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董華副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院 核醫(yī)學科 60%～90%晚期癌癥患者會發(fā)生骨轉移。骨轉移腫瘤的主要癥狀為逐漸加劇的頑固性疼痛、活動受限，并可導致功能障礙、病理性骨折、脊髓和神經壓迫以至截癱、高血鈣癥等不良事件。疼痛如果得不到緩解，導致或加重患者的焦慮、抑郁，患者的生活質量明顯降低。腫瘤骨轉移患者目前可以選擇的治療方法有：放射性藥物靶向治療、手術、外放射、雙膦酸鹽、化療、止痛藥物等。 放射性藥物靶向治療的主要目標為： （1）緩解疼痛，恢復功能，改善生活質量； （2）預防和治療骨相關不良事件； （3）控制腫瘤進展，延長生存期。 氯化鍶[89Sr]（以下簡稱“89Sr”）治療骨腫瘤的研究和應用已有70多年歷史。1989年和1993年89Sr分別在英國和美國應用于臨床。我國生產的89Sr于2004年獲國家藥監(jiān)局批準應用于臨床。 制定本共識的目的是指導臨床評估和篩選適合接受89Sr治療的腫瘤骨轉移患者、掌握實施89Sr治療的相關信息及方法、了解和評估治療結局。 89Sr治療骨腫瘤的原理： 1．89Sr的物理半衰期50.5d，β射線最高能量1.46MeV，平均能量0.58MeV，骨組織中的射程約3mm。通過高通量反應堆輻照高純度的鍶[89Sr]，發(fā)生89Sr(n，γ)89Sr反應獲得89Sr。氯化鍶[89Sr]的分子式為89SrCl?，相對分子質量為159。 2．89Sr的生物學特性及骨腫瘤病灶濃聚89Sr的機制。 鍶在元素周期表中與鈣同族，其體內代謝特點與鈣相似。腫瘤細胞破壞骨組織，導致成骨修復活躍，骨組織代謝增高，濃聚大量的89Sr。病變骨組織與正常骨組織的攝取比為2∶1～25∶1; 89Sr在正常骨的有效半衰期14d，在腫瘤骨轉移灶內的有效半衰期長于50d，因此可使病灶獲得較高的輻射吸收劑量，所以能獲得較好療效。89Sr與??Tc?－亞甲基二膦酸鹽(methylene diphosphonate, MDP)在體內的分布相似，99mTcMDP骨顯像可顯示病變部位并同時預測89Sr在病灶中的攝取程度；89Sr注射后幾個小時內，未被骨轉移灶和骨組織攝取的89Sr 70%～90%通過泌尿系統(tǒng)排泄。 3．89Sr治療骨腫瘤緩解疼痛及治療病灶的機制。89Sr發(fā)射的β射線集中照射病變組織，抑制和殺滅腫瘤細胞，發(fā)揮緩解骨痛、抑制骨轉移灶生長的作用。目前認為其止痛的可能機制為： （1）89Sr治療使瘤體縮小，減輕了受累骨膜和骨髓腔的壓力； （2）輻射生物效應干擾了神經末稍去極化的過程，影響了疼痛信號的傳導； （3）輻射生物效應抑制緩激肽和前列腺素等炎性疼痛介質的產生。 89Sr治療骨腫瘤的適應證和禁忌證 1．適應證： （1）診斷明確的多發(fā)性骨轉移腫瘤，99mTcMDP骨顯像證實骨轉移病灶處有濃聚。即使X線檢查為溶骨性病灶，只要骨顯像該病灶濃聚99mTcMDP，89Sr治療就可能獲得療效。 （2）原發(fā)性骨腫瘤未能手術切除或術后殘留病灶或伴骨內多發(fā)轉移者，99mTcMDP骨顯像證實病灶處有濃聚。(3)治療前1周內的血紅蛋白>90 g/L，白細胞≥3.5×109/L，血小板≥80×109/L。 2．禁忌證： （1）絕對禁忌證： 妊娠或哺乳期患者。 （2）相對禁忌證：由于放射性藥物可能產生的骨髓毒性，血細胞計數(shù)低至一定范圍是使用89Sr的相對禁忌證，但目前還未明確定義相關指標準確的低限。在沒有合并慢性彌漫性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)的情況下，權衡利弊，血細胞計數(shù)的下限可放寬至：白細胞總數(shù)>2.4×109/L，血小板≥60×109/L。 血肌酐>180 μmol/L和(或)腎小球濾過率(glomerular filtration rate, GFR)2020年05月20日2062
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楊軍主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 病例上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科楊軍報道顳下窩Fisch D型徑路切除罕見顱底巨細胞修復性肉芽腫病例摘要 男性患兒，14歲。患兒于半年前出現(xiàn)左耳前脹痛，逐漸加重，并出現(xiàn)張口受限，左耳悶堵感及聽力下降。查體：左側顳下頜關節(jié)區(qū)膨隆，質地較硬，無明顯壓痛。張口受限，左側外耳道前壁膨隆導致外耳道閉塞，鼓膜未窺及。顳骨CT及MRI提示：左側顱底病變廣泛，累計顳骨、蝶骨大翼、顳下窩、翼腭窩、蝶竇后外側壁及外耳道前壁骨質破壞，顳下頜關節(jié)周圍、顳下窩及翼腭窩內新生物，腫物呈不均勻強化。腫物活檢病理：巨細胞修復性肉芽腫。文獻回顧 巨細胞肉芽腫(giant cell granuloma)又稱巨細胞修復性肉芽腫(giant cell reparation granuloma GCRG)。1953年，由Jaffe首次提出。目前認為GCRG為一種罕見的非腫瘤性良性病變，具有局部侵襲性。并非所有的病人都有外傷的病史。多發(fā)生于下頜骨、蝶骨、篩骨、顱底、顳骨、眶骨、顱面骨。手腳的小骨和四肢長骨等部位。GCRG的發(fā)生率很低，約占骨良性病變的7%。本病好發(fā)于兒童及青年人，有報道25歲以前發(fā)病者占86%。好發(fā)于頜骨內、頜骨前份較多見。下頜骨多于上頜骨(下頜∶上頜＝1.9∶1)，可同時累及左、右側下頜骨或累及上下頜骨。 臨床上出現(xiàn)頜骨膨脹，伴有局部疼痛或觸痛，可引起牙移位、移動及牙根吸收。 雖然GCRG為非腫瘤良性病變，但具有局部侵襲性，應當積極治療，目前，主要有以下幾種治療方法。1.手術切除只要有可能。徹底手術切除是最佳方案。手術時應考慮美觀和功能重建問題，尤其是顳頜關節(jié)。2.刮除術GCRG有自行緩解的傾向，故有人認為對下頜骨GCRG單純行刮除術即可達到治愈目的，但有文獻報道單純刮除復發(fā)率較高。3.放療關于是否放療爭論很多，有文獻報道放療對GCRG無作用，且有惡病變的可能，因此，只有當GCRG累及顱底等較復雜結構，難以徹底切除病變時，才考慮術后放療。病理病因 為瘤樣病變，是對骨內出血或創(chuàng)傷的修復性反應。目前，對GCRG的病因和發(fā)病機理有以下幾種學說：①外傷，Jaffe等認為GCRG是外傷引起骨內出血而繼發(fā)的修復性反應，因此，病變中可見出血和含鐵血黃素沉著。但也有人提出患者的病變部位常無明確外傷史；②炎癥，如同其它慢性炎癥一樣，在GCRG中巨細胞是作為異物巨細胞起作用。Katz和Hirsch認為GCRG是骨內出血的結果，出血后形成炎癥過程，另外炎癥也可造成骨內出血；③妊娠，妊娠有利于GCRG病變的發(fā)生和生長；④性別，女性發(fā)病率較高，也有人認為男女發(fā)病率無差別；⑤年齡，年青人居多，發(fā)病年齡多在20～40歲。鑒別診斷 應與骨巨細胞瘤、動脈瘤樣骨囊腫、甲狀旁腺機能亢進性棕色瘤、良性成軟骨細胞瘤、骨纖維性結構不良、頜骨肥大癥、非成骨纖維瘤、骨肉瘤相鑒別。影像學：①X線檢查：病變周圍骨缺乏硬化現(xiàn)象，病灶境界清楚，病變部位無骨膜反應；②CT檢查；表現(xiàn)為非特異性溶骨病變；③MRI檢查；T1、T2加權均為低信號影像。X線攝片表現(xiàn)為單房陰影，有骨或骨小梁發(fā)生，周界清晰，經常呈蜂窩狀或皂泡狀外觀，骨密質變薄，但很少穿破骨密質。預后 GCRG的復發(fā)率為10%～15%，也有人報道為69%～75%，但無局部和遠處轉移的報道。 總之，從目前的觀點看，對于GCRG，徹底切除病變是有效的治療方法，術后應加強隨訪定期做CT復查。本例治療經過 病理明確診斷后，擇期全麻下手術治療?？紤]病變累計顳下窩、翼腭窩、顱中窩，顳下頜關節(jié)及外耳道，而頸內動脈、乳突未受累，遂采取顳下窩Fisch D型進路，術中自耳前向上、向前至外眥行弧形切口，翻起皮瓣，并做蒂在下方的顳肌瓣，見病變累及顱中窩、顳骨鱗部、顴弓、蝶骨大翼、棘孔、卵圓孔、蝶竇后外側壁，外耳道。術中切除下頜骨髁狀突，以暴露深部病變，并完整切除病變組織。術腔填塞脂肪組織，用鈦條修復顴弓。取顱骨修整后修復外耳道前壁。外耳道內填塞納西綿及抗生素紗條。復位顳肌并置引流條。術后10天患者傷口愈合良好，出院。術前CT術前MRI術后CT術后MRI T1W術后MRI T1W增強更多內容期待您的關注！微信鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzIxMzU5MzY4OQ==&mid=2247484155&idx=1&sn=a87d07f13aec90c1a321f0415c8ccc9a&chksm=97b539cda0c2b0dba0b41ee9a7fe7b65a5a5a9242e00d05c249c93b0e10f22c397d02c353f70&token=2055163857&lang=zh_CN#rd2020年05月14日1861
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袁霆主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-骨腫瘤科 對于惡性骨腫瘤的治療方法，大家腦海中往往首先想到的是化療、放療和手術治療等。其實，總體而言，惡性骨腫瘤治療方式主要分為兩方面。一方面是全身性系統(tǒng)治療；另外一方面是針對于骨腫瘤病灶的局部治療，其中手術治療是切除腫瘤最根本的方法。然而，有時候由于惡性骨腫瘤的肆意生長，侵犯了周圍組織，對手術醫(yī)生造成了挑戰(zhàn)，難以直接切除。這時，除了用化療、免疫治療以外，可以用HIFU(High-Intensity Focused Ultrasound)高能聚焦超聲刀治療。從字面上看，HIFU刀包括以下幾個方面：能量強度高、通過聚焦的方式、能量來源于超聲波。就像太陽光通過放大鏡匯聚在一個點上，其高溫足以點燃，形成火焰。我們可以把超聲波想象成太陽光一樣，使焦點高能量的超聲定位到體內腫瘤內,焦點處高能量超聲波能產生超過65℃以上的瞬態(tài)高溫,通過熱效應、空化效應和機械效應等生物學效應,使局部靶組織出現(xiàn)凝固性壞死,殺死腫瘤細胞,既能達到治療目的又基本上不損傷焦點以外的周圍組織。對于惡性骨腫瘤，一般沿病灶兩端骨骼擴展覆蓋5cm以上。在計算機控制下,超聲波的焦點可以沿腫瘤塊的三維立體結構進行掃描,直到完全覆蓋而“切除”腫瘤。當然，HIFU刀作為一種較新的治療手段仍存在一定缺陷，如作為一種超聲治療，其存在較多適應癥和禁忌癥；實時監(jiān)控方法仍需改進，改變HIFU治療時間；HIFU治療不同類骨腫瘤療效和并發(fā)癥的結果仍需大樣本循證醫(yī)學證據(jù)等。2020年05月13日2185
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王晉主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 骨與軟組織科 骨軟腫瘤 慎待中醫(yī)治療---中腫骨軟科普系列---- 2020.04 宋懌江碰著腰酸背痛，咱們習慣性便要去做個推拿、針灸，再敷片膏藥；又或者大小病痛都去抓服中藥，煎來喝上幾口覺得似乎比那些名字都念不順口的西藥靠譜。對于骨軟腫瘤，暫時沒有安全有效的中醫(yī)治療，反而不少病例因為擅自輔以中藥或者針灸等中醫(yī)治療后效果令人沮喪。咱們中醫(yī)博大精深，里面涉及的門門道道很是復雜，即使行醫(yī)幾十年的老中醫(yī)也說不清道不明哪些成分和抗腫瘤藥物存在沖突。無論網絡中有什么“名醫(yī)神藥”成功率治愈率多高，對于每一位病患而言，沒有百分比，只有“有效”或者“有毒”這兩種選擇。也許我們遇著事情都想賭一把，可是，不適合的中醫(yī)治療反而會成為促進腫瘤進展惡化的幫兇。我們可以理解腫瘤是一個有包膜的污水球，它會長大，會壓迫到旁邊精密的正常組織，稍有漏液就會腐蝕掉周邊的一切。于是，我們也不能隨隨便便處理它，心里忐忑不安，小心翼翼守著生怕它有什么變化。可當你日日夜夜惦記著，寢食難安的時候，突然有人說沒事，來來來，我給你捶幾下揉幾把，再拿個小針戳幾下就好了。你敢這么粗暴么？推拿、針灸等行為因為壓迫或者穿刺，必然會破壞水球的完整性，讓里面這些污水滲出造成更大范圍的污染，從而造成難以挽回的惡化狀態(tài)。另一方面，骨軟腫瘤這個狡猾的東西要吸取養(yǎng)分長大，要遠處轉移都需要經過血管運輸營養(yǎng)或者腫瘤細胞，所以為了遏制腫瘤進一步進展，很多抗腫瘤藥物都有抑制血管生成的作用。一些膏藥、或者中藥因為含有活血化瘀等成分，反而成了促進腫瘤進展或轉移的幫兇。如果確實有疼痛存在，單純止疼藥可能比膏藥更適合。因此，病友及家屬最好不要擅自服用中藥，或者進行推拿、針灸等中醫(yī)治療，如果有何疑問也可以門診或者網上就診時與我科醫(yī)生進一步2020年04月25日1742
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尹軍強主任醫(yī)師 中山一院 骨腫瘤科 有患友問了惡性骨腫瘤，什么時候適合保質簡單而言在于以下幾點，第一點的話是分期早啊，就早就是早期中期的患者沒有遠處轉移的患者呢，嗯，預后效果好，當然可以保持了。 第二的話是要化療效果好。 有些即使是晚期的患者呢，如果通過化療或者說手術的治療能控制轉移灶，那當然也是和保值。 還有第三點的話是局部條件，就腫瘤的話沒有重要的修改神經沒有受到侵犯這樣的話，我們也可以考慮保值，當然，如果是大血管的話，單一的血管侵犯的話，我們可以通過血管移植也可以保值。 呃，當然了，還有一點的話就要強調一下，就是軟組織條件好啊，就保持之后的功能，最起碼比。 那個藥假肢要好。 對于兒童而言的話也可以通過兒童可延長假體來進行保值。2020年04月20日1130
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孫旗主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 骨科 (一）定義及命名 組織細胞纖維瘤是由組織纖維母細胞組成的干骺端錯構瘤。1941年Sontay和Pyle首先描述報道，并推測它是由軟骨組成。1942年Jaffe和Lichtenstein認為它是由骨髓縮細織起源的良性腫瘤，并命名為非骨化性纖維瘤。1945年Hatcher則認為此病變不是腫瘤，而是骨的發(fā)育異常，并稱之為干骺端的纖維性缺損。目前把病灶小、無臨床癥狀、病變局限于骨膜下或皮質內的稱之為干骺端纖維性缺損或纖維皮質缺損，而把病灶較大，病變可擴展侵入隨腔而且常合并病理性骨折的稱之為非骨化性纖維瘤或非成骨性纖維瘤，所以非骨化性纖維瘤和纖維皮質缺損是屬組織細胞纖維瘤兩個病種或同一疾病中的兩個不同表現(xiàn)。 (二）臨床表現(xiàn) 組織細胞纖維瘤最常見于兒童及青少年，5~20歲最多見。Schajowicz報道年齡從個月到69歲，男女發(fā)病無明顯差異，骨近端及遠端干骺端，腓骨近端干骺端也常見，比較少見的部位還有股骨近端干骺端及上肢骨。單發(fā)組織細胞纖維瘤在短骨及扁骨非常罕見。 組織細胞纖維瘤也可有多發(fā)病灶，可發(fā)生于同一骨的不同部位，也可發(fā)生在不同骨，這種稱之為多發(fā)性組織細胞纖維瘤，其發(fā)病年齡與單發(fā)相似。多發(fā)病灶最常見于單下肢或雙下肢，同時可累及骨盆骨。 病變多在干骺端，可隨病情發(fā)展，病變可以逐漸向骨干移行，多位于一側皮質內或骨膜下，病變進一步發(fā)展可侵入髓腔使整個干骺端或骨干均有病變。 組織細胞纖維瘤多無臨床癥狀，偶以輕微疼痛為主要表現(xiàn)，國外文獻報道首診以疼痛者55%,病理性骨折者占16%,偶然攝X線片發(fā)現(xiàn)者為32%。 多發(fā)的組織細胞纖維瘤可伴有牛奶咖啡班、智力障礙、生殖腺功能不良、眼的先天性異?；蜓芑?，而無多發(fā)神經纖維瘤綜合征，這種綜合征稱為Jaffe-Campanacci綜合征。 (三）影像學特征 組織細胞纖維瘤有典型的X線特征，有些學者認為不需經組織學檢查，就能對大多數(shù)病例作出正確診斷。病變始于長骨的干骺端，靠近骺板，且總在一側皮質上。膨脹、偏心性，隨骨的生長發(fā)育病變可以逐漸向骨干移行，病灶內為界限清楚透亮陰影，呈分葉狀、卵圓形，周邊有一硬化緣。病變縱軸與長骨一致，病變小自1cm,最大可達15cm。病變發(fā)展有侵入隨腔、破壞整個干骺端導致整個皮質變薄，造成病理性骨折。病變可隨骺板生長而擴大，骺閉合后病變有可能停止生長。 多發(fā)組織細胞纖維瘤影像學也有典型特征性表現(xiàn)，可在同一骨內有多個病灶，也可不在同一骨。病灶之間不連續(xù)。單個病變與單發(fā)相似。多表現(xiàn)侵入髓腔，病變起始也在干骺端，進一步發(fā)展向骨干移行，病變常常對稱性存在，這種情況在上肢更為常見，組織細胞纖維瘤導致骨折在下肢病變中更常見。 (四）病理組織學檢查 肉眼病變呈楠圓形，大小不一，剖面質韌為黃色或銹棕色，不含骨組織，腫瘤周圍有一薄的骨質硬化帶。 組織形態(tài)主要由纖維結締組織構成，排列成潑渦狀或輪輻狀，細胞之間為膠原纖維。不同病灶區(qū)內有不同數(shù)量的膠原纖維和纖維母細胞，這種梭形纖維母細胞被稱之為兼性纖組母細胞，病灶內還可見散在或成堆的多核巨細胞，體積小，核一般為3~10個。也可見吞噬脂質和含鐵血黃素的組織細胞即泡沫細胞，當大量泡沫細胞存在時，吞噬大量色素，標本誘棕色，易誤診為黃色瘤，此外，還可見淋巴細胞和漿細胞分散于組織間，病變內無新生骨形成，周緣可見有反應性骨質硬化增生。 (五）診斷 大部分病例是由于外傷攝X線片發(fā)現(xiàn)病變而診斷。組織細胞纖維瘤無癥狀不需要外科治療。由于影像學典型特征，診斷較可靠。 兒童、青少年出現(xiàn)膝、踝或髖關節(jié)疼痛，影像顯示為組織細胞纖維瘤，通常誤診為其他腫瘤，而接受手術，大多數(shù)組織細胞纖維瘤通常是無癥狀的。 當組織細胞纖維瘤病變擴大侵犯到大部或整個干骺端或骨干時，影像學不容易診斷。 有些病變容易與纖維結構不良、軟骨黏液樣纖維瘤、骨囊腫相混淆，常需手術確診。 多發(fā)病變的病例，影像學特征可與纖維異樣增殖癥相混淆。在組織學上某些病變區(qū)域組織細胞纖維瘤和纖維異樣增殖癥是一致的，可由組織細胞纖維瘤不產生新骨加以區(qū)別。從組織學上還需要排除分化好的纖維肉瘤、骨巨細胞瘤，另外還與良性纖維組織細胞瘤相鑒別。從組織學上，有人認為這兩種組織學表現(xiàn)完全一致，但良性纖維組織細胞瘤多見于成年人，發(fā)病年齡偏大，除四肢骨外還可見于扁平骨，影像學上周圍硬化以組織細胞纖維瘤更明顯等方面加以區(qū)別。 (六）治療與預后 無癥狀的組織細胞纖維瘤不需治療。對偶然發(fā)現(xiàn)的病灶，可以通過定期隨診，以觀察病情的變化。對于有癥狀的病灶，病灶在不斷發(fā)展擴大且有骨折傾向時，可選擇病刮除植骨，預后很好。對于小的病灶，可行單純刮除，無需植骨，也可通過隨診，病灶有可能自愈。 組織細胞纖維瘤預后好，文獻未見惡變報道。2020年04月16日1922
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孫旗主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 骨科 骶骨腫瘤(一）臨床表現(xiàn)慢性腰腿疼是骶骨腫瘤的主要癥狀。脊索瘤、骨巨細胞瘤和其他良性骨腫瘤發(fā)病緩慢，經常被誤診按慢性下腰疼長期在門診治療，診為腰椎間盤突出癥而做手術者并不罕見。有些骶骨良性腫瘤癥狀輕微，攝X線片才偶然發(fā)現(xiàn)。慢性腰腿疼伴有單側下肢外旋畸形或髖關節(jié)呈屈曲外旋畸形者，特別是伴有便秘及排尿困難者，應懷疑骶骨腫瘤的存在。由于骶骨位于盆腔的后方，表面被肥大的臀肌和骶棘肌所覆蓋，慢性腫大的包塊，臨床不易發(fā)現(xiàn)。肛門指診多能容易地發(fā)現(xiàn)骶骨腫瘤，如果醫(yī)生忽視這一重要的常規(guī)檢查或腫瘤位于上部骶骨而摸不到，只有腫瘤向后突出破入臀肌、低棘肌甚至皮下時或是在下腹部扣及腫塊時才被發(fā)現(xiàn)。腫瘤向前生長占據(jù)盆腔，則大小便困難或梗阻。盡管如此，病人仍能緩步行走，很少有踝功能障礙和大小便失禁。高度惡性骶骨腫瘤具有病史短（幾周或幾個月）,疼痛劇烈難忍，需服用強鎮(zhèn)痛劑。不能下地行走，長期臥床強迫于某一體位，肛門指診腫塊不一定很大。腫瘤生長迅速，由于骶神經很快被侵襲破壞，疼痛反而減輕，同時出現(xiàn)大小便失禁和足踝運動障礙。病人晝夜不眠、食欲不佳、體重下降、消瘦貧血時有發(fā)燒。(二）影像學特點普通X線片檢查常因腹腔臟器和臨近骨的重疊，早期破壞不易發(fā)現(xiàn)。從灌腸后的X線片仔細查找，發(fā)現(xiàn)骶骨破壞并不困難。溶骨性破壞位于骶骨下部（S3以下）上部（S3以上）或全骶骨，大約各占1/3病例。軟組織陰影多數(shù)位于前方，少數(shù)在后方，嚴重者可占據(jù)整個盆腔。脊索瘤患病年齡多在40歲以上，溶骨性破壞累及骶骨，往往位于骶骨冠狀面的中心位。骨巨細胞瘤好發(fā)年齡為20~40歲，溶骨性破壞可有皮質膨脹、變薄和偏心位。神經纖維瘤病灶位于骶管和骶神經孔，神經孔變大，骶管擴張，周圍可有薄的硬化骨，高度惡性骶骨腫瘤多在骶骨內有廣泛破壞，通過骶髂關節(jié)蔓延累及髂骨，軟組織腫塊可大可小，依腫瘤的性質不同，可有溶骨、成骨、鈣化等特點。CT、MRI可清楚描繪：骶骨腫瘤的破壞范圍，腫瘤與周圍臟器的關系，血運是否豐富。骶骨放射性核素骨掃描檢查，因常與膀胱內的造影劑重疊意義不大。DSA可以了解新生的腫瘤性血管，選擇主干進行栓塞或注入化療藥品益。參照X線片和CT,選擇合適的部位進行穿刺病理活體組織檢查。通常穿刺點在后部正中骨質破壞嚴重處，陽性率可高達90%,因此術前獲得病理組織學的診斷并不困難。(三）治療原則骶骨腫瘤的外科切除由于術中出血多、危險性大、術后又極易復發(fā)，過去多采用保守治序，如放療。近年來隨著外科技術的進步、提高，許多患骶骨腫瘤的病人獲得治愈，如骶骨神經纖維瘤等良性腫瘤，外科切除可以治愈；侵襲性很強的骨巨細胞瘤和低度惡性的脊索瘤外科切除后復發(fā)率可降低到10%~30%;對于高度惡性骶骨腫瘤，因為手術療效差，術后容易復發(fā)、轉移、死亡，國內多數(shù)學者趨向保守治療，如介入栓塞、化療、放療、神經根阻帶等。放療在過去手術不能切除骶骨腫瘤的年代，起到了止痛、控制腫瘤發(fā)展，甚至治愈骶骨腫瘤的作用。脊索瘤、骨巨細胞瘤等低骨腫瘤目前已能進行較好的外科切除，先行廣泛切除瘤體而后再行放療，更為合適，術后小劑量放療殺滅殘存瘤細胞是有用的。筆者不主張術前放療是因為放療后腫瘤組織骨化和軟組織瘢痕化給手術增加難度，延長手術時間，增加失血量和影響傷口愈合。另外，放療后骶神經耐受手術牽拉刺激的能力減弱，術后出現(xiàn)神經功能障礙者多于術前未行放療者。對于化療敏感的尤因肉瘤、惡性淋巴瘤應先行化療與放療，酌情考慮是否手術。2020年04月07日3421
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沈贊主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內科 如何發(fā)現(xiàn)惡性骨腫瘤？發(fā)現(xiàn)后如何就診、何為正確的診斷程序？惡性骨腫瘤的就醫(yī)診治的關鍵點有哪些？這些都是患者朋友關心的問題。 一名33歲王姓男青年從發(fā)現(xiàn)疼痛到接受規(guī)范治療只有2個月，不僅保命還保全了患肢，成為我院由骨腫瘤外科、腫瘤內科、放射科、病理科聯(lián)合組成的“疑難骨腫瘤整合門診”接診幸運患者之一。 家住無錫的小王今年5月發(fā)現(xiàn)在下蹲時左膝關節(jié)外側疼痛，當?shù)蒯t(yī)院以“半月板損傷”治療一個月后無效，接受核磁共振檢查懷疑其患“骨癌”，要他接受截肢手術！ 小王慕名到我院“疑難骨腫瘤整合門診”經過規(guī)范檢查確診為“骨肉瘤”，按照標準的骨肉瘤診療規(guī)范，小王首先在腫瘤內科進行了4次術前新輔助化療，待腫瘤縮小后由骨科為其實施保留下肢的骨腫瘤根治性切除手術，手術后再次轉入腫瘤內科接受術后輔助化療，小王的左腿保住了！ “骨肉瘤”是一種高度惡性的骨腫瘤，俗稱“骨癌”。惡性腫瘤根據(jù)來源不同分為兩大類，最常見的一類就是大家熟知的“癌”，來源于胃腸道、氣管、乳腺導管等上皮組織，如胃癌、肺癌、乳腺癌等；另一類是比較少見的“肉瘤”，來源于骨、肌肉等間葉組織，如骨肉瘤就是一種來源于骨組織的高度惡性腫瘤，在其發(fā)展過程中以形成大量腫瘤性骨樣組織為特征。 該病可發(fā)生于任何年齡人群，尤其好發(fā)于20歲左右青壯年和60歲左右的成年人。該病惡性程度極高，起病隱匿，病程短，進展極快，既往傳統(tǒng)的治療方法是在確診后行截肢術以保全患者生命，但是這樣的治療無疑會給患者造成終生殘疾和帶來嚴重的心理創(chuàng)傷。早中期骨肉瘤患者單純截肢術后五年生存率小于25%，部分患者截肢后局部可能復發(fā)，更讓人擔心的是骨肉瘤的遠處轉移，尤其常見于肺轉移。還有部分患者在初次就診時就已發(fā)生了遠處臟器的轉移。一般從轉移到死亡平均時間為6-8個月。 我院開展規(guī)范化的骨肉瘤診治，通過積極的術前化療使腫瘤縮小，然后進行根治性手術切除，術后再進行充分的化療，術后五年生存率提高到65%。部分患者即使發(fā)生轉移，通過二次手術切除，可以再次獲得長期生存的機會。 專業(yè)骨腫瘤診治團隊包括的有經驗的骨腫瘤外科醫(yī)生、骨腫瘤內科醫(yī)生、骨腫瘤病理科醫(yī)生、骨腫瘤放射科醫(yī)師、放療科醫(yī)生、介入科醫(yī)生等，缺一不可。診斷必須包括臨床特點、影像學、活檢病理三結合（具體包括好發(fā)年齡、部位、癥狀、局部及全身影像學檢查；粗針穿刺活檢或切開活檢病理）。 轉移性惡性骨腫瘤指的是原發(fā)部位在骨外組織，常見的如肺癌、乳腺癌、前列腺癌、腎癌、甲狀腺癌、消化道腫瘤等，因疾病進展，這些部位的腫瘤細胞轉移至骨，轉移性骨腫瘤的診斷除了需要有骨轉移的臨床特點、影像學、活檢病理結合外，還需要有原發(fā)腫瘤的診斷，除了極個別病人原發(fā)灶難以確定。 骨腫瘤的治療包括全身治療（如化療、內分泌治療、靶向治療等）和局部治療（如手術、放療和介入等治療），具體某階段采取何種治療為主，需要根據(jù)具體疾病和具體情況而定。很多情況下會采用化療，依據(jù)治療目的可分為治愈性化療和姑息性化療，隨著醫(yī)學的發(fā)展，化療的毒性變的可控性越來越強或者毒性在不斷下降，大多數(shù)毒副反應如惡心、嘔吐、白細胞下降等可以通過有效的辦法進行預防。但是很多化療的實施尤其是原發(fā)性惡性骨腫瘤的實施需要有經驗的骨腫瘤內科醫(yī)師實施，因為其劑量大，療程長，化療風險較大，另外需要全程管理，才能達到有效安全的實施化療，最終達到最佳化療療效/毒性比。 在治療完成一定階段后，特別是很多治愈性疾病治療完成后，需要注意定期復查隨訪，很大一部分病人可以通過早期發(fā)現(xiàn)和及時治療復發(fā)轉移，取得再次治愈或者延遲生存時間、提高生活質量的目的。2020年04月03日4569
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