fù)發(fā)19例，復(fù)發(fā)率為10.8%;6例行復(fù)發(fā)腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)，1例于再次術(shù)后4年復(fù)發(fā)而行截肢術(shù)；13例因無條件行保肢術(shù)而行截肢術(shù)。因患者肢體痙攣致關(guān)節(jié)脫位難以繼續(xù)保留肢體而行截肢術(shù)者1例。故本組保肢手術(shù)成功率88.6%。本組與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥除復(fù)發(fā)、切口不愈合外，還有神經(jīng)損傷2例，移植骨或滅活骨骨折4例，假體松動(dòng)2例，假體斷裂1例，關(guān)節(jié)脫位3例（包括因痙攣而截肢的患者），故本組并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%；隨訪期間發(fā)生肺轉(zhuǎn)移49例，腎上腺、軟組織、骶骨轉(zhuǎn)移各1例，死亡41例（其中骨肉瘤25例，骨巨細(xì)胞瘤2例，軟骨肉瘤2例，尤文氏肉瘤8例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤2例，骨纖維肉瘤2例），帶瘤生存11例（全為骨肉瘤患者，最長已11年），余124例無異常。本組總體生存率為71.0%，總體無瘤生存率為70.4%；骨肉瘤的2年生存率為80.22%，5年生存率為63.79%.肢體功能評(píng)價(jià)（不包括死亡患者）：優(yōu)38例，良59例，可20例，差18例。肢體功能優(yōu)良率71.87%，肢體功能滿意率86.67%。 討 論一、新輔助化療與骨肉瘤的保肢治療 骨肉瘤是一種惡性度極高的原發(fā)骨腫瘤，為了提高其生存率，國外學(xué)者作了大量的工作，并取得了巨大的成績。自70年代初開展的新輔助化療，已使骨肉瘤的五年生存率由過去的15%~20%提高到80%左右[4]，并在此前提下，保肢療法代替截肢術(shù)，成為主要的治療方法。新輔助化療中一個(gè)很重要的原則是強(qiáng)調(diào)術(shù)前化療次數(shù)的增加和時(shí)間延長，術(shù)前化療一般為6次或更多。充分的術(shù)前化療可盡快、有效地消滅微小轉(zhuǎn)移灶，提高生存率；化療可使腫瘤壞死、原發(fā)病灶縮小，為保肢術(shù)提供更安全的切緣；同時(shí)還可以保存肢體的軟組織，有利于術(shù)后肢體功能的改善。術(shù)前化療的效果可通過術(shù)后TCNR的計(jì)算進(jìn)行評(píng)價(jià)，并指導(dǎo)術(shù)后化療。 國外許多文獻(xiàn)均證明術(shù)前化療在提高骨肉瘤保肢術(shù)成功率方面具有重要的價(jià)值。在國內(nèi)關(guān)于術(shù)前化療的報(bào)道較少，臨床應(yīng)用不普及,也不規(guī)范，并且鮮有臨床資料及數(shù)據(jù)支持的化療方案。為此，我們?cè)趶?fù)習(xí)國外文獻(xiàn)及國內(nèi)推薦方案[4]的基礎(chǔ)上，以HDMTX、ADR、IFO組成的MMIA方案應(yīng)用于骨肉瘤的術(shù)前化療中，該方案在嚴(yán)格遵循新輔助化療和劑量強(qiáng)度原則的前提下,加大了ADR的劑量，并將IFO提至術(shù)前應(yīng)用。通過臨床應(yīng)用，認(rèn)為MMIA是一種有效的、可行的化療方案，可以在不增加術(shù)后并發(fā)癥的前提下擴(kuò)大骨肉瘤的保肢術(shù)指征。我們?cè)谂R床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)化療后疼痛均有不同程度的緩解，術(shù)前化療結(jié)束后， 87.5%疼痛消失，無夜間痛，腫塊明顯縮小；化療后AKP、LDH均呈明顯的下降趨勢。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)化療結(jié)束后，表現(xiàn)為腫瘤邊界清晰、骨硬化及鈣化增加，軟組織腫脹消失等表現(xiàn)；通過術(shù)后標(biāo)本的TCNR計(jì)算，可知Ⅳ-Ⅲ級(jí)的TCNR占68.8%；所有患者均出現(xiàn)了消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、脫發(fā)等并發(fā)癥，，但經(jīng)對(duì)癥處理后均可緩解， 無1例因嚴(yán)重并發(fā)癥而中止化療；術(shù)前化療并不影響術(shù)后的切口愈合； 術(shù)前化療可以擴(kuò)大保肢手術(shù)適應(yīng)癥，提高保肢手術(shù)成功率：化療組中6例兒童患者術(shù)前化療后腫瘤明顯縮小，且骨骺沒被侵襲，我們?cè)谟行g(shù)前化療的前提下，完成了保留骨骺的滅活再植術(shù)，目前隨訪最長48個(gè)月，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想；此外，對(duì)1例髂骨骨肉瘤于化療后行髂骨腫瘤切除腓骨移植骨盆環(huán)重建術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤組織非常局限，邊界清晰，將腫瘤完整切除后，用腓骨重建骨盆環(huán)，現(xiàn)已隨訪30個(gè)月，無異常。隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)前化療組的復(fù)發(fā)率明顯低于非術(shù)前化療組（p<0.05）。因此我們認(rèn)為術(shù)前化療對(duì)于計(jì)劃行保肢治療的骨肉瘤有非常重要的意義。 二、骨肉瘤侵襲骨骺與保留骨骺保肢術(shù) 長期以來人們認(rèn)為骺板是阻止骨肉瘤侵襲的天然屏障，近年的研究證明這觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，同時(shí)發(fā)現(xiàn)約有10～30％的患者在診斷為骨肉瘤，骺板并沒被侵襲[2][3][4]，尤其是MR在骨科臨床上的應(yīng)用，為明確骨肉瘤是否穿越骺板侵襲骨骺提供了一種可靠的非創(chuàng)傷性的檢查方法。San Julian[3]等對(duì)65例小于16 歲的干骺端骨肉瘤進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)MR診斷骨肉瘤是否侵襲骨骺的準(zhǔn)確率為90.3％，敏感性為100%。 Norton的研究證明 MR 的準(zhǔn)確率為 100%[2] 。 保留骨骺的保肢術(shù)是治療兒童骨肉瘤的新方法，其目的是在不增加局部復(fù)發(fā)率的前提下減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生、避免術(shù)后雙側(cè)肢體不等長及改善術(shù)后患者的肢體功能[3] [7]。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥是至關(guān)重要的，否則將導(dǎo)致災(zāi)難性后果的發(fā)展[1]，一般認(rèn)為保留骨骺保肢術(shù)的適應(yīng)癥為[3][4][5]：①腫瘤必須位于干骨骺端，且骺板尚未閉合。②術(shù)前必須明確骨肉瘤未穿越骺板侵襲骨骺。③必須嚴(yán)格遵循新輔助化療的治療原則，并在有效大劑量化療的保護(hù)下進(jìn)行該手術(shù)。我們對(duì)6例骨肉瘤患者應(yīng)用MMIA術(shù)前化療二療程，化療后疼痛消失， 局部腫塊明顯縮小，AKP及LDH明顯降低至正常水平，Ｘ線片及MR 示腫瘤邊緣清晰，硬化及骨化明顯，骺板完整，骨骺未受侵蝕，而行保留骨骺的手術(shù)，隨訪12-- 48個(gè)月，無復(fù)發(fā)。因此必須強(qiáng)調(diào)術(shù)前有效化療在此手術(shù)中的重要性。文獻(xiàn)中報(bào)道的保留骨骺的保肢術(shù)可分為二種方法， 一種是Caradell[5]介紹的術(shù)前首先行骨骺延長，使腫瘤與骨骺之間形成較寬的新生骨帶，然后在化療結(jié)束后行保肢術(shù)，術(shù)中切除腫瘤及新生骨而保留骨骺，待病理組織學(xué)證實(shí)切緣無腫瘤細(xì)胞時(shí)，應(yīng)用異體骨修復(fù)骨缺損。另一種是Manfrini[4]介紹的方法， 術(shù)中應(yīng)用螢光技術(shù)，證明切除處無腫瘤細(xì)胞存在，將腫瘤切除，保留骨骺，并用異體骨或自體骨修復(fù)缺損，將骨骺用螺絲釘固定于異體骨上。Tsuchiya[7]等綜合了上述方法在臨床治療過程中首先切除腫瘤，使肢體暫時(shí)縮短，再延長肢體。我們?cè)趹?yīng)用酒精滅活瘤段骨修復(fù)腫瘤性骨缺損的基礎(chǔ)上，將該方法應(yīng)用于保留骨骺的保肢術(shù)中，故將該手術(shù)命名為保留骨骺的滅活再植術(shù)。手術(shù)過程中為確保切除腫瘤徹底，在嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)癥的同時(shí)，應(yīng)用Ｃ形臂Ｘ光機(jī)來確定截骨的部位，并于術(shù)后病理組織學(xué)證實(shí)切緣處無腫瘤細(xì)胞。與其他方法相比，該手術(shù)具有操作方便，滅活骨與再植處骨骼匹配好，無排異反應(yīng)，骨質(zhì)愈合快，價(jià)格低等優(yōu)點(diǎn)，通過臨床應(yīng)用，認(rèn)為是一種可行的治療方法。 保留的骨骺能否繼續(xù)生長以及對(duì)肢體的功能和形態(tài)、長度有何影響是臨床骨科醫(yī)師所關(guān)注的問題。Manfrini[4]等對(duì)6例脛骨近端骨肉瘤治療后的長期觀察發(fā)現(xiàn)保存5mm厚的骨骺即可繼續(xù)生長直至骨骼成熟；隨訪期內(nèi)患者的身高平均增高22cm，與健側(cè)相比患肢平均短2.2cm（0.5-3.3cm），無須手術(shù)矯正；影像學(xué)測量發(fā)現(xiàn)2例患側(cè)股骨與健側(cè)相等，2例短于健側(cè)，另2例則較健側(cè)長約0.6-0.8cm；脛骨近端骨骺的矢狀徑和橫徑均增加，但略小于健側(cè)；股骨遠(yuǎn)端的形態(tài)較健側(cè)略增大；患膝的功能可恢復(fù)至正常的95%，無關(guān)節(jié)不穩(wěn)或前交叉韌帶松弛。此外他還發(fā)現(xiàn)用于固定骨骺的螺釘并不會(huì)影響骨骺的生長。我們?cè)谑中g(shù)中也是用螺釘將骨骺固定于滅活骨上，近期的觀察發(fā)現(xiàn)螺釘并不影響肢體的功能，術(shù)中應(yīng)注意將螺釘擰入骨骺內(nèi)，或在擰螺釘之前將關(guān)節(jié)軟骨切開少許以便螺釘擰入。 通過對(duì)兒童骨肉瘤患者的臨床治療、近期隨訪和對(duì)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，我們認(rèn)為在有效大劑量化療保護(hù)下的保留骨骺的滅活再植術(shù)是治療兒童骨肉瘤的一種可行方法，它保留了關(guān)節(jié)的主要結(jié)構(gòu)及骨骺，從而為改善關(guān)節(jié)功能和解決術(shù)后肢體等長問題奠定了基礎(chǔ)，遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步增加病例數(shù)和觀察。三、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣與切口愈合問題80年代惡性骨腫瘤的外科治療有了根本的轉(zhuǎn)變，尤其是新輔助化療的不斷發(fā)展，使保肢治療成為可能。由于假體及同種異體骨移植在惡性骨腫瘤保肢手術(shù)中應(yīng)用的不斷增加,對(duì)軟組織覆蓋技術(shù)就提出了更高的要求。術(shù)后切口愈合問題是影響惡性骨腫瘤整體治療的一個(gè)重要因素，因?yàn)闊o論術(shù)后放療還是化療都必須以切口良好愈合為前提。過去大面積的軟組織缺損常需多次手術(shù)才可治愈，并且還存在切口裂開或感染的可能。隨著顯微外科的發(fā)展，健康組織可通過轉(zhuǎn)移或旋轉(zhuǎn)或者應(yīng)用游離組織的方法覆蓋組織缺損的部位。帶蒂的肌或肌皮瓣不僅能達(dá)到覆蓋缺損的目的，而且還可以改善局部血液循環(huán)，對(duì)于惡性骨腫瘤保肢術(shù)患者術(shù)后的放療及化療均有一定的臨床意義。Winberg[3]為26例膝關(guān)節(jié)周圍巨大惡性腫瘤切除術(shù)后的病人行肌瓣移植，隨訪3年-7年，肌瓣全部存活，肢體功能優(yōu)良，證明了帶蒂肌瓣和肌皮瓣的移植對(duì)提高惡性骨腫瘤保肢術(shù)的成功率具有重要價(jià)值。我們[4]對(duì)30例惡性骨腫瘤保肢術(shù)并發(fā)癥患者分析發(fā)現(xiàn)7例病人出現(xiàn)切口愈合問題，6例發(fā)生于脛骨上端，與該處軟組織相對(duì)較薄弱及血運(yùn)不豐富有關(guān)，因而在行脛骨上端惡性骨腫瘤保肢術(shù)時(shí)有必要同期行腓腸肌內(nèi)側(cè)頭轉(zhuǎn)位術(shù)，以達(dá)到即覆蓋假體，又改善局部血運(yùn)的目的。Jeon[5]和Malawer[6]報(bào)道了應(yīng)用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭轉(zhuǎn)移，覆蓋脛骨上端惡性骨腫瘤保肢術(shù)后的軟組織缺損，并同期修復(fù)伸膝裝置，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可明顯降低傷口并發(fā)癥，與髕韌帶生物連接，增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善關(guān)節(jié)功能，收到良好的治療效果，認(rèn)為腓腸肌內(nèi)側(cè)頭一期轉(zhuǎn)移具有操作簡單、并發(fā)癥少，肌腹大小適宜，可改善局部腫瘤的控制，供區(qū)功能不受影響，尤其對(duì)于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用化療者更為適合。我院自1996年對(duì)20例脛骨上端惡性骨腫瘤行保肢術(shù)的同時(shí)一期行腓腸肌內(nèi)側(cè)頭前移術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)本組患者除1例患者術(shù)后脛骨前部皮膚壞死，經(jīng)清創(chuàng)后行游離植皮而愈合外，余19例術(shù)后切口均一期愈合。因此我們認(rèn)為腓腸肌內(nèi)側(cè)頭前移術(shù)應(yīng)該成為脛骨上端惡性骨腫瘤保肢術(shù)的一個(gè)重要組成部分，即使術(shù)后皮膚出現(xiàn)問題，也為植皮等后續(xù)處理提供一個(gè)血運(yùn)良好的軟組織條件。四、同側(cè)鎖骨翻轉(zhuǎn)修復(fù)肱骨近端腫瘤性骨缺損 肱骨近端是組成肩關(guān)節(jié)的重要組成部分，也是骨腫瘤常見的好發(fā)部位。瘤段切除后修復(fù)骨缺損的方法也較多，很難評(píng)價(jià)某一種方法為最佳選擇。但臨床治療過程中均存在許多并發(fā)癥和問題[2]，尤其是肩關(guān)節(jié)的功能。1992年Winkelmann等[1]率先報(bào)道了應(yīng)用同側(cè)鎖骨修復(fù)肱骨近端腫瘤性骨缺損的方法。1996年Wozniak等[3]應(yīng)用該方法治療了3例肱骨近端骨腫瘤（2例骨肉瘤，1例Ewing肉瘤），切除肱骨近端的長度為12~14cm。隨訪10個(gè)月—3年，發(fā)現(xiàn)翻轉(zhuǎn)的鎖骨與肱骨殘端于術(shù)后3個(gè)月即可愈合，肩關(guān)節(jié)的功能受限，手、肘的功能正常。Ozaki等[4]報(bào)道了應(yīng)用翻轉(zhuǎn)的鎖骨及帶蒂的腓骨聯(lián)合治療1例肱骨近端骨肉瘤，術(shù)中保存鎖骨周圍軟組織及骨膜，術(shù)后3個(gè)月骨愈合良好，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分為26分。嚴(yán)世貴等[5]應(yīng)用該方法治療11例患者（6例為游離鎖骨移植，5例為帶骨膜鎖骨移植），其中3例固定鎖骨于肩胛岡。結(jié)果發(fā)現(xiàn)11例骨連接處均愈合，游離鎖骨的愈合時(shí)間平均為11.2個(gè)周，帶骨膜的愈合平均時(shí)間為7.1周，1例帶骨膜的鎖骨術(shù)后發(fā)生骨折。術(shù)后肩關(guān)節(jié)的功能較差，手、前臂及肘關(guān)節(jié)的功能基本正常。我們應(yīng)用同側(cè)游離鎖骨修復(fù)6例腫瘤性肱骨上端缺損，所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為2~3小時(shí)，術(shù)中輸血量為400ml~800ml。5例患者隨訪6~40個(gè)月。1例死亡，1例骨巨細(xì)胞瘤患者于術(shù)后8個(gè)月不小心跌到致翻轉(zhuǎn)鎖骨骨折，外固定4個(gè)月后骨愈合。另3例移植鎖骨與肱骨骨愈合良好，2例顯示鎖骨增粗。隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)患者均保持了良好的肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手部的功能。肩關(guān)節(jié)保持了一定前屈、后伸功能，外展功能受限。因此我們認(rèn)為該方法是一種修復(fù)肱骨近端腫瘤性骨缺損的可行的手術(shù)。該手術(shù)減少了手術(shù)操作，可在同一擴(kuò)大的術(shù)野中進(jìn)行，尤其對(duì)骨骺未閉合的患者無法采用其他方法修復(fù)肱骨近端骨缺損時(shí)；另外因同側(cè)鎖骨移植勿需增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此也是患者樂于接受的該手術(shù)方法的一個(gè)原因。我們?cè)谂R床應(yīng)用過程中還發(fā)現(xiàn)翻轉(zhuǎn)的鎖骨可使肩關(guān)節(jié)自然的稍外展，避免了術(shù)后上肢與胸壁的緊密接觸。選擇該手術(shù)時(shí)應(yīng)注意腫瘤侵襲范圍不宜超過肱骨長度的1/2或10~14cm。鎖骨翻轉(zhuǎn)后會(huì)造成肩部外形受損，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)鎖骨經(jīng)骨膜剝離移位后可留一下鎖骨骨膜管，數(shù)日后可再生出纖細(xì)的鎖骨，再生鎖骨將有助于恢復(fù)原肩部的外觀，重新成為頸部肌肉的附麗處。翻轉(zhuǎn)鎖骨骨折是該手術(shù)最常見的并發(fā)癥，所見的文獻(xiàn)報(bào)道中均有病例發(fā)生。有學(xué)者認(rèn)為保留鎖骨骨膜可以有效預(yù)防骨折，同時(shí)提高骨愈合率。但Ozaki與嚴(yán)世貴等所報(bào)道的鎖骨骨折患者均保留了骨膜。我們的體會(huì)是在翻轉(zhuǎn)鎖骨與肱骨殘斷處增加植骨量和延長外固定的時(shí)間，可以促使骨愈合，并預(yù)防骨折發(fā)生。五、皮質(zhì)外骨橋在腫瘤性假體置換中的應(yīng)用價(jià)值 近年來惡性骨腫瘤的外科治療有了根本的轉(zhuǎn)變，使保肢手術(shù)已成為惡性骨腫瘤外科治療的主要發(fā)展方向，截肢相對(duì)少見。特別是隨著基礎(chǔ)研究及生物工程學(xué)的密切合作，使臨床醫(yī)師可以在最大限度地切除腫瘤的同時(shí)，保留住肢體的功能。臨床的研究結(jié)果證明盡管有許多方法可以修復(fù)腫瘤性骨缺損，但就功能而言，腫瘤性假體置換術(shù)是最理想的選擇。有學(xué)者認(rèn)為腫瘤性假體會(huì)產(chǎn)生磨損碎屑，導(dǎo)致假體松動(dòng)，造成隨后的手術(shù)失敗。因此預(yù)防腫瘤性假體產(chǎn)生的磨損碎屑所致的假體松動(dòng)成為目前臨床的研究重點(diǎn)[1]。為此我們自1997年將皮質(zhì)外骨橋的方法應(yīng)用于臨床，以預(yù)防腫瘤性假體的術(shù)后松動(dòng)。為避免假體松動(dòng)的發(fā)生，可應(yīng)用多種方法在骨與假體接合部位形成皮質(zhì)外骨橋（extracortical bridge），以轉(zhuǎn)移骨與假體接觸間的應(yīng)力，并保護(hù)骨水泥，使之與關(guān)節(jié)磨損所產(chǎn)生的碎屑相隔離。Kasle[3]等對(duì)19例股骨下端旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)饺斯はリP(guān)節(jié)的隨訪過程中發(fā)現(xiàn)16例出現(xiàn)皮質(zhì)外骨橋，厚度約為0.5-0.7cm，他認(rèn)為皮質(zhì)骨外骨橋可以增加人工膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。Virolainen[5]等在狗的實(shí)驗(yàn)中，將自體骨包繞于股骨與假體接觸處，以不植骨為對(duì)照；結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)側(cè)的各項(xiàng)生物力學(xué)指標(biāo)明顯高于對(duì)照側(cè)，他認(rèn)為若不植骨，在假體與骨之間僅有少量骨橋形成，而植骨可獲得理想的皮質(zhì)外骨橋，明顯增加了假體的穩(wěn)定性。預(yù)防假體無菌性松動(dòng)發(fā)生的另一種方法是使用一些生物或非生物材料覆蓋的假體。最早應(yīng)用的是羥基磷灰石覆蓋假體，羥基磷灰石與骨骼有相似的晶體結(jié)構(gòu)，可被用做生物學(xué)相容的支架，使新骨長入，形成新骨與假體結(jié)合。Unwin[3]研究了53例病人（29例為第一次手術(shù)，24例為翻修手術(shù)），應(yīng)用漿噴羥基磷灰石覆蓋假體修復(fù)股骨近端、遠(yuǎn)端、脛骨近端腫瘤切除后的骨缺損，他們測量了新骨形成的長度和新形成骨與置入桿間可透放射線的寬度，術(shù)后平均隨訪14個(gè)月，發(fā)現(xiàn)44例病人中，31例有新骨形成，其中有25例有骨長入。在27例股骨遠(yuǎn)端假體中，有21例有新骨長入；在隨診超過2年的病例中，影像學(xué)顯示在羥基磷灰石溝間有骨骼重塑及骨小梁形成；骨骼重塑說明形成的新骨與假體表面結(jié)合，二者同時(shí)承受了應(yīng)力[11]。我們自1997年應(yīng)用經(jīng)特殊工藝將氧化鋁噴涂于假體柄部和髓內(nèi)針表面的腫瘤型假體，有實(shí)驗(yàn)證明氧化鋁涂層假體與骨結(jié)合緊密，骨組織能長入涂層表面的微孔內(nèi)，表明該型假體有誘導(dǎo)骨形成的作用[6]。同時(shí)將術(shù)中切除的正常骨質(zhì)修建成骨條捆扎于假體與截骨端處，以利于皮質(zhì)外骨橋的形成，防止假體松動(dòng)。通過對(duì)36例患者的臨床應(yīng)用及觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3～6個(gè)月，皮質(zhì)外骨橋即可形成，隨著肢體負(fù)重的增加，骨橋會(huì)逐漸增粗，并向遠(yuǎn)端延伸，本組病例中有1例患者的骨橋長度達(dá)13cm。此外我們還發(fā)現(xiàn)骨橋的形成主要集中在骨骼的后側(cè)及兩側(cè)，其原因可能與肢體的應(yīng)力有關(guān)，因此術(shù)中鋪放骨條時(shí)應(yīng)盡量將放置在骨質(zhì)的后側(cè)和兩側(cè)。通過分析并未發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)外骨橋的形成會(huì)影響術(shù)后患肢的功能。本組的假體松動(dòng)率僅為5.7%，1例發(fā)生于術(shù)后7年，該患者系股骨下段骨巨細(xì)胞瘤，術(shù)后可見明顯的皮質(zhì)外骨橋形成，術(shù)后6年時(shí)發(fā)現(xiàn)肢體變短，X線片示骨橋與假體之間出現(xiàn)空隙；術(shù)后7年翻修術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)假體周圍有大量的金屬磨屑；另1例的發(fā)生與切口的反復(fù)滲出和無皮質(zhì)外骨橋形成有關(guān)。因此應(yīng)用表面噴涂氧化鋁的假體和術(shù)中利用骨條形成皮質(zhì)外骨橋?qū)τ陬A(yù)防術(shù)后的假體松動(dòng)有重要的意義。需注意的是術(shù)中捆扎骨條應(yīng)在假體連接之前進(jìn)行。因該方法操作簡便、易于掌握、不增加手術(shù)創(chuàng)傷，且臨床效果可靠，故有一定的臨床應(yīng)用推廣價(jià)值。2011年12月17日4755
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陳秉耀副主任醫(yī)師 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院 骨科 骨盆部位骨腫瘤因受局部解剖特點(diǎn)限制，行腫瘤切除、人工假體置換手術(shù)較為困難，術(shù)中出血及手術(shù)創(chuàng)傷很大，且人工假體功能不好。比較而言，微波原位滅活手術(shù)更為理想，在完成腫瘤顯露后，不做切除，而是行微波滅活，及殺滅了腫瘤，又保留了患者自身的骨盆，不需切除重建，大大降低了手術(shù)難度、較少了出血及手術(shù)創(chuàng)傷，而且因?yàn)楣桥璨课击墓菫楸馄焦?、周圍軟組織條件較好，因而骨質(zhì)相對(duì)容易愈合，在行微波滅活手術(shù)后發(fā)生病理骨折的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。2011年04月17日3413
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陳秉耀副主任醫(yī)師 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院 骨科 良性骨腫瘤 –臨床觀察：多數(shù)情況下，良性骨腫瘤可以觀察為主，不需特殊治療；- 手術(shù)治療：當(dāng)出現(xiàn)以下情況，如體積較大或短期內(nèi)增長較快、出現(xiàn)疼痛或壓迫癥狀、出現(xiàn)病理骨折或存在病理骨折風(fēng)險(xiǎn)等時(shí)，需采用手術(shù)治療，手術(shù)采用局部切除或刮除植骨。惡性骨腫瘤–- 低級(jí)別（低度惡性）－手術(shù)切除：如普通軟骨肉瘤、纖維肉瘤、脊索瘤、脂肪肉瘤等。–高級(jí)別（高度惡性）－手術(shù)為主的綜合治療：術(shù)前化療－手術(shù)－術(shù)后化療，結(jié)合免疫治療、生物治療、放療等，如骨肉瘤、Ewing肉瘤、惡纖組等。 –造血來源或轉(zhuǎn)移性腫瘤－全身抗腫瘤治療為主、手術(shù)為輔：如骨髓瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等。2011年04月10日6287
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