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陳秉耀副主任醫(yī)師 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院 骨科 隨著對惡性腫瘤治療效果的不斷改善，惡性腫瘤患者存活期不斷延長，骨轉移瘤的發(fā)病人數(shù)也越來越多。很多人，包括腫瘤科醫(yī)生，都認為，一旦發(fā)生骨的轉移，便失去了治療的價值。這種看法是錯誤的。對單發(fā)的骨轉移，如果原發(fā)病灶得到控制，又沒有發(fā)現(xiàn)其它臟器轉移，則應施行積極的根治性的手術治療，術后再進行全身的抗腫瘤治療（當然化療的方案需要調(diào)整），如此仍有望達到臨床治愈。對多發(fā)轉移，則在進行全身抗腫瘤治療的同時，根據(jù)病情決定是否需要手術治療:對四肢骨轉移發(fā)生病理骨折或椎體轉移出現(xiàn)神經(jīng)壓迫者，都應進行手術治療，以減輕患者痛苦、保留肢體活動能力，如此可顯著提高患者生活質量并增強其戰(zhàn)勝病患的信心;對伴有劇烈疼痛的多發(fā)骨轉移瘤，還可以選擇姑息性的微波消融治療，以減輕疼痛，該治療創(chuàng)傷輕微，可達到即刻止痛的效果。 在骨轉移瘤的手術治療中，微波原位滅活技術具有明顯的優(yōu)勢。通過對腫瘤的滅活，達到了控制腫瘤的目的，同時又可以避免常規(guī)假體置換手術的較大創(chuàng)傷和較高費用，而對已失去根治手術機會的患者，還可以進行姑息性的微波治療以達到緩解疼痛的作用。2011年04月08日
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陳秉耀副主任醫(yī)師 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院 骨科 隨著大量循證醫(yī)學證據(jù)證實截肢手術并不能提高患者生存率，惡性骨腫瘤行保肢手術已成共識。同時，隨著大宗病例證實圍手術期化療可以明顯提高惡性骨腫瘤的治愈率和生存期，手術切除＋術前術后輔助化療已成為目前惡性骨腫瘤治療的規(guī)范?？晌覀円廊煌葱牡匕l(fā)現(xiàn)，在很多基層醫(yī)院，甚至中心城市的大醫(yī)院，惡性肢體腫瘤患者在早期就被施行截肢手術，或者因為進行了不恰當?shù)氖中g而導致腫瘤擴散或不可避免地復發(fā)。 同時，我們也發(fā)現(xiàn)兩種不好的傾向，一種是只強調(diào)手術的重要性而忽視甚至忽略了手術前后的化療。研究證實，惡性骨腫瘤除原發(fā)病灶外，在早期身體其它器官就可能存在常規(guī)影像學無法發(fā)現(xiàn)的微小轉移灶，手術只能解決局部病灶，而其它部位的轉移灶只有通過有效的化療來控制和清除。同時，術前化療還可以大量殺滅原發(fā)灶腫瘤，延緩其生長并使其局限化，有利于術中安全邊界的確定，并有可能使部分本來缺乏保肢條件的患者重新得以實施保肢手術。此外，術前施行化療，術后可以通過檢測切除腫瘤標本的壞死率來判斷預后并修正術后化療方案。另一種不好的傾向是強調(diào)惡性骨腫瘤是一種全身性疾病，忽視甚至回避對局部腫瘤的徹底切除。對惡性骨腫瘤，骨的原發(fā)病灶是產(chǎn)生全身轉移的根源，只有徹底控制愿發(fā)病灶，才有可能有效控制病情發(fā)展甚至獲得長期無瘤生存。保肢是有前提的，那就是對局部腫瘤的徹底切除，任何對惡性骨腫瘤原發(fā)病灶輕率和不徹底的切除都可能對患者帶來毀滅性的后果，要么不得不行截肢手術，要么刺激腫瘤急劇生長而致短期內(nèi)擴散、轉移。惡性腫瘤的生長速度是有其規(guī)律性的，早期體積小時生長迅速，后期體積大時反而生長弛緩，如果做一個不徹底的切除，反而刺激其生長。對一個肢體的惡性腫瘤，一次不徹底的切除，其必然的后果是：局部很快復發(fā)且更為迅速的生長，尤其嚴重的是由于手術破壞了原有的生長屏障而使腫瘤擴散蔓延。因此，應堅決反對任何以惡性腫瘤為全身性疾病為借口、以所謂的減輕瘤負荷為目的而輕率實施的腫瘤部分切除手術。 我們呼吁缺乏骨與軟組織腫瘤治療經(jīng)驗的骨科同行不要貿(mào)然開展骨與軟組織腫瘤手術。同時，我們也提醒罹患骨與軟組織腫瘤的患者及家屬，一定要到有經(jīng)驗的醫(yī)院、找有經(jīng)驗的醫(yī)生接受正確的治療。2011年04月08日3001
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陳秉耀副主任醫(yī)師 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院 骨科 微波治療后所致滅活骨的重新活化及愈合需時較長，在未獲愈合前骨的強度較低，因而存在病理骨折的風險，我們推薦將該技術用于人工假體置換效果不理想而骨愈合能力又相對較強部位的骨腫瘤，如骨盆、脊柱，或用于侵襲性的良性骨腫瘤的治療，如骨巨細胞瘤。對髖膝關節(jié)周圍惡性腫瘤，我們優(yōu)先推薦瘤段骨切除、人工假體置換手術，但如患者不能接受人工假體置換，或骨質侵犯范圍相對較小，仍可選擇微波原位滅活治療。椎體腫瘤由于特殊的解剖特點，脊柱惡性腫瘤的手術治療非常困難。以往，由于手術技巧及器械的限制，對脊柱惡性腫瘤，只能進行減壓和穩(wěn)定手術，而腫瘤本身往往無法進行有效的切除。因而術后腫瘤仍繼續(xù)生長，最終危及生命，而且由于腫瘤繼續(xù)生長，很快可導致新的神經(jīng)壓迫，或者由于腫瘤向周圍椎體的侵襲而使內(nèi)固定失敗。因而，為了提高脊柱惡性腫瘤的治療效果，除了進行減壓和內(nèi)固定外，還必須徹底切除腫瘤，從而避免或者減少局部復發(fā)的幾率，這也就是腫瘤外科學中在安全邊界（safe margin）之外切除腫瘤的概念。但對脊柱腫瘤來說，按傳統(tǒng)的手術方式想做到這一點幾乎是不可能的。雖然有些醫(yī)生提出全脊椎整塊切除術（total en bloc spondylectomy）的概念，但要完成全脊椎整塊切除難度甚大，往往因手術時間過長、術中出血難以控制而給患者帶來生命危險或一系列的并發(fā)癥。如何既能保證徹底清除腫瘤細胞，又能提高手術的安全性？微波原位滅活技術提供了這種可能，在進行傳統(tǒng)的減壓內(nèi)固定手術的同時，通過有效地降溫措施保護好脊髓及神經(jīng)根的前提下，利用特制的微波天線將微波能導入椎體腫瘤中心，經(jīng)由微波產(chǎn)熱殺滅腫瘤細胞，而通過調(diào)整微波天線的方向、深度及微波滅活的時間，幾乎可以達到對整個椎體各個角落腫瘤細胞的全方位殺滅，從而達到“切除”腫瘤的目的。這一技術的主要優(yōu)點是： 1、通過對腫瘤組織的原位微波滅活，在不行全椎體切除的基礎上，達到對腫瘤組織的殺滅，從而達到或接近全脊椎整塊切除術的效果，從而獲得良好的局部控制，避免或減少術后復發(fā)可能；2、微波滅活后再行病灶刮除，因瘤內(nèi)血管已凝固，可大大減少出血量；3、刮除后保留了病變椎體邊緣骨殼，便于重建及內(nèi)固定，術后脊柱穩(wěn)定性高，早期即可下床活動。骨盆腫瘤骨盆惡性腫瘤的手術治療一直比較困難，目前被廣泛采用的擴大切除、人工假體置換的效果并不理想。一方面由于血供豐富，切除手術往往導致大量出血，手術并發(fā)癥發(fā)生率很高；另一方面，目前的骨盆人工假體設計不夠理想，術中安裝過程復雜，大大增加手術創(chuàng)傷及時間，且術后功能較差，而假體松動及感染等并發(fā)癥發(fā)生率也較高。微波原位滅活技術為我們提供了一種更為理想的選擇：（1）術中僅行腫瘤顯露，不行切除，大大減少了術中出血量；（2）滅活后仍保留了自體骨結構，無需特殊重建；（3）髂骨為松質骨，且周圍肌肉豐厚，骨愈合能力相對較強。骨巨細胞瘤骨巨細胞瘤雖是一種良性骨腫瘤，但由于具有侵襲性生長的特點，單純刮除術后容易復發(fā)。近年，越來越多的醫(yī)院采用瘤段骨切除、人工假體置換治療四肢骨巨細胞瘤，雖避免了術后復發(fā)，但以犧牲自身關節(jié)和昂貴的治療費用為代價，且人工假體具有一定使用壽命，多數(shù)病人尚需要再次手術翻修、重新更換人工關節(jié)。 我們采用原位微波滅活的方法治療骨巨細胞瘤獲得成功。其基本思路是：通過多根插入式微波電極對腫瘤及其周邊進行徹底加熱滅活，之后刮除滅活腫瘤組織，瘤腔行骨水泥填充或骨移植，視骨質破壞程度決定是否行鋼板內(nèi)固定。由于徹底滅活腫瘤組織從而避免術后復發(fā)，不行瘤段骨切除從而保留了自身關節(jié)，無需行假體置換從而節(jié)省了治療費用。而且由于滅活骨范圍較小，骨愈合的時間相對較短，發(fā)生病理骨折的風險也較小。骨轉移癌的微創(chuàng)治療隨著綜合治療手段的進步，惡性腫瘤患者存活期逐漸延長，與此相應，骨轉移癌的發(fā)病人數(shù)也越來越多。對原發(fā)腫瘤得到控制的單發(fā)骨轉移病灶，可考慮根治性的切除。但對原發(fā)腫瘤未獲控制，或者出現(xiàn)多發(fā)轉移者，轉移病灶的根治性切除并不能使患者受益，加之患者經(jīng)過長時間腫瘤及各種治療的消耗，身體往往較差，對這些患者可考慮行姑息性的治療以減輕局部的疼痛。在C形臂或CT引導下，將微波天線經(jīng)皮穿刺置入轉移病灶中心，行腫瘤滅活，可達到即刻止痛的作用，而且基本不增加額外損傷。肢體惡性腫瘤對髖膝周圍惡性腫瘤，由于人工假體技術相對成熟，術后功能良好，我們優(yōu)先推薦瘤段骨切除、人工假體置換。但對拒絕接受假體置換的患者，仍可考慮微波原位滅活技術，只要術后患肢晚負重、避免病理骨折即可。通過關節(jié)非負重功能鍛煉，仍可獲得良好的功能。尤其對一些低級別（惡性程度相對較低）腫瘤，由于預計生存期較長，可避免假體置換后的相關并發(fā)癥及可能的再次翻修，而且由于腫瘤侵犯范圍相對較小，滅活范圍較小，術后骨愈合的時間也相對較短。2011年03月31日2966
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陳秉耀副主任醫(yī)師 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院 骨科 醫(yī)用微波是頻率在300-300 ,000MHZ，波長1mm-1m 的高頻電磁波，利用其特殊的產(chǎn)熱效應，直接對腫瘤組織進行滅活。人體組織內(nèi)大部分是由水和蛋白質等極性分子組成,在微波電場力矩的作用下,極性分子沿著微波電場的方向進行有序排列的取向運動,并隨著高頻電場的交變而來回轉動,在轉動的過程中與相鄰的分子產(chǎn)生類似摩擦、碰撞而生成熱量，微波是一種內(nèi)部加熱法,且熱不散發(fā)，均衡性、熱穩(wěn)定性好。手術操作的簡要過程包括：在遵循“間室”概念的前提下，先對病變組織周圍的重要神經(jīng)、血管等組織進行分離、保護，并按惡性腫瘤擴大切除原則顯露腫瘤及瘤段骨，通過插入式微波天線對腫瘤組織進行溫控滅活，同時對周圍健康組織采取降溫保護措施。根據(jù)“溫度-時間”曲線決定滅活時間，腫瘤滅活后形成的骨缺損處給予異體骨、骨水泥重建，必要時行內(nèi)固定。其優(yōu)點有：（1）只做腫瘤的原位分離（包括重要的血管神經(jīng)束和未被侵犯的肌肉），完整地保留了骨與關節(jié)結構的穩(wěn)定性與連續(xù)性，最大限度地保存了肢體和關節(jié)的功能；（2）微波由特別的導線導入腫瘤中心,使產(chǎn)生的高溫由里及表傳導,這樣既可殺滅腫瘤細胞,且不破壞骨的延續(xù)性，對正常組織的損傷達到最小，同時微波天線置入的方式也減小了微波輻射對患者機體及醫(yī)護人員的輻射損傷；（3）通過微波天線陣列輻射及天線陣列插入范圍的調(diào)整，腫瘤表面溫度可達50℃以上,中心溫度可達108℃, 從而保證了所有的腫瘤細胞都能被殺滅,同時利用微波的高溫熱傳導效應及足夠的作用時間，將腫瘤區(qū)域做擴大范圍的熱滅活，以保證能夠獲得足夠的外科安全邊界，減少術后局部復發(fā)的可能；（4）病灶清除后由于保留了自體骨殼，便于重建，通過植骨有望獲得骨的完全愈合；（5）除熱效應外, 微波還有誘導抗腫瘤效應, 這種效應可能由于T 細胞或N K 細胞介導的免疫反應所致。2011年03月31日2810
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 骨與軟組織肉瘤放射治療常規(guī)第一節(jié) 骨腫瘤 凡發(fā)生在骨及骨附屬器各種組織，如骨、軟骨、纖維組織、脂肪組織、造血組織、神經(jīng)組織和未分化的網(wǎng)狀內(nèi)皮結構所引起的腫瘤屬原發(fā)性骨腫瘤。本章討論原發(fā)于骨及骨附屬組織的腫瘤。本病好發(fā)青少年，以骨肉瘤及軟骨肉瘤最常見。[診斷要點]常常是臨床、X線及病理檢查三方面綜合，得出確切的診斷。1 病史、外傷史或曾經(jīng)放射的歷史。貧血及進行性消瘦史。發(fā)病年齡有一定參考意義。2 癥狀與體征 局部不適、疼痛、局部溫度略高，軟組織腫脹、壓痛，肢體功能狀況。3 X線及相關特殊檢查 不同骨腫瘤有各異典型的X線表現(xiàn)。CT、血管造影、MRI有助于確定腫瘤范圍及軟組織累及情況。骨掃描可發(fā)現(xiàn)播散性骨腫瘤，胸片可排除肺轉移。4 病理檢查 放療前一般應取得病理證實。穿刺活檢對骨腫瘤診斷有困難，一般作切取活檢，活檢切口要安排在照射野內(nèi)。腫瘤病理分級是決定預后的重要因素。5 實驗室檢驗 全血常規(guī)，尿常規(guī)，此外還有肝功能、堿性磷酸酶等。[治療]（一） 骨腫瘤放療特點1 使用高能射線 如Co-60、高能X線（加速器）。2 確定照射范圍 骨腫瘤病理類型作為重要依據(jù)，制定照射方案或照射腫瘤區(qū)域，或擴展至受侵骨的全部。肢體骨的照射時，常用兩相對野照射，要留出一長條軟組織不予照射，避免治療后出現(xiàn)淋巴回流受阻引起肢體腫脹。3 采用縮野技術 尤其對放射不敏感的骨腫瘤，總劑量較高，先大野照射至45Gy左右，縮野加照至更高劑量。4 保持患者舒適的體位 減少移動，可給予適當?shù)墓潭ù胧? 綜合治療（1）術前放射：使骨腫瘤獲得一定程度退縮或放療后經(jīng)過一段觀察期無肺轉移等播散情況，再作手術。（2）術后放射：用于手術后腫瘤殘存的患者。（3）放射治療與化療的綜合治療：對骨腫瘤中放射敏感的腫瘤，或具有全身播散傾向的病變（如淋巴瘤）則可在放療前或放療后使用化療。（二） 骨腫瘤具體治療方案1. 骨巨細胞瘤 又稱破骨細胞瘤。惡性者生長迅速，且可遠處轉移。射野應包括病變外1~2cm,腫瘤量45~50Gy/5~6周，放療后3個月復查X線，一般可見腫瘤縮小，可出現(xiàn)骨小梁再鈣化。如放療后一度病灶鈣化后又出現(xiàn)骨吸收，應考慮惡變。椎骨巨細胞病如有脊髓壓迫癥，先作椎板減壓，同時活檢，然后放療。2. 骨肉瘤 為最常見、惡性程度最高的骨腫瘤之一。常發(fā)生在肢體長骨的干骺端，偏心性生長。最好的治療手段是全身化療加手術切除。對不能手術和拒絕手術的患者可放療與化療合并使用，先行兩個療程化療，然后放療。一般對受侵骨全部照射50Gy/5周，然后縮野至原病變范圍，加量至60~80Gy。3. 軟骨肉瘤 為低度惡性，一般發(fā)展緩慢。以手術為主，對不能手術者照射60~65Gy/6~7周，放療后腫瘤退縮緩慢，亦可給以常規(guī)術后放療，腫瘤量55~60Gy。4. 脊索瘤 較少見，好發(fā)于骶尾骨和顱底骨。以溶骨性破壞為主。生長緩慢，較少發(fā)生轉移。以手術治療為主，但由于腫瘤生長部位很難做到全切，盡管其對放射不敏感，但因其對腫瘤有一定抑制作用，對不能手術或術后殘存和復發(fā)的患者行放射治療，照射野包括全部腫瘤，劑量65~75Gy，質子治療優(yōu)于常規(guī)光子治療。5. 骨血管瘤 可發(fā)生在身體的各個部位，有典型X線表現(xiàn)，放療可起到較滿意的效果。血管造影有價值，臨床診斷已確定者，應避免活檢引起大出血。發(fā)生于椎骨、顱骨、難以手術的部位，多采用放療。病變部位以外1~2cm包括在放射野內(nèi)，40Gy/4~5周，有脊髓壓迫癥時，先作椎板減壓術。6. 尤文氏肉瘤 (Ewing’s瘤) 骨腫瘤中放射敏感性最高以放療合并化療最佳，先作4~5個療程化療，然后放療。如為長骨病變，病變處兩端各擴大3cm，如為扁骨則全骨照射。照射長骨時，對兒童則可為留出另一較遠端骨骺在照射野外，以減少骨長度生長受阻的影響。照射30~35Gy后縮野追加劑量20Gy。7. 骨非霍奇金淋巴瘤 以往稱為網(wǎng)織細胞瘤，來源于骨髓的網(wǎng)織細胞，放療合并化療為最佳，先行1~2個周期化療，然后放療，放療后進行2~3個療程化療。全骨加區(qū)域淋巴結照射。全骨照射40~50Gy后縮野，加照10Gy；區(qū)域淋巴結40~45Gy。8. 骨髓瘤 又稱漿細胞瘤，來源于骨髓造血細胞，放射劑量35Gy/15次或45Gy/20次。單發(fā)性骨髓瘤在隨訪中，注意發(fā)生多發(fā)性骨髓瘤的可能，多發(fā)性骨髓瘤應以化療為主。9. 滑膜腫瘤 良、惡性不易鑒別，以惡性多見。手術為主，術后一般主張放療以防止復發(fā)。劑量60Gy/6周。有一類色素沉著絨毛狀結節(jié)性滑膜炎，常多次手術后復發(fā)，可考慮作術后補充放療。10. 瘤樣病變 (1) 動脈瘤樣骨囊腫 可向軟組織擴張生長，照射25~30Gy。(2) “Histiocytosis X”(組織細胞增多癥X)：包括嗜酸肉芽腫、Hand—Schuller—Christian病(韓—薛—柯病)及Letterer—Siwe’s?。ɡ伞┦喜。?，其惡性度、骨破壞及累及臟器的程度按上述順序遞增。對骨破壞及發(fā)生壓迫癥狀的部位可予照射，嗜酸肉芽腫多采用放射治療，照射20~30Gy/2~3周。其它兩種腫瘤因惡性度極高，病人持續(xù)高燒伴惡液質狀態(tài)，多不具備放射治療條件。少數(shù)可行放療，劑量同嗜酸肉芽腫。 [護理] 保護照射野區(qū)內(nèi)皮膚，定期復查血像及血生化。加強營養(yǎng)。 [隨訪重點] 定期隨訪，注意有無病灶復發(fā)，有無肺及其它臟器轉移。第二節(jié) 軟組織肉瘤凡起源于纖維、脂肪、平滑肌、橫紋肌、間皮、滑膜、血管、淋巴管等間葉組織部位發(fā)生的惡性腫瘤，稱為軟組織肉瘤。本病可發(fā)生于任何年齡，60歲以上居多為52%，40歲以下占20%。病理種類很多，名稱繁雜，命名一般是組織類型加肉瘤。腫瘤向周圍直接擴展，引起相應癥狀。淋巴結轉移不常見，一旦發(fā)生提示預后不良。晚期有血行轉移，以肺轉移為多見。[診斷要點]1. 常見癥狀 本病好發(fā)于下肢，其次軀干、上肢及頭頸部，常為無痛性腫塊。某些纖維肉瘤和滑膜肉瘤伴有疼痛，晚期腫瘤壓迫、浸潤神經(jīng)或骨破壞時導致頑固性疼痛。易發(fā)生遠處轉移，最常見為肺，少見肝或骨，淋巴結轉移少見。但滑膜肉瘤、上皮細胞瘤和橫紋肌肉瘤常有淋巴節(jié)受累。2. 臨床檢查 下肢、軀干、上肢及頭頸部、腹膜后等部位捫及腫塊。注意腫塊大小和生長速度，能提示預后和腫瘤的惡性度。病理學檢查是確診的重要依據(jù)。在做病理檢查時要嚴防醫(yī)源性播散，應在根治性手術準備下，做冰凍切片檢查或作整個腫瘤切除手術；除非晚期病例才做穿刺活檢或表面潰瘍咬取活檢。3. 影像學檢查 CT檢查可明確腫瘤大小及與周圍正常組織、骨組織的關系，如做增強掃描更助于了解腫瘤血供及與大血管的關系，為手術提供方便。近年來MRI更優(yōu)于CT，能清楚顯示具體腫瘤受侵及的肌肉，有無腫瘤壞死。PET可區(qū)分腫瘤是高度惡性還是良性，對預計腫瘤術前放療有一定幫助。B超亦可幫助確定深部腫瘤大小及部位，并了解肝脾情況。肺部攝片（有無肺轉移）。 [治療]隨著綜合治療的發(fā)展，保守性手術與根治性放療相結合成為趨勢。既提高了局部控制率，也避免了因根治性切除帶來的功能喪失及美容的缺陷。放射治療目前比較肯定地認為對亞臨床病灶是敏感的、有效的，但有些軟組織肉瘤的敏感性是難以預測的。1. 術前放療 對腫瘤體積大、惡性度高的肉瘤進行術前放療，提高腫瘤的切除率、減少復發(fā)和轉移的機會。腫瘤量50~55Gy/5~6周，設野原則同術后放療，放射治療結束2~3周后手術。2. 術后放療 術后放療的時間應選擇在傷口完全愈合或拆線后1~2周內(nèi)進行，對較大的腫瘤術后需3~4周才開始。照射范圍：手術區(qū)上下各放5~7cm，應盡量避開關節(jié)。照射設野一般不超過長骨周徑的1/2，或肢體保留>1cm寬組織不受照射。避免隨后帶來的淋巴引流障礙引起的肢體水腫和功能障礙。采用兩個相對平行野。先用Co-60或6MV以上X線照射，總腫瘤量50~55Gy/5~6周，然后縮野至手術區(qū)，根據(jù)腫瘤不同深度可以采用不同能量的電子束或X線，若手術切緣陰性，照射加至60Gy；切緣陽性的亞臨床病灶照射加至66Gy；對肉眼殘存的區(qū)域照射加至75Gy。除滑膜肉瘤、橫紋肌肉瘤和上皮腫瘤外，無需加照腫瘤外淋巴引流區(qū)。男性病人大腿根部病變尚需注意保護睪丸。軀干病變治療時，深部重要臟器如肝、肺、腎、脊髓等應盡量避開。電子束的應用可達到治療靶區(qū)并保護正常組織或重要臟器的目的。3. 組織間放射治療及術中放療 對于有血管、神經(jīng)侵犯的病人，手術無法分離并徹底切除腫瘤時，行組織間放射治療和術中電子束照射，對切緣陽性的亞臨床病灶一次給予15Gy；對殘存的腫瘤區(qū)一次給予25Gy。4. 單純放療 一般不推薦單純放療。當腫瘤巨大，與重要器官無法分離不能切除，或有手術禁忌證及病人拒絕手術時才施行單純放療，照射劑量60~70Gy/6~8周。5. 快中子放射治療 對放射抗拒或分化好、生長慢的軟組織肉瘤，及一些晚期不能手術的病人，如滑膜肉瘤、纖維肉瘤等，可使用光子束和快中子混合照射技術，照射野應盡量包括腫瘤區(qū)，采用光子治療過程中穿插快中子治療，或先大野光子束治療后局部快中子治療，快中子照射總劑量8~10Gy，視光子治療劑量大小而定。[護理]保護照射區(qū)內(nèi)皮膚，加強營養(yǎng)，治療中注意血象變化，注意功能鍛練。[隨訪重點]定期隨訪，注意病灶部位有無復發(fā)及全身有無遠位轉移。2011年03月27日3267
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梁鵬主任醫(yī)師 甘肅省腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤科 前言在中國由于人們醫(yī)學知識的匱乏，以及當前醫(yī)療制度存在的欠缺，導致許多疾病不能早期發(fā)現(xiàn)和得到規(guī)范治療，所以對廣大患者及家屬進行醫(yī)學知識的培訓是提高全民健康水平的重要方法，同樣作為普通醫(yī)生本身所具有的醫(yī)學知識并不完整，并不是每一個醫(yī)生都能做到面面俱到，對每一個疾病都很熟悉，對不了解的疾病難免誤診誤治，因而建立有效的轉診制度是提高治療水平的有效途徑，做到專科專治，才能使患者得到規(guī)范有效治療，進而提高治療療效，使患者受益。孩子腿疼警惕骨肉瘤甘肅省腫瘤醫(yī)院骨與軟組織科 梁鵬膝關節(jié)是最常出現(xiàn)疼痛的部位，特別是兒童、青少年活動量大，關節(jié)部位出現(xiàn)疼痛往往歸結為運動損傷，關節(jié)疼痛不易讓人聯(lián)想到骨肉瘤，但是疼痛卻是骨肉瘤的一個主要癥狀，尤其是夜間疼痛加重就應警惕骨肉瘤。由于這一時期青少年的骨骼快速生長，所以腫瘤引起的疼痛很容易被人誤診為生長痛，或以為是一般的關節(jié)炎、運動損傷等，家長很少會因為孩子關節(jié)疼痛而聯(lián)想到腫瘤，這種輕微的疼痛常常被忽視而未引起家長的重視，病情被耽誤，錯失最佳治療時機。如果青少年出現(xiàn)膝關節(jié)腫脹、疼痛、皮膚溫度增高，并伴有關節(jié)活動受限，應盡快就醫(yī)，最基本的是拍張關節(jié)部位的X線片，如果定不下來就需要作CT檢查，最好是找骨關節(jié)腫瘤?？漆t(yī)生以排除腫瘤。骨肉瘤是最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤, 好發(fā)于10—25歲的青少年，嚴重威脅青少年生命。骨肉瘤好發(fā)于四肢，發(fā)展迅速，病程短，早期即可發(fā)生血行轉移。據(jù)了解，肉瘤目前的發(fā)病率已經(jīng)占據(jù)兒童腫瘤的15%—20%，成人腫瘤的1%。骨肉瘤的發(fā)病率大約是2/10萬，惡性程度很高，85%～90%的患者就診時已存在臨床上不能發(fā)現(xiàn)的微轉移灶，肺是最常見的轉移部位，約占90%。由于許多非專業(yè)醫(yī)生和家長對骨肉瘤缺乏認識，疾病早期臨床癥狀又不太明顯，導致60%的病人就診時已為中晚期，50%的病人因不能得到及時診斷和規(guī)范治療而延誤病情， 30%～40%左右的肉瘤患者曾遭遇過誤診，誤診誤治將使病情進展。骨肉瘤的診斷應是臨床、影像、病理三結合。骨肉瘤的分類和診斷極為復雜，單純依靠臨床檢查和影像學是很難做出正確的診斷，活檢是絕大部分肉瘤診斷的必要途徑。不正確的活檢或手術，很可能使患者喪失保肢的機會。骨肉瘤的治療， “很多患者家長總希望采取保守治療，并對化療感到恐懼，寄希望于中醫(yī)中藥治療，中醫(yī)中藥在腫瘤的治療中只能作為輔助手段，在手術后適當?shù)膽弥嗅t(yī)中藥，能達到調(diào)理氣血、增強免疫功能等作用，但作用十分有限。單純依靠局部中藥外敷和內(nèi)服作為“包治”手段，只能延誤治療時機，最終導致病情進展，發(fā)生肺轉移而死亡?；熓枪侨饬鲎钪匾闹委熓侄危熕幙梢詺w內(nèi)的腫瘤細胞，導致腫瘤壞死，殺死微轉移灶，化療的目的主要是殺死肺部微轉移灶，化療應是全身性的，是提高患者遠期存活的重要途徑，可以大大提高患者預后。術前化療+手術+術后化療的模式已被廣泛接受。骨肉瘤治療原則： 1.術前化療+手術+術后化療的模式已被廣泛接受，成為骨肉瘤標準治療模式。2.保肢手術已成為骨肉瘤患者治療的基本模式，保存的肢體功能要好于假肢，無保肢條件者建議截肢。 3.合并單一肺轉移源者可切除肺轉移灶。4.復發(fā)和轉移的患者建議行化療，肺部多發(fā)轉移可行放化療結合治療。 在骨腫瘤中心，手術聯(lián)合術前、術后化療，可治愈60％～70％的骨肉瘤患者，外科保肢率90％以上〕，保肢術后肢體功能良好；統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)保肢術后78％的患者肢體功能令人滿意。 規(guī)范化綜合治療是骨肉瘤治愈的關鍵。股骨下端骨肉瘤：肢體腫脹、活動受限骨肉瘤患者典型X線表現(xiàn)：見骨質破壞、軟組織腫塊影、腫瘤性成骨、骨膜反應股骨下段骨肉瘤，箭頭所示為日光射線樣骨膜反應骨肉瘤的影像學特征骨肉瘤的癥狀 青少年處于生長發(fā)育期，可能出現(xiàn)生長痛，同時青少年平?；顒佣?，難免發(fā)生磕磕碰碰，往往疼痛容易被認為是正常的生長痛或是運動損傷，而未引起重視，但需要警惕的是應排除腫瘤的發(fā)生，尤其是膝關節(jié)周圍出現(xiàn)無原因的關節(jié)疼痛。骨肉瘤主要發(fā)病部位在下肢膝關節(jié)上下，是最常好發(fā)于青少年的原發(fā)性骨腫瘤，惡性程度高、發(fā)展迅速，如未經(jīng)規(guī)范治療，半年至一年內(nèi)腫瘤就會發(fā)生肺轉移，導致死亡。早期發(fā)現(xiàn)規(guī)范治療是提高生存率的有效途徑。 怎樣才能做到早期發(fā)現(xiàn)呢，其實在疾病的早期總是有一些癥狀可尋的，如果出現(xiàn)以下特征，就應及時到骨腫瘤專科就診，做到早期發(fā)現(xiàn)。 1.發(fā)病早期患肢常有不規(guī)則的隱痛不適，開始表現(xiàn)為關節(jié)周圍間歇性疼痛、酸痛、鈍痛，服止疼藥有效，隨著病情加重，疼痛劇烈難以忍受且持續(xù)時間延長，普通止疼藥無效，而且疼痛會向其他部位放射，夜間尤為嚴重，或是關節(jié)周圍疼痛持續(xù)加重； 2.與運動無關的疼痛，“夜痛”明顯，因為晚上疼痛是腫瘤的生長表現(xiàn)；運動時關節(jié)疼痛加重。 3.逐漸出現(xiàn)關節(jié)周圍腫脹、腫塊，并伴有皮溫升高，靜脈怒張等表現(xiàn)。腫塊不斷增大，癥狀日益加重； 4.病程發(fā)展十分迅速，甚至隔天都有加重。出現(xiàn)以上情況應及時就醫(yī)。此外，有的骨肉瘤患者可能出現(xiàn)體溫升高、厭食、消瘦和面色蒼白等全身反應。如果能在發(fā)病初期做出正確診斷，得到規(guī)范治療，治療的效果也比較好，而且可明顯延長患兒生存時間。 未得到規(guī)范治療以致腫瘤快速生長，失去保肢機會中藥治療未能控制病情發(fā)展，永遠失去治療機會糾正骨肉瘤的認識誤區(qū)在過去30年中由于新輔助化療與輔助化療的使用，戲劇性的提高了骨肉瘤患者的生存率，在骨腫瘤中心，手術聯(lián)合術前、術后化療，可治愈60％～70％的骨肉瘤患者，外科保肢率90％以上〕，保肢術后肢體功能良好；統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)保肢術后78％的患者肢體功能令人滿意。治療的目的已從單一的挽救患者生命，轉向重視患者生存質量的保肢治療以及保留肢體的功能問題,骨肉瘤的保肢治療已成為治療的主流。然而，在骨肉瘤的認識上仍存在許多誤區(qū)。誤區(qū)一：骨肉瘤是癌癥無法治愈很多患者家屬甚至基層醫(yī)生仍然認為得了骨肉瘤根本不能治愈，這存在著一個觀念的轉變，雖然在惡性腫瘤的治療方面我們已取得了很大的進步，但目前確實還存在著很多的問題，大多數(shù)腫瘤患者由于沒有得到早期的診治，病情較晚，治療難度大，生存期短，并且惡性骨腫瘤的治療，歷來就是骨科領域一個比較棘手的問題，然而，在過去30年中，由于新輔助化療的應用，惡性骨腫瘤患者生存率已得到顯著提高。國外有報道骨肉瘤患者5年生存率已達到60%～75%，甚至5年無瘤生存率已達80%。因此認為只要早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療，骨肉瘤完全可以控制或治愈。誤區(qū)二： 截肢是骨肉瘤患者的唯一選擇歷史上，截肢曾是治療骨肉瘤的標準方法，用這種方法治療只有10%～20%的患者能夠長期存活，大部分患者在2年內(nèi)死于肺轉移，骨肉瘤患者85%～90%的患者就診時已存在臨床上不能發(fā)現(xiàn)的微轉移灶，肺是最常見的轉移部位，約占90%。因此，即使在就診的第一時間行高位截肢術，也不能控制腫瘤在截肢殘端的復發(fā)及遠處轉移；也就是說單純的截肢術對提高骨肉瘤患者的生存率無益。20世紀80年代的一些研究表明，對于局限的可切除的肢體骨肉瘤單行手術治療與1970年以前的治療結果相同,即確診后6個月內(nèi)50%以上的患者出現(xiàn)轉移,確診后2年內(nèi)80%以上的患者再次出現(xiàn)腫瘤，單行手術能夠無瘤生存的患者約占 20%。新輔助化療與輔助化療的應用極大地提高了患者的生存率，為保肢技術的發(fā)展提供了有利條件，手術聯(lián)合術前、術后化療，可治愈60％～70％的骨肉瘤患者，外科保肢率90％以上〕。多中心的研究已經(jīng)證實保肢治療并不影響患者的總體生存率，保肢治療與接受根治性截肢手術患者在生存率及腫瘤局部復發(fā)率上并無顯著差異。現(xiàn)在大多數(shù)腫瘤治療中心，80%以上患者均采用保肢治療。誤區(qū)三：骨肉瘤患者手術越早越好術前化療可以造成腫瘤壞死，也可使腫瘤的體積縮小，消除腫瘤反應區(qū)內(nèi)微小的衛(wèi)星灶，這些作用均增加了保肢手術的可行性和安全性。多項研究表明，切除的標本內(nèi)腫瘤的壞死率是很有效的預后因素。目前的骨肉瘤治療過程為術前多藥聯(lián)合化療（共計6～18周），然后切除腫瘤，術后再進行輔助化療。因為研究表明術前化療后良好的組織學反應與改善腫瘤患者預后密切相關，在過去30年中，惡性骨腫瘤患者生存率顯著提高，這主要歸功于新輔助化療。1982年Rosen提出了新輔助化療的概念，業(yè)已被廣為接受，成為骨肉瘤治療史上的重要的里程。新輔助化療的意義在于：①可以早期進行全身治療，以期消滅潛在的微小轉移灶；②可以評估術前化療療效，指導術后化療．或沿用原方案，或更改更有效的方案和判斷預后；⑦提高保肢率，減少復發(fā)率；④允許有充分時間．設計保肢方案，制做假體。雖然后期的研究對新輔助化療提出了挑戰(zhàn)，但目前新輔助化療在骨肉瘤等肌肉骨骼系統(tǒng)腫瘤中的地位尚沒能被推翻。誤區(qū)四：對化療的恐懼由于對惡性腫瘤及化療的陌生很多人對化療充滿恐懼。隨著過去30年對于化療臨床研究的進展，化療在腫瘤治療中的地位已不可替代，化療、手術、放療已成為腫瘤治療的3種主要手段，化療藥物對大多數(shù)器官的毒副作用是輕微并可逆的，并且許多新藥的出現(xiàn)使化療的毒副反應已被大大降低，隨著支持治療的進步，如粒細胞集落刺激因子及中樞性止吐藥的應用，高強度化療已完全可以耐受。 骨肉瘤的治療已在骨腫瘤中心形成了一個規(guī)范的模式，術前化療+手術+術后化療的模式已被廣泛接受，患者及家屬與腫瘤醫(yī)生密切配合得到規(guī)范科學的治療是提高療效的有效途徑。掌握骨肉瘤的保肢適應癥： 掌握保肢適應癥，選擇具有保肢條件的患者進行保肢治療，是骨肉瘤治療過程中的重要步驟，也是達到保肢治療良好療效的保證。 一、手術適應癥：1.患者骨骺的生長發(fā)育已基本趨于成熟，年齡最好＞15歲；2.Enneking外科分期IIA期，對IIB期患者，如化療反應良好，也可適當考慮；3.無主要的血管神經(jīng)受累、病理骨折、局部感染和彌漫性皮膚浸潤；4.能在腫瘤外完整地切除腫瘤；5.預計保留肢體的功能好于假肢；6.保肢手術的局部復發(fā)率不會高于截肢，預期生存率不會低于截肢；7.病人及家屬均有保肢的愿望。二、相對指征：1.腫瘤發(fā)生病理性骨折，經(jīng)化療后骨折端骨形成，腫瘤壞死形成包裹；2.兒童、青少年骨骺未成熟，有條件可置換可延長假體。 三、絕對反指征： 1.腫瘤巨大侵蝕到骨外組織無法進行大塊切除。 2.血管神經(jīng)被腫瘤包裹； 四、保肢術方法： 1.瘤段滅活再移植術； 2. 腫瘤型人工關節(jié)假體置換術； 3. 同種異體復合假體； 4.帶血管蒂的腓骨移植 5. 異體關節(jié)移植術； 6. 關節(jié)融合術。 骨肉瘤的治療策略骨肉瘤是最常見的原發(fā)性骨惡性腫瘤，是高度惡性的間葉組織腫瘤，好發(fā)于10～20歲的青少年。骨肉瘤在局部呈侵襲性生長并且易發(fā)生轉移。截肢曾是骨肉瘤的標準治療方法，截肢后只有10%～20%的患者能夠長期存活，大部分患者在2年內(nèi)死于肺轉移。85%～90%的患者就診時已存在臨床上不能發(fā)現(xiàn)的微轉移灶。自70年代開始，許多學者開展了多藥聯(lián)合的輔助化療與新輔助化療，在有效化療與外科手術的綜合治療下，骨肉瘤的治療效果不斷改善，五年無瘤生存率已由過去的15%～20%上升到60%～80%，化療在骨肉瘤治療中地位的確立，提高了骨肉瘤患者5年生存率，促進了保肢技術的發(fā)展，瘤段滅活再植、異體骨、復合人工關節(jié)、腫瘤型假體等替代了截肢。盡管如此，在我國骨肉瘤的治愈率仍與國外先進國家存在明顯的差距，原因在于一些骨科醫(yī)師未掌握規(guī)范的綜合治療原則，以及治療產(chǎn)生的巨大經(jīng)濟支出和患者難以承受的化療副反應，導致患者不能完成整個治療療程。骨肉瘤的診斷，對于經(jīng)驗豐富的腫瘤骨科醫(yī)生并不很難，對于表現(xiàn)不典型的病例應高度警惕，在典型X線片上通常表現(xiàn)為兼有溶骨和成骨的混合型病變，病灶的邊緣不清，皮質通常被破壞，可見到骨膜反應，腫瘤侵入軟組織形成混合的骨化腫塊，當病變的臨床和影像學表現(xiàn)都提示為比較典型的骨肉瘤時，常用穿刺或切開活檢確診。堅持臨床、病理、影象三結合的診斷原則，術前進行腫瘤分期也異常重要，廣泛采用的是Enneking 提出的外科分期系統(tǒng)，此分期系統(tǒng)與腫瘤的預后有很好的相關性。術前的檢查包括:腫瘤部位的X線片、CT、MRI、全身骨掃描、肺部CT，以及血液學檢查，包括堿性磷酸酶，各項檢查不可相互替代，不同檢查在腫瘤診斷方面具有不同的意義。治療方案的制定還需對患者全身和局部情況作周密的檢查和分析，并進行Enneking外科分期和分級對符合保肢條件且有保肢愿望的患者，予以新輔助化療。Rosen于1982年提出新輔助化療的概念，其化療理念為：①較早進行化療，可對微小轉移灶發(fā)揮殺滅作用，避免了因手術時間的耽擱和輸血降低機體抵抗力而促進轉移灶生長;②殺滅原發(fā)灶有利于保肢手術的進行；③評估術前化療效果，調(diào)整術后化療方案及判斷預后。阿霉素、順鉑、異環(huán)磷酰胺和大劑量甲氨蝶呤是骨肉瘤化療中最常使用的藥物，許多學者對這些藥物已進行了廣泛深入的研究。當這些藥物單獨使用時，反應率僅僅接近30%，而將這些藥物聯(lián)合大劑量使用時，藥物之間可以產(chǎn)生協(xié)同作用，有可能使體內(nèi)的腫瘤壞死率達到 100%。目前，國際上常用的化療方案有：Rosen的T7、T10、T12、T19、T20系列方案，以及HD-MTX-CF-ADM-CDDP的聯(lián)合療法，Jeffe的TIOS(treatment and investigation of osteosarcoma)化療方案、Coss的方案（德奧兩國骨肉瘤化療的協(xié)作研究小組）、Rizzoli研究所的化療方案(Bacci)，CCG(Children's Cancer Group)1993年設計的CCG7921研究方案(新加入Ifosfamide異環(huán)磷酰胺)。動脈灌注化療與靜脈化療相比并不能提高患者長期生存率，有報道其效果更差，化療的目的是針對肺部微轉移灶，并提高患者遠期生存率?；煰熜У脑u估：化療反應優(yōu)良的臨床表現(xiàn)為疼痛緩解，腫脹減輕、堿性磷酸酶水平下降、病理骨折愈合；X線表現(xiàn)為腫瘤骨樣基質內(nèi)的鈣化增多、明顯的骨膜增厚、再骨化以及腫瘤周圍有明顯的硬化，在CT上表現(xiàn)為腫瘤的周緣有一圈鈣化（鈣化的骨膜），這種現(xiàn)象表明在腫瘤的假包膜內(nèi)有明顯的壞死。如果有病理骨折，在化療反應好的情況下，骨折將開始愈合。比較科學的是評估化療后腫瘤壞死程度。術前完成4～8周期化療結束后行保肢手術。術后應對切下的骨肉瘤標本進行細致的腫瘤細胞壞死率檢查，以判斷化療藥物和方案對腫瘤細胞的殺傷敏感性，壞死率大于90%的患者，術后化療仍采用原來的化療藥物，壞死率小于90%的患者，術后化療需修改化療藥物和方案，可采取增加化療藥物和劑量，以及延長化療時間來提高化療的有效性。術后化療的主要作用在于防止腫瘤的轉移。應當指出，目前尚無前瞻性的研究證據(jù)證明新輔助化療和傳統(tǒng)的術后化療間，患者在五年生存率方面有明顯的差異。同時，也無證據(jù)證明術前采用動脈途徑化療較靜脈途徑化療患者的長期生存率有明顯的差異。標準的輔助化療是指骨肉瘤術后，通常截肢術后1周左右，保肢術后2～3周開始接受預定方案的化療，總療程持續(xù)1年左右。要取得良好的療效，骨肉瘤化療時應遵循藥物劑量足、按周期給藥、安全有效范圍內(nèi)的血藥濃度維持時間較長、給藥間隙期充分的休息和保護骨髓的原則。由于使用劑量大，要注意患者的化療副反應的預防和控制，以免造成因化療副反應而導致患者死亡的風險。在過去30年中由于新輔助化療與輔助化療的使用，戲劇性的提高了骨肉瘤患者的生存率，在骨腫瘤中心，手術聯(lián)合術前、術后化療，可治愈60％～70％的骨肉瘤患者，外科保肢率90％以上，重建技術的發(fā)展以及腫瘤骨科醫(yī)師手術技術和經(jīng)驗的提高，使保肢手術成功率逐漸升高，保肢術后肢體功能良好；統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)保肢術后78％的患者肢體功能令人滿意。治療的目的已從單一的挽救患者生命，轉向重視患者生存質量的保肢治療以及保留肢體的功能問題,骨肉瘤的保肢治療已成為治療的主流。需要指出保肢手術的最關鍵之處在于切腫瘤而非重建。未按要求切除足夠長的骨，或未能在軟組織間室外切除腫瘤，患者的局部復發(fā)率和生存率將會遭到嚴重損害。手術切除達到無瘤的外科邊界是一個非常重要的原則。由于局部復發(fā)的結果是致命的，所以行保肢術時應做到對腫瘤充分的局部控制。如果手術確能達到廣泛的外科邊界，則截肢和保肢患者的無瘤生存率和整體生存率是相似的。正確把握保肢的適應癥非常重要，所選取的手術方式首先是能夠完整切除腫瘤。無保肢條件而強行保肢是目前我國骨肉瘤保肢手術中最常見的錯誤觀念，手術中為了保肢而保肢，以致不可避免的出現(xiàn)腫瘤殘留，保留了沒有功能的肢體同樣不可取，比如神經(jīng)的缺失、大塊肌肉的切除而功能無法代償?shù)?，應予以避免，現(xiàn)代假肢技術的發(fā)展已能夠完成患者基本的功能需要，在保肢與截肢之間應進行利弊得失的權衡。保肢手術的方法很多，可根據(jù)患者的腫瘤部位、腫瘤的大小、全身情況、軟組織條件、經(jīng)濟條件和醫(yī)生的技術與經(jīng)驗、醫(yī)院的條件來選擇。單純行保肢手術而不行正規(guī)的化療，對大多數(shù)骨肉瘤患者的生命而言是無效的。保肢應建立在完整的化療基礎之上，保肢后而無力承擔后續(xù)的化療費用，將前功盡棄，最終出現(xiàn)腫瘤遠處轉移，同時，保留的肢體必須具有一定的功能，原則上要好于假肢。一個無功能的肢體不是骨肉瘤保肢手術所追求的目標，而一個腫瘤殘留的肢體，最終保肢將失敗。所以，對不符合保肢條件或由于醫(yī)院條件、患者經(jīng)濟限制等原因無法實施保肢手術時，截肢手術仍是骨肉瘤手術治療的主要手術方式之一。2010年12月21日10359
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唐順主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 骨腫瘤科 原發(fā)于淋巴結的惡性淋巴瘤最多見，但在淋巴結外淋巴網(wǎng)狀組織與任何器官均可發(fā)生。淋巴結外惡性淋巴瘤的生物學特性與淋巴結內(nèi)基本相似，但以非何杰金淋巴瘤為主，何杰金病很少見。消化道是結外淋巴瘤的常見部位，原發(fā)于骨的淋巴瘤少見，根據(jù)美國1973～1975年統(tǒng)計原發(fā)性骨惡性淋巴瘤僅占結外淋巴瘤的4.8％，全身骨骼均可受累，任何年齡均可發(fā)病，但文獻報告以骨盆、股骨、脊柱和下頜骨多見，15%以上的骨原發(fā)性淋巴瘤發(fā)生在骨盆部位。30歲以上多發(fā)。1901年Wieland首先描述此瘤的表現(xiàn)；1932年Oberling等將此瘤命名為網(wǎng)狀細胞肉瘤以區(qū)別于Ewing肉瘤；1939年Parker等首先報告17例骨網(wǎng)狀細胞肉瘤，從臨床病理角度確立了本瘤的診斷。1993年WHO骨腫瘤組織學分類為骨惡性淋巴瘤。骨惡性淋巴瘤占惡性骨腫瘤的4.4％，男多于女，常為單發(fā)，亦可多發(fā)。診斷標準 在骨組織發(fā)生惡性淋巴瘤時，應盡力確定其為原發(fā)性抑或繼發(fā)性，診斷原發(fā)性骨惡性淋巴瘤的標準為：（一）腫瘤的首發(fā)（甚至唯一的）部位或癥狀必須在骨骼，并經(jīng)病理組織學檢查（包括免疫組化），診斷為惡性淋巴瘤，即使到了中、晚期，腫瘤發(fā)生擴散或轉移時，一般其發(fā)展規(guī)律是依次由原發(fā)骨骼到鄰近組織或附近淋巴結，再到肝、脾、骨髓，最后到外周血。免疫組化檢查，白細胞共同抗原（CD45）、B細胞抗體（CD20）、T細胞抗體（CD45RO）陽性，單核細胞抗體（MAC387）陰性，能夠排除Ewing瘤、小細胞骨肉瘤、轉移性神經(jīng)母細胞瘤和小細胞未分化癌等易混淆的腫瘤，病理診斷骨惡性淋巴瘤無疑。（二）臨床及其他各種輔助檢查未發(fā)現(xiàn)其他組織系統(tǒng)有原發(fā)腫瘤。（三）發(fā)現(xiàn)骨破壞6個月后，才有其他部位惡性淋巴瘤的癥狀和體征。若骨、淋巴結或/和軟組織病灶并存，或發(fā)現(xiàn)骨病灶6個月內(nèi)出現(xiàn)淋巴結和軟組織病灶；若原發(fā)于淋巴結或/和軟組織的淋巴瘤確診后才出現(xiàn)骨病灶，臨床上都應診斷為繼發(fā)性骨惡性淋巴瘤，為惡性淋巴瘤的骨侵犯。 治療原則淋巴瘤對放療和化療非常敏感，目前大多數(shù)經(jīng)驗均認為治療原則應以放療和化療為主，輔以手術治療，但具體治療方案應根據(jù)每一個具體病例在作出明確診斷后，視惡性程度的高、中、低，是單發(fā)還是多發(fā)而定。局部放療多用于早期而局限的病變以及手術后的輔助治療，多主張在4～5周時間，前者用大劑量（40～55Gy），后者用中劑量（30～35Gy）?；煶Ｓ糜诙喟l(fā)病灶，對于軟組織包塊巨大、邊界不清的腫瘤來說，術前化療可以使腫瘤外科邊界更加清晰，大大降低復發(fā)風險。手術后輔助性化療對改善預后同樣起到至關重要的作用。手術適用于病理骨折需重建穩(wěn)定性和脊髓受壓癱瘓需切除減壓者。骨原發(fā)性淋巴瘤的化療方案根據(jù)免疫表型和臨床分期不同可選用COPP、CHOP、COMP和CHOA等。T細胞性宜采用以MTX為主的方案，因易于復發(fā)，治療時間宜長，療程15～32個月。B細胞性宜采用以大劑量CTX為主的方案，治療時間宜強烈而短暫，療程6～12個月。 1．惰性NHL I,II期 ：擴大野放療(40～45GY)；III,IV期：CHOP化療+局部放療+干擾素治療。2．侵襲性NHL I, IIA期：CHOP方案4～6周期加受累野放療(30～40GY)；IIA ,IIB：先化療CHOP方案2～3周期, 局部放療(30～40GY), 而后CHOP方案2～3周期；III,IV期：CHOP化療6～8周期, 加局部放療(30～40GY)。3．高度侵襲性NHL全身化療為主加局部放療, 或BMT/PBSCT支持下超大劑量化療。在治療方面，新化療方案不斷涌現(xiàn)。以侵襲性非霍奇金淋巴瘤為例：第一代化療方案包括COP、CHOP、MOPP、HOP、CHOP-Bleo/BACOP和COMLA；第二代化療方案包括COP-BLAM、ProMACE-MOPP、M-BACOD 和m-BACOD；第三代化療方案包括COP-BLAM III、COD-BLAM IV、MACOP-B、ProMACE-CytaBOM以及大劑量ADM+Ara-c。雖然第二代和第三代化療方案較第一代化療方案更為強烈，但Fisher等對1138名患者開展的一項前瞻性隨機研究顯示，m-BACOD、ProMACE-CytaBOM和MACOP-B等方案在增加毒性的同時，3年無病生存率和3年總生存率方面并不優(yōu)于CHOP方案。CHOP方案成為治療侵襲性非霍奇金淋巴瘤的“金標準”。然而這也提示傳統(tǒng)細胞毒化療藥物進一步提高惡性淋巴瘤臨床療效的空間可能十分有限。分子靶向治療1、抗CD20抗體美羅華（IDEC-C2B8，Rituximab，Rituxan） CD20表達于幾乎所有的正常B細胞和惡性B細胞，卻不表達于干細胞。美羅華是人-鼠嵌合性抗CD20單克隆抗體，不在人體內(nèi)引發(fā)人抗鼠抗體（HAMA）。其抗腫瘤機制：抗體依賴性的細胞殺傷作用（ADCC）、補體依賴性的細胞殺傷作用（CDC）、誘導腫瘤細胞凋亡和化療增敏作用。 一項多中心II期臨床研究觀察了美羅華對166例復發(fā)性、難治性濾泡性或轉化型非霍奇金淋巴瘤患者的臨床療效。結果總緩解率（OR）為48%，其中完全緩解率達6%，中位腫瘤進展時間為12個月。對于初次治療有效然后進展的患者，再次接受美羅華治療的緩解率仍可達40%，中位腫瘤進展時間為17個月。這一臨床研究促使美國食品藥物管理局（FDA）于1997年11月26日批準美羅華用于CD20陽性的復發(fā)性或難治性低度惡性或濾泡性B細胞非霍奇金淋巴瘤，成為首個批準用于腫瘤治療的單克隆抗體。2、核素標記CD20抗體核素標記CD20抗體可以不必完全依賴CDC和ADCC，而主要是依賴射線殺傷腫瘤細胞。體內(nèi)和腫瘤細胞表面相應抗原直接接觸就能發(fā)揮作用，對于瘤體積大、內(nèi)部血供較差的腫瘤組織依然有效。與單一使用美羅華相比，發(fā)射的β- 粒子可以穿透多個細胞直徑距離，因而可以通過“交叉火力”根除表面抗原調(diào)變的腫瘤細胞。這種特點還允許它可以殺傷抗原陰性突變的、位于腫瘤深部抗體穿透有困難的細胞。放射免疫治療在非霍奇金淋巴瘤取得成功的原因一方面在于非霍奇金淋巴瘤屬于放射敏感性腫瘤，另一方面在于它克服了并非所有腫瘤細胞均負載特定抗原以及并非特異性抗體均能達到所有腫瘤細胞的缺點。 2002年2月19日，Zevalin（ibritumomab tiuxetan）成為第一個得到FDA批準的放射免疫治療藥物，適用于復發(fā)的或頑固性低度惡性非霍奇金氏淋巴瘤患者。Zevalin是由有效成分鼠源性抗CD20抗體ibritumomab通過穩(wěn)定的巰基共價鍵與連接螯合劑tiuxetan化學結合而形成的一個免疫軛合物。它可與111In或90Y形成穩(wěn)定的、具有嚴格構象的絡合物。在一項III期臨床隨機對照研究中，143例化療耐藥的濾泡性或轉化型非霍奇金淋巴瘤被隨機分為兩組，一組在美羅華250 mg/m2靜脈用藥后接受90Y-Zevalin 0.4 mCi/kg治療，另一組僅接受美羅華375 mg/m2靜脈用藥，給藥周期為每周一次，共4次。結果Zevalin治療組患者的總緩解率為80%，其中完全緩解率為30%，CRu為4%；而美羅華治療組患者的總緩解率為56%，其中完全緩解率為16%，CRu為4%。Kaplan-Meier生存分析顯示Zevalin治療組和美羅華治療組的中位緩解期分別為14.2個月和12.1個月 (P =0.6), 疾病進展時間分別為 11.2個月和10.1個月 (P =0.173)，緩解時間不低于6個月的發(fā)生率分別為64%和47% (P =0.030)。 2003年，F(xiàn)DA批準Bexxar（tositumomab 和碘-131標記tositumomab）用于治療Rituximab單抗難治性且化療后復發(fā)、CD20陽性、伴或不伴轉化的濾泡型非霍奇金淋巴瘤（NHL）。Bexxar由葛蘭素史克公司和Corixa公司聯(lián)合開發(fā)。一項多中心III期臨床研究評價了Bexxar一個療程用于60例先前中位化療療化療耐藥的低度惡性或轉化型低度惡性非霍奇金淋巴瘤患者。所有患者均接受過兩個以上方案化療。與患者接受上一個合理化療方案（LQC）的總緩解率28%（其中完全緩解率3%）相比，Bexxar治療這些患者的總有效率為65%（其中完全緩解率17%）(P2010年06月22日4631
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