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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 腓骨頭是腓骨靠近膝關(guān)節(jié)的位置的腓骨，這個位置經(jīng)常有腫瘤發(fā)生，很多時候需要手術(shù)切除腓骨頭和腫瘤，臨床上這個位置有一根重要的神經(jīng)：腓總神經(jīng)。腓總神經(jīng)損傷或切除后會造成下肢踝關(guān)節(jié)不能背屈和足拇指活動受限，會影響走路的，所以這個腓總神經(jīng)是臨床上重要的神經(jīng)，因為功能比較重要。由于腓總神經(jīng)非常貼近腓骨頭，很多時候幾乎和腓骨頭完全貼在一起，所以切除腓骨頭的腫瘤手術(shù)往往會損傷腓總神經(jīng)，有時候不得不因為腫瘤需要切除腓總神經(jīng)。不過臨床上不是所有的腓骨頭的腫瘤必須切除腓總神經(jīng)，如何保護腓總神經(jīng)不受到損傷和保留下來是一個臨床手術(shù)技術(shù)，而且還挺重要的臨床技術(shù)之一。 腓總神經(jīng)從大腿后側(cè)經(jīng)過膝關(guān)節(jié)，到達腓骨頭的頸部，然后穿入腓骨肌肉群中，這是關(guān)鍵的解剖學(xué)路徑，根據(jù)這個解剖學(xué)路徑，就可以設(shè)計手術(shù)的步驟和避免損傷腓總神經(jīng)。首先手術(shù)顯露腓總神經(jīng)，從膝關(guān)節(jié)后側(cè)腓骨頭近端的肌肉后側(cè)位置，在股二頭肌的附近，找到腓總神經(jīng)近端的，顯露后保護好。之后仔細慢一點處理腓骨頭上的腓總神經(jīng)，將腓總神經(jīng)向前牽拉，在腓骨頭后側(cè)分離腫瘤和處理腓骨頭位置。之后，在將腓總神經(jīng)逐步從腓骨頭剝離下來后，保護腓總神經(jīng)傳入肌肉分支等。之后將腓總神經(jīng)可以向后牽拉，然后去處理腓骨頭前方的脛骨腓骨關(guān)節(jié)間隙（上脛腓聯(lián)合），將該間隙脛腓上關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊和韌帶樣結(jié)構(gòu)切開。之后，在去分離腓骨遠端的腫瘤切除遠端的腓骨，截斷腓骨。然后利用可以活動的腓骨頭及腫瘤，逐步去處理腓骨后側(cè)的還連接的解剖結(jié)構(gòu)，仔細處理，因為腓骨后側(cè)的位置有腓血管或脛后神經(jīng)和血管，這里的位置距離不大，很容易損傷。由于在后側(cè)的很深，需要最后處理，這樣處理手術(shù)步驟，最不容易損傷血管和神經(jīng)。 本文就像手術(shù)記錄，但是這份說明，是骨腫瘤醫(yī)生或骨科醫(yī)生非常重要的經(jīng)驗，對于減少腓總神經(jīng)損傷的重要的手術(shù)步驟和細節(jié)的描述，希望對所有的年輕醫(yī)生減少并發(fā)癥有價值，也為患者帶來有效的手術(shù)和減少并發(fā)癥。2020年09月06日
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 不少患者會詢問大腿腫塊手術(shù)是否復(fù)雜？術(shù)后并發(fā)癥如何？是否會影響下肢功能？這些問題的本質(zhì)是詢問大腿腫塊手術(shù)醫(yī)療的風(fēng)險如何？那么醫(yī)生或者患者自己應(yīng)該如何來具體評估這種手術(shù)風(fēng)險呢？這實際上是患者非常關(guān)心的重要問題。本文做一個科普性介紹。 決定大腿腫塊手術(shù)的風(fēng)險主要是解剖學(xué)因素，這是所有的關(guān)鍵所在。在具體操作中，解剖學(xué)因素分為兩個具體的表現(xiàn)因素，一個是大腿腫塊的解剖位置與血管神經(jīng)的具體細節(jié)關(guān)系，一個是醫(yī)生的水平?；颊咦约汉侠泶笾略u估這種風(fēng)險的辦法就是從這兩個方面做出初步可能的判斷的。 在沒有找到醫(yī)生做手術(shù)前，患者自我評估中，大腿腫塊的具體解剖位置最重要。一般而言，大腿根部腫塊如果位于前方內(nèi)側(cè)1/3位置，則是危險區(qū)域，這是因為股動脈靜脈和股神經(jīng)就在這個位置上。大腿腫塊如果完全在大腿后側(cè)，也是危險區(qū)域，因為坐骨神經(jīng)在大腿后側(cè)。大腿內(nèi)側(cè)腫塊的危險位置在大腿中段的位置，因為這里是股動脈靜脈胸前方移行到后側(cè)的交接位置，容易損傷。相對而言，如果腫塊位于大腿外側(cè)，則非常安全。如果腫塊位于大腿遠端的前側(cè)，則也是安全區(qū)域。大腿腫塊遠端后側(cè)，則是腘動脈靜脈和坐骨神經(jīng)聚集位置，則比較危險。 此外，大腿腫塊的深度也是有講究的，如果腫塊很深達到股骨位置，一般而言手術(shù)的風(fēng)險會上升，原因是大腿的貼近股骨的位置往往是股深動脈分支的位置，這種動脈的出血量是很大的，而且由于腫塊位于大腿深部，手術(shù)操作中血管結(jié)扎會相對需要一些技術(shù)要求，如果手術(shù)能力不夠的醫(yī)生或解剖學(xué)不夠熟悉，就容易出事或大出血等或術(shù)后血腫嚴重。所以如果大腿腫塊具有以上一些高風(fēng)險的區(qū)域或比較深部，則有手術(shù)豐富經(jīng)驗的醫(yī)生就很重要，因為這類醫(yī)生會避免出現(xiàn)這些手術(shù)風(fēng)險。手術(shù)無小事，豐富經(jīng)驗的骨腫瘤醫(yī)生可以解決這些風(fēng)險問題。 此外，腫塊是否切除干凈，和解剖學(xué)位置和醫(yī)生經(jīng)驗也是有關(guān)的，因為缺乏經(jīng)驗的醫(yī)生在遇到高風(fēng)險解剖學(xué)位置的腫塊時候，可能會本能的切除范圍偏小導(dǎo)致復(fù)發(fā)的概率提高，雖然沒有醫(yī)生可以完全避免術(shù)后不發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)。減少復(fù)發(fā)也是一種風(fēng)險評估重要的內(nèi)容之一。2020年09月06日2120
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崔云鵬副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科（骨腫瘤） 射頻消融是應(yīng)用于腫瘤治療的一種微創(chuàng)技術(shù)，技術(shù)原理是在影像引導(dǎo)下，將射頻針經(jīng)皮置入腫瘤組織，使腫瘤組織產(chǎn)生局部高溫，從而達到使腫瘤組織及其鄰近的可能被擴散的組織凝固壞死的目的。目前，射頻消融技術(shù)在骨腫瘤治療領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，包括對骨良性腫瘤骨樣骨瘤，以及惡性骨轉(zhuǎn)移瘤的治療。在脊柱、骨盆以及四肢骨轉(zhuǎn)移瘤患者中，射頻消融還能夠與骨水泥填充術(shù)相結(jié)合，即能夠有效的緩解患者臨床癥狀，又能控制局部腫瘤進展，并且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。示例1射頻消融治療骨樣骨瘤示例2射頻消融治療椎體轉(zhuǎn)移瘤示例3射頻消融治療髂骨轉(zhuǎn)移瘤示例4射頻消融聯(lián)合骨水泥填充治療椎體轉(zhuǎn)移瘤2020年09月03日2841
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袁霆主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-骨腫瘤科 打印一條腿？聽起來就很玄幻，但這是真的。人體骨腫瘤，最經(jīng)常發(fā)生在四肢，在骨腫瘤科，骨腫瘤的治療主要為病灶切除后自體骨、異體骨或骨水泥等生物材料填充以功能重建，有時甚至需要通過截肢來保住性命。面對著腫瘤完整切除、骨缺損修補與肢體功能重建等難題，3D打印技術(shù)可做到個性化的精準(zhǔn)修復(fù)。3D打印技術(shù)是一種利用計算機軟件模型并逐層打印的快速成型技術(shù), 可以做到模型與實際肢體大小和結(jié)構(gòu)完全一致。骨腫瘤的保肢手術(shù)治療中常面臨兩大挑戰(zhàn)：一是徹底切除腫瘤又盡量保留正常組織，二是切除病灶后骨缺損的個體化修補和肢體功能重建。3D打印的個體化腫瘤假體植入物具有形態(tài)適配個體化和表面骨長入的優(yōu)點，可用于修復(fù)重建骨腫瘤切除后留下的缺損。通過3D打印技術(shù)輔助骨腫瘤患者設(shè)計個性化骨骼，完美匹配骨缺損，甚至和其他生物材料復(fù)合可誘導(dǎo)骨修復(fù)，大大提高了骨腫瘤患者手術(shù)后的生活質(zhì)量，成為造福骨腫瘤患者的新興技術(shù)。2020年08月27日1651
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李博副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 骨科 什么是骨腫瘤？凡起源于各種骨組織成分或累及骨組織的腫瘤，不論是原發(fā)性還是轉(zhuǎn)移性，統(tǒng)稱骨腫瘤。發(fā)病情況：在原發(fā)性骨腫瘤中，良性比惡性多見。常見的良性骨腫瘤有骨樣骨瘤、骨軟骨瘤、軟骨瘤等。常見的惡性骨腫瘤有骨巨細胞瘤（交界性）、骨肉瘤、軟骨肉瘤、骨髓瘤、脊索瘤、尤文肉瘤等。多數(shù)惡性腫瘤，晚期可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，形成轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，好發(fā)于脊柱，常發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的腫瘤有乳腺癌、前列腺癌、甲狀腺癌、肺癌和腎癌等。在骨腫瘤中，脊柱腫瘤極具危害性及隱匿性，常造成患者難以忍受的疼痛、嚴重影響日常生活、甚至發(fā)生截癱、死亡。近年來，脊柱腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，嚴重威脅人類的健康與生命，逐漸引起人們的高度關(guān)注。得了骨腫瘤有哪些表現(xiàn)？1、疼痛：是最常見、最顯著的表現(xiàn)。開始為間歇性、輕度疼痛，以后發(fā)展為持續(xù)性劇烈疼痛、夜間痛，常常需服用止痛藥才能緩解疼痛。2、腫塊：發(fā)生在四肢的骨腫瘤，位置較表淺時，可見局部隆起的腫塊。而脊柱腫瘤，常常發(fā)生在位置較深的椎體，因而較難在體表發(fā)現(xiàn)。3、神經(jīng)功能障礙：脊柱腫瘤常常引起脊髓及神經(jīng)壓迫癥狀，可造成患者進行性疼痛加重和神經(jīng)功能障礙（如肢體麻木、無力、截癱、大小便障礙等）。而由于脊髓及神經(jīng)的不可再生性，有些癥狀經(jīng)過手術(shù)等治療后不能緩解。鄰近關(guān)節(jié)的骨腫瘤，可使關(guān)節(jié)活動障礙。4、病理性骨折與畸形：輕微外傷即造成骨折，發(fā)生在四肢的骨腫瘤較為明顯。而脊柱腫瘤，則可引起椎體壓縮性骨折、脊柱側(cè)凸、后凸等畸形。該做哪些檢查？1、X線、CT、MRI（核磁共振）：對發(fā)現(xiàn)骨腫瘤、手術(shù)方案的確定及預(yù)后評價起著至關(guān)重要的作用。2、病理學(xué)檢查：如穿刺活檢、切開活檢及術(shù)后病理檢查。是骨腫瘤最后確診的唯一可靠檢查。3、全身骨掃描及PET/CT：在轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的診斷中更具有顯著作用。4、生化測定：抽血檢測相關(guān)腫瘤標(biāo)志物，如CA125、AFP、堿性磷酸酶、酸性磷酸酶、M蛋白等。 應(yīng)注意的是：部分骨腫瘤患者的化驗檢查結(jié)果是正常的。5、基因檢測：一些骨腫瘤患者可發(fā)生基因點突變及染色體重組異常等，基因檢測能夠幫助診斷骨腫瘤，指導(dǎo)篩選應(yīng)用靶向藥物。得了骨腫瘤該如何治療？需考慮患者年齡、一般狀況、預(yù)后、腫瘤性質(zhì)、腫瘤負荷、局部穩(wěn)定性及脊髓功能等多因素的綜合影響，以制定患者最佳治療方式。同時也強調(diào)多手段綜合治療：外科手術(shù)治療，化療、放療、免疫治療、靶向藥物治療等。1、外科手術(shù)治療：手術(shù)治療的主要目的：①盡可能切除病灶；②解除脊髓與神經(jīng)根的壓迫，盡可能恢復(fù)和保留神經(jīng)功能，防止出現(xiàn)截癱；③最大程度改善患者術(shù)前癥狀、改善生存質(zhì)量及延長生存期。2、放射治療：惡性骨腫瘤，尤其是累及脊柱椎體附件的腫瘤，由于解剖位置特殊，手術(shù)常難以完整切除病灶。因此放射治療也是治療骨腫瘤的一種重要方式。其主要目的可有：①殺滅腫瘤細胞；②緩解疼痛；③縮小瘤體，以便手術(shù)切除。3、化學(xué)治療：新輔助化療的應(yīng)用明顯提高惡性骨腫瘤患者的保肢率與生存率。對于化療敏感的腫瘤，如尤文肉瘤、淋巴瘤、骨髓瘤、精原細胞瘤及神經(jīng)母細胞瘤，化療可作為首選的治療方式。4、其他治療：靶向藥物、免疫治療、血管栓塞、射頻消融等治療?？傊裕旱昧斯悄[瘤，需要積極綜合治療，治療時機越早，治療效果越顯著。參考文獻：1. Weinsten JN,Mclain RF.Primary tumors of the spinal.Spine ,1987,9:843~851.2. Jensen ME,Kallmes DE.Percutaneous vertebroplasty in the treatment of malignant spine disease.Cancer J,2002,8(2):192~206.3. 肖建如.脊柱腫瘤外科學(xué).第1版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004.4. 陳孝平、汪建平.外科學(xué).第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.2020年08月26日1923
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周光新主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科 骨腫瘤假體是指在保肢手術(shù)中，切除近關(guān)節(jié)處腫瘤后為維持肢體功能置入的生物適性假體。其材料一般為合金，可以按照患者腫瘤大小，手術(shù)切除位置情況定制，部分為兒童設(shè)計的關(guān)節(jié)假體還具有延長的功能。最常見的腫瘤型假體多見于骨肉瘤患者的膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤切除后重建。幾乎每一個接受腫瘤假體植入的患者及家屬都會關(guān)心幾個問題：“這個畢竟是假的東西，功能會不會很差”“假體是什么材料的，容不容易損耗？”“安裝這個假體會有一些不良反應(yīng)嗎？”以及“假體的價格及壽命” 目前膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤切除后應(yīng)用假體后，在沒有出現(xiàn)并發(fā)癥的情況，都能取得較好的肢體功能效果，大部分患者恢復(fù)后與常人無異，滿足正常的生產(chǎn)生活，在一項關(guān)于國產(chǎn)腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體的功能結(jié)果研究中，國產(chǎn)腫瘤性膝關(guān)節(jié)假體能夠達到80%的優(yōu)良率。由于腫瘤切除的需要，往往切除范圍較大，因此關(guān)于患者個人的功能還要看其手術(shù)位置、范圍、假體類型以及術(shù)后恢復(fù)。一般來說，股骨遠端腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體的功能高于脛骨近端腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體；旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)侥[瘤型膝關(guān)節(jié)假體的功能高于鉸鏈?zhǔn)侥[瘤型膝關(guān)節(jié)假體、未發(fā)生并發(fā)癥患者的功能高于發(fā)生并發(fā)癥后翻修的患者。 現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)假體材料都是鈷鉻鉬合金和超高分子聚乙烯襯墊，具有很高的生物適性和耐磨損性。術(shù)后恢復(fù)較好的患者甚至假體使用時間超過20年。假體的損耗及磨損相對于其他并發(fā)癥發(fā)生率極低，感染、無菌性松動、假體周圍骨折等并發(fā)癥更常見。感染是腫瘤假體失敗的最主要的并發(fā)癥，也通常較嚴重。惡性骨腫瘤患者治療包括化療、放療等，化放療抑制免疫系統(tǒng)，傷口不易愈合，增加了感染的幾率。對于假體植入后感染的患者，除了抗生素的應(yīng)用外，需手術(shù)清創(chuàng)，取出假體，等待二期手術(shù)再植入假體。無菌性松動是由于運動后材料的磨損，并對周圍細胞微環(huán)境產(chǎn)生刺激造成骨質(zhì)疏松。無菌性松動可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)不穩(wěn)，活動受限。對于假體松動的患者，1期手術(shù)翻修重建有效的骨和關(guān)節(jié)支撐是恢復(fù)患者肢體功能最直接的方法。同樣，周圍環(huán)境骨質(zhì)疏松或者應(yīng)力不均還會導(dǎo)致假體周圍骨折，這種情況可能出現(xiàn)在手術(shù)的近期也可能出現(xiàn)在遠期，盡早的手術(shù)治療能夠或者較好的功能恢復(fù)。 相對于常規(guī)的普通膝關(guān)節(jié)假體，腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體會相對應(yīng)的貴一點。旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)郊袤w也會比單純的鉸鏈?zhǔn)劫F一點，包括生產(chǎn)廠家也分為國產(chǎn)與進口。國產(chǎn)的膝關(guān)節(jié)腫瘤型假體一般在5-8萬元左右，進口的假體要在10萬元以上，如果是特殊的腫瘤型假體甚至能達到15萬元以上。腫瘤型假體的使用已納入醫(yī)保，可以根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策進行報銷，減輕負擔(dān)。2020年08月07日2525
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唐順主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨腫瘤科 能不能保肢？對于一個原發(fā)惡性骨腫瘤，侵犯四肢骨時（往往位于膝關(guān)節(jié)周圍或者肩關(guān)節(jié)），病人最擔(dān)心的是能不能在切除腫瘤的同時，保留正常的肢體和運動功能。是否可以保肢，取決于腫瘤侵犯周圍組織結(jié)構(gòu)的情況，當(dāng)腫瘤距離重要的血管神經(jīng)和一定距離，能達到安全的切除邊界時，可以保留肢體和肢體的運動功能。如果腫瘤破壞了支配肢體的神經(jīng)和／或血管，能否保肢就需要具體情況具體分析了。這時需要有豐富經(jīng)驗的骨腫瘤外科醫(yī)生精細手術(shù)，正確取舍，在安全切除腫瘤的原則下盡最大努力保留肢體，保護患肢的功能。建議患者及家屬和手術(shù)醫(yī)生細致交流，找經(jīng)驗豐富的醫(yī)院和醫(yī)生進行手術(shù)。當(dāng)然，保肢手術(shù)的原則是首先要能做到徹底切除腫瘤，盡量做到不復(fù)發(fā)或者把復(fù)發(fā)的風(fēng)險降到最低。有些手術(shù)由于保肢的方法不對，經(jīng)驗不足或者手術(shù)醫(yī)生過多的關(guān)注了患肢的功能，忽略了手術(shù)切除的徹底性，造成將來腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，那就追悔莫及了。2020年07月20日1545
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唐順主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨腫瘤科 在我出專家門診的時候，往往有患者會問我：＂大夫，我的手術(shù)能不能微創(chuàng)做呀？＂ 的確，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，外科手術(shù)的微創(chuàng)治療已經(jīng)在很多方面替代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)。對于骨腫瘤外科來說，并不是所有的手術(shù)都能夠，或者都應(yīng)該進行微創(chuàng)手術(shù)的。 首先，對于一個巨大的骨或者軟組織腫瘤，如果要完整切除，骨腫瘤外科醫(yī)生首先考慮的是如何充分的顯露腫瘤，保護還沒有被腫瘤侵犯的重要組織結(jié)構(gòu)，力爭在徹底切除腫瘤的同時，保留正常的結(jié)構(gòu)，使患者術(shù)后有更好的功能。這時候，盲目追求小切口，往往會導(dǎo)致腫瘤顯露不徹底，切除不充分，周圍重要組織結(jié)構(gòu)損傷風(fēng)險增加。 其次，如果手術(shù)的目的是緩解疼痛癥狀，改善生活質(zhì)量。例如很多腫瘤骨轉(zhuǎn)移，造成病理性骨折或者脊柱腫瘤壓迫脊髓，神經(jīng)造成急性截癱。盡早手術(shù)可以通過切除腫瘤解除神經(jīng)的壓迫，恢復(fù)肢體的功能和穩(wěn)定性。有經(jīng)驗和技術(shù)的骨腫瘤醫(yī)生在手術(shù)中會采用微創(chuàng)的手段將手術(shù)做小，以期采用最小的創(chuàng)傷達到最佳的治療效果。但是需要了解的是，小的創(chuàng)傷并不一定是微創(chuàng)，也可以是通過一個切口解決別人需要兩個切口解決的問題。 實際上，目前在骨腫瘤治療方面，公認的真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)大概就是椎體成形術(shù)了。這種手術(shù)最常應(yīng)用于骨質(zhì)疏松引起的壓縮性骨折，通過術(shù)中透視，經(jīng)皮穿刺椎弓根，將骨水泥注入壓縮骨折的椎體中，達到固定骨折，穩(wěn)定椎體的目的。也常用于椎體骨轉(zhuǎn)移的外科治療。由于并沒有對腫瘤進行徹底切除，往往被認為是腫瘤外科的姑息性治療方法。 總體來看，骨腫瘤外科治療，正在不斷的向小創(chuàng)傷徹底切除腫瘤的方向努力，但由于骨腫瘤往往瘤體較大，周圍重要臟器和血管神經(jīng)影響，不能盲目追求微創(chuàng)，而應(yīng)該根據(jù)腫瘤的實際情況和手術(shù)的目的進行針對性的治療。2020年06月28日2311
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譚智超主治醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤科 脂質(zhì)體多柔比星和達卡巴嗪是歷年美國NCCN（National Comprehensive Cancer Network）軟組織肉瘤指南中推薦用于進展期/轉(zhuǎn)移性軟組織肉瘤（非特異性）的一線藥物。在中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會（CSCO）2019年發(fā)布的CSCO軟組織肉瘤指南中也具有同樣重要地位。這一方案（脂質(zhì)體多柔比星+達卡巴嗪，簡稱AD方案）是我科日?；熤械闹匾桨?，寫作這一短文的目的就是希望讓更多的患者能夠了解治療過程中可能出現(xiàn)的副反應(yīng)及應(yīng)對方法。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科譚智超北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科譚智超 方案簡介：脂質(zhì)體多柔比星+達卡巴嗪，化療1天。每21天重復(fù)1次?；颊咧恍枳≡?日，當(dāng)日輸液后可出院，3周后再次返院進行下一周期化療。脂質(zhì)體多柔比星脂質(zhì)體多柔比星是傳統(tǒng)藥物 多柔比星 的改進型，其意義在于將多柔比星包裹進脂質(zhì)小體中，使得藥物能夠相對在腫瘤組織中富集，減少對全身其他正常器官的毒性作用。然而根據(jù)我們臨床觀察，在使用脂質(zhì)體多柔比星時需要注意以下幾點： 1. 化療中滴注反應(yīng)患者在輸入脂質(zhì)體多柔比星時可能產(chǎn)生不適感（尤其是第1次用藥時），表現(xiàn)為面部潮紅發(fā)熱、憋氣、頭部或胸部疼痛、喉頭收縮感或低血壓；一般情況下減慢輸液速度、對癥使用抗過敏藥物后十?dāng)?shù)分鐘或一小時癥狀可自行緩解。若第1次用藥時無此類不良反應(yīng)，后續(xù)很少發(fā)生類似癥狀。 2. 白細胞降低白細胞降低是化療后相對常見的副反應(yīng)（不同文獻報道發(fā)生率40%-76% 不等，參考 2017. L Ansari發(fā)表于Cancer Gene Therapy的薈萃分析）。但是嚴重副反應(yīng)（III-IV級）的發(fā)生率相對較低（10%以下）。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，白細胞降低常常發(fā)生在上一周期結(jié)束后的1-2周。白細胞降低可能導(dǎo)致患者的免疫功能下降，易受感染，嚴重白細胞降低的患者會影響下一周期的治療。 3. 貧血貧血是發(fā)生率接近于白細胞降低的副反應(yīng)（8%-88%）,但是同上，嚴重貧血患者不多?；熎陂g需要注意營養(yǎng)補充。 4. 血小板降低血小板降低在使用脂質(zhì)體多柔比星的過程中相對不常見。 5. 肝功能異常肝功能異常在使用脂質(zhì)體多柔比星的過程中相對不常見。需要監(jiān)測的指標(biāo)包括AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）、ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）及膽紅素（BIL）。如果膽紅素高于34mol/L，需警惕用藥，必要時考慮減量。 6. 口腔炎及手足綜合征口腔炎及手足綜合征是文獻中報道的，脂質(zhì)體多柔比星最常見的不良反應(yīng)，但是其嚴重程度常常輕微?？谇谎准次覀兂Ｕf的口腔潰瘍?；颊咴诨熯^程中可能出現(xiàn)口腔潰瘍，但是在臨床觀察中大部分都在可以耐受的范圍內(nèi)（患者能正常進食）。手足綜合征即如圖所示，患者足部或手掌出現(xiàn)紅斑，偶爾有瘙癢或疼痛，但大部分患者不影響正常生活（圖片來自于https://www.sciencephoto.com/media/732632/view/palmar-plantar-erythrodysesthesia） 7. 惡心嘔吐使用脂質(zhì)體多柔比星后部分患者有惡心嘔吐的癥狀，但多數(shù)輕微，可以進食。據(jù)臨床觀察，多數(shù)患者癥狀在1周后可緩解。若癥狀持續(xù)不緩解，可考慮加用止吐藥物。 8. 心功能異常傳統(tǒng)上使用多柔比星的患者，需警惕多柔比星對心肌的損害作用。但多篇研究表明，脂質(zhì)體多肉比興的心肌損害作用較傳統(tǒng)多柔比星明顯降低。目前我們極少觀測到臨床上因使用脂質(zhì)體多柔比星而發(fā)生心功能損害的患者。但是仍提醒患者注意，平素需注意有無胸口不適；每周期化療前，我們建議行心電圖檢查評估有無心功能異常。達卡巴嗪達卡巴嗪相對副反應(yīng)較小，但仍可能有如下副反應(yīng)。 1. 胃腸道癥狀：主要表現(xiàn)為惡心嘔吐和腹瀉。同多柔比星，多數(shù)患者癥狀輕微，并不影響進食，一般3-7天后即緩解。 2.流感樣癥狀：極少數(shù)人出現(xiàn)，可表現(xiàn)為全身不適、肌肉酸痛。有的患者可能在給藥后1周出現(xiàn)，但休息后多可在1-3日左右自行緩解。在我們臨床觀察中，該方案很少引起脫發(fā)?；熥⒁馐马棧? 1. 保持營養(yǎng)，充分進食化療期間患者的骨髓抑制作用導(dǎo)致造血功能降低，同時惡心嘔吐導(dǎo)致患者食欲下降，因而患者常常有食欲不振的現(xiàn)象。但是我們需要提醒患者及家屬的是，充足的營養(yǎng)是進行治療和身體恢復(fù)的基礎(chǔ)。我們建議患者在化療期間給予充分的營養(yǎng)，如肉、蛋、奶、魚等。沒有忌口食物（除柚子外，有部分研究認為柚子可能加重化療藥的肝損傷作用）。因此請各位患者及家屬在化療期間充分進食，保持體重。如果患者出現(xiàn)嚴重惡心嘔吐（影響進食）或食欲不振，請就診時向醫(yī)生說明，我們會對癥給予止吐藥物或促進食欲的藥物。 2. 定期監(jiān)測血液指標(biāo)我們非常關(guān)心化療期間患者的血紅蛋白（貧血指標(biāo)）、白細胞、中性粒細胞和肝功能（主要是膽紅素）的變化情況。尤其是患者的白細胞和中性粒細胞降低，是該化療方案的主要副反應(yīng)，常常發(fā)生在化療后1-2周。因而我們建議患者，化療期間每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功，若有異常，及時對癥處理（升白治療等）。若患者上次化療后出現(xiàn)白細胞嚴重降低（白細胞低于3109/L或中性粒細胞低于1.5109/L），我們建議患者在下一周期化療后采用預(yù)防性升白治療。升白治療可選擇短效升白針或長效升白針。短效升白針是傳統(tǒng)制劑，起效較快，作用時間短，一般需化療后連續(xù)注射3天，每天注射1-2支，隨后仍需監(jiān)測血液指標(biāo)。長效升白針是近年來出現(xiàn)的改進型，價格較高，但每周期只需在化療結(jié)束24hr后注射1針，可維持1周期的升白效果。多數(shù)患者在使用長效升白針后可維持白細胞數(shù)量穩(wěn)定。 3. 定期監(jiān)測心電圖相比于傳統(tǒng)多柔比星，脂質(zhì)體多柔比星已經(jīng)明顯降低了心肌損害，但我們?nèi)越ㄗh患者每周期化療前監(jiān)測心電圖。一般來說，脂質(zhì)體多柔比星在使用超過400mg/m2（一般需要8-10個周期）后，其心肌損害的可能性可能會有所提高。 4. 口腔炎和手足綜合征的處理如果癥狀輕微不影響正常生活和進食，那這些癥狀就不會影響正常治療。治療過程中，可多進食新鮮蔬菜水果補充維生素C，可口服維生素B2片，都有助于改善口腔潰瘍和手足綜合征。為預(yù)防口腔潰瘍的發(fā)生，需注意保持口腔清潔，勤漱口。平時注意避免冷熱水刺激手足，注意穿合腳、舒適的鞋，都可減少手足綜合征的發(fā)生幾率。如治療過程中有疑問或不適，請及時門診咨詢我科醫(yī)師。治療流程圖2020年06月17日14143
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