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周光新主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科 目前骨腫瘤最主要的方式就是手術治療，也就是老百姓口中常說的“開大刀”。手術治療具有切除病灶徹底、復發(fā)率低等優(yōu)點，但是相應地，也會產生創(chuàng)傷大、術后恢復時間長、經濟成本大等缺點。對于骨腫瘤，也是存在微創(chuàng)手術，即目前廣泛見于肝、腎等腫瘤消融的微波消融術。微波消融，是腫瘤熱療學中的一種方法，利用微波電磁場熱效應“燒”掉腫瘤，從而達到與手術相同的目的。它采超聲或CT引導定位，將微波針經皮穿刺直接插入癌灶內部，通過微波功率輻射升溫，并保持一段時間，致使該區(qū)域的腫瘤組織凝固、變形、永久性死亡，達到原地滅活癌變組織的目的。微波消融的熱效率高，凝固力強，止血效果好，對正常組織損傷小。在骨組織中，由于骨組織為硬組織，其主要成分是可以耐受更高的溫度，能較好地保持生物力學強度，因此采用微波消融技術治療骨腫瘤對骨頭的應力影響較低，對于較小的病灶，可以避免采取內固定手術。既然微波消融的優(yōu)點那么多，那么為什么沒有廣泛應用于骨腫瘤的治療呢？四肢骨腫瘤微波消融后，需清除骨外附著的凝固性壞死軟組織，對位于骨內的壞死腫瘤組織也予以徹底清除，降低感染風險。四肢微波消融后較大的骨缺損也需要根據腫瘤性質、骨缺損部位及類型選擇合適的修復重建方式。比如用骨水泥或固定的鋼板。最重要的一點是對于惡性骨腫瘤，微波消融如果不徹底極易導致腫瘤復發(fā)。微波消融操作要求較高，對操作者個人經驗依賴性大，腫瘤形態(tài)不規(guī)則，因此對于惡性骨腫瘤，一般不選用微波消融。那么，目前臨床上可以應用微波消融的骨腫瘤有哪些呢？目前微波消融主要用于部分良性骨腫瘤和骨轉移癌。經皮微波消融治療四肢骨樣骨瘤目前以取得非常好的療效。骨樣骨瘤是常發(fā)于四肢長骨的良性腫瘤，通常位于中央的瘤巢與周圍增厚的骨質構成。用微波消融掉瘤巢，具有微創(chuàng)、復發(fā)率低、并發(fā)癥少等特點。除外科手術、放療及藥物治療外，利用微波消融四肢骨的轉移灶，然后給予骨水泥成形，恢復骨的強度。對于四肢骨轉移癌疼痛癥狀明顯、部位局限且穿刺路徑安全的患者，可以采用微波消融的方式防止腫瘤進展。但是如果對于多灶、較大的病灶，可能仍要選擇手術的方式。隨著研究的深入、微波設備的改進及臨床應用的拓展，微波消融將更好的應用于骨腫瘤的治療當中！2021年03月18日
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方斌主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 骨科 專家簡介：方斌，男，骨科博士，教授，主任醫(yī)師。廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院五骨科主任、骨與軟組織腫瘤專業(yè)組組長。先后師從于著名骨壞死專家袁浩教授、何偉教授學習股骨頭壞死及其它髖、膝關節(jié)病診治；師從于我國著名的骨與軟組織腫瘤專家郭衛(wèi)教授（亞洲太平洋地區(qū)骨與軟組織腫瘤協(xié)會主席、世界保肢協(xié)會主席）學習骨與軟組織腫瘤的診治。中國中醫(yī)藥研究促進會骨傷科分會骨腫瘤專家委員會主任委員；中國醫(yī)學健康促進會骨腫瘤分會委員；全國抗癌協(xié)會肉瘤專業(yè)委員會四肢肉瘤學組委員；廣東省中西醫(yī)結合學會關節(jié)病專業(yè)委員會骨腫瘤學組常務主任委員；廣東省醫(yī)師協(xié)會骨腫瘤專業(yè)委員會常委；廣東省醫(yī)學會骨科分會骨腫瘤學組委員；廣東省基層醫(yī)藥協(xié)會骨腫瘤與骨病專業(yè)委員會主任委員。 病例介紹 3個月前，15歲的小王突然開始覺得腿疼，一開始還以為是因為長個子導致的“生長痛”，沒有在意。誰知后來疼痛越來越嚴重，腿上還長了一個大包。于是父母趕快帶著他去醫(yī)院就診，經檢查確診他患有骨肉瘤。小王一聽就崩潰了，他還這么年輕，難道就要截肢嗎？ 骨腫瘤，顧名思義就是長在骨頭上的腫瘤，骨頭周圍的一些其他組織如果發(fā)生腫瘤，現(xiàn)在也歸為骨腫瘤。骨腫瘤有良性、惡性之分，良性骨腫瘤易根治，預后良好，惡性骨腫瘤發(fā)展迅速，預后不佳，死亡率高。以往惡性骨腫瘤多需要截肢手術，但隨著腫瘤化療的發(fā)展，為了提高病人的生活質量，越來越多的患者也有了保肢的機會。 保肢手術指惡性骨腫瘤廣泛切除后，經過肢體重建，恢復骨與關節(jié)功能的外科手術。目的是在提高患者生存率的前提下，減少局部復發(fā)，盡量保留良好的肢體功能。但是，不是所有患者都可以進行保肢手術，通常需要滿足以下條件： ①腫瘤的分期要比較早，包括早于ⅡA期、對化療敏感的ⅡB期的腫瘤； ②沒有病理性骨折的患者； ③預期能夠廣泛切除腫瘤； ④主要的血管和神經未受累，腫瘤能夠完全切除； ⑤患者一般情況較好。 在完整切除腫瘤后，醫(yī)生要對缺損的組織進行重建。保肢手術的缺損重建主要有以下幾種方法： （1）腫瘤型人工關節(jié)置換術：是最常用的方法，通常是選擇合金材料，專門針對骨腫瘤患者設計適合的人工假體。腫瘤型人工關節(jié)置換術后為患者保留了關節(jié)功能。 （2）同種異體骨移植術：選用深低溫冷藏的同種異體骨，按患者的骨缺損截取合適的長度，移植到缺損的部位，輔以鋼板或者髓內針固定。 （3）自體骨移植術：主要是取患者的腓骨用于肱骨、橈骨腫瘤切除后的重建。 除了手術切除外，腫瘤化療對保肢患者也很重要。目前的化療主要包括術前的新輔助化療和術后的輔助化療。新輔助化療的目的是控制原發(fā)灶，盡早殺滅遠處可能存在的一些微小轉移灶，縮小腫瘤、減輕周圍炎癥反應，以利于后續(xù)的保肢手術。新輔助化療可以在術前將腫瘤盡可能縮小，為一些原本沒有機會的患者創(chuàng)造了保肢手術的條件。術后輔助化療是針對術后仍可能存在、不易被發(fā)現(xiàn)的小病灶，盡量將其消滅，可以減少術后復發(fā)的可能，使患者的生存時間延長。 總體來說，保肢手術的復發(fā)率要高于截肢手術，因此術后一定要定期復查，及時發(fā)現(xiàn)問題。一般來說，保肢治療后的前兩年，患者要每3個月隨訪1次；第三年每4個月隨訪1次；第四、五年，每6個月隨訪1次；第五年至治療后十年，每年隨訪1得了骨腫瘤現(xiàn)在也不是一定要截肢不可，很多患者有了保肢手術的機會。因此患者也不用太害怕，及時去醫(yī)院就診，還是有希望的。2021年03月16日1157
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鄭炳鑫主治醫(yī)師 青島大學附屬醫(yī)院 骨腫瘤科 青島大學附屬醫(yī)院骨腫瘤科鄭炳鑫骨巨細胞瘤（GCTB）是一種局部侵襲性、以溶骨性破壞為主的交界性原發(fā)骨腫瘤。外科手術是其標準的治療手段，但部分患者可能因病變切除術造成潛在功能缺陷或嚴重并發(fā)癥。目前，核因子B受體活化因子配體（RANKL）抑制劑地舒單抗已在我國獲批上市，用于治療不可手術切除或手術切除可能導致嚴重功能障礙的GCTB，開啟了GCTB靶向治療新篇章，為廣大GCTB患者帶來了治療新希望。本期分享一例地舒單抗在GCTB新輔助治療中應用的病例?；厩闆r一般情況：患者，男性，28歲。主訴：左踝關節(jié)疼痛半年余?，F(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)左踝關節(jié)疼痛不適，無肢體麻木感，無肢體腫脹，無皮膚感覺障礙，于當地醫(yī)院就診，行左踝關節(jié)MR平掃示左側脛骨內側髁關節(jié)面下占位性病變，考慮腫瘤可能性大?；颊邅砦以呵筮M一步診治，門診以“肢體腫物（左脛骨遠端）”收入院。患者自發(fā)病以來，精神可，飲食可，睡眠可，大小便正常，體重無明顯增減。既往史：無特殊。個人史：吸煙史4年，每天10支左右，偶爾飲酒，其余無特殊。家族史：無特殊。體格檢查：左踝未捫及明顯腫物，左踝關節(jié)活動部分受限，無肢體紅腫，無皮膚感覺障礙，左下肢肌力正常，余肢體無明顯異常。輔助檢查：左踝MRI（2020-09-03）：左側脛骨內側髁關節(jié)面下見團塊狀T1WI等信號、T2壓脂不均勻高信號影，內見多發(fā)囊腔；病變大小約為27 mm（前后）39 mm（左右）45 mm（上下），邊界清楚，病變后緣向后膨隆，周圍軟組織見條片狀壓脂高信號影（T2WI脂肪抑制序列病變周邊高信號），環(huán)繞脛骨下端周長2/3。左側脛骨內側髁關節(jié)面下占位性病變，考慮骨巨細胞瘤可能性大（圖1~3）。圖1：左踝MRI（2020-09-03）圖2：左踝MRI（2020-09-03）圖3：左踝MRI（2020-09-03）臨床診斷：1.骨巨細胞瘤（左脛骨遠端，Campanacci 三期）；2.無肺轉移。治療經過01第一階段 | 術前新輔助治療：功不可沒——地舒單抗實現(xiàn)外科手術降期術前給予地舒單抗（120 mg，ih，術前第0、8、15天）新輔助治療，進行外科手術降期，便于術中腫瘤刮除時保留關節(jié)面功能。療效評價地舒單抗治療后，復查左踝MRI提示：左側脛骨內側髁關節(jié)面下占位性病變，與2020-09-03 MRI對比，脛骨遠端病變內T2WI高信號范圍減?。▓D4~6）。圖4：左踝MRI（地舒單抗治療后）圖5：左踝MRI（地舒單抗治療后）圖6：左踝MRI（地舒單抗治療后）進一步完善CT檢查提示：脛骨遠端病變內不規(guī)則高密度影，成骨明顯（圖7~9）。圖7：左踝CT（地舒單抗治療后）圖8：左踝CT（地舒單抗治療后）圖9：左踝CT（地舒單抗治療后）接受地舒單抗治療后，患者疼痛癥狀明顯緩解，隨訪臨床關鍵指標顯示，疼痛數字評分（NRS）穩(wěn)定下降（圖10），血鈣、肌酐均在正常范圍內波動良好（圖11~12）。治療過程中患者耐受性良好，無明顯不良反應。圖10：NRS評分變化曲線圖11：血鈣水平變化曲線（單位：mmol/L）圖12：肌酐水平變化曲線（單位：mol/L）02第二階段| 外科手術治療：不負眾望——成功保留踝關節(jié)功能術中探查：見髓腔內灰白色腫瘤組織，質地較軟，局部成骨硬化。腫瘤組織送術后病理學檢查示：（左踝關節(jié)腫瘤）鏡下見腫瘤構成于短梭形細胞，成骨明顯，新生骨小梁間見較密集的梭形細胞增生，未見確切多核巨細胞；結合臨床病史、影像學資料及免疫組化結果，符合骨巨細胞瘤（地舒單抗治療后改變）。免疫組化：H3.3G34W（+），H3K36M（-），P63（+），CD68（組織細胞+），Ki-67陽性率約5%，SATB2（+），S-100（-），CK（-）。病例總結本例患者為年輕男性，確診為左側脛骨遠端GCTB?；颊卟≡罘秶^大，且累及后踝關節(jié)面，脛骨后側皮質膨脹破壞變薄，應首選保關節(jié)的治療方案，保留踝關節(jié)功能。術前應用地舒單抗三次（120mg，ih，q1w），療效顯著，復查MRI提示脛骨遠端病變內T2WI高信號范圍減??；CT提示病變內不規(guī)則高密度影，成骨明顯。治療后患者疼痛癥狀明顯緩解，隨訪臨床關鍵指標顯示，NRS評分穩(wěn)定下降，血鈣、肌酐均在正常范圍內波動良好。同時患者耐受性良好，無明顯不良反應?；颊唠S后接受降期手術，同時術中探查見髓腔內灰白色腫瘤組織，質地較軟，局部成骨硬化；術后病理顯示腫瘤構成于短梭形細胞，成骨明顯，新生骨小梁間見較密集的梭形細胞增生，未見確切多核巨細胞。地舒單抗新輔助治療為GCTB患者帶來顯著獲益，不僅抑制腫瘤生長，減少骨破壞；而且促進新生骨形成，使腫瘤邊界硬化清晰，便于術中腫瘤刮除，降低復發(fā)幾率；同時成功保留了關節(jié)面功能，為 GCTB患者的健康保駕護航。醫(yī)學科普GCTB是一種具有局部侵襲性的原發(fā)交界性骨腫瘤，約占所有原發(fā)骨腫瘤的5%1，以溶骨性破壞為主，個別病例具有轉移和惡變的潛能2。手術是GCTB的主要治療手段，但難治性特殊部位如脊柱、骨盆等，術后局部復發(fā)率高，且常因解剖復雜、術中出血多等原因而無法行手術治療；同時，廣泛切除術在去除腫瘤、降低局部復發(fā)風險的同時，可能引起功能障礙和嚴重并發(fā)癥，影響患者身心健康，降低患者生活質量3-4。GCTB主要包括破骨細胞樣巨細胞和單核基質細胞兩種成分，破骨細胞樣巨細胞過度表達RANK，單核基質細胞表達高水平的RANKL5。其中，RANKL是啟動破骨進程的關鍵因子6，通過與RANK結合，在破骨細胞的形成、功能及存活中發(fā)揮重要作用，從而導致GCTB破骨細胞活性增強，產生溶骨性病變7-8。地舒單抗是RANKL的全人源單克隆抗體，通過靶向結合RANKL并抑制其活性，阻止RANKL介導的破骨細胞和破骨細胞樣巨細胞的形成和活化，從而抑制腫瘤細胞生長，減少骨質破壞9。地舒單抗治療GCTB的兩項關鍵臨床試驗——Study 20040215（NCT00396279）10和Study 20062004（NCT00680992）11均發(fā)表于國際頂級腫瘤學期刊《柳葉刀腫瘤學》（Lancet Oncol）上，研究一致證實了地舒單抗能夠有效控制GCTB進展，改善患者疼痛。同時，地舒單抗還能促進新生骨形成，使病灶邊界硬化5,10，術前進行地舒單抗新輔助治療能夠有效減小腫瘤體積，使腫瘤邊界更清晰，降低病灶部位血運，降低手術難度，實現(xiàn)外科手術降級，減少腫瘤殘留，降低復發(fā)幾率12-14。針對Study 20062004的回顧性分析顯示，對于可行手術切除的GCTB患者，接受地舒單抗新輔助治療后，38%的患者實現(xiàn)了手術降期治療，其中包括80%原計劃行半骨盆切除的患者，以及80%計劃截肢的患者；并且有48%的患者避免了手術治療15。一項探索GCTB手術保留關節(jié)策略的研究也證實，接受地舒單抗新輔助治療后90%（18/20）的患者成功保留了關節(jié)16。目前，地舒單抗（商品名：安加維）已在我國獲批用于治療不可手術切除或手術切除可能導致嚴重功能障礙的GCTB。2020中國臨床腫瘤學會（CSCO）《GCTB診療指南》明確將地舒單抗作為Ⅰ級推薦用于不可切除GCTB的治療；同時作為Ⅱ級推薦用于可切除GCTB的術前用藥。本例患者為年輕男性，確診左側脛骨遠端GCTB，給予地舒單抗新輔助治療后，成功實現(xiàn)了外科手術降期，保留了關節(jié)功能；并且地舒單抗治療期間，患者疼痛明顯緩解，NRS評分穩(wěn)定下降，血鈣、肌酐水平正常，無不良反應發(fā)生；同時，地舒單抗治療后隨訪影像學顯示病灶縮小，成骨明顯，術中見病灶局部成骨硬化，證實了地舒單抗在GCTB中減少骨質破壞，促進新生骨形成的顯著療效；此外，地舒單抗通過皮下注射，給藥方便，極大提高了患者的治療依從性。綜上所述，在臨床實踐中，尤其是對于近關節(jié)面、脊柱或骨盆的GCTB，給予地舒單抗新輔助治療，實現(xiàn)外科手術降期，能夠減少或避免手術可能造成的潛在功能障礙或嚴重并發(fā)癥，在切實延長患者生存的同時，最大程度改善患者的生活質量。專家介紹鄭炳鑫 醫(yī)學博士鄭炳鑫，主治醫(yī)師，農工黨黨員，醫(yī)學博士，畢業(yè)于北京大學，師從著名骨腫瘤專家北京大學人民醫(yī)院郭衛(wèi)教授。先后主持和參與多項國家級及省部級基金項目，發(fā)表SCI論文10余篇，累計影響因子大于60分，單篇最高影響因子11.06（第一作者）。中國抗癌協(xié)會（CACA）肉瘤專業(yè)委員會、骨腫瘤和骨轉移瘤專業(yè)委員會會員；中國臨床腫瘤學會(CSCO)會員；山東省抗癌協(xié)會青年理事會會員；榮獲2019年CSCO優(yōu)秀青年腫瘤醫(yī)師風采展示活動“最具潛力青年腫瘤醫(yī)師”、“最佳人氣獎”；榮獲2020年青島大學附屬醫(yī)院嶗山院區(qū)“優(yōu)秀中青年醫(yī)師”。專業(yè)擅長：①四肢惡性及良性骨腫瘤（轉移癌，骨巨細胞瘤，骨軟骨瘤，骨樣骨瘤，骨囊腫，骨纖維結構不良，纖維皮質缺損等）的外科治療；②各類骨與軟組織肉瘤（骨肉瘤，尤文肉瘤，脂肪肉瘤，平滑肌肉瘤，未分化肉瘤等）的保肢外科治療和規(guī)范新輔助化療；③脊柱和骶骨骨盆轉移癌（肺癌，乳腺癌，腎癌，前列腺癌，甲狀腺癌，肝癌等）的外科綜合治療；④脊柱原發(fā)腫瘤（神經鞘瘤/神經纖維瘤，脊膜瘤，漿細胞骨髓瘤，淋巴瘤，骨巨細胞瘤，脊索瘤，骨母細胞瘤/骨樣骨瘤等）的外科治療；⑤脊柱常見退行性疾病（椎管狹窄、椎間盤突出、頸椎?。┑耐饪浦委?。門診時間：周三上午（嶗山院區(qū)）參考文獻1.Niu X, Yang Y, Wong KC, Huang Z, Ding Y, Zhang W. Giant cell tumour of the bone treated with denosumab: How has the blood supply and oncological prognosis of the tumour changed? J Orthop Translat. 2018 Nov 7;18:100-108.2.Dominkus M, Ruggieri P, Bertoni F, Briccoli A, Picci P, Rocca M, Mercuri M. Histologically verified lung metastases in benign giant cell tumours--14 cases from a single institution. Int Orthop. 2006 Dec;30(6):499-504.3.Khalil el SA, Younis A, Aziz SA, El Shahawy M. Surgical management for giant cell tumor of bones. J Egypt Natl Canc Inst. 2004 Sep;16(3):145-52.4.Rastogi S, Prashanth I, Khan SA, Trikha V, Mittal R. Giant cell tumor of bone: Is curettage the answer? Indian J Orthop. 2007 Apr;41(2):109-14.5.Mak IW, Evaniew N, Popovic S, Tozer R, Ghert M. A Translational Study of the Neoplastic Cells of Giant Cell Tumor of Bone Following Neoadjuvant Denosumab. J Bone Joint Surg Am. 2014 Aug 6;96(15):e127.6.Huang L, Xu J, Wood DJ, Zheng MH. Gene expression of osteoprotegerin ligand, osteoprotegerin, and receptor activator of NF-kappaB in giant cell tumor of bone: possible involvement in tumor cell-induced osteoclast-like cell formation. Am J Pathol. 2000 Mar;156(3):761-7.7.Atkins GJ, Kostakis P, Vincent C, Farrugia AN, Houchins JP, Findlay DM, Evdokiou A, Zannettino AC. RANK Expression as a cell surface marker of human osteoclast precursors in peripheral blood, bone marrow, and giant cell tumors of bone. J Bone Miner Res. 2006 Sep;21(9):1339-49.8.Cowan RW, Singh G. Giant cell tumor of bone: a basic science perspective. Bone. 2013 Jan;52(1):238-46. doi: 10.1016/j.bone.2012.10.002. Epub 2012 Oct 9.9.Dufresne A, Derbel O, Cassier P, Vaz G, Decouvelaere AV, Blay JY. Giant-cell tumor of bone, anti-RANKL therapy. Bonekey Rep. 2012 Sep 5;1:149.10.Thomas D, Henshaw R, Skubitz K, Chawla S, Staddon A, Blay JY, Roudier M, Smith J, Ye Z, Sohn W, Dansey R, Jun S. Denosumab in patients with giant-cell tumour of bone: an open-label, phase 2 study. Lancet Oncol. 2010 Mar;11(3):275-80.11.Chawla S, Henshaw R, Seeger L, Choy E, Blay JY, Ferrari S, Kroep J, Grimer R, Reichardt P, Rutkowski P, Schuetze S, Skubitz K, Staddon A, Thomas D, Qian Y, Jacobs I. Safety and efficacy of denosumab for adults and skeletally mature adolescents with giant cell tumour of bone: interim analysis of an open-label, parallel-group, phase 2 study. Lancet Oncol. 2013 Aug;14(9):901-8.12.楊勇昆,黃真,丁宜,張文,徐海榮,劉巍峰,牛曉輝.術前應用地舒單抗對骨巨細胞瘤瘤體血運的影響[J].中國骨與關節(jié)雜志,2019,8(9):667-671.13.楊毅,郭衛(wèi),楊榮利,湯小東,燕太強,姬濤,梁海杰,陳忠?guī)r. 地諾單抗聯(lián)合手術治療橈骨遠端骨巨細胞瘤——外科降級及預后[J]. 骨科,2018,01:1-6.14.van der Heijden L, van de Sande MA, Hogendoorn PC, Gelderblom H, Dijkstra PD. Neoadjuvant denosumab for extensive giant cell tumor in os ischium: a case report. Acta Orthop. 2015 Jun;86(3):393-5.15.Rutkowski P, Ferrari S, Grimer RJ, Stalley PD, Dijkstra SP, Pienkowski A, Vaz G, Wunder JS, Seeger LL, Feng A, Roberts ZJ, Bach BA. Surgical downstaging in an open-label phase II trial of denosumab in patients with giant cell tumor of bone. Ann Surg Oncol. 2015 Sep;22(9):2860-8.16.Traub F, Singh J, Dickson BC, Leung S, Mohankumar R, Blackstein ME, Razak AR, Griffin AM, Ferguson PC, Wunder JS. Efficacy of denosumab in joint preservation for patients with giant cell tumour of the bone. Eur J Cancer. 2016 May;59:1-12.2021年02月25日6945
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林秾主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 骨科 肩關節(jié)包括肱骨，肩胛骨，鎖骨以及周圍的軟組織，是惡性骨腫瘤的好發(fā)部位。腫瘤類型包括原發(fā)惡性腫瘤和轉移性腫瘤。對于這個部位的惡性腫瘤治療往往采用切除后人工關節(jié)重建。 肩關節(jié)又是人體非常特殊的一個關節(jié)，它具有不典型的頭臼關系，以及復雜的生物力學結構，使得肩關節(jié)可以進行大范圍的活動。肩關節(jié)是人體內活動度最大的關節(jié)，它的主要功能就是把手送到各個方向來滿足各種運動的要求。 正因為肩關節(jié)的運動非常復雜，對其功能進行重建就非常困難。以往對于這個部位的腫瘤切除重建后，患者往往沒有好的肩關節(jié)功能，一個顯著的問題是患者無法抬高上肢，使手部完成一些過肩的活動。近年來隨著新的重建技術的發(fā)展，以反肩關節(jié)重建為代表的新一代肩關節(jié)重建方法，大大改善了這些患者術后的肩膀活動?；颊吣軌蚋玫赝瓿梢恍┤粘Ｉ詈凸ぷ鳟斨械倪\動。目前這些方法已經在臨床上取得了滿意的效果。 我們中心在國內率先開展了骨腫瘤患者的反肩關節(jié)重建，在這一方向上積累了一些經驗。有需要的患者可以來我們的門診咨詢。當然并不是每一個患者都適合這些方法。也不是每個患者都可以在術后恢復肩膀的活動，具體還要看每個患者的腫瘤生長情況。2021年01月22日1539
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馮霞主任醫(yī)師 中山一院 疼痛科 骨腫瘤發(fā)出的早期信號：骨關節(jié)疼痛，腫塊，骨折及運動障礙，它們是骨腫瘤尤其是惡性骨腫瘤的主要癥狀。 而其中疼痛是骨腫瘤的重要癥狀。骨癌痛，有其自身的特點：“機械性痛覺超敏”（Mechanical Allodynia），即輕微的動作如肢體活動、咳嗽、翻身，會誘發(fā)急性爆發(fā)痛。良性骨腫瘤起病緩慢，疼痛不重或者沒有疼痛。良性骨腫瘤的疼痛比較明顯，并可以用阿司匹林緩解，這個特征具有診斷意義。惡性骨腫瘤的疼痛開始時為間歇性，很快發(fā)展為持續(xù)性，夜間疼痛明顯。病變發(fā)展至晚期疼痛加重，影響工作、休息和睡眠，需服用強鎮(zhèn)痛劑。 骨癌疼痛是一種慢性疼痛，發(fā)病機理復雜。多年來的各種研究表明，骨癌疼痛可能歸因于腫瘤細胞和炎性細胞產生的物質，以及破骨細胞的持續(xù)活化以及由腫瘤在鄰近組織中生長和侵襲引起的神經壓迫和損傷【1】，但仍有45%無法克服臨床可用藥物的副作用和耐受性，進而無法有效控制的骨癌疼痛患者【2】，而對于這部分患者來說微創(chuàng)介入療法是最有效、最核心的方法；重要的一點在于，微創(chuàng)介入療法在疼痛進展的任何階段都應當作為常規(guī)藥物治療的輔助措施，而不是被視為別無選擇的選擇。 鞘內藥物灌注療法植入式鞘內給藥系統(tǒng)為其中有效減緩疼痛的介入療法，該技術是通過植入體內的藥物灌注泵將藥物精準輸入靶向位置，從而達到鎮(zhèn)痛的目的。早在上世紀七十年代全植入式鎮(zhèn)痛泵就在臨床使用，更值得一提的是，在同等療效下，這種療法所使用的藥量只需口服藥量的1/300，當然也極大地降低了使用嗎啡等止痛藥物的副作用。通過鞘內泵輸注，全身副作用減少了50％?；颊邎蟾孑^少的疲勞，鎮(zhèn)靜，便秘，并且六個月生存率有所提高。最后，植入鞘內給藥系統(tǒng)的患者可顯著減輕疲勞和意識障礙，并提高六個月的生存率【3】 簡單地說，全植入式鎮(zhèn)痛泵就是把人體最需要的藥物（或治療措施）用最直接的方法輸送到最需要的地方去，且該技術在國內的使用也已經非常成熟，病人不僅可以有效快速地緩解疼痛，由于該系統(tǒng)是植入體內的，病患不需要經常到醫(yī)院，可以回歸正常人的生活，可以有尊嚴的面對生命。 目前鞘內藥物灌注療法（全植入式鎮(zhèn)痛泵）被譽為癌性疼痛的“終極”解決方案。 參考文獻： （1）Molecularmechanisms of cancer pain. Mantyh PW, Clohisy DR, Koltzenburg M, Hunt SP，Nat Rev Cancer. 2002 Mar; 2(3):201-9. （2）Symptomsduring cancer pain treatment following WHO-guidelines: a longitudinal follow-upstudy of symptom prevalence, severity and etiology. Meuser T, Pietruck C, Radbruch L, Stute P, Lehmann KA, Grond S；Pain. 2001 Sep; 93(3):247-57. （3）Intrathecalmorphine delivered via subcutaneous pump for intractable cancer pain: a reviewof the literature. Gilmer-Hill HS, Boggan JE, Smith KA, Wagner FC Jr，Surg Neurol. 1999 Jan; 51(1):12-5.2021年01月11日2349
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 大家好，我是來自上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院的沈宇輝醫(yī)生。 今天跟大家分享的一個話題是關于骨或者軟組織的肉瘤啊，這些惡性腫瘤的免疫學治療效果到底怎么樣？ 到目前為止，在骨腫瘤、骨肉瘤或者是在軟組織肉瘤當中，免疫學治療仍然不是主流的。 原因是其臨床效果并不是特別好。 除了個別案例以外，絕大多數效果不好。 原因是什么？原因是骨肉瘤，包括軟組肉瘤，它是對免疫的啊，冷性的一些腫瘤，它無法激發(fā)一個免疫學對這個腫瘤的消滅過程。 當然目前有很多的醫(yī)生仍然做這在做很多的努力工作當中。 但目前療效依舊不是特別好。 所以說，如果是骨的惡性腫瘤或軟組肉瘤，要采用免疫學治療的話，要慎重一些。 好的，今天呢，我就跟大家分享這個話題，謝謝觀看。2021年01月06日766
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方斌主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 骨科 專家簡介：方斌，男，骨科博士，教授，主任醫(yī)師。廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院五骨科主任、骨與軟組織腫瘤專業(yè)組組長。先后師從于著名骨壞死專家袁浩教授、何偉教授學習股骨頭壞死及其它髖、膝關節(jié)病診治；師從于我國著名的骨與軟組織腫瘤專家郭衛(wèi)教授（亞洲太平洋地區(qū)骨與軟組織腫瘤協(xié)會主席、世界保肢協(xié)會主席）學習骨與軟組織腫瘤的診治。中國中醫(yī)藥研究促進會骨傷科分會骨腫瘤專家委員會主任委員；中國醫(yī)學健康促進會骨腫瘤分會委員；全國抗癌協(xié)會肉瘤專業(yè)委員會四肢肉瘤學組委員；廣東省中西醫(yī)結合學會關節(jié)病專業(yè)委員會骨腫瘤學組常務主任委員；廣東省醫(yī)師協(xié)會骨腫瘤專業(yè)委員會常委；廣東省醫(yī)學會骨科分會骨腫瘤學組委員；廣東省基層醫(yī)藥協(xié)會骨腫瘤與骨病專業(yè)委員會主任委員。一、什么是骨腫瘤？骨腫瘤是發(fā)生在骨內或起源于各種骨組織成分的腫瘤。良性骨腫瘤易根治，預后良好。惡性骨腫瘤大多發(fā)展迅速，死亡率高。目前病因尚不明確，可能與基因、病毒感染有關。治療上以手術為主，可結合化療、放療等多種其它輔助治療。二、骨腫瘤有哪些類型？骨腫瘤有多種類型。按良惡性程度分為良性骨腫瘤和惡性骨腫瘤。良性腫瘤常見類型有骨軟骨瘤、骨樣骨瘤、軟骨瘤等。惡性骨腫瘤又分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性常見類型為骨肉瘤、尤因肉瘤、骨髓瘤、軟骨肉瘤等。繼發(fā)性是由其他部位惡性腫瘤轉移到骨骼所致，多見于乳腺癌、肺癌、前列腺癌等。骨巨細胞瘤是一種特殊的交界性骨腫瘤，可表現(xiàn)為良性或惡性骨巨細胞瘤。其它病損包括骨囊腫、骨纖維結構不良等。三、骨腫瘤好發(fā)于哪些部位和人群？不同骨腫瘤的好發(fā)部位和易患人群不同。其中骨瘤多發(fā)于顱骨，骨樣骨瘤和骨母細胞瘤好發(fā)于長骨的干骺端，軟骨瘤多見于手、足。血管瘤多發(fā)于顱骨和脊柱。原發(fā)惡性骨腫瘤好發(fā)于四肢的長骨，如骨肉瘤、纖維肉瘤好發(fā)于長骨的干骺端，如股骨下端、脛骨上端、肱骨上端，軟骨肉瘤好發(fā)于骨盆及四肢骨近心端。骨髓瘤則多發(fā)生在脊柱、肋骨和顱骨。轉移性骨腫瘤好發(fā)于骨盆、脊柱和股骨等。青少年由于骨骼生長活躍，是骨腫瘤的好發(fā)人群，骨軟骨瘤、骨肉瘤都多發(fā)于青少年，中老年則更容易出現(xiàn)轉移性骨腫瘤。四、良性骨腫瘤有哪些癥狀？良性骨腫瘤多表現(xiàn)為質硬無壓痛的腫塊，生長緩慢，多無明顯癥狀，不易被察覺。鄰近關節(jié)的腫瘤逐漸增大時可能壓迫關節(jié)出現(xiàn)活動障礙。良性腫瘤多無疼痛表現(xiàn)，但當其惡變或合并病理性骨折時，可突然出現(xiàn)疼痛。五、惡性骨腫瘤有哪些癥狀？惡性骨腫瘤多數會出現(xiàn)局部疼痛，并隨病情進展而逐漸加重。惡性腫瘤由于血運豐富，常出現(xiàn)局部靜脈怒張，觸摸時可出現(xiàn)局部皮膚溫度升高。此外，惡性骨腫瘤多生長迅速，當腫塊壓迫脊髓時，可能出現(xiàn)神經、運動障礙甚至截癱。惡性骨腫瘤常常伴有病理性骨折，即沒有外傷或僅輕微外傷即可引起骨折的表現(xiàn)。晚期可能伴有貧血、消瘦等全身癥狀。六、懷疑骨腫瘤需要做哪些檢查？首先可完善X線檢查，良性骨腫瘤多數界限清楚、密度均與，沒有骨膜反應；惡性骨腫瘤病灶多不規(guī)則、邊界不清，有些會出現(xiàn)特征性表現(xiàn)。CT和MRI能夠幫助確定腫瘤的性質、范圍、侵襲程度，指導下一步治療。骨掃描（ECT）可以明確病變范圍，數字剪影血管造影術（DSA）可顯示腫瘤的血供情況。病理活檢則是骨腫瘤確診的金標準。七、良性骨腫瘤怎么治療？良性骨腫瘤以手術治療為主。刮除植骨手術是在手術中徹底刮除病灶，用藥物或理化方法消滅殘留瘤細胞后植入填充物，適用于良性骨腫瘤及瘤樣病變。局部切除骨腫瘤則是完整切除腫瘤組織，防止復發(fā)，如骨軟骨瘤切除術等。八、惡性骨腫瘤怎么治療？手術是惡性骨腫瘤的主要治療手段，根據患者情況不同可選擇保肢手術和截肢手術。放療和化療的應用提高了患者的生存率，某些腫瘤術前術后配合放療和化療，可以縮小病灶、防止復發(fā)。而對于不能手術者，可以選擇單獨放療。其中骨肉瘤對化療敏感，尤因肉瘤則對放療敏感。此外，血管栓塞治療可以減少術中出血，對于不能切除的腫瘤也可采用姑息性栓塞。九、惡性骨腫瘤一定要截肢嗎？惡性腫瘤不一定截肢。對于晚期破壞廣泛和對其它輔助治療的惡性腫瘤，需要考慮截肢手術。但滿足某些條件時可選擇保肢手術，包括：IIA期或對化療敏感的IIB期腫瘤；血管神經未受累、腫瘤能夠完整切除；局部復發(fā)和轉移發(fā)生率低于截肢手術?；蚧颊咦陨韽娏乙蟊Ｖ中g時。十、骨腫瘤預后如何？會復發(fā)嗎？良性骨腫瘤通過規(guī)范治療通常預后較好，存活率高。惡性骨腫瘤根據不同類型預后差異較大。骨肉瘤和尤因肉瘤由于綜合治療的開展，5年生存率可以達到50%，軟骨肉瘤較骨肉瘤的預后更高。而骨髓瘤的預后則很差。惡性骨腫瘤即使手術切除后，仍有復發(fā)風險，因此可能需要術后放化療能減少復發(fā)。2021年12月28日1825
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姬濤主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 骨腫瘤科 最近在《Journal of Pediatric Orthopaedic》雜志發(fā)表的一篇綜述性文章，該文章聚焦兒童骨與軟組織腫瘤近年治療進展。作者通過Pubmed檢索了近6年發(fā)表的學術論文，搜索的關鍵詞為：兒童骨腫瘤，肉瘤，骨肉瘤，尤文肉瘤，骨囊腫，此外也特別對于主要骨科雜志（JPO，JBJS，BJJ，CORR等）進行兒童腫瘤學方面的檢索，文獻涵蓋的時間為2014年1月1日至2020年2月。最終檢索出60篇文獻，其中14篇為主要文獻。詳細介紹如下：一、良性骨腫瘤1、軟骨母細胞瘤軟骨母細胞瘤是一種良性，生長活躍的，有時具有侵襲性的骨腫瘤，遠處轉移罕有發(fā)生。Ebeid等最近發(fā)表了一項回顧性研究，對91例軟骨母細胞瘤患者行病灶內刮除術并用不同滅活方式處理，局部復發(fā)率為3%。相對于文獻中報的同樣手術方式的復發(fā)率低。在他的報的中，除了常規(guī)刮除病灶后，在72.5%（66例）患者中使用了高速磨鉆。骨缺損填充材料為自體骨，人工骨，骨水泥，或不同移植物混合。在59例患者手術中應用了過氧化氫，這也是該組病例使用的唯一滅活試劑。在66例使用高速磨鉆的患者中，沒有一例復發(fā)；而在25例沒有使用高速磨鉆的患者中，3例患者出現(xiàn)了復發(fā)。這種差異具有統(tǒng)計學意義（P = 0.017）。這種利用高速磨鉆對病灶進行徹底處理的方法可能與低復發(fā)率有關，作者也將其較低復發(fā)率歸因為高速磨鉆的使用，而非其它處理方式。2、骨纖維異常增生在一項對55例脛骨骨纖維異常增殖癥（OFD）的回顧性研究中，Park等證明了非手術方法的有效性，92％的病灶在13歲之后就穩(wěn)定。疾病穩(wěn)定的具體定義為增長<1%，X線平片無明顯變化，在該項研究中發(fā)現(xiàn)，對脛骨OFD刮除后的復發(fā)率為67％，而廣泛切除局部復發(fā)率為0％。Westacott等也發(fā)現(xiàn)非手術方也能達到病情穩(wěn)定，他們有一組28例脛骨的OFD的觀察研究，并未發(fā)現(xiàn)轉化為造釉細胞瘤，需要手術干預的因素包括患者年輕，雙側病變受累?；谖墨I中報道的可以通過非手術方法進行觀察，而非手術治療，并未發(fā)現(xiàn)有轉變?yōu)樵煊约毎龅牟±?，所以目前并不認為OFD和造釉細胞瘤之前有相關性，更可能是完全不同的兩個診斷。3、多發(fā)性遺傳性骨軟骨瘤（MHE）Jackson等對MHE患者脊柱進行了影像學評估，在227例MHE患者中，有21例進行了脊柱檢查，只有8例發(fā)現(xiàn)存在脊柱病變，這項研究顯示脊柱腫瘤患者更容易出現(xiàn)肋骨和髂骨受累。肋骨及骨盆均存在病變對于提示脊柱也存在病變的敏感性和特異性分別為100%和69%。未合并脊柱病變的患者平均年齡是10.9歲，合并脊柱病變的平均年齡是12.6歲。該組病例中僅有一例脊柱患者病變由于存在神經癥狀需要進行手術干預。對于MHE患者，當出現(xiàn)神經癥狀時應考慮進行脊柱核磁檢查，或對于腫瘤部位累及肋骨及骨盆時也應進行脊柱部位檢查。4、兒童患者使用骨水泥當對良性侵襲性骺周圍骨腫瘤進行病灶刮除時，通常使用骨水泥和植骨來填充骨缺損。對于骨骼未成熟患者，在骺板周圍使用骨水泥時可能導致骺板發(fā)育異常。一項相關的研究證實了這種可能性，他們發(fā)現(xiàn)骨組織在47℃作用1分鐘后即出現(xiàn)骨組織的損傷，當骨組織在60℃的作用下即會出現(xiàn)骨壞死。Harving曾對一種常用骨水泥進行聚合時溫度測定，峰值為60±0.7℃，這一溫度遠超過47℃，但該項研究并非體內研究。Wallace研究發(fā)現(xiàn)刮除后填充骨水泥或植骨兩種方式的的在局部復發(fā)率，再手術率和生長停滯/異常方面無差異。盡管有人擔心骨水泥在鄰近骺板時使用會導致?lián)p傷，但目前報道仍證明是安全的，特別是對于需要結構支撐時仍可考慮使用骨水泥。5、骨囊腫對于兒童骨囊腫的治療仍存在爭議，目前存在多種治療方法和理念。動脈瘤性骨囊腫（ABC）具有局部侵襲性，并且可能發(fā)生在一些外科治療十分困難的部位，目前報道的局部復發(fā)率為10-59%。對于ABC的微創(chuàng)治療目前越來越被大家采用，Shiels及其同事報道了經皮注射強力霉素治療16例骺板周圍ABC，每隔8-12周注射一次，當溶骨區(qū)域被新生骨填充變實或連續(xù)兩次注射后病變穩(wěn)定后即停止注射。患者平均需要進行6.4次注射，復發(fā)率為6%。所有患者平均隨訪42.4個月，31%的患者愈合修復，對于5例骺內或跨越骺板的ABC病例，骨橋出現(xiàn)的面積占骺板面積<15%，但不需要進一步干預，隨訪發(fā)現(xiàn)骺板骨化形成時間為平均隨訪時間為39.2個月時出現(xiàn)。目前大家仍在尋找單純性骨囊腫（UBC）的“理想”治療方法。Green等報告了一組91例單純性骨囊腫的回顧性研究，其中61例采用非手術治療方法，30例接受了活檢或/和粗針活檢。兩者治療效果相似，觀察組有效率為95.7%，干預組為84.4%。有效的評價標準為X線上可見囊性部分全部或部分愈合。這在治療組和觀察組均有大約20%的患者出現(xiàn)完全修復。有研究對肱骨近端單純性骨囊腫進行了外科干預，在該項III級證據研究，作者比較了三種干預方式：內引流釘，彈性鈦克氏針（TEN），刮除植骨，三組的病例數無顯著性差異，相對于內引流和刮除植骨，使用TEN的患者復發(fā)率最低，但無顯著性差異。Donaldson和Wright報告了一組24例長期隨訪病例，該研究為隨機對照臨床研究比較了病灶內注射甲強龍和骨髓，隨訪結束時患者平均年齡為17.2歲，從初次治療后平均隨訪7年，沒有1例患者在隨訪結束時在X線片上表現(xiàn)出完全愈合，沒有再次出現(xiàn)病理骨折，患者功能良好。二、兒童原發(fā)惡性腫瘤和保肢手術在兒童惡性腫瘤保肢治療領域，作者回顧了新的技術、傳統(tǒng)保肢技術的并發(fā)癥。Aponte-Tinao回顧了16例10歲以下接受新鮮凍存異體骨重建的患者，通過隨訪發(fā)現(xiàn)由于并發(fā)癥再次手術的潛在風險是38%，最常見的并發(fā)癥是骨折，截肢率為4%，對于鄰近骺板的腫瘤切除后全部患者均出現(xiàn)不同程度肢體不等長。Ayvaz等報道了一種新的在股骨、脛骨及肱骨保留骺端的技術，他們通過鈦籠進行打壓植骨并對鄰關節(jié)缺損進行重建，植骨材料為自體骨+異體骨混合物，固定方式為鋼板螺釘。該研究中有8例患者包括尤文肉瘤，骨肉瘤和軟骨肉瘤。在這8例患者中，7例愈合，其中1例由于骨不愈合出現(xiàn)了內固定斷裂。3例患者出現(xiàn)了肢體不等長。其它的中段切除/重建方法包括帶血管腓骨移植，Cashin等報道了3例A-frame雙支撐技術重建股骨遠端鄰關節(jié)缺損，而非傳統(tǒng)的單腓骨支撐，并且作者還使用了可延長電磁髓內針進行二期肢體短縮的矯正，3例患者獲得了骨性愈合，延長后的功能良好。在經典的帶血管腓骨移植重建（FVFG）方面，McCullough等報告了29例患者，11例為腫瘤切除后缺損重建。隨訪結果顯示帶血管腓骨移植遠期完好率有著明顯的優(yōu)勢，93.1%。79.3%的患者功能恢復基本正常（MSTS評分90%）。44.8%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，平均每人為2.1次。術后早期并發(fā)癥包括內固定失敗，腓總神經損傷，淺表感染，移植物栓塞；遲發(fā)感染包括內固定失敗，移植物骨折、不愈合、膝關節(jié)過伸，肌腱斷裂，皮緣壞死。對于兒童和青少年患者，能夠保留自己的關節(jié)面對于遠期的功能的受益是顯著的。不斷有創(chuàng)新性技術用于惡性腫瘤保肢治療中，但目前這些創(chuàng)新方法都限于限于小量病例，保肢后患者多面對多次手術。三、基礎研究和靶向治療進展1、新型靶向藥物小兒TRK融合基因中酪氨酸激酶抑制劑（TKI）。NTRK基因表達編碼一個調節(jié)神經系統(tǒng)可塑性的酪氨酸激酶抑制劑家族。目前二代測序和FISH可以明確鑒定NTRK突變情況，特別是在神經組織起源以外的實體腫瘤，如嬰兒型纖維肉瘤。主要作用機制為非特異絡氨酸激酶抑制劑（克唑替尼，來沙替尼，恩替替尼）。首個高選泛TRK抑制劑拉克替尼被認為是一項重要突破，該藥已被批準用于兒童和成年。相關臨床研究包括納入55例的I期臨床，1/2期聯(lián)合實驗兒童病例（SCOUT）和2期籃子實驗青少年和成人（NAVIGATE）臨床試驗。在1/2期聯(lián)合實驗兒科試驗（SCOUT）中，經證實TRK融合腫瘤的客觀緩解率為93％（15例中14例有效），在中位隨訪時間為5.6個月時，仍持續(xù)有效。一項更大宗病例的研究（共159例，包含先前發(fā)表的55個患者）顯示客觀緩解率為79％，其中完全緩解為16％。兒童緩解率為92％較成人的72%高。該藥起效較快，中位時間為1.8個月，作用效果持久，中位反應持續(xù)時間為35.2個月。最近獲批準的另一種NTRK抑制劑恩曲替尼，該藥物同時靶向NTRK和ROS1（ROS原癌基因）兩個靶點，適用于成人和12歲以上兒童NTRK融合基因陽性實體瘤以及ROS1陽性轉移性非小細胞肺癌。像拉羅替尼一樣，恩曲替尼對于NTRK融合陽性實體瘤患者也具有持久性的臨床作用。在最近發(fā)表的對3個1/2期聯(lián)合試驗（ALKA-372-001，STARTRK-1和STARTRK-2）的匯總分析中，總體緩解率為57％，完全緩解率為7％，平均緩解持續(xù)時間為10個月。值得注意的是，在兒童恩曲替尼試驗（STARTRK-NG）中，包括12歲以上的兒童，緩解率高達100％。像所有接受TKI治療的腫瘤一樣，耐藥性情況的出現(xiàn)也十分顯著。過去幾年中對導致對拉克替尼和恩曲替尼產生耐藥的機制已研究較為充分。為解決耐藥問題，兩個用于兒童和成人的二代NTRK抑制劑目前處于臨床實驗階段，selitrectinib和reprotrectinib的臨床試驗。TRK抑制劑對于NTRK融合陽性的腫瘤患者應該說是一個重大的突破。這些藥物對NTRK融合陽性的腫瘤病例表現(xiàn)出的療效似乎與組織學關聯(lián)性不大，從而使我們開始對腫瘤的分子特征進行分類，而非之前的通過病理學的組織形態(tài)進行分類。這一理念轉變支持了現(xiàn)有的籃子實驗的設計。2、尤文肉瘤的靶向治療：2009年，研究人員明確了EWS-FLI1融合蛋白通過結合RNA解旋酶A（RHA）的遠端部分，從而增強了其轉錄。3年后，小分字化合物YK-4-279有效地將EWS-FLI1與RHA分離。最近，研究揭示了該小分子確切的作用機理，即通過破壞剪接體中蛋白質相互作用而發(fā)揮作用。作為首個在EWS中顯示有治療價值的藥物，目前正在開展用于頑固性或復發(fā)性尤文肉瘤的臨床藥物YK-4-279（TK216）的I期爬坡臨床實驗。另一種方法是解決賴氨酸特異性脫甲基酶1（LSD1）在尤文肉瘤中高表達的現(xiàn)象。研究表明它是共阻遏物NuRD的關鍵組成部分，它可以介導EWS-FLI1的轉錄的抑制功能。LSD1在腫瘤組織內沒有突變，這使其成為有吸引力的靶點。特異性和非競爭性可逆LSD1抑制劑HCI-2509逆轉了EWS-FLI1和EWS-ERG的轉錄特征。EWS-FLI1細胞對HCI-2509誘導的凋亡作用敏感性提高了10倍，這顯示對腫瘤發(fā)揮作用的特異性。目前，有兩項使用不同LSD1抑制劑治療復發(fā)性或難治性尤文肉瘤的臨床試驗在進行中。正在探索的尤文肉瘤另一種治療方法是免疫治療。目前已知尤因肉瘤幾乎沒有免疫或炎性浸潤。為了誘導免疫應答，將自體腫瘤細胞轉染RNAi bi-shRNA弗林蛋白酶和rhGMCSF轉基因，從而產生了有助于抗原呈遞和淋巴結內募集樹突細胞的疫苗（Vigil）。此外，弗林蛋白酶抑制了TGB1和2的免疫抑制蛋白。一項納入12名進展期或轉移性EWS患者的前期實驗，顯示1年總生存率為75％，之后前瞻性隨訪研究確認了73%的1年生存率，顯著高于非Vigil治療組的23%，總生存期較非Vigil長17.2個月。3、硬纖維瘤的Gamma分泌酶抑制劑：硬纖維瘤（侵襲性纖維瘤病）對于患者和醫(yī)生而言都是非常有挑戰(zhàn)的。盡管不能歸類為“良性”腫瘤，但其在局部具有侵襲性，通過治療通常會對患者的生活質量產生較大影響。在2015年，軟組織骨和肉瘤組織（STBSG）發(fā)表了共識聲明，建議初次就診時選擇觀察1-2年作為一線治療。對于腫瘤進展或復發(fā)的患者，目前可選擇方案包括放療，手術，藥物和針對WNT通路的靶向治療（β-catenin核內積累），但反應率均有限。最近，WNT與Notch通路之間的相互作用被認為是新的靶點。Notch通路高度保守，在正常組織發(fā)育（分化，增殖和凋亡）中起作用，并且在通路失調時也具有致癌可能。γ-分泌酶是Notch細胞內結構域釋放的下游介質，并且已成為包括硬纖維瘤在內的多種腫瘤靶點。非競爭性γ-分泌酶抑制劑Nirogacestat在17例復發(fā)性類硬纖維瘤患者中表現(xiàn)出29％的部分緩解率和29％的穩(wěn)定病情。目前正在進行一項針對成人進展期硬纖維瘤/侵襲性纖維瘤病的3期，隨機，雙盲，安慰劑對照試驗，另外一項是兒童硝煙司他2期試驗（NCT04195399），該臨床試驗由COG牽頭。在尤文肉瘤治療中，發(fā)現(xiàn)有效的靶點是近期的熱點；對于之前被忽視的硬纖維瘤，目前由于新的靶點的發(fā)現(xiàn)又引起了大家的研究熱情。對于Nirogacestat在硬纖維瘤中的臨床實驗數據尚處于早期階段，但這是一種目前尚無“一線”經典療法的腫瘤，如果具有一定療效，且潛在的全身毒性可接受將是一項重大突破。4、現(xiàn)有治療方案的改進橫紋肌肉瘤維持治療時間：橫紋肌肉瘤是化療敏感性最高的幾種肉瘤之一，非轉移的橫紋肌肉瘤5年生存率為75％。然而，在過去的30年中，該病的治療進展非常有限，尤其是預后較差的患者中，在這些患者中基因特征為PAX易位。既往對于治療維持時間進行了充分的研究，北美方案治療通常維持24至42周，歐洲方案通常持續(xù)22至27周。這些治療持續(xù)時間是基于40年間不同臨床試驗結果。然而，最近，歐洲軟組織肉瘤協(xié)作組（ESTSSG）發(fā)表了一項隨機對照試驗的結果，一組為標準治療方案，患者接受異環(huán)磷酰胺，長春新堿和放線菌素D（±阿霉素）以及局部治療，治療組治療方案為長春瑞濱和環(huán)磷酰胺的維持治療。盡管兩組的3年無事件（復發(fā)、轉移）生存率無顯著差異，但治療組的總生存率明顯更好：87.3％比77.4％，P = 0.011。盡管還有其它幾種方法可以改善橫紋肌肉瘤的治療效果，但增加維持治療看來是目前提高生存率的直接方法，對于中、高危橫紋肌肉瘤患者在一些醫(yī)院已經常規(guī)使用。5、失敗的化療方案在骨肉瘤的方案中加入異環(huán)磷酰胺和依托泊苷。幾十年來，骨肉瘤藥物治療一直保持不變，主要的藥物是阿霉素類，并包括甲氨蝶呤和順鉑。大量的歷史數據表明，那些腫瘤壞死<90％的腫瘤，被認為是有著更高復發(fā)轉移風險的“高?！被颊撸茏匀坏貢谛g后化療中增加治療藥物。由于異環(huán)磷酰胺和依托泊苷（IE）經常被作為MAP治療失敗的患者的首選藥物，旨在將IE在術后早期（手術后）即加入到方案中，而不是等待腫瘤復發(fā)或轉移。目前來自多個研究組的數據表明，該方法有希望改進生存。基于這一概念，目前迄今為止最大的國際骨肉瘤研究之一，即名為EURAMOS-1的開放、隨機、3期對照試驗。前瞻性地對患者進行了診斷，然后將“化療反應布甲”的患者隨機分組。接受標準MAP治療或MAP + IE實驗治療。2005年至2011年間，這項大規(guī)模臨床實驗招募了2260名患者。經過近十年的工作，EURAMOS-1表明，對反應較差的人使用IE并不能改善生存率，并確實會增加毒性和繼發(fā)性惡性腫瘤風險。在隨后的多項研究薈萃分析中證實了這一點，這些研究表術后將IE添加到MAP中并沒有生存受益。EURAMOS-1本身并不是一個失敗的試驗，但是它未能顯示出預期的改善患者生存預后的結果。該試驗向我們表明，初步數據和直觀的推理并不總能為我們帶來更好的結治療。就骨肉瘤的化療/細胞毒性化療而言，更多并不一定總是更好。2020年11月30日4768
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王晉主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 骨與軟組織科 最近在門診又不小心“嚇哭”一位病友，怎么說是“又”，因為這類事情還真是經常出現(xiàn)，那么這是個什么事情呢？剛剛步入大學生活的小龍隨著父母來到門診，前段時間感覺大腿上有個腫塊，越來越不舒服，想著別耽誤學業(yè)，上個月就直接在當地醫(yī)院給切了。想著不就是個包塊嘛，術前也沒穿刺，也沒做MR等影像檢查，直接切了省事。可手術切除掉的腫塊送去做了病理例行檢查后，畫風就有點變了。拿著病理報告，當地醫(yī)生建議趕緊去上級醫(yī)院再看看，和家里親戚一商量正好也開學了，去大學所在地醫(yī)院再復查一個病理會診。于是一家人風塵仆仆跨越大半個祖國，懷著對大學生活的憧憬，也含著一顆忐忑不安的心來到了廣東。但是，經過第二家醫(yī)院病理會診得到的結果也不太理想，又推薦來我科就診，尋求骨軟腫瘤?？漆t(yī)生的建議?？催^之前的就醫(yī)資料，王教授結合病理和分子檢測結果，以及術后影像學報告等資料綜合評估后，初步診斷是 滑膜肉瘤。因此，需要進行多程化療，并且擴大切除。聽到這里，小龍和家屬都困惑了，這瘤子切都切掉了，為啥又要給做手術？而且，為啥要化療？剛剛向他們說明，滑膜肉瘤并不是普通的瘤子，是一種惡性腫瘤，需要化療降低擴散轉移的風險。還來不及解釋為什么需要擴大切除，對面的幾人已經紅了眼眶聽不下去醫(yī)生又再說些什么，于是就出現(xiàn)了開始的一幕了。那么，為什么會出現(xiàn)這種情況，怎樣才是規(guī)范化的治療呢？經常在門診遇到如下情況：某某大腿上長了一個腫塊，摸得到，好幾年了，最近有點不適，就去當地醫(yī)院切了，手術前沒做任何檢查，結果手術后病理報了肉瘤，就前來門診咨詢下一步該怎么辦？什么是非計劃手術（通俗一點是不規(guī)范手術）？非計劃手術是指在沒有明確腫塊性質以及沒有設計好相應切除邊界的情況下去切除一個軟組織肉瘤（This type of surgery refers to the removal of a mass without prior knowledge of the malignant nature of the tumor and also without the application of planned oncologic margins appropriate for a sarcoma）.非計劃手術不僅發(fā)生在我們國家，就連歐美等發(fā)達國家也不少見。小而表淺的腫塊（如在皮下的小腫塊）更容易發(fā)生非計劃切除。非計劃手術有什么危害？非計劃手術的結果是腫瘤切除不充分，也就是切除的范圍不夠。對于肉瘤來說，這意味著很高的復發(fā)率。為了降低局部復發(fā)，經常需要行擴大切除手術。有時候因難以確定原來腫瘤的合適邊界而不得不行更大范圍的切除，導致需要植皮甚至肌皮瓣轉移修復等更復雜的重建方法，增加手術創(chuàng)傷。而且，再次手術也加重病人的經濟負擔和心理壓力。那么，該什么時候行擴大切除手術？一般來說，非計劃手術后要到骨腫瘤?？迫ゾ驮\了。常規(guī)情況下會安排會診當地的病理結果，確認腫瘤性質，還要做局部MRI檢查評估有無腫瘤殘余和前次手術切除的范圍，以及胸部CT和必要的淋巴結彩超或PETCT來幫助確定有無全身的轉移。擴切手術一般安排在3月內進行，有研究發(fā)現(xiàn)，太晚行擴切手術的話，容易復發(fā)和遠處轉移。行擴大切除后，預后怎么樣？研究表明，及時行擴大切除后局部復發(fā)率和遠處轉移率都比較滿意，跟首次規(guī)范手術的預后基本相似?？偨Y：不規(guī)范手術后應及時到骨腫瘤?？圃\治，及時行擴大切除術才能保證良好的預后。2020年11月30日2280
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張安明副主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 兒科 骨囊腫（單房性骨囊腫）為青少年期的良性腫瘤，多發(fā)于肱骨和股骨，約80%。根據距離骺板可分為活動性（小于0.5cm），靜止性骨囊腫。 骨囊腫一般無臨床癥狀，2/3患者因病理性骨折而發(fā)現(xiàn)。 X線顯示為單腔骨質破壞，有明顯邊界，無骨膜反應。 區(qū)別于動脈瘤樣骨囊腫（多房樣，膨脹生長，穿刺血液。） 較小骨囊腫，首選考慮經骨穿刺抽液激素注射，也可注射骨髓或人工骨，成功率40-80%，需多次。 骨囊腫刮除植骨，復發(fā)率高，約50%（成人期復發(fā)率較低）。目前結合髓內釘固定加人工骨，療效會明顯提高（髓內釘作用減壓，有利正常骨干細胞進入，局部引流，預防骨折；人工骨利用高滲作用殺滅囊腫，促進局部新骨形成），手術是微創(chuàng)式的，采用穿刺小創(chuàng)口，首選推薦。 發(fā)生病理性骨折后骨折可愈合，但骨囊腫自愈性很低。 巨大的或動脈瘤樣骨囊腫，局部切除，自身腓骨移植也可考慮。 動脈瘤樣骨囊腫（復發(fā)） 再次手術，肱骨病變切除，腓骨移植2020年09月15日4221
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